đánh giá hình thái lồi cầu sau điều trị bảo tồn gãy đầu lồi cầu một bên qua hình ảnh cắt lớp điện toán ba chiều

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.31 MB, 103 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---oOo---DƯƠNG VĂN HƯNG

ĐÁNH GIÁ HÌNH THÁI LỒI CẦUSAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒNGÃY ĐẦU LỒI CẦU MỘT BÊN

QUA HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TỐN BA CHIỀU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

QUA HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN BA CHIỀU

NGÀNH: RĂNG HÀM MẶTMÃ SỐ: 87.20.501

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1. PGS. TS. BS LÂM HOÀI PHƯƠNG2. TS. BS LÂM ĐẠI PHONG

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

---oOo---LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: Luận văn này là cơng trình nghiên cứu thực sự của cánhân, các số liệu, những kết luận nghiên cứu được trình bày trong luận vănnày trung thực và chưa từng được cơng bố dưới bất cứ hình thức nào.Tơi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

Người viết báo cáo

Dương Văn Hưng

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Cơ chế sinh học gãy lồi cầu xương hàm dưới... 3

1.1.1. Giải phẫu học ... 3

1.1.2. Cơ chế lực tác động trong gãy xương hàm dưới... 4

1.1.3. Sự di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới ... 6

1.2. Phân loại gãy lồi cầu ... 7

1.2.1. Phân loại theo Lindahl (1977) 15 ... 7

1.2.2. Phân loại theo nghiên cứu của Strasbourg (SORG) 16 ... 9

1.2.3. Đo góc độ di lệch và chiều cao cành đứng ... 10

1.3. Phân loại gãy đầu lồi cầu ... 11

1.3.1. Phân loại của Neff và cộng sự (1999) 43 ... 11

1.3.2. Phân loại của He (2009) 37 ... 12

1.4. Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới ... 13

1.5.7. Rối loạn phát triển hàm dưới ... 18

1.6. Đo đạc ba chiều trong không gian ... 19

1.7. Một số nghiên cứu điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn ... 22

1.7.1. Nghiên cứu ở trong nước ... 22

1.7.2. Nghiên cứu trên thế giới... 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 29

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ... 29

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 29

2.2. Thiết kế nghiên cứu ... 30

2.3. Thu thập dữ kiện ... 30

2.4. Chỉ số loạn năng lâm sàng thái dương hàm (Di) theo thang điểm Helkimo ... 33

2.5. Đo đạc ba chiều trong không gian ... 34

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

2.6.2. Các bước điều trị... 42

2.6.3. Xử lí và phân tích kết quả ... 43

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu... 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 45

3.1. Đ c điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 45

3.2. Mối liên quan giữa loại gãy xương đầu lồi cầu và hình thái lành thương sau điều trịbảo tồn tối thiểu 6 tháng ... 46

3.3. Đ c điểm hình ảnh 3D của xương thái dương, xương hàm dưới giữa bên lành và bêngãy ... 48

3.3.1. Đặc điểm hình thái của lồi khớp và hõm khớp xương thái dương ở bên lành vàbên gãy ... 48

3.3.2. Đặc điểm đối xứng của đầu lồi cầu bên gãy ... 49

3.3.3. Đặc điểm đối xứng của cành đứng xương hàm dưới ... 51

3.3.4. Sự di lệch của điểm Pogonion ... 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 53

4.1. Đ c điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 53

4.1.1. Chỉ số loạn năng thái dương hàm (Di) theo thang điểm Helkimo ... 54

4.1.2. Đánh giá khớp cắn ... 55

4.1.3. Biên độ há miệng tối đa ... 56

4.1.4. Tiếng kêu khớp ... 57

4.1.5. Vị trí gãy đầu lồi cầu ... 58

4.2. Mối liên quan giữa loại gãy xương và hình thái lành thương đầu lồi cầu ... 58

4.2.1. Phương pháp nghiên cứu ... 58

4.2.2. Mối liên quan giữa loại gãy xương và hình thái lành thương sau điều trị bảo tồngãy đầu lồi cầu xương hàm dưới tối thiểu 6 tháng ... 60

4.3. Đ c điểm hình ảnh 3D xương thái dương, xương hàm dưới giữa bên gãy và bên lànhsau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng ... 63

4.3.1. Đặc điểm hình thái của lồi khớp và hõm khớp xương thái dương sau điều trị bảotồn gãy đầu lồi cầu xương hàm dưới tối thiểu 6 tháng ... 63

4.3.2. Đặc điểm đối xứng của xương đầu lồi cầu sau điều trị bảo tồn gãy đầu lồi cầuxương hàm dưới tối thiểu 6 tháng ... 66

4.3.3. Đặc điểm đối xứng của cành đứng xương hàm dưới sau điều trị bảo tồn gãy đầulồi cầu xương hàm dưới tối thiểu 6 tháng ... 67

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Condylar fracturemandibular

Gãy lồi cầu xương hàm dưới

Head condylar fracture Gãy đầu lồi cầuDICOM (Digital

Image andCommunication in

Tiêu chuẩn ảnh số và truyền thông trong y tế

3D (3-Dimension) 3 chiề trong khơng gianMRI (Magnetic

Resonance Imaging)

Hình ảnh cộng hưởng từ

CT (ComputedTomography)

Hình ảnh cắt lớp điệu tốn

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Định nghĩa của các mốc tham chiếu ... 20

Bảng 1.2: Định nghĩa của các mặt phẳng tham chiếu ... 20

Bảng 1.3: Định nghĩa của các phép đo lường ... 21

Bảng 2.1. Bảng tiêu chuẩn chọn mẫu ... 29

Bảng 2.2. Bảng tiêu chuẩn loại trừ ... 29

Bảng 2.3. Bảng biến số nghiên cứu ... 30

Bảng 2.4. Bảng chỉ số loạn năng lâm sàng thái dương hàm (Di) theothang điểm Helkimo ... 33

Bảng 3.1: Phân loại gãy đầu lồi cầu một bên xương hàm dưới theo phânloại Neff năm 1999 đánh giá qua hình ảnh 3D trước điều trị bảo tồn ... 45

Bảng 3.3: So sánh độ cao của lồi khớp xương thái dương (ArE-FH) giữabên gãy và bên lành đánh giá qua hình ảnh 3D tối thiểu 6 tháng sau điềutrị bảo tồn ... 48

Bảng 3.4: So sánh độ sâu của hõm khớp xương thái dương (GlF-FH) giữabên gãy và bên lành đánh giá qua hình ảnh 3D tối thiểu 6 tháng sau điềutrị bảo tồn ... 49

Bảng 3.5: Độ dài (Sig-FH)-(Co-FH) đầu lồi cầu xương hàm dưới giữa bêngãy và bên lành của 18 bệnh nhân thỗ u cầu của nghiên cứu, đánh giáqua hình ảnh 3D tối thiểu 6 tháng sau điều trị bảo tồn ... 50

Bảng 3.6: Độ rộng (CoI-CoE) đầu lồi cầu xương hàm dưới giữa bên gãyvà bên lành của 18 bệnh nhân thoã yêu cầu của nghiên cứu, đánh giá quahình ảnh 3D tối thiểu 6 tháng sau điều trị bảo tồn ... 50

Bảng 3.7: Độ dày (CoA-CoP) đầu lồi cầu xương hàm dưới giữa bên gãyvà bên lành đánh giá qua hình ảnh 3D tối thiểu 6 tháng sau điều trị bảotồn ... 50

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.8: Chiều dài (Ag-FH)-(Sig-FH) cành đứng xương hàm dưới giữabên gãy và bên lành đánh giá qua hình ảnh 3D tối thiểu 6 tháng sau điềutrị bảo tồn ... 51Bảng 3.9: Chiều rộng (Ra-Rp) cành đứng xương hàm dưới giữa bên gãyvà bên lành đánh giá qua hình ảnh 3D tối thiểu 6 tháng sau điều trị bảotồn ... 52Bảng 3.10: Sự di lệch của điểm Pogonion xương hàm dưới của 18 bệnhnhân thoã yêu cầu của nghiên cứu, đánh giá qua hình ảnh 3D tối thiểu 6tháng sau điều trị bảo tồn ... 52

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

... 5

Hình 1.2.: Phân loại lồi cầu theo vị trí gãy ... 8

Hình 1.3.: Tương quan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới. ... 9

Hình 1.4. Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp ... 9

Hình 1.5. Phân loại theo nghiên cứu của nhóm Strasbourg. (A) Gãy đầulồi cầu. (B) Gãy cổ lồi cầu. (C) Gãy dưới lồi cầu 16 ... 10

Hình 1.6. Loại A, B, M trên lát cắt đứng ngang theo phân loại gãy đầu lồicầu của Neff (1999) ... 11

Hình 1.7. Hình minh hoạ cho phân loại gãy. Hình A là vùng của đầu lồicầu. Hình B là phân loại của đầu lồi cầu dựa trên vị trí đường gãy. HìnhC là vị trí của điểm trung tâm của đường gãy (dấu *) giúp xác định loạigãy. Viết tắt: M, phía trong; C, trung tâm; L, phía ngồi. ... 12

Hình 1.8. Hình ảnh đầu lồi cầu phải sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 thángminh hoạ cho hình thái khác nhau của lồi cầu sau lành thương ... 14

Hình 1.9. Sự thay đổi hình thái lồi cầu trước và sau điều trị bảo tồn. ... 25

Hình 1.10. Mơ hình ba chiều của toàn bộ hàm dưới được tái tạo bằngMimics 19.0 ở một bé gái 2 tuổi bị gãy đầu lồi cầu hai bên. Các mơ hìnhmàu xanh được tạo ra 2 ngày sau khi chấn thương và các mơ hình màuxanh lá cây được tạo ra 5 tháng sau chấn thương. Năm tháng sau chấnthương, lồi cầu được tái tạo lại hình thái như bình thường 40 . ... 26

Hình 1.11. Phân loại gãy đầu lồi cầu: loại A: không có sự giảm độ caocành đứng và di lệch đĩa khớp, loại B: có di lệch đĩa khớp nhưng khơnggiảm độ cao cành đứng và loại C: giảm độ cao cành đứng, có hay khơngdi lệch đĩa khớp 41 ... 27

Hình 2.1. Mốc tham chiếu trên hình ảnh tái tạo ba chiều theo Olivera

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.2. Hình ảnh trong miệng mơ tả tình trạng khớp cắn của bệnhnhân sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng ... 37

Hình 2.3. Hình ảnh máy CT scanner xoắn ốc Somatom Spirit ... 38

Hình 2.4. Model hình ảnh tái tạo 3D sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng

... 39

Hình 2.5. Tạo mặt phẳng tham chiếu và điểm mốc tham chiếu trên hìnhảnh tái tạo 3D sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng ... 40Hình 2.6. Hình ảnh thể hiện sự chính xác của mốc tham chiếu được kiểmtra trên hình ảnh 3D và cả 3 lát cắt ... 41Hình 2.7. Ở Hình thứ 2 và 3, ghi nhận được điểm dưới nhất lồi khớpxương thái dương ArE bên lành và bên gãy ... 42

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Quy trình khám bệnh nhân ... 36Sơ đồ 2.2. Đạo đức trong nghiên cứu ... 44Sơ đồ 3.1: Mối liên quan giữa loại gãy xương đầu lồi cầu trước điều trị vàhình thái lành thương xương đầu lồi cầu sau điều trị bảo tồn được đánhgiá qua hình ảnh 3D sau tối thiểu 6 tháng ... 46Sơ đồ 4.1. Mối liên quan giữa loại gãy xương và hình thái lành thươngđầu lồi cầu ... 62Sơ đồ 4.2. Đặc điểm hình thái độ cao lồi khớp xương thái dương ... 64Sơ đồ 4.3. Đặc điểm hình thái độ sâu hõm khớp xương thái dương ... 65Sơ đồ 4.4. Đặc điểm đối xứng của đầu lồi cầu, đầu lồi cầu bên gãy ngắnhơn, rộng hơn và dày hơn bên lành ... 66Sơ đồ 4.5. Đặc điểm đối xứng của cành đứng xương hàm dưới, chiều dàivà chiều rộng cành đứng khơng có sự khác biệt giữa bên lành và gãy .... 67

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦU

Gãy lồi cầu xương hàm dưới là một loại chấn thương thường g p trong gãyxương hàm dưới, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 25-35% 1,2,3

và các dạng trong thể gãynày cũng rất đa dạng 4 . Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãy đầu lồi cầu vàgãy cổ lồi cầu 15 , trong đó gãy đầu lồi cầu chiếm một tỉ lệ cao khoảng 41% 34

.Lồi cầu xương hàm dưới nói riêng và phức hợp lồi cầu - đĩa khớp nói chunglà một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm m t. Cấu tạo đ c biệt giúp lồicầu có khả năng chịu lực cao phù hợp với chức năng của hệ thống nhai. Ngoài ra,lồi cầu c n đóng vai tr quan trọng trong q trình tăng trưởng của xương hàm dướiđ c biệt ở bệnh nhân trẻ. Do đó, bất kỳ chấn thương nào liên quan tới lồi cầu có thểlàm gián đoạn sự phát triển và có những tác động xấu lâu dài đối với lồi cầu. Vìvậy, gãy lồi cầu s ảnh hưởng đến sự toàn v n của khớp thái dương hàm gây nêncác vấn đề về chức năng, thẩm mỹ cũng như chất lượng sống của bệnh nhân như:rối loạn khớp thái dương hàm, dính khớp, rối loạn tăng trưởng của hàm dưới, saikhớp cắn 4.

Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm 2 phương pháp chính là điềutrị phẫu thuật và điều trị bảo tồn, nhưng hiện tại khơng có tiêu chí rõ ràng để xácđịnh chúng. Nhiều nghiên cứu cho rằng phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợpxương lồi cầu như một lựa chọn điều trị cho gãy xương đầu lồi cầu 7,8

. Bên cạnhđó, kết hợp xương đầu lồi cầu làm giảm thể tích lồi cầu từ 8-42% nên phẫu thuật lấyn p vít sớm sau kết hợp xương lồi cầu là việc cần thiết dù việc này gây nhiều biếnchứng 41

Điều trị bảo tồn thường được chỉ định vì những ưu điểm vượt trội so với điềutrị phẫu thuật như ngăn ngừa sự tổn thương thần kinh, d nước bọt không xuất hiệns o sau phẫu thuật, và trong những trường hợp mảnh gãy nhỏ không thể nắn chỉnh.Điều trị bảo tồn là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu bằng cách cố định haihàm tạo sự lành thương bằng cách hạn chế vận động của hàm dưới. Tuy nhiên nếuhàm dưới bất động trong khi lồi cầu di lệch thì khớp thái dương hàm s có hìnhdạng khác sau khi lành thương. Sự thay đổi của hình thái xương s gây ra các biến

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

chứng như khít hàm, rối loạn vận động hàm, sai khớp cắn và có thể gây ra rối loạnthái dương hàm hay khớp giả về lâu dài 5,6

Một kết quả lâm sàng tốt trong thời gian ngắn không đủ để đánh giá hiệu quảđiều trị vì lồi cầu có thể thay đổi hình thái sau điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Hơnnữa, một nghiên cứu gần đây kết luận rằng kết quả chụp X quang sau khi điều trịbảo tồn không đạt yêu cầu m c dù kết quả lâm sàng tốt. Sự bất đối xứng trên khuônm t do lồi cầu bên gãy giảm chiều cao thường được báo cáo 9,10 . Những nghiên cứunày đã phân tích hình thái lồi cầu sau điều trị thơng qua phim tồn cảnh, việc đánhgiá trên phim hai chiều có một số nhược điểm như độ phóng đại khơng phù hợp,biến dạng hình ảnh và các phép đo chiều dọc khơng chính xác có thể bị ảnh hưởngbởi tư thế đầu của bệnh nhân 11

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận các dạng hình thái lồi cầu và sựthay đổi của xương hàm dưới sau khi điều trị bảo tồn trên hình ảnh cắt lớp điện tốnvới mục đích là mô tả kết quả điều trị sau khi lành thương dựa trên cơ sở vị trí vàhình thái gãy xương.

Với mong muốn trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: Đánh giá hình

thái lồi cầu sau điều trị bảo tồn gãy đầu lồi cầu một bên qua hình ảnh cắt lớp điện

toán ba chiều với các mục tiêu sau:

3. Đánh giá và so sánh hình ảnh 3D xương thái dương, xương hàm dưới giữa

bên gãy và bên lành sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 tháng.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cơ chế sinh học gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.1.1. Giải phẫu học

Xương hàm dưới là một trong những xương phức tạp trong cơ thể về khảnăng di chuyển, tăng trưởng và chức năng của nó. Xương hàm dưới có mườiba cơ bám dính xung quanh. Trong số này là các nhóm của cơ đóng hàm (cơthái dương, cơ cắn, cơ chân bướm trong), cơ nâng hàm (cơ nhị thân, cơ chânbướm ngoài) và các cơ gần thanh quản như (cơ cằm lưỡi, cơ cằm móng). Cáccơ c n lại như cơ mút, cơ bám da cổ, cơ cằm, cơ hàm móng, cơ nâng mơi trêncánh mũi, cơ nâng mơi trên có thể ảnh hưởng đến q trình tái tạo và di

chuyển xương ở bệnh nhân gãy xương.

Khớp thái dương hàm (TMJ), khớp chính của xương hàm dưới với nền sọ,là một hệ thống chuyên biệt cho phép hai loại chuyển động, bao gồm chuyểnđộng trượt dọc theo lồi khớp xương thái dương và chuyển động xoay trong ổkhớp. Bao khớp, đĩa khớp và dây chằng khớp hỗ trợ hầu hết các chuyển độngcủa khớp thái dương hàm. Sự di lệch hàm dưới trong vận động mở miệngho c sưng vùng trước tai có thể chỉ ra chấn thương khớp thái dương hàm haychấn thương lồi cầu.

Nguồn cung cấp máu chính cho xương hàm dưới phát triển là động mạchxương ổ răng dưới nhưng s chuyển sang màng xương và cơ bám nuôi dưỡngkhi cơ thể già đi 12 . Trong trường hợp gãy xương hàm dưới do teo xươnghàm dưới, việc xem xét cẩn thận vị trí phần cứng nên nhắm vào các khu vựccó nguồn cung cấp mạch máu cao của xương hàm dưới (cành đứng và vùngcằm) và tránh các vị trí có nguồn cung cấp máu kém (thân xương xương hàmdưới).

Dây thần kinh xương ổ răng dưới bên trong xương hàm dưới chi phối cácrăng hàm dưới và thoát ra ở lỗ cằm để chi phối cảm giác cho vùng cằm và

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

môi. Trong hầu hết các trường hợp, dây thần kinh lưỡi chỉ chạy dưới xương ổrăng và trên màng xương ở vùng răng cối thứ ba. Ngay cả khi gãy xương dilệch, dây thần kinh này cũng hiếm khi bị thương.

1.1.2. Cơ chế lực tác động trong gãy xương hàm dưới

Trong gãy lồi cầu xương hàm dưới chủ yếu do lực nén, truyền dọc theothân xương hàm dưới gây ra 13 . Để kháng lại với ngoại lực tác động, xươnghàm dưới tương tự như một cái cung vì nó phân phối lực tác động suốt chiềudài của xương. Tuy nhiên, khác với cái cung, xương hàm dưới khơng phải làmột cung cong liên tục mà nó có những chỗ không liên tục như lỗ cằm, nhữnggờ, những chỗ cong nhiều và những vùng giảm thiết diện như vùng dưới lồicầu. Do đó, khi có lực tác động vào thì cái cung có thể thể uốn cong lại đượcc n xương hàm dưới thì khơng thể uốn cong và gãy xương xảy ra ở một số vịtrí.

Khi có lực tác động lên xương hàm dưới thì lực nén tác động dọc theo m tngoài c n lực căng thì phát triển ở m t trong của xương, khi đó dẫn đến mộtđường gãy bắt đầu ở m t trong của xương và s lan ra m t ngồi.

Khi lực tác động vào vị trí từ vùng cằm tới góc hàm đủ mạnh thì có thể gãylồi cầu bên đối diện. Điều này xảy ra do sự di chuyển của lồi cầu ở bên đốidiện với lực tác động bị giới hạn bởi hõm khớp và mô mềm xung quanh nênlực căng phát sinh dọc theo m t bên của lồi cầu bên đối diện và xảy ra đườnggãy tại lồi cầu bên đó.

Khi có một lực tác động đủ mạnh vào vùng thân xương đến lồi cầu thì lựccăng khơng chỉ xuất hiện ở bên lồi cầu bị gãy mà nó tiếp tục làm biến dạngđoạn xương hàm dưới cùng bên với một lực nhỏ hơn và lực căng truyền dọctheo m t bên và gãy xương ở cùng bên xảy ra sau khi gãy lồi cầu.

Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớp thái dương hàmtheo m t phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác động đƣợc truyền dọc

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

di chuyển tự do trong hõm khớp với một biên độ nhất định nên lực căng phátsinh dọc theo m t ngoài và lực nén ở m t trong của lồi cầu và thân xươnghàm dưới, đưa đến gãy cằm và gãy lồi cầu ở hai bên.

H nh 1.1. Các h nh thái gãy lồi cầu 14

Các răng ở phía sau có xu hướng làm giảm lực tác động vào lồi cầu. Khi cólực tác động vào phía sau ho c phía trước của xương hàm dưới thì các răng ởphía sau s chạm vào nhau và triệt tiêu một phần lực và lực tác động vào lồicầu s giảm bớt. Trên lâm sàng các răng ở phía sau thường bị tổn thương ởcùng bên với lồi cầu bị gãy. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây đã khôngủng hộ cho quan điểm này và đưa ra những kiểu gãy bất kể có khớp cắn haykhơng và khơng có sự tương quan nào giữa mức độ di lệch.

Mức độ mở của hàm dưới khi bị chấn thương cũng đóng vai tr quan trọngtrong các loại gãy xương hàm dưới. Tỉ lệ gãy xương thường cao hơn khi bệnhnhân há miệng. Khi há miệng thì có xu hướng gãy ở cổ lồi cầu ho c gãy lồicầu cao c n khi ngậm miệng thì thường gãy dưới lồi cầu.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.1.3. Sự di lệch trong gãy lồi cầu xương hàm dưới

1.1.3.1. Sự co kéo các cơ

Trong gãy xương hàm dưới nói chung và gãy lồi cầu nói riêng thì các đầuxương gãy đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng cokéo các cơ mà đầu xương gãy s di lệch theo hướng khác nhau.

Trong gãy lồi cầu xương hàm dưới thì sự co kéo của cơ chân bướm ngồiđóng vai tr quan trọng làm di lệch các đầu xương gãy. Cơ này có nguyên ủygồm hai bó. Bó trên chủ yếu từ m t ngồi cánh lớn xương bướm và phần tưtrên cánh ngoài chân bướm, bó dưới từ cánh ngồi chân bướm, mỏm thápxương khẩu cái và lồi củ xương hàm trên. Cả hai bó cơ này đều đến bám vàohố cơ chân bướm ở m t trước cổ lồi cầu và một nhánh của bó trên bám vàophần trước của bao khớp và đĩa khớp. Hướng của các sợi cơ từ trước ra sau,từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên. Hướng này gần thẳng góc với trục lồicầu nên tác dụng của nó làm cho lồi cầu đi xuống dưới, ra trước. Bó trên cótác dụng cố định đĩa khớp khi cần cố định hàm ở vị trí ra trước ho c sang bên,và có tác dụng kéo lồi cầu lên trên vào trong và ra trước.

Trong trường hợp gãy dưới lồi cầu thì đoạn gãy trên bị kéo lên trên, vàotrong và ra trước do tác động của bó trên cơ chân bướm ngoài.

Trong trường hợp gãy cổ lồi cầu ho c gãy chỏm lồi cầu thì đoạn trên bị kéoxuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của bó dưới cơ chân bướmngồi.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

tiếp xúc nhau thuận lợi cho việc kết hợp xương và lành thương thì có đườnggãy thuận lợi.

1.1.3.3. Di lệch ngun phát

Đây là dạng di lệch do lực chấn thương gây ra. Tùy cường độ lực và hướnglực, sự di lệch có thể ít hay nhiều và có những hình thác khác nhau. Lindahl(1977) 15 nghiên cứu 123 bệnh nhân với 138 lồi cầu gãy đã đưa ra nhữngnhận xét như sau:

- Di lệch chồng ngắn ra ngoài là hình thái di lệch điển hình ở người trưởngthành

- Di lệch gập góc khơng chồng ngắn thì đ c trưng ở bệnh nhân tuổi đang pháttriển

- Di lệch chồng ngắn vào trong xảy ra ở cả bệnh nhân trẻ em lẫn người lớn vàdường như là hậu quả của một chấn thương rất mạnh vào vùng cằm.

1.1.3.4. Di lệch thứ phát

Đây là sự di lệch do sự co kéo của cơ nhai. Trong trường hợp gãy dưới lồicầu thì đoạn gãy trên bị kéo lên trên, vào trong và ra trước do tác động của bótrên cơ chân bướm ngồi. Trong trường hợp gãy cổ lồi cầu ho c gãy chỏm lồicầu thì đoạn trên bị kéo xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của bódưới cơ chân bướm ngoài.

Tuy nhiên, trong những trường hợp lực tác động mạnh, gãy lồi cầu kèmgãy xương hàm dưới ở vị trí khác thì di lệch ngun phát và thứ phát phốihợp nhau đưa đến những hình thái di lệch phức tạp, thường kèm theo trậtkhớp.

1.2. Phân loại gãy lồi cầu

1.2.1. Phân loại theo Lindahl (1977) 15

Lindahl (1977) đề nghị một phân loại khá chi tiết, dựa trên vị trí gãy, tươngquan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới và tương quan giữa đầu lồi

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

cầu với hõm khớp. Phân loại này rất có nghĩa trong việc nghiên cứu gãy lồicầu một cách tồn diện về vị trí gãy, các hình thái gãy cũng như hình thái dilệch. Phân loại Lindahl như sau:

H nh 1.2.: Phân loại lồi cầu theo vị trí gãy

- Tương quan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới:

• Khơng di lệch• Di lệch gập góc

• Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy vào trong• Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy ra ngồi

• Di lệch chồng ngắn đoạn lồi cầu gãy ra trước và lui sau• Các đoạn gãy khơng tiếp xúc nhau

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

H nh 1.3.: Tương quan giữa đoạn lồi cầu gãy với xương hàm dưới.

- Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp:

• Khơng di lệch• Có di lệch

• Trật khớp: ra trước/ lui sau/ ra ngồi/ vào trong

H nh 1.4. Tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp

1.2.2. Phân loại theo nghiên cứu của Strasbourg (SORG) 16

Phân loại này dựa trên sự di lệch của lồi cầu, vị trí đường gãy và mất chiềucao cành đứng. Các tác giả đã sử dụng một đường tham chiếu có tên là đường

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

A. Đường này được khảo sát trên m t phẳng đứng dọc, đi qua hõm khuyếtsigma và vng góc với tiếp tuyến với bờ sau cành cao gồm có:

- Gãy đầu lồi cầu: đường gãy bắt đầu từ đầu lồi cầu và có thể kéo dài ra khỏibao khớp

- Gãy cổ lồi cầu: đường gãy khởi đầu tại vùng cổ lồi cầu nằm trên đường A vàhơn một nửa chiều dài đường gãy nằm phía trên đường A.

- Gãy dưới lồi cầu: đường gãy chạy phía sau lỗ hàm và hơn một nửa chiều dàiđường gãy nằm phía dưới đường A.

- Sự di lệch:

• Di lệch ít khi sự di lệch với góc độ di lệch nhỏ hơn 10 độ và chiều caocành đừng giảm dưới 2 mm.

• Di lệch trung bình khi góc độ di lệch từ 10 – 45 độ.• Di lệch nhiều khi góc độ di lệch từ 45 độ trở lên.

H nh 1.5. Phân loại theo nghiên cứu của nhóm Strasbourg. (A) Gãy đầu lồicầu. (B) Gãy cổ lồi cầu. (C) Gãy dưới lồi cầu 16

1.2.3. Đo góc độ di lệch và chiều cao cành đứng

Bhagol (2011) đưa ra cách đo góc độ di lệch và chiều cao cành đứng dựa

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Cách đo góc độ di lệch trên phim Towne’s: Kẻ một đường thẳng nối cựcngoài và cực trong của lồi cầu. Một đường thẳng v tiếp tuyến với cành đứng,sau đó tính góc tạo bởi 2 đường thẳng này. Sự khác biệt gữa góc ở bên lànhvà góc ở bên gãy được dùng để xác định độ di lệch trên m t phẳng trán.

Cách đo chiều cao cành đứng bị mất trên phim toàn cảnh: V đường thamchiếu ngang qua điểm Gonion ở góc hàm 2 bên. Xác định điểm cao nhất củalồi cầu từng bên, sau đó v đường vng góc từ điểm này đến đường thamchiếu. Đo chiều dài của đường này, sự khác biệt về chiều dài của bên lành vàbên gãy chính là chiều cao cành đứng bị mất.

1.3. Phân loại gãy đầu lồi cầu

1.3.1. Phân loại của Neff và cộng sự (1999) 43

Phân loại của Neff và cộng sự dựa trên vị trí của đường gãy qua lồi cầu.Loại A là gãy xương với sự di lệch của cực trong lồi cầu mà vẫn duy trì kíchthước dọc của xương hàm dưới, loại B là gãy xương ảnh hưởng đến cực ngoàicủa lồi cầu và giảm chiều cao cành đứng xương hàm dưới và loại M là vụnđầu lồi cầu ho c có trên 2 đường gãy.

Loại M có tỉ lệ cứng khớp TDH cao nhất bởi vì nguy cơ cành đứng tiếp xúcvới xương thái dương. Tác giả cho rằng tiên lượng của kiểu gãy loại B và loạiM kém hơn loại A.

H nh 1.6. Loại A, B, M trên lát cắt đứng ngang theo phân loại gãy đầu lồi

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.3.2. Phân loại của He (2009) 37

Phân loại dựa trên lát cắt ở m t phẳng ngang và m t phẳng đứng ngang trênphim cắt lớp điện toán.

Lồi cầu được chia làm ba phần ở lát cắt ngang: phần ngồi, phần trung tâm,phần trong. Từ đó phân thành bốn loại dựa trên vị trí của đường gãy:

- Loại A: đường gãy đi qua 1/3 ngoài của đầu lồi cầu mà không làm giảm độcao cành đứng (loại B của Neff 1999)

- Loại B: đường gãy đi qua trung tâm của đầu lồi cầu và không giảm độ caocành đứng

- Loại C: đường gãy đi qua 1/3 trong của đầu lồi cầu mà không làm giảm độcao cành đứng (loại A của Neff 1999)

- Loại M: Có nhiều đường gãy (>2) đi qua đầu lồi cầu (loại M của Neff 1999)

H nh 1.7. H nh minh hoạ cho phân loại gãy. Hình A là vùng của đầu lồicầu. Hình B là phân loại của đầu lồi cầu dựa trên vị trí đường gãy. Hình C

là vị trí của điểm trung tâm của đường gãy (dấu *) giúp xác định loại gãy.Viết tắt: M, phía trong; C, trung tâm; L, phía ngoài.

Cựcngoài

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.4. Điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới

Có hai phương pháp điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới: điều trị bảo tồnvà điều trị phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào vẫn đang làmột vấn đề đang bàn cãi. Theo Martin (1999) 18 , bảo tồn chức năng là mụctiêu ưu tiên trong điều trị gãy lồi cầu chứ không phải là những thành phần giảiphẫu. Chức năng quan trọng cần phải đạt được đó là sự ổn định về khớp cắn,bao gồm một loạt các yếu tố cần theo dõi trong một thời gian dài, nhằm tránhkịp thời những di chứng có thể xảy ra.

Theo Mitchel (1997) 2 , có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọnphương pháp điều trị, bao gồm:

- Tuổi bệnh nhân- Vị trí đường gãy- Hình thái di lệch- Hướng di lệch- Tình trạng y khoa- Chấn thương phối hợp- Tình trạng răng

- Tình trạng khớp cắn- Có/khơng có dị vật- Đường gãy phối hợp.

1.4.1. Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị đơn giản gồm cố định hai hàm vàođúng lồng múi tối đa từ 1 – 2 tuần, sau đó tập vận động chức năng cho bệnhnhân sau khi tháo cố định liên hàm.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

H nh 1.8. Hình ảnh đầu lồi cầu phải sau điều trị bảo tồn tối thiểu 6 thángminh hoạ cho h nh thái khác nhau của lồi cầu sau lành thương

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

1.4.1.3. Khuyết điểm 21

Thời gian cố định hàm kéo dài s gây tổn thương mô nha chu, niêm mạcmá. Bệnh nhân vệ sinh răng miệng kém, rối loạn phát âm, chế độ dinh dưỡngmất cân bằng, há miệng hạn chế và rối loạn hô hấp. Trong một số trường hợpđiều trị bảo tồn, sự rối loạn tăng trưởng và tăng trưởng quá mức có thể xảy rado sự nắn chỉnh khơng đúng những đoạn gãy. Lệch hàm sang bên trong quátrình há miệng cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân điều trị bảo tồn. Một sốnghiên cứu nhận thấy sự bất hài h a của m t ho c rối loạn khớp thái dươnghàm ở bệnh nhân từ 10 – 15 tuổi do rối loạn tăng trưởng và chức năng.

1.4.1.4. Các kĩ thuật cố định hai hàm

- Dùng băng cầm đầu: Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại băng Bartonđể điều trị gãy xương hàm dưới nói chung và lồi cầu nói riêng. Phương phápnày vẫn c n được sử dụng cho đến ngày nay.

- Cố định hai hàm bằng các nút chỉ thép Ivy: Sử dụng các nút chỉ thép Ivy đểcố định hai hàm, hiện nay phương pháp này vẫn c n được sử dụng rộng rãi.- Cố định hai hàm bằng cung: Jelenko (1927) đề xuất loại cung chế tạo sẵn vàđược sử dụng cho đến nay, ngồi ra c n có các loại cung chế tạo sẵn khác nhưcung Erlich, cung Winter, cung Niro…Heitmuller (1897), W.L.Darnall (1923)đề nghị sử dụng thun để nắn chỉnh các răng vào đúng khớp cắn. Từ đó đếnnay, việc sử dụng lực chỉnh hình liên tục từ thun đã giúp nắn chỉnh các rănghai hàm vào đúng cắn khít trung tâm một cách hữu hiệu.

- Cố định hàm bằng máng nhựa. Phương pháp này được sử dụng dối với trẻem và người già mất nhiều răng mà không thể cố định hàm bằng cung ho cbằng nút Ivy.

- Cố định hàm bằng vít. Ngày nay với sự phát triển của hệ thống vít xương ổrăng, người ta có thể bắt vít vào xương ổ răng hàm trên và hàm dưới, sau đódùng dây thép buộc các vít với nhâu để cố định hai hàm. Biện pháp này có tác

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

dụng cố định liên hàm tốt, thuận lợi cho bệnh nhân trong việc vệ sinh răngmiệng.

1.5. Biến chứng sau điều trị gãy lồi cầu

1.5.1. Cal lệch 22

Mục tiêu l tưởng khi điều trị gãy xương là đạt được sự tiếp hợp xươngchính xác. Trên quan điểm này, phương pháp tốt nhất là phải nắn chỉnh và cốđịnh đúng vị trí giải phẫu. Tuy nhiên trong thực tiễn điều trị, một sự di lệch sovới vị trí giải phẫu ban đầu là có thể chấp nhận được nếu chức năng được đảmbảo hoàn toàn. Theo Rahn 23 , trong trường hợp sự tiếp hợp xương bị lệchtrục, s có sự tiêu xương bên gồ và tạo xương mới bên lõm, vì vậy xương sdần dần thẳng trục như trước khi gãy. Đối với gãy lồi cầu xương hàm dưới,việc điều trị nhắm đến chức năng là chủ yếu, đó là khớp cắn đúng. Do đó, nếukhơng có các di chứng khác xảy ra thì s không cần phải can thiệp thêm đốivới các trường hợp cal lệch sau gãy lồi cầu nếu bệnh nhân có khớp cắn đúng.

1.5.2. Sai khớp cắn

Tình trạng này thường xảy ra khi dùng phương pháp điều trị khơng thíchhợp, như hướng dẫn khớp cắn không đúng ho c điều trị bảo tồn trong khibệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật 24 . Tình trạng sai khớp cắn cũngthường xảy ra trên bệnh nhân gãy phức tạp ho c bệnh nhân hạn chế tập vật ltrị liệu.

Theo Upton (1982) 25 , mức độ sai khớp cắn tùy thuộc vào sự trầm trọng vàthời gian chấn thương. Trong gãy lồi cầu một bên, thường thì bệnh nhân scắn chạm sớm bên gãy do sự di lệch của hàm dưới về bên đó, bên lành s cắnhở. Đối với trường hợp gãy lồi cầu hai bên, bệnh nhân s cắn hở vùng răngtrước.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Theo Becking (1998) 26 , các phương pháp điều trị có thể đ t ra là điều trịchức năng, mài răng để điều chỉnh khớp cắn, nhổ răng, phục hình răng, chỉnhhình răng, phẫu thuật chỉnh hình ho c phối hợp các phương pháp trên.

1.5.3. Mất cân xứng mặt

Theo Profitt (1980) 27 , khoảng 25% trường hợp gãy lồi cầu ở trẻ em s đưađến sự mất cân xứng của m t, có thể là do thiểu sản hay quá sản. Ở người lớn,Ellis (1998) đã ghi nhận 50% trường hợp gãy lồi cầu khi há miệng bị lệchhàm sang bên.

1.5.4. Loạn năng khớp 28

Những chấn thương ở khớp thường dễ đưa đến tình trạng viêm khớp vàkhớp thái dương hàm cũng tương tự. Gãy lồi cầu ảnh hưởng trực tiếp đếnchức năng của khớp, thường là chấn thương nội khớp như dời chỗ đĩa khớpho c thủng đĩa khớp. Những yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi, sự di lệch của lồicầu, thời gian cố định hai hàm và giảm vận động hàm dưới.

1.5.5. Khớp giả

Ở bệnh nhân gãy lồi cầu xương hàm dưới, do đoạn gãy lồi cầu thường bịkéo ra trước bởi cơ chân bướm ngoài, sự tiếp hợp xương với đầu gãy c n lạicủa xương hàm dưới không xảy ra nên dễ đưa đến hiện tượng khớp giả. Tuyvậy, đối với trường hợp này thì vấn đề ưu tiên vẫn là khớp cắn. Mục đích điềutrị là đưa tương quan hai hàm về khớp cắn đúng và điều trị bảo tồn vẫn làchọn lựa trước tiên. Đ c biệt, trong trường hợp gãy lồi cầu có kèm trật khớpvào trong, theo nghiên cứu của Avrahami, Rabin, Mejdan (1997), khớp giả làdi chứng thường g p nhất 29

1.5.6. Dính khớp

Bao gồm: dính khớp xơ ho c dính khớp xương

Dimitroulis (1997) 30 xác định dính khớp là một di chứng rất hiếm g ptrong gãy lồi cầu nếu được điều trị đúng, và nếu có xảy ra thì thường xảy ra ởtrẻ nhỏ dưới 10 tuổi bị gãy vụn đầu lồi cầu kèm tổn thương đồng thời đĩa

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

khớp. Ông cũng nêu lên rằng thời gian cố định hai hàm trên hai tuần là yếu tốkết hợp quan trọng cần để trong quá trình tiến triển đến dính khớp.

He (2008) 31 nhận thấy tình trạng dính khớp thường xảy ra ở bệnh nhân cóhàm dưới rộng, đưa đến sự di lệch sang bên của lồi cầu. Ơng nêu ra cách giảmbớt tình trạng này bằng cách nắn chỉnh đúng đường gãy, hạn chế sự mở rộngcủa hàm dưới. Dính khớp xơ có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn, chobệnh nhân tập há miệng, trong trường hợp cần thiết có thể phải mở miệngdưới gây mê. Dính khớp xương đ i hỏi phải can thiệp phẫu thuật. Sau đó,bệnh nhân cần tập há miệng chủ động và vật l trị liệu để ngăn ngừa dínhkhớp tái phát.

1.5.7. Rối loạn phát triển hàm dưới

Trung tâm tăng trưởng lồi cầu là vùng quan trọng trong sự tăng trưởng vàphát triển của hàm dưới, hoạt động tương tự sụn tăng trưởng ở đầu xương dài.Theo Helmut Schule 32 , nếu vùng này bị tổn thương một bên bệnh nhân smất cân xứng nửa m t, nếu tổn thương hai bên bệnh nhân s bị lùi hàm dưới.Những trường hợp vỡ đầu lồi cầu nghiêm trọng, sau đó thường dẫn đến mấtsự tăng trưởng của hàm dưới bên gãy. Do đó, đối với các trường hợp gãy lồicầu, đ c biệt là gãy lún ở trẻ em và thiếu niên, cần thiết phải theo dõi sự tăngtrưởng của hàm dưới trong nhiều năm sau, nếu phát hiện sự tăng trưởng củahàm dưới mất đi thì điều trị chỉnh hình s là chọn lựa trước tiên. Điều trị phẫuthuật không nên được thực hiện ở trẻ em và thiếu niên bởi vì việc điều trị sxâm lấn rất nhiều vào vùng tăng trưởng lồi cầu.

Những di chứng nêu trên thường xảy ra trong trường hợp điều trị bảo tồn,trừ trường hợp dính khớp và rối loạn phát triển hàm dưới. Điều trị phẫu thuậtkhông nên thực hiện ở trẻ em và thiếu niên vì điều trị s xâm lấn vào vùngtăng trưởng của lồi cầu.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

1.6. Đo đạc ba chiều trong khơng gian

Hình ảnh CT (Computed Tomography) ho c c n gọi là hình ảnh cắt lớp vitính. CT-Scan là một phương pháp hình ảnh y tế được sử dụng rộng rãi để tạora hình ảnh 2D và 3D của cơ thể con người ho c các cấu trúc bên trong. Trênhình ảnh CT, việc đo đạc 3 chiều thường liên quan đến việc xác định chínhxác kích thước, hình dạng và vị trí của các cấu trúc giải phẫu bình thường vàbất thường trong cơ thể. Hơn thế nữa, từ dữ liệu CT-Scan có thể tái lập hìnhảnh ba chiều, giúp tránh sự chồng lấp cấu trúc như trên hình ảnh hai chiều vàgiúp đo đạc một cách chính xác, riêng biệt hai bên khớp thái dương hàm, điềunày rất quan trọng trong việc đánh giá tính đối xứng của xương mà ở đây làsự cân xứng của cấu trúc xương sọ m t. Độ tin cậy và khả năng tái lập của cácđiểm định vị trên hình ảnh ba chiều đã được xác minh bởi các nghiên cứutrước đây 53, 54

Để đánh giá các thay đổi mô cứng của khớp thái dương hàm, CT-Scanthường sử dụng cho hình ảnh với độ chính xác cao với khả năng khảo sát trên3 chiều không gian. Thông tin thu được trên phim CT-Scan hỗ trợ đắc lựctrong công việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị. Đây được xem là phươngtiện đánh giá các thay đổi mô cứng của khớp thái dương hàm hiệu quả nhất.

Hai mươi chín điểm mốc giải phẫu trên mơ hình hộp sọ ba chiều đã đượcchọn và tám thông số được đo (độ cao của lồi khớp xương thái dương, độ sâucủa ổ khớp xương thái dương, độ dài và độ rộng và độ dày của lồi cầu, chiềudài và chiều rộng của cành đứng, và sự di lệch của Pogonion) được Oliveiravà cs (2009) và Lee và cs (2015) chứng minh về tính chính xác trong việc sosánh hình thái và cấu trúc khớp thái dương hàm đ c biệt ở bệnh nhân chấnthương hàm m t, những mảnh gãy nhỏ bị chồng lấp bởi các cấu trúc giải phẫukế cận.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Định nghĩa của các mốc tham chiếu, m t phẳng tham chiếu và phép đolường được liệt kê trong bảng 1.1 đến bảng 1.3. Tám thông số được đo vàhình ảnh CT được lưu trữ trong file định dạng DICOM

Bảng 1.1: Định nghĩa của các mốc tham chiếu

1 Ba Điểm giữa của xương chẩm tại bờ trước của lỗchẩm

3 Po Điểm trên nhất của lỗ ống tai ngoài4 Or Điểm dưới nhất của bờ dưới ngoài ổ mắt

5 ArE Điểm dưới nhất của lồi khớp xương thái dương6 GlF Điểm trên nhất của ổ khớp xương thái dương

8 CoI Điểm trong nhất của đầu lồi cầu9 CoE Điểm ngoài nhất của đầu lồi cầu10 CoA Điểm trước nhất của đầu lồi cầu11 CoP Điểm sau nhất của đầu lồi cầu12 Sig Điểm lõm nhất của khuyết sigma

13 Ra Điểm lõm nhất của bờ trong cành đứng14 Rp Điểm lõm nhất của bờ sau cành đứng

15 Ag Điểm lõm nhất của bờ dưới xương hàm dưới16 Gn Điểm trước nhất và dưới nhất của vùng cằm

Bảng 1.2: Định nghĩa của các mặt phẳng tham chiếu

STT Mặt phẳng thamchiếu

Định nghĩa

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

1 M t phẳng ngangFrankfort (FH)

M t phẳng đi qua điểm dưới nhất của bờ dướingoài ổ mắt (Or) và trên nhất lỗ ống tai ngoài(Po)

2 M t phẳng đứng dọcgiữa (MSG)

M t phẳng vng góc với m t phẳng FH, điqua điểm N và Ba

Bảng 1.3: Định nghĩa của các phép đo lường

2 Độ sâu hõm khớp tháidương hàm (GIF-FH)

Kích thước thẳng đứng từ điểm cao nhất củaổ khớp xương thái dương (điểm GlF) đến m tphẳng FH

3 Độ dài FH) của lồi cầu

(Sig-FH)-(Co-Khoảng cách thẳng đứng từ điểm lõm nhấtcủa khuyết sigma của cành đứng (điểm Sig)đến điểm cao nhất của đầu lồi cầu (điểm Co)khi chiếu lên m t phẳng FH

4 Độ rộng (CoI-CoE) củalồi cầu

Khoảng cách từ điểm trong nhất của đầu lồicầu (điểm CoI) đến điểm bên ngoài nhất củađầu lồi cầu (điểm CoE)

5 Độ dày của lồi cầu(CoA-CoP)

Khoảng cách từ điểm trước nhất của đầu lồicầu (điểm CoA) đến điểm sau nhất của đầulồi cầu (điểm CoP)

6 Độ dài của cành đứng(Ag-FH)-(Sig-FH)

Khoảng cách thẳng đứng từ điểm lõm nhấtcủa đường viền ngoài của xương hàm dưới(điểm Ag) đến điểm lõm nhất của khuyếtsigma của cành đứng (điểm Sig) khi chiếu

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

lên m t phẳng FH7 Độ rộng của cành đứng

Khoảng cách từ điểm lõm nhất của đườngviền trong cành đứng (điểm Ra) đến điểmlõm nhất của đường viền ngoài của cànhđứng (điểm Rp)

8 Độ di lệch của điểmPogonion (Gn-Sag)

Khoảng cách ngang từ điểm Gn đến m tphẳng dọc giữa

Vị trí của mỗi mốc được trình bày trong hình 2.1.

1.7. Một số nghiên cứu điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn

1.7.1. Nghiên cứu ở trong nước

Năm 2002, H.T. Anh 33

thực hiện điều trị phẫu thuật trên 55 bệnh nhângãy lồi cầu xương hàm dưới. Sau điều trị, 94,55% đạt kết quả khá và tốt. Biếnchứng sau phẫu thuật có 2 bệnh nhân sai khớp cắn, 2 bệnh nhân liệt nhánh bờhàm dưới. Tuy nhiên, hạn chế trong nghiên cứu này là 35 trường hợp kết hợpxương bằng chỉ thép, 21 trường hợp lấy bỏ lồi cầu. Chỉ có 3 trường hợp đượckết hợp xương bằng n p vít. Nghiên cứu này chưa đề cập đến điều trị bảo tồnvà phương tiện đánh giá hình ảnh là hình ảnh hai chiều trong khơng gian nênchưa thể hiện rõ sự thay đổi hình thái của lồi cầu sau điều trị phẫu.

Năm 2004, H.N.T. Chơn 34

đã thực hiện nghiên cứu trên 113 bệnh nhân.Theo vị trí gãy lồi cầu, đa số bệnh nhân bị gãy cổ lồi cầu thấp (41%) và đầulồi cầu (41%), theo hình thái di lệch thì di lệch gập góc và di lệch chồng ngắnchiếm tỉ lệ cao hơn so với các hình thái di lệch khác. Các bệnh nhân bị gãy lồicầu đều có biên độ vận động hàm giảm nhiều so với bình thường. Sau khiđiều trị bằng phương pháp bảo tồn, biên độ vận động hàm đạt mức như bìnhthường. Hạn chế của đề tài này là dùng hình ảnh phim hai chiều để đánh giá

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

sự thay đổi sau điều trị và phân loại được hình thái của lồi cầu sau điều trịbằng phương pháp bảo tồn.

Năm 2009, L.V.Phương 35

tiến hành nghiên cứu điều trị phẫu thuậttrên 64 bệnh nhân từ 12 – 73 tuổi. Vùng cằm là vùng có vị trí gãy nhiều nhấttrong những trường hợp gãy lồi cầu (85,9%). Đa số các bệnh nhân được kếthợp xương bằng n p vít, chỉ có 8 bệnh nhân lấy bỏ lồi cầu. Kết quả sau phẫuthuật có 79.7% các đường gãy được nắn chỉnh đúng vị trí, về thẩm mỹ vàchức năng đều đạt tốt. Hạn chế của đề tài này cũng chỉ nêu ra hiệu quả điều trịgãy lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật, chưa đề cập đến phương pháp điềutrị bảo tồn.

Năm 2016, H.N.T. Chơn 36

với đề tài nghiên cứu này đánh giá và sosánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợpxương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phươngdiện X quang và lâm sàng. Hạn chế của đề tài này là không đề cập đến điều trịbảo tồn, chưa đánh giá được sự thay đổi của xương hàm dưới và hình thái lồicầu sau điều trị.

Những nghiên cứu ở trong nước có những hạn chế như:

- Tập trung chủ yếu vào gãy lồi cầu xương hàm dưới nói chung và chưa đivào gãy đầu lồi cầu nói riêng

- Chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi hình thái của lồi cầu sau điềutrị bảo tồn

- Chưa thể hiện rõ sự thay đổi của xương hàm dưới sau điều trị bảo tồn ởnhững bệnh nhân trẻ

- Phần đánh giá trên phim X quang chưa có nghiên cứu so sánh trên phimchụp cắt lớp điện tốn có tái tạo 3 chiều.

1.7.2. Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2009, Chi Yang 37

thực hiện nghiên cứu trên 229 bệnh nhân gãy đầulồi cầu xương hàm dưới được điều trị phẫu thuật và bảo tồn. Điều trị phẫu

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

thuật ở bệnh nhân gãy đầu lồi cầu có thể khơi phục lại hình thái giải phẫu vàcấu trúc xung quanh lồi cầu với ít biến chứng, có thể mang lại chức năng tốtcho bệnh nhân và kết quả chụp X-quang tốt.

Năm 2015, Zhengduo Yao 38

tiến hành nghiên cứu đánh giá 17 đường gãyđầu lồi cầu ở bệnh nhân điều trị bảo tồn qua hình ảnh cộng hưởng từ và hìnhảnh cắt lớp điện tốn tái tạo ba chiều. Các đ c điểm trên hình ảnh cộng hưởngtừ sau điều trị bảo tồn được đ c trưng bởi sự di lệch đĩa khớp ra trước, sự kéodài và dày lên của các mô sụn khớp, và sự hình thành xương phản ứng ở đầubao khớp. Sự hiện diện của một phần đĩa đệm giữa phần lồi cầu c n lại vàphần ổ khớp thái dương hàm cản sự phát triển của bệnh viêm xương khớp vàcứng khớp. Sự thủng của đĩa khớp và sự tiếp xúc giữa lồi cầu c n lại và ổkhớp xương thái dương làm tăng nguy cơ của biến chứng trên. Ưu điểmnghiên cứu này là sự kết hợp sử dụng hình ảnh cộng hưởng từ và hình ảnh cắtlớp điện toán ba chiều để đánh giá sự tương quan giữa lồi cầu và đĩa khớp.

Năm 2016, Y. Yamashita 39

đã nghiên cứu trên 26 bệnh nhân (35đường gãy) gãy lồi cầu được điều trị bảo tồn. Nhóm nghiên cứu đã thực hiệnmột khảo sát so sánh về hình thái xương ba chiều trước và sau khi điều trị.Kết quả là hình thái lồi cầu sau khi xử l hình ảnh được phân loại thành bốndạng khác nhau: khơng thay đổi, hình cầu, hình chữ L và dạng tách rời.Nghiên cứu này không thể hiện rõ ràng mối liên quan giữa hình thái lành vàsuy giảm chức năng sau điều trị.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

H nh 1.9. Sự thay đổi h nh thái lồi cầu trước và sau điều trị bảo tồn.

Năm 2018, Yan Yang 40

đã tiến hành nghiên cứu trên 23 bệnh nhân trẻ(<18 tuổi) và 10 bệnh nhân người lớn gãy đầu lồi cầu được điều trị bảo tồn.Nghiên cứu này chỉ ra quá trình lành thương ở bệnh nhân gãy đầu lồi cầu mấtkhoảng 3-4 tháng c n lành thương ở bệnh nhân gãy cổ lồi cầu mất hơn 6tháng. Khi so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân trẻ và nhóm bệnh nhân ngườilớn, nhóm nghiên cứu đã kết luận hình thái lồi cầu ở trẻ em được tái tạo lạisau điều trị bảo tồn thay vì sự liên kết các mảnh gãy như ở bệnh nhân ngườilớn.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

H nh 1.10. Mơ h nh ba chiều của tồn bộ hàm dưới được tái tạo bằngMimics 19.0 ở một bé gái 2 tuổi bị gãy đầu lồi cầu hai bên. Các mô h nhmàu xanh được tạo ra 2 ngày sau khi chấn thương và các mô h nh màuxanh lá cây được tạo ra 5 tháng sau chấn thương. Năm tháng sau chấn

thương, lồi cầu được tái tạo lại h nh thái như b nh thường 40

Năm 2018, B.B Ying và Q.Q Zhang 41

đã đề nghị một hệ thống phânloại dựa trên khái niệm lồi cầu-đĩa khớp dựa trên kết quả điều trị bảo tồn ở55 bệnh nhân gãy đầu lồi cầu một bên. Những bên nhân này được chia làm 3loại, loại A: khơng có sự giảm độ cao cành đứng và di lệch đĩa khớp, loại B:có di lệch đĩa khớp nhưng không giảm độ cao cành đứng và loại C: giảm độcao cành đứng, có hay khơng di lệch đĩa khớp. Nhóm nghiên cứu đề nghị loạiA điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật ở loại B và C.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

H nh 1.11. Phân loại gãy đầu lồi cầu: loại A: khơng có sự giảm độ caocành đứng và di lệch đĩa khớp, loại B: có di lệch đĩa khớp nhưng khơnggiảm độ cao cành đứng và loại C: giảm độ cao cành đứng, có hay không di

lệch đĩa khớp 41

Năm 2020, Y.F. Zhu, Y.Zou và S.Z. Wang 42

đã đánh giá hình thái lồicầu ở 31 bệnh nhân trẻ sau điều trị bảo tồn gãy đầu lồi cầu một bên thông quahình ảnh cắt lớp điện tốn ba chiều. Sau khi so sánh giữa lồi cầu bên gãy vàbên lành sau điều trị bảo tồn, nhóm nghiên cứu đã chỉ ra: độ dài lồi cầu thìngắn hơn (2.10 ± 3.77 mm), độ sâu của ổ khớp xương thái dương thì phẳnghơn (1.09 ± 2.13 mm), độ cao cành đứng thì dài hơn, điểm pogonion di lệch(0.48 ± 1.7 mm). Nhóm nghiên cứu đã chỉ ra lồi cầu có khả năng tái tạo sauđiều trị bảo tồn ở bệnh nhân trẻ nên điều trị bảo tồn là một lựa chọn phù hợp.

Năm 2022, Paminder Singh 43

đã tiến hành nghiên cứu đánh giá sựlành thương của lồi cầu và chức năng hàm dưới sau điều trị bảo tồn ở 40 bệnhnhân gãy lồi cầu một bên. Nhóm nghiên cứu đã phân loại 4 dạng hình thái củalồi cầu sau gãy như ở nghiên cứu Y. Yamashita (2016) 37 . Nhóm đã tìm ramối liên quan giữa cải thiện độ mở miệng và hình thái gãy trong đó dạng gãyrời có độ cải thiện thấp nhất (7.06 mm) và nhóm không thay đổi cải thiện caonhất (21.16 mm). Nhưng sau lần tái khám 6 tháng, nhóm gãy rời cải thiện 34mm. Nghiên cứu này chưa tập trung vào thể gãy đầu lồi cầu mà chỉ tập trungvào gãy lồi cầu nói chung. Bên cạnh đó nhóm nghiên cứu chưa đánh giá đượcsự thay đổi của xương hàm dưới và xương thái dương sau khi điều trị.

</div>