giá trị thang điểm champs trong tiên đoán kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.87 MB, 109 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---oOo---

LÂM TÚ HƯƠNG

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM CHAMPS

TRONG TIÊN ĐOÁN KẾT CỤC NỘI VIỆN ỞBỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊNKHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---oOo---

LÂM TÚ HƯƠNG

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM CHAMPS

TRONG TIÊN ĐOÁN KẾT CỤC NỘI VIỆN ỞBỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊNKHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS.TS. BÙI HỮU HOÀNG

2. PGS.TS. VÕ DUY THƠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được côngbố bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Lâm Tú Hương

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.3. Phân tầng nguy cơ – tiên lượng ... 11

1.4. So sánh các thang điểm và những khó khăn tồn tại ... 18

1.5. CHAMPS – thang điểm mới đơn giản với độ tin cậy cao ... 20

Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 25

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 25

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 25

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 26

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 26

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 33

2.7. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 34

2.8. Quy trình nghiên cứu ... 36

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 36

Chương 3. KẾT QUẢ ... 38

3.1. Đặc điểm dân số chung trong nghiên cứu ... 38

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Mối liên hệ giữa đặc điểm dân số chung với kết cục tử vong/diễn tiến nặng .... 41

3.3. Giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục nội viện ... 47

3.4. So sánh giá trị của CHAMPS với các thang điểm khác trong tiên đoán kết cụcnội viện ... 51

Chương 4. BÀN LUẬN ... 59

4.1. Đặc điểm dân số chung trong nghiên cứu ... 59

4.2. Mối liên hệ giữa đặc điểm dân số chung với kết cục tử vong/diễn tiến nặng .... 69

4.3. Giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục nội viện ... 70

4.4. So sánh giá trị của CHAMPS với các thang điểm khác trong tiên đoán kết cụcnội viện ... 71

KẾT LUẬN ... 77

KIẾN NGHỊ ... 79

HẠN CHẾ ... 80TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 2 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊNCỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÀ CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓLIÊN QUAN

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

AUC Area under the ROC Curve Diện tích dưới đường cong ROCBUN Blood urea nitrogen Lượng nitơ có trong urê máuCCI Charlson comorbidity index Chỉ số bệnh đi kèm CharlsonECOG-PS Eastern Cooperative Oncology

Group Performance Status

Chỉ số toàn trạng theo ECOG

GBS Glasgow Blatchford Score Thang điểm Glasgow Blatchford

H. pylori Helicobacter pylori Helicobacter pylori

INR International normalized ratio INRNSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory

Thuốc chống viêm không steroid

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Mức độ xuất huyết tiêu hóa ... 8

Bảng 1.2: Nội dung thang điểm Glasgow Blatchford ... 13

Bảng 1.3: Nội dung thang điểm Rockall ... 15

Bảng 1.4: Nội dung và giá trị thang điểm ABC ... 16

Bảng 1.5: Nội dung và giá trị thang điểm AIMS65 ... 18

Bảng 1.6: Nội dung và giá trị thang điểm CHAMPS... 21

Bảng 2.1: Các biến số độc lập ... 27

Bảng 2.2: Bảng 2x2 thể hiện 2 yếu tố bệnh và kết quả xét nghiệm ... 35

Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu ... 38

Bảng 3.2: Đặc điểm xét nghiệm máu của dân số nghiên cứu ... 39

Bảng 3.3: Tử vong/diễn tiến nặng của dân số nghiên cứu ... 40

Bảng 3.4: So sánh đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm có và khơng có tử vong/diễn tiếnnặng chung ... 41

Bảng 3.5: So sánh đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm có và khơng có tử vong/diễn tiếnnặng liên quan/khơng liên quan xuất huyết ... 42

Bảng 3.6: So sánh đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm có và khơng có tử vong/diễn tiếnnặng chung ... 44

Bảng 3.7: So sánh đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm có và khơng có tử vong/diễn tiếnnặng liên quan/không liên quan xuất huyết ... 45

Bảng 3.8: So sánh các kết cục khác ở 2 nhóm có và khơng có tử vong/diễn tiến nặngchung ... 46

Bảng 3.9: So sánh các kết cục khác ở 2 nhóm có và khơng có tử vong/diễn tiến nặngliên quan/khơng liên quan xuất huyết ... 46

Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan độc lập với tử vong/diễn tiến nặng chung ... 47

Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan độc lập với tử vong/diễn tiến nặng không liên quanxuất huyết ... 47

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.12: Ngưỡng cắt của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục tử

vong/diễn tiến nặng ... 49

Bảng 3.13: Giá trị của thang điểm CHAMPS ở ngưỡng cắt 3 trong tiên đoán các kếtcục nội viện ... 50

Bảng 3.14: Ngưỡng cắt nhóm nguy cơ cao và thấp trong các thang điểm ... 51

Bảng 3.15: Tiên đốn tử vong/diễn tiến nặng chung – nhóm nguy cơ cao ... 53

Bảng 3.16: Tiên đoán tử vong/diễn tiến nặng liên quan xuất huyết – nhóm nguy cơcao ... 54

Bảng 3.17: Tiên đoán tử vong/diễn tiến nặng không liên quan xuất huyết – nhómnguy cơ cao ... 54

Bảng 3.18: So sánh giá trị tiên đoán của các thang điểm ở các kết cục khác ... 55

Bảng 3.19: Tiên đốn can thiệp điều trị – nhóm nguy cơ cao ... 57

Bảng 3.20: Kết cục của nhóm nguy cơ thấp ... 57

Bảng 3.21: Tiên đoán các kết cục – nhóm nguy cơ thấp ... 58

Bảng 4.1: Chỉ số bệnh đi kèm Charlson và ECOG-PS trong các nghiên cứu ... 63

Bảng 4.2: Xét nghiệm máu trong các nghiên cứu ... 63

Bảng 4.3: Đặc điểm loét tá tràng và loét dạ dày trong các nghiên cứu... 66

Bảng 4.4: So sánh kết cục tử vong/diễn tiến nặng trong các nghiên cứu ... 66

Bảng 4.5: So sánh các kết cục khác trong các nghiên cứu ... 69

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ... 36

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CƠNG THỨC

Cơng thức 2.1: Cơng thức tính cỡ mẫu để ước lượng AUC ... 26

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính dân số nghiên cứu ... 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố các triệu chứng xuất huyết ... 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố các nguyên nhân ... 40

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ nhu cầu can thiệp điều trị và tái xuất huyết ... 41

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1: Đường cong ROC về giá trị thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cụctử vong/diễn tiến nặng ... 48Hình 3.2: Đường cong ROC về giá trị thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cụccần truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật và tái xuất huyết ... 48Hình 3.3: Ngưỡng cắt tối ưu của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục tửvong/diễn tiến nặng ... 49Hình 3.4: Đường cong ROC về tử vong/diễn tiến nặng chung ... 51Hình 3.5: Đường cong ROC về tử vong/diễn tiến nặng (a) liên quan quan xuất huyếtvà (b) khơng liên quan xuất huyết ... 52Hình 3.6: Đường cong ROC về can thiệp điều trị ... 55

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

MỞ ĐẦU

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên khơng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC)là một cấp cứu nội khoa phổ biến, tỉ lệ hiện mắc khoảng 78 trường hợp mỗi 100.000người. Mặc dù sự phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi cùng với sự ra đời của thuốcức chế bơm proton đã trở thành cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý tiêu hóa nóichung và XHTH trên nói riêng, nhưng tỷ lệ tử vong của XHTH trên không doTALTMC vẫn chưa cải thiện đáng kể, dao động từ 2 – 14%; thường liên quan đếncác bệnh lý nội khoa nặng.1-3 Vì thế, các hướng dẫn điều trị hiện tại đưa ra khuyếncáo đồng thời với việc đánh giá và hồi sức ban đầu, tất cả bệnh nhân XHTH trênkhông do TALTMC cần được phân tầng nguy cơ cao – thấp nhằm phân luồng chămsóc và đưa ra chiến lược điều trị.4-6 Trong đó, bệnh nhân nguy cơ rất thấp, có thể đượcđiều trị ngoại trú, giúp giảm bớt các tình trạng nhập viện không cần thiết, giảm gánhnặng y tế, trong khi những bệnh nhân nguy cơ cao về tử vong hoặc cần can thiệp điềutrị sẽ được nhập viện/chuyển viện và được điều trị tích cực.7

Nhiều thang điểm đã được đề xuất như Glasgow Blatchford (GBS), Rockall,AIMS65 và ABC nhằm tiên đoán kết cục tử vong, tái xuất huyết, nhu cầu can thiệpđiều trị tuy nhiên chưa có thang điểm nào được cho là lí tưởng để tiên đốn chính xáctất cả kết cục. Bên cạnh đó, một trong những điểm hạn chế của các thang điểm là xâydựng dựa trên bệnh nhân khởi phát XHTH từ ngoại trú vì thế vai trị tiên đốn ở bệnhnhân khởi phát khi đang nằm viện (những người bệnh nặng, có nhiều bệnh nền, tỉ lệtử vong tăng gấp 3 lần) vẫn chưa được chắc chắn.8 Gần đây, thang điểm CHAMPSđược nghiên cứu để tiên lượng ở cả bệnh nhân nội viện và ngoại viện, đồng thời thangđiểm cịn có các thành tố như chỉ số bệnh nền CCI, chỉ số toàn trạng của cơ thể theoECOG (ECOG-PS) cũng như albumin máu, góp phần đánh giá bệnh nền và toàn trạngcủa bệnh nhân, cải thiện khả năng tiên đoán các kết cục.9

Khi so sánh với 4 thang điểm thông dụng (GBS, Rockall, AIMS65, ABC), kết quảcho thấy thang điểm CHAMPS tiên đoán tử vong tốt hơn (p đều < 0,05). Thang điểmCHAMPS nhận diện được đến 40% bệnh nhân xếp vào nhóm nguy cơ thấp và tử vong

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

nội viện của nhóm này rất thấp 0,2 – 0,7%; thấp hơn khi so sánh với các thang điểmkhác. Tuy nhóm nguy cơ thấp dựa theo GBS có tỉ lệ tử vong bằng 0 nhưng chỉ nhậndiện được 0,8 – 2% bệnh nhân nhóm này, tỉ lệ rất thấp khơng có giá trị ứng dụngnhiều. CHAMPS nhận diện 15% bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao và tỉ lệ tử vongnhóm này cũng cao thật sự 25 – 26,5%; chính vì vậy tác giả kiến nghị cần can thiệpsớm tích cực hơn cho nhóm này.9

Do đó, CHAMPS là một thang điểm lý tưởng đầy tiềm năng trong tương lai vì chiphí rẻ (chỉ cần một xét nghiệm máu), dễ tiếp cận và có sẵn phần mềm miễn phí trênđiện thoại đồng thời có khả năng tiên đoán tử vong tốt hơn 4 thang điểm thông dụnghiện tại, nhận định được nhiều hơn số bệnh nhân nguy cơ thấp thực sự, áp dụng đượccả trên đối tượng bệnh nhân khởi phát xuất huyết tiêu hóa khi đang nằm viện. Tuynhiên nghiên cứu về giá trị thang điểm CHAMPS cịn ít và chưa được mở rộng cho

các kết cục khác. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu khảo sát “Giá trị thangđiểm CHAMPS trong tiên đoán nguy cơ tử vong/diễn tiến nặng, nguy cơ cần canthiệp điều trị cũng như nguy cơ tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóatrên khơng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, từ đó kiến nghị áp dụng thang điểm này

trong thực hành lâm sàng, góp phần hỗ trợ phân luồng điều trị ban đầu tại các bệnhviện cũng như giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục nội viện ở bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa trên khơng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỤ THỂ

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các kết cục nội viện (tử vong/diễntiến nặng, tái xuất huyết, can thiệp điều trị) của bệnh nhân xuất huyết tiêuhóa trên khơng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

2. Khảo sát giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán các kết cục nộiviện.

3. So sánh giá trị của thang điểm CHAMPS với các thang điểm ABC,AIMS65, Glasgow Blatchford, Rockall lâm sàng và Rockall đầy đủ trongtiên đoán các kết cục nội viện.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Dịch tễ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC)là một cấp cứu nội khoa phổ biến, tỉ lệ hiện mắc khoảng 78 trường hợp mỗi 100.000người. Mặc dù sự phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi cùng với sự ra đời của thuốcức chế bơm proton đã trở thành cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý tiêu hóa nóichung và XHTH trên nói riêng, nhưng tỷ lệ tử vong của XHTH trên không doTALTMC vẫn chưa cải thiện đáng kể, dao động từ 2 – 14%.1-3 Nghiên cứu cho thấytử vong trong XHTH trên đa phần không liên quan xuất huyết mà do suy đa cơ quan,bệnh lí tim phổi đồng mắc hay bệnh lí ác tính.10,11

1.2. Tiếp cận chẩn đốn

Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng máu thốt ra khỏi lịng mạch từ các tổn thươngtrên đường tiêu hóa, chảy vào ống tiêu hóa và biểu hiện lâm sàng dưới hình thức nônra máu hoặc tiêu ra máu. Trên lâm sàng, XHTH được chia thành XHTH trên vàXHTH dưới. Trong đó, XHTH trên là tổn thương gây xuất huyết nằm ở đoạn ống tiêuhóa từ thực quản đến góc Treitz (góc tá – hỗng tràng). Trong XHTH trên, bệnh nhâncó thể có biểu hiện nơn ra máu và/hoặc đi tiêu ra máu.12

+ Uống rượu nhiều

+ Đau nhức xương khớp, các thuốc đang dùng+ Chấn thương khi đặt ống thông mũi dạ dày- Ung thư thực quản:

+ Khó nuốt

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

+ Sụt cân

+ Tiền căn thực quản Barrett- Mallory – Weiss: nghiện rượu, nơn ói

- Tổn thương Cameron: thốt vị khe hồnh lớn

- Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày, bệnh lí dạ dày tăng áp cửa:+ Bệnh gan mạn

+ Xơ gan

+ Béo phì bệnh lí- Dị dạng mạch máu dạ dày:

+ Hẹp van động mạch chủ+ Bệnh thận mạn

+ Xơ cứng bì hệ thống- Loét dạ dày tá tràng:

+ Tiền căn loét dạ dày tá tràng, đau thượng vị

+ Nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori)

+ Dùng aspirin hay các thuốc chống viêm không steroid (Non-steroidalanti-inflammatory drugs - NSAIDs)

- Ung thư dạ dày: no sớm, sụt cân

- Dò động mạch chủ ruột nguyên phát: tiền căn xuất huyết cấp nặng chưa rõnguyên nhân và phình động mạch chủ bụng khơng liên quan phẫu thuật- Dò động mạch chủ ruột thứ phát: tiền căn phẫu thuật đặt giá đỡ trong phình

động mạch chủ bụng

- Bóng Vater: nội soi cắt cơ vịng

- Ống mật: sinh thiết gan, chụp hình đường mật, thơng nối cửa chủ trong ganqua đường tĩnh mạch cảnh

- Ống tụy

+ Viêm tụy+ Nang giả tụy

+ Nội soi mật tụy ngược dòng

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.2.2. Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnhmạch cửa

Nôn ra máu là tình trạng nơn ra máu đỏ tươi, máu cục hoặc chất nôn giống bã càphê (do máu chảy vào đường tiêu hóa trên bị chuyển đổi thành hematine dưới tácđộng của axit dịch vị). Nôn ra máu cần chẩn đốn phân biệt với tình trạng chảy máucam (bệnh nhân nuốt vào rồi nôn ra), ăn tiết canh hay ho ra máu (máu đỏ tươi lẫnnước bọt, không kèm thức ăn, pH kiềm). Bệnh nhân XHTH có triệu chứng nơn ramáu, vị trí chảy máu chắc chắn từ đường tiêu hóa trên.12 Đối với tính chất dịch nơn,nơn ra máu đỏ tuy không liên quan đến các đợt xuất huyết nặng hơn hay tử vong caohơn khi nôn ra dịch giống bã cà phê nhưng lại liên quan đến tỉ lệ can thiệp cầm máuvà tái xuất huyết nhiều hơn.14

Tiêu phân đen là tình trạng đi tiêu phân có tính chất như bã cà phê và có mùi tanhkhắm đặc trưng. Tiêu phân đen cần được phân biệt với tình trạng phân đen do uốngbismuth, sắt, than hoạt hoặc do táo bón. Với lượng xuất huyết từ 60ml và thời giantồn đọng máu trong đường tiêu hóa ít nhất 14 giờ, bệnh nhân sẽ biểu hiện tiêu phânđen với tính chất đặc trưng như trên do tác động của axit clohidric, pepsin và vi khuẩn.Khi XHTH trên lượng 200 – 400 ml sẽ gây tiêu phân đen giống như hắc ín. Triệuchứng tiêu phân đen gợi ý vị trí chảy máu thường do XHTH trên (90%), nhưng vẫncó thể do XHTH dưới (10% trường hợp).12

Tiêu phân đen có thể xảy ra đơn độc, hoặc sau khi nôn máu hoặc đồng thời vớinôn ra máu. Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tiêu phân đen có giá trị huyết sắc tố(Hb) thấp hơn so với bệnh nhân nôn ra máu. Điều này có thể do triệu chứng tiêu phânđen thường biểu hiện trễ hơn. Vì thế bệnh nhân tiêu phân đen thường cần truyền máunhiều hơn mặc dù tỉ lệ tử vong của tiêu phân đen thấp hơn của nôn ra máu trong mộtvài báo cáo. Nghiên cứu này cũng chỉ ra triệu chứng tiêu phân đen kèm nôn ra máucó kết cục xấu hơn chỉ có triệu chứng nơn ra máu.14

Tiêu máu đỏ là tình trạng tiêu ra máu màu nâu sẫm, nâu đỏ hoặc đỏ tươi. Tiêu máuđỏ cần phân biệt với tiêu phân đỏ do thuốc rifamycine. Tiêu máu đỏ gợi ý vị trí chảy

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

máu thường là XHTH dưới (90%), nhưng 10% vẫn có thể do XHTH trên và thườngkèm rối loạn huyết.12

1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa trên khơng do tăng áp lựctĩnh mạch cửa

Dung tích hồng cầu (Hematocrit – Hct) thời gian đầu không phản ánh chính xácmức độ mất máu. Hct sẽ giảm dần và phản ánh chính xác tình trạng xuất huyết sau24 – 48 giờ sau khi dịch gian bào đi vào lòng mạch để bồi hồn thể tích. Kết quả xétnghiệm huyết học trong XHTH cịn có thể ghi nhận số lượng hồng cầu giảm, hồngcầu lưới tăng, tiểu cầu tăng, bạch cầu tăng nhưng mức tăng thường < 15.000/µL.12

Lượng nitơ có trong urê máu (BUN) tăng trong ¾ các trường hợp XHTH trên dotăng azot máu trước thận (hậu quả của tình trạng giảm thể tích) và do hấp thu cácprotein của máu ở ruột non. Các xét nghiệm khác có thể cần đề nghị thêm tùy vàobệnh cảnh lâm sàng như xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần xác định ngunnhân xuất huyết; xét nghiệm đơng máu, nhóm máu nhằm phục vụ cho nhu cầu cần

truyền máu. Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori) cần thực

hiện cho tất cả các trường hợp XHTH trên do loét dạ dày tá tràng sau khi điều trị lànhloét và ngưng thuốc ức chế bơm proton 2 tuần.12

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng được xem là biện pháp chẩn đốn đầu tiên trongXHTH trên, với độ chính xác cao và đồng thời có thể thực hiện can thiệp điều trị quanội soi. Bên cạnh đó, nội soi thực quản dạ dày tá tràng còn hỗ trợ đánh giá nguy cơtái xuất huyết dựa vào đặc điểm của ổ loét theo phân loại Forrest.12

1.2.4. Chẩn đoán mức độ xuất huyết

Lượng máu mất thường được đánh giá khá chủ quan do thông tin ghi nhận dựatrên hỏi bệnh sử và khó đánh giá lượng máu lưu trữ trong đường tiêu hóa chưa biểuhiện ra ngồi. Mạch và huyết áp là dấu hiệu thường phản ánh chính xác nhất mức độxuất huyết tiêu hóa đặc biệt ở thời điểm mới xuất huyết. Trong khi đó, Hb và Hct thayđổi chậm hơn và thường chỉ phản ánh chính xác mức độ xuất huyết sau 24 – 48 giờ.12Các mức độ XHTH được trình bày trong Bảng 1.1, tuy nhiên bảng phân độ này cóthể khơng chính xác nếu bệnh nhân tăng huyết áp, thiếu máu mạn hoặc đang dùng

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

các thuốc điều trị có thể ảnh hưởng làm mạch chậm. Ngoài ra, bệnh nhân nên đượccoi là nặng khi có một trong các biểu hiện sau12: tuổi > 60, huyết động không ổn định(nhịp tim > 100 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg), có các bệnh nặng kèm theo(suy tim, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan, ung thư, bệnh thậnmạn, tai biến mạch máu não), Hb < 80 g/L đối với người < 60 tuổi hoặc < 100 g/Lvới người > 60 tuổi, xét nghiệm đơng máu rối loạn, hình ảnh nội soi ghi nhận loétnguy cơ cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb).

Bảng 1.1: Mức độ xuất huyết tiêu hóa

Mức độ mất

Lượng máumất

< 1 lít< 15%

1 – 1,5 lít15 – 30%

1,5 – 2 lít30 – 40%

> 2 lít> 40%

Mạch* < 100 100 – 120 > 120 > 140

Áp lựcmạch

Bình thường

Huyết áp Bình thường Bình thường/hạHA tư thế

Giảm khinằm

Giảm nặng hoặckhông đo được

Lẫn lộn,hôn mê

Hb (g/dL) > 10 7 – 10 < 7 (< 8 với bệnh nhân códự trữ tim phổi kém)

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Nguồn: Hoàng Văn Sỹ, Quách Trọng Đức và cộng sự. Tiếp cận các vấn đề nộikhoa thường gặp. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh; 2020.12

1.2.5. Đánh giá diễn tiến xuất huyết tiêu hóa

Đánh giá tình trạng xuất huyết ổn, đang diễn tiến dựa vào các yếu tố sau12:

- Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, độ khát, nước tiểu: trong quá trình hồisức nếu đánh giá mạch và huyết áp cải thiện (mạch bớt nhanh, huyết áp ổnđịnh), da niêm hồng, có nước tiểu gợi ý tình trạng XHTH đã tạm ổn.- Nếu sau vài giờ điều trị và hồi sức nội khoa nhưng mạch và huyết áp của

bệnh nhân vẫn không ổn định chứng tỏ tình trạng xuất huyết vẫn cịn đangdiễn tiến.

- Nhu động ruột: nếu tần số nhu động ruột bình thường (10 – 20 lần/phút) gợiý XHTH đã ổn. Nhu động ruột tăng gợi ý vẫn còn máu trong ống tiêu hóa.- Tiêu phân vàng ≥ 48 giờ kèm với tình trạng lâm sàng ổn định gợi ý XHTH

ổn định.

- Các biểu hiện cận lâm sàng gợi ý xuất huyết đang tiến triển: lượng Hb vàHct không cải thiện sau truyền máu. Ghi nhận tổn thương còn đang xuấthuyết diễn tiến khi thực hiện các phương pháp thăm dị hình ảnh học.

Xuất huyết được xem là tái phát khi bệnh nhân lại nôn ra máu, tiêu phân đen hoặchuyết động không ổn định sau khi đã được điều trị ổn định trong vài giờ hoặc vàingày và được xác định lại bằng nội soi với hình ảnh xuất huyết tại đúng vị trí chảymáu ban đầu.9,12

1.2.6. Chẩn đốn ngun nhân xuất huyết tiêu hóa

Chẩn đốn ngun nhân XHTH trên trong hầu hết các trường hợp dựa vào kết quảnội soi thực quản dạ dày tá tràng. Nghiên cứu gần đây cho thấy XHTH trên do loétdạ dày tá tràng vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm > 250.000 trường hợpnhập viện hàng năm ở Mỹ và có tỉ lệ tái nhập viện là 14,6%.1,15 Tuy nhiên nghiên cứudịch tễ từ năm 2002 đến năm 2012 ghi nhận tỉ lệ nhập viện do nguyên nhân này giảm30% trong khi lại tăng tỉ lệ nhập viện do tổn thương Dieulafoy (33%), dị dạng mạch

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

máu (32%) và ung thư (50%).16 Các nguyên nhân gây XHTH trên thường gặp (tầnsuất) bao gồm: viêm trợt dạ dày xuất huyết (25,9%); loét tá tràng (23,4%); loét dạdày (22,2%); vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày (15,9%); hội chứng MalloryWeiss (5,3%); loét thực quản (1,4%); loét miệng nối vị tràng (1,2%); viêm thực quản(0,8%); viêm trợt miệng nối vị tràng (0,6%); viêm trợt tá tràng (0,6%); ung thư dạ

dày (0,4%); không rõ (2,4%).12

Loét dạ dày tá tràng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Đặc điểmcủa ổ loét trên nội soi cung cấp những thơng tin tiên đốn quan trọng để hướng dẫncác quyết định điều trị tiếp theo. Khoảng 20% bệnh nhân có ổ loét nguy cơ cao, mộtphần ba trong số họ sẽ xuất huyết tiếp diễn dù điều trị bảo tồn và cần phẫu thuật khẩn.Những đối tượng này sẽ hưởng lợi từ các phương pháp can thiệp trên nội soi nhưchích cầm máu, kẹp clip cầm máu, đơng bằng đầu dị nhiệt. Tùy vào phân độ Forresttrên nội soi (nguy cơ tái xuất huyết), mỗi bệnh nhân sẽ có kế hoạch điều trị thuốc ứcchế bơm proton khác nhau. Khoảng 10 – 50% bệnh nhân tái xuất huyết trong nămtiếp theo nếu không có kế hoạch điều trị phịng ngừa. Kế hoạch điều trị phòng ngừa

tập trung vào ba yếu tố bệnh sinh ổ loét chính bao gồm H. pylori, NSAIDs và acid.Tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng giúp

giảm tỉ lệ tái xuất huyết đến < 5%. Nếu ổ xuất huyết đến từ nguyên nhân dùngNSAIDs, nên ngưng sử dụng các thuốc này. Tuy nhiên nếu cần phải sử dụng NSAIDs,khuyến cáo lựa chọn loại chọn lọc cyclooxygenase (COX) – 2 kết hợp với một thuốcức chế bơm proton. Các nguyên nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết không liên quan

H. pylori hay NSAIDs cần được duy trì ức chế bơm proton vơ thời hạn vì 42% các

trường hợp tái xuất huyết sau 7 năm nếu không điều trị bảo vệ.13,17

Hội chứng Mallory – Weiss chiếm 2 – 10% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trênnhập viện. Bệnh sử điển hình là nôn, buồn nôn hay ho nhiều trước nôn ra máu, đặcbiệt là ở bệnh nhân nghiện rượu. Các vết rách chảy máu thường ở phía mặt dạ dàycủa chỗ nối dạ dày thực quản, thường tự cầm trong 80 – 90% trường hợp và tái phátchỉ 0 – 10%.17 Do nguy cơ xuất huyết liên tục và tái phát, bệnh nhân đang có vết ráchchảy máu hoạt động nên được điều trị bằng can thiệp nội soi. Thuốc chống nơn cũng

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

có thể dùng khi bệnh nhân vẫn cịn buồn nơn hay nơn ói và cần ức chế bơm protonđể thúc đẩy lành niêm mạc. Tuy nhiên, không cần dùng thuốc ức chế bơm proton dàihạn trong những trường hợp này.13

Viêm trợt xuất huyết thường không gây xuất huyết lượng lớn vì khơng có độngtĩnh mạch tại vị trí niêm mạc. Viêm trợt ở thực quản, dạ dày, tá tràng thường gây xuấthuyết tiêu hóa trên mức độ nhẹ, trong đó viêm trợt ở dạ dày tá tràng chiếm 10 – 15%xuất huyết tiêu hóa trên nhập viện, viêm trợt ở thực quản (thường do trào ngược dạdày thực quản) chiếm khoảng 1 – 10%. Nguyên nhân chính cho các tổn thương trợtở dạ dày và tá tràng là việc sử dụng NSAIDs: khoảng 50% bệnh nhân dùng NSAIDsmạn tính có vết trợt ở dạ dày. Những nguyên nhân khác có thể gồm sử dụng rượu,

nhiễm H. pylori và tổn thương niêm mạc liên quan stress. Viêm trợt xuất huyết do

stress thường không nghiêm trọng trừ khi có tổn thương loét xảy ra. Khi đó, tỉ lệ tửvong ở những bệnh nhân này khá cao vì có bệnh nền nặng đi kèm.17

1.3. Phân tầng nguy cơ – tiên lượng

Đồng thời với đánh giá và hồi sức ban đầu, tất cả bệnh nhân XHTH trên không doTALTMC cần được phân tầng nguy cơ cao – thấp nhằm phân luồng chăm sóc banđầu (ngoại trú, phịng cấp cứu, nội viện hay đơn vị hồi sức tích cực). Có nhiều thangđiểm đánh giá nguy cơ XHTH trên và có thể chia chúng thành trước nội soi, sau nộisoi và phân loại Forrest khi soi. Các thang điểm trước soi phổ biến bao gồm Rockalllâm sàng (RSLS), Glasgow Blatchford (GBS), AIMS65, ABC, Canada-UnitedKingdom-Adelaide (CANUKA) và MAP (ASH). Các thang điểm sau soi phổ biếnbao gồm Rockall đầy đủ (RSĐĐ), Progretto Nazional Emoragia Digestiva (PNED)và Cedars Sinai Medical Centre Predictive Index (CSMCPI).7

Khi sử dụng các thang điểm cần lưu ý đến kết cục muốn đánh giá. Các thang điểmkhác nhau được thiết kế với mục tiêu tiên đoán các kết cục khác nhau và sau đó cóthể được so sánh và mở rộng giá trị trên các kết cục khác.7 Một điểm quan trọng khiso sánh các công cụ là không chỉ kết luận thang điểm nào tốt hơn mà cần quan tâmđến giá trị của thang điểm. Giá trị của thang điểm thường được xác định bằng diệntích dưới đường cong ROC (AUC). AUC = 100% là thang điểm hoàn hảo với độ nhạy

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

và độ đặc hiệu 100% trong khi AUC = 50% thì thang điểm khơng có giá trị. Nếu haithang điểm ở khoảng AUC 0,6 – < 0,8; tuy giữa chúng có sự khác biệt có ý nghĩathống kê về mặt tiên đốn nhưng lại khơng có ý nghĩa trên lâm sàng hay đưa ra khuyếncáo sử dụng. Như vậy, nhìn chung khi AUC ≥ 0,8; thang điểm có giá trị tốt và có ýnghĩa lâm sàng; nếu ≥ 0,9 thì giá trị của thang điểm là xuất sắc.18

1.3.1. Thang điểm Glasgow Blatchford

Cho đến hiện tại, thang điểm Glasgow Blatchford (GBS) là một công cụ để đánhgiá một bệnh nhân XHTH trên được khuyến cáo sử dụng phổ biến nhất. GBS 0 – 1có độ nhạy 98,6% trong nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấp không cần can thiệp nộiviện (truyền máu, nội soi can thiệp, Xquang can thiệp hay phẫu thuật) và vì thế bệnhnhân có thể xuất viện từ khoa cấp cứu để theo dõi ngoại trú. GBS ≥ 7 giúp nhận diệnbệnh nhân nguy cơ cao cần nội soi can thiệp (độ nhạy 80%).19 Ngồi ra GBS cũng cóthể tiên đốn tốt kết cục cần truyền máu qua một vài nghiên cứu.20 Tuy nhiên GBSkhơng chính xác trong tiên đốn kết cục tử vong và tái xuất huyết.19,21

Nội dung thang điểm GBS được trình bày trong Bảng 1.2. Nhiều ngưỡng cắt nguycơ cao – thấp dựa trên các kết cục khác nhau đã được nghiên cứu và từ đó các kiếnnghị phổ biến được đưa ra bao gồm:9,19

- Ngưỡng cắt nguy cơ về kết cục gộp (tử vong, can thiệp điều trị):+ Nguy cơ thấp: GBS ≤ 1 điểm

+ Nguy cơ cao: GBS ≥ 5 điểm

- GBS 0 – 1 điểm: hiếm khi cần can thiệp- GBS ≥ 7 điểm: có thể cần can thiệp nội soi

- GBS 10 – 12 điểm: thường cần phải can thiệp trong điều trị

Với các bằng chứng cho đến năm 2021, Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ4 và Hội nội soi tiêuhóa Châu Âu5 đã đưa ra khuyến cáo bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên khơng doTALTMC với điểm GBS = 0 – 1 có ≤ 1% nguy cơ tử vong hay can thiệp nội soi,nhóm bệnh nhân này được gợi ý điều trị và nội soi ngoại trú, giúp giảm bớt tình trạngnhập viện khơng cần thiết.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Bảng 1.2: Nội dung thang điểm Glasgow Blatchford

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Các chỉ số đánh giá Điểm

(1) Tiền căn hoặc bằng chứng lâm sàng/cận lâm sàng có bệnh lí gan cấp hoặc mạn.

(2) Tiền căn hoặc bằng chứng lâm sàng/siêu âm tim có suy tim.

Nguồn: BMJ 2017;356:i643219; Journal of gastroenterology. 2021.9

Một thang điểm Blatchford sửa đổi gần đây cũng được thẩm định nhằm đơn giảnhóa các tiêu chuẩn để thuận tiện cho việc đánh giá tại các tuyến cơ sở và cho thấy giátrị tiên lượng tương đương với thang điểm Blatchford. Trong thang điểm này khơngcó các tiêu chí về ngất, tiêu phân đen, tình trạng suy tim và bệnh gan như thang điểmBlatchford nguyên thủy.12 Thang điểm Blatchford được tính từ 0 – 23 điểm, điểm sốcàng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong càng lớn. Việc tính điểm và xácđịnh tỉ lệ tử vong hay tái xuất huyết có thể thực hiện tại trang www.mdcalc.com, sauđó chọn thang điểm cần tính. Nhập thơng số về bệnh nhân và chúng ta sẽ có kết quảvề tỉ lệ tử vong và tái xuất huyết.12

1.3.2. Thang điểm Rockall

Thang điểm Rockall đã được thừa nhận về khả năng tiên lượng yếu tố nguy cơxuất huyết tái phát, tử vong, nhu cầu nội soi can thiệp, phẫu thuật. Thang điểmRockall trước nội soi (Rockall lâm sàng) dựa vào 3 yếu tố bao gồm tuổi, bệnh lí đikèm và tình trạng sốc. Thang điểm được chứng minh có độ nhạy tốt tuy nhiên có thểphân loại sai lầm 4 – 7% nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao.22 Về kết cục tử vong,ngưỡng cắt của thang điểm Rockall lâm sàng bao gồm9,23:

- Nguy cơ thấp: 0 – 2 điểm- Nguy cơ trung bình: 3 – 7 điểm

Thang điểm Rockall đầy đủ cần thêm bằng chứng xuất huyết và chẩn đoán trên nộisoi, đồng thời được phân thành ba nhóm nguy cơ tử vong bao gồm9,23:

- Nguy cơ thấp: 0 – 2 điểm- Nguy cơ trung bình: 3 – 7 điểm- Nguy cơ cao: ≥ 8 điểm

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Bảng 1.3: Nội dung thang điểm Rockall

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh nặng khác* 2

Hình ảnh nội soi

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản 1

Dấu hiệu xuất huyết trên nội soi

Máu đường tiêu hóa trên, cục máu đông, mạch máu nổi 2

*Bệnh nặng khác: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, viêm phổi, sasút trí tuệ, phẫu thuật lớn gần đây, bệnh lí ác tính chưa di căn, bệnh lí mạch máu não, tăng huyết áp, nhiễmtrùng huyết

Nguồn: Gut. 1996 Mar;38(3):316-2123; Journal of gastroenterology. 2021.9

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.3.3. Thang điểm ABC

Thang điểm ABC là một thang điểm dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xuấthuyết tiêu hóa trên và dưới dựa vào tuổi, xét nghiệm máu và bệnh đồng mắc. So vớithang điểm GBS và AIMS65, thang điểm ABC có khả năng tiên đốn tốt hơn về tỉ lệtử vong ở cả xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới, cho phép phân loạisớm nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao và nguy cơ tử vong thấp để quản lý điềutrị.24 Thang điểm ABC được trình bày theo Bảng 1.4.

Bảng 1.4: Nội dung và giá trị thang điểm ABC

• Xác định sớm khoảng 40% bệnhnguy cơ rất thấp < 1% tử vong trongvòng 30 ngày sau xuất huyết.

• Xác định sớm khoảng 15% bệnhnguy cơ rất cao 18 – 25% tử vongtrong vòng 30 ngày sau xuất huyết.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Phân độ ASA trong thang điểm ABC như sau25:

- Độ 1 – Khỏe mạnh: bệnh nhân khỏe mạnh, khơng hút thuốc, khơng hoặcuống rượu ít

- Độ 2 – Bệnh tồn thân nhẹ: bệnh nhẹ khơng ảnh hưởng chức năng đáng kểnhư người đang hút thuốc, uống rượu, mang thai, béo phì (30 < BMI < 40),đái tháo đường/tăng huyết áp kiểm soát tốt

- Độ 3 – Bệnh toàn thân nặng: giới hạn chức năng đáng kể: một hoặc nhiềubệnh từ trung bình đến nặng. Ví dụ:

+ Đái tháo đường/tăng huyết áp kiểm soát kém+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

+ Béo phì (BMI ≥ 40)+ Nghiện/lạm dụng rượu+ Đặt máy tạo nhịp

+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận+ Trẻ sinh non < 60 tuần

+ Có tiền căn > 3 tháng của nhồi máu cơ tim/tai biến mạch máu não/thiếumáu não/bệnh mạch vành

- Độ 4 – Bệnh tồn thân đe dọa tính mạng. Ví dụ:

+ Tiền căn < 3 tháng nhồi máu cơ tim/tai biến mạch máu não/cơn thoángthiếu máu não/bệnh mạch vành/stent/thiếu máu cơ tim đang diễn tiến+ Rối loạn chức năng van nặng

+ Đợt mất bù cấp của suy tim mạn+ Nhiễm trùng huyết

+ Rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa

+ Bệnh hơ hấp cấp tính, bệnh thận mạn giai đoạn cuối không được lọcmáu

- Độ 5 – Bệnh phải phẫu thuật tối cấp: vỡ phình động mạch chủ bụng/ngực,chấn thương nặng, xuất huyết não lan rộng

- Độ 6 – Chết não: chuẩn bị cho hiến đa tạng

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

1.3.4. Thang điểm AIMS65

AIMS65 là thang điểm dễ tiếp cận, dễ sử dụng và có tính chính xác cao trong tiênđốn tử vong nội viện. Tuy nhiên AIMS65 được thiết kế để xác nhận bệnh nhân nguycơ tử vong cao và không được khuyến cáo để nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấpkhông cần nhập viện.9,22 Ngưỡng cắt của thang điểm đối với kết cục tử vong bao gồm:

- Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm- Nguy cơ cao: ≥ 2 điểm

Bảng 1.5: Nội dung và giá trị thang điểm AIMS65

Nguồn: Gastrointest Endosc. 2011 Dec;74(6):1215-2426; Journal ofgastroenterology. 2021.9

1.4. So sánh các thang điểm và những khó khăn tồn tại

1.4.1. Nhóm nguy cơ cao

Nhiều ngưỡng cắt cho nhóm nguy cơ cao được đưa ra tùy vào đặc điểm dân sốnghiên cứu và tiêu chí kết cục. Đối với kết cục tử vong, một nghiên cứu tiến cứu quốctế đa trung tâm trên 3012 bệnh nhân so sánh thang điểm Rockall đầy đủ, Rockall lâmsàng, AIMS65, GBS và PNED19 cho kết quả thang điểm AIMS65 (AUC: 0,77) vàPNED (AUC: 0,77) là những thang điểm tiên đoán tử vong tốt nhất. Thang điểm GBS(AUC 0,64; p < 0,001) và Rockall lâm sàng (AUC: 0,72; p = 0,05) cho kết quả tiênđoán tử vong 30 ngày kém hơn. Ngưỡng cắt tối ưu cho từng thang điểm trong nghiêncứu này là PNED ≥ 4, AIMS65 ≥ 2, Rockall lâm sàng ≥ 4, Rockall đầy đủ ≥ 5 vàGBS ≥ 5. Nghiên cứu của tác giả Yajie Li27 năm 2022 trên 6 thang điểm tiên đoán

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

kết cục trước nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên lớn tuổi: ABC, AIMS65,GBS, MAP(ASH), Rockall lâm sàng và thang điểm T-scores. Kết quả cho thấy thangđiểm ABC có diện tích dưới đường cong lớn nhất với AUC: 0,833; khoảng tin cậy95% (KTC95%): 0,801 – 0,806 trong tiên đoán tử vong.

Đối với các kết cục khác, bốn thang điểm MAP(ASH), AIMS65, ABC và GBSđều có giá trị tiên đoán kém nguy cơ tái xuất huyết và khơng có giá trị trong tiên đốnnhu cầu cần can thiệp điều trị.27

Một nghiên cứu trên 5 thang điểm (RSLS, RSĐĐ, GBS, GBS hiệu chỉnh vàAIMS65) trên 7 kết cục28 cho thấy chỉ RSLS và RSĐĐ tiên đoán được tử vong 30ngày, với AUC lần lượt là 0,711 và 0,714; chỉ GBS và GBS hiệu chỉnh tiên đốn tốtnhu cầu truyền máu và trung bình nhu cầu phẫu thuật, khơng có thang điểm nào tiênđốn tốt nhu cầu nội soi can thiệp, nhập đơn vị hồi sức tích cực, thời gian nằm việnvà tái xuất huyết 30 ngày.

1.4.2. Nhóm nguy cơ thấp

Trong một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm lớn năm 2017 trên 3000 bệnh nhânxuất huyết tiêu hóa trên,19 thang điểm GBS được chứng minh là tiên đoán tốt nhất kếtcục kết hợp (hoặc cần can thiệp điều trị hoặc cần tử vong) khi so sánh với các thangđiểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ, AIMS65 và PNED. Đồng thời nghiên cứucũng ghi nhận những bệnh nhân nguy cơ thấp (GBS ≤ 1) chỉ 3,4% cần nhập viện (cầncan thiệp điều trị hoặc tử vong). Đây là một trong những cơ sở để các hướng dẫn gầnđây khuyến cáo sử dụng thang điểm GBS trong tiên đoán kết cục.

Theo Đồng thuận quốc tế 2019 về quản lí điều trị XHTH trên khơng do TALTMC,khuyến cáo sử dụng GBS ≤ 1 để nhận định BN nguy cơ tái xuất huyết hoặc tử vongrất thấp, có thể không cần nhập viện hặc nội soi nội viện (khuyến cáo tùy điều kiện,chứng cứ thấp). Đồng thời, hướng dẫn cũng đề cập không sử dụng thang điểmAIMS65 để nhận diện nhóm bệnh nhân này vì đây là thang điểm đánh giá bệnh nhânnguy cơ cao.22 Trong Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương về XHTH trên không doTALTMC, khuyến cáo nên sử dụng GBS để tiên đoán kết cục lâm sàng cho tất cảbệnh nhân XHTH trên và bệnh nhân GBS < 1 có thể điều trị ngoại trú.6

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

1.4.3. Những khó khăn tồn tại

Hiện nay trên thế giới có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá tiên lượngbệnh nhân XHTH, mỗi thang điểm có một số ưu nhược điểm khác nhau. Định nghĩanguy cơ cao ở mỗi thang điểm lại có thể thay đổi tùy nghiên cứu nhưng thường làdựa trên đạt được một vài hay tất cả các tiêu chí: nhu cầu truyền máu, nội soi canthiệp, Xquang can thiệp, phẫu thuật, tái xuất huyết hay tử vong. Một thang điểm lítưởng là khi có thể dự đốn chính xác tất cả kết cục, tuy nhiên hiện tại vẫn chưa cómột thang điểm nào thỏa tiêu chí đó.7 Đối với từng kết cục cụ thể, AUC của các thangđiểm qua các nghiên cứu lại còn nhiều dao động. Như vậy nhằm đưa ra các khuyếncáo mạnh và chiến lược cụ thể, cần tiếp tục tìm ra thang điểm có độ tin cây cao nhưAUC ln >0,8 và áp dụng nhiều kết cục.

Một trong những điểm hạn chế của các thang điểm là xây dựng dựa trên bệnh nhânkhởi phát xuất huyết từ ngoại trú vì thế vai trị tiên đốn ở bệnh nhân khởi phát khiđang nằm viện (những người đang bệnh nặng, có nhiều bệnh nền) vẫn chưa đượcchắc chắn, trong khi nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong tăng hơn 3 lần ở bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa khởi phát nội viện.8 Bên cạnh đó, tử vong trong XHTH trênkhơng do TALTMC đa phần là tử vong khơng liên quan xuất huyết, vì thế việc đánhgiá bệnh nền và toàn trạng của bệnh nhân cũng góp phần khơng kém trong tiên lượngtử vong.10

1.5. CHAMPS – thang điểm mới đơn giản với độ tin cậy cao

1.5.1. Nội dung thang điểm CHAMPS

Thang điểm CHAMPS được nghiên cứu để tiên lượng ở cả bệnh nhân nội viện vàngoại viện, đồng thời thang điểm cịn có các thành tố như chỉ số bệnh nền CCI, chỉsố toàn trạng của cơ thể theo ECOG cũng như albumin máu góp phần đánh giá bệnhnền và tồn trạng của bệnh nhân, cải thiện khả năng tiên đoán các kết cục.9

Thang điểm CHAMPS bao gồm 6 thành tố, dễ gợi nhớ theo tên với C là chỉ số

CCI, H là khởi phát nội viện (in-hospital onset), A là albumin < 2,5 g/dL, M là rốiloạn tri giác (altered mental status), P là chỉ số toàn trạng theo ECOG (ECOG-PS) vàS là sử dụng corticoid (steroid). Thang điểm CHAMPS chỉ cần một xét nghiệm máu

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

nên thang điểm này cũng dễ tiếp cận và tiết kiệm nhiều chi phí, đồng thời thang điểmcịn có phần mềm miễn phí trên điện thoại.9

Bảng 1.6: Nội dung và giá trị thang điểm CHAMPS

Giá trị thang điểm CHAMPS:

- Ngưỡng cắt nguy cơ tử vong thấp – trung bình – cao lần lượt là 0 điểm, 1 –2 điểm, ≥ 3 điểm

- Tỉ lệ tử vong của nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao lần lượt là 0,2%;2,3%; và 26,5%.27

Nguồn: Journal of gastroenterology. 2021.9

Chỉ số toàn trạng theo ECOG bao gồm 5 độ29:- Độ 0: Hoạt động bình thường như trước bệnh.

- Độ 1: Giới hạn hoạt động thể lực nhưng có thể đi làm những cơng việc nhẹ/ítvận động như việc nhà, việc văn phòng.

- Độ 2: Có khả năng vận động và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể đi làm,nằm giường bệnh < 50% trong ngày.

- Độ 3: Chỉ có khả năng tự chăm sóc hạn chế, nằm giường bệnh > 50% trongngày.

- Độ 4: Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm toàn bộ thời gian, phục vụ tạigiường.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

- Độ 5: Tử vong.

Chỉ số CCI là tổng điểm của các bệnh lí sau30:- Nhồi máu cơ tim: 1 điểm

- Suy tim sung huyết: 1 điểm

- Bệnh mạch máu ngoại biên: 1 điểm- Bệnh mạch máu não: 1 điểm

- Sa sút trí tuệ: 1 điểm- Bệnh phổi mạn: 1 điểm- Bệnh lí mơ liên kết: 1 điểm- Loét dạ dày tá tràng: 1 điểm- Bệnh gan nhẹ: 1 điểm

- Đái tháo đường không biến chứng: 1 điểm- Liệt nửa người/liệt hai chân: 2 điểm

- Bệnh thận mạn vừa hoặc nặng: 2 điểm

- Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích: 2 điểm- Bất kỳ khối u đặc: 2 điểm

- Bệnh bạch cầu cấp: 2 điểm- U lympho ác tính: 2 điểm

- Bệnh gan vừa hoặc nặng: 3 điểm- Ung thư di căn: 6 điểm

- Suy giảm miễn dịch mắc phải: 6 điểm

1.5.2. Các nghiên cứu trong và ngồi nước

Mục tiêu chính ban đầu của thang điểm CHAMPS là tiên lượng kết cục tử vong.Khi so sánh với 4 thang điểm thông dụng bao gồm thang điểm GBS, thang điểmRockall, thang điểm AIMS65 và thang điểm ABC, kết quả cho thấy thang điểmCHAMPS tiên đoán tử vong tốt hơn (p đều < 0,05) và AUC của thang điểm CHAMPStrong tiên đoán tử vong qua các nghiên cứu đều > 0,8 (AUC: 0,9 trong nghiên cứuban đầu và 0,81 trong nghiên cứu kiểm định).9

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Tác giả Hakan Aydin đã tiến hành nghiên cứu kiểm định lại thang điểm trên 805bệnh nhân ở Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận thang điểm CHAMPS có khả năng tiên đoán tửvong tốt với AUC: 0,81 (KTC95%: 0,78–0,84), tốt hơn thang điểm GBS có ý nghĩathống kê (AUC: 0,68; KTC95%: 0,65 – 0,71; p = 0,008) và không ghi nhận sự khácbiệt khi so sánh với thang điểm AIMS65 và thang điểm ABC.31 Hiện trong nước chưaghi nhận nghiên cứu nào áp dụng thang điểm CHAMPS để tiên lượng bệnh nhânXHTH trên không do TALTMC.

Trong nghiên cứu gốc, thang điểm CHAMPS nhận diện được đến 40% bệnh nhânxếp vào nhóm nguy cơ thấp và tử vong nội viện cũng thật sự rất thấp 0,2 – 0,7%; nhỏhơn hẳn các thang điểm khác (AIMS65: 1,5 – 1,8%; ABC: 0,5 – 1,8%). Tuy nhómnguy cơ thấp dựa theo thang điểm GBS có tỉ lệ tử vong bằng 0 nhưng chỉ nhận diệnđược 0,8 – 2% bệnh nhân nhóm này, tỉ lệ rất thấp khơng có giá trị ứng dụng nhiều.Ngoài ra, nghiên cứu cịn ghi nhận nhóm nguy cơ tử vong thấp của thang điểmCHAMPS cũng có tỉ lệ tái xuất huyết thấp dẫn đến nhu cầu can thiệp điều trị kế tiếpthấp hơn, từ đó tác giả Tamotsu Matsuhashi kiến nghị có thể quyết định xuất việnsớm cho nhóm bệnh nhân này.9 Nghiên cứu của tác giả Hakan Aydin cũng ghi nhậnkhơng có trường hợp nào tử vong trong nhóm nguy cơ thấp của thang điểm CHAMPS,GBS và RSLS nhưng tỉ lệ nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấp theo thang điểm GBSvà RSLS rất thấp. Tác giả cũng ủng hộ sử dụng thang điểm CHAMPS như một căncứ cho việc quyết định xuất viện sớm, an toàn.31

Ngược lại, với mục tiêu nhận diện nhóm bệnh nhân cần nhập viện can thiệp sớmnhằm giảm tỉ lệ tử vong, thang điểm CHAMPS nhận diện 15% bệnh nhân xếp vàonhóm nguy cơ cao và tỉ lệ tử vong nhóm này cũng cao thật sự 25 – 26,5%;9 cao hơntỉ lệ tử vong ở nhóm nguy cơ cao của các thang điểm tiên đoán tử vong khác nhưAIMS65 (5,3%)26 và ABC (25%).24 Tác giả Tamotsu Matsuhashi cho rằng nhómbệnh nhân nguy cơ tử vong cao nên có một đơn vị điều trị riêng biệt giúp cải thiện tỉlệ tử vong.9

Kết quả nghiên cứu của tác giả Hakan Aydin sau đó cũng cho thấy tỉ lệ tử vongnhóm nguy cơ cao của thang điểm CHAMPS thật sự cao. Trong nghiên cứu của tác

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

giả Hakan Aydin, tỉ lệ bệnh nhân nhóm nguy cơ cao và tỉ lệ tử vong của nhóm nguycao ở các thang điểm lần lượt là: thang điểm CHAMPS (8,9% và 30,6%); thang điểmAIMS65 (34,4% và 15,2%); thang điểm ABC (13% và 22,9%); thang điểm GBS(89,1% và 7%); thang điểm RSLS (49,2% và 11,1%).31

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1. Thiết kế nghiên cứu

Đoàn hệ tiến cứu.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên, xuất huyết tiêu hóa trên khơng do tăng áp lực tĩnhmạch cửa nhập viện khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 11/2022 đến 06/2023:

- Dấu xuất huyết không do tăng áp cửa trên nội soi.9- Kèm với 1 trong các triệu chứng sau9:

+ Nôn ra máu+ Tiêu phân đen

+ Hb giảm ≥ 2 g/dL so với lần khám trước

2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ

Ung thư dạ dày xuất huyếtChảy máu sau can thiệp nội soi

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2022 đến tháng 06/2023.

2.3.2. Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu