đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan lớn ở bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn giới hạn

<span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Võ Phú Hậu

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.1. Tình hình ung thư gan trên thế giới và Việt Nam ...3

1.2. Chẩn đốn và điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan ...3

1.3. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan lớn ...10

1.4. Tỷ lệ tai biến, biến chứng, tử vong sau phẫu thuật cắt gan lớn ...15

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...25</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ...25

2.2. Đối tượng nghiên cứu...25

2.3. Cỡ mẫu ...27

2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...27

2.5. Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu ...28

2.6. Quy trình nghiên cứu ...40

2.7. Phương pháp trình bày và phân tích số liệu ...40

2.8. Vấn đề y đức ...41

<b>Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...42</b>

3.1. Đặc điểm dân số mẫu ...42

3.2. Tai biến trong phẫu thuật ...50

3.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật ...50

<b>Chương 4. BÀN LUẬN ...62</b>

4.1. Đặc điểm dân số mẫu ...62

4.2. Tai biến trong phẫu thuật ...68

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

4.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật ...69

4.4. Hạn chế nghiên cứu ...76

<b>KẾT LUẬN ...77</b>

<b>KIẾN NGHỊ ...78TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU</b>

<b>Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨUVÀ CÁC</b>

VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH -VIỆT</b>

<b>Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt</b>

AASLD American Association forthe Study of Liver Disease

Hiệp hội nghiên cứu bệnh ganHoa Kỳ

ALPPS Associating liver partitionportal vein ligation forstaged hepatectomy

Phẫu thuật kết hợp tách đôi nhumô gan và thắt tĩnh mạch cửacho cắt gan hai thì

ALT Alanine transaminase

APASL Asia Pacific Association forthe Study of Liver

Hiệp hội nghiên cứu bệnh ganchâu Á Thái Bình DươngAST Aspartate transaminase

BCLC Barcelona Clinic LiverCancer

Hiệp hội Ung thư gan Barcelona

BSA Body surface area Diện tích da

ECOG Eastern CooperativeOncology Group

Hiệp hội Ung thư châu Âu

ERCP Endoscopic retrogradecholangiopancreatography

Nội soi mật tuỵ ngược dòng

GLOBOCAN Global Cancer Observatory

ICG Indocyanine green

ICG-PDR Indocyanine green – Plasmadisappearance rate

Tỷ lệ thải trừ ICG trong mộtphút đầu Posthepatectomy liverfailure

ICG-R15 Indocyanine green –

Retention rate at 15 minutes

Tỷ lệ ICG còn lại sau 15 phút

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

INR International normalizedratio

ISGLS International Study Groupof Liver Surgery

Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuậtgan quốc tế

PHLF Posthepatectomy liverfailure

Suy chức năng gan sau phẫuthuật cắt gan

PS Performance status Năng lực hoạt động thể lựcPT Prothrombin time Thời gian đông máu ngoại sinh

PVE Portal vein embolization Thuyên tắc tĩnh mạch cửa

RFA Radio Frequency Ablation Huỷ u bằng sóng cao tần

RLV Remnant Liver Volume Thể tích gan bảo tồn

SLV Standard Liver Volume Thể tích gan chuẩn

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC...7

Bảng 1.2. Thang điểm Child-Pugh ...11

Bảng 1.3. Phân loại Child-Pugh ...12

Bảng 1.4. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS ...17

Bảng 1.5. Một số yếu tố liên quan đến suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn...20

Bảng 1.6. Phân độ biến chứng theo Clavien–Dindo ...24

Bảng 2.1. Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG ...26

Bảng 2.2. Các biến số thu thập ...28

Bảng 3.1. Tình trạng viêm gan của các bệnh nhân ...43

Bảng 3.2. Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh ...43

Bảng 3.3. Các xét nghiệm chức năng gan trong thang điểm Child-Pugh ...44

Bảng 3.4. Độ thanh lọc ICG ...44

Bảng 3.5. Thể tích gan bảo tồn ...45

Bảng 3.6. Vị trí u trong mổ ...46

Bảng 3.7. Tình trạng xâm lấn của u ...47

Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh theo phân loại BCLC ...47

Bảng 3.9. Can thiệp trước phẫu thuật...48

Bảng 3.10. Mức độ phẫu thuật cắt gan lớn ...48

Bảng 3.11. Loại phẫu thuật cắt gan ...49

Bảng 3.12. Khoảng cách từ u đến diện cắt ...50

Bảng 3.13. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan lớn ...51

Bảng 3.14. Phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo ...52

Bảng 3.15. Phân độ suy gan ...53

Bảng 3.16. Liên quan giữa TACE trước phẫu thuật và suy chức năng gan sau phẫuthuật cắt gan lớn ...53

Bảng 3.17. Liên quan giữa thang điểm Child-Pugh và suy chức năng gan sau phẫuthuật cắt gan lớn ...54

Bảng 3.18. Liên quan giữa các xét nghiệm thành phần của thang điểm Child-Pugh,số lượng tiểu cầu và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ...54

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.19. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu ...55Bảng 3.20. Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ suy chức năng gan sauphẫu thuật cắt gan lớn ...56Bảng 3.21. So sánh tỷ lệ suy chức năng gan giữa hai nhóm ICG-R15 trên và dưới5% ...57Bảng 3.22. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và suy chức năng gan sau phẫu thuậtcắt gan lớn ...58Bảng 3.23. Liên quan giữa thể tích gan bảo tồn và mức độ suy chức năng gan sauphẫu thuật cắt gan lớn ...59Bảng 3.24. So sánh tỷ lệ suy chức năng gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới35%...60Bảng 3.25. So sánh mức độ suy chức năng gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên vàdưới 35% ...60Bảng 4.1. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cắt gan lớn điều trị UTBMTBG ...70Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các mức độ suy chức năng gan với các tác giả khác ...73

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ...42Biểu đồ 3.2. Phân bố số lượng u. ...45Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và thời gian nằm viện ...51Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa ICG-R15 và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt ganlớn ...55Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa ICG-R15 và mức độ suy chức năng gan sau phẫu thuậtcắt gan lớn ...57Biểu đồ 3.6. So sánh thể tích gan bảo tồn ở hai nhóm suy chức năng gan và khôngsuy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ...59Biểu đồ 3.7. So sánh thể tích gan bảo tồn ở các mức độ suy chức năng gan sau phẫuthuật cắt gan lớn ...59

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Minh họa xác định đặc điểm bắt thuốc mạnh thì động mạch ...6

Hình 1.2. Minh họa xác định đặc điểm thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn ...6

Hình 2.1. Bảng kết quả độ thanh lọc ICG ...32

Hình 2.2. Ước tính thể tích gan dựa trên chụp cắt lớp vi tính ...34

Hình 2.3. Minh họa xác định đặc điểm xâm lấn mạch máu đại thể ...36

Hình 2.4. Minh họa cách đo kích thước tổn thương ...36

Hình 2.5. Kích thước u sau phẫu thuật và khoảng cách từ u đến diện cắt ...37

Hình 2.6. Ranh giới diện cắt gan trái và gan phải sau thắt cuống gan phải ...38

Hình 2.7. Gan trái bảo tồn sau phẫu thuật cắt gan phải ...38

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 1.1. Phác đồ chẩn đoán UTBMTBG theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa

Kỳ (AASLD) 2018 ...4

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan ...5

Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn điều trị UTBMTBG của APASL năm 2017 ...9

Sơ đồ 1.4. Sơ đồ lựa chọn mức độ phẫu thuật cắt gan theo chức năng gan ...13

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Theo báo cáo GLOBOCAN công bố năm 2020, Ung thư biểu mô tế bào gan(UTBMTBG) có tỷ lệ mới mắc đứng hàng đầu và tỷ lệ tử vong cao nhất trong cácbệnh lý ung thư tại Việt Nam.¹

Hiện nay, các phương pháp điều trị triệt để UTBMTBG bao gồm ghép gan, cắtgan, hủy u bằng sóng cao tần (RFA). Trong đó, phương pháp ghép gan chưa phổbiến tại Việt Nam, do đó phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để thườngđược lựa chọn.

Cắt gan là phẫu thuật phức tạp, tiềm ẩn nhiều nguy cơ tai biến, biến chứng. Phẫuthuật cắt gan lớn (từ 4 hạ phân thùy trở lên) càng có nhiều nguy cơ tai biến – biếnchứng hơn so với cắt gan nói chung. Theo y văn, tỷ lệ biến chứng và tử vong sauphẫu thuật cắt gan lớn lần lượt là 49,4% và 7,4%, so với phẫu thuật cắt gan nóichung lần lượt là 41,6% và 4,4%.²

Suy chức năng gan là một trong những biến chứng đáng lo ngại nhất sau phẫuthuật cắt gan lớn mặc dù đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật trong phẫu thuật cắt gan vàgây mê hồi sức. Tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật theo phân độ ISGLS³ rấtthay đổi giữa các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 41%.<small>4–6</small> Để giảm tỷ lệsuy chức năng gan sau phẫu thuật, cần đảm bảo phần gan bảo tồn đủ thể tích vàchức năng.

Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận đối với gan không bệnh lý thể tích gan bảotồn sau phẫu thuật an tồn là lớn hơn hoặc bằng 25%, và lớn hơn hoặc bằng 40%đối với gan bệnh lý như xơ gan, gan nhiễm mỡ,…<small>7,8</small> Đa số các trường hợpUTBMTBG tại Việt Nam thường nhập viện kèm theo tình trạng xơ gan, cho nên thểtích gan bảo tồn lớn hơn hoặc bằng 40% thể tích gan chuẩn là một trong những tiêuchuẩn chọn bệnh cho phẫu thuật cắt gan lớn. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứutrên thế giới, với chức năng gan tốt để lại 30% thể tích gan sau phẫu thuật vẫn đảmbảo an tồn.^9–11

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Thể tích gan bảo tồn là một yếu tố có vai trị quan trọng trong lựa chọn bệnhnhân trước phẫu thuật, nhưng thể tích gan bảo tồn là chỉ số đánh giá về mặt hìnhthái của gan. Hiện nay, đo độ thanh lọc chất Indocyanine green (ICG) được xem làphương pháp đánh giá chức năng gan tốt và đã được ứng dụng rất nhiều trên thếgiới, nhất là tại khu vực Châu Á - Thái Bình Dương và đã được xem là một trongnhững chuẩn mực để quyết định phẫu thuật cũng như mức độ cắt gan, đặc biệt lànhững trường hợp cần cắt gan lớn.^12–14

Sự kết hợp ICG trong đánh giá chức năng gan tạo ra thêm cơ hội cho nhóm bệnhnhân có thể thể tích gan bảo tồn giới hạn từ 30-40% được điều trị triệt để. Như vậy,phẫu thuật cắt gan lớn ở bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn giới hạn (từ 30-40% thểtích gan chuẩn) và chức năng gan tốt (ICG-R15 < 10%) có an tồn hay khơng? Đólà lý do chúng tơi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt gan lớn ởbệnh nhân có thể tích gan bảo tồn giới hạn”.

Để trả lời cho câu hỏi nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với nhữngmục tiêu sau:

1. Mô tả tai biến trong mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

2. Mơ tả các kết quả sớm sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

a. Thời gian nằm viện, tỷ lệ tử vong.

b. Các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt biến chứng suy chức năng gan vàphân tích sự liên quan suy chức năng gan với một số yếu tố (thể tích gan bảo tồn, độ

thanh lọc ICG,…).

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>Chương 1. TỔNG QUAN1.1. Tình hình ung thư gan trên thế giới và Việt Nam</b>

UTBMTBG là loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới, đồng thời là một bệnhmang tính khu vực rõ nét. Theo thống kê của Tổ chức Ghi nhận Ung thư toàn cầuGLOBOCAN 2020, UTBMTBG có tỷ lệ mới mắc đứng hàng thứ sáu nhưng lànguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư trên thế giới.¹

Tại Việt Nam UTBMTBG là bệnh ác tính có tỷ lệ mới mắc cao nhất khi tínhchung cho cả hai giới (cao nhất ở nam giới và xếp thứ năm ở nữ giới), đồng thờicũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư.<small>1</small> Điều này lý giảido Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ của viêm gan siêu vi, với tỷ lệ nhiễm viêm gansiêu vi B chiếm ưu thế (khoảng 70%), nhiễm viêm gan siêu vi C thấp hơn (khoảng20%).¹⁵ Đây là một trong những yếu tố nguy cơ chính của loại ung thư này. Hơnnữa, với những biểu hiện lâm sàng rất kín đáo nên người mắc bệnh phát hiện bệnhmuộn, đến bệnh viện ở giai đoạn rất trễ nên có tiên lượng xấu.

Phát hiện kịp thời, phối hợp các chuyên khoa trong việc đưa ra chẩn đốn và điềutrị chính xác là một thách thức lớn trong điều trị UTBMTBG ở Việt Nam. Trongkhi phẫu thuật ghép gan chưa được phổ biến, phẫu thuật cắt gan vẫn được xem làmột công cụ thiết yếu trong điều trị triệt để UTBMTBG.

<b>1.2. Chẩn đốn và điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan</b>

<i><b>1.2.1. Chẩn đoán UTBMTBG</b></i>

Dựa trên đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc biệt là những biểuhiện trên hình ảnh học, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đã đưaphác đồ chẩn đoán một khối u trong gan.<small>16,17</small> Gần đây, Bộ Y tế đã ban hành tài liệuhướng dẫn chẩn đoán UTBMTBG.<small>18</small> Chúng tôi nhận thấy đây là những phác đồ,hướng dẫn chẩn đoán tương đối dễ áp dụng vào thực tiễn nước ta hiện nay.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

- Phác đồ chẩn đoán UTBMTBG theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ(AASLD) 2018:

<b>Sơ đồ 1.1. Phác đồ chẩn đoán UTBMTBG theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh ganHoa Kỳ (AASLD) 2018</b>

Khảo sát tùythuộc kích

Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộnghưởng từ có chất tương phản

động học đa thì

Bắt thuốc mạnh thìđộng mạch VÀthải thuốc thì tĩnhmạch hay thì muộn

KhơngPhương tiện chẩn đốn

hình ảnh khác(cắt lớp vi tính hoặc

cộng hưởng từ)

Bắt thuốc mạnh thìđộng mạch VÀthải thuốc thì tĩnhmạch hay thì muộn

Sinh thiếtỔn

<b>UTBMTBG</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chẩn đốn ung thư biểu mơ tế bào gan</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.1. Minh họa xác định đặc điểm bắt thuốc mạnh thì động mạch</b>

<b>Hình 1.2. Minh họa xác định đặc điểm thải thuốc thì tĩnh mạch hoặc thì muộn</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i><b>1.2.2. Phân giai đoạn và điều trị UTBMTBG</b></i>

Hiện nay trên thế giới có nhiều bảng phân loại đánh giá giai đoạn và hướng dẫnđiều trị UTBMTBG. Trong đó, hệ thống phân loại theo Hiệp hội Ung thư ganBarcelona (BCLC) được sử dụng rộng rãi nhất. Bảng phân loại giai đoạnUTBMTBG mang nhiều ưu điểm, đã được các nước Âu Mỹ sử dụng và ngày càngđược áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới. Theo nghiên cứu của tác giảCilio,²¹ hệ thống BCLC có giá trị tốt nhất trong tiên lượng UTBMTBG. Trong hệthống phân loại theo BCLC, BN được đánh giá tình trạng thể chất theo bảng phânloại của Hiệp hội Ung thư châu Âu (ECOG) được sử dụng rộng rãi bởi các nhà ungthư học trên thế giới.<small>21,22</small>

<b>Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTBMTBG theo BCLC</b>

Giai đoạn BCLC PS Đặc điểm u Chức năng gan

0: Rất sớm 0 Đơn độc < 2 cm ^{Áp lực tĩnh mạch cửa và}_{bilirubin máu bình thường}

A: Sớm

A1 0 Đơn độc < 5 cm ^{Áp lực tĩnh mạch cửa và}_{bilirubin máu bình thường}

A2 0 Đơn độc < 5 cm ^{Tăng áp lực tĩnh mạch}cửa, bilirubin máu bìnhthường

A3 0 Đơn độc < 5 cm ^{Tăng áp lực tĩnh mạch cửa}và bilirubin máu

A4 0 Số u ≤ 3 và u < 3 cm Child–Pugh A - B

B: Trung gian 0

Số u > 3, hoặc 2–3 u vàcó u ≥ 3 cm, hoặc uđơn độc ≥ 5 cm

Child–Pugh A - B

C: Tiến triển 1–2 ^{Xâm lấn mạch máu}

hoặc di căn ngoài gan ^{Child–Pugh A - B}

D: Cuối 3–4 ^{U bất kỳ số lượng và}

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i>“Nguồn: Llovet, 1999”.</i><small>23</small>Các phương pháp điều trị được khuyến cáo như sau:

- Đối với bệnh nhân giai đoạn rất sớm (0): Khối u đơn độc, kích thước khối u nhỏhơn 2 cm. Hướng điều trị có thể phẫu thuật (tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật cắt hayghép gan đạt khoảng 80-90%) hay hủy khối u bằng sóng điện cao tần (tỷ lệ sống 5năm là 70%).

- Đối với GĐ sớm (A): Chức năng gan Child-Pugh A hay B, khối u đơn độc, kíchthước: 2 cm ≤ u ≤ 5 cm hoặc BN có nhiều u (≤ 3 khối u) nhưng kích thước mỗi u ≤3 cm. Hướng điều trị có thể phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay RFA. Thời gian sốngthêm trung bình sau phẫu thuật là 36 tháng, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật

khoảng 50-70%.

- Đối với khối u đơn độc, kích thước > 5 cm, được xếp vào GĐ trung gian (B),nhưng một số tác giả vẫn khuyến khích phẫu thuật cắt gan là lựa chọn đầu tiên mặcdù tiên lượng kém hơn.

- Đối với GĐ trung gian (GĐ B): nhiều khối u, khối u lớn (hơn 5 cm) chức nănggan Child-Pugh A hay B, chưa có di căn xa hay xâm lấn tĩnh mạch trên đại thể.Phương pháp điều trị cho BN giai đoạn này là TACE, với tỷ lệ sống thêm 3 năm cóthể đạt đến 50%.

- Đối với UTBMTBG giai đoạn tiến triển (GĐ C), BN có di căn xa hay có dấuhiệu xâm lấn mạch máu, thời gian sống thêm 1 năm dự kiến khoảng 50%. Một sốnghiên cứu khuyến cáo điều trị nhắm trúng đích (thuốc Sorafenib) cho các BN ungthư

giai đoạn này.

- Đối với các BN giai đoạn cuối (GĐ D), khi đã có chỉ số thể trạng PS trên 2, tìnhtrạng chức năng gan suy giảm nặng (Child-Pugh C), thời gian sống thêm dự kiếndưới 3 tháng, phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ thể trạng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL),UTBMTBG nếu chưa di căn ngồi gan, tĩnh mạch cửa chính chưa bị xâm lấn hayhuyết khối, phẫu thuật là phương pháp điều trị được chọn nếu cịn có thể cắt bỏ trọnphần gan mang khối u. Với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hủy khối u tại chỗ có thể

chọn thay thế. Trong trường hợp không thể cắt gan được, tùy vào kích thước - sốlượng u, chức năng gan, các phương pháp điều trị khác như hủy khối u tại chỗ, ghépgan hay TACE được chỉ định.

<b>Sơ đồ 1.3. Hướng dẫn điều trị UTBMTBG của APASL năm 2017</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<b>1.3. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan lớn</b>

UTBMTBG có đặc điểm khác ung thư tế bào ống mật và ung thư di căn gan, làthường xuất hiện trên nền gan xơ. Do đó, lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt ganđiều trị UTBMTBG có phần khó hơn so với hai loại u ác tính cịn lại vì chức nănggan bệnh nhân ít nhiều đã bị ảnh hưởng bởi tình trạng xơ gan, viêm gan siêu vi hoặcbệnh gan do rượu, bệnh gan thối hóa mỡ. Vì vậy, chức năng gan cần được đánh giákỹ càng trước quyết định phẫu thuật cắt gan, nhất là phẫu thuật cắt gan lớn.

Hiện nay trên thế giới chỉ định điều trị phẫu thuật cắt gan rất thay đổi theo từngkhu vực. Ngay trong phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG của các nước châu Âu– Mỹ và châu Á cũng có phần khác nhau.

Các nước Âu – Mỹ đa phần sử dụng phác đồ hướng dẫn của BCLC, chỉ định điềutrị ghép gan và TACE chiếm ưu thế. Trong khi đó các nước châu Á thường áp dụngphác đồ của APASL có khuynh hướng mở rộng chỉ định điều trị cho nhóm phẫuthuật và hủy u tại chỗ.¹⁵

Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTBMTBG phát hiện trễ, bệnh diễn tiến ởgiai đoạn muộn, phương pháp ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điềutrị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á – Thái Bình Dương có phần phù hợphơn. Nghiên cứu của chúng tơi áp dụng phác đồ này trong chỉ định phẫu thuật cắt

gan lớn.

Cắt gan lớn được định nghĩa là phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, lấy đi từ 4 hạphân thùy gan.² Trong đó, phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật cắt gan lớn thườnggặp nhất, ít gặp hơn là cắt gan phải mở rộng (cắt gan phải và hạ phân thùy 4 khơngđiển hình) hoặc cắt gan thuỳ phải.

Phẫu thuật cắt gan phải là phẫu thuật cắt bỏ phần nhu mô gan bên phải tĩnh mạchgan giữa gồm 4 hạ phân thùy 5, 6, 7 và 8 theo Couinaud. Trong nghiên cứu củaAbdalla và cộng sự,²⁴ thể tích gan phải trung bình là 997 ± 279 cm³, chiếm tỷ lệtrung bình là 65% (49 – 82%) tổng thể tích gan tồn bộ. Theo tác giả Kim và cộng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

sự,⁷ thể tích gan bảo tồn sau phẫu thuật an toàn lớn hơn hoặc bằng 25%, và lớn hơnhoặc bằng 40% đối với gan bệnh lý như xơ gan, gan nhiễm mỡ,… Theo tác giảĐặng Quốc Việt,<small>9</small>

sự kết hợp độ thanh lọc ICG trong đánh giá chức năng trước phẫuthuật có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật ở những bệnh nhân thể tích gan bảo tồnnhỏ hơn hoặc bằng 40%, thậm chí trường hợp hiến gan mà thể tích phần gan cịn lạichỉ cịn 25% thể tích gan tồn bộ. Như vậy phẫu thuật cắt gan lớn là loại phẫu thuậtlấy đi khá nhiều nhu mô gan. Cho nên, trong phẫu thuật cắt gan lớn, ngoài nhữngnguy cơ chung của phẫu thuật cắt gan, nguy cơ suy chức năng gan luôn được đặt lênhàng đầu trong vấn đề đánh giá trước phẫu thuật. Hai yếu tố quan trọng trong đánhgiá nguy cơ suy chức năng gan sau phẫu thuật là chức năng gan trước mổ và thể tíchgan bảo tồn.

<i><b>1.3.1. Đánh giá chức năng gan</b></i>

<b>1.3.1.1. Phân loại Child–Pugh</b>

Năm 1964, Child và Turcotte đưa ra bảng phân loại để đánh giá nguy cơ phẫuthuật ở các bệnh nhân xơ gan. Năm 1973, Pugh và cộng sự,²⁵ đã cải biên bảng phânloại này cho các bệnh nhân được cắt búi tĩnh mạch thực quản dãn. Thang điểm nàylà hệ thống tính điểm dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân.Bảng phân loại này hiện tại vẫn là thang điểm được sử dụng thường quy tại ViệtNam để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.

<b>Bảng 1.2. Thang điểm Child-PughĐiểm</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Bệnh não gan Không Nhẹ Trung bình - Nặng

<b>Bảng 1.3. Phân loại Child-Pugh</b>

<b>Điểm Loại Tỷ lệ tử vong trong mổ (%)</b>

<b>1.3.1.2. Độ thanh thải Indocyanine Green (ICG)</b>

Indocyanine Green là chất nhuộm tricarbocyanin gắn kết với albumin và alpha lipoprotein. ICG được chuyển hóa và thải vào mật. ICG được sử dụng nhiều với vaitrị như một hóa chất đánh giá khả năng thanh lọc của gan nhờ tính trơ cũng như đặcđiểm khơng tham gia vào chu trình ruột gan. Chính vì vậy, ICG được dùng như làphương pháp không xâm lấn để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt ganhay phẫu thuật ghép gan (cả người cho và người nhận).

1-Độ thanh lọc ICG thường được biểu hiện qua hai giá trị: Tỷ lệ thải trừ huyếttương trong một phút đầu (Plasma disappearance rate: ICG-PDR) và tỷ lệ ICG cònlại sau 15 phút (ICG retention rate at 15 minutes: ICG-R15) - tỷ lệ thường được sửdụng nhất trong đánh giá chức năng gan.

Tác giả Imamura và cộng sự,²⁶ đã nghiên cứu kết hợp xét nghiệm bilirubin máuvà ICG-R15 để quyết định mức độ cắt gan với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chỉ1/1429 trường hợp (685 trường hợp UTBMTBG). Điều này cho thấy, ICG-R15 kết

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

hợp với các xét nghiệm chức năng gan khác là một yếu tố vô cùng quan trọng trongquyết định phẫu thuật. Tiêu chuẩn này vẫn còn được sử dụng đến ngày hôm nay,thường được gọi là tiêu chuẩn Makuuchi.

<b>Sơ đồ 1.4. Sơ đồ lựa chọn mức độ phẫu thuật cắt gan theo chức năng gan</b>

Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng ICG trên các bệnh nhân tạiViệt Nam để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật. Trong tài liệu ban hành mớinhất năm 2020 về hướng dẫn điều trị UTBMTBG, Bộ Y tế khuyến cáo dùng xétnghiệm ICG để quyết định mức độ cắt gan.¹⁸

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<i><b>1.3.2. Thể tích gan bảo tồn</b></i>

<b>1.3.2.1. Đánh giá thể thể tích gan</b>

Thể tích gan bảo tồn là một chỉ số không thể thiếu trong phẫu thuật cắt gan lớn,đặc biệt là cắt gan phải và cắt gan thùy phải. Với mỗi hình ảnh lát cắt ngang thuđược, ta có thể tính diện tích riêng phần của gan trong lớp cắt đó. Lấy diện tích nàynhân với chiều cao (khoảng cách giữa các lát cắt) sẽ được thể tích riêng phần gan.Thể tích gan chính là tổng tồn bộ các thể tích riêng phần đo được tại từng lát cắt.Việc tính tốn này được thực hiện dựa trên chụp X-quang cắt lớp vi tính hoặc chụp

cộng hưởng từ.

<b>1.3.2.2. Tỷ lệ thể tích gan bảo tồn</b>

Hiện nay có 3 phương pháp đo thể tích gan thường được áp dụng trên lâm sàng:

- Dựa vào trọng lượng cơ thể: lấy thể tích gan bảo tồn (remnant liver volume:RLV) chia cho trọng lượng cơ thể (RLV/P).

- Dựa vào thể tích gan chức năng: lấy thể tích gan bảo tồn chia cho thể tích ganchức năng, với thể tích gan chức năng (Functional Liver Volume: FLV) bằng tổngthể tích gan (Total Liver Volume: TLV) trừ đi thể tích u gan (Tumor Volume: TV).

- Dựa vào thể tích gan chuẩn (standard liver volume: SLV): lấy thể tích gan bảotồn chia cho thể tích gan chuẩn. Có nhiều cơng thức tính thể tích gan chuẩn dựatheo cân nặng và chiều cao (Urata, Vauthey…).^27,28

Nghiên cứu này chúng tôi chọn công thức Urata của các tác giả Nhật Bản để tínhthể tích gan chuẩn do có sự tương đồng về thể trạng giữa người châu Á với nhau, vàchọn cách tính tỷ lệ thể tích gan dựa vào thể tích gan chuẩn, vì theo nghiên cứu củaHee Joon Kim và cộng sự,⁷ ghi nhận tỷ lệ thể tích gan bảo tồn theo thể tích ganchuẩn đặc hiệu hơn trong dự đoán suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan phải sovới thể tích gan chức năng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>1.4. Tỷ lệ tai biến, biến chứng, tử vong sau phẫu thuật cắt gan lớn</b>

Hiện nay, phẫu thuật cắt gan đã đạt được nhiều tiến bộ trên thế giới. Mặc dù cónhiều cải tiến về kỹ thuật cũng như kinh nghiệm phẫu thuật cắt gan ở những trungtâm lớn, tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật vẫn còn cao. Tỷ lệ biến chứngsau phẫu thuật là 4,09 – 47,7% và tỷ lệ tử vong 0,24 – 9,7%.²⁹

Dahiya, D³⁰ so sánh 2 nhóm phẫu thuật cắt gan lớn và cắt gan nhỏ điều trịUTBMTBG trên những bệnh nhân xơ gan báo cáo tỷ lệ biến chứng ở nhóm cắt ganlớn và nhỏ lần lượt là 30,7% và 22,8% (p = 0,105) và tỷ lệ tử vong ở nhóm cắt ganlớn và nhỏ tương ứng là 8,8% và 5,4% (p = 0,222). Như vậy tỷ lệ biến chứng và tửvong sau phẫu thuật trên 2 nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt gan lớn và nhỏ điều trịUTBMTBG ở những bệnh nhân xơ gan khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.

Kang, S. H³¹ báo cáo tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật là 3,1% và tỷ lệ tử vongsau 90 ngày là 0% trong một hồi cứu 192 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt ganlớn tại Asan Medical Center, Hàn Quốc.

Ariizumi cùng cộng sự,³² trong một nghiên cứu thực hiện phẫu thuật mở cắt ganphải ở 78 trường hợp và cắt gan thùy phải ở 20 trường hợp cho thấy tỷ lệ biếnchứng và tử vong sau phẫu thuật lần lượt là 31,6% và 5,1%.

<i><b>1.4.1. Tai biến thường gặp</b></i>

- Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Thuyên tắc mạch do khí là tai biến rất ít xảy ra với tỷ lệ dưới 5% nhưng có thểgây tử vong cho người bệnh. Chính vì vậy việc hiểu ngun nhân bệnh sinh, yếu tốnguy cơ, các triệu chứng để nhận biết và cách xử trí rất cần thiết.<small>33</small>

Một lượng lớn khí có thể vào mạch máu trong q trình phẫu thuật, các khí nàyvề đến tim phải, sau đó được bơm lên phổi gây thuyên tắc mạch động mạch phổi.Điều này gây ra hiện tượng kém trao đổi khí phế nang, giảm oxy và tăng CO₂ máu.Nếu tiếp tục tiến triển sẽ gây tắc nghẽn tiền tải thất phải, đưa đến giảm cung lượngtim, suy tuần hồn… có thể dẫn đến tử vong.³⁴

Tiêu chuẩn 50-50 được tác giả Balzan và cộng sự³⁵ đã nghiên cứu trên 775trường hợp phẫu thuật cắt gan đề ra.

- Tiêu chuẩn 50-50 trong chẩn đoán suy chức năng gan sau phẫu thuật : PT <50% và bilirubin máu > 50 µmol/L vào ngày hậu phẫu thứ 5 sau phẫu thuật cắt gan.

- Độ chính xác của tiêu chuẩn này trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện có độchính xác là 97,7%, độ nhạy là 69,6% và độ đặc hiệu là 98,5%.

Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh được Muller và cộng sự³⁶ đã nghiên cứu trên1059 trường hợp phẫu thuật cắt gan lớn và so sánh hai giá trị: INR đỉnh và Bilirubinmáu đỉnh để tiên đoán khả năng suy chức năng gan.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7,0 mg/dL.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Ngưỡng này có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3% với diện tích dưới đườngcong 0,982 (tốt hơn INR đỉnh) trong tiên lượng biến chứng hoặc tử vong.

Tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan quốc tế (ISGLS)³:

- Cho đến gần đây, vào năm 2011, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan quốc tế(International Study Group of Liver Surgery: ISGLS) đã đưa ra thuật ngữ thốngnhất và định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.

- Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (Posthepatectomy Liver Failure:PHLF) được ISGLS định nghĩa là tình trạng suy giảm khả năng duy trì sự tổng hợp,đào thải và giải độc của gan, đặc trưng bởi tình trạng tăng INR và cùng với sự tăngbilirubin máu vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 5.

- Hiệp hội này cũng đưa ra tiêu chuẩn phân độ nặng của suy chức năng gan sauphẫu thuật cắt gan. Theo đó, độ nặng được xác định bằng tiêu chuẩn nặng nhất màbệnh nhân có.

- Tiêu chuẩn đánh giá suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan này hiện tại đangđược chấp nhận và ứng dụng nhiều nhất trên thế giới.

<b>Bảng 1.4. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS</b>

- Chuyển tới đơnvị chăm sóc trungbình/tích cực

- Chuyển tới đơnvị chăm sóc tíchcực

- Hỗ trợ tuần hoàn(thuốc vận mạch)- Cần dùngGlucose tĩnh mạch- Đặt nội khí quảnvà thơng khí cơhọc

- Lọc gan

- Cắt gan hoặc

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

ghép gan

Chức năng gan - Chức năng đôngmáu ổn (INR <1,5)

- Không có cáctriệu chứng thầnkinh

- Rối loạn đôngmáu nhẹ (1,5 ≤INR < 2,0)

- Bắt đầu có triệuchứng thần kinh(ngủ gà, lẫn lộn)

- Rối loạn đôngmáu nặng (INR ≥2,0)

- Triệu chứng thầnkinh nặng/Bệnhnão gan

Chức năng thận - Nước tiểu tốt (>0,5 mL/kg/h

- BUN < 150mg/dL

- Khơng có triệuchứng urê huyếtcao

- Thiểu niệu (≤ 0,5mL/kg/h)

- BUN < 150mg/dL

- Khơng có triệuchứng urê huyếtcao

- Rối loạn chứcnăng thận khôngđáp ứng lợi tiểu- BUN ≥ 150mg/dL

- Triệu chứng urêhuyết cao

Chức năng phổi - Độ bão hòa oxymáu động mạch >90%

- Có thể hỗ trợoxy qua canulahoặc mặt nạ

Độ bão hòa oxymáu động mạch <90% mặc dù đượccung cấp oxy quacanula hoặc mặt n

Hạ oxy máu khángtrị (độ bão hòaoxy máu độngmạch ≤ 85% vớioxy liều cao)

Các đánh giá khác Không cần thiết - Siêu âm hoặcchụp X-quang cắtlớp vi tính bụng- X-quang ngực- Cấy máu, phân,nước tiểu, chụp X-quang cắt lớp vitính sọ não

- Siêu âm hoặcchụp X-quang cắtlớp vi tính bụng- X-quang hoặc X-quang cắt lớp vitính ngực

- Cấy máu, phân,nước tiểu

- Chụp X-quangcắt lớp vi tính não- Máy theo dõi áplực nội sọ

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i><b>Tỷ lệ suy chức năng gan</b></i>

Hiện nay trên thế giới, tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng gan theo ISGLS làtiêu chuẩn đã được đồng thuận và sử dụng nhiều nhất. Ưu điểm của tiêu chuẩn nàylà có thể phân độ suy gan, trong đó, độ A là độ mà trạng thái suy chức năng gan cóthể hồi phục mà không cần điều trị đặc hiệu, độ B là những thay đổi điều trị lâmsàng chỉ cần can thiệp tối thiểu (truyền huyết tương tươi đông lạnh, lợi tiểu) và độ Clà độ mà thay đổi điều trị lâm sàng cần can thiệp xâm lấn (vận mạch, lọc máu, đặtnội khí quản và thở máy, ghép gan).

Tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn này rất thay đổi giữa cáctác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 41%.^4,37–45 Trong các trường hợp suy chứcnăng gan sau phẫu thuật, tỷ lệ các độ nặng của suy chức năng gan theo phân độISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả. Phân tích trong nghiên của tác giả NhậtBản Asenbaum và cộng sự,⁴ ở nhóm cắt gan lớn tỷ lệ suy chức năng gan chung là25,8%, trong đó độ A chiếm 14,5%, độ B chiếm 9,7% và suy chức năng gan độ C

chiếm 1,6%.

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cộng sự,⁴⁶ cho thấy tỷlệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 0%. Tuy nhiên, chẩn đoán suychức năng gan của các tác giả này tương ứng với suy chức năng gan độ C theo phânđộ ISGLS cho nên tỷ lệ suy chức năng gan này khá tương đồng với các tác giả trên

thế giới.

Theo nghiên cứu của tác giả Đặng Quốc Việt và cộng sự,⁹ tỷ lệ suy chức nănggan sau phẫu thuật cắt gan lớn là 16,8% (tỷ lệ suy chức năng gan độ A, B, C lầnlượt là 11,0%, 5,1% và 0,7%). Cũng theo nghiên cứu này, thể tích gan bảo tồn dưới40% có tỷ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan khơng khác biệt với nhómtrên 40% ở cả hai tiêu chuẩn ISGLS và tiêu chuẩn 50-50.

Yếu tố liên quan đến suy chức năng gan sau phẫu thuật:

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>Bảng 1.5. Một số yếu tố liên quan đến suy chức năng gan sau phẫu thuật cắtgan lớn</b>

Liên quan đến bệnh nhân - Tiền căn bệnh gan (xơ gan, thối hóa mỡ, viêmđường mật).

- Điều trị tân hỗ trợ.- Giới nam

- Lớn tuổi (> 65 tuổi)- Bệnh đi kèm

- Suy dinh dưỡng

Liên quan đến phẫu thuật - Thể tích gan bảo tồn nhỏ.

- Mất máu trong mổ nhiều (> 1250mL)- Thời gian phẫu thuật kéo dài

- Nhiễm trùng

- Tổn thương mô do tái tưới máu

<b>1.4.2.2. Biến chứng khác</b>

<i><b>Chảy máu ổ bụng sau phẫu thuật</b></i>

Tần suất chảy máu ổ bụng sau phẫu thuật vào khoảng 4,2 – 10%.^48,49 Ba nguyênnhân chính là:

- Chảy máu từ diện cắt gan

- Cầm máu trong mổ không tốt: do khâu gốc tĩnh mạch gan khơng tốt, tổn thươngcơ hồnh, tăng áp lực khoang ngực và tĩnh mạch chủ)

- Lỏng các mũi khâu cột mạch máu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

Chảy máu trong ổ bụng sau phẫu thuật thường xảy ra trong vòng 48 giờ sauphẫu thuật, và vị trí thường chảy máu là diện cắt gan hoặc cơ hồnh.

Biến chứng chảy máu có thể thúc đẩy tiến trình suy chức năng gan sau mổ, làmtăng thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong nên cần theo dõi sát BN, điều chỉnhcác rối loạn đông máu, truyền bồi hoàn máu và cân nhắc can thiệp sớm kịp thờibằng can thiệp nội mạch thuyên tắc hay phẫu thuật lại cầm máu.

<i><b>Rị mật</b></i>

Trước đây, theo Imamura<small>50</small>

rị mật được chẩn đốn khi nồng độ bilirubin của dịchống dẫn lưu hoặc dịch chọc hút từ ổ tụ dịch trong ổ bụng trên 5 mg/dL (85 µmol/L)kéo dài trên 7 ngày. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này khó áp dụng trên lâm sàng trongchẩn đoán và điều trị.

Năm 2011 theo đồng thuận của Hiệp hội nghiên cứu về phẫu thuật gan mật quốctế đã đưa tiêu chuẩn chẩn đốn rị mật sau phẫu thuật cắt gan. Theo đó, rò mật sauphẫu thuật được chẩn đoán khi nồng độ bilirubin dịch dẫn lưu gấp 3 lần nồng độbilirubin máu vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 3 hoặc tình trạng tụ mật ổ bụng, viêmphúc mạc mật cần can thiệp xử trí ngoại khoa.⁵¹

Theo tiêu chuẩn này, rò mật độ A là độ mà bệnh nhân chưa có những biểu hiệnthay đổi trên lâm sàng, độ B là thay đổi lâm sàng bắt đầu cần những điều trị xâm lấntối thiểu, độ C là tình trạng rị mật cần những can thiệp tích cực như phẫu thuật mởbụng xử lý rò mật,…

Tỷ lệ rò mật sau phẫu thuật cắt gan thay đổ tuỳ theo tác giả từ 4 – 17%.^52–54 Cácnguyên nhân thường gặp là:

- Rò mật nhánh tận tại diện cắt gan, đây là nguyên nhân thường gặp nhất.

- Tổn thương đường mật.

Các yếu tố nguy cơ của rò mật⁵⁵:- Cắt gan lớn (hơn ba hạ phân thuỳ)

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

- Cắt gan trung tâm

- Cắt gan hạ phân thuỳ 1

- Bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường

- Máu mất trong mổ ≥ 1000 mL

- Truyền máu trong mổ.

Cách phòng tránh và hạn chế biến chứng rò mật:

- Nắm rõ cấu trúc giải phẫu ống mật trước mổ.

- Dựa vào chẩn đốn hình ảnh, khảo sát và nắm rõ giải phẫu đường mật trước mổnhằm phát hiện các biến đổi bất thường, có chiến lược phù hợp trước các ca cắt ganphức tạp.

- Cắt gan theo giải phẫu để lấy trọn phân thùy gan và ống mật dẫn lưu tương ứng.

- Kẹp, khâu cột cẩn thận các cấu trúc của cuống gan ở diện cắt gan.

- Bơm chất chỉ thị màu hoặc nước muối sinh lý hoặc chụp hình đường mật quaống túi mật để phát hiện các tổn thương đường mật, mỏm cắt ống mật bị hở để xử lý

kịp thời.

- Dẫn lưu giải áp đường mật qua ống túi mật.

Tùy thuộc vào tổn thương của đường mật, cung lượng rị, diễn tiến rị mật sẽ cónhững phương pháp điều trị khác nhau. Rị mật có thể tự lành sau khi theo dõi, điềutrị nội khoa (kháng tiết dịch mật sandostatin, kháng sinh..), có thể cần chụp hình quanội soi mật tụy ngược dòng để xác định tổn thương rị mật, qua đó cắt cơ vòngOddi, đặt stent giải áp hay thậm chí cần mổ lại để điều trị ngoại khoa.

<i><b>Báng bụng</b></i>

Báng bụng là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân có rối loạn chức nănggan hoặc xơ gan sau phẫu thuật cắt gan.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Cơ chế sinh lý bệnh của báng bụng sau cắt gan là tăng trở kháng hệ cửa tại xoangdo giảm thể tích giường mạch máu cửa. Ngay sau cắt gan sẽ có hiện tượng phù môkẽ, điều này cũng làm tăng trở kháng hệ cửa. Điều trị báng bụng sau cắt gan chủyếu là giảm áp lực hệ cửa.^56,57 Lợi tiểu và hạn chế dịch truyền muối nhằm giảm thểtích dịch hệ thống giúp giảm phù mô kẽ hoặc tạo thông nối cửa – chủ giúp giảm

báng bụng.

<i><b>Chảy máy tiêu hố</b></i>

Các ngun nhân chính gây chảy máu tiêu hóa sau phẫu thuật cắt gan:

- Loét do căng thẳng là nguyên nhân thường gặp nhất

- Tăng áp tĩnh mạch cửa do xơ gan

- Ứ máu các cơ quan tiêu hóa do tăng áp cửa thứ phát sau cắt gan.

Chảy máu tiêu hóa thường xảy ra trong vịng 2 tuần sau phẫu thuật. Nếu mức độchảy máu nhẹ, đặt thông mũi dạ dày hút và dùng thuốc ức chế bơm proton và thuốccầm máu. Nếu chảy máu nhiều hơn có thể dùng somatostatin hoặc ulinastatin. Chỉđịnh phẫu thuật khi mạch và huyết áp khơng ổn định hoặc chảy máu vẫn cịn sau

48 giờ điều trị tích cực.

<i><b>Các biến chứng khác</b></i>

Bên cạnh các biến chứng đặc thù của phẫu thuật cắt gan, BN vẫn có thể gặp bấtkỳ biến chứng nào của một ca mổ thông thường, đặc biệt khi thực hiện ở ngườibệnh viêm xơ gan mạn tính, chức năng gan suy yếu, thể trạng kém, suy giảm dinhdưỡng và miễn dịch.

Một số biến chứng có thể gặp phải cần quan tâm như viêm phổi, thuyên tắc tĩnhmạch, thoát vị vết mổ,…

<b>1.4.2.3. Phân độ nặng của biến chứng sau phẫu thuật</b>

Năm 2004, Dindo cùng cộng sự đã đưa ra bảng phân độ nặng biến chứng sauphẫu thuật được chấp thuận rộng rãi trên thế giới.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>Bảng 1.6. Phân độ biến chứng theo Clavien–Dindo</b>

Bao gồm nhiễm trùng vết mổ được mở vết mổ tại giường bệnh.

Độ II ^{Các biến chứng cần được điều trị với các thuốc đặc trị hơn độ I. Bao}gồm truyền máu và nuôi ăn đường tĩnh mạch hoàn toàn.

Độ III

Cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp qua hình ảnh học

IIIa Can thiệp khơng cần gây mê toàn thân

IIIb Can thiệp cần gây mê toàn thân

Độ IV

Các biến chứng đe doạ mạng sống (bao gồm biến chứng thần kinhtrung ương) cần hồi sức tích cực

IVa Suy một cơ quan (bao gồm thẩm phân phúc mạc)

IVb Suy đa cơ quanĐộ V Tử vong

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ.

<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu</b>

<i><b>2.2.1. Tiêu chuẩn đưa vào</b></i>

Các bệnh nhân trong nghiên cứu được chẩn đoán trước phẫu thuật, có chỉ địnhphẫu thuật cắt gan, lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan lớn với thể tích ganbảo tồn giới hạn (thể tích thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật từ 30-40% thể tíchgan chuẩn và ICG-R15 < 10%) được dựa theo phác đồ thống nhất và được thôngqua Hội đồng hội chẩn đa mô thức của BV Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh.

<b>2.2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG</b>

Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG trước phẫu thuật theo phác đồ của Hiệphội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD).¹⁶

Theo phác đồ này, bệnh nhân chẩn đoán UTBMTBG khi có một trong haitiêu chuẩn sau:

- Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán hoặc cộng hưởng từ có tiêm thuốc tăngtương phản vào tuần hoàn, phát hiện hình ảnh khối u gan với đặc điểm tăng bắtthuốc thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn.

- Sinh thiết khối u trong những trường hợp sang thương bất thường lớn hơn 1 cmnhưng hình ảnh học khơng có những tính chất điển hình như trên.

<b>2.2.1.2. Chỉ định phẫu thuật cắt gan</b>

Chúng tôi chọn lựa bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan theo hướng dẫn của Hiệphội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương (APASL) năm 2017.¹⁵

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Theo đó, UTBMTBG nếu chưa di căn ngồi gan, tĩnh mạch cửa chính chưa bịxâm lấn hay huyết khối, chọn lựa phẫu thuật nếu cịn có thể cắt bỏ trọn phần ganmang khối u.

<b>2.2.1.3. Phẫu thuật cắt gan lớn với thể tích gan bảo tồn giới hạn</b>

Thông qua Hội đồng hội chẩn đa mô thức của Bệnh viện Đại học Y Dược, chúngtôi lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt gan lớn với thể tích gan bảo tồn giới hạnkhi thoả các tiêu chí sau:

<b>Chức năng gan:</b>

- Child–Pugh A.

- Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 1 mg/dL.

- Số lượng tiểu cầu ≥ 100 G/L

<b>Thể trạng BN:</b>

Dựa theo bảng phân độ tình trạng sức khỏe của Châu Âu và tổ chức Y tế Thế giới(ECOG - Eastern Cooperative Oncology Group performance status),²² chúng tôichọn các BN có chỉ số ECOG mức độ từ 0 đến 2 cho chỉ định phẫu thuật cắt ganlớn.

<b>Bảng 2.1. Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOGĐiểm Tình trạng thể chất</b>

0 Phân loại tình trạng thể chất bệnh nhân theo ECOG

1 Một ít triệu chứng, có thể hoạt động thể lực nhẹ, đi lại bình thường.

2 ^{Có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng không thể hoạt động thể lực}nặng, nằm tại giường dưới 50% thời gian.

3 Tự chăm sóc bản thân bị giới hạn, nằm tại giường trên 50% thời gian.

4 Khơng thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại giường hoàn toàn.

5 Chết.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<i>“Nguồn: Oken, 1982”.</i><small>22</small>

Chỉ định cắt gan lớn thường do kích thước u lớn, vị trí u liên quan đến tĩnh mạchgan hoặc thân chính tĩnh mạch cửa địi hỏi cắt gan lớn để đạt được diện cắt an toànvề phương diện ung thư học.

Bệnh nhân được chọn lựa với thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật từ 30-40%thể tích gan chuẩn và ICG-R15 < 10%.

<i><b>2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ</b></i>

- Đã điều trị UTBMTBG bằng các phương pháp khác (PVE, ALPPS).

- Các trường hợp giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải UTBMTBG.

Như vậy với z = 1,96; p = 0,11 và d = 0,1 chúng tơi tính được n = 37,6.Vậy cỡ mẫu nghiên cứu phải có ít nhất 38 bệnh nhân.

<b>2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 05 năm 2019 đến hết tháng 06 năm 2023.Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>2.5. Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu</b>

<i><b>2.5.1. Thu thập số liệu</b></i>

Các số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu.

Quy trình chẩn đoán và chọn lựa bệnh nhân trước phẫu thuật được thông qua Hộiđồng hội chẩn đa mô thức của bệnh viện. Phẫu thuật, theo dõi và xử trí sau phẫuthuật được thực hiện cùng một nhóm và theo một quy trình thống nhất của êkipphẫu thuật tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

<i><b>2.5.2. Biến số thu thập</b></i>

<b>Bảng 2.2. Các biến số thu thập</b>

THÔNG TIN CHUNG

4 Lý do nhập viện Định danh Tình cờ phát hiệnTầm sốt

Đau bụngVàng daKhác

</div>