diễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có và không có di chứng lao phổi sau 1 năm tại phòng khám hô hấp bệnh viện an bình

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.57 MB, 124 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ LÊ ANH KHOA

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤPỞ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNHCĨ VÀ KHƠNG CĨ DI CHỨNG LAO PHỔI SAU 1 NĂM

TẠI PHỊNG KHÁM HƠ HẤP, BỆNH VIỆN AN BÌNH

LUẬN VĂN CHUN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ LÊ ANH KHOA

DIỄN TIẾN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤPỞ BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNHCĨ VÀ KHƠNG CĨ DI CHỨNG LAO PHỔI SAU 1 NĂM

TẠI PHỊNG KHÁM HƠ HẤP, BỆNH VIỆN AN BÌNH

CHUYÊN NGÀNH: LAOMÃ SỐ: CK 62 72 24 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN:

BS CKII. TRẦN MINH TRÚC HẰNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu công bố trong luận văn này là trungthực và của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn làtrung thực và khách quan.

Học viên

Đỗ Lê Anh Khoa

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Mục tiêu nghiên cứu………...3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU………4

1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính………..4

1.2. Tổng quan về bệnh lao………...…...26

1.3. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên bệnh nhân có di chứng lao phổi………29

1.4. Các nghiên cứu liên quan………..31

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………34

2.1. Thiết kế nghiên cứu………...34

2.2. Đối tượng nghiên cứu………34

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……….35

2.4. Cỡ mẫu………..36

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.5. Quy trình nghiên cứu……….36

2.6. Phân tích dữ liệu………41

2.7. Y đức trong nghiên cứu khoa học……….42

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………43

3.1. Tỉ lệ di chứng lao phổi trong số bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính..43

3.2. Khảo sát sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa bệnh nhânbệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có và khơng có di chứng lao phổi………44

3.3. Khảo sát sự khác biệt về mức độ cải thiện mMRC, chức năng hơ hấp giữa 2nhóm bệnh nhân sau 1 năm điều trị……….67

Chương 4. BÀN LUẬN………...…79

4.1. Di chứng lao phổi trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính………….79

4.2. Mối liên quan giữa mức độ di chứng lao phổi với đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có di chứng laophổi………...80

4.3. Sự khác biệt về mức độ cải thiện mMRC, chức năng hơ hấp giữa 2 nhómbệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau 1 năm điều trị………...…90

4.4. Hạn chế của nghiên cứu………91

Chương 5. KẾT LUẬN………93

5.1. Tỉ lệ bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có di chứng lao phổi……..93

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

5.2. Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa bệnh nhân bệnh phổitắc nghẽn mạn tính có và khơng có di chứng lao phổi……….935.3. Sự khác biệt về mức độ cải thiện mMRC, chức năng hô hấp giữa 2 nhómbệnh nhân sau 1 năm điều trị……….………...94Chương 6. KIẾN NGHỊ………...95TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1. Phiếu thu thập số liệu2. Danh sách bệnh nhân

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Từ viết tắtTừ tiếng Anh (nếu có)Nghĩa tiếng Việt

COPD Chronic ObstructivePulmonary Disease

LABA Long-acting Beta Agonist Cường beta 2 tác dụng kéo dàiLAMA Long-acting Muscarinic

Kháng cholinergic tác dụngkéo dài

mMRC modified Medical ResearchCouncil

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1 Các chỉ báo chính để nghĩ đến BPTNMT………..…..15

Bảng 1-2 Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí……….16

Bảng 1-3 Thang điểm phân loại mức độ khó thở mMRC………...17

Bảng 1-4 Thang điểm CAT……….18

Bảng 1-5 Điều trị khởi đầu ……….21

Bảng 1-6 Quản lí bệnh nhân BPTNMT bằng biện pháp không dùng thuốc...23

Bảng 1-7 Theo dõi điều trị không dùng thuốc……….24

Bảng 3-1 Đặc điểm tuổi ở 2 nhóm bệnh nhân.…...………..…...44

Bảng 3-2 Đặc điểm giới tính ở 2 nhóm bệnh nhân………...……..44

Bảng 3-3 Đặc điểm hút thuốc lá ở 2 nhóm bệnh nhân………....45

Bảng 3-4 Số gói.năm trung vị ở 2 nhóm bệnh nhân………45

Bảng 3-5 Đặc điểm BMI giữa 2 nhóm bệnh nhân………...46

Bảng 3-6 Đặc điểm về thể trạng phân độ theo BMI của 2 nhóm bệnh nhân...47

Bảng 3-7 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo BMI với di chứnglao phổi………....47

Bảng 3-8 Phân bố số lần nhập viện ở 2 nhóm bệnh nhân...………48

Bảng 3-9 Mối liên quan giữa nhập viện với di chứng lao phổi………...49

Bảng 3-10 Phân bố số lần nhập ICU ở 2 nhóm bệnh nhân…...………..51

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3-12 Đặc điểm mức độ khó thở theo mMRC ở 2 nhóm bệnh nhân trướcđiều trị………..……53Bảng 3-13 Mối liên quan giữa mức độ khó thở với di chứng lao phổi trướcđiều trị………..…54Bảng 3-14 So sánh giá trị của các chỉ số thơng khí phổi trước test giãn phếquản giữa 2 nhóm bệnh nhân trước điều trị ………55Bảng 3-15 So sánh giá trị của các chỉ số thơng khí phổi sau test giãn phế quảngiữa 2 nhóm bệnh nhân trước điều trị….………56Bảng 3-16 Đặc điểm rối loạn thơng khí ở 2 nhóm bệnh nhân trước điều trị...56Bảng 3-17 Đặc điểm mức độ tắc nghẽn ở 2 nhóm bệnh nhân trước điều trị...58Bảng 3-18 Mối liên quan giữa mức độ tắc nghẽn với di chứng lao phổi trướcđiều trị………..59Bảng 3-19 Đặc điểm tổn thương trên X-quang ngực thẳng của nhóm bệnhnhân có di chứng lao phổi theo tiêu chuẩn Ramos………..………60Bảng 3-20 Tương quan giữa mức độ tổn thương di chứng lao phổi với mức độkhó thở theo mMRC, số lần nhập viện, số lần nhập ICU………61Bảng 3-21 Tương quan giữa mức độ tổn thương di chứng lao phổi với chứcnăng hô hấp.………64Bảng 3-22 Đặc điểm mức độ khó thở theo mMRC ở 2 nhóm BN sau 1 nămđiều trị………..67Bảng 3-23 Đặc điểm mức độ khó thở theo mMRC ở 2 nhóm BN sau 1 nămđiều trị………..67

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3-24 Tỉ lệ thay đổi mMRC ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điềutrị……….69Bảng 3-25 So sánh giá trị của các chỉ số thơng khí phổi giữa 2 nhóm bệnhnhân sau 1 năm điều trị……….…...71Bảng 3-26 Đặc điểm rối loạn thơng khí ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điềutrị……….72Bảng 3-27 Đặc điểm mức độ tắc nghẽn ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điềutrị ………74Bảng 3-28 Mối liên quan giữa mức độ tắc nghẽn với di chứng lao phổi sau 1năm điều trị………...………...74Bảng 3-29 Thay đổi FEV1 sau 1 năm điều trị ở 2 nhóm bệnh nhân………...82

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1-1 Lưu đồ chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính………15Hình 1-2 Phân nhóm các bệnh nhân dựa trên kết hợp các đánh giá…………19Hình 1- 3 Chiến lược điều trị tăng bậc và giảm bậc dựa trên dữ liệu hiện có vềđộ hiệu quả và an tồn……….22

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1 Tỉ lệ di chứng lao phổi trên tổng số bệnh nhân BPTNMT……..43Biểu đồ 3-2 Tỉ lệ nhập viện ở 2 nhóm bệnh nhân………...50Biểu đồ 3-3 Tỉ lệ nhập ICU ở 2 nhóm bệnh nhân………...52Biểu đồ 3-4 Tỉ lệ mức độ khó thở ở 2 nhóm bệnh nhân trước điều trị………54Biểu đồ 3-5 Đặc điểm rối loạn thơng khí ở 2 nhóm bệnh nhân trước điềutrị……….57Biểu đồ 3-6 Đặc điểm mức độ tắc nghẽn ở 2 nhóm bệnh nhân trước điềutrị……….59Biểu đồ 3-7 Tương quan giữa mMRC với mức độ di chứng lao phổi………62Biểu đồ 3-8 Tương quan giữa số lần nhập viện với mức độ di chứng laophổi………..62Biểu đồ 3-9 Tương quan giữa số lần nhập ICU với mức độ di chứng laophổi………..63Biểu đồ 3-10 Tương quan giữa FEV1 trước test giãn phế quản với mức độ dichứng lao phổi……….64Biểu đồ 3-11 Tương quan giữa FVC trước test giãn phế quản với mức độ dichứng lao phổi……….65Biểu đồ 3-12 Tương quan giữa FEV1 sau test giãn phế quản với mức độ dichứng lao phổi……….66Biểu đồ 3-13 Tương quan giữa FVC sau test giãn phế quản với mức độ dichứng lao phổi……….66

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Biểu đồ 3-14 Tỉ lệ mức độ khó thở ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điều trị..68Biểu đồ 3-15 Tỉ lệ thay đổi mMRC ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điềutrị……….69Biểu đồ 3-16 Khuynh hướng cải thiện mMRC ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 nămđiều trị……….………70Biểu đồ 3-17 Đặc điểm rối loạn thơng khí ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 nămđiều trị………..73Biểu đồ 3-18 Đặc điểm mức độ tắc nghẽn ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 nămđiều trị………..75Biểu đồ 3-19 Thay đổi FEV1 ở 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điều trị……...77

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hơ hấp thường gặp, gâytử vong sớm, tỉ lệ tử vong cao và là gánh nặng kinh tế và xã hội của thế giới.Theo nghiên cứu về Gánh nặng bệnh tật toàn cầu của Tổ chức y tế thế giới(TCYTTG), BPTNMT hiện đứng vị trí thứ 3 trong các nguyên nhân hàng đầugây tử vong trên tồn cầu. Theo TCYTTG, trên tồn cầu có 251 triệu trường hợpmắc BPTNMT vào năm 2016 và BPTNMT là nguyên nhân gây ra 3,2 triệutrường hợp tử vong mỗi năm. Theo nghiên cứu của hiệp hội Hô hấp châu Á TháiBình Dương năm 2003, tổng số trường hợp mắc BPTNMT ở 12 quốc gia làkhoảng 56,6 triệu người với tỉ lệ lưu hành chung là 6,3% mà tại Việt Nam tỉ lệmắc bệnh là 6,7% cao nhất trong khu vực.[2]

Ngoài BPTNMT, bệnh lao cũng được xác định là một trong 10 nguyênnhân gây tử vong hàng đầu thế giới, tần suất mắc bệnh cao, đặc biệt ở các nướcđang phát triển. Theo TCYTTG ghi nhận năm 2018, ước tính có 10 triệu (trungbình từ 9,0 tới 11,1 triệu) trường hợp lao mới và 1,4 triệu trường hợp tử vong dolao. Riêng khu vực Đông Nam Á chiếm đến 44% số trường hợp mắc lao.[3] Việcchẩn đoán sớm và điều trị sớm lao giúp cải thiện tiên lượng tử vong đồng thờihạn chế các di chứng không hồi phục sau điều trị lao.

Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa BPTNMT và laophổi (LP). Một phân tích gộp gần đây cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa tiền cănlao phổi và BPTNMT ở người lớn từ 40 tuổi trở lên, đặc biệt ở các nước có tỉ lệmắc bệnh lao cao (OR gộp là 3,5; khoảng tin cậy 95%: 2,42-3,85).[4] Lao phổigây tái cấu trúc đường dẫn khí và phá hủy nhu mơ phổi, từ đó để lại các di chứngnhư giảm thể tích phổi, dãn phế quản, xơ hóa, hẹp phế quản. Hậu quả là ảnh

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

độc lập của hội chứng tắc nghẽn, là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoánBPTNMT.[6] Bệnh nhân lớn tuổi mắc BPTNMT kèm di chứng lao phổi và có hútthuốc lá kéo dài thường có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng hơn, đáp ứng kémvới thuốc giãn phế quản hơn so với bệnh nhân BPTNMT đơn thuần.[7]Đồng thời,bệnh nhân BPTNMT kèm di chứng lao phổi dễ bị bội nhiễm và vào đợt cấpBPTNMT hơn nhóm bệnh nhân khơng có tiền căn lao phổi.[8] Do đó, việc điềutrị cho bệnh nhân BPTNMT kèm di chứng lao phổi thì khó khăn hơn, chi phíđiều trị tốn kém hơn, giảm chất lượng cuộc sống, là gánh nặng về kinh tế cho giađình và xã hội.

Tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữaBPTNMT và di chứng lao phổi. Bệnh nhân mắc BPTNMT kèm theo di chứnglao phổi có đặc điểm lâm sàng, chức năng hô hấp khác với bệnh nhân mắcBPTNMT đơn thuần hay khơng? Hai nhóm bệnh nhân này có khác biệt nhau vềdiễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp hay không? Những khác biệt này ảnhhưởng lên việc lựa chọn điều trị và theo dõi bệnh nhân như thế nào? Đó là lí do

chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Diễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp

ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có và khơng có di chứng lao phổi sau1 năm tại phịng khám Hơ hấp, bệnh viện An Bình”. Kết quả của nghiên cứu này

giúp tăng thêm hiểu biết về bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi, từ đó hỗtrợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán sớm, điều trị và dự phịng tốt hơn cho nhómbệnh nhân này.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Mục tiêu nghiên cứuMục tiêu tổng quát

Xác định tỉ lệ bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi trong số nhữngbệnh nhân BPTNMT và khảo sát mối liên quan của di chứng lao phổi với diễntiến lâm sàng và chức năng hô hấp sau 1 năm điều trị.

3) Khảo sát sự khác biệt về mức độ cải thiện các kết quả có ý nghĩa lâm sàngnhư mMRC, chức năng hơ hấp giữa 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điều trị.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1. Định nghĩa BPTNMT

Theo chiến lược tồn cầu về BPTNMT (GOLD: Global Initiative forChronic Obstructive Lung Disease) năm 2020: “BPTNMT là một bệnh phổ biến,có thể phịng ngừa và điều trị được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và giớihạn luồng dẫn khí dai dẳng do bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang gâyra bởi sự phơi nhiễm có ý nghĩa với các hạt hoặc khí độc hại.”[1]

1.1.2. Dịch tễ học BPTNMT

BPTNMT là một trong những nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầuthế giới, với xu hướng ngày càng tăng lên.[9] Theo TCYTTG, ước tính trên tồncầu có 251 triệu trường hợp mắc BPTNMT vào năm 2016 và BPTNMT lànguyên nhân gây ra 3,2 triệu trường hợp tử vong mỗi năm. Về tỉ lệ mắc củaBPTNMT, có sự khác biệt giữa các nghiên cứu khác nhau do ảnh hưởng củanhiều yếu tố như cách nghiên cứu; định nghĩa; điểm cắt của hô hấp ký; các đặcđiểm như tuổi, giới, tần số hút thuốc lá giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu.[10]

Một phân tích gộp về gánh nặng của BPTNMT từ 1990 đến 2004 cho thấy tỉ lệhiện mắc của BPTNMT gộp từ các nghiên cứu đối với 28 quốc gia khoảng 7,6%và tỉ lệ hiện mắc cao hơn đáng kể ở các nhóm trên 40 tuổi; nam giới; có hútthuốc lá; sống ở thành thị.[10]

Theo báo cáo từ Global Burden of Disease Study 2017 (GBD 2017) vàmột nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và đặc tính của bệnh hơ hấp mạn tính dựa trên

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

trong nhóm bệnh hơ hấp mạn tính, tăng 5,9% so với năm 1990 và chiếm 5,72%tổng số trường hợp tử vong toàn cầu (đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tửvong).[11]

Theo một nghiên cứu về tỉ lệ mắc của BPTNMT ở 12 nước khu vực ChâuÁ Thái Bình Dương, trong đó tỉ lệ mắc được ước tính bằng mơ hình tỉ lệ mắcBPTNMT trên máy tính, thì Việt Nam chiếm tỉ lệ cao nhất (6,7%).[2]Một nghiêncứu khác cũng ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương, tính tỉ lệ mắc BPTNMT dựavào EPIC Asia population-based survey, thì tỉ lệ mắc BPTNMT của Việt Nam là9,4% (cao thứ nhì sau Đài Loan).[12]

Ở Việt Nam, một nghiên cứu đầu tiên về dịch tễ BPTNMT được thực hiệntrên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đạidiện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007. Kết quảcho thấy về tỉ lệ hiện mắc BPTNMT ở dân số nghiên cứu nói chung là 2,2%, tỉ lệmắc BPTNMT ở nam là 3,4% và nữ là 1,1% và tỉ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi >40 là 4,2%. Trong nhóm tuổi trên 40 tuổi, có sự khác biệt rõ rệt giữa tỉ lệ mắcBPTNMT ở nam và nữ (7,1% và 1,9%, P < 0,001).[13] Trong cộng đồng dân cưtừ 40 tuổi trở lên, miền Bắc tỉ lệ mắc BPTNMT là cao nhất (5,7%) so với miềnTrung là 4,6 % và miền Nam là 1,9 % (P < 0,001). Một nghiên cứu khác về tỉ lệhiện mắc BPTNMT ở riêng miền Bắc Việt Nam cho thấy tỉ lệ là 7,1%, trong đótỉ lệ hiện mắc trong nhóm nam cao hơn nhóm nữ và tỉ lệ mắc cũng cao hơn đángkể ở nhóm có hút thuốc so với khơng hút thuốc, ở nhóm trên 60 tuổi so với nhómtrên 50 tuổi.[14]

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

BPTNMT là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa gene và môi trường.Hút thuốc lá là yếu tố môi trường hàng đầu dẫn đến BPTNMT. Mặc dù gene cóthể đóng một vai trị trong việc hiệu chỉnh nguy cơ của BPTNMT ở người hútthuốc lá, nhưng cũng có thể có một số yếu tố nguy cơ khác liên quan.[1]

- Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT. Khoảng15-20% trong số những người hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng củaBPTNMT và có khoảng 80-90% các bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc lá.[15] Sovới những bệnh nhân bị BPTNMT có hút thuốc lá, những người không bao giờhút thuốc lá mà có giới hạn luồng khí thở ra mạn tính thì có ít triệu chứng hơn,bệnh nhẹ hơn và giảm tình trạng viêm hệ thống.[1] Hút thuốc lá thụ động cũng cóthể góp phần làm tăng triệu chứng hơ hấp và nguy cơ mắc BPTNMT.[1]

- Phơi nhiễm do nghề nghiệp: bao gồm bụi hữu cơ và vơ cơ, các tác nhânhóa học và khói là các yếu tố nguy cơ khơng được đánh giá cao đối vớiBPTNMT. Một nghiên cứu quan sát cắt ngang đã chứng minh rằng tiếp xúc vớikhói và bụi tại nơi làm việc không chỉ liên quan đến việc gia tăng giới hạn luồngkhí và các triệu chứng hơ hấp, mà cịn gây ra khí phế thũng và bẫy khí. Tiếp xúcvới khói của nhiên liệu sinh khối trong nhà khơng được thơng khí tốt là nguy cơquan trọng của BPTNMT. Chuyển sang sử dụng nhiên liệu sạch hơn có thể làmgiảm nguy cơ mắc BPTNMT ở người khơng hút thuốc lá.[1]

- Bất kì yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong giai đoạnmang thai hay thời thơ ấu đều có khả năng làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT củamột người.[1]Ví dụ như nhiễm trùng tái phát lúc còn nhỏ làm giảm chức năng hôhấp, làm tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển,

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

làm giảm khả năng chống đỡ của phổi.[15,16] Nhẹ cân lúc sinh, mẹ hút thuốc látrong thời kì mang thai, ơ nhiễm mơi trường cũng có mối liên quan vớiBPTNMT.[1]

- Thiếu α1-antitrypsin: là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gâyBPTNMT.[15]

- Tuổi: liên quan đến sự tích tụ độc tính của thuốc lá làm tổn thươngđường hơ hấp.[16]

- Giới tính: trước đây, hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo rằng tỉ lệ hiệnmắc và tử vong do BPTNMT ở nam nhiều hơn ở nữ, nhưng những dữ liệu gầnđây ở các nước phát triển cho thấy tỉ lệ hiện mắc BPTNMT gần như ngang nhaugiữa nam và nữ, có lẽ do ảnh hưởng từ sự thay đổi tỉ lệ người hút thuốc lá.[1]

- Tình trạng kinh tế xã hội: có mối liên quan giữa tình trạng kinh tế xã hộithấp với tăng nguy cơ mắc BPTNMT. Có thể tình trạng kinh tế xã hội thấp sẽlàm tăng khả năng tiếp xúc với thuốc lá, ô nhiễm khơng khí, dinh dưỡng kém,nhiễm trùng…[1]

- Hen: có thể là một yếu tố nguy cơ của sự phát triển giới hạn luồng khí vàBPTNMT. Một báo cáo từ một nghiên cứu cho thấy người lớn bị bệnh hen cónguy cơ mắc BPTNMT cao hơn 12 lần so với những người không bị hen, sau khiđã điều chỉnh hút thuốc lá.[1]

- Viêm phế quản mạn tính: sự hiện diện của viêm phế quản mạn tính cóliên quan đến việc tăng nguy cơ mắc BPTNMT. Viêm phế quản mạn tính cũngcó liên quan đến việc tăng nguy cơ về tổng số lần cũng như mức độ nghiêmtrọng của các đợt cấp BPTNMT.[1]

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

- Di chứng lao phổi: một số nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa dichứng lao phổi và BPTNMT.[17,18] Phần này được nói rõ hơn trong mục liên quangiữa di chứng lao phổi và BPTNMT.

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT

Hút thuốc lá hay hít các hạt độc hại, khói bụi gây ra tình trạng viêm mạntính tại phổi. Tình trạng viêm mạn tính này sẽ gây ra phá hủy nhu mơ (dẫn đếnkhí phế thũng) và làm gián đoạn cơ chế sửa chữa và bảo vệ (dẫn đến xơ hóa cácđường thở nhỏ). Những thay đổi này dẫn đến bẫy khí và giới hạn luồng khí tăngdần.[1]

Sự mất cân bằng của hệ oxidative stress-antioxidant và hệ antiprotease đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh học của BPTNMT.[1]

protease-BPTNMT còn đặc trưng bởi sự tăng số lượng tế bào đại thực bào ở đườngdẫn khí ngoại biên, nhu mô phổi và mạch máu phổi, cùng với sự tăng hoạt độngcủa tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào lympho gồm Tc1, Th1, Th17,ILC3.[1]

Những thay đổi về bệnh học của BPTNMT được tìm thấy ở các đường dẫnkhí trung tâm, ngoại vi, nhu mơ phổi và mạch máu phổi.[1]

- Đường dẫn khí: các bất thường của đường dẫn khí trong BPTNMT baogồm viêm mạn tính, tăng sản tế bào đài, tăng sản tuyến nhầy, xơ hóa, hẹp vàgiảm số lượng đường dẫn khí nhỏ, xẹp đường dẫn khí do phá hủy thành phế nangtrong khí phế thũng. Tình trạng viêm mạn tính trong viêm phế quản mạn và khíphế thũng được đặc trưng bởi sự hiện diện của tế bào lympho T CD8+, bạch cầuđa nhân trung tính và tế bào đơn nhân/đại thực bào CD68+ trong đường thở.[19]

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

- Nhu mơ phổi: khí phế thũng là sự giãn bất hồi phục túi phế nang và pháhủy các thành của nó và khơng có xơ hóa rõ rệt.[19]

- Mạch máu phổi: dày thành mạch máu xuất hiện ở giai đoạn sớm, sau đólà sự dày lên của lớp cơ trơn và xâm nhập tế bào viêm vào thành mạch.[19]

1.1.5. Triệu chứng lâm sàng BPTNMT1.1.5.1. Triệu chứng cơ năng

Khó thở do BPTNMT có 3 đặc tính: gắng sức, mạn tính, nặng dần theothời gian. Vào giai đoạn sớm, khó thở khi gắng sức có thể chỉ biểu hiện qua giảmkhả năng lao động so với trước đây, người bệnh thường quy kết là do tuổi già,cần lưu ý để hỏi và phát hiện sớm bệnh. Đến giai đoạn muộn hơn một chút,người bệnh giảm khả năng gắng sức so với người cùng tuổi, ví dụ đi bộ chậmhơn người cùng tuổi. Giai đoạn muộn hơn nữa, người bệnh cảm thấy rất dễ khóthở, mệt mỏi, chỉ có thể làm những việc nhẹ nhàng, thậm chí là thay quần áohoặc các sinh hoạt cá nhân hàng ngày cũng rất khó thở. Nếu khó thở khơng có 3đặc tính trên hoặc có các đặc tính khác vượt trội hơn, ví dụ khó thở chủ yếu làtheo tư thế (khi nằm) hoặc khó thở khởi phát cấp tính, hoặc khó thở khơng nặngdần theo thời gian, cần phải đặt chẩn đoán phân biệt khác với BPTNMT (suy tim,hen,…).[1]

Ho do BPTNMT có đặc tính: có đàm, kéo dài, nặng dần theo thời gian. Hothường có đàm nhưng cũng có thể là ho khan, đàm thường màu trắng (đàm nhầy)hay xuất hiện vào buổi sáng khi bệnh nhân thức dậy, song cũng có thể là ho khạcđàm có màu (đàm mủ) và ho cả ngày. Vào giai đoạn sớm, ho đàm kéo dàithường bị bệnh nhân bỏ qua vì cho rằng đây là ho đàm do hút thuốc lá. Hothường nặng lên thêm và đàm có thể đổi màu, tăng thể tích mỗi khi thay đổi thời

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

tiết hoặc nhiễm khuẩn hô hấp. Thơng thường bệnh nhân BPTNMT có cả khó thởvà ho đàm kéo dài, tuy nhiên cần lưu ý là một số trường hợp bệnh nhân chỉ cóthể có khó thở mà khơng có ho đàm hoặc ngược lại chỉ có ho đàm mà khơng cókhó thở. Mặc dù ho đàm là triệu chứng gợi ý của BPTNMT, cần lưu ý ho kéo dàicũng gặp trong nhiều bệnh lý khác ngoài BPTNMT (lao phổi, K phổi, dãn phếquản,…).[1]

Ngoài ra bệnh nhân có thể có một số triệu chứng ít đặc hiệu hơn, ví dụ nhưkhị khè, nặng ngực.[20]

1.1.5.2. Triệu chứng thực thể

Giai đoạn đầu của bệnh, thăm khám có thể hồn tồn bình thường, bệnhnhân có thể chỉ biểu hiện kéo dài thì thở ra hoặc khị khè khi thở ra gắng sức.[19]

Giai đoạn sau của bệnh có thể có các triệu chứng:

- Hội chứng suy hơ hấp mạn tính: mơi xanh tím, thở chúm mơi, kéo dài thìthở ra, co kéo cơ hô hấp phụ. Khi vào đợt cấp các triệu chứng của hội chứng suyhơ hấp mạn tính có thể nặng lên thêm thành suy hô hấp cấp trên nền mạn.

- Hội chứng ứ khí phế nang: lồng ngực hình thùng (đường kính trước sau≥ đường kính ngang lồng ngực ở mức đo dưới vú 1 cm), khoảng gian sườn giãnrộng (đặt lọt 1 ngón tay của bệnh nhân), giảm âm phế bào cả hai phổi, gõ vangkhắp phổi.

- Hội chứng tắc nghẽn đường hơ hấp dưới: ran rít, ran ngáy nghe rõ hơn ởvùng ngoại vi phổi, chủ yếu vào cuối thì hít vào và đầu thì thở ra.

- Các triệu chứng ảnh hưởng lên tim phải của bệnh phổi mạn-biểu hiện củatâm phế mạn: tĩnh mạch cổ nổi, dấu Hardzer (+) cho thấy có lớn thất phải.[16]

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.1.5.3. Tiền căn[1]

Hút thuốc lá được xem là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây BPTNMT. Cầnkhai thác rõ tiền căn hút thuốc lá, cụ thể cần phải ghi lại thời điểm bệnh nhân bắtđầu hút thuốc lá và số gói thuốc lá hút mỗi ngày, từ đó tính ra: số gói.năm = sốgói hút mỗi ngày x số năm hút.

BPTNMT do tiếp xúc khói của chất đốt sinh khối (biomass) đang trởthành vấn đề sức khỏe trên phụ nữ tại các quốc gia đang phát triển. Việc hỏi đểxác định tiếp xúc với khói bếp do sử dụng chất đốt hóa thạch như than, củi, phângia súc v.v… trong mơi trường khơng thơng khí tốt là điều cần thiết. Có thể ướctính mức độ tiếp xúc khói của chất đốt sinh khối bằng cách tính: số giờ.năm tiếpxúc = số giờ tiếp xúc mỗi ngày x số năm tiếp xúc.

Tiền căn tiếp xúc bụi khói, hóa chất trong nghề nghiệp, ví dụ cơng nhânhầm mỏ, xây dựng, cao su cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT.

Tiền căn tiếp xúc yếu tố nguy cơ là rất quan trọng để thiết lập chẩn đoánBPTNMT. Nếu bệnh nhân có triệu chứng gợi ý BPTNMT bao gồm khó thở khigắng sức, ho khạc đàm kéo dài nhưng khơng có tiền căn yếu tố nguy cơ, rấtnhiều khả năng các triệu chứng gợi ý BPTNMT ở trên là do các bệnh phổi mạntính khác: di chứng lao phổi, dãn phế quản.

Tại Việt Nam, với mức độ lưu hành dịch bệnh lao cao thì việc khai tháctiền căn lao phổi trong việc chẩn đoán BPTNMT cũng hết sức cần thiết.

1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng BPTNMT1.1.6.1. Hô hấp ký[20]

Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

* Nhận định kết quả:- Các chỉ số quan trọng:

+ FVC (Forced Vital Capacity: Dung tích sống gắng sức) là thể tích khíthu được khi hít vào hết sức rồi thở ra hết sức thật nhanh, thật mạnh và thật hết.

+ FEV1 (Forced expiratory volume in one second: Thể tích thở ra gắngsức trong giây đầu tiên). Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên đánh giá sựthơng thống của đường dẫn khí, khả năng giãn nở của phổi. FEV1 giảm trongmột số bệnh gây tắc nghẽn đường hô hấp, đặc biệt trong hen, BPTNMT. FEV1còn được sử dụng để xác định mức độ tắc nghẽn ở những bệnh nhân hen,BPTNMT.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

+ Nếu bệnh nhân thuộc kiểu hình chồng lấp hen và BPTNMT có thể cótest giãn phế quản dương tính (chỉ số FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200ml sau test giãnphế quản) hoặc dương tính mạnh (FEV1 tăng ≥ 15% và ≥ 400ml).

+ Dựa vào chỉ số FEV1 giúp đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở.

- X-quang ngực giúp phát hiện một số bệnh phổi đồng mắc hoặc biếnchứng của BPTNMT như: u phổi, dãn phế quản, lao phổi, xơ phổi, tràn khí màngphổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống...

1.1.6.3. CT scan ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao

Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ungthư phổi, dãn phế quản… đồng mắc với BPTNMT.

Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằngphẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi.

1.1.6.4. Điện tâm đồ

Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi vàsuy tim phải: sóng P cao (> 2,5mm), nhọn, đối xứng (P phế), trục phải (> 1100),

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.1.6.5. Siêu âm tim

Phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải giúp cho chẩn đoánsớm tâm phế mạn.

1.1.6.6. Đo độ bão hịa oxy qua da (SpO2) và khí máu động mạch

Đánh giá mức độ suy hô hấp, hỗ trợ cho quyết định điều trị oxy hoặc thởmáy. Đo SpO2và xét nghiệm khí máu động mạch được chỉ định ở tất cả các bệnhnhân có dấu hiệu suy hơ hấp hoặc suy tim phải.

1.1.6.7. Đo thể tích ký thân

Cần được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thơng khí tắcnghẽn nhưng khơng phát hiện được bằng đo chức năng hô hấp hoặc khi nghi ngờrối loạn thông khí hỗn hợp.

1.1.7. Chẩn đốn BPTNMT[1]

Đối với bệnh nhân trên 40 tuổi có bất kì yếu tố nào sau đây (Bảng 1-1) thìcần nghĩ đến chẩn đốn BPTNMT, và cần thực hiện hơ hấp ký để xác định chẩnđốn. Các yếu tố này khơng dùng để trực tiếp chẩn đốn mà khi hiện diện càngnhiều yếu tố thì càng tăng khả năng chẩn đốn BPTNMT.

Hơ hấp ký là tiêu chuẩn cần thiết để thiết lập chẩn đoán BPTNMT trongthực hành lâm sàng. Chỉ số FEV1/FVC < 0,7 sau test giãn phế quản khẳng địnhcó giới hạn luồng khí dai dẳng do BPTNMT ở những bệnh nhân có triệu chứngphù hợp và phơi nhiễm các chất kích thích độc hại (Hình 1-1).

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Bảng 1- 1 Các chỉ báo chính để nghĩ đến BPTNMT

Khó thởTiến triển theo thời gian

Đặc trưng là nặng lên khi gắng sứcDai dẳng

Ho mạn tínhCó thể ngắt quãng và ho khanKhò khè tái phát

Tiết đàm mạn tínhBất kỳ kiểu tiết đàm nào cũng có thể nghĩ đến BPTNMTNhiễm trùng đường hô hấp dưới tái phát nhiều lần

Yếu tố nguy cơ trong tiền cănBản thân (yếu tố di truyền, bất thường bẩm sinh/trongkhi phát triển)

Hút thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động)Khói từ nấu ăn và đốt nhiên liệu

Bụi cơng nghiệp, khói, khí gas, và các hóa chất khácTiền căn gia đình mắc

BPTNMT và/hoặc yếu tố thờitrẻ em

Ví dụ: Nhẹ cân, nhiễm trùng hơ hấp lúc nhỏ

Hình 1-1 Lưu đồ chẩn đốn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.1.8. Đánh giá BPTNMT[1]

1.1.8.1. Mục tiêu

Đánh giá BPTNMT nhằm xác định mức độ tắc nghẽn luồng khí và nhữngtác động lên tình trạng sức khỏe cũng như nguy cơ có thể xảy ra (đợt cấpBPTNMT, nhập viện hoặc tử vong) và đưa ra phương án điều trị.

1.1.8.2. Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí

Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí ở bệnh nhân có FEV1/FVC < 0,7dựa trên chỉ số FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản (Bảng 1-2). Cần lưu ý sựphân loại mức độ nặng dựa trên FEV1 chưa thể hiện được đầy đủ các đặc điểmlâm sàng, các kiểu hình BPTNMT, cũng khơng tương quan với tình trạng sứckhỏe của bệnh nhân. Do đó cần phải sử dụng các thang điểm đánh giá triệuchứng để phân độ bệnh.

Bảng 1- 2 Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí

Phân độMức độFEV1 (% dự đoán) sau test giãn phế quản

GOLD 2Trung bình50% ≤ FEV1 < 80% dự đốnGOLD 3Nặng30% ≤ FEV1 < 50% dự đốn

1.1.8.3. Đánh giá triệu chứng

Hiện có 2 thang điểm đánh giá triệu chứng thường được sử dụng là thang

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

CAT (COPD Assessment Test). Cả 2 thang điểm đều giúp đánh giá tình trạngsức khỏe của bệnh nhân cũng như dự đoán nguy cơ tử vong trong tương lai. Tuynhiên thang điểm mMRC chỉ đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân từ 0-4(Bảng 1-3). Thang điểm CAT cịn đánh giá tồn diện những biểu hiện khác củaBPTNMT ngồi khó thở. Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, cho bệnh nhân tựđánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0-5, tổngđiểm từ 0-40 (Bảng 1-4).

Bảng 1- 3 Thang điểm phân loại khó thở mMRC

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Bảng 1- 4 Thang điểm CAT

Tơi hồn tồn khơng ho 0 1 2 3 4 5 Tơi ho thường xunTơi khơng có chút đàm

Tơi khơng bị khó thởkhi lên dốc hoặc leo 1tầng lầu (gác)

0 1 2 3 4 5

Tơi khó thở nhiều khi lêndốc hoặc leo 1 tầng lầu(gác)

Tôi không bị hạn chếtrong các hoạt động ởnhà

0 1 2 3 4 5

Tôi rất bị hạn chế trongcác hoạt động ở nhàTôi yên tâm ra khỏi nhà

dù tơi có bệnh phổi0 1 2 3 4 5

Tơi khơng n tâm chútnào khi ra khỏi nhà vì tơicó bệnh phổi

Tôi ngủ ngon giấc

0 1 2 3 4 5 Tôi khơng ngủ ngon giấcvì bệnh phổi

Tơi cảm thấy rất khỏe

0 1 2 3 4 5 Tơi cảm thấy mình khơngcịn chút sức lực nào

1.1.8.4. Đánh giá tổng hợp

GOLD 2020 phân nhóm bệnh dựa trên sự kết hợp các đánh giá nhiều yếutố như tắc nghẽn thơng khí, tiền sử đợt cấp, thang điểm mMRC và thang điểmCAT thành 4 nhóm (Hình 1-2):

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

A: nguy cơ thấp, ít triệu chứngB: nguy cơ thấp, nhiều triệu chứngC: nguy cơ cao, ít triệu chứngD: nguy cơ cao, nhiều triệu chứng

Hình 1- 2 Phân nhóm các bệnh nhân dựa trên kết hợp các đánh giá1.1.9. Điều trịBPTNMT giai đoạn ổn định[1]

Hai mục tiêu chính trong điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định là giảm triệuchứng và giảm nguy cơ. Trong đó giảm triệu chứng bao gồm việc giảm nhẹ triệuchứng của bệnh nhân, cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện tình trạng sức khỏe;

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

giảm nguy cơ bao gồm việc ngăn ngừa tiến triển của bệnh, phòng ngừa và điềutrị đợt cấp, giảm tỉ lệ tử vong. Bên cạnh đó, việc xác định và giảm tiếp xúc vớicác yếu tố nguy cơ, đặc biệt là hút thuốc lá là việc quan trọng và là bước quản líđầu tiên của bệnhBPTNMT.

1.1.9.1. Điều trị bằng thuốca. Điều trị khởi đầu

Phác đồ điều trị khởi đầu bằng thuốc cho bệnh nhân BPTNMT dựa trênđánh giá cá thể hóa về triệu chứng và nguy cơ vào đợt cấp. Một điều quan trọngchúng ta cần lưu ý đó là khơng có những bằng chứng với mức độ tin cậy cao nhưnghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng ủng hộ cho những chiến lược điều trịbằng thuốc khởi đầu ở những bệnh nhân BPTNMT mới chẩn đoán. Tuy nhiên,những nghiên cứu quan sát thực tế trên thế giới cho thấy rằng, điều trị khởi đầuBPTNMT với ICS/LABA hiệu quả hơn LAMA ở những bệnh nhân có những đợtcấp trước đó và có số tế bào eosinophil trong máu ≥ 300/mcl.

Sau một thời gian điều trị, bệnh nhân nên được tái đánh giá để xem xétliệu bệnh có đạt được mục tiêu điều trị hay khơng và xác định những cản trởtrong q trình điều trị. Sau khi đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu, nhữngđiều chỉnh về thuốc như tăng bậc hoặc hạ bậc điều trị có thể được thực hiện.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Bảng 1-5 Điều trị khởi đầuNhóm C

LABA hoặc LAMA

b. Theo dõi điều trị

Nếu đáp ứng với điều trị ban đầu thì duy trì phác đồ điều trị đó.Nếu khơng (Hình 1-3):

- Xem xét những biểu hiện nổi trội của bệnh nhân để nhắm đến mục tiêuđiều trị (khó thở hoặc đợt cấp). Sử dụng con đường đợt cấp nếu như cả đợt cấpvà khó thở đều cần được đặt vào mục tiêu.

- Đặt bệnh nhân vào trong những ô tương ứng với điều trị hiện tại và làmtheo chỉ định.

- Đánh giá đáp ứng, điều chỉnh và kiểm tra.

- Những khuyến cáo này không phụ thuộc vào phân nhóm ABCD lúc chẩnđốn.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1- 3 Chiến lược điều trị tăng bậc và giảm bậc dựa trên dữ liệu hiện có về độ hiệuquả và an toàn

Những chiến lược điều trị tăng bậc hoặc hạ bậc dựa trên hiệu lực có sẵncũng như những dữ liệu an toàn. Đáp ứng với tăng bậc điều trị nên luôn luônđược kiểm tra, và hạ bậc điều trị nên được xem xét nếu khơng thấy lợi ích trênlâm sàng và/hoặc xuất hiện tác dụng phụ. Hạ bậc điều trị cũng có thể được xemxét ở những bệnh nhân BPTNMT đang điều trị mà một số triệu chứng đã thoáilui. Khi thay đổi điều trị, đặc biệt là hạ bậc điều trị, nên theo dõi bệnh nhân mộtcách chặt chẽ. Phải nhận thức rằng, hạ bậc điều trị vẫn chưa được kiểm tra một

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

cách hệ thống và những thử nghiệm hạ bậc điều trị cũng giới hạn và chỉ bao gồmcác thử nghiệm về ICS.

1.1.9.2. Điều trị không dùng thuốc

Điều trị không dùng thuốc bổ sung cho phần điều trị dùng thuốc và nênđược xem như là một phần của quản lí tồn diện bệnh nhân BPTNMT.

Sau chẩn đốn, bệnh nhân BPTNMT nên được thơng tin về tình trạng củamình. Bác sĩ nên nhấn mạnh tầm quan trọng của môi trường không thuốc lá,chủng ngừa, tuân thủ điều trị, kĩ thuật hít đúng, hoạt động thể lực, và lưu ý bệnhnhân (GOLD B-GOLD D) về chương trình phục hồi chức năng hơ hấp.

Một số biện pháp không dùng thuốc khuyến cáo cho bệnh nhân BPTNMTvào lúc chẩn đoán được liệt kê trong Bảng 1-6.

Những khuyến cáo cho theo dõi điều trị không dùng thuốc dựa trên nhữngbiểu hiện có thể điều trị được của bệnh nhân, ví dụ như triệu chứng và đợt cấpthể hiện trong Bảng 1-7.

Bảng 1- 6 Quản lí bệnh nhân BPTNMT bằng biện pháp không dùng thuốc*

hướng dẫn từng nơi

ANgưng hút thuốc (có thể baogồm điều trị bằng thuốc)

Hoạt động thể lực Chủng ngừa cúmChủng ngừa phế cầuB, C và DNgưng hút huốc (có thể bao

gồm điều trị bằng thuốc)Phục hồi chức năng hô hấp

Hoạt động thể lực Chủng ngừa cúmChủng ngừa phế cầu* Có thể sử dụng thuốc

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Bảng 1- 7 Theo dõi điều trị không dùng thuốc

1. Nếu đáp ứng với điều trị ban đầu thì duy trì biện pháp đó, và kèm theo:

- Chủng ngừa cúm mỗi năm và những loại vaccine khác theo hướng dẫn- Giáo dực tự quản lí.

- Đánh giá những yếu tố nguy cơ về hành vi như ngừng hút thuốc lá (nếu thích hợp) vànhững yếu tố mơi trường.

+ Kiểm sốt khó thở và những kĩ thuật bảotồn năng lượng, và những chiến lược quản lícăng thẳng

1.1.9.3. Giám sát và theo dõi[1]

Theo dõi định kì bệnh nhân BPTNMT là điều cần thiết. Chức năng phổicó thể xấu đi theo thời gian, ngay cả khi được chăm sóc tốt nhất. Cần theo dõi

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

đổi điều trị và để xác định bất kì biến chứng và/hoặc bệnh đồng mắc nào có thểphát triển.

- Hơ hấp ký: Sự suy giảm FEV1 có thể được theo dõi bằng hơ hấp ký, thựchiện ít nhất mỗi năm một lần để xác định những bệnh nhân đang suy giảm FEV1nhanh chóng.

- Test đi bộ 6 phút cung cấp thêm thông tin liên quan đến tiên lượng bệnh.- Đo nồng độ oxy khi nghỉ ngơi trong khí máu động mạch có thể giúp xácđịnh những bệnh nhân cần bổ sung oxy để cải thiện cả triệu chứng và khả năngsống sót ở những người bị thiếu oxy nghiêm trọng khi nghỉ ngơi.

- Triệu chứng: Tại mỗi lần thăm khám, nên thu thập thông tin về các triệuchứng kể từ lần khám trước, bao gồm ho và khạc đờm, khó thở, mệt mỏi, hạnchế hoạt động và rối loạn giấc ngủ. Có thể sử dụng các bảng câu hỏi như CAT™.- Đợt cấp: Cần theo dõi tần suất, mức độ nặng, loại và nguyên nhân có thểxảy ra của tất cả các đợt cấp. Cần lưu ý đến lượng đờm và sự hiện diện haykhông của đờm mủ. Đặc biệt là điều tra cụ thể về việc sử dụng các cơ sở cấp cứu.Việc nhập viện phải được ghi lại, bao gồm cơ sở vật chất, thời gian nằm viện vàbất kì việc sử dụng chăm sóc tích cực hoặc hỗ trợ thở máy nào.

- X-quang ngực/CT scan ngực: Nếu có sự xấu đi rõ ràng của các triệuchứng, có thể được chỉ định. Khi đợt cấp lặp đi lặp lại đặc trưng bởi đờm mủ,bệnh nhân nên được kiểm tra có dãn phế quản khơng.

- Tình trạng hút thuốc lá: Tại mỗi lần thăm khám, tình trạng hút thuốc hiệntại và phơi nhiễm khói phải được xác định, sau đó là hành động thích hợp.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

1.2. Tổng quan về bệnh lao1.2.1. Dịch tễ học bệnh lao

1.2.1.1. Tình hình bệnh lao thế giới

Theo TCYTTG báo cáo, ước tính có 10 triệu (trung bình từ 9,0 tới 11,1triệu) trường hợp lao mới vào năm 2018, tương đương với khoảng 130 trườnghợp/100.000 người. Tuy nhiên, gánh nặng của bệnh tật này lại có sự khác nhaurất lớn giữa các quốc gia, với tỉ lệ mới mắc từ dưới 5 cho tới hơn 500 trườnghợp/100.000 người. Cũng có sự khác biệt rất lớn giữa các khu vực: Đông Nam Á(44%), Châu Phi (24%) và Tây Thái Bình Dương (18%), tỉ lệ thấp hơn ở TrungĐơng (8%), Châu Mỹ (3%) và Châu Âu (3%). 8 quốc gia chiếm 2/3 số ca mớimắc trong năm 2018 bao gồm Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%),Philipines (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và South Africa(3%). 30 quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nhất của lao chiếm 87% tổng số trườnghợp lao trên toàn thế giới.[3]

Lao ảnh hưởng ở cả 2 giới và ở mọi độ tuổi, nhưng cao nhất là ở nam ≥ 15tuổi, chiếm 57% tổng số trường hợp trên thế giới vào năm 2018, so với nữ là32% và trẻ em dưới 15 tuổi là 11%.[3]

1.2.1.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam

Theo TCYTTG, vào năm 2018, Việt Nam có khoảng 96.000 trường hợpmắc mới, tương đương khoảng 182 (từ 116-263) trường hợp mới mắc/100.000dân.[3]

Theo báo cáo của TCYTTG, tỉ lệ mới nhiễm lao tại ba miền lần lượt miềnBắc là 142 (từ 72-223)/100,000 dân, miền Trung là 165 (từ 58-273)/100.000 dân

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

và miền Nam là 212 (từ 121-303)/100.000 dân. Tỉ lệ trường hợp được báo cáo sovới số trường hợp mắc trong cộng đồng tăng từ 47% (năm 2007) lên 57% (năm2017) cho thấy sự cải thiện khả năng phát hiện lao của nền y tế Việt Nam.[3]

1.2.2. Bệnh lao

1.2.2.1. Lao nguyên phát

Lao nguyên phát là tổn thương lao ở phổi do vi khuẩn lao lần đầu tiếp xúcvới cơ thể, khi cơ thể chưa có dị ứng lao hay miễn dịch chống lao. Vi khuẩn laocó thể dừng ở bất kì nơi nào ở phổi, thường ở các phế nang dưới màng phổi, rồisinh sản gây nên nốt loét sơ nhiễm Ghon.

- Giả thuyết nguồn gốc ngoại sinh cho rằng bệnh lao là do vi khuẩn laoxâm nhập từ bên ngoài vào (lây từ bệnh nhân). Thường sau 5 năm các tổnthương ngun phát khơng cịn khả năng tái triển nữa.

- Giả thuyết nguồn gốc vi khuẩn cả nội sinh và ngoại sinh cho rằng vikhuẩn lao có thể tái phát từ tổn thương cũ và cũng có thể xâm nhập từ ngoài vàogây bệnh.

</div>