đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách động mạch chủ stanford týp b nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.19 MB, 110 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰCMÃ SỐ: NT 62720705

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:GS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾNTS. TRẦN MINH BẢO LUÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưađược công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

TP.HCM, tháng 10 năm 2023

Tác giả luận văn

LÂM ĐẮC HUY

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.1 Sơ lược về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford B... 4

1.2 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch ... 23

1.3 Nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford B ... 33

Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu ... 35

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 35

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 35

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả ... 36

2.6 Các biến số nghiên cứu ... 38

2.7 Phương pháp thu thập số liệu ... 42

2.8 Quy trình nghiên cứu ... 44

2.9 Phương pháp phân tích số liệu... 44

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu ... 45

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 46

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ... 46

3.2 Đặc điểm can thiệp nội mạch ... 52

3.3 Kết quả chu phẫu ... 53

3.4 Kết quả ngắn hạn ... 54

Chương 4. BÀN LUẬN ... 59

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ... 59

4.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ cao ... 66

4.3 Đặc điểm can thiệp nội mạch ... 67

4.4 Đánh giá kết quả chu phẫu ... 71

4.5 Đánh giá kết quả ngắn hạn ... 72

KẾT LUẬN ... 83

HẠN CHẾ ... 85

KIẾN NGHỊ ... 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU...

PHỤ LỤC 2: XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN ...

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ACC/AHA American College ofCardiology/American Heart

Hiệp hội Tim mạch châu Âu

HU Hounsfield Đậm độ trên phim chụp cắt lớp vitính

SVS Society of Vascular Surgery Hiệp hội phẫu thuật mạch máuSTS Society of Thoracic

Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực

DSA Digital SubtractionAngiography

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại bóc tách ĐMC Stanford B ... 13

Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu ADSORD ... 33

Bảng 2.1. Các biến số dịch tễ và nguy cơ ... 38

Bảng 2.2. Các biến số hình thái ĐMC ... 39

Bảng 2.3. Các biến số về phương pháp can thiệp ... 39

Bảng 2.4. Các biến số tử vong và biến chứng nghiêm trọng ... 40

Bảng 2.5. Các biến số liên quan dụng cụ và diễn tiến của ĐMC ... 41

Bảng 3.1. Tuổi trung bình theo giới ... 46

Bảng 3.2. Tiền căn của nhóm nghiên cứu ... 47

Bảng 3.3. Lý do nhập viện ... 47

Bảng 3.4. Huyết áp lúc nhập viện ... 48

Bảng 3.5. Kích thước ĐMC bị bóc tách ... 48

Bảng 3.6. Các đặc điểm hình ảnh học khác ... 49

Bảng 3.7. Số lượng bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao ... 51

Bảng 3.8. Phương pháp can thiệp nội mạch ... 52

Bảng 3.9. Các thông số phẫu thuật ... 53

Bảng 3.10. Kích thước ống ghép nội mạch ... 53

Bảng 3.11. Tỉ lệ tử vong và biến chứng nghiêm trọng trong thời gian theo dõi .. 54

Bảng 3.12. Tỉ lệ các biến chứng liên quan kĩ thuật can thiệp ... 54

Bảng 3.13. Thay đổi ĐK ĐMC ngực trước và sau can thiệp ... 55

Bảng 3.14. Thay đổi ĐK ĐMC bụng trước và sau can thiệp ... 56

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.15. Thay đổi huyết khối lòng giả trước và sau can thiệp ... 57

Bảng 4.1. So sánh tuổi và giới tính qua các nghiên cứu ... 59

Bảng 4.2. So sánh các YTNC và bệnh đi kèm qua các nghiên cứu ... 60

Bảng 4.3. Tỉ lệ các triệu chứng nhập viện ... 62

Bảng 4.4. So sánh đặc điểm hình ảnh học qua các nghiên cứu ... 63

Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ huyết khối lòng giả qua các nghiên cứu ... 65

Bảng 4.6. Bảng tỉ lệ các yếu tố nguy cơ cao qua các nghiên cứu ... 66

Bảng 4.7. So sánh đặc điểm can thiệp qua các nghiên cứu ... 68

Bảng 4.8. So sánh biến chứng chu phẫu qua các nghiên cứu ... 71

Bảng 4.9. So sánh các biến chứng nghiêm trọng trong quá trình theo dõi ... 72

Bảng 4.10. So sánh biến chứng liên quan can thiệp trong quá trình theo dõi ... 75

Bảng 4.11. So sánh thay đổi ĐK ĐMC ngực trong quá trình theo dõi ... 78

Bảng 4.12. Sự thay đổi ĐK lòng giả qua các nghiên cứu ... 80

Bảng 4.13. So sánh tỉ lệ huyết khối lòng giả sau can thiệp qua các nghiên cứu .. 81

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.5. Phân loại bóc tách ĐMC theo DeBaky và Stanford ... 12

Hình 1.6. Cơ chế gây giảm tưới máu các nhánh bên cho các tạng ... 15

Hình 1.7. Hình ảnh CLVT của bóc tách ĐMC ... 16

Hình 1.8. Dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả ... 17

Hình 1.9. Chụp ĐMC ... 19

Hình 1.10. Ống ghép nội mạch ĐMC ngực đoạn xuống ... 22

Hình 1.11. Tiếp cận ĐM đùi qua da và đưa ống dẫn vào ĐM đùi ... 26

Hình 1.12. Chụp xác định ĐM dưới địn trái ... 27

Hình 1.13. Chuyển vị ĐM dưới địn trái - ĐM cảnh chung trái ... 28

Hình 1.14. Chuyển vị hai nhánh ni não ... 28

Hình 1.15. Chuyển vị ba nhánh ni não ... 29

Hình 1.16. Các loại rị nội mạch ... 30

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu ... 44

Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 46

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ đặc điểm kích thước ĐMC bị bóc tách ... 49

Biểu đồ 3.3. Biểu đồ tỉ lệ các YTNC cao ... 51

Biểu đồ 3.4. Thay đổi ĐK lòng giả ĐMC ngực sau can thiệp ... 56

Biểu đồ 3.5. Thay đổi kích thước lịng giả ĐMC bụng trước và sau can thiệp .... 57

Biểu đồ 3.6. Thay đổi huyết khối lòng giả trước và sau can thiệp ... 58

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

MỞ ĐẦU

Động mạch chủ (ĐMC) là mạch máu lớn nhất, quan trọng nhất, chịu trách nhiệmđể cung cấp máu cho tất cả các cơ quan trong cơ thể. Bóc tách ĐMC được địnhnghĩa khi lớp trung mạc động mạch bị phá vỡ bởi sự xuất hiện của dòng máu làmphân tách các lớp thành mạch, hình thành nên lòng thật và lòng giả. Trong đa sốtrường hợp, sự xuất hiện dòng máu trong lớp trung mạc là do rách lớp nội mạc, máutừ lòng mạch đi xuyên qua vết rách vào trong trung mạc.1,2 Bệnh nhân bị bóc táchĐMC có thể dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng như chèn ép tim cấp, nhồimáu cơ tim cấp, hở van ĐMC cấp, nhồi máu não cấp và hội chứng thiếu máutạng…2 Cùng với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3/100000 người hằng năm3,4 và mức độ đedọa tính mạng mà nó gây ra, bóc tách ĐMC thực sự là bệnh lý nguy hiểm, đángđược quan tâm.

Có nhiều hệ thống phân loại được sử dụng, tuy nhiên phân loại Stanford là phổbiến nhất trong thực hành lâm sàng. Theo phân loại Stanford, bóc tách ĐMC gồm 2nhóm là Stanford A và Stanford B, trong đó bóc tách ĐMC Stanford B được xácđịnh khi tổn thương xuất hiện ở ĐMC ngực xuống.5,6 Theo y văn thế giới, bóc táchĐMC Stanford B chiếm tỉ lệ 25 - 40 %7 các trường hợp bóc tách và nếu khơng đượcđiều trị, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 30 - 40 % trong vịng 5 năm.3,8

Trước đây, bóctách ĐMC Stanford B được chia thành hai nhóm, nhóm có biến chứng chiếmkhoảng 25 % và nhóm khơng biến chứng chiếm khoảng 75 %,7 phân loại này dựatrên sự xuất hiện của các dấu hiệu vỡ ĐMC (tràn máu màng phổi, tràn máu màngtim, tràn máu trung thất), hội chứng thiếu máu tạng trên lâm sàng hay đau hoặc tănghuyết áp không kiểm soát.1

Đến năm 2020, Hiệp hội phẫu thuật mạch máu/Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực(SVS/STS)9 đã giới thiệu hệ thống phân loại mới về bóc tách ĐMC Stanford B với3 nhóm, bao gồm nhóm có biến chứng, nhóm nguy cơ cao và nhóm khơng biếnchứng. Nhóm có biến chứng bao gồm các trường hợp vỡ ĐMC và có hội chứngthiếu máu tạng. Các bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao khi có một trong

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

các tiêu chí sau: đau hoặc THA khơng thể kiểm soát mặc dù đã được điều trị nộikhoa tối ưu, tràn máu màng phổi và các tiêu chí trên CLVT: đường kính ĐMC lớnhơn 40 mm, đường kính lòng giả lớn hơn 22 mm, lỗ vào lớn hơn 10 mm và thiếumáu tạng trên hình ảnh học. Những trường hợp cịn lại là nhóm khơng biến chứng.

Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nộimạch kết hợp điều trị nội khoa tối ưu đã được chứng minh tính hiệu quả thơng quamột vài nghiên cứu gần đây. Năm 2021, tác giả Enmin Xie cùng cộng sự10 tại TrungQuốc, cho thấy tỉ lệ tử vong chu phẫu đối với bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford Bđược điều trị can thiệp nội mạch ở nhóm cấp và bán cấp lần lượt là 3,8 % và 0,7 %.Nghiên cứu của tác giả Lombardi cùng cộng sự (2019),11 trên các bệnh nhân bóctách ĐMC Stanford B có yếu tố nguy cơ cao, sau khi can thiệp nội mạch 12 tháng,tỉ lệ tử vong ghi nhận là 6,1 %.

Đối với các nghiên cứu trong nước, tác giả Trần Quyết Tiến (2015),12

TrươngHữu Thành, Trần Quyết Tiến (2021)13 ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau can thiệp là 10%. Tác giả Nguyễn Duy Tân, Trần Quyết Tiến (2017)14 ghi nhận tỉ lệ tử vong là 5%. Nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2023)15 về phẫu thuật chuyển vị cácnhánh trên quai, đặt ống ghép nội mạch ĐMC ngực cho thấy có tính an tồn và cóhiệu quả cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên chủ yếu tập trung về bóc tách ĐMCStanford B, cịn riêng đối với nhóm nguy cơ cao các nghiên cứu trong nước vẫn cònhạn chế.

Đến năm 2022, khuyến cáo của ACC/AHA2 về can thiệp nội mạch điều trị bóctách ĐMC Stanford B nguy cơ cao vẫn là nhóm IIB. Chính vì có hệ thống phân loạimới, đồng thời các nghiên cứu trong nước hiện nay chủ yếu đánh giá chung về kếtquả điều trị can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC Stanford B, mà chưa có nhiều nghiêncứu đánh giá hiệu quả riêng trên nhóm nguy cơ cao. Do đó, chúng tơi đặt ra câu hỏi

nghiên cứu: “Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao bằng phương phápcan thiệp nội mạch có kết quả như thế nào?”

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả ngắn hạnđiều trị bóc tách ĐMC Stanford týp B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệpnội mạch” nhằm các mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nhómnghiên cứu.

2. Đánh giá kết quả ngắn hạn sau can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMCStanford B nguy cơ cao.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford B

1.1.1 Giải phẫu học động mạch chủ

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMC

“Nguồn: Erbel, R., et al. (2014)”1

ĐMC là thân ĐM chính của hệ tuần hồn, các nhánh bên và nhánh tận xuất pháttừ ĐMC đem máu đi nuôi khắp cơ thể. Bắt đầu từ tâm thất trái, đi lên trên, vòngsang trái ngang mức đốt sống ngực 4 rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sốngngực, vượt qua cơ hoành ngang mức bờ dưới đốt sống ngực 12, sau đó xuống ổbụng và kết thúc ngang đốt sống thắt lưng 4 bằng cách chia hai nhánh tận là ĐMchậu chung trái và phải.16 Cơ hoành chia ĐMC thành hai phần: ĐMC ngực và ĐMC

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

bụng. ĐMC ngực bao gồm 4 đoạn: gốc ĐMC, ĐMC ngực lên, quai ĐMC và ĐMCngực xuống.

 Gốc ĐMC là đoạn đầu tiên của ĐMC, có giới hạn đầu gần là vòng vanĐMC, giới hạn đầu xa là chỗ nối ống - xoang. Đoạn gốc ĐMC cho 2nhánh bên là ĐM vành phải và ĐM vành trái.

 ĐMC ngực lên:

o ĐMC lên là sự tiếp nối với gốc ĐMC ở chỗ nối ống - xoang, chiếulên thành ngực ngang mức nửa dưới sụn sườn thứ 3, cạnh bờ tráixương ức, với chiều dài khoảng 5cm. Nó đi chếch lên trên, ra trướcvà về phía phải theo trục tim. Đến ngang mức nửa trên của sụnsườn thứ 2, ĐMC lên sẽ trở thành Quai ĐMC.

o Đoạn lên của ĐMC được giới hạn bởi màng ngoài tim nên nó nhưđược bao quanh trong một cái ống chứa đựng dịch màng tim. Điềunày cũng tương tự với ĐM phổi.

 Quai ĐMC:

o Quai ĐMC là một đoạn mạch máu chuyển tiếp giữa ĐMC lên vàĐMC xuống. Quai ĐMC bắt đầu ngang viền trên của khớp nối ức -sườn số 2 bên phải, chạy hướng lên trên ra sau và về phía bên trái,đi trước khí quản, sau đó về phía sau trái của phế quản gốc bên trái,rồi đi thẳng dọc theo bờ trái cột sống đến đốt sống ngực thứ 4 đểtrở thành ĐMC ngực xuống. Giới hạn trên của quai ĐMC nằm dướikhoảng 2,5 cm so với giới hạn trên của cán xương ức.

o Quai ĐMC là nơi cho ra một số ĐM lớn vùng cánh tay, vùng đầuvà vùng cổ gồm: ĐM thân cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái, vàĐM dưới đòn trái.

 ĐMC ngực đoạn xuống liên tục với quai ĐMC ở mức đốt sống ngực thứ4. Ban đầu, ĐM nằm sát thân các đốt sống, dần dần đi vào gần giữa rồichui qua lỗ ĐMC của cơ hoành ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực thứ

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

12 để nối tiếp với ĐMC bụng. Các nhánh ĐMC ngực thường rất nhỏ baogồm:

o Các ĐM phế quản (bronchial arteries);

o Các ĐM trung thất (mediastinal arteries);

o Các ĐM thực quản;

o Các ĐM hoành trên (phrenic superior arteries);o Chín cặp ĐM gian sườn sau (intercostal arteries).

 ĐMC bụng:

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.2. Giải phẫu ĐMC bụng

“Nguồn: Pabst, R. P”17

ĐMC ngực sau khi qua khỏi lỗ cơ hoành trở thành ĐMC bụng. ĐMCbụng cho nhiều nhánh để cấp máu cho các tạng trong ổ bụng, gồm: ĐMdưới hoành hai bên, ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận haibên, ĐM thượng thận hai bên, ĐM sinh dục hai bên, ĐM mạc treo tràngdưới. ĐMC bụng có kích thước nhỏ dần và đến khoảng ngang mức thânđốt sống thắt lưng L4 thì chia đơi thành hai ĐM chậu chung.

ĐMC bụng cho những nhánh bên để cấp máu cho các tạng trong ổbụng và thành bụng như:

o ĐM hoành dưới cấp máu cho mặt dưới cơ hoành.

o ĐM thân tạng: tách ra từ ĐMC bụng ở ngang mức đốt sống ngực12 thắt lưng 1 cấp máu cho dạ dày, gan và lách.

o ĐM mạc treo tràng trên cấp máu cho tiểu tràng, manh tràng, kếttràng lên, một phần kết tràng ngang.

o Hai ĐM thận xuất phát từ mặt bên của ĐMC bụng, thấp hơn vị tríxuất phát của ĐM mạch treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắtlưng 1.

o ĐM mạc treo tràng dưới để cấp máu cho một phần hồi tràng, mộtphần kết tràng ngang, kết tràng xuống, kết tràng xích ma.18

Theo tiêu chuẩn can thiệp nội mạch được Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu công bốnăm 2010, thống nhất chia ĐMC thành 12 vùng được đánh số từ 0 đến 11.19

Điềunày hỗ trợ nhằm tiêu chuẩn hóa giải phẫu giúp xác định vị trí đặt ống ghép nộimạch, những biến chứng liên quan và độ dài ĐMC được che phủ.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hình 1.3. Mười hai phân vùng trong can thiệp ĐMC

“Nguồn: Isselbacher, E. M., et al. (2022)”2

1.1.2 Dịch tễ học

Tần suất bóc tách ĐMC cấp tính từ 2,9 - 3,5/100000 người/năm.3,4Bóc tách ĐMC Stanford B chiếm 25 - 40% trường hợp.7

Nam thường gặp hơn nữ, tỉ lệ nam:nữ là 4:1.20

Thường bóc tách ĐMC hay xảy ra vào buổi sáng từ 6 - 10 giờ. Mùa lạnh tần suấtbóc tách ĐMC cao hơn. 70 % các trường hợp bóc tách ĐMC có THA.21

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.1.3 Yếu tố nguy cơ1.1.3.1 Giới tính và tuổi

Những thống kê cho thấy tỉ lệ bóc tách ĐMC từ 2,9 - 3,5/100000 người/năm.3,4Trong đó nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ 4:1. Đối với bóc tách ĐMCStanford A, độ tuổi thường gặp nhất là từ 50 - 60 tuổi, còn Stanford B là từ 60 - 70tuổi.6,20

1.1.3.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trên bệnh nhân bóc tách ĐMC,xuất hiện trong khoảng 80 % bệnh nhân. Trong dân số chung, tăng huyết áp gópphần 54 % nguy cơ bóc tách ĐMC cấp tính và làm tăng tỉ lệ mắc bệnh lên21/100000 mỗi năm so với 5/100000 mỗi năm ở những người có huyết áp bìnhthường.22

1.1.3.3 Thuốc lá

Hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ làm đẩy nhanh phình và bóc táchĐMC. Người hút thuốc lá có tỉ lệ mắc bệnh phình và bóc tách ĐMC ngực cao gấp 2lần, và thậm chí gấp 5 lần đối với phình ĐMC bụng so với người khơng hút thuốc.22

1.1.3.4 Thai kỳ

Thai kỳ là yếu tố nguy cơ làm tăng gấp 4 lần nguy cơ bóc tách ĐMC và vỡ khi sovới phụ nữ khơng có thai trong độ tuổi sinh sản. Tuy nhiên tỉ lệ mắc vẫn rất hiếmvới 5,5/1 triệu thai phụ, trong đó tiền sản giật là nguyên nhân thường gặp nhất.6,23

1.1.3.5 Bệnh mô liên kết

Bệnh lý mô liên kết rất da dạng, chúng là yếu tố thúc đẩy làm yếu thành ĐM vàgây ra bóc tách, những bệnh lý này bao gồm: hội chứng Marfan với khiếm khuyếtfibrillin tìm thấy ở 15 – 50 % bệnh nhân dưới 40 tuổi bị bóc tách ĐMC; bệnh EhlersDanlos với bất thường tổng hợp procollagen týp 3, và những rối loạn mô liên kếtkhác liên quan đến hoại tử dạng Cystix trung bì.24

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.1.3.6 Nghiện cocain

Nghiện cocain thường gây bóc tách ĐMC cấp tính ở người khoẻ mạnh. Tỉ lệ mắcbệnh là 37 % ở khu vực thành thị, nhưng tỉ lệ này chỉ hiện diện 1,7 % trong cáctrường hợp của nghiên cứu IRAD. Cơ chế được cho là liên quan đến sự phóng thíchcatecholamin, gây ra tăng huyết áp, co mạch và tăng cung lượng tim, dẫn đến sựtăng mạnh và cấp tính lực co bóp của thất trái lên thành ĐMC.

1.1.4 Định nghĩa và phân loại

1.1.4.1 Định nghĩa bóc tách ĐMC

Hình 1.4. Hình ảnh ĐMC bình thường và bóc tách

“Nguồn: F. Charles Brunicardi, et al (2019)”25

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Bóc tách ĐMC được định nghĩa khi lớp trung mạc động mạch bị phá vỡ bởi sựxuất hiện của dòng máu, làm phân tách các lớp thành mạch, hình thành nên lịngthật và lịng giả (có hoặc khơng có thơng thương)2. Trong đa số trường hợp, sự xuấthiện dòng máu trong lớp trung mạc là do rách nội mạc, máu từ lòng mạch đi xuyênqua vết rách vào trong trung mạc, vết rách này được gọi là lỗ vào. Q trình bóctách làm suy yếu thành ĐMC, tăng nguy cơ vỡ mạch máu và tạo ra lòng giả to chènép lịng thật, gây thiếu máu ni phía dưới chỗ hẹp. Dịng máu trong lịng giả cũngcó thể đi ngược lại vào lịng thật của ĐMC thơng qua vết rách nội mạc thứ hai đượcgọi là lỗ ra. Bóc tách ĐMC thường xi theo chiều dịng máu, tuy nhiên cũng cónhững trường hợp bóc tách ngược chiều dịng máu gọi là bóc tách ngược dịng.1

1.1.4.2 Phân loại bóc tách ĐMCa) Theo thời gian

Bóc tách ĐMC tối cấp khi chẩn đốn được xác định trong vòng 24 giờ đầu saukhi khởi phát triệu chứng đầu tiên.

Bóc tách ĐMC cấp tính tính từ 2 - 7 ngày.

Bóc tách ĐMC bán cấp khi chẩn đốn từ 8 - 30 ngày.Và bóc tác ĐMC mạn tính là từ 90 ngày trở lên.5,6

b) Theo giải phẫu

Có hai phân loại thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là phân loạiDeBakey và phân loại Stanford.

 Phân loại DeBakey6:

o Týp I: bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và lan rộng ra toàn bộ ĐMCngực và bụng.

o Týp II: bóc tách xuất phát từ ĐMC lên và khu trú ở ĐMC ngực lên.o Týp III: bóc tách xuất phát từ ĐMC xuống.

Týp IIIa: chỉ khu trú tại ĐMC ngực xuống.Týp IIIb: bóc tách lan tới ĐMC bụng.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

 Phân loại Stanford6:

o Týp A: bóc tách ĐMC lên bao gồm Týp I và II của phân loạiDeBakey. Tất cả các bóc tách liên quan tới ĐMC ngực đoạn lên,bất kể lỗ vào của bóc tách.

o Týp B: bóc tách ĐMC xuống bao gồm týp IIIa và IIIb của phân loạiDeBakey.

Hình 1.5. Phân loại bóc tách ĐMC theo DeBaky và Stanford

“Nguồn: Anton Sidawy, B. P. (2018)”6

c) Phân loại nguy cơ điều trị

Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu (ESC - 2014),1 bóc tách ĐMCStanford B được phân thành nhóm có biến chứng và khơng biến chứng. Nhóm cóbiến chứng gồm các trường hợp: đau hay tăng huyết áp khơng đáp ứng điều trị, tình

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

trạng dãn nhanh của ĐMC, hội chứng thiếu máu tạng và các dấu hiệu vỡ (tràn máumàng phổi, tràn máu màng ngoài tim, tràn máu trung thất).

Năm 2020, hiệp hội phẫu thuật mạch máu/phẫu thuật lồng ngực (SVS/SVS) đưara phân loại mới dành cho bóc tách ĐMC Stanford B, nay chia thành 3 nhóm: cóbiến chứng, nguy cơ cao và chưa biến chứng.9

Bảng 1.1. Phân loại bóc tách ĐMC Stanford B

“Nguồn: Lombardi, J. V., et al. (2020)”9

Chưa biến chứng Khơng vỡ

Khơng có thiếu máu tạng

Khơng thuộc nhóm nguy cơ caoNguy cơ cao Đau khơng đáp ứng điều trị*

THA khơng kiểm sốt**Tràn máu màng phổi

Đường kính ĐMC > 40 mmThiếu máu tạng trên hình ảnh học

Bệnh nhân nhập viện lại sau thời gian điều trị nội khoaLỗ vào tại vị trí bờ cong nhỏ của quai ĐMC

Đường kính lớn nhất của lịng giả > 22 mmCó biến chứng Vỡ

Hội chứng thiếu máu tạng

*Đau không đáp ứng điều trị khi triệu chứng đau vẫn còn mặc dù đã phối hợpthuốc giảm đau, thuốc giảm lo âu và kiểm soát được huyết áp.

**Tăng huyết áp không đáp ứng điều trị khi huyết áp vẫn cao dù cho đã sử dụngphối hợp ba loại thuốc hạ áp có cơ chế khác nhau với liều tối đa.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Theo đó nhóm nguy cơ cao là nhóm mới được đưa vào dựa trên các tiêu chuẩnlâm sàng và hình ảnh CLVT. Phân loại mới giúp đưa ra phương pháp điều trị phùhợp, kịp thời và có vai trị tiên lượng cho bệnh nhân.

1.1.5 Chẩn đoán1.1.5.1 Lâm sànga) Đau

Đau là triệu chứng thường gặp nhất của bóc tách ĐMC cấp tính bao gồm đaungực, đau lưng hay đau bụng, triệu chứng xuất hiện đột ngột. Bệnh nhân thường mơtả đau như xé, dao đâm, có thể đau âm ỉ. Vị trí thường gặp nhất là đau ngực (80 %),trong khi đau lưng và đau bụng xuất hiện lần lượt trên 40 và 25 % trường hợp. 8,26,27

Bệnh nhân khởi phát triệu chứng với đau ngực dữ dội thì thường liên quan bóctách ĐMC Stanford A, trong khi đó bóc tách ĐMC Stanford B thường đau lưnghoặc đau bụng âm ỉ. Đau có thể lan theo hướng bóc tách ĐMC hay lan sang hai bên.Theo IRAD, đau có hướng lan xuất hiện < 15 % trong bóc tách ĐMC Stanford A vàkhoảng 20 % trong Stanford B.1

b) Ngất

Ngất là triệu chứng hay gặp trong bóc tách ĐMC, gặp khoảng 15 % bệnh nhânbóc tách A và < 5 % các bệnh nhân bóc tách Stanford B. Ngất liên quan đến tăngnguy cơ tử vong trong viện, bởi ngất thường do sự xuất hiện các biến chứng đe dọatính mạng như chèn ép tim hay bóc tách lan lên các nhánh nuôi não.8,27

c) Tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi là hậu quả của vỡ ĐMC vào trong trung thất và khoangmàng phổi. Thông thường, các bệnh nhân vỡ ĐMC sẽ tử vong trước khi đến bệnhviện nên triệu chứng này không thường gặp. Tuy nhiên, tràn dịch màng phổi lượngít có thể gặp 15 – 20 % trường hợp, được cho là do quá trình viêm.8

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

d) Hội chứng thiếu máu tạng

Hình 1.6. Cơ chế gây giảm tưới máu các nhánh bên cho các tạng

“Nguồn: Anton Sidawy, B. P. (2018)”6

Quá trình bóc tách ĐMC có thể gây ra hậu quả thiếu máu tại các cơ quan đích,gọi là hội chứng thiếu máu tạng (malperfusion syndrome). Hội chứng này xuất hiệnkhi lòng thật bị chèn ép bởi lòng giả áp lực cao, sinh ra trong quá trình bóc tách,làm suy giảm dịng máu đến các tạng và rối loạn chức năng các tạng. Tùy thuộc vàocác hệ cơ quan, hội chứng thiếu máu tạng được chia ra thành: giảm tưới máu não(tai biến mạch não hoặc cơn thiếu máu não tạm thời), giảm tưới máu tim (tăng mentim CK - MB, troponin kèm rối loạn vận động cơ tim trên siêu âm tim), thiếu máuchi (mất mạch, giảm cảm giác hoặc vận động), thiếu máu động mạch mạc treo(phản ứng thành bụng, liệt ruột, nhiễm acid lactic kèm với tăng men gan, men tụy)và giảm tưới máu thận (thiểu niệu, vô niệu, creatinin tăng cao).28

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.1.5.2 Cận lâm sànga) X quang ngực

Thường là hình ảnh học đơn giản, đầu tiên được thực hiện trong bệnh cảnh đaungực, nhưng hình ảnh bóc tách ĐMC trên X quang không đặc hiệu và khơng baogiờ là cận lâm sàng chẩn đốn bóc tách ĐMC. Trung thất dãn rộng, ĐMC vơi hóa,tràn dịch màng phổi là những hình ảnh thường thấy. Trung thất dãn rộng là dấu hiệuthường được thấy nhiều nhất. Tràn dịch màng phổi hay gặp ở các trường hợp bóctách ĐMC Stanford B, nguyên nhân là do phản ứng viêm của màng phổi trung thất.6Nói chung, X quang không phải là cận lâm sàng chẩn đoán nên cần phần kết hợpthêm các cận lâm sàng khác.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Là phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn, được sử dụng nhiều nhất, có độ nhạycao từ 83 % đến 95 % và độ đặc hiệu cao từ 87 % đến 100 % trong chẩn đốn xácđịnh bóc tách ĐMC. Trên phim có cản quang cho hình ảnh sự tách thành 2 lịng củaĐMC. Cịn trên phim khơng có cản quang cho những hình ảnh về đậm độ của lịnggiả, ĐMC vơi hố. Ngồi ra, dựng hình dựa trên CLVT cho thơng tin quan trọng vàdễ dàng hơn trong việc đánh giá các nhánh ĐM xuất phát từ ĐMC, xác định rõ lòngthật và lịng giả. Giới hạn chính của CLVT là ĐMC ngực lên, độ nhạy có thể giảmdưới 80 %.6

 Phân biệt lịng thật và lịng giả

Hình 1.8. Dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả

(T) Lòng thật, (F) Lòng giả. Dấu hiệu mỏ chim (đầu mũi tên đen bên trái), dấuhiệu mạng nhện (mũi tên đen bên phải)

“Nguồn: LePage, M. A., et al. (2001)”29

Trong hầu hết các phim chụp có thuốc cản quang, lịng thật có thể nhận biết bởisự liên tục với đoạn ĐMC khơng bị bóc tách và nhỏ hơn lịng giả. Lịng giả thườngcó ĐK lớn hơn lòng thật (hơn 90 % các trường hợp) và có thể có huyết khối tronglịng giả. Ngồi ra, có các yếu tố đặc trưng khác giúp nhận biết lòng giả bao gồm:

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

dấu hiệu mạng nhện và dấu hiệu mỏ chim. Dấu hiệu mạng nhện (cobweb sign) làmột vùng tỉ trọng thấp các dải mảnh nằm trong lòng giả. Còn dấu hiệu mỏ chim(beak sign) là một góc nhọn, như một cái nêm chèn vào giữa góc tạo bởi lớp nộimạc và lớp áo giữa bị bóc tách, góc này cũng chính là hướng mở rộng của bóc táchtheo chu vi ĐMC.29

c) Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thành ngực có thể phát hiện bóc tách ĐMC dựa trên xác địnhlớp nội mạch bị bóc tách. Độ nhạy và độ đặc hiệu để phát hiện bóc tách ĐMC ngựclên lần lượt là 77 - 80 % và 93 - 96 %, còn đối với đoạn xa thì độ nhạy chỉ khoảng70 %.1

Vị trí rách có thể phát hiện bởi sự mất liên tục của tấm nội mạc hay trên phổdoppler phát hiện được dòng phụt. Đối với trường hợp bóc tách ĐMC mà lịng giảđã bị huyết khối hồn tồn thì có thể phát hiện được các mảng vơi hóa trên nội mạcbị thay đổi vị trí so với thành mạch.

Siêu âm qua thành ngực có hạn chế khi thành ngực dày, khoảng liên sườn hẹp,khí phế thũng và ở những bệnh nhân thở máy. Các hạn chế này hiện tại đã đượckhắc phục bằng siêu âm qua thực quản.1

d) Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ về tổng thể có độ nhạy và độ chuyên rất cao trong chẩnđoán bóc tách ĐMC lên đến 95 - 100 %. Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện chínhxác vị trí lỗ vào cũng như các tổn thương của nhánh ĐM xuất phát từ ĐMC, và sựkhác biệt của dòng chảy trong lòng thật - giả. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩnđoán các nhánh ĐM có liên quan đến ĐMC lần lượt là 90 % và 96 %. Giới hạn củachụp cộng hưởng từ là không phải nơi nào cũng có, thời gian chụp phim lâu, khóthực hiện trong các trường hợp bệnh nặng không ổn định và thiếu thiết bị theo dõibệnh nhân trong quá trình chụp.1

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

e) Chụp hình ĐMC (DSA)

Hình 1.9. Chụp ĐMC

(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy)

Chụp ĐMC xâm lấn sẽ thấy hình ảnh thực tế của ĐMC và các nhánh mạch máuliên quan. Do đó chụp ĐMC cung cấp thơng tin chính xác về hình dạng và kíchthước của ĐMC, cũng như bất kỳ bất thường khác.

Chụp ĐMC cho thấy các hình ảnh trực tiếp như lá nội mạc, lòng thật, lòng giả vàcác dấu hiệu gián tiếp như mất liên tục thành ĐMC, mất hay giảm dòng các nhánhbên, thành ĐMC dày lên, hở van ĐMC. Hiện nay chụp hình ĐMC có vai trị rấtquan trọng, khơng chỉ hỗ trợ chẩn đoán, mà còn là phương tiện không thể thiếutrong điều trị can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC.

1.1.6 Điều trị

Điều trị tối ưu đối với bóc tách ĐMC bao gồm chẩn đoán kịp thời, kiểm soátmạch huyết áp tối ưu và nhận biết sớm các biến chứng.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

1.1.6.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa là điều trị ban đầu khi bệnh nhân được chẩn đốn bóc táchĐMC1

 Nhập khoa Hồi sức tích cực, theo dõi liên tục.

 Điều trị kiểm soát tức thời huyết động học: giảm đau, kiểm soát mạch,kiểm soát huyết áp.

 Mục đích của điều trị nội khoa là làm giảm huyết áp tâm thu, giảm tốc độtăng áp lực thất trái tối đa. Huyết áp tâm thu duy trì từ 100 - 120 mmHghay huyết áp trung bình là 60 - 70 mmHg.

 Thuốc hạ áp đường tĩnh mạch được dùng ở tất cả các bệnh nhân, ngoại trừtrường hợp tụt huyết áp. Thuốc hạ áp được lựa chọn hàng đầu là ức chếbeta đường tĩnh mạch nhằm kiểm soát nhịp tim đồng thời kiểm soát huyếtáp. Nếu huyết áp vẫn khó kiểm sốt, có thể phối hợp thêm ức chế canxi,ức chế thụ thể/ức chế men chuyển.

 Đối với những bệnh nhân tụt huyết áp, cần chú ý vấn đề chèn ép tim cấp.Nhưng dẫn lưu dịch màng tim khơng được khuyến cáo vì nó làm tăng tốcđộ mất máu và dẫn đến sốc mất máu.

Những điều trị nội khoa cần tiếp tục duy trì dù bệnh nhân đã được can thiệpngoại khoa. Ngoài ra, điều trị các yếu tố nguy cơ như việc bỏ thuốc lá và điều trị rốiloạn lipid máu cũng không kém phần quan trọng.

 Bỏ thuốc lá: đã có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên hệ mật thiết củaviệc bỏ thuốc lá với các bệnh lý tim mạch. Hút thuốc lá còn là yếu tố nguycơ cao đối với bóc tách ĐMC nên việc bỏ thuốc lá là hết sức quan trọng.

 Điều trị rối loạn lipid máu: điều trị rối loạn lipid máu góp phần làm chậmtiến triển hay ngăn ngừa các bệnh lý tim mạch: mạch vành, mạch cảnh…Statin được xem là hòn đá tảng trong điều trị bệnh lý tim mạch do cảithiện kết quả lâm sàng.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

o Lỗ vào tại vị trí bờ cong nhỏ;

o Tăng đường kính ĐMC > 5 mm sau khi chụp lại CT;o Tràn máu màng phổi;

o Thiếu máu tạng trên hình ảnh học.

 Về lâm sàng:

o Đau > 12 giờ mặc dù đã được điều trị giảm đau tối ưu;

o Khơng kiểm sốt được huyết áp dù đã dùng phối hợp ba loại thuốchạ áp có cơ chế khác nhau với liều tối đa;

o Bệnh nhân nhập viện lại.

a) Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch là lựa chọn điều trị với những bệnh nhân bóc tách ĐMCStanford B có chỉ định ngoại khoa. Ngày nay, xu hướng can thiệp nội mạch trongđiều trị bóc tách ĐMC Stanford B ngày càng tăng hơn so với phương pháp mổ hở,

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

và đang dần trở thành lựa chọn đầu tay. Can thiệp nội mạch cũng là khuyến cáo loạiI theo ACC/AHA (2022)2 đối với điều trị bóc tách ĐMC Stanford B có biến chứng.

Hình 1.10. Ống ghép nội mạch ĐMC ngực đoạn xuống

(A) Bóc tách ĐMC Stanford B với dụng cụ đưa vào đến ĐM dưới đòn trái(B) Stent graft che gốc ĐM dưới đòn trái đã được chuyển vị

“Nguồn: Anton Sidawy, B. P. (2018)”6

Mục tiêu của can thiệp nội mạch là che lỗ rách nội mạc nguyên phát, dòng máuđược chuyển hướng vào lòng thật giúp mở lòng thật rộng ra và cải thiện tưới máuđoạn xa. Điều này giúp tái tưới máu các tạng ổ bụng, chi dưới, cịn lịng giả khơngcịn dịng máu sẽ bị huyết khối dần. Đây là thay đổi đầu tiên để ĐMC tái cấu trúc vàổn định sau này.1

Trong cập nhật về kết quả điều trị can thiệp bóc tách ĐMC Stanford B của FoekeJH Nauta (2016)30 cho thấy tỉ lệ thành công về mặt kĩ thuật của can thiệp nội mạchđối với bóc tách ĐMC Stanford B cấp và mạn tính lần lượt là 93,3 - 100 % và 77,6 -100 %. Nghiên cứu STABLE11 bao gồm 40 bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

được điều trị can thiệp nội mạch thì tỉ lệ tử vong trong vịng 30 ngày là 5 %, tỉ lệnhồi máu não là 7,5 % và liệt chi là 2,5 %. Nhiều nghiên cứu khác đồng thời chothấy can thiệp nội mạch đang là điều trị hiệu quả đối với bóc tách ĐMC Stanford B.

b) Phẫu thuật

Phẫu thuật nhằm mục tiêu thay thế ĐMC xuống bị bóc tách bằng đoạn ống ghépnhân tạo, đóng lịng giả và chuyển dịng máu theo lịng thật đi xuống tưới máu cáctạng và góp phần mở lòng thật rộng ra. Được chỉ định cho các trường hợp:

 Vỡ hoặc dọa vỡ ĐMC thường được chỉ định mổ mở.

 Những bệnh nhân có bệnh mạch máu chi dưới, ĐM chậu quá ngoằnngoèo.

1.2 Can thiệp đặt ống ghép nội mạch

1.2.1 Lịch sử

Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B bằng phương pháp can thiệp nội mạch lần đầutiên được tiến hành và báo cáo vào năm 1999 bởi Michael D. Dake và các cộngsự.31 Trong 19 bệnh nhân được điều trị can thiệp, 15 trường hợp huyết khối hồntồn lịng giả sau can thiệp, 16 trường hợp cải thiện tưới máu các tạng và chi dưới, 3bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày sau can thiệp.

Hiện nay, nhờ những tiến bộ về kĩ thuật và dụng cụ nên kết quả can thiệp có cảithiện hơn trước. Dụng cụ can thiệp hiện tại có 4 loại ống ghép nội mạch được FDA

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

cơng nhận chính thức sử dụng điều trị bóc tách ĐMC là: Gore TAG, MedtronicValiant Navion, Cook Zenith T 2 và Bolton Relay.

1.2.2 Kĩ thuật đặt ống ghép nội mạch

Trước khi đặt ống ghép nội mạch, việc phân tích hình ảnh tổn thương trên phimCLVT hoặc cộng hưởng từ rất quan trọng. Việc phân tích hình ảnh nhằm đưa ranhững thông số k thuật cần thiết cho việc đặt ống ghép nội mạch, những thông sốđó là:

 Đầu gần: khoảng cách từ đầu gần đoạn ĐMC bị bóc tách đến ĐM dướiđòn trái, ĐM cảnh chung trái, ĐM thân tay đầu, ĐK đầu gần, độ dày huyếtkhối thành đầu gần túi phình. Khi có được những thông số này sẽ xác địnhvùng hạ đặt ống ghép nội mạch thích hợp.

 Chiều dài che phủ ĐMC: là chiều dài đoạn ĐMC từ vùng hạ đặt ống ghépđến đầu xa.

 ĐK ĐM đường vào: ĐK của ĐM chậu ngồi và ĐM đùi hai bên.

 Mức độ vơi hoá và gấp khúc của ĐM chủ ngực, bụng.19

Khi xác định được những thơng số trên, chúng ta sẽ tính toán được chiều dài ốngghép nội mạch dự kiến để che phủ, vùng hạ đặt ống ghép, ĐM đường vào của dụngcụ, đặc điểm giải phẫu ĐMC ngực của bệnh nhân có thích hợp cho đặt ống ghép nộimạch hay không. Về k thuật, đặc điểm giải phẫu ĐMC ngực thích hợp cho ốngghép nội mạch khi bao gồm các tiêu chí sau:

 Vùng hạ đặt ống ghép nội mạch phải dài ít nhất là 20 mm tính từ đoạnĐMC bị bóc tách. Vùng hạ đặt lý tưởng cho ống ghép nội mạch trong bóctách ĐMC Stanford B là ngay sau ĐM dưới đòn trái.

 ĐK đầu gần từ 18 - 42 mm.

 ĐK ĐM đường vào để đưa dụng cụ ít nhất là 7 mm.

 ĐMC ngực, bụng khơng q gập góc.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

 ĐM đường vào quá nhỏ không thể đưa dụng cụ vào lòng ĐMC được:trong trường hợp này, chúng ta phải làm một ống dẫn bằng mạch máunhân tạo vào ĐM chậu hoặc ĐMC để đưa dụng cụ vào.

Sau khi đo đạc và tính tốn được kích thước, vùng hạ đặt của ống ghép, bệnhnhân được can thiệp nội mạch theo các bước k thuật sau:

 Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản hoặc tê tại chỗ. Tiếp cận đườngvào ĐM đùi có thể bằng cách bộc lộ hoặc chọc kim xuyên da.

 Đưa ống dẫn lớn hơn vào bên ĐM đùi phải, là đường vào của ống ghépnội mạch, và đưa ống dẫn 5F vào ĐM đùi trái. Sau đó đưa ống thơngPigtail 5F có đánh dấu lên đến ĐMC ngực đoạn lên qua ống dẫn 5F vàchụp ĐMC ngực.

 Đưa ống ghép qua ống dẫn vào ĐM đùi lên đến quai ĐMC ngực.

 ác định chính xác vị trí của lỗ ĐM dưới địn trái và tiến hành bung ốngghép nội mạch. Chú ý duy trì huyết áp tâm thu 90 mmHg trong quá trìnhbung ống ghép.

 Kéo ống thông đuôi heo xuống bên dưới ống ghép nội mạch, sau đó đưalên lại quai động mạch chủ để chụp mạch kiểm tra.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 1.11. Tiếp cận ĐM đùi qua da và đƣa ống dẫn vào ĐM đùi

“Nguồn: Bradley G. Leshnower MD, E. P. C. M. (2018)”32

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.12. Chụp xác định ĐM dưới đòn trái

(Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy 8/2022, Số nhập viện: 2210016194)

1.2.3 Phẫu thuật hybrid trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford B

Trên thực tế lâm sàng khơng phải hầu hết các bệnh nhân có giải phẫu thỏa tất cảcác tiêu chí trên. Một số đặc điểm giải phẫu khơng thích hợp hay gặp trên lâm sàngkhi vùng hạ đặt ống ghép nội mạch không thể nằm trong vùng 3, 4. Trong trườnghợp này, chúng ta phải thực hiện các phẫu thuật chuyển vị các nhánh ĐM trên quaiĐMC ngực nhằm tạo ra vùng hạ đặt ống ghép nội mạch có chiều dài thích hợp, đâyđược gọi là phẫu thuật hybrid trong bóc tách ĐMC Stanford B.

 Nếu vùng hạ đặt ở vùng 2, phẫu thuật chuyển vị ĐM dưới đòn trái - ĐMcảnh chung trái. Trong một số trường hợp cấp cứu hoặc nguy cơ phẫuthuật cao, đặt ống ghép nội mạch che phủ ĐM dưới địn trái khơng kèmchuyển vị có thể chấp nhận được nhưng sẽ tăng nguy cơ đột quỵ hoặc yếuliệt hai chi dưới.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Hình 1.13. Chuyển vị ĐM dưới địn trái - ĐM cảnh chung trái

“Nguồn: Saremi, F., et al. (2018)”33

 Nếu vùng hạ đặt nằm trong vùng 1, phẫu thuật chuyển vị ĐM dưới đòntrái - ĐM cảnh chung trái - ĐM cảnh chung phải.

Hình 1.144. Chuyển vị hai nhánh ni não

Chuyển vị ĐM dưới địn trái, ĐM cảnh chung trái vào ĐM cảnh chung phải“Nguồn: Haimovici's Vascular Surgery, Wiley - Blackwell.”34

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

 Nếu vùng hạ đặt nằm trong vùng 0, phẫu thuật chuyển vị ĐM thân tayđầu, ĐM cảnh chung trái và ĐM dưới địn trái vào ĐMC ngực đoạn lên.

Hình 1.15. Chuyển vị ba nhánh ni não

Chuyển vị ĐM dưới địn trái, ĐM cảnh chung trái và ĐM cảnh chung phải vàoĐM chủ ngực lên

“Nguồn: Wesley S. Moore, S. S. A. (2011)”35

1.2.4 Tai biến trong quá trình can thiệp nội mạch

Những tai biến có thể xảy ra tại đường vào, vị trí ĐMC bị tổn thương hay dodụng cụ can thiệp.

 Tổn thương ĐM chậu: sự gấp khúc và độ vôi hố của ĐM chậu có thể dẫnđến tổn thương gây vỡ ĐM chậu. Nguyên nhân có thể do ống dẫn hay dâydẫn…

 Sự cố của dụng cụ: đã có nhiều trường hợp khi đặt ống ghép nội mạch gặpsự cố do lỗi của dụng cụ can thiệp. Các sự cố bao gồm gãy giá đỡ, gãymóc cố định hay thủng ống ghép.

 Đặt ống ghép sai vị trí: việc bung ống ghép sai vị trí làm tắc các nhánhtrên quai ĐMC ngực như tắc ĐM dưới đòn, tắc ĐM cảnh hoặc thân tayđầu gây thiếu máu não trầm trọng.

</div>