Phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính qua chương trình phối hợp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
QUA CHƯƠNG TRÌNH PHỐI HP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Ở BỆNH NHÂN
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
QUA CHƯƠNG TRÌNH PHỐI HP

CHUYÊN NGÀNH : NỘI – HÔ HẤP
MÃ SỐ

: 62.72.20.05

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. LÊ THỊ TUYẾT LAN
2. TS. NGUYỄN THỊ ĐOAN TRANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

ĐỖ THỊ TƯỜNG OANH


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình và sơ đồ

Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về BPTNMT
1.2 PHCNHH ở bệnh nhân BPTNMT
1.3 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về PHCNHH
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Loại hình nghiên cứu
2.2 Cỡ mẫu
2.3 Đối tượng nghiên cứu
2.4 Phương pháp nghiên cứu
2.5 Nội dung nghiên cứu
2.6 Các chỉ số đánh giá
2.7 Nhập dữ liệu và xử lý thống kê
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
3.2 Khảo sát tính đồng nhất của nhóm chứng và nhóm can thiệp
3.3 So sánh các chỉ số đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần
3.3.1 So sánh khả năng gắng sức
3.3.2 So sánh chất lượng cuộc sống
3.3.3 So sánh độ khó thở
3.3.4 So sánh số lần dùng thuốc giãn phế quản trung bình trong ngày
3.4 Khảo sát mối tương quan giữa các biến số
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 So sánh các chỉ số đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần
4.2 Khảo sát mối tương quan giữa các biến số
4.3 Chương trình PHCNHH đa thành phần trong điều trò BPTNMT
4.4 Hướng phát triển của đề tài
4.5 Hạn chế của đề tài

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Trang

1
4
5
16
33
37
37
37
37
38
41
46
54
55
56
57
64
65
66
72
78
81

82
89
89
107
111
117
120
122
124


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU
& CÁC CHỮ VIẾT TẮT
% trò số LT
AACPVR
AAT
ACCP
ATS
BEE
BMI
BODE index
BPTNMT
CLCS
EPP
ERS
FEV1
FVC
GOLD
GPQ
KC đi bộ 6’

MBS
MCID
METS
NIH
paO2
paCO2
PEEP
PHCNHH
PY
SaO2
SpO2
SGRQ
YNTK

% trò số lý thuyết
(American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation): Hiệp hội Phục hồi chức năng Tim Phổi Hoa Kỳ
Alpha1 – Antitrypsin
(American College of Chest Physicians) :Hội Bác só Chuyên khoa
Lồng ngực Hoa Kỳ
(American Thoracic Society): Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ
(Basic energy expenditure): Nhu cầu năng lượng cơ bản
(Body mass index): Chỉ số khối lượng cơ thể
Chỉ số BODE (BMI - Obstruction – Dyspnea – Exercise)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạïn tính
Chất lượng cuộc sống
(Equal pressure point): Điểm cân bằng áp lực.
(European Respiratory Society): Hội Hô hấp Châu Âu
Thể tích thở ra tối đa trong 1 giây đầu.
Dung tích sống gắng sức

(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): Chiến
lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Giãn phế quản
Khoảng cách đi bộ 6 phút
(Modified Borg scale): Thang điểm khó thở Borg cải tiến
(Minimum clinically important difference): Mức cải thiện tối thiểu
có ý nghóa lâm sàng
(Metabolic equivalents): Đơn vò tính năng lượng
(National Institut of Health): Viện Sức khỏe Quốc gia
Phân áp Oxy trong máu động mạch
Phân áp CO2 trong máu động mạch
(Positive end expiratory pressure): p lực dương cuối kỳ thở ra
Phục hồi chức năng hô hấp
(Pack year): Số gói thuốc lá năm
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch
Độ bão hòa oxy qua mạch nảy
(Saint George’s Respiratory Questionnaire): Bảng câu hỏi đo chất
lượng cuộc sống Saint George
Ý nghóa thống kê


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 2.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7

Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22

Trang
Phân độ nặng của BPTNMT theo GOLD 2005
8
Điều trò BPTNMT theo giai đoạn bệnh (GOLD 2005)
11
Thang điểm khó thở Borg cải tiến
52
Phân bố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu.
57
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
57
Trò số FEV1 trung bình của nhóm nghiên cứu
58
Tỉ lệ bệnh lý đi kèm trong nhóm nghiên cứu

60
Điểm CLCS trung bình của nhóm nghiên cứu và mối
62
tương quan với FEV1 % trò số lý thuyết .
So sánh nhóm chứng và nhóm can thiệp ở thời điểm bắt
64
đầu nghiên cứu.
Khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên cứu và sau
66
8 tuần của nhóm can thiệp và nhóm chứng.
Sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu nghiên
67
cứu và sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút giữa nhóm can thiệp
69
và nhóm chứng ở phân độ II.
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút giữa nhóm can thiệp
69
và nhóm chứng ở phân độ III.
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút giữa nhóm can thiệp
70
và nhóm chứng ở phân độ IV
Tỉ lệ bệnh nhân có khoảng cách đi bộ 6 phút cải thiện có
70
ý nghóa lâm sàng ở nhóm can thiệp và nhóm chứng
Tỉ lệ bệnh nhân giảm oxy máu sau gắng sức ở nhóm can
71
thiệp và nhóm chứng.
Điểm CLCS lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần của
72

nhóm can thiệp
Điểm CLCS lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần của
73
nhóm chứng
So sánh điểm CLCS lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8
74
tuần giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng.
So sánh điểm CLCS từng lónh vực sau 8 tuần giữa nhóm
can thiệp và nhóm chứng
So sánh điểm CLCS tổng quát giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng ở phân độ II
So sánh điểm CLCS tổng quát giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng ở phân độ III

75
76
76


Bảng 3.23
Bảng 3.24
Bảng 3.25
Bảng 3.26
Bảng 3.27
Bảng 3.28
Bảng 3.29
Bảng 3.30

Bảng 3.31
Bảng 3.32

Bảng 3.33
Bảng 3.34
Bảng 3.35
Bảng 4.36

So sánh điểm CLCS tổng quát giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng ở phân độ IV
So sánh tỉ lệ bệnh nhân tăng, giảm chất lượng cuộc sống
sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
Độ khó thở đo bằng thang điểm Borg cải tiến (MBS) lúc
bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần của nhóm can thiệp.
Độ khó thở đo bằng thang điểm Borg cải tiến lúc bắt đầu
nghiên cứu và sau 8 tuần của nhóm chứng
So sánh điểm MBS lúc nghỉ và sau gắng sức của nhóm
can thiệp và nhóm chứng ở thời điểm sau 8 tuần
Tỉ lệ bệnh nhân có điểm MBS sau gắng sức sau 8 tuần
cải thiện có ý nghóa lâm sàng ở 2 nhóm.
Số lần dùng thuốc giãn phế quản trong ngày lúc bắt đầu
nghiên cứu và sau 8 tuần trong từng nhóm.
So sánh số lần dùng thuốc giãn phế quản trong ngày lúc
bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng
Tương quan giữa FEV1 % trò số lý thuyết và các biến số
đánh giá trong nhóm nghiên cứu lúc bắt đầu nghiên cứu.
Tương quan giữa FEV1 % trò số lý thuyết và các biến số
đánh giá của nhóm can thiệp lúc bắt đầu nghiên cứu và
sau 8 tuần
Tương quan giữa các biến số đánh giá trong toàn bộ
nhóm nghiên cứu lúc bắt đầu nghiên cứu.

Tương quan giữa các biến số đánh giá trong nhóm can
thiệp lúc bắt đầu nghiên cứu
Tương quan giữa các biến số đánh giá trong nhóm can
thiệp sau 8 tuần
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút trên một số thử
nghiệm lâm sàng tiêu biểu về chương trình PHCNHH ở
bệnh nhân BPTNMT

77
78
78
79
79
81
81
82

83
83

84
86
86
96

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1
Sơ đồ 1.2
Sơ đồ 2.3
Sơ đồ 2.4

Vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhân BPTNMT GOLD 2001
Điểm cân bằng áp lực ở phế quản.
Mô hình thang điểm Borg cải tiến
Tóm tắt các bước nghiên cứu

Trang
20
26
53
54


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1
Biểu đồ 3.2
Biểu đồ 3.3
Biểu đồ 3.4

Biểu đồ 3.5

Biểu đồ 3.6

Biểu đồ 3.7

Biểu đồ 3.8

Biểu đồ 3.9
Biểu đồ 3.10

Biểu đồ 3.11

Biểu đồ 3.12

Biểu đồ 3.13

Tình trạng hút thuốc lá trong nhóm nghiên cứu
Phân độ của BPTNMT trong nhóm nghiên cứu
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu
Biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan giữa
FEV1% trò số lý thuyết và điểm MBS sau gắng sức
của nhóm nghiên cứu
Biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan giữa
FEV1% trò số lý thuyết và khoảng cách đi bộ 6 phút
của nhóm nghiên cứu
Biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan giữa
FEV1% trò số lý thuyết và điểm CLCS lónh vực hoạt
động của nhóm nghiên cứu
So sánh sự thay đổi khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt
đầu nghiên cứu và sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp
và nhóm chứng
So sánh khoảng cách đi bộ 6 phút lúc bắt đầu
nghiên cứu và sau 8 tuần giữa nhóm can thiệp và
nhóm chứng
Điểm CLCS lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần
của nhóm can thiệp
Sự thay đổi điểm CLCS tổng quát lúc bắt đầu
nghiên cứu và sau 8 tuần ở nhóm can thiệp và nhóm
chứng.

Sự thay đổi điểm khó thở Borg cải tiến sau gắng sức
lúc bắt đầu nghiên cứu và sau 8 tuần của nhóm can
thiệp và nhóm chứng.
Biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan giữa
các biến số đánh giá của toàn bộ nhóm nghiên cứu
lúc bắt đầu nghiên cứu.
Biểu đồ phân tán và đường thẳng tương quan giữa
các biến số đánh giá của nhóm can thiệp sau 8 tuần.

Trang
58
59
59
61

62

63

67

68

73
75

80

85

87


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BPTNMT) là loại bệnh khá phổ biến và ngày càng được quan tâm nhiều
hơn do tỉ lệ mắc bệnh tăng nhanh và bản chất gây tàn phế hô hấp của
bệnh.
BPTNMT dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp không hồi phục và
việc điều trò mang lại những kết quả rất hạn chế. Người mắc BPTNMT ở
giai đoạn tiến triển của bệnh thường bò tàn phế về hô hấp, khó thở thường
xuyên ngay cả khi làm những sinh hoạt cá nhân hàng ngày. Chất lượng
cuộc sống của người bệnh bò ảnh hưởng trầm trọng, người bệnh tàn phế về
hô hấp thường bò lệ thuộc, kém vận động, kém giao tiếp và thay đổi khí
chất. Theo những quan điểm mớí gần đây, BPTNMT không còn được xem
là căn bệnh đơn thuần của hệ hô hấp mà được xem là một căn bệnh toàn
thân hay căn bệnh đa yếu tố (multifactorial) [63],[64].
Việc điều trò BPTNMT trong giai đoạn ổn đònh đã được GOLD
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Chiến Lược Toàn
Cầu về BPTNMT) 2006 nêu rõ bao gồm sự kết hợp giữa điều trò dùng
thuốc và điều trò không dùng thuốc. Điều trò dùng thuốc vốn đã được biết
đến rất nhiều với việc sử dụng các thuốc giãn phế quản đồng vận 2,
thuốc kháng cholinergic, corticoid đường hít, theophylline, long đàm, tuy
vậy hiệu quả đạt được còn khá hạn chế. Người bệnh có khuynh hướng lệ
thuộc nhiều vào thuốc và diễn tiến dần sang các giai đoạn nặng của bệnh.
Bên cạnh điều trò dùng thuốc, điều trò không dùng thuốc giữ vai trò khá

2

quan trọng trong việc hỗ trợ và bổ sung cho việc điều trò dùng thuốc.
Chương trình phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) là chương trình điều
trò không dùng thuốc đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi ở nhiều nơi
trên thế giới và đem lại nhiều kết quả khả quan. Phác đồ hướng dẫn điều
trò BPTNMT giai đoạn ổn đònh của GOLD 2006 [64] đã đề cập đến vai trò
của chương trình PHCNHH và đề nghò áp dụng bắt đầu từ giai đoạn II của
bệnh trở lên (Bảng 1.2 Chương 1). Chương trình PHCNHH đem lại nhiều
lợi ích về phương diện điều trò lẫn về khía cạnh kinh tế xã hội. Ngày nay,
với quan niệm BPTNMT là căn bệnh toàn thân, vai trò của chương trình
PHCNHH càng được chú trọng nhiều hơn vì mục đích hướng tới của
chương trình PHCNHH là khắc phục những rối loạn không - hô - hấp của
căn bệnh.
Tại Việt nam nói chung và tại Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng,
một chương trình điều trò toàn diện như nêu trên chưa được tổ chức thực
hiện. Phần lớn bệnh nhân BPTNMT sau khi được chẩn đoán bệnh chỉ được
kê toa mua thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc, tham vấn bỏ thuốc lá…[1],[7].
Một số ít người bệnh được đề nghò đến các phòng tập vật lý trò liệu hoặc
tham gia các buổi hướng dẫn giáo dục sức khỏe. Các hoạt động này còn
khá rời rạc, chưa được tổ chức thành một chương trình phối hợp và thiếu
một thành phần cơ bản trong chương trình là vận động liệu pháp.
Việc nghiên cứu áp dụng chương trình PHCNHH như là một biện
pháp điều trò hỗ trợ cho việc điều trò bằng thuốc trên bệnh nhân BPTNMT
với những nội dung được thiết kế phù hợp với thể chất của người Việt Nam
là điều hết sức cần thiết. Đề tài nghiên cứu “Phục hồi chức năng hô hấp


3

trên bệnh nhân BPTNMT qua chương trình phối hợp” là một nghiên cứu
nhằm bước đầu xây dựng chương trình PHCNHH cho bệnh nhân BPTNMT
theo hướng dẫna2 đánh giá hiệu quả của chương trình này được áp dụng
lần đầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh. Việc thực hiện đề tài nghiên cứu
này xuất phát từ nhu cầu thực tế trong việc điều trò cho người bệnh kết hợp
với việc ứng dụng các tiến bộ mới trên thế giới trong lónh vực trò liệu theo
khuynh hướng y học chứng cứ. Việc đánh giá hiệu quả của chương trình
PHCNHH trên bệnh nhân BPTNMT với những kết quả thuận lợi sẽ là cơ
sở để khẳng đònh lợi ích và hiệu quả của việc áp dụng phác đồ điều trò của
GOLD tại Việt Nam.
Đề tài nghiên cứu “Phục hồi chức năng hô hấp trên bệnh nhân
BPTNMT qua chương trình phối hợp” được thực hiện với các mục tiêu như
sau:
(1) Đánh giá hiệu quả của chương trình PHCNHH đa thành phần (theo
hướng dẫn của GOLD 2001) sau 8 tuần ở bệnh nhân BPTNMT về khả
năng gắng sức bằng khoảng cách đi bộ 6 phút của nhóm bệnh nhân điều trò
bằng thuốc đơn thuần và nhóm bệnh nhân điều trò bằng thuốc kết hợp với
chương trình phục hồi chức năng hô hấp. (Mục tiêu chính)
(2) Đánh giá hiệu quả của chương trình PHCNHH đa thành phần (theo
GOLD 2001) sau 8 tuần ở bệnh nhân BPTNMT bằng điểm chất lượng cuộc
sống Saint George, điểm khó thở theo thang Borg cải tiến và số lần dùng
thuốc giãn phế quản trung bình trong ngày của 2 nhóm bệnh nhân nêu
trên. (Mục tiêu phụ)


4

(3) Khảo sát mối tương quan giữa các biến số FEV1% trò số lý thuyết,
khoảng cách đi bộ 6 phút, điểm chất lượng cuộc sống Saint George và
điểm khó thở theo thang Borg cải tiến ở bệnh nhân trong nhóm can thiệp

PHCNHH. (Mục tiêu phụ).


4

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Để thực hiện công trình này, chúng tôi đã thu thập được 120 tài liệu
trong đó gồm có:
- 12 tài liệu bằng tiếng Việt.
- 106 tài liệu bằng tiếng Anh.
- 2 tài liệu bằng tiếng Pháp.
Trong số những tài liệu này, tài liệu cũ nhất được xuất bản năm 1968
và tài liệu mới nhất mà chúng tôi tham khảo được là tài liệu xuất bản năm
2006 trong đó 44/120 (35,1%) số tài liệu được xuất bản trong 5 năm cuối
(2001 – 2005). Từ những tài liệu này, chúng tôi lần lượt trình bày các phần
sau đây:
1. Tổng quan về BPTNMT.
2. Tổng quan về PHCNHH và các thành phần trong chương trình điều
trò PHCNHH đối với bệnh nhân BPTNMT.
3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trò PHCNHH ở bệnh
nhân BPTNMT.


5

1.1 TỔNG QUAN VỀ BPTNMT
1.1.1 ĐỊNH NGHĨA
1.1.1.1 Đònh nghóa BPTNMT của GOLD (Global initiative of

Obstructive Lung Disease) 2001:[62]
“ BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí
thở không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn luồng khí thở này thường tiến
triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm bất thường của phổi đối
với các hạt độc hoặc khí độc”.
1.1.1.2 Đònh nghóa BPTNMT mới nhất của GOLD 2006: [64]
“ BPTNMT là một căn bệnh có thể phòng ngừa và điều trò được kèm
theo có một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi có thể góp phần làm nặng
thêm tình trạng của người bệnh. Các rối loạn tại phổi được đặc trưng bởi sự
giới hạn luồng khí thở vốn không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn luồng
khí thở này thường tiến triển dần và thường kèm theo một đáp ứng viêm
bất thường của phổi đối với các hạt độc hoặc khí độc”.
1.1.2 DỊCH TỄ HỌC
BPTNMT là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong
hàng đầu thế giới làm cho gánh nặng về kinh tế và xã hội của bệnh rất
nặng nề và ngày càng tăng cao. Theo báo cáo của GOLD 2006 [64],
BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới sau
bệnh tim mạch, ung thư và tai biến mạch máu não. Gánh nặng về kinh tế
xã hội của BPTNMT đứng hàng thứ 12 vào năm 1990 và được ước tính sẽ
đứng hàng thứ 5 vào năm 2020 [21],[64].
Tần suất bệnh và tỉ lệ tử vong thay đổi từ quốc gia này sang quốc gia
khác nhưng nhìn chung có mối liên quan đến tỉ lệ hút thuốc lá và tình trạng


6

ô nhiễm không khí. Hầu hết các khảo sát về dòch tễ học đều cho thấy tần
suất và tỉ lệ tử vong do BPTNMT ở nam giới luôn cao hơn ở nữ giới và có
khuynh hướng ngày càng tăng cao do tình trạng tiếp tục phơi nhiễm đối với
các yếu tố nguy cơ và do thay đổi phân bố tuổi của dân số thế giới (tuổi

thọ con người kéo dài hơn nên số người > 40 tuổi nhiều hơn).
1.1.3 CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán BPTNMT nên được nghó đến ở bất kỳ người bệnh nào có ho,
khạc đờm, khó thở mạn tính và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố
nguy cơ của bệnh. Việc xác đònh chẩn đoán thường căn cứ trên kỹ thuật đo
lường mức độ giới hạn luồng khí, thường dùng nhất là hô hấp ký.
1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng:
 Ho: Những đợt ho đầu tiên thường xuất hiện khoảng 10 – 12
năm sau khi bắt đầu hút thuốc lá. Khởi đầu, người bệnh thường ho nhiều
vào buổi sáng và vào mùa lạnh, hiếm khi xuất hiện về đêm, về sau thường
ho dai dẳng cả ngày. Ở một số trường hợp, người bệnh có sự giới hạn
luồng khí thở đáng kể nhưng hoàn toàn không xuất hiện triệu chứng ho.
 Khạc đờm: Người BPTNMT thường có đờm nhầy sau những
cơn ho. Số lượng đờm thường không vượt quá 60ml/ ngày. Đờm màu vàng
hoặc xanh là dấu hiệu của sự khởi phát các đợt cấp của bệnh.
 Khó thở: Là triệu chứng làm cho phần lớn người bệnh phải đi
khám bệnh và là nguyên nhân chủ yếu gây ra tình trạng tàn phế và sự lo
âu vốn thường gặp ở bệnh nhân BPTNMT. Giai đoạn đầu chỉ có xuất hiện
khó thở trong các đợt cấp của bệnh hoặc khi gắng sức, về sau khi chức
năng hô hấp càng sụt giảm thì tình trạng khó thở càng tăng dần. Khó thở là
triệu chứng chủ quan của người bệnh và không có sự tương quan rõ rệt


7

giữa mức độ khó thở và sự nghẽn tắc luồng khí. Khò khè và nặng ngực là
những triệu chứng không đặc hiệu và có thể thay đổi trong ngày.
 Các triệu chứng khác: Sụt cân và biếng ăn là những biểu hiện
thường gặp trong các giai đoạn nặng của bệnh, có ý nghóa tiên lượng khá
quan trọng nên cần được lưu ý và cần phải loại trừ các nguyên nhân khác

như lao phổi, ung thư phổi. Trầm cảm và lo âu cũng là những rối loạn
thường gặp ở những giai đoạn tiến triển của bệnh.
Khi khai thác tiền sử bệnh, cần chú ý các điểm sau:
- Phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ.
- Tiền sử mắc bệnh suyễn, bệnh dò ứng, viêm xoang, polyp mũi, nhiễm
trùng hô hấp lúc nhỏ và các bệnh hô hấp khác.
- Tiền sử gia đình về BPTNMT và các bệnh hô hấp mạn tính khác.
- Số lần nhập viện vì bệnh hô hấp hoặc các đợt cấp của bệnh.
- Các bệnh lý đi kèm, nhất là bệnh tim mạch.
- Mức độ hợp lý của thuốc đang sử dụng.
- nh hưởng của căn bệnh đối với đời sống, công việc và tinh thần: chú ý
các biểu hiện của lo lắng và trầm cảm.
- Khả năng và ý muốn đối với việc cai thuốc lá.
1.1.3.2 Khám lâm sàng:
Thường ít có giá trò trong chẩn đoán bệnh, nhất là trong giai đoạn
sớm.
 Nhìn: Có thể quan sát thấy các dấu hiệu sau
- Lồng ngực biến dạng thành hình thùng, tăng đường kính trước sau và
các xương sườn nằm ngang.
- Nhòp thở lúc nghỉ thường > 20 lần/ phút, kiểu thở nông.


8

- Sử dụng các cơ hô hấp phụ là một dấu hiệu của suy hô hấp.
- Phù mắt cá chân là một dấu hiệu của suy tim phải.
 Sờ và gõ: Thường không giúp ích cho chẩn đoán.
 Nghe: m phế bào thường giảm ở cả hai bên phổi.
1.1.3.3 Đánh giá mức độ tắc nghẽn luồng khí thở: Đo hô hấp ký
Đo hô hấp ký nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có ho đờm kéo

dài và có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ngay cả khi chưa xuất hiện
triệu chứng khó thở nhằm phát hiện bệnh sớm. Hô hấp ký được xem là
tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh. Người
bệnh được xác đònh là mắc BPTNMT khi trò số FEV1 sau giãn phế quản <
80% trò số lý thuyết và FEV1/FVC < 70%. Hô hấp ký còn giúp xác đònh độ
nặng của bệnh [4].

Bảng 1.1: Phân độ của BPTNMT theo GOLD 2006 [64].

PHÂN ĐỘ
I Nhẹ

ĐẶC ĐIỂM
- FEV1/FVC < 70%
- FEV1 > 80% trò số lý thuyết.
- Có hoặc không có ho đờm kéo dài.

II Trung bình

- FEV1/FVC < 70%.
- 50% < FEV1 < 80% trò số lý thuyết.
- Có hoặc không có ho đờm kéo dài.

III Nặng

- FEV1/FVC < 70%.
- 30% < FEV1 < 50% trò số lý thuyết.
- Có hoặc không có ho đờm kéo dài.

IV Rất nặng

- FEV1/FVC < 70%.
- FEV1 < 30% trò số lý thuyết hoặc FEV1 < 50%
trò số lý thuyết kèm theo suy hô hấp mạn tính.


9

1.1.3.4 Đánh giá độ nặng của bệnh:
Đánh giá độ nặng của bệnh không chỉ căn cứ trên mức độ tắc nghẽn
luồng khí thở mà còn phải căn cứ trên độ nặng của các triệu chứng vốn
ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh và các biến chứng của bệnh như
sụt cân, suy tim phải, suy hô hấp… Để đánh giá tình trạng khó thở của
người bệnh, người ta thường dùng thang đo MRC (Medical Research
Council). Các nghiệm pháp đi bộ thường được dùng để lượng giá khả năng
gắng sức của người bệnh. Ngoài ra, để đánh giá toàn diện hơn, người ta
kết hợp nhiều biến số để tạo thành chỉ số đánh giá tổng hợp như chỉ số
BODE (Chỉ số khối lượng cơ thể: BMI – Tình trạng tắc nghẽn:
Obstruction– Mức độ khó thở: Dyspnea – Khả năng gắng sức: Exercise).
Chỉ số BODE là một yếu tố tiên lượng cho tử vong trong BPTNMT.
1.1.3.5 Các xét nghiệm chuyên sâu:
Đối với các bệnh nhân BPTNMT từ độ II trở lên, các xét nghiệm sau
đây nên được tiến hành:
 Nghiệm pháp giãn phế quản: Thường chỉ thực hiện một lần lúc chẩn
đoán bệnh và dùng để loại trừ bệnh suyễn, hướng dẫn điều trò và tiên
lượng bệnh. Sự gia tăng của FEV1 sau dùng thuốc giãn phế quản (400g
thuốc đồng vận 2, 160 g thuốc kháng cholinergic hoặc kết hợp cả hai
thuốc trên) so với lúc đầu thường < 200 ml hoặc > 12%.
 X quang phổi: X quang phổi thường không dùng để chẩn đoán bệnh
trừ khi có các kén khí trong phổi nhưng rất có giá trò để chẩn đoán phân

biệt. Chụp phổi cắt lớp điện toán hữu ích trong một số trường hợp cần chẩn


10

đoán phân biệt và đánh giá tiền phẫu nếu bệnh nhân có chỉ đònh phẫu
thuật cắt bỏ kén khí hoặc phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi.
 Khí máu động mạch: Đo khí máu động mạch rất cần thiết ở những
giai đoạn tiến triển của bệnh, nhất là khi FEV1 < 40% trò số lý thuyết hoặc
có những biểu hiện của suy hô hấp hay suy tim phải như tím trung ương,
phù mắt cá chân, tăng áp lực tónh mạch cảnh. Khí máu động mạch nên
được thực hiện bằng cách lấy máu động mạch, kỹ thuật đo độ bão hòa oxy
gián tiếp qua da thường ít tin cậy. Suy hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT
thường có tăng thán khí trong máu (suy hô hấp type II), được xác đònh khi
paCO2 > 50mmHg.
1.1.4 ĐIỀU TRỊ:
Đặc điểm chung trong điều trò BPTNMT là điều trò tăng dần từng
bậc tùy thuộc vào độ nặng của bệnh. Kế hoạch điều trò cụ thể cho từng
người bệnh được xây dựng căn cứ trên độ nặng của bệnh và mức độ đáp
ứng với điều trò của người bệnh bao gồm mức độ tắc nghẽn luồng khí, số
lần và độ nặng của các đợt cấp, tình trạng suy hô hấp, các biến chứng, các
bệnh lý đi kèm và tổng trạng chung của người bệnh [10],[12].
Mục tiêu của điều trò BPTNMT:
- Ngăn ngừa bệnh tiến triển
- Giảm bớt triệu chứng
- Cải thiện khả năng gắng sức
- Cải thiện tình trạng sức khỏe chung
- Ngăn ngừa và kiểm soát biến chứng
- Giảm số lần và độ nặng của các đợt cấp
- Giảm tỉ lệ tử vong.

11

Hiện tại, ngoại trừ việc cai thuốc lá, chưa có biện pháp điều trò nào có
thể tác động đến sự sụt giảm dần dần chức năng hô hấp của người bệnh.
1.1.4.1 Điều trò dùng thuốc:
 Thuốc giãn phế quản:
Mục đích chính của việc dùng thuốc giãn phế quản là kiểm soát triệu
chứng bệnh. Thuốc giãn phế quản có thể được dùng theo kiểu đều đặn
hàng ngày hoặc chỉ dùng khi có nhu cầu. Nếu sử dụng thuốc giãn phế quản
đường hít, cần lưu ý đến lượng thuốc phóng thích ra và việc hướng dẫn sử
dụng thuốc đúng cách.

Bảng 1.2: Điều trò BPTNMT theo từng giai đoạn bệnh (GOLD 2006) [64].
Độ I: Nhẹ

Độ II:Trung bình

Đặc - FEV1/FVC<70%.
điểm - FEV1 > 80%
- Có hoặc không
có triệu chứng.

-FEV1/FVC<70%.
- 50%Có hoặc không có
triệu chứng

Điều

trò

Độ III: Nặng
-FEV1/FVC< 70%.
- 30%Có hoặc không có
triệu chứng

Độ IV: Rất
nặng
-FEV1/FVC <
70%.
FEV1<30%
hoặc FEV1 <
50% kèm suy
hô hấp mạn.

-Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ, chủng ngừa cúm
-Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi có nhu cầu
-Thêm điều trò thường xuyên với một hoặc nhiều loại
giãn phế quản tác dụng kéo dài.
- Thêm phục hồi chức năng hô hấp
Thêm corticoid đường hít nếu có
đợt cấp tái đi tái lại
-Thêm
oxy
dài hạn tại
nhà nếu suy
hô hấp mạn.
-Xét chỉ đònh

phẫu thuật.


12

Các thuốc giãn phế quản thường sử dụng trong điều trò BPTNMT bao
gồm thuốc đồng vận β2, thuốc kháng cholinergic và methyl xanthine. Việc
chọn lựa thuốc thường căn cứ vào sự thông dụng của thuốc trên thò trường
và mức độ đáp ứng của bệnh nhân. Tất cả các nhóm thuốc giãn phế quản
đều giúp làm tăng khả năng gắng sức của người bệnh nhưng không làm cải
thiện đáng kể FEV1. Điều trò thường xuyên với các thuốc giãn phế quản
tác dụng kéo dài hiệu quả hơn và tiện lợi hơn nhưng tốn kém hơn so với
các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Sử dụng thường xuyên các thuốc
đồng vận β2 tác dụng dài hoặc thuốc kháng cholinergic tác dụng dài sẽ
giúp làm cải thiện tình trạng sức khỏe chung của người bệnh.
Theophylline, nhất là theophylline dạng phóng thích chậm khá hiệu quả
nhưng có độc tính cao vì vậy nên ưu tiên chọn lựa sử dụng thuốc đồng vận
2, kháng cholinergic đường hít nếu thuận tiện.
Khi phối hợp các thuốc giãn phế quản nên chọn lựa các thuốc có cơ chế
tác dụng và thời gian tác dụng khác nhau để có thể tăng liều thuốc mà
không làm tăng khả năng bò tác dụng phụ của thuốc. Phối hợp thuốc đồng
vận β2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholinergic giúp cải thiện FEV1 tốt
hơn và kéo dài hơn là sử dụng đơn độc từng loại. Phối hợp một thuốc đồng
vận β2, một thuốc kháng cholinergic và/hoặc theophylline giúp cải thiện
tốt chức năng hô hấp và tình trạng sức khoẻ chung.
 Glucocorticoid
Điều trò thường xuyên với corticoid đường hít thường không giúp cải
thiện sự sụt giảm FEV1 nhưng khá hữu ích đối với những bệnh nhân có
FEV1 < 40%, có biểu hiện triệu chứng bệnh và có nhiều đợt cấp tái đi tái

13

lại. Việc điều trò này giúp làm giảm số lần vào đợt cấp và làm cải thiện
tình trạng sức khoẻ chung của người bệnh.
Corticoid đường hít phối hợp với thuốc đồng vận β2 tác dụng dài
hiệu quả hơn là sử dụng đơn độc từng loại. Sử dụng corticoid đường uống
dài hạn không được đề nghò trong điều trò BPTNMT vì hiệu quả điều trò
chưa được chứng minh. Các tác dụng phụ khi sử dụng corticoid đường toàn
thân như yếu cơ sẽ làm nặng thêm tình trạng yếu cơ hô hấp và dễ dẫn đến
suy hô hấp ở những bệnh nhân trong các giai đoạn tiến triển của bệnh.
 Chích ngừa:
Chích ngừa cúm với các thuốc chủng sử dụng xác vi - rút hoặc vi - rút
bò bất hoạt đều giúp làm giảm độ nặng và tử vong trong các đợt cấp của
bệnh. Nên cho người bệnh chích ngừa một hoặc hai lần mỗi năm vào mùa
thu và mùa đông. Chích ngừa pneumococcus với thuốc chủng bao gồm 23
týp khác nhau có thể đem lại lợi ích cho người bệnh.
 Kháng sinh:
Chỉ nên sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm trùng như sốt,
bạch cầu cao hoặc có thay đổi trên phim X quang phổi. Trong trường hợp
nhiễm trùng tái đi tái lại, nhất là trong mùa đông, có thể dùng kháng sinh
trong một thời gian dài, liên tục hay ngắt quãng.

1.1.4.2 Điều trò không dùng thuốc:
 Phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH):
Mục đích chính của PHCNHH là làm giảm triệu chứng bệnh, cải thiện
chất lượng cuộc sống, tăng cường hoạt động thể chất và tinh thần cho
người bệnh trong cuộc sống hàng ngày [60]. Khi hướng đến các mục đích

14

này, PHCNHH cũng giúp giải quyết những vấn đề khác của người bệnh
không liên quan đến hô hấp như kém vận động, kém hòa nhập xã hội, thay
đổi khí chất (đặc biệt là trầm cảm), yếu cơ và sụt cân. Bệnh nhân
BPTNMT ở tất cả các giai đoạn đều có thể nhận được lợi ích từ chương
trình PHCNHH, giúp cải thiện khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng
mệt và khó thở. Thời gian tối thiểu cho một chương trình điều trò PHCNHH
là 6 tuần, chương trình càng kéo dài thì hiệu quả đạt được càng nhiều.
Nhưng hiệu quả này sẽ không duy trì nếu người bệnh không tiếp tục tập
luyện. Chương trình PHCNHH đem lại hiệu quả cả cho bệnh nhân nằm
viện, bệnh nhân ngoại trú hoặc tại nhà. Một chương trình PHCNHH lý
tưởng nên bao gồm tập luyện vận động, tham vấn dinh dưỡng và giáo dục
sức khỏe. Từng người bệnh cần được đánh giá trước và sau chương trình
phục hồi.
 Oxy liệu pháp:
Điều trò oxy dài hạn tại nhà (> 15giờ /ngày) nhằm các mục đích sau:
-

Giảm bớt khó thở.

-

Cải thiện khả năng gắng sức.

-

Giảm bớt áp lực động mạch phổi nhờ làm giảm tình trạng co

mạch phổi do thiếu oxy.

-

Giảm bớt đa hồng cầu nhờ làm giảm lượng erythropoietin.

-

Gia tăng chất lượng cuộc sống và chức năng tâm lý thần kinh.

Các nghiên cứu cho thấy điều trò oxy dài hạn ở những bệnh nhân có
suy hô hấp mạn giúp làm kéo dài tuổi thọ, cải thiện khả năng gắng sức,
ảnh hưởng tốt đến huyết động học và các chỉ số huyết học. Oxy liệu pháp
dài hạn tại nhà được chỉ đònh trong các trường hợp sau:


15

- paO2 < 55mmHg hoặc SaO2 < 88% có hoặc không có tăng
thán khí trong máu, hoặc
- 55 mmHg < paO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 89% và có kèm
phù ngoại biên (dấu hiệu của suy tim ứ huyết), tăng áp động mạch phổi, đa
hồng cầu (Hct > 55%).

1.1.4.3 Điều trò ngoại khoa:
Hiện nay, có 3 phương pháp điều trò ngoại khoa có thể được sử dụng
trong BPTNMT song kết quả đạt được còn nhiều hạn chế. Đó là:
 Phẫu thuật cắt bỏ kén khí đơn độc ở phổi.
 Phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi và phẫu thuật cắt giảm thể tích
phổi qua nội soi.
 Phẫu thuật ghép phổi.

16

1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP Ở BỆNH
NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH:
1.2.1 KHÁI QUÁT VỀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG HÔ HẤP
1.2.1.1 Lòch sử:
Phục hồi chức năng hô hấp là một chuyên ngành y khoa non trẻ
chỉ mới phát triển mạnh từ khoảng giữa thế kỷ XX . Trước kia theo quan
niệm cũ, đối với những trường hợp BPTNMT suy giảm chức năng hô hấp
trầm trọng hoặc khó thở thường xuyên, người bệnh thường được khuyên
nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, hạn chế vận động và tránh căng thẳng để
giảm bớt công hô hấp. Từ thập niên 1950, Alvan Barach là người đầu tiên
khởi xướng việc tập luyện, vận động như là một phương pháp giúp cải
thiện chức năng phổi và giúp người bệnh có cuộc sống dễ chòu hơn. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của chương trình PHCNHH đa thành
phần và khẳng đònh chỗ đứng của ngành PHCNHH cả trong lónh vực điều
trò lẫn trong khía cạnh xã hội. Nhiều hội thảo trong lónh vực phục hồi chức
năng đã đưa ra các đònh nghóa, mục tiêu, các yêu cầu đánh giá và những
nội dung cần thiết của PHCNHH [13], [17], [27], [34], [37,] [43], [79],
[101].
1.2.1.2 Đònh nghóa và nguyên lý chung:
Năm 1974, Hội Bác só Chuyên khoa Lồng ngực Hoa kỳ
(ACCP) mở hội thảo về PHCNHH đã đưa ra đònh nghóa: “ PHCNHH được
đònh nghóa như một nghệ thuật y khoa thực hành trong đó một chương trình
đa thành phần và phù hợp với từng cá nhân được xây dựng thông qua việc
chẩn đoán bệnh chính xác, điều trò bệnh, hỗ trợ tâm lý và giáo dục sức