Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn can thiệp bít thông liên thất phần bằng dụng cụ qua đường ống thông ở người trưởng thành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
..........***..........

PHẠM TUẤN VIỆT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN
CAN THIỆP BÍT THÔNG LIÊN THẤT BẰNG DỤNG CỤ
QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Chuyên ngành

: Tim mạch

Mã số

: NT 62722025

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

HÀ NỘI - 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Tuấn Việt, học viên Bác sỹ nội trú khóa XXXVII, chuyên
ngành Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Thầy PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2015
Người viết cam đoan

Phạm Tuấn Việt


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội,
tôi đã hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.
- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.
- Bộ môn Tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội.
- Viện Tim mạch quốc gia, Trung tâm tim mạch trường ĐHY Hà Nội.
- Tập thể các anh chị nhân viên phòng cathlab của hai bệnh viện.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS
Nguyễn Lân Hiếu. Người thầy giản dị, nhiệt tình đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo
cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng như trong nghiên
cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng chấm luận
văn đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý

báu giúp cho luận văn này hoàn thiện.
Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và
giúp đỡ tôi trong suốt 3 năm nội trú – Quãng thời gian vô giá với mọi bác sỹ.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ kính yêu, những
người suốt cuộc đời tôi cũng không đền đáp được công ơn sinh thành, dưỡng
dục và sự hy sinh vô hạn.
Hà Nội, tháng 12 năm 2015

Phạm Tuấn Việt


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BAV

: Blốc nhĩ thất

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

ĐMC

: Động mạch chủ

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

EF

: Phân số tống máu

NYHA

: Hội tim mạch New York

SÂT

: Siêu âm tim

Qp

: Lưu lượng máu qua động mạch phổi

Qs

: Lưu lượng máu qua động mạch chủ

Rp

: Sức cản hệ mạch phổi

Rs

: Sức cản mạch hệ thống

TLT

: Thông liên thất

ĐRTP

: Đường ra thất phải

ĐRTT

: Đường ra thất trái

AL ĐMP

: Áp lực động mạch phổi

TAĐMP

: Tăng áp động mạch phổi


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 1
1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh và phân loại thông liên thất ......... 1

1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 1
1.1.2. Phân loại thông liên thất.......................................................................... 1
1.1.2.1. Phân loại TLT dựa vào vị trí giải phẫu................................................. 1
1.1.2.2. Phân loại thông liên thất dựa trên huyết động ..................................... 3
1.1.2.3. Phân loại thông liên thất theo kích thước lỗ thông .............................. 4
1.1.3. Các tổn thương phối hợp với thông liên thất: ......................................... 4
1.1.4. Tỷ lệ và yếu tố di truyền ......................................................................... 5
1.1.5. Sinh lý bệnh............................................................................................. 5
1.2. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán và can thiệp bít thông liên thất
bằng dụng cụ qua catheter ................................................................................. 8
1.2.1. Siêu âm tim trước can thiệp – chẩn đoán xác định và chỉ định bít TLT
bằng dụng cụ ..................................................................................................... 8
1.2.1.1. Siêu âm 2D ........................................................................................... 8
1.2.1.2. Siêu âm TM .......................................................................................... 9
1.2.1.3. Siêu âm - Doppler .............................................................................. 10
1.2.1.4. Siêu âm cản âm .................................................................................. 11
1.2.1.5. Đánh giá mức độ bệnh ....................................................................... 11
1.2.1.6. Các tổn thương phối hợp .................................................................... 12
1.2.1.7. Các thông tin siêu âm cần thiết phải có trước can thiệp .................... 12
1.2.2. Siêu âm tim trong quá trình can thiệp: .................................................. 13
1.2.3. Siêu âm tim theo dõi sau can thiệp: ...................................................... 14


1.3. Vai trò của thông tim và chụp buồng tim trong chẩn đoán TLT .............. 14
1.3.1. Chỉ định thông tim ................................................................................ 14
1.3.2. Chụp buồng tim ..................................................................................... 14
1.4. Điều trị thông liên thất ............................................................................. 15
1.4.1. Điều trị nội khoa.................................................................................... 15
1.4.2. Phẫu thuật .............................................................................................. 15
1.4.2.1. Phẫu thuật vá TLT với tuần hoàn ngoài cơ thể .................................. 15

1.4.2.2. Phẫu thuật đánh đai động mạch phổi: ................................................ 16
1.4.2.3. Phẫu thuật ghép tim phổi ................................................................... 16
1.4.3. Can thiệp bít TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông ........................ 16
1.4.3.1. Lược sử............................................................................................... 16
1.4.3.2. Chỉ định .............................................................................................. 19
1.4.3.3. Chống chỉ định ................................................................................... 19
1.4.3.4. Kỹ thuật .............................................................................................. 20
1.4.3.5. Biến chứng ......................................................................................... 23
1.4.3.6. Một số dụng cụ bít TLT...................................................................... 23
1.5. Một số đặc điểm của TLT người lớn ........................................................ 27
1.5.1. Nguyên nhân gây TLT ........................................................................... 27
1.5.2. Bệnh cảnh lâm sàng của TLT bẩm sinh ở người lớn: .......................... 27
1.5.3. Những vấn đề cân theo dõi ở bệnh nhân TLT bẩm sinh người lớn....... 28
1.5.4. Chỉ định đóng TLT bẩm sinh ở người lớn............................................. 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 32
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................... 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đóng TLT bằng dụng cụ: .................... 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối với bệnh nhân đóng TLT bằng dụng cụ: .......... 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 33
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu ....................................... 34
2.2.3. Các bước tiến hành ................................................................................ 34
2.2.4. Quy trình siêu âm tim qua thành ngực .................................................. 35
2.2.4.1. Địa điểm, dụng cụ, phương tiện ......................................................... 35


2.2.4.2. Quy trình siêu âm tim qua thành ngực ............................................... 35
2.2.5. Qui trình tiến hành đóng thông liên thất phần quanh màng bằng dụng cụ
qua đường ống thông:...................................................................................... 37
2.3. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 37

2.3.1. Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện:.................................... 37
2.3.2. Các biến số đánh giá trong can thiệp đóng TLT ................................... 37
2.3.3. Tiêu chuẩn can thiệp thành công ........................................................... 38
2.3.4. Các biến số đánh giá và theo dõi sau 3 tháng can thiệp bít TLT qua
đường ống thông ............................................................................................. 38
2.3.5. Các biến số đánh giá và theo dõi sau 6 tháng can thiệp bít TLT qua
đường ống thông ............................................................................................. 38
2.4. Xử lý số liệu ............................................................................................. 39
2.5. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 39
CHƯƠNG 3. KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 40
3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu .............................................. 40
3.1.1. Tuổi và giới ........................................................................................... 40
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân .................................................... 41
3.1.3. Triệu chứng trên điện tâm đồ ................................................................ 41
3.1.4. Triệu chứng trên siêu âm tim ................................................................ 42
3.1.4.1. Kích thước và chức năng tâm thu thất trái: ........................................ 42
3.1.4.2. Áp lực động mạch phổi trước can thiệp: ............................................ 44
3.1.4.3. Mức độ hở van động mạch chủ trước can thiệp................................. 45
3.1.4.4. Mức độ hở van nhĩ thất trước can thiệp: ............................................ 45
3.2. Đặc điểm của lỗ thông liên thất trên siêu âm tim .................................... 46
3.2.1. Vị trí của lỗ TLT .................................................................................... 46
3.2.2. Kích thước lỗ TLT ................................................................................. 47
3.2.3. Phình vách màng .................................................................................. 47
3.2.4. Gờ động mạch chủ: ............................................................................... 47
3.3. Kết quả can thiệp bít thông liên thất bằng dụng cụ.................................. 48
3.3.1. Các loại dụng cụ bít thông liên thất ...................................................... 48


3.3.2. Kết quả tức thời ngay sau khi can thiệp bít thông liên thất bằng dụng cụ
qua đường ống thông....................................................................................... 50

3.3.2.1. Tỷ lệ thành công của thủ thuật: .......................................................... 50
3.3.2.2. Biến chứng ngay sau thủ thuật: .......................................................... 51
3.3.2.3. Shunt tồn lưu sau thủ thuật: ............................................................... 52
3.3.2.4. Số ngày nằm viện của bệnh nhân ....................................................... 53
3.3.3. Hiệu quả ngắn hạn 1 tháng sau can thiệp .............................................. 54
3.3.3.1. Số bệnh nhân theo dõi: ....................................................................... 54
3.3.3.2. Kết quả can thiệp bít TLT sau 1 tháng: .............................................. 54
3.3.4. Hiệu quả sau can thiệp 3 tháng và 6 tháng: .......................................... 56
3.3.4.1. Số bệnh nhân theo dõi: ....................................................................... 56
3.3.4.2. Kết quả can thiệp bít thông liên thất sau 3 tháng và 6 tháng: ............ 56
3.4.4.3. Shunt tồn lưu sau can thiệp 3 tháng và 6 tháng: ................................ 61
3.4.4.4. Biến chứng sau can thiệp 3 tháng và 6 tháng: ................................... 61
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 62
4.1. Bàn luận về đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu ........................... 62
4.1.1. Tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................... 62
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................................. 64
4.1.3. Triệu chứng trên điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu: ..................... 64
4.1.4. Đặc điểm huyết động trên siêu âm tim trước can thiệp ........................ 65
4.1.4.1. Kích thước và chức năng tâm thu thất trái ........................................ 65
4.1.4.2. Áp lực động mạch phổi trước can thiệp ............................................ 65
4.1.4.3. Vấn đề hở chủ và các van nhĩ thất trước can thiệp ............................ 66
4.2. Bàn luận về đặc điểm của lỗ TLT trước can thiệp ................................... 66
4.2.1. Vị trí của lỗ thông liên thất ................................................................... 66
4.2.2. Kích thước của lỗ thông liên thất .......................................................... 67
4.3. Bàn luận về hiệu quả sau can thiệp bít TLT bằng dụng cụ ..................... 68
4.3.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của thủ thuật: .......................................... 68
4.3.2. Bàn luận về thay đổi huyết động sau can thiệp..................................... 70
4.3.2.1. Sự thay đổi huyết động 1 tháng sau can thiệp ................................... 70
4.3.2.2. Sự thay đổi về huyết động sau can thiệp 3 tháng và 6 tháng ............. 70

4.4. Bàn luận về biến chứng sau can thiệp bít TLT bằng dụng cụ ................. 70
4.4.1. Biến chứng sớm .................................................................................... 70
4.4.1.1. Biến chứng rối loạn nhịp .................................................................... 71
4.4.1.2. Các biến chứng khác .......................................................................... 77
4.4.2. Bàn luận về các biến chứng trong thời gian theo dõi 3 tháng và 6 tháng
sau can thiệp .................................................................................................... 78
4.5. Bàn luận về vần đề shunt tồn lưu sau can thiệp ....................................... 78
4.6. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 79
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN ............................................................................. 80
5.1. Kết quả ngay sau can thiệp và kết quả ngắn hạn sau can thiệp: .............. 80
5.2. Kết quả theo dõi trung hạn 6 tháng sau can thiệp: ................................... 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 81


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. A. Giản đồ mô tả các thành phần của vách liên thất. B. Phân loại
TLT dựa vào vị trí và bờ của lỗ thông .............................................................. 2
Hình 1.2. Phân loại TLT theo huyết động ........................................................ 3
Hình 1.3. Sinh lý bệnh của TLT gây hở van động mạch chủ ............................ 6
Hình 1.4. TLT giữa thất trái và nhĩ phải ............................................................ 7
Hình 1.5. Giản đồ vị trí TLT trên các mặt cắt siêu âm ..................................... 9
Hình 1.6. Các dụng cụ bít TLT thế hệ trước .................................................. 18
Hình 1.7. Kỹ thuật can thiệp bít TLT bằng dụng cụ qua catheter .................. 22
Hình 1.8. Dụng cụ bít TLT của Amplatzer ..................................................... 24
Hình 1.9. Dụng cụ bít ống động mạch thế hệ 1 10/8mm của Amplatzer........ 25
Hình 1.10. Dụng cụ bít ống động mạch thế hệ 2 của Amplatzer: A- đường
kính eo; B: chiều dài dụng cụ; C: đường kính đĩa ......................................... 26
Hình 1.11. Dụng cụ bít TLT Nitocclud Lê VSD ............................................ 27

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 – Tuổi của nhóm nghiên cứu ....................................................... 40
Biểu đồ 3.2. Giới của nhóm đối tượng nghiên cứu ......................................... 41
Biểu đồ 3.3. Mức độ giãn thất trái trên siêu âm tim trước can thiệp .............. 43
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng tăng gánh thất trái trên điện tâm
đồ (ĐTĐ), siêu âm tim (SAT) và phân độ NYHA .......................................... 43
Biểu đồ 3.5. Áp lực động mạch phổi tâm thu trước can thiệp ........................ 44
Biểu đồ 3.6. Mức độ hở chủ và hở các van nhĩ thất trước can thiệp .............. 46
Biểu đồ 3.7. Các loại dụng cụ bít thông liên thất ............................................ 49
Biểu đồ 3.8. Đường kính tối đa của dụng cụ bít TLT ..................................... 50
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ can thiệp thành công và biến chứng ngay sau thủ thuật ... 52
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ shunt tồn lưu giữa các loại dụng cụ bít TLT ................... 53
Biểu đồ 3.11 Số ngày nằm viện....................................................................... 54
Biểu đồ 3.12. Trung bình đường kính cuối tâm trương thất trái trước can thiệp
và sau can thiệp 1 tháng .................................................................................. 55
Biểu đồ 3.13. Biểu đồ Spaghetti đường kính cuối tâm trương thất trái của các
đối tượng nghiên cứu trong thời gian theo dõi................................................ 58
Biểu đồ 3.14. Biểu đồ Spaghetti áp lực động mạch phổi tâm thu của các đối
tượng nghiên cứu trong thời gian theo dõi ...................................................... 60
Biểu đồ 4.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ...................................... 63


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên thất là bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất với tỉ lệ ước tính
0,1 tới 5% ở trẻ em, trong đó nhóm thông liên thất phần quanh màng chiếm
khoảng 80% số bệnh nhân thông liên thất . Trong các nghiên cứu trung bình
1000 trẻ sơ sinh còn sống có 3,85 trẻ bị thông liên thất đơn thuần . Mặc dù có
tỷ lệ nhất định lỗ thông liên thất tự đóng không cần điều trị, nhưng đa số các
lỗ thông nếu không được phát hiện và điều trị đóng lỗ thông kịp thời có thể

dẫn tới những hậu quả nặng nề như suy tim, tăng áp lực động mạch phổi,
bệnh cảnh hội chứng Eisenmenger.
Năm 1955, lần đầu tiên Lillehei và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật vá
lỗ thông liên thất thành công với tuần hoàn ngoài cơ thể. Kể từ đó điều trị
ngoại khoa trở thành phương pháp “chuẩn vàng” trong điều trị thông liên thất.
Tuy nhiên với sự phát triển mạnh của ngành tim mạch can thiệp từ ca
can thiệp đầu tiên trên thế giới được Lock và cộng sự thực hiện năm 1988,
hàng loạt dụng cụ đóng thông liên thất đã được nghiên cứu ở các trung tâm
tim mạch can thiệp trên thế giới với kết quả khích lệ. Kỹ thuật can thiệp qua
ống thông giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật tim mở với những
gánh nặng tâm lý đi kèm; rút ngắn thời gian nằm viện; đặc biệt những trường
hợp có nguy cơ biến chứng phẫu thuật cao.
Ở Việt Nam và các nước đang phát triển, do việc sàng lọc và phát hiện
sớm các bệnh lý tim bẩm sinh chưa thật sự có hiệu quả nên vẫn còn tình trạng
người lớn mang bệnh tim bẩm sinh, trong đó có thông liên thất. Trên thế giới,
đã có nhiều nghiên cứu về tính khả thi cũng như hiệu quả của can thiệp bít
thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông ở trẻ em hoặc nghiên cứu
trên nhiều nhóm tuổi nhưng rất ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương
pháp này riêng biệt trên nhóm người trưởng thành. Thêm vào đó chỉ định can


thiệp bít thông liên thất bẩm sinh bằng dụng cụ qua đường ống thông chưa
thật sự rõ ràng trong Guideline của các hội Tim mạch lớn trên thê giới.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả ngắn hạn
và trung hạn can thiệp bít thông liên thất phần bằng dụng cụ qua đường
ống thông ở người trưởng thành” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả ngay sau can thiệp đóng lỗ thông liên thất dụng cụ
qua đường ống thông ở người trưởng thành .
2. Theo dõi kết quả ngắn hạn (sau ít nhất 3 tháng) và trung hạn (sau 6
tháng) phương pháp đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ qua đường

ống thông ở người trưởng thành.


1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh và phân loại thông liên thất
1.1.1. Định nghĩa
Thông liên thất (TLT) là một tổn thương tim bẩm sinh do sự khiếm
khuyết của vách liên thất dẫn tới tồn tại một hoặc nhiều lỗ thông trên vách
liên thất làm thông thương giữa hai buồng thất hay giữa tuần hoàn hệ thống
và tuần hoàn phổi, tồn tại đơn độc hoặc phối hợp với tổn thương tim bẩm sinh
khác [1-3].
1.1.2. Phân loại thông liên thất
1.1.2.1. Phân loại TLT dựa vào vị trí giải phẫu
Về mặt giải phẫu, vách liên thất có thể được phân chia thành 2 phần:
phần màng và phần cơ:


Phần vách màng là một cấu trúc xơ nằm ở đáy tim ngay dưới lá vành phải
và lá không vành của van động mạch chủ. Nó lại được chia thành 2 phần
bởi lá vách của van ba lá.



Phần vách cơ, phía mặt phải gồm 3 thành phần tương ứng với các phần
của tâm thất: phần buồng nhận (inlet), phần cơ bè vùng mỏm và đường ra
(outlet).
Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại thông liên thất theo giải phẫu nhưng

không có một phân loại nào được thống nhất và danh pháp của thông liên thất
vẫn có sự khác biệt giữa các trường phái [3]. Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Phẫu thuật tim bẩm sinh phối hợp với Hội phẫu thuật tim mạch lồng ngực
Châu Âu đã đưa ra hệ thống phân loại TLT dựa vào vị trí và các bờ của lỗ
thông. Theo cách phân loại này, TLT được chia làm 4 type:


Type 1: lỗ thông nằm ở phần đường ra của vách liên thất phần cơ, còn
được gọi bằng một số thuật ngữ như TLT phần phễu, TLT dưới van động
mạch phổi, hay TLT phía trên mào (supracristal). Nằm trong type này
cũng có TLT dưới hai đại động mạch, lỗ thông nằm ngay bên dưới các van


2
bán nguyệt, trần của lỗ thông được tạo bởi dải xơ liên tục giữa các lá van
của van động mạch chủ và van động mạch phổi.


Type 2: Bao gồm các tổn thương liên quan đến phần màng của vách liên
thất, những tổn thương này có thể lan về 3 thành phần của vách liên thất
phần cơ. Vì thế chúng còn được gọi bằng thuật ngữ TLT phần quanh
màng.



Type 3: Lỗ thông nằm ở phần buồng nhận của vách liên thất phần cơ,
dưới các van nhĩ thất còn được gọi là TLT phần buồng nhận hay nằm
trong tổn thương Kênh nhĩ thất chung.



Type 4: Thông liên thất nằm ở phần bè của vách liên thất phần cơ và hoàn
toàn được vây bọc bởi tổ chức cơ. Tổn thương có thể nằm ở gần mỏm,
giữa, phía trước hoặc sau và có thể có nhiều lỗ thông. TLT phần cơ bè có
nhiều lỗ thông (dạng Swiss Chesse) rất khó quan sát từ mặt phải của vách
liên thất vì nó bị che khuất bởi các bè cơ thô của thất phải.

VLT phần màng
TLT dưới 2 đại động
mạch

VLT cơ phần
đường ra

TLT phần phễu

TLT phần cơ bè

VLT cơ
phần buồng
nhận

VLT phần
cơ bè

TLT phần
buồng nhận

TLT phần quanh màng

Hình 1.1. A. Giản đồ mô tả các thành phần của vách liên thất: phần màng và

phần cơ. Phần cơ lại được chia làm phần buồng nhận, phần cơ bè và phần
đường ra tương ứng với 3 phần của tâm thất. B. Phân loại TLT dựa vào vị trí
và bờ của lỗ thông [3]. (TSM: bè cơ bờ vách)


3
1.1.2.2. Phân loại thông liên thất dựa trên huyết động





TLT hạn chế: Áp lực thất phải, áp lực động mạch phổi tâm thu và sức cản
động mạch phổi bình thường
TLT hạn chế mức độ trung bình: Áp lực thất phất phải và áp lực động
mạch phổi tâm thu cao hơn bình thường kèm theo sức cản động mạch
phổi còn thấp và không cố định
TLT không hạn chế với áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi cao ,
sức cản mạch phổi tăng nhưng vẫn thấp hơn sức cản hệ thống và chưa
tăng cố định
TLT không hạn chế với áp lực thất phải và áp lực động mạch phổi cao ,
sức cản mạch phổi cao hơn sức cản hệ thống - Hội chứng Eisenmenger

TLT hạn chế
Sức cản phổi bình thường

TLT hạn chế trung bình
Sức cản phổi thấp và không cố định

TLT không hạn chế

Sức cản phổicao nhưng không cố định

Hội chứng Eisenmenger

Hình 1.2. Phân loại TLT theo huyết động [4]
(RA: nhĩ phải, LA: nhĩ trái, RV: thất phải, LV: thất trái
Ao: động mạch chủ, PT: thân động mạch phổi)


4
1.1.2.3. Phân loại thông liên thất theo kích thước lỗ thông
 Thông liên thất nhỏ: Đường kính lỗ thông ≤ 25% đường kính vòng
van động mạch chủ
 Thông liên thất trung bình: Đường kính lỗ thông > 25% nhưng <
75% đường kính vòng van động mạch chủ
 Thông liên thất lớn: Đường kính lỗ thông ≥ 75% đường kính vòng
van động mạch chủ
1.1.3. Các tổn thương phối hợp với thông liên thất:
Thông liên thất có thể có phình vách màng kèm theo, đó là sự phát triển
của lá van và dây chằng của van ba lá. Tổ chức phình vách màng có thể che
lấp hoàn toàn hoặc một phần lỗ TLT.
TLT phần quanh màng hoặc phần phễu có thể đi kèm với bất thường
liên quan giữa động mạch chủ và vách liên thất dẫn đến hiện tượng cưỡi ngựa
(override) của một trong hai van bán nguyệt.
TLT có thể kèm theo các tổn thương tim khác bao gồm các tổn thương
gây tắc nghẽn đường ra thất trái như van động mạch chủ hai lá van, hẹp dưới
van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ hoặc bên phải như hẹp van động
mạch phổi, bất thường của các van nhĩ thất.
TLT có thể chỉ là một thành phần nằm trong một bệnh lý tim bẩm sinh
phức tạp như Fallot IV, thất hai buồng nhận hoặc hai đường ra, thân chung

động mạch.
Các bó cơ xuất phát từ phần thấp của VLT phần phễu vắt ngang và gây
tắc nghẽn đường ra thất phải, dẫn tới tình trạng “thất phải hai buồng”. TLT
nếu đi kèm với bất thường này thường là TLT phần quanh màng và có thể nhỏ
đi hoặc tự đóng.


5
1.1.4. Tỷ lệ và yếu tố di truyền
TLT là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ em với tỷ lệ: 3-3,5/1000
trẻ sơ sinh sống. Ở nhóm người trưởng thành, tỷ lệ TLT đơn thuần có thể ít
hơn do lỗ thông có thể tự bít trong thời kỳ thơ ấu [1-3-5].
Trong đa số các trường hợp TLT nguyên nhân gây bệnh không rõ ràng.
Các rối loạn nhiễm sắc thể làm tăng nguy cơ bị TLT bao gồm: Trisomy 21
(Hội chứng Down), mất đoạn 22q11 (Hội chứng DiGeogre), 45XO (Hội
chứng Turner). Các tổn thương vách tim mang tính gia đình thường liên quan
tới đột biến các gen TBX5, GATA4, và NKX2.5
Người trưởng thành nếu không có rối loạn về nhiễm sắc thể hoặc gen có
nguy cơ 3% bị TLT khi bố bị bệnh và có nguy cơ 6% nếu mẹ bị bệnh.
1.1.5. Sinh lý bệnh
Mức độ và chiều dòng chảy qua lỗ TLT phụ thuộc vào kích thước của lỗ
thông và sức cản động mạch phổi .
Ba hậu quả về mặt huyết động do TLT gây ra: Quá tải thể tích thất trái,
tăng lưu lượng máu lên phổi và giảm cung lượng tim hệ thống [6].
Thông thường, shunt qua lỗ thông liên thất là shunt trái-phải và với tổn
thương đủ lớn có thể làm tăng lượng máu lên phổi và máu tĩnh mạch phổi trở
về tim trái dẫn tới giãn nhĩ trái và thất trái do tăng gánh thể tích. Shunt tráiphải được coi là có ý nghĩa nếu tỷ lệ dòng máu lên động mạch phổi so với
động mạch chủ (Qp/Qs) lớn hơn 1,5 hoặc nếu nó gây giãn các buồng tim trái.
Nếu tổn thương là loại không hạn chế sẽ gây quá tải tuần hoàn phổi, tăng
gánh thất trái dẫn tới suy tim ứ huyết và bệnh lý mạch máu phổi không hồi

phuc. Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ bị tăng sức cản mạch phổi và áp
lực các buồng tim phải gây đảo chiều shunt (hội chứng Eisenmenger) [2-4]
Thông liên thất kèm theo hở van động mạch chủ lần đầu tiên được mô tả
bởi Laubry và Pezzi năm 1921 [4], hở van động mạch chủ là tổn thương mắc


6
phải thường gặp ở TLT dưới hai đại động mạch hơn là TLT quanh màng. Đó
hậu quả của sự thiểu sản của vùng vách nón dẫn tới sự đóng bất thường của
van ĐMC trong thì tâm trương và sa các lá van không được nâng đỡ (lá vành
phải hoặc lá không vành) vào thất phải trong thì tâm thu. Hở chủ sẽ tiến triển
nặng dần theo tuổi và báo hiệu tiên lượng xấu. Thất trái chịu ảnh hưởng huyết
động của TLT kèm theo hở chủ vì phải nhận tổng lượng máu phụt ngược qua
van động mạch chủ và lượng máu do shunt của TLT. Đối với TLT dưới hai đại
động mạch, luồng shunt thường lớn hơn và gây hở chủ nhiều hơn do lỗ thông
không bị giảm kích thước dù được lá van động mạch chủ che bớt một phần.
Cả thể tích máu phụt ngược do hở chủ và thể tích shunt đều góp phần đáng kể
gây quá tải thất trái. Ngược lại, TLT quanh màng thường có xu hướng nhỏ đi
khi tình trạng hở chủ tăng lên, vì thế, hể tích hở chủ góp phần quan trọng hơn
so với TLT gây quá tải thất trái. Shunt có thể nhỏ hoặc thậm chí biến mất
trong khi hở chủ nặng.

Hình 1.3. Sinh lý bệnh của TLT gây hở van động mạch chủ: Trong thì tâm thu (hình
bên trái) do hiệu ứng Venturi, dòng máu từ thất trái một phần đi qua lỗ thông liên
thất nên kéo theo lá van động mạch chủ không được nâng đỡ vào thất phải (hình
giữa) . Trong thì tâm trương (hình bên phải), áp lực trong lòng động mạch chủ đẩy
các van đóng lại nhưng các lá van không được nâng đỡ lại bị đẩy xuống dưới về
phía ĐRTT gây hở chủ [7].

7
Thông liên thất giữa thất trái và nhĩ phải [1-4]: Trong trường hợp lỗ
thông nằm ở sát lá vách của van ba lá có thể gây chẻ lá van dẫn tới sự thông
thương giữa thất trái và nhĩ phải. Trong trường hợp này shunt đã có ngay thời
kỳ bào thai do sự chênh áp giữa thất trái và nhĩ phải. Thông thường, mặc dù
nhận máu từ thất trái nhưng nhĩ phải rất ít hoặc không tăng áp lực do tổn
thương TLT thường hạn chế. Như vậy, nhĩ phải nhận máu từ thất trái trong thì
tâm thu và lượng máu này xuống thất phải trong thì tâm trương nên dẫn tới
tăng gánh thể tích thất phải. Dòng shunt sau đó lại qua tuần hoàn phổi về tim
trái vì thế đồng thời cũng gây quá tải thể tích cho thất trái

1.
Van ba lá

Hình 1.4. TLT giữa thất trái và nhĩ phải [4] (RA: nhĩ phải; LA: nhĩ trái;
RV: thất phải; LV: thất trái; Ao: động mạch chủ)


8
1.2. Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán và can thiệp bít thông liên
thất bằng dụng cụ qua catheter
1.2.1. Siêu âm tim trước can thiệp – chẩn đoán xác định và chỉ định bít
TLT bằng dụng cụ
1.2.1.1. Siêu âm 2D
Vai trò của siêu âm tim 2D trong chẩn đoán thông liên thất là cho phép
quan sát trực tiếp vị trí, số lượng và đo trực tiếp kích thước lỗ thông liên thất
cũng như kích thước buồng tim. Trên siêu âm 2D, thông liên thất thể hiện
bằng hình ảnh khuyết vách liên thất [8-9].
 TLT phần quanh màng: thấy trên mặt cắt trục dài cạnh ức, 5 buồng từ mỏm
 TLT phần cơ và phần buồng nhận: quan sát được trên mặt cắt 4 buồng từ

mỏm và dưới mũi ức
 TLT phần phễu: mặt cắt trục dài cạnh ức trục ngắn cạnh ức và dưới mũi ức.
Mặt cắt trục ngắn cạnh ức được coi là “chìa khoá” để phân biệt giữa TLT
phần quanh màng với TLT phần phễu (supracristal) [8-10-16]


9
TLT quanh màng, đường
ra hoặc dưới các đại động
mạch
TLT quanh màng buồng
nhận/đường ra
Dưới các đại động mạch
Buồng nhận
Phần cơ

Hình 1.5. Giản đồ vị trí TLT trên các mặt cắt siêu âm [17]
A. Mặt cắt trục dài cạnh ức cho phép đánh giá TLT quanh màng, TLT phần
cơ và dưới các đại động mạch
B. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức qua gốc động mạch chủ: TLT quanh màng và
TLT dưới các đại động mạch
C. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức qua các cơ nhú: TLT phần cơ, buồng nhận
D. Mặt cắt bốn buồng từ mỏm: TLT phần cơ, TLT phần buồng nhận
E. Mặt cắt năm buồng từ mỏm: TLT phần cơ, TLT phần quanh màng
(RA: nhĩ phải; LA: nhĩ trái; RV: thất phải; LV: thất trái;
Ao: Động mạch chủ; PA: động mạch phổi; RVOT: đường ra thất phải
MV: van hai lá; TV: van ba lá; PV: van động mạch phổi)
Cạnh lỗ thông liên thất có thể thấy hình ảnh phình vách màng là tổ chức phát
triển từ lá vách của van ba lá kéo đến bao quanh lỗ thông liên thất, trong một
số trường hợp nó có thể bít hoàn toàn hay không hoàn toàn lỗ thông liên thất



Có thể thấy đồng thời TLT nhiều vị trí (hiếm gặp)

1.2.1.2. Siêu âm TM
Siêu âm TM không cho những hình ảnh trực tiếp của lỗ TLT mà chỉ cung
cấp những thông tin gián tiếp:


10
 Kích thước và chức năng tâm thu thất trái
 Dạng di động của van động mạch phổi (là dấu hiệu gián tiếp của tăng
áp động mạch phổi)
1.2.1.3. Siêu âm - Doppler
 Doppler xung:
-

Phát hiện và định hướng shunt qua lỗ thông liên thất: dòng chảy rối tâm
thu khi đặt cửa sổ Doppler ở phía phải của lỗ TLT

-

Doppler xung rất nhạy trong việc xác định luồng shunt qua lỗ TLT đã bị
đảo chiều [8]

-

Xác định lưu lượng shunt bằng cách tính tỷ lệ giữa lưu lượng dòng chảy
qua van động mạch phổi (Qp) và van động mạch chủ (Qc) theo công
thức:

𝑄 = 𝑉𝑇𝐼 × ( ) × 𝜋 × Tần số tim
Q: lưu lượng dòng chảy
VTI: tích phân vận tốc các dòng chảy theo thời gian
d: đường kính đường ra thất trái (Qc) hoặc đường ra thất phải (Qp)
So với cách tính Qc và Qp trên thông tim (dựa và khí máu) cách tính trên
siêu âm không phải luôn luôn chính xác (phụ thuộc vào cách đo nhất là
khi đo đường kính của đường ra thất trái và thất phải).
 Doppler liên tục

- Góp phần xác định hướng của shunt dựa trên chiều dương hay âm của phổ
- Đo chênh áp giữa thất trái và thất phải qua lỗ thông liên thất để ước tính áp
lực động mạch phổi:
Gradient = ALTT - ALTP = 4v2
 ALTP = ALĐMPtt= ALTT - 4v2
v: vận tốc tối đa dòng shunt qua lỗ TLT (đo trên Doppler liên tục)
ALTT: áp lực thất trái chính là huyết áp tâm thu đo ở cánh tay bệnh nhân


11
ALTP: áp lực thát phải thường tương đương với ALĐMP tâm thu nếu
không có chênh áp giữa buồng thất phải và động mạch phổi
Ước tính ALĐMP tâm thu dựa vào phổ của hở ba lá, ALĐMP trung bình và
cuối tâm trương dựa vào phổi của hở phổi.
 Doppler màu:
Phát hiện dòng shunt màu khảm qua lỗ thông liên thất
Đo độ rộng của lỗ thông qua dòng màu - tên Latinh là “Vena contracta”.
Trong nhiều trường hợp nhất là các TLT phần quanh màng, tổ chức phình
vách màng có thể che bớt một phần lỗ thông, do đó, kích thước giải phẫu của
lỗ thông có thể lớn hơn kích thước thực hiện có . Bởi vậy bác sỹ siêu âm cần
đo cả kích thước dòng shunt trên Doppler màu để đánh giá mức độ bệnh.

1.2.1.4. Siêu âm cản âm
 Có thể thấy hình ảnh rửa bọt cản âm trong thất phải trong trường hợp TLT
còn shunt trái-phải
 Nếu TLT đã có biến chứng TAĐMP nhiều hoặc TLT đã đảo chiều shunt có
thể thấy bọt cản âm tràn từ thất phải sang thất trái qua lỗ thông liên thất
1.2.1.5. Đánh giá mức độ bệnh
 Dựa trên nhiều thông số kết hợp:
- Vị trí TLT: phần quanh màng, phần phễu, phần buồng nhận, phần cơ
- Đường kính lỗ thông liên thất: đo trong thì tâm thu
- Vena contracta
- Mức độ tăng gánh các buồng tim, chức năng thất trái
- Ước tính áp lực động mạch phổi
 Có thể chia mức độ bệnh theo các chỉ số sau:
TLT shunt nhỏ
Vena contracta
< 3mm
Qp/Qc
<1,2
Kích thước các buồng tim Bình thường
ALĐMP
Không tăng

TLT shunt lớn
 3,5 mm
>1,3
Giãn
TAĐMP
Giai đoạn muộn: shunt hai chiều

12
1.2.1.6. Các tổn thương phối hợp
 TLT kèm theo hở van động mạch chủ: TLT phối hợp với sa lá vành phải
hoặc lá không vành gây hở chủ ở các mức độ khác nhau. Lỗ thông ở phần
quanh màng hoặc nằm cao ở phần phễu dưới van động mạch chủ.
 TLT phối hợp với cưỡi ngựa các van nhĩ thất: định nghĩa hiện tượng cưỡi
ngựa của van khi cột cơ nhú của van nằm ở cả 2 phía của vách liên thất -->
van và tổ chức dưới van nối tiếp với cả hai thất. Thường gặp hiện tượng
TLT phần vách cơ sau kết hợp với cưỡi ngựa của van ba lá
 TLT kèm theo nghẽn đường ra thất phải thường do phì đại cơ dưới van
động mạch phổi là một hình thức tự bảo vệ, hạn chế dòng máu lên phổi
 Ngoài ra TLT còn có thể phối hợp với các dị tật tim bẩm sinh khác
1.2.1.7. Các thông tin siêu âm cần thiết phải có trước can thiệp
Để chỉ định can thiệp bít TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông, siêu
âm tim cần cung cấp những thông tin về giải phẫu và huyết động như sau:
 Vị trí lỗ thông liên thất: nếu lỗ thông ở phần quanh màng thì phải đánh giá
mức độ lan của nó đến phần buồng nhận hoặc đường ra
 Kích thước của lỗ thông liên thất đo ở cả phía thất phải và thất trái
 Khoảng cách từ bờ lỗ thông đến van động mạch chủ (gờ động mạch chủ):
Ít nhất gờ động mạch chủ phải dài 2mm đối với TLT phần quanh màng.
Tuy nhiên TLT không có gờ động mạch chủ không phải là chống chỉ định
tuyệt đối của can thiệp. Trường hợp này can thiệp sẽ phức tạp hơn và cần
tiến hành cẩn thận
 Sự tồn tại của mô phụ (accessory tissue) quanh lỗ thông: thông thường đây
là một phần mô nhỏ từ lá vách của van ba lá phát tiển vây quanh lỗ thông
và không làm thay đổi một cách có ý nghĩa dòng shunt qua lỗ thông.
Trong những trường hợp này dụng cụ bít sẽ áp sát vào phần cơ của VLT.
Tuy nhiên, ở một số trường hợp khác, mô phụ quanh lỗ thông có thể phát