đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật phaco trên bao

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGUYỄN THỊ VÂN ANH</b>

<b>ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNCỦA PHẪU THUẬT PHACO TRÊN BAO</b>

<b>CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOAMÃ SỐ: 62725601</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS.BS TRẦN KẾ TỔ</b>

<b>2. BS CK2 NGUYỄN THỊ THU TÂM</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b><small>LỜI CAM ĐOAN</small></b>

Tơi xin cam đoan đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi,các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, kháchquan.

<b>Tác giả luận văn</b>

<b>Nguyễn Thị Vân Anh</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>MỤC LỤC</b>

Lời cam đoan ... i

Danh mục thuật ngữ Anh Việt ... iv

Danh mục các hình ... v

Danh mục các bảng ... vi

Danh mục các biểu đồ ... vii

Danh mục các sơ đồ ... viii

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1</b>

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3</b>

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4</b>

1.1 Sinh bệnh học đục thể thủy tinh nhân mềm ... 4

1.2 Điều trị đục thể thủy tinh nhân mềm... 11

1.3 Yếu tố ảnh hưởng tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO ... 20

1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật PHACO trên bao ... 28

<b>CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31</b>

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 31

2.2 Đối tượng nghiên cứu... 31

2.3 Thu thập dữ liệu ... 35

2.4 Xử lý số liệu ... 45

2.5 Phân tích số liệu ... 56

2.6 Vấn đề đạo đức ... 57

<b>CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 58</b>

3.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân mềm ... 59

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

3.2 Đánh giá hiệu quả phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao ... 62

3.3 Đánh giá tính an toàn phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao... 66

3.4 Phân tích mối tương quan của các yếu tố và tổn thương tế bào nội mô sauphẫu thuật PHACO ... 75

<b>CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ... 81</b>

4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đục thể thủy tinh nhân mềm ... 81

4.2 Hiệu quả phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao ... 87

4.3 Tính an tồn của phẫu thuật PHACO trên bao và PHACO trong bao ... 94

4.4 Các yếu tố liên quan sự tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO... 103

<b>KẾT LUẬN ... 106</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 108</b>

<b>ĐỀ XUẤT ... 109</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT</b>

Best Corrected Visual Acuity Thị lực chỉnh kính tối đaCorneal Thickness Chiều dày giác mạc trung tâmEndothelial Cell Density Mật độ tế bào nội mơ

Cumulative Dissipated Energy Năng lượng tiêu tán tích lũy

Coefficient of Variation Hệ số biến thiên kích thước tế bàoHexagonal Cells Tỷ lệ tế bào lục giác

Refractive lens exchange Phẫu thuật thể thủy tinh điều trị khúc xạ

<b>DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT</b>

bào

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC CÁC HÌNH</b>

Hình 1-1 Cấu tạo thể thủy tinh ... 4

Hình 1-2 Đục thể tinh thủy nhân mềm ... 5

Hình 1-3 Đục thể thủy tinh hạt nhân giai đoạn đầu ... 6

Hình 1-4 Đục lớp vỏ thể thủy tinh ... 7

Hình 1-5 Đục dưới bao sau ... 8

Hình 1-6 Đục dưới bao trước ... 9

Hình 1-7 Phân loại đục thể thủy tinh theo LOCS III ... 10

Hình 1-8 Kỹ thuật “Chop ngang” ... 12

Hình 1-9 Kỹ thuật PHACO trên bao của Maloney ... 14

Hình 1-10 Kỹ thuật “Nghiêng và lật” ... 15

Hình 1-11 Kỹ thuật “Garde à vous” ... 16

Hình 1-12 Kỹ thuật “Nghiêng và chẻ” nhân ... 17

Hình 1-13 Cơ chế tổn thương tế bào nội mô trong phẫu thuật PHACO... 21

Hình 1-14. Kết quả chụp tế bào nội mơ trên máy hiển vi tương phản... 22

Hình 2-1 Kẹp xé bao được đánh dấu kích thước 5,5mm ... 38

Hình 2-2. Thủy tách 2 lần của kỹ thuật “Garde à vous” ... 39

Hình 2-3. Thì chẻ và tán nhuyễn thể thủy tinh của kỹ thuật “Garde à vous” . 40Hình 2-4. Thơng số trên máy Infiniti Ozil-Alcon, Mỹ. ... 41

Hình 2-5 Hình ảnh thơng số tế bào nội mơ đo bằng máy CEM-530^® Nidek,Nhật Bản. ... 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC CÁC BẢNG</b>

Bảng 1-1 Các biến chứng của phẫu thuật PHACO ... 18

Bảng 1-2 Các nghiên cứu về tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuậtPHACO trong bao đối với đục thể thủy tinh nhân mềm ... 25

Bảng 2-1. Thông số cài đặt trên máy Infiniti Ozil-Alcon, Mỹ. ... 33

Bảng 3-1 Đặc điểm biến số nền của bệnh nhân trong nghiên cứu. ... 59

Bảng 3-2 Đặc điểm liên quan tình trạng mắt trước phẫu thuật ... 60

Bảng 3-3 Đặc điểm tế bào nội mô trước phẫu thuật ... 62

Bảng 3-4 Đặc điểm nhãn áp trước và sau phẫu thuật ... 64

Bảng 3-5 Thông số phẫu thuật ghi nhận máy Infinity Ozil- Alcon, Mỹ ... 65

Bảng 3-6 Thay đổi mật độ tế bào nội mô trước và sau phẫu thuật ... 66

Bảng 3-7 Tỉ lệ mật độ tế bào nội mô mất sau phẫu thuật ... 67

Bảng 3-8 Hình thái tế bào nội mơ giác mạc trước và sau phẫu thuật ... 68

Bảng 3-9 Chiều dày giác mạc trung tâm trước và sau phẫu thuật ... 72

Bảng 3-10 Biến chứng trong và sau phẫu thuật PHACO ... 74

Bảng 3-11 Liên quan năng lượng tiêu tán tích lũy và tỉ lệ mật độ tế bào nộimơ mất sau phẫu thuật... 76

Bảng 4-1 So sánh độ tuổi với các nghiên cứu ... 81

Bảng 4-2 So sánh đặc điểm lâm sàng với các nghiên cứu ... 84

Bảng 4-3 So sánh đặc điểm tế bào nội mô trước phẫu thuật với các nghiên cứu... 85

Bảng 4-4 Thông số đo đươc trong phẫu thuật PHACO giữa các nghiên cứu 88Bảng 4-5 Cơ chế hệ thống máy PHACO sử dụng ... 92

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 4-6 So sánh tỉ lệ mất tế bào nội mô giữa các nghiên cứu ... 94Bảng 4-7 So sánh chiều dày giác mạc trung tâm giữa các nghiên cứu ... 97Bảng 4-8 So sánh biến chứng phẫu thuật giữa các nghiên cứu ... 99

nội mô mất sau phẫu thuật ... 75Biểu đồ 3-6 Mối liên quan năng lượng PHACO và tỉ lệ tế bào nội mô mất sau

phẫu thuật ... 77Biểu đồ 3-7 Mối tương quan thời gian PHACO hiệu quả và tỉ lệ tế bào nội mômất sau phẩu thuật ... 78Biểu đồ 3-8 Mối tương quan thời gian rửa hút và tỉ lệ tế bào nội mô mất sau

phẫu thuật ... 79Biểu đồ 3-9 Mối tương quan tổng lượng dịch sử dụng và tỉ lệ tế bào nội mô

mất sau phẫu thuật ... 80

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 1. Quy trình tiến hành nghiên cứu ... 42

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Đục thể thủy tinh chiếm 1/3 các nguyên nhân gây giảm thị lực trên toànthế giới, ảnh hưởng đến 65,2 triệu người theo báo cáo Tổ chức Y tế ThếGiới.¹ Tại Việt Nam, đục thể thủy tinh chiếm 65% các nguyên nhân gây mùvà có 88 ca mới trên 100.000 người mỗi năm.²

Hiện nay, số lượng bệnh nhân phẫu thuật PHACO sớm đối với đụcnhân mềm ngày càng cao và xu hướng ngày càng gia tăng trong tương lai vìhai lý do.³ Thứ nhất, sự có mặt nhiều thế hệ kính nội nhãn như kính nội nhãnhai đến ba tiêu cự, kính nội nhãn độ sâu tiêu điểm mở rộng nên những bệnhnhân trẻ hay trung niên sẽ quan tâm nhiều hơn đến phẫu thuật đục thể thủytinh. Những bệnh nhân này có nhân mềm hơn so với đục thể thủy tinh ởnhững bệnh nhân lớn tuổi.⁴ Thứ hai, phẫu thuật thể thủy tinh điều trị khúc xạtrên bệnh nhân có độ khúc xạ cao như cận thị, viễn thị, loạn thị hay lão thị sẽchiếm tỉ lệ cao trong tương lai.⁵ Phẫu thuật này thường gặp bệnh nhân trẻdưới 50 tuổi với nhân mềm. Từ đó, phẫu thuật viên ngày càng quan tâm nhiềuhơn đến phẫu thuật thể thủy tinh đối với nhân mềm.

Phẫu thuật PHACO là phương pháp điều trị đục thể thủy tinh hiệu quảvà an toàn giúp hồi phục thị lực, cải thiện chất lượng cuộc sống, điều kiệnkinh tế cũng như tâm lý cho bệnh nhân.^2,6 Tuy nhiên, phẫu thuật PHACO gâygiảm tế bào nội mô giác mạc sau 1 tháng⁷ là 11,5% và sau 3 tháng phẫu thuật⁸là 22,8%. Các yếu tố nguy cơ giảm tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACOnhư: độ cứng của nhân, năng lượng siêu âm, thời gian nhũ tương, kỹ thuật vàsang chấn cơ học trong phẫu thuật.⁹ Tế bào nội mơ khơng có khả năng tựnhân đôi nên khi mất đi sẽ gây mất bù và phù giác mạc, từ đó góp phần làmgiảm thị lực sau phẫu thuật. Do đó, những cải tiến trong kỹ thuật và thiết bịnhằm tối ưu hóa hiệu quả phẫu thuật, đồng thời giảm thiểu mất tế bào nội môsau phẫu thuật.^10,11

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Năm 1993, tác giả Nagahara<small>12</small>

giới thiệu kỹ thuật mới trong phẫu thuậtPHACO trong bao là “Chop ngang”, sử dụng ít năng lượng PHACO và ít tổnthương tế bào nội mơ nên ngày càng phổ biến trên thế giới. Tuy nhiên, đụcthể thủy tinh nhân mềm có nguy cơ rách bao sau khi sử dụng kỹ thuật này, dođó phẫu thuật viên có khuynh hướng phân chia mảnh nhân từ mặt phẳngmống trở lên.

Phẫu thuật PHACO trên bao với kỹ thuật “Garde à vous” được tác giảPerone¹³ giới thiệu năm 2019 sẽ nâng một phần nhân trên mặt phẳng mống,sau đó phân chia và nhũ tương hóa nhân tại mặt phẳng này. Một số nghiêncứu cho thấy PHACO trên bao giảm thời gian phẫu thuật và năng lượngPHACO so với PHACO trong bao.^13,14 Tuy nhiên, các nghiên cứu này cũngđưa ra giả thuyết PHACO trên bao có thể gây tổn thương tế bào nội mô nhiềuhơn do thực hiện quá trình nhũ tương gần giác mạc. Perone và cộng sự<small>15</small>

tiếptục thực hiện nghiên cứu PERCEPOLIS (2022) cho thấy tổn thương tế bàonội mô của hai kỹ thuật là như nhau, nhưng thời gian phẫu thuật ngắn hơn khithực hiện PHACO trên bao. Vì vậy, phẫu thuật PHACO trên bao sẽ là lựachọn thay thế phẫu thuật PHACO trong bao, đặc biệt đối với đục thể thủy tinhnhân mềm và cận thị nặng.¹⁵

Tuy nhiên, trong phạm vi hồi cứu y văn chưa có nghiên cứu nào đượcthực hiện tại Việt Nam để đánh giá về tính hiệu quả và sự an tồn của phẫu

<b>thuật PHACO trên bao. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đánhgiá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật PHACO trên bao” đối với đục thể</b>

thủy tinh nhân mềm, nhằm để trả lời câu hỏi: Hiệu quả và an toàn của kỹthuật “Garde à vous” so với kỹ thuật “Chop ngang” trong điều trị đục thể thủytinh nhân mềm như thế nào? Các yếu tố nào sẽ ảnh hưởng tình trạng mất tếbào nội mô sau phẫu thuật PHACO? nhằm đem lại cơ sở khoa học cho phẫuthuật viên trên thực hành lâm sàng, mang lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

<b>Mục tiêu chuyên biệt</b>

1.So sánh hiệu quả của phẫu thuật PHACO trên bao với phẫu thuậtPHACO trong bao về thị lực, nhãn áp và các thông số phẫu thuật.2.So sánh tính an tồn của phẫu thuật PHACO trên bao với phẫu thuật

PHACO trong bao về số lượng, hình thái và chức năng tế bào nộimô, biến chứng phẫu thuật.

3.Xác định mối tương quan giữa các thông số phẫu thuật và tổn thươngtế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1 Sinh bệnh học đục thể thủy tinh nhân mềm1.1.1 Giải phẫu bệnh</b>

Các thành phần của thể thủy tinh từ ngoài vào trong bao gồm: bao thểthủy tinh, 1 hàng tế bào biểu mô ở phía trước và kết thúc ở xích đạo, vỏ vànhân thể thủy tinh. Thể thủy tinh khơng có mạch máu và thần kinh, nguồndinh dưỡng chủ yếu do quá trình trao đổi chất từ thủy dịch.

Hình 1-1 Cấu tạo thể thủy tinh

<i>(Nguồn: Mark Miller, 2021)¹⁶</i>

Đục thể thủy tinh nhân mềm đặc trưng bởi xơ cứng nhân ở mức độ tốithiểu và sự bám chặt của lớp vỏ nhân.⁴ Đục thể thủy tinh nhân mềm bao gồm:đục dưới bao sau hay dưới bao trước, đục vỏ, đục nhân giai đoạn bắt đầu.<small>4</small>

<small>Tế bào biểu mơ</small>

<small>Bó sợi</small>

<small>Dây chằng zinnĐường xích đạoPhía trước</small>

<small>Trục nhãn cầu</small>

<small>Nhân</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Đục thể thủy tinh được chẩn đoán khi khám bằng sinh hiển vi quang học vànhỏ dãn đồng tử.

Nghiên cứu Beaver Dam Eye¹⁸ năm 1990 ghi nhận tần suất các loại đụcthể thủy tinh là 13,1% đục nhân, 8% đục vỏ và 3,4% đục dưới bao sau.Nghiên cứu BMES¹⁹ năm 2003 nhận thấy đục dưới bao sau đơn thuần hay kếthợp các dạng đục khác có tỉ lệ phẫu thuật cao nhất là 21,4%. Nghiên cứu tạibệnh viện Kangnam Mary tại Hàn Quốc từ năm 1995 đến năm 2001 ghi nhậntỉ lệ đục bao trước là 4,82% với tuổi mắc bệnh trung bình là 51,9 tuổi.²⁰

Các nghiên cứu tỷ lệ đục thể thủy tinh trên người dân châu Á bao gồmnghiên cứu Singapore Malaysia và nghiên cứu Handan năm 2012 ghi nhậnđục dạng vỏ ở người châu Á chiếm tần suất cao hơn so với người da trắng.<small>21</small>Vì vậy, đục thể thủy tinh nhân mềm ngày càng chiếm tỉ lệ cao trên thế giới.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>1.1.3 Sinh bệnh học</b>

<b>-Đục nhân giai đoạn bắt đầu</b>

Hình 1-3 Đục thể thủy tinh nhân giai đoạn đầu (mũi tên đỏ).

<i>(Nguồn: Mark Miller, 2021)¹⁶</i>

Nhân thể thủy tinh xơ cứng ở các mức độ khác nhau và màu sắc nhântrở nên vàng hơn ở những bệnh nhân trên 50 tuổi. Tình trạng xơ cứng hìnhthành do bó sợi lớp vỏ mới hình thành đồng tâm làm nhân thể thủy tinh bị épchặt lại. Biến đổi hóa học và phân tách protein của thể thủy tinh tập hợp thànhprotein khối lượng phân tử cao. Xơ cứng nhân giai đoạn đầu ảnh hưởng rất ítđến chức năng thị giác cho đến khi tình trạng này nghiêm trọng cùng với sựxơ cứng nhân tăng dần.<small>16</small>

Đục nhân tiến triển chậm, xuất hiện 2 mắt có thể khơng đối xứng gâygiảm thị lực nhìn xa nhiều hơn là nhìn gần. Quá trình tiến triển thành màuvàng hay nâu của nhân khiến bệnh nhân giảm khả năng phân biệt màu sắctrong điều kiện ánh sáng kém. <small>22</small>

Trong giai đoạn đầu, sự cứng dần của nhân làm tăng chỉ số khúc xạ vàgây ra cận thị. Đối với mắt viễn thị hay chính thị, sự thay đổi thành cận thịgiúp thay đổi tầm nhìn xa hay nhìn gần mà không cần sử dụng kính. Bệnhnhân lớn tuổi, đặc biệt khi lớn hơn 50 tuổi thì thể thủy tinh có độ cứng và lớnhơn so với dự đoán khi khám trên lâm sàng.<small>22</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

(B)Đục hình nan hoa. (C) Đục hình chêm.

<i>(Nguồn: James Gilman và Mark Miller, 2021)¹⁶</i>

Đục vỏ do sự gián đoạn cấu trúc của sợi tế bào trưởng thành. Khi màngbị xâm nhập, các chất chuyển hóa thiết yếu mất đi làm các tế bào bị tổnthương. Sự tổn thương này dẫn đến rất nhiều protein bị oxy hóa và kết tủa.<small>16</small>

Đục vỏ xảy ra 2 bên mắt và không đối xứng, ảnh hưởng thị lực tùythuộc vào vị trí đục trên trục thị giác. Triệu chứng cơ năng là chói trong điềukiện ánh sáng mạnh, như đèn pha ô tô. Sự tiến triển của đục vỏ rất khác nhau,một số không thay đổi trong thời gian dài, trong khi một số khác tăng rấtnhanh.

Triệu chứng lâm sàng đầu tiên là hình ảnh khơng bào và các khe nước ởlớp vỏ phía trước hay phía sau khi khám sinh hiển vi quang học. <small>16</small>

Các phiếncủa lớp vỏ có thể bị phân chia bởi khe nước. Đục hình chêm hay nan hoa xuấthiện xích đạo và hướng vào trung tâm của thể thủy tinh. Độ mờ của đục hìnhchêm có thể lan dọc theo chiều dài đến các bó sợi lân cận, từ đó làm tăng độđục trên trục thị giác. Khi tồn bộ từ lớp vỏ đến nhân có màu trắng, đục thể

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

thủy tinh được gọi là trưởng thành hay đục trắng. <small>16</small>

Trong giai đoạn này, thểthủy tinh sẽ hấp thu nước và phồng to lên có thể gây glaucoma góc đóng. Sauđó, những chất thối hóa của lớp vỏ rị rỉ ra ngồi, làm bao trở nên nhăn nheovà teo lại gọi là đục thể thủy tinh q chín. Tình trạng hóa lỏng q mức củalớp vỏ cho phép nhân chuyển động tự do trong bao được gọi là Morgagnian.Phẫu thuật thể thủy tinh đục trắng hay Morgagnian là phẫu thuật phức tạp vìdễ gây biến chứng trong và sau phẫu thuật. <small>16</small>

Vì vậy, bệnh nhân đục dạng vỏnên can thiệp phẫu thuật sớm nhằm hạn chế tiến triển đục trắng hayMorgagnian.

<b>-Đục dưới bao sau</b>

Hình 1-5 Đục dưới bao sau (mũi tên đỏ).

<i>(Nguồn: Mark Miller, 2021)<small>16</small></i>

Bệnh nhân đục dưới bao sau thường có độ tuổi trẻ hơn so với đục nhânvà đục lớp vỏ. Đục dưới bao sau là do sự di chuyển của tế bào biểu mơ từxích đạo ra trục thị giác trên bề mặt bên trong của bao sau thể thủy tinh.Trong quá trình di chuyển ra bao sau, các tế bào mở rộng một cách bất thườngcòn gọi là tế bào Wedl.<small>16</small>

Đục xảy ra tại lớp vỏ phía sau và giảm thị lực nhanh chóng khi đục mờngay trục thị giác. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên là đục mờ ở lớp vỏ sau, chói

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

và giảm thị lực trong điều kiện ánh sáng mạnh. Thị lực nhìn gần giảm nhiềuhơn thị lực nhìn xa, đơi khi gây tình trạng song thị.

Đục dưới bao sau thường liên quan đến tuổi, nhưng cũng thường gặptrong các trường hợp như chấn thương nhãn cầu; sử dụng corticoides toànthân hay tại chỗ, hít hay tiêm nội nhãn; viêm nhiễm, tiếp xúc tia xạ ion hóa,thuốc như tamoxifen, uống rượu trong thời gian dài.

Đây là một dạng đục gây giảm chức năng thị giác nhanh chóng và có tỉlệ phẫu thuật cao nhất trong các phân loại đục thể thủy tinh nhân mềm.<small>19</small>

Đục dưới bao trước là những đám mờ dưới bao trước ngay tại đồng tửnhư những tấm khiêng. Triệu chứng lâm sàng là chói mắt khi gặp ánh sángmạnh như đèn pha ô tô và triệu chứng càng tăng khi đồng tử co để nhìn gần

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

hay hoạt động ngoài trời nắng. Nhu cầu can thiệp phẫu thuật sớm trên nhómbệnh nhân này do tình trạng đục ảnh hưởng trực tiếp đến sinh hoạt hằng ngày.

Tuổi trung bình của bệnh nhân đục dưới bao trước là 51,9 tuổi, vớidưới 50 tuổi chiếm 45,4% và 28,9% là 50-59 tuổi.<small>20</small>

-Đục dưới bao sau độ 1-5

Phân loại đục thể thủy tinh LOCS III

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

-Đục dưới bao trước tuy không nằm trong phân loại LOCS III nhưng nếuđục dưới bao trước đơn thuần hay kèm đục nhân từ độ 2 trở xuống thìxếp trong nhóm thể thủy tinh nhân mềm.

<b>1.2 Điều trị đục thể thủy tinh nhân mềm1.2.1 Chỉ định phẫu thuật</b>

Chỉ định phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân mềm tùy thuộc vào nhiềuyếu tố như phân loại đục LOCS III, thị lực sau điều chỉnh khúc xạ hay ảnhhưởng sinh hoạt hằng ngày.<small>28</small>

Chỉ định phẫu thuật đục nhân mềm baogồm^4,20,26,27:

Đục nhân độ 1, độ 2Đục vỏ độ 1-5

Đục dưới bao sau độ 1-5

Đục dưới bao trước đơn thuần hay kèm đục nhân ≤ độ 2.

<b>1.2.2 Phương pháp phẫu thuật</b>

Chọc hút đục thể thủy tinh nhân mềm bằng ống kim rỗng được mô tảvà thực hiện lần đầu tại Ai Cập cách đây hơn 1000 năm trước.²⁹ Kỷ nguyênhiện đại của phẫu thuật đục thể thủy tinh bắt đầu năm 1967 khi CharlesKelman³⁰ phát minh ra phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng sóngsiêu âm. Phương pháp này dùng một đầu PHACO sử dụng sóng siêu âm đểnhũ tương và loại bỏ các mảnh thể thủy tinh bằng hệ thống hút tự động.Những cải tiến về mặt kỹ thuật trong phẫu thuật PHACO nhằm tối ưu hóahiệu quả và an tồn, hạn chế tổn thương tế bào nội mô và các biến chứng sauphẫu thuật.^10,11

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Theo Soosan Jacob³¹ đục thể thủy tinh nhân mềm thường khó cắt nhỏnhân và thường chia làm nửa mảnh nhân thay vì chia thành bốn phần nhânnhư thông thường. Các kỹ thuật như “Chop ngang”, kỹ thuật “Prechop”, kỹthuật “Hydro-chop”, kỹ thuật “Nghiêng và chẻ” phù hợp khi thực hiện thểthủy tinh nhân mềm.³¹ Những kỹ thuật này không yêu cầu lực hút chân khôngcao để giữ nhân và năng lượng thấp để cắt nhân. Sau khi cắt, q trình nhũtương hóa được thực hiện hiệu quả với năng lượng tối thiểu và lực hút chânkhơng cao.³¹

Từ đó, phẫu thuật PHACO đối với thể thủy tinh nhân mềm có thể phânchia làm 2 loại: phẫu thuật PHACO trên bao và phẫu thuật PHACO trong bao.

<b>1.2.2.1Phẫu thuật PHACO trong bao</b>

Kỹ thuật “Nagahara chop” hay “Chop ngang”

Tác giả Nagahara³¹ mô tả kỹ thuật “Chop ngang” lần đầu tại Hội NghịQuốc tế về Đục thể thủy tinh, kính nội nhãn và phẫu thuật khúc xạ ở Seattle,Mỹ vào năm 1993. Dụng cụ chop đặt dưới vỏ nhân ở xích đạo rồi kéo vềtrung tâm theo mặt phẳng ngang và đầu PHACO giữ chặt nhân tại trung tâm,sau đó tách nhân thành 2 mảnh. Nhân tiếp tục xoay về phía đối diện đầuPHACO và thao tác tương tự được lặp lại.

Hình 1-8 Kỹ thuật “Chop ngang”

<i>(Nguồn: David F.Chang, 2013 )</i>³².

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

(a) dụng cụ chop đưa vào tiền phòng, (b) đầu PHACO giữ chặt nhân vàdụng cụ chop đặt dưới vỏ nhân ở xích đạo rồi kéo về trung tâm theo mặtphẳng ngang về đầu PHACO, (c) 2 dụng cụ tạo 2 lực đối lập nhau để táchnhân thành 2 mảnh, (d) xoay nhân đối diện đầu PHACO và thực hiện lặp lại.

Kỹ thuật “Chop ngang” sử dụng hiệu quả với nhân vừa hay cứng khidùng áp lực chân không cao để giữ chặt nhân.¹² Tuy nhiên, kỹ thuật này khóchẻ nhân hồn tồn đối với nhân mềm hay trên mắt đồng tử co nhỏ, từ đó gâykhó khăn đối với phẫu thuật viên mới bắt đầu. Nhược điểm của kỹ thuật“Chop ngang” có thể rách bao trước hay dây chằng zinn khi đặt sai vị trí củadụng cụ chop, nguy cơ rách bao sau đối với nhân mềm do khơng đo chính xácđộ dày của thể thủy tinh, từ đó khơng đánh giá được độ sâu khi đặt dụng cụChop và thực hiện tán nhuyễn thể thủy tinh tại hậu phòng gần vị trí baosau.^14,31

<b>1.2.2.2Phẫu thuật PHACO trên bao</b>

Kỹ thuật của Maloney

PHACO trong bao tuy mang lại hiệu quả nhưng tồn tại một số hạn chếvì thao tác trong túi bao nên tăng nguy cơ rách bao sau và khó thực hiện giữ,chẻ nhân. Vì những nguy cơ tổn thương bao sau, kỹ thuật trong bao sẽ cản trởphẫu thuật viên dùng lực hút chân không cao một cách hiệu quả trên nhữngthế hệ máy PHACO hiện đại. Phẫu thuật viên có xu hướng nâng một phầnnhân lên mặt phẳng mống và thực hiện thao tác chẻ nhân dễ dàng hơn, từ đóPHACO trên bao bắt đầu được chú ý. Maloney và cộng sự³³ bắt đầu đưa ra kỹthuật thay đổi vị trí của nhân là phẫu thuật PHACO trên bao vào năm 1997.Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như xé bao trước liên tục với kích thước đủrộng và chất nhầy giúp bảo vệ tế bào nội mô, dùng lực hút cao một cách hiệuquả hơn các phẫu thuật PHACO trong bao.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Kỹ thuật “Nghiêng và lật”

Vào năm 2002, Davis và Lindstrom<small>34</small>

đề xuất kỹ thuật “Nghiêng và lật”với quá trình thủy tách sẽ làm nhân sa một phần khỏi túi bao, nằm trên baotrước và quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh được thực hiện tại mặt phẳngmống mắt. Một nửa nhân được lấy ra, nửa cịn lại sẽ được lộn ngược và tiếpcận phía đối diện với dụng cụ thứ hai. Về cơ bản, kỹ thuật này là sự cải tiếnkỹ thuật tại mặt phẳng mống mắt được Kratz giảng dạy từ cuối năm 1970 và1980, với sự giúp đỡ của Maloney trong kỷ nguyên xé bao trước, thủy tách,

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

chất nhầy và máy PHACO hiện đại đang phát triển mạnh mẽ.³⁴ Các ưu điểmcủa phẫu thuật PHACO trên bao được nhắc đến như rút ngắn thời gian phẫuthuật, mức năng lượng thấp hơn trong quá trình tán nhuyễn thể thủy tinh.³⁴Theo Davis và Lindstrom³⁴ kỹ thuật này phù hợp trên mắt có độ sâu tiềnphòng lớn như bệnh nhân cận thị, giác mạc khỏe mạnh và thể thủy tinh nhânmềm. Với kích thước xé trước lớn hơn 5mm, sẽ giảm hội chứng co thắt baothể thủy tinh và tỉ lệ đục bao sau. Tuy nhiên, q trình thủy tách khó làm nhânsa ra khỏi túi bao thì cần làm nghiêng nhân bằng chất nhầy hay dụng cụ thứhai như dụng cụ xoay nhân, vòng Graether, đầu kim thủy tách nhân.<small>34</small>

Kỹ thuật “Garde à vous”

Perone và cộng sự¹³ giới thiệu kỹ thuật “Garde à vous” vào năm 2019từ những cải tiến từ kỹ thuật của Maloney và Davis, Lindstrom giới thiệutrước đây. Kỹ thuật này gồm các bước được mô tả chi tiết dưới hình 1-11.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Hình 1-11Kỹ thuật “Garde à vous”

<i>(Nguồn Perone, 2019)</i>¹³

A. Đường rạch giác mạc nhỏ 2,2mm. B. Bơm chất nhầy vào tiền phòng. C.Đường rạch giác mạc thứ 2 (tạo một góc 70-80 độ so với đường rạch đầutiên). D. Dùng kẹp xé bao trước thành 1 vòng tròn liên tục có đường kính 5-6mm. E. Thủy tách: một sóng nước nhẹ nhàng và liên tục bơm vào vị trí 9 giờdưới bao trước cho đến khi sóng nước hồn thành. F. Sóng nước thứ 2 ở vị tríđối diện là 3 giờ. G. Nhân dựng thẳng đứng. H. Phần trên của nhân nằm trênbao và được nhũ tương hóa với kỹ thuật “Chop ngang”. I. Quá trình nhũtương hóa nửa cịn lại cũng thực hiện tương tự. J. Hút rửa vỏ nhân. K. Đặtthấu kính nội nhãn. L. Bơm phù đường rạch giác mạc.

Kỹ thuật “Garde à vous” cũng áp dụng kỹ thuật “Nghiêng và chẻ”nhưng cải tiến hơn khi thủy tách 2 lần với lượng dịch vừa đủ giúp một phầnnhân dễ dàng nghiêng ra khỏi túi bao.³¹ Đục thể thủy tinh nhân mềm đặc

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

trưng sự bám chặt của lớp vỏ nhân nên thủy tách hiệu quả giúp quá trình rửahút lớp vỏ dễ dàng và nhanh chóng hơn.³⁵ Bên cạnh đó, kích thước mở baotrước từ 5- 5,5mm thì đường rạch bao trước nằm hoàn toàn trên mặt trướcphần quang học của kính nội nhãn, ngăn cách hoàn toàn với bao sau giúpngăn cản sự di cư của tế bào biểu mô phát triển ra phía sau và giảm được tỷlệ, tốc độ đục bao sau.³⁶

Hình 1-12 Kỹ thuật “Nghiêng và chẻ” nhân

<i>(Nguồn Soosan Jacob, 2018)³¹</i>

(a) một phần nhân nghiêng ra khỏi túi bao, (b-c) dụng cụ chop được sửdụng chẻ nhân hướng về phía trung tâm.

Đối với thể thủy tinh nhân mềm thì kỹ thuật “Nghiêng và chẻ” nhân sẽthực hiện tốt hơn các kỹ thuật khác.³¹ Tuy nhiên, cần thận trọng để tránh hộichứng vỡ bao sau do quá trình thủy tách quá mức gây dịch kẹt ở giữa vỏ vàbao sau thể thủy tinh. Theo Soosan Jacob³¹ PHACO trên bao cũng được sửdụng trong đục thể thủy tinh nhân cứng với đường xé bao trước lớn hơn thơngthường hay xé bao trước hình bầu dục để giảm áp lực lên dây chằng zinn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>1.2.3 Biến chứng phẫu thuật</b>

Mặc dù phẫu thuật PHACO gây ít biến chứng hơn so với các loại phẫuthuật đục thể thủy tinh trước đây, nhưng vẫn có những biến chứng khôngmong muốn. Các biến chứng của phẫu thuật PHACO là:

<b>Bảng 1-1 Các biến chứng của phẫu thuật PHACO²⁸</b>

Các biến chứng sau phẫu thuật PHACO trên bao và trong bao ghi nhậntrong các nghiên cứu trước đây là^13,15:

<b>Biến chứng trong phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật</b>

Rò rỉ vết mổ

Bỏng vết mổ, bỏng giác mạcBong màng Descemet

Đứt chân mống mắtXé bao trước quá rộngĐứt dây chằng zinnRách bao sau

Còn tồn tại lớp vỏBong hắc mạcBong võng mạc

Rò rỉ vết mổPhù giác mạc

Viêm giác mạc biểu môViêm màng bồ đàoLệch kính nội nhãnĐục bao sau

Phù hồng điểm dạng nangViêm mủ nội nhãn

Hội chứng nhiễm độc bán phầntrước

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Rách bao sau kèm có hay khơng thốt dịch kính có tỉ lệ khoảng 2,8% làbiến chứng thường gặp nhất trong quá trình phẫu thuật PHACO.³⁷

Rách bao sau xảy ra khi thể tích trong túi bao tăng lên do thủy tách vớilượng dịch quá lớn, quá nhanh với dấu hiệu đồng tử co thắt đột ngột(dấu hiệu đồng tử gãy).³⁸ Đặc biệt tỉ lệ rách bao sau từ 11% đến 36%với đục thể thủy tinh dưới bao sau.³⁸

Nếu lực hút để giữ nhân quá lớn đối với thể thủy tinh nhân mềm thì đầuPHACO sẽ xuyên qua nhân và gây rách bao sau. Nghiên cứu Lauren vàcộng sự³⁹ thực hiện nghiên cứu tỉ lệ rách bao sau trong thực hành lâmsàng của bác sĩ nội trú là 2,44%. Tác giả Lauren³⁹ ghi nhận thấy ráchbao sau xảy ra chủ yếu trong quá trình phân chia mảnh nhân (59%) vàthường gặp ở những thể thủy tinh thông thường nhiều hơn các thể thủytinh phức tạp như đục trắng, hội chứng giả tróc bao, đục cực sau.

Bong màng Descemet là một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuậtPHACO có thể gây tổn thương giác mạc vĩnh viễn và mất bù. Mặc dù nhữngphát triển trong đổi mới phẫu thuật PHACO với đường rạch nhỏ nhưng tỷ lệbong màng Descemet tương đối cao vẫn được ghi nhận.<small>40</small>

Tỷ lệ bong màngDescemet sau phẫu thuật PHACO thay đổi từ 0,044% đến 0,5%.^41,42

Đục bao sau có tỉ lệ 20%-40% trong 5 năm sau phẫu thuật đục thể thủytinh.⁴³ Đây là một biến chứng thường được ghi nhận sau phẫu thuật PHACO.Nguyên nhân là do sự tăng sinh và di chuyển của tế bào biểu mô thể thủy tinh,gây ảnh hưởng đáng kể thị lực lâu dài của bệnh nhân.<small>44</small>

Những tiến bộ kỹthuật phẫu thuật, thiết kế kính nội nhãn và thuốc đã giảm tỉ lệ đục bao sautrong những năm gần đây.

 Viêm giác mạc biểu mô biểu hiện bệnh giác mạc biểu mơ dạng chấm ởgiai đoạn đầu và có thể tiến triển thành các biến chứng nặng như khuyết biểu

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

mô giác mạc, nhiễm trùng và loét giác mạc gây giảm thị lực của bệnh nhân.<small>45</small>Đái tháo đường, rối loạn chức năng phim nước mắt, rối loạn tuyến Meibomiusvà sử dụng thuốc nhỏ kháng viêm không Steroid kéo dài, đái tháo đường làcác nguyên nhân chính của viêm giác mạc biểu mô sau phẫu thuậtPHACO.^45,46

Hiện nay, cơ chế gây phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật PHACOcịn chưa được hiểu rõ, tỉ lệ phù hồng điểm dạng nang là 1,0%.<small>37</small>

Đây là mộtbệnh lý gây giảm thị lực sau 4-8 tuần phẫu thuật và có thể ảnh hưởng thị lựclâu dài của bệnh nhân.<small>37</small>

Viêm mủ nội nhãn có tỉ lệ 0,023% sau phẫu thuật PHACO thường liênquan biến chứng rách bao sau.<small>47</small>

Đây là một biến chứng đặc biệt nghiêm trọngsau phẫu thuật PHACO đe dọa thị lực của bệnh nhân.

<b>1.3 Yếu tố ảnh hưởng tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO1.3.1 Cơ chế tổn thương tế bào nội mô trong phẫu thuật PHACO</b>

Phẫu thuật PHACO có đặt kính nội nhãn là một phẫu thuật can thiệpvào nội nhãn nên cũng gây ra những tổn thương tế bào nội mô giác mạc.Nhiều cơ chế tổn thương tế bào nội mô đã được ghi nhận nhưng năng lượngsiêu âm cao sử dụng trong quá trình phẫu thuật để phân chia mảnh nhân vànhũ tương hóa thể thủy tinh được xem là nguyên nhân quan trọng gây mất tếbào nội mô giác mạc.⁴⁸ Sự dao động sóng siêu âm trong tiền phịng giúp hìnhthành và phá vỡ các bong bóng khí. Sự phá vỡ này sẽ làm tăng áp suất vànhiệt độ khu trú trong tiền phịng, từ đó dẫn đến sự phân ly các phân tử nước.Các phân tử nước phân ly tạo ra các gốc hydro và hydroxyl tự do từ đó làmoxy hóa tế bào nội mô giác mạc.⁴⁹

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Quá trình tổn thương tế bào nội mơ giác mạc sẽ được đánh giá qua sựbiến đổi về số lượng, hình thái và chức năng của tế bào nội mô giác mạc.

Hình 1-13 Cơ chế tổn thương tế bào nội mơ trong phẫu thuật PHACO.

<i>(Nguồn Takahashi, 2016)⁴⁹</i>

<b>1.3.2 Các chỉ số đánh giá tế bào nội mô</b>

Sự hiểu biết ngày càng nhiều về tế bào nội mô giác mạc cùng cácphương tiện chẩn đoán tốt hơn đã giúp hiểu rõ hơn về vai trò của tế bào nàytrong việc duy trì độ trong suốt của giác mạc. Số lượng tế bào nội mô tối thiểuđể duy trì sự trong suốt của giác mạc là 500 tế bào/mm<small>2</small>

và bất kỳ sự tổnthương tiếp theo sẽ dẫn đến bệnh lý giác mạc mất bù.<small>50</small>

Thay đổi nhãn áp

Va chạm mảnh nhân

Tăng nhiệt độ

HÌNH THÀNH GỐC TỰ DO

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Tổn thương tế bào nội mô giác mạc liên quan đến phẫu thuật PHACOthường được đánh giá bằng máy hiển vi tương phản để đánh giá sự thay đổimật độ và hình thái tế bào nội mô giác mạc.⁴⁹ Các chỉ số đánh giá tế bào nộimô giác mạc hiển thị trên máy hiển vi tương phản:

Hình 1-14. Kết quả chụp tế bào nội mơ trên máy hiển vi tương phảnCEM-530^® Nidek, Nhật Bản.

Phân tích tế bào nội mơ bao gồm:-Mật độ tế bào nội mơ (tế bào/mm²)

-Tính đa kích thước (polymegathism) (độ biến thiên kích thước tế bào-%)-Tính đa hình thái (pleomorphism) (tỉ lệ tế bào nội mơ hình lục giác- %)-Chiều dày giác mạc trung tâm (µm)

<b>1.3.2.1 Biến đổi về số lƣợng tế bào nội mô giác mạc</b>

Tế bào nội mô giác mạc khơng có khả năng phân chia nên những tổnthương tế bào nội mô ban đầu thể hiện qua sự giảm mật độ tế bào nội mô. Mật

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

độ mất tế bào nội mô do bệnh lý, chấn thương hay nhiễm độc hóa chất có thểđược đánh giá bằng máy hiển vi tương phản.

Khi mật độ tế bào nội mơ giảm đến mức khơng cịn khả năng giãn rộngđể phủ kín màng Descemet (400-700 tế bào/mm<small>2</small>

hay thấp hơn) sẽ gây phùgiác mạc và giảm thị lực không hồi phục.<small>7</small>

<b>1.3.2.1 Biến đổi về hình thái tế bào nội mơ giác mạc</b>

Khi tế bào nội mơ bị tổn thương thì chữa lành là một quá trình các tếbào giãn rộng, khơng cịn hình dạng đồng nhất và di chuyển về vùng tổnthương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thủy dịch.<small>51</small>

Mật độ mất tế bàonội mơ có thể được đánh giá cùng với tăng diện tích bề mặt tế bào riêng lẻ,tức là gây tính đa kích thước tăng.

Hình dạng tế bào nội mơ giác mạc có sáu cạnh (tế bào lục giác) là dấuhiệu sự phân bố sức căng bề mặt của màng và của tế bào bình thường. Vì vậy,giác mạc hồn hảo khi có 100% tế bào hình dạng lục giác, giác mạc bìnhthường có thể có 60% tế bào nội mơ hình lục giác.<small>52</small>

Những áp lực tổn thươngtế bào nội mô sẽ dẫn đến giảm phân bố bình thường của tế bào lục giác giảm.

<b>1.3.2.1 Biến đổi về chức năng tế bào nội mô giác mạc</b>

Sự biến đổi về số lượng và hình thái tế bào nội mơ giác mạc sau phẫuthuật làm thay đổi hoạt động của bơm nội mô và tăng tình thấm của màng tếbào.⁵³ Sự bù trừ chức năng thể hiện bằng sự tăng số lượng bơm nội mơ, hoạtđộng sinh lý bình thường của tế bào được tái lập sau nhiều tuần. Nếu số lượngtế bào nội mô mất dưới ngưỡng 500 tế bào/mm², vượt quá khả năng bù trừ sốlượng bơm sẽ dẫn đến phù do mất bù nội mô.<small>53</small>

Trên lâm sàng, chức năng tế bào nội mô giác mạc đánh giá qua chiềudày giác mạc trung tâm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>1.3.3 Sự thay đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO</b>

Hiện nay, phẫu thuật PHACO là tiêu chuẩn vàng điều trị đục thể thủytinh nhưng phẫu thuật này có thể gây giảm đáng kể số lượng tế bào nội môgiác mạc.^9,54

Tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO xảy ra trong 2 giaiđoạn<small>54</small>

-Giai đoạn đầu tiên: xảy ra trong tuần đầu sau phẫu thuật, mật độ tế bàonội mô thay đổi phụ thuộc vào mức độ tổn thương do dụng cụ, kỹ thuật trongquá trình phẫu thuật PHACO.

-Giai đoạn tiếp theo: bắt đầu muộn hơn và kéo dài trên 10 năm sau phẫuthuật. Trong giai đoạn này, mật độ tế bào nội mô giảm 2,5%/ năm, nhanh gấp4 lần so với điều kiện sinh lý bình thường.⁵⁴ Bamdad và cộng sự⁵⁵ thực hiệnnghiên cứu trên 92 mắt được chẩn đoán đục thể thủy tinh do tuổi. Mật độ tếbào nội mô sau phẫu thuật PHACO từ 2791 ± 99 tế bào/mm² giảm còn 2472 ±472 tế bào/mm²sau 3 tháng phẫu thuật, tức là giảm 11,4%. Choi và Han⁵⁴ chorằng các nguyên nhân gây mất tế bào nội mô ở giai đoạn này do giảm dinhdưỡng từ thủy dịch, tăng phản ứng viêm trên lâm sàng và tiếp xúc dịch kínhdo biến chứng sau phẫu thuật.

<b>1.3.4 Yếu tố ảnh hưởng tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO</b>

Yếu tố ảnh hưởng đến tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO chia làm 2loại: yếu tố có thể thay đổi và yếu tố không thể thay đổi

-Yếu tố không thể thay đổi bao gồm: mức độ đục thể thủy tinh, độ sâu tiềnphòng, chiều dài trục nhãn cầu, bệnh đái tháo đường, tuổi.^9,48,56,57

-Yếu tố có thể thay đổi bao gồm: thời gian tán nhuyễn thể thủy tinh, nănglượng siêu âm, kỹ thuật phẫu thuật, chấn thương do dụng cụ- kỹ thuật,

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

chất nhầy, tổng lượng dịch sử dụng, trong đó năng lượng PHACO lànguyên nhân quan trọng nhất gây tổn thương tế bào nội mô.^39,48

Hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến sự tổn thương tế bào nội mô sauphẫu thuật, phẫu thuật viên cần cải thiện các yếu tố có thể thay đổi được nhằmmang lại sự an tồn cho phẫu thuật PHACO.

<b>Bảng 1-2 Các nghiên cứu về tổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuậtPHACO trong bao đối với đục thể thủy tinh nhân mềm</b>

<b>Tác giả Thiết kếnghiên</b>

Vital vàcộng sự(2023)⁷

Thửnghiệmlâm sàngngẫunhiên

n = 67độ 1,2,3

tế bào nội mô mất:

Sau 1 tháng là 11,5%Sau 3 tháng là 11,7%Mỗi đơn vị tăng năng lượngtiêu tán tích lũy dự đốn tăngtỉ lệ tế bào nội mơ mất khoảng1,6% sau 1 tháng.

Xé bao với hình trịnliên tục và xé baobằng xung chính xácgây tổn thương tếbào nội mô tương tựnhau.

Choi,Han và

Nghiêncứu hồi

phẫu thuật và mức

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>Tác giả Thiết kếnghiên</b>

cộng sự(2019)⁵⁴

cứu.Kỹ thuật“Chopngang”.

85,2% nhân ≤ độ 214,8% nhân độ 3

Sau 10 năm phẫu thuật:

Mật độ: 2148,04 ± 478,38 tếbào/mm²

Độ biến thiên: 34,49 ± 7,21%Tỉ lệ tế bào lục giác: 58,51 ±10,49%

Tế bào nội mô mất: 23,02 ±15,42 tế bào/mm²

Tế bào nội mô mất/năm: 2,06±1,36 tế bào/mm²

độ đục thể thủy tinhcó liên quan tỉ lệmất tế bào nội môsau phẫu thuật 3tháng.

Maggonvà cộngsự(2017)⁵⁶

Quan sátmù đôi.Kỹ thuật“Chopngang”.

n = 150nhân độ 2

tế bào nội mô mất:

Sau 1 ngày là 10,19%

Phẫu thuật PHACOthực hiện trên mắtgiãn đồng tử tối đa> 5mm có tổnthương tế bào nộimô và tăng chiềudày giác mạc sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>Tác giả Thiết kếnghiên</b>

Sau 7 ngày là 8,09%Sau 30 ngày là 6,47%Chiều dày giác mạc tăng:

Sau 1 ngày là 2,14%Sau 7 ngày là 1,36%Sau 30 ngày là 0,04%

phẫu thuật ít hơn sovới nhóm đồng tửgiãn < 5mm

Orskivà cộngsự(2014)⁵⁷

n = 38nhân độ 1, 2

tế bào nội mô mất: 152,3 ±245 tế bào/mm²( 6,41%)

Kinh nghiệm bác sĩ,độ cứng nhân, kíchthước vết mơ, tuổiảnh hưởng sự mất tếbào nội mô sau 4tuần phẫu thuậtPHACO.

Park vàcộng sự(2013)⁵⁸

Thửnghiệmlâm sàngngẫunhiên cónhómchứng

Nhóm nhân độ 2Sau 2 tháng:

Tế bào nội mô mất 5,2 ± 0,6%

Kỹ thuật “Chopngang” sử dụng thờigian PHACO, nănglượng tiêu tán tíchlũy và tổng dịch sửdụng, tỉ lệ mất tếbào nội mơ ít hơn

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Tác giả Thiết kếnghiên</b>

sau 2 tháng phẫuthuật.

<b>1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật PHACO trên bao1.4.1 Ngồi nước</b>

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về hiệu quả và an toàn của phẫuthuật PHACO trên bao với những nghiên cứu ngắn hạn và dài hạn.

Maloney và cộng sự³³ giới thiệu kỹ thuật PHACO trên bao vào năm1997. Theo các tác giả đây là một ứng dụng hợp lý của nguyên lý động lựchọc PHACO. Bằng cách tận dụng những ưu điểm của xé bao trước với mộtvòng tròn liên tục kích thước 5-6mm để giảm bớt các hạn chế đối với tốc độdòng chảy trong phẫu thuật PHACO trong bao, phẫu thuật trên bao với nhânđược nghiêng, xoay và tách rời khỏi bao sau sẽ giảm nguy cơ biến chứng ráchbao sau so với bất kể kỹ thuật trong bao nào mà tác giả đã thực hiện.

Nghiên cứu của Izzet Can và cộng sự¹⁴ thực hiện năm 2008 so sánh độan toàn, hiệu quả và chức năng của phẫu thuật PHACO trên bao với kỹ thuật“Nửa mặt trăng” và phẫu thuật PHACO trong bao với kỹ thuật “Stop vàchop”. Nghiên cứu thực hiện trên 100 mắt chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm, kếtquả cho thấy PHACO trên bao rút ngắn thời gian và năng lượng PHACO, kỹthuật này cũng bảo vệ tốt các cấu trúc nội nhãn và an toàn tương tự kỹ thuật“Stop và chop”. Kỹ thuật này duy trì những ưu điểm của kỹ thuật “Chopngang”, đặc biệt trong những trường hợp như nhân cứng, đồng tử nhỏ, zinn

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

yếu. Quá trình học tập của phẫu thuật viên cũng được rút ngắn vì đây là kỹthuật dễ thực hiện.

Nghiên cứu của Sedat Ozmen và cộng sự⁵⁹ thực hiện năm 2017 đánhgiá tác động của kỹ thuật “Nửa mặt trăng” trên chiều dày giác mạc trung tâmđo bằng máy chụp cắt lớp quang học bán phần trước (AS-OCT). Kết quảnghiên cứu ghi nhận chiều dày giác mạc trung tâm tăng đáng kể sau phẫuthuật ngày 1 và có mối tương quan với thời gian PHACO hiệu quả. Nhưngsau tuần đầu tiên, chiều dày giác mạc trung tâm không khác so với đường cơbản.

Nghiên cứu Perone và cộng sự⁶⁰ thực hiện năm 2017 so sánh 2 phẫuthuật PHACO trên bao (kỹ thuật “Garde à vous”) và trong bao (kỹ thuật“Divide-conquer”) đối với tình trạng phù giác mạc sau phẫu thuật ngày thứ 1và ngày thứ 4 cùng với đánh giá chiều dày giác mạc trung tâm. Kỹ thuật“Garde à vous” là một kỹ thuật mới hơn nhưng khơng được sử dụng thườngxun vì nguy cơ tổn thương tế bào nội mô. Kết quả nghiên cứu cho thấyphẫu thuật PHACO trên bao rút ngắn thời gian phẫu thuật với tỷ lệ biếnchứng và tăng chiều dày giác mạc trung tâm tương tự phẫu thuật PHACOtrong bao. Từ đó, Perone⁶⁰ đưa ra giả thuyết phẫu thuật PHACO trên bao ítgây tổn thương tế bào nội mô tương tự phẫu thuật PHACO trong bao và cầnmột nghiên cứu đánh giá bằng kính hiển vi tương phản để khẳng định giảthuyết này.

Năm 2019, Perone và cộng sự<small>13</small>

so sánh hiệu quả và an toàn của phẫuthuật PHACO trên bao với kỹ thuật “Garde à vous” và phẫu thuật PHACOtrong bao với kỹ thuật “Divide –conquer”. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuậtPHACO trên bao rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm cảm giác đau của bệnhnhân và năng lượng PHACO sử dụng ít hơn so với PHACO trong bao. Vì

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

vậy, phẫu thuật PHACO trên bao phù hợp nhóm bệnh nhân trẻ, cận thị nặngkhi đục thể thủy tinh trên nhóm bệnh nhân này có xu hướng là đục vỏ, đụcdưới bao sau hay đục nhân mềm.

Mở rộng từ nghiên cứu trước, Peron và cộng sự¹⁵ tiếp tục thực hiệnnghiên cứu PERCEPOLIS và được công bố tháng 6 năm 2022 trên tạp chí“Giác mạc”. Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhómchứng thực hiện từ năm 2015 đến năm 2016 trên 292 bệnh nhân đánh giá tổnthương tế bào nội mô giữa phẫu thuật PHACO trên bao so với phẫu thuậtPHACO trong bao sau 12 tháng phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy kỹthuật “Garde à vous” không gây tổn thương tế bào nội mô nhiều hơn so vớiphẫu thuật PHACO trong bao và còn mang lại nhiều ưu điểm. Thứ nhất là dễthực hiện nên đây sẽ là kỹ thuật phù hợp cho những phẫu thuật viên mới. Thứhai, kỹ thuật này giảm biến chứng rách bao sau vì đầu PHACO thực hiện nhũtương hóa cách xa bao sau, do đó kỹ thuật này phù hợp cho bệnh nhân trẻtuổi, nhân mềm và cận thị với tiền phòng sâu. Thứ ba, kỹ thuật này giúp giảmthời gian PHACO trung bình cũng như thời gian PHACO hiệu quả, tức làgiảm tổng thời gian phẫu thuật, giảm chi phí và cảm giác đau sau phẫu thuậtcho bệnh nhân.

Vì vậy, những bằng chứng khoa học đã được báo cáo giúp kỹ thuật“Garde à vous” ngày càng thu hút nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứuvà dễ dàng thực hiện phẫu thuật đục thể thủy tinh nhân mềm.

<b>1.4.2 Trong nước</b>

Hiện nay trong nước chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá hiệu quảvà an toàn của phẫu thuật PHACO trên bao.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>Tóm lại, phẫu thuật PHACO trên bao là một phẫu thuật rất đáng quan</b>

tâm. Đây là một phẫu thuật hiệu quả và an toàn đối với nhân mềm khi xuhướng phẫu thuật đục thủy tinh thể đang dần chuyển từ truyền thống với nhâncứng sang đục nhân mềm. Các nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh hiệuquả và an toàn của phẫu thuật PHACO trên bao, bên cạnh đó cũng ghi nhậntổn thương tế bào nội mô sau phẫu thuật PHACO trên bao tương tự phẫu thuậtPHACO trong bao, nhiều mối tương quan giữa tế bào nội mơ với các yếu tố.Vì vậy, phẫu thuật PHACO trên bao ngày càng thu hút nhiều sự quan tâm củacác nhà nghiên cứu. Tuy nhiên, các nghiên cứu hiện tại ở Việt Nam vẫn chưađược thực hiện. Chính vì thế nghiên cứu của chúng tơi được tiến hành thựchiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và an toàn của phẫu thuật PHACO trênbao” đối với thể thủy tinh nhân mềm.

<b>CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1 Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu thu thập dữ liệu trên bệnh nhân phẫuthuật đục thể thủy tinh nhân mềm từ tháng 11/2022 đến tháng 10/2023 tạiBệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh.

<b>2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số mục tiêu</b>

Bệnh nhân bị đục thể thủy tinh nhân mềm.

</div>