hiệu quả của lactobacillus reuteri trong hỗ trợ điều trị viêm nha chu không phẫu thuật

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>---THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023NGUYỄN VIỆT HÀ</b>

<i><b>HIỆU QUẢ CỦA LACTOBACILLUS REUTERI</b></i>

<b>TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NHA CHU</b>

<b>KHÔNG PHẪU THUẬT</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>---NGUYỄN VIỆT HÀ</b>

<i><b>HIỆU QUẢ CỦA LACTOBACILLUS REUTERI</b></i>

<b>TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NHA CHU</b>

<b>KHÔNG PHẪU THUẬT</b>

<b>NGÀNH: RĂNG – HÀM – MẶTMÃ SỐ: NT 62 72 28 01</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC1. TS. NGUYỄN BÍCH VÂN2. TS. NGUYỄN NGỌC YẾN THƯ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quảtrong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố.

<b>Tác giả</b>

<b>Nguyễn Việt Hà</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3</b>

1.1. Viêm nha chu ... 3

1.2. Men vi sinh và ứng dụng trong điều trị viêm nha chu ... 14

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 24</b>

2.1. Đối tượng nghiên cứu... 24

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 24

2.3. Quy trình nghiên cứu ... 29

2.4. Phương pháp thu thập số liệu ... 32

2.5. Biến số nghiên cứu ... 39

2.6. Phân tích thống kê ... 39

2.7. Nhóm thực hiện nghiên cứu ... 40

2.8. Kiểm sốt sai lệch thơng tin ... 40

2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ... 41

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 42</b>

3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 42

3.2. Chỉ số nha chu toàn miệng ... 43

3.3. Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu trung bình ... 48

3.4. Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu sâu ... 51

3.5. Nguy cơ tiến triển bệnh ... 53

3.6. Nhu cầu điều trị phẫu thuật ... 54

3.7. Sự thay đổi số lượng vi khuẩn ... 55

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 58</b>

4.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ... 58

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

4.3. Độ sâu túi và mất bám dính trong từng phân nhóm túi nha chu ... 69

4.4. Nguy cơ tiến triển bệnh ... 71

4.5. Nhu cầu điều trị phẫu thuật ... 72

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

<b>Viết tắt Tiếng Việt</b>

ĐTKPT Điều trị không phẫu thuậtHDVSRM Hướng dẫn vệ sinh răng miệngLCR Lấy cao răng

VNC Viêm nha chu

XLMCR Xử lý mặt chân răng

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Viết tắt Tiếng Anh</b>

AAP American Academy of PeriodontologyBOP Bleeding on probing

CAL Clinical attachment loss

EFP European Federation of PeriodontologyGI Gingival index

PCR Polymerase Chain ReactionPlI Plaque index

PPD Periodontal pocket depth

<b>Viết tắt tên riêng</b>

<i>FnFusobacterium nucleatumPgPorphyromonas gingivalisTdTreponema denticolaTfTannerella forsythia</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>

American Academy of Periodontology Hội nha chu Hoa KỳBleeding on probing Chảy máu khi thăm khámClinical attachment loss Mất bám dính lâm sàngDental plaque Mảng bám răng

European Federation of Periodontology Liên đoàn nha chu Châu ÂuGingival index Chỉ số nướu

Host immune responses Đáp ứng miễn dịch của ký chủPeriodontal pocket depth Độ sâu túi nha chu

Plaque index Chỉ số mảng bám

Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase hayphản ứng khuếch đại gen

Risk for periodontal disease progression Nguy cơ tiến triển bệnh nha chu

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1: Phân loại viêm nha chu theo giai đoạn và cấp độ bệnh (AAP/EFP 2017) . 5Bảng 1.2: Tổng quan các nghiên cứu lâm sàng sử dụng men vi sinh chứa

<i>Lactobacillus reuteri trong điều trị VNC ... 21</i>

Bảng 2.1: Bảng theo dõi tần suất sử dụng men vi sinh của bệnh nhân ... 30

Bảng 2.2: Trình tự mồi và các TaqMan probe trong nghiên cứu ... 38

Bảng 2.3: Biến số nghiên cứu ... 39

Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 42

Bảng 3.2: Chỉ số mảng bám ... 44

Bảng 3.3: Chỉ số nướu ... 44

Bảng 3.4: Phần trăm vị trí chảy máu khi thăm khám ... 45

Bảng 3.5: Độ sâu túi nha chu toàn miệng ... 46

Bảng 3.6: Mất bám dính lâm sàng tồn miệng ... 47

Bảng 3.7: Độ sâu túi ở nhóm túi nha chu trung bình ... 48

Bảng 3.8: Mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu trung bình ... 50

Bảng 3.9: Độ sâu túi ở nhóm túi nha chu sâu ... 51

Bảng 3.10: Mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu sâu ... 52

Bảng 3.11: Nguy cơ tiến triển bệnh ... 53

Bảng 3.12: Tỷ lệ vị trí và răng cần phẫu thuật ... 54

<i>Bảng 3.13: Số lượng vi khuẩn Porphyromonas gingivalis ... 55</i>

<i>Bảng 3.14: Số lượng vi khuẩn Treponema denticola ... 56</i>

<i>Bảng 3.15: Số lượng vi khuẩn Tannerella forsythia ... 56</i>

<i>Bảng 3.16: Số lượng vi khuẩn Fusobacterium nucleatum ... 57</i>

Bảng 4.1: Thời gian sử dụng và thời điểm đánh giá trong các nghiên cứu ... 62

Bảng 4.2: Chỉ số chảy máu trước và sau điều trị của các nghiên cứu ... 67

Bảng 4.3: Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng toàn miệng của các nghiên cứu .... 68

Bảng 4.4: Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi trung bình của các nghiêncứu ... 70

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1: Phân loại mẫu nghiên cứu theo giai đoạn và cấp độ VNC (AAP 2017)... 43Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm độ sâu túi tại T2 và T3 so với T0 ... 47Biểu đồ 3.3: Mức độ giảm mất bám dính lâm sàng tại T2 và T3 so với T0 ... 48Biểu đồ 3.4: Mức độ giảm độ sâu túi nha chu trung bình tại T2 và T3 so với T0 .... 50Biểu đồ 3.5: Mức độ giảm mất bám dính lâm sàng ở nhóm túi nha chu trung bình 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1: Các tác nhân thúc đẩy viêm nha chu ... 4

Hình 1.2: Phức hợp vi khuẩn trong bệnh nha chu ... 8

Hình 1.3: Cơ chế tác động của men vi sinh ... 16

Hình 1.4: Cơ chế tác động tại chỗ và toàn thân của men vi sinh ... 17

Hình 1.5: Tác động của men vi sinh lên sức khỏe mơ nha chu ... 19

Hình 2.1: Dụng cụ đo túi UNC15 ... 26

Hình 2.2: Dụng cụ insert lấy cao răng và xử lí mặt chân răng (Dentsply) ... 27

Hình 2.3: Bộ dụng cụ Gracey xử lí mặt chân răng (Hu-Friedy) ... 27

Hình 2.4: Cơn giấy số 30 và ống eppendoft 1,5 ml ... 28

<i>Hình 2.5: Viên ngậm men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri (trái) và viên ngậm giả</i>dược (phải) ... 28

Hình 2.6: Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám PlI theo Silness và Loe (1967) ... 32

Hình 2.7: Tiêu chuẩn chỉ số nướu GI theo Silness và Loe (1967) ... 32

Hình 2.8: Minh họa chỉ số CAL, PPD và BOP ... 33

Hình 2.9: Phương pháp đo chỉ số PPD và CAL ... 33

Hình 2.10: Thu thập mảng bám dưới nướu ... 35

Hình 2.11: Bộ kit tách chiết BXN IVD NK DNARNAprep MAGBEAD ... 36

Hình 2.12: Hệ thống real-time PCR CFX96 ... 38

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Viêm nha chu (VNC) là bệnh viêm mạn tính các mô quanh răng với đa nguyênnhân, là kết quả của quá trình tương tác phức tạp giữa đáp ứng viêm miễn dịch củakí chủ và vi khuẩn trong màng sinh học mảng bám răng. Đây là một bệnh lý răngmiệng phổ biến, ảnh hưởng xấu đến chức năng ăn nhai, thẩm mỹ và chất lượng cuộcsống của người bệnh<small>1</small>. Quá trình viêm kéo dài dẫn đến phá hủy dần mơ nâng đỡ, theothời gian, nếu khơng được chẩn đốn và điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển sang giaiđoạn nặng, dẫn đến hậu quả sau cùng là mất răng. VNC mức độ nặng là bệnh phổbiến thứ 6 trên thế giới với tỷ lệ mắc chiếm 11,2% dân số<small>2</small>. Ngày nay, VNC đã đượcchứng minh có mối liên hệ mật thiết với nhiều bệnh toàn thân³. Do vậy, việc điều trịbệnh là vô cùng cần thiết, không chỉ giúp cải thiện sức khỏe mô nha chu, mà cịnmang ý nghĩa dự phịng và kiểm sốt bệnh toàn thân.

Mục tiêu của điều trị VNC là giải quyết nguyên nhân gây bệnh - loại bỏ và kiểmsoát hệ vi khuẩn. Một số loài vi khuẩn được cho là đóng vai trị quan trọng trong khởi

<i>phát và diễn tiến bệnh là Porphyromonas gingivalis (Pg), Treponema denticola (Td),Tannerella forsythia (Tf) thuộc phức hợp đỏ và Fusobacterium nucleatum (Fn) thuộc</i>

phức hợp cam<small>4</small>. Điều trị không phẫu thuật (ĐTKPT) là giai đoạn đầu tiên và khôngthể thiếu. Thực hiện tốt ĐTKPT sẽ hạn chế nhu cầu phẫu thuật về sau. Tuy nhiên,ĐTKPT vẫn còn tồn tại nhiều thách thức ở những túi nha chu sâu, nơi các dụng cụlàm sạch khó tiếp cận hay trên cơ địa bệnh nhân mắc bệnh toàn thân. Do đó, khángsinh tồn thân thường được chỉ định trong một số trường hợp để tiêu diệt mầm bệnhcòn sót lại sau điều trị cơ học. Tuy vậy, kháng sinh thường tác dụng lên toàn bộ cácloài vi sinh vật, điều này dễ dẫn đến tác dụng phụ là tiêu diệt cả những vi khuẩn cólợi trong túi nha chu, đồng thời xuất hiện tình trạng kháng thuốc về sau. Chính vì vậy,các liệu pháp hỗ trợ điều hịa hệ vi sinh vùng miệng mới, trong đó có men vi sinhngày càng được quan tâm nghiên cứu.

Men vi sinh là những vi sinh vật sống có lợi cho sức khỏe khi được tiêu thụ vớiliều lượng thích hợp<small>5</small>. Men vi sinh được sử dụng để hỗ trợ điều trị các bệnh về đườngtiêu hóa, bệnh tự miễn, dị ứng hay một số bệnh lý răng miệng như sâu răng, hôi

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

miệng, VNC. Các lợi khuẩn trong men vi sinh có tác dụng cạnh tranh ức chế các visinh vật gây bệnh, góp phần điều hịa phản ứng miễn dịch của kí chủ, từ đó tạo lậpđược trạng thái cân bằng trong hệ vi sinh và hạn chế tác động phá hủy do viêm. Theo

<i>Ausenda (2023), Lactobacillus reuteri là lợi khuẩn thường được sử dụng nhất trong</i>

các nghiên cứu⁶. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện để đánh giá

<i>hiệu quả của men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri trong hỗ trợ điều trị VNC. Nhìn</i>

chung, men vi sinh mang lại hiệu quả lâm sàng, giúp cải thiện các chỉ số vi sinh, miễndịch<small>7,8</small>. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu còn chưa thật sự đồng nhất. Một số nghiêncứu ghi nhận khơng có nhiều sự khác biệt khi sử dụng men vi sinh với nhóm chỉĐTKPT đơn thuần<small>9,10</small>. Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nghiên cứu về hiệu quả củamen vi sinh trong điều trị VNC được cơng bố.

<i>Vì vậy, để trả lời cho câu hỏi “Có sự khác biệt về các chỉ số nha chu lâm sàng, sốlượng vi khuẩn Pg, Tf, Td, Fn giữa nhóm có và không sử dụng men vi sinh chứaLactobacillus reuteri sau 3 tháng điều trị viêm nha chu không phẫu thuật không?”,</i>

<i><b>chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Hiệu quả của Lactobacillus reuteri trong hỗ trợ</b></i>

<b>điều trị viêm nha chu không phẫu thuật”.Mục tiêu nghiên cứu:</b>

<b>1. So sánh chỉ số nha chu lâm sàng (PlI, BOP, GI, PPD, CAL) giữa nhóm có và</b>

<i>khơng sử dụng men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri tại thời điểm ban đầu, 1</i>

tháng và 3 tháng sau điều trị viêm nha chu không phẫu thuật.

<i><b>2. So sánh số lượng vi khuẩn Pg, Tf, Td, Fn trong mảng bám dưới nướu giữa nhóm</b></i>

<i>có và khơng sử dụng men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri tại thời điểm ban</i>

đầu, 2 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau điều trị viêm nha chu không phẫu thuật.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Viêm nha chu</b>

<b>1.1.1. Tổng quan và phân loại</b>

Viêm nha chu (VNC) là một trong những bệnh lý răng miệng phổ biến, là mộttrong những nguyên nhân hàng đầu gây mất răng, ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai,thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nghiên cứu khảo sát trên toàn thếgiới cho thấy tỷ lệ mắc VNC, sự phổ biến cũng như gánh nặng bệnh tăng lên tronggiai đoạn 1990 – 2019, với xu hướng tăng ở những người trẻ tuổi. Hậu quả của VNCtác động tiêu cực đến sự phát triển kinh tế xã hội trên thế giới<small>11</small>. VNC làm gia tăngđáng kể chi phí điều trị răng miệng do nhu cầu thay thế các răng mất, ước tính lênđến 544,41 tỷ USD<small>12</small>.

Quá trình viêm kéo dài dẫn đến phá hủy dần mô nâng đỡ răng, biểu hiện thông quamất bám dính lâm sàng, hình thành túi nha chu và tiêu xương ổ răng. Theo thời gian,nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển sang giai đoạn nặngvà dẫn đến hậu quả sau cùng là mất răng. VNC nặng ngày càng tăng trong ba thập kỉvừa qua. Năm 2019, có 1,1 tỷ ca VNC nặng trên toàn thế giới(KTC 95%: 0,8 – 1,4 tỷ). Từ 1990 – 2019, tỷ lệ VNC nặng được chuẩn hóa theo tuổităng lên 8,44% (6,62% – 10,59%) và cao hơn ở các quốc gia đang phát triển<small>13</small>.

Các nghiên cứu gần đây nhận thấy rằng VNC không chỉ ảnh hưởng tại chỗ trongkhoang miệng mà cịn có liên quan mật thiết đến nhiều bệnh toàn thân như đái tháođường, bệnh tim mạch, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm khớp dạng thấp,Alzheimer...³ Cụ thể như VNC và đái tháo đường có cùng yếu tố nguy cơ và sửa đổi,đồng thời VNC mức độ nặng có thể làm trầm trọng hơn đái tháo đường khơng kiểmsoát. Mối liên quan hai chiều giữa VNC và đái tháo đường đã được xác định hơn 50năm qua: đái tháo đường được công nhận là yếu tố nguy cơ của VNC, đồng thời,VNC được xem là biến chứng thứ sáu của đái tháo đường<small>3</small>. Kiểm sốt VNC có thểđược xem là một trong những mục tiêu quan trọng của điều trị đái tháo đường vàngược lại<small>11</small>. VNC ảnh hưởng xấu đến sức khỏe vùng miệng, là một trong những yếu

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

đẩy các phản ứng viêm toàn thân dẫn đến các bệnh viêm mãn tính<small>14</small>. Chính vì nhữngnguyên nhân trên, điều trị VNC là vô cùng cần thiết, không chỉ giúp cải thiện sứckhỏe mô nha chu, mà cịn mang ý nghĩa dự phịng và kiểm sốt bệnh toàn thân.

Về sinh bệnh học, VNC là bệnh viêm mạn tính các mơ nâng đỡ răng, có đa ngunnhân, là kết quả của quá trình tương tác giữa đáp ứng viêm miễn dịch kí chủ và nhữngrối loạn của hệ vi khuẩn trong màng sinh học mảng bám<small>12</small>. Ngoài ra, các yếu tố khácnhư di truyền, ngoại di truyền hay mơi trường (thói quen vệ sinh răng miệng, chế độăn, tình trạng hút thuốc lá, bệnh tồn thân,…) cũng góp phần tác động lên tiến triểnbệnh<small>8</small>. Một số tác nhân thúc đẩy bệnh nha chu điển hình như sự mất cân bằng hệ visinh, phản ứng viêm quá mức ở những cá thể nhạy cảm, căng thẳng tâm lý dẫn đếntăng giải phóng cortisol hay tiêu thụ nhiều carbohydrate trong bữa ăn. Gần đây, cácphương pháp điều trị hỗ trợ mới, trong đó có men vi sinh hứa hẹn mang lại những tácđộng tích cực lên hệ vi sinh và miễn dịch mơ nha chu. (Hình 1.1)<small>14</small>.

Hình 1.1: Các tác nhân thúc đẩy viêm nha chu

<i>Nguồn: Lea M. Sedghi và cs (2021)<small>14</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Phân loại bệnh nha chu nhằm mục tiêu phân biệt, sắp xếp một cách có hệ thốngbệnh để từ đó đạt được sự thuận tiện trong việc chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị,đồng thời tạo được sự nhất quán trong quá trình trao đổi thông tin giữa các bác sĩ lâmsàng với nhau. Trong những năm qua, có nhiều hệ thống phân loại bệnh nha chu đượccông nhận và ứng dụng rộng rãi trên thế giới như AAP Workshop 1989, Hiệp hộiNha chu Châu Âu 1993, AAP Workshop 1999, AAP Workshop 2015 và gần đây nhấtlà phân loại theo AAP 2017¹. Bảng phân loại bệnh nha chu theo AAP 2017 nổi bật ởsự thay đổi trong chẩn đoán VNC. Theo đó, VNC mạn và VNC tấn cơng được gộpthành một dạng chung là VNC. Phân loại theo giai đoạn dựa trên mức độ trầm trọngvà sự phức tạp của việc kiểm soát bệnh. Mặt khác, phân loại theo cấp độ bệnh sẽ cungcấp thơng tin bổ sung về đặc tính sinh bệnh học, bao gồm phân tích tốc độ tiến triểndựa trên bệnh sử, đánh giá yếu tố nguy cơ, phân tích kết quả điều trị và đánh giá ảnhhưởng đến sức khỏe toàn thân. Hệ thống phân loại mới này được ghi nhận là đánhgiá đầy đủ và khái qt hóa tình trạng của một ca VNC<small>4</small>.

Bảng 1.1: Phân loại viêm nha chu theo giai đoạn và cấp độ bệnh (AAP/EFP 2017)

<b>Giai đoạn bệnhVNC (Stage)</b>

<b>Giaiđoạn 1</b>

<b>Giai đoạn2</b>

<b>Giai đoạn 3 Giai đoạn 4Mức</b>

<i>CAL </i> 1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm

<i>Tiêu xương/ phim tia</i>

< 1/3(<15%)

< 1/3(15-33%)

≥ 1/3 ≥ 1/3

<i>Mất răng </i> Chưa mất răngdo nha chu

Mất ≤ 4 răngdo nha chu

Mất ≥ 5 răngdo nha chu

<i>Vị trí </i> PPD≤ 4 mm

PPD≤ 5 mm

Tiêuxương theo

Thêm vào GĐ 2:PPD ≥ 6mmTiêu xương theochiều dọc ≥3mmSang thươngvùng chẽ loại IIhoặc loại III

Thêm vào GĐ 3:Sự phức tạp do:Rối loạn chứcnăng hệ thốngnhai

CTKC (lung layrăng độ ≥ II)

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Tiêu sống hàmtrung bình

Tiêu sống hàmnặng

Cịn < 20 răng ổnđịnh (10 cặp răngđối diện)

<b>Lanrộngvà phá</b>

<i>Thêm vàocác giaiđoạn trên</i>

Đối với từng giai đoạn, sự lan rộng diễn ra như sau:Khu trú (< 30% răng)

Toàn thể (> 30% răng)Hay vùng răng cối/ vùng răng cửa

<b>Cấp độ bệnh VNC (Grade) Cấp độ A:Tiến triển</b>

<b>Cấp độ B:Tiến triểntrung bình</b>

<b>Cấp độ C:Tiến triển</b>

Tiêu xươnghay CAL

theo thờigian

Khơng có(> 5 năm)

< 2mm(> 5 năm)

≥ 2mm(> 5 năm)

% xương/mất tuổi

< 0,25 Từ 0,25 đến 1,0 > 1,0

Kiểu hình Mảng bámnhiều và mứcđộ phá hủythấp

Mức độ phá hủytương ứng mảngbám

Mức độ pháhủy khôngtương ứng vớimảng bám, tậphợp dấu chứnglâm sàng gợi ýđây là thời giantiến triển nhanhvà/hay khởiphát bệnh sớm

<b>Yếu tốbổsung</b>

<b>chocáccấp độ</b>

<i>Yếu tốnguy</i>

Hút thuốc lá (-) < 10điếu/ ngày

≥ 10điếu/ ngàyĐái tháo

HbA1c < 7,0%

(+)HbA1c ≥ 7,0%

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>1.1.2. Vi khuẩn học trong viêm nha chu</b>

Hệ tạp khuẩn vùng miệng có đến 700 loài vi khuẩn và hơn 400 trong số này cư trútrong túi nha chu. Các sinh vật trong màng sinh học tương tác với nhau tạo nên mộtmạng lưới trao đổi chất dinh dưỡng, chuyển đổi gen và tín hiệu tế bào phức tạp. Vi

<i>khuẩn có sự hỗ trợ nhau trong q trình chuyển hóa. Sự tăng trưởng của Pg được bổsung nhờ sản phẩm chuyển hóa từ các vi khuẩn khác, như succinate từ C. ochracea,Td hay protoheme từ Campylobacter rectus. Ngược lại Pg cung cấp acid isobutyriccho Td phát triển. Ngoài ra, giữa các thành phần trong hệ vi sinh có sự giao tiếp với</i>

nhau thơng qua tín hiệu tế bào như phân tử peptide từ vi khuẩn Gram (+) hay phân tửautoinducer (AI-2). Mặt khác, một số vi khuẩn khơng gây bệnh vẫn có thể điều chỉnhchức năng, chuyển đổi các đặc tính và trở thành vi khuẩn gây bệnh<small>4</small>.

Cuối những năm 1990, sáu phức hợp vi khuẩn liên quan đến cơ chế bệnh sinh VNCđược xác định, gợi ý rằng vi khuẩn được tổ chức thành phức hợp, có thể hoạt độngđồng thời với mức độ gây bệnh khác nhau (Hình 1.2). Phức hợp cam, gồm các loài

<i>Fusobacteria, Prevotella và Campylobacter là phức hợp trung gian, có vai trị cung</i>

cấp vị trí bám dính hay môi trường tăng trưởng phù hợp, tạo điều kiện cho phức hợpđỏ xâm nhập. Sự hiện diện của các loài vi khuẩn trong phức hợp cam và phức hợp đỏtỷ lệ thuận với nhau. Gia tăng tình trạng đóng khúm của các vi khuẩn phức hợp camsẽ dẫn đến tăng các loài trong phức hợp đỏ. Phức hợp đỏ là nhóm vi khuẩn đến muộntrong q trình phát triển màng sinh học, tuy nhiên được biết đến là tác nhân chính

<i>gây bệnh với nhiều yếu tố độc lực cao. Phức hợp đỏ gồm Porphyromonas gingivalis(Pg), Treponema denticola (Td) và Tannerella forsythia (Tf) (tên trước đây làBacteroides forsythus hoặc Tannerella forsythensis). Các loài vi khuẩn trong phứchợp đỏ có mối liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của VNC. Tỷ lệ và số lượng Pg vàTf tăng lên khi túi nha chu càng sâu. Một loài vi khuẩn đáng chú ý khác làAggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) với sự tiến triển nhanh chóng ở VNCtấn cơng. Aa có khả năng gây bệnh cao vì nó tạo ra các yếu tố độc lực mạnh như</i>

phosphatase và leukotoxin để tiêu diệt bạch cầu<small>15,16</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Hình 1.2: Phức hợp vi khuẩn trong bệnh nha chu

<i>Nguồn: Socransky (2005)</i>

<i><b>• Porphyromonas gingivalis (Pg)</b></i>

<i>Pg là vi khuẩn kỵ khí Gram (-), có mặt trong 85,57% mảng bám dưới nướu của</i>

bệnh nhân (BN) VNC và có nhiều vai trị trong khởi phát và phát triển bệnh. Vi khuẩn

<i>Pg tạo năng lượng cho sự chuyển hóa của chúng nhờ vào q trình thối hóa protein,một số yếu tố độc lực từ Pg như sau</i>¹⁷:

<i>- Lipopolysaccharide từ Pg có thể kích hoạt miễn dịch bẩm sinh thông qua TLR-2,</i>

TLR-4, sản sinh ra IL-1, IL-6, IL-8, và TNF-α.

<i>- Vỏ bao: giúp Pg trốn thoát khỏi đáp ứng miễn dịch từ tế bào kí chủ. Ngồi ra, vỏ</i>

bao còn tạo ra các cytokine phụ thuộc huyết thanh tác động lên vật chủ.

<i>- Fimbriae: giúp vi khuẩn bám dính và xâm chiếm tế bào kí chủ. Pg có các fimbriae</i>

chính và phụ gây nên nhiễm trùng dai dẳng qua sự biểu hiện của IL-1, IL-6 vàTNF- α.

<i>- Gingipains: Pg sản xuất ra các gingipains như arginine-gingipain A và B (RgpA</i>

và RgpB), và lysine-gingipain (Kgp). Các gingipains hỗ trợ sự trưởng thành củacác protein bề mặt của chính nó. Đối với tế bào kí chủ, gingipains gây tác động bất

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

lợi lên hoạt động sinh học, làm suy thối con đường dẫn truyền tín hiệu và tách rờibiểu mô ra khỏi mô liên kết nướu. Gingipains làm rối loạn con đườngphosphatidylinositol 3-kinase (PI3K)/Akt, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự sốngvà tăng trưởng tế bào, chuyển hóa và tổng hợp glucose, protein.

<i><b>- Đoạn bám dính (Adhensin domains): Pg có những đoạn bám dính gồm</b></i>

hemmaglutinin (HGP44) và thụ thể protein hemoglobin (Hemoglobin receptorprotein - HbR), chúng được mã hóa bởi gen rgpA, kgp, và hagA. Những đoạn bámdính này được hình thành bằng sự tự xúc tác và liên kết với gingipains tạo ra phứchợp gingipain-adhensin trên bề mặt. Thụ thể HbR liên kết với hemoglobin và bắt

<i>giữ các phân tử porphyrin, hem cần cho sự phát triển của Pg. Ngoài ra, HbR tạo ra</i>

biểu hiện của IL-8 ở tế bào biểu mơ kí chủ thơng qua hoạt động của p38MAPKErk1/2, CREB, ATF-2 và NF-kB p65.

<i><b>- Túi ngoại màng (Outer membrane vesicles – OMVs): Pg sản sinh ra túi để chứa</b></i>

<i>các yếu tố độc lực như LPS, gingipains, …Các OMVs gián tiếp giúp vi khuẩn tích</i>

tụ và thúc đẩy hình thành màng sinh học.

<i><b>• Treponema denticola (Td)</b></i>

<i>Td là xoắn khuẩn dài từ 5-15 μm, đường kính vịng xoắn 0.5 μ, Gram (-), kỵ khíbắt buộc. Khả năng di chuyển trong môi trường nhày nhớt làm cho Td có thể dichuyển trong dịch khe nướu và chui vào biểu mơ liên kết. Bên cạnh đó, Td cịn có</i>

khả năng phá hủy collagen, ngà răng cũng như sản xuất các enzym ly giải protein để

<i>phá hủy (IgA, IgM, IgG) hay các yếu tố trong hệ thống bổ thể. Nghiên cứu in vitrocho thấy sự kết nối trực tiếp của Td với biểu mô của túi nha chu nhờ việc gắn kết vào</i>

tế bào biểu mô nướu và nguyên bào sợi, kèm theo sự thay đổi hình dạng tế bào nhưlàm trịn hay co tế bào<small>4</small>.

<i><b>• Tannerella forsythia (Tf)</b></i>

<i>Tf là một lồi vi khuẩn kỵ khí, Gram (-), thuộc họ Cytophaga-Bacteroidetes. Đến</i>

nay, người ta có thể phân lập và ni cấy được lồi vi khuẩn này từ các sang thươngcủa BN VNC đang tiến triển, VNC sớm, viêm nướu và viêm quanh implant. Các yếu

<i>tố độc lực của Tf bao gồm các enzym như protease giống trypsin, β-lactamase (246),</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

minh là có liên quan đến mất bám dính và chảy máu nướu khi thăm khám. Sự giảm

<i>số lượng vi khuẩn Tf có liên quan đến việc giảm các triệu chứng lâm sàng của bệnh</i>⁴.

<i><b>• Fusobacterium nucleatum (Fn)</b></i>

<i><b>Fn là vi khuẩn kỵ khí, Gram (-), có hình điếu xì gà và hai đầu nhọn, khơng di động,</b></i>

thuộc phức hợp cam. Phức hợp cam luôn kết hợp chặt chẽ với phức hợp đỏ, đặc biệt

<i>ở những túi nha chu sâu. Fn là cầu nối của vi khuẩn đến sớm và vi khuẩn đến muộn.Số lượng vi khuẩn đến muộn giảm đáng kể khi khơng có hiện diện của Fn. Các yếutố độc lực của Fn bao gồm chất kết dính nhằm tạo sự kết dính và xâm lấn các loại tế</i>

bào khác nhau, đồng thời kích hoạt phản ứng miễn dịch của kí chủ<small>4</small>.

<b>1.1.3. Các phương pháp đánh giá vi khuẩn</b>

VNC do vi khuẩn đặc hiệu gây ra nên cần thực hiện các xét nghiệm phát hiện vàđịnh lượng vi khuẩn để đánh giá tình trạng bệnh lý, cũng như hiệu quả đáp ứng củaBN với các phương thức điều trị. Ngày nay, có nhiều phương pháp thực hiện bao gồmnuôi cấy vi khuẩn, phương pháp miễn dịch, phản ứng enzym hay các kỹ thuật phântử…

Phương pháp ni cấy với kính hiển vi là phương pháp cổ điển, đơn giản và rẻtiền. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ quan sát được một số hình thái vi khuẩn cơ bản, dovậy đánh giá được khá ít chủng loại. Ngồi ra, quy trình thực hiện tương đối mất thờigian, khơng có khả năng phát hiện khi vi khuẩn ở nồng độ thấp và hiện nay, nhiềuloại vi khuẩn chưa thể nuôi cấy thành công<small>16</small>.

Sự ra đời của các kỹ thuật phân tử dựa trên DNA giúp phân tích nhiều mẫu cùnglúc, nhanh chóng, ít tốn cơng sức và giảm chi phí thực hiện. Các phương pháp nàykhơng phụ thuộc vào khả năng sống của tế bào, được chứng minh là nhạy hơn kỹthuật nuôi cấy do ngưỡng phát hiện vi khuẩn thấp. Nhờ hoạt động dựa trên quá trìnhsao chép, phiên mã, dịch mã vật liệu di truyền, do đó chúng có độ nhạy và độ đặchiệu cao, giúp chẩn đốn chính xác vi khuẩn gây bệnh VNC.

Polymerase Chain Reaction (PCR) là một kỹ thuật phổ biến trong sinh học phân

<i>tử nhằm khuếch đại một đoạn gen mà không cần sử dụng các sinh vật sống như E.coli hay nấm men. Dựa vào sự nhân lên của đoạn DNA đích đặc hiệu, kỹ thuật này</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

rất nhanh, đơn giản và có thể dương tính ngay cả khi trong mẫu chỉ có một số lượngtế bào vi khuẩn rất nhỏ hoặc khi vi khuẩn đã chết ¹⁸.

Quy trình PCR gồm 30 đến 40 chu kỳ nhiệt. Mỗi chu kỳ gồm 3 bước:

1. Bước biến tính: Nhiệt độ tăng lên 94°C để phá vỡ cầu nối hydrogen nối 2 sợiDNA, tách hai sợi DNA ra thành 2 sợi đơn. Thời gian: 1-2 phút

2. Bước gắn mồi: Sau khi 2 sợi DNA tách ra, nhiệt độ được hạ thấp xuống để mồicó thể gắn vào sợi DNA đơn. Nhiệt độ giai đoạn này phụ thuộc vào đoạn mồivà thường thấp hơn nhiệt độ biến tính 50°C (45-60 °C). Sử dụng sai nhiệt độtrong giai đoạn này dẫn đến việc đoạn mồi khơng gắn hồn tồn vào DNA mẫu,hay gắn một cách tùy tiện. Thời gian: 1-2 phút.

3. Bước kéo dài: DNA polymerase gắn tiếp vào sợi trống. Nó bắt đầu bám vào vàhoạt động dọc theo sợi DNA. Nhiệt độ kéo dài phụ thuộc DNA-polymerase.Thời gian của bước này phụ thuộc vào cả DNA-polymerase và chiều dài mảnhDNA cần khuếch đại.

Sau khi khuếch đại, sản phẩm PCR cổ điển có thể nhận biết bằng kích thước củachúng qua việc sử dụng sắc ký gel agarose. Sau khi chạy điện di trên gel, các đoạnDNA nhỏ hơn sẽ di chuyển nhanh hơn các đoạn lớn từ cực âm đến cực dương. Kíchthước của sản phẩm PCR có thể xác định bằng việc so sánh với thang DNA, chứa cácDNA đã biết kích thước từ trước. Một số kỹ thuật đọc kết quả PCR khác như điện dibằng chip Bio-analyzer, lai với các đoạn dò đặc hiệu (trên màng, trên giếng hay phiếnnhựa…). Về cơ bản thì đây là kỹ thuật định tính.

Real-time PCR là kỹ thuật mà kết quả khuếch đại DNA đích hiển thị được ngaysau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng, do đó, người làm thí nghiệm khơng cần thiết phảithực hiện thêm các kỹ thuật để xác định có sản phẩm khuếch đại đích hay khơng.Real-time PCR định lượng được DNA đích nên cịn gọi là PCR định lượng (qPCR).Có 2 cách định lượng DNA đích: định lượng tuyệt đối khi biết chính xác thể tích haytrọng lượng của mẫu bệnh phẩm và định lượng tương đối với thông số định lượng làchu kỳ ngưỡng (Ct). Khi Ct phát hiện DNA đích càng thấp chứng tỏ số lượng DNAđích trong bệnh phẩm càng nhiều. Kỹ thuật Multiplex PCR hay còn gọi PCR đa mồi

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

cho phép khuếch đại nhiều trình tự DNA cùng một lúc, giúp rút ngắn thời gian cũngnhư chi phí so với PCR đơn lẻ mà không làm ảnh hưởng đến kết quả.

Kỹ thuật PCR có thể phát hiện bất cứ loại vi khuẩn nào, kể cả vi khuẩn khơng cịnsống hoặc khi BN đã sử dụng kháng sinh trước khi xét nghiệm. Đặc biệt, qPCR làmột phương pháp chẩn đốn có độ chính xác cao trong phát hiện các lồi vi khuẩn

<i>gây bệnh như Aa, Pg, Tf, Fn khi so sánh với kỹ thuật nuôi cấy. Tuy kỹ thuật sinh học</i>

phân tử có những hạn chế về địi hỏi trang thiết bị hiện đại nhưng đây là kỹ thuậtđược sử dụng khá phổ biến để đánh giá vi khuẩn trong VNC. Mẫu xét nghiệm cũngrất đa dạng: mảng bám dưới nướu, dịch khe nướu, nước bọt.

<b>1.1.4. Điều trị viêm nha chu không phẫu thuật</b>

Mục tiêu của điều trị VNC là giải quyết nguyên nhân gây bệnh, loại bỏ và kiểmsoát vi khuẩn, tạo lập sự cân bằng trong hệ vi sinh. Điều trị không phẫu thuật(ĐTKPT) là giai đoạn đầu tiên và không thể thiếu, bao gồm các công việc như hướngdẫn vệ sinh răng miệng (HDVSRM), lấy cao răng và xử lí mặt chân răng (LCR-XLMCR). Kiểm soát mảng bám tốt là điều kiện tiên quyết ảnh hưởng đến thành cônglâu dài của điều trị. Cho đến hiện nay, ĐTKPT vẫn được xem là chuẩn vàng trongđiều trị VNC<small>19</small>. ĐTKPT giúp giảm tỷ lệ chảy máu khi thăm khám đến 45%, mức giảmđộ sâu túi từ 1,29 mm đối với các túi có độ sâu ban đầu 5-6mm và lên đến 2,2 mmđối với các túi nha chu sâu hơn, đồng thời cải thiện bám dính lâm sàng 0,5-2mm<small>19</small>.

<i>Hệ vi sinh dưới nướu có sự thay đổi rõ rệt, gia tăng các loài Streptococcus, Rothia,Actinomyces, đồng thời giảm Porphyromonas và Treponema. Cụ thể, sau 2 tuần điềutrị, số lượng trung bình của các vi khuẩn gây bệnh như Pg giảm 5 lần (4,2% so với0,8%), Tf giảm 4 lần (1,3% so với 0,3%), Td giảm 2 lần (2,3% so với 1,1%), trongkhi đó các vi khuẩn khác như Rothia aeria tăng 10 lần (0,2% so với 2,6%), Rothiadentocarosa tăng 3 lần (3,2% so với 10,9%). Những thay đổi này dần dần bị đảo</i>

ngược cho đến 12 tuần sau điều trị<small>20</small>.

Tuy nhiên, ĐTKPT không phải lúc nào cũng mang lại hiệu quả lâm sàng như mongđợi, đặc biệt đối với túi nha chu sâu hoặc vùng chẽ chân răng – nơi các dụng cụ xử líkhó tiếp cận<small>21</small>. Đặc điểm giải phẫu ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh do quá trình làm

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

sạch mảng bám bị hạn chế khi độ sâu túi tăng lên. Khả năng tiếp cận tối đa có thể đạtđược giới hạn trong 10 mm<small>21</small>. Sự hiện diện của sang thương vùng chẽ tác động đếnlành thương sau điều trị. Răng một chân hoặc răng nhiều chân có sang thương vùngchẽ cịn ngun vẹn sẽ có đáp ứng tốt hơn các răng có sang thương vùng chẽ tiến triển(độ II hay độ III). Ngồi ra, tình trạng bệnh y khoa là một trong những yếu tố làmgiảm đi hiệu quả điều trị. BN kiểm soát đường huyết kém có xu hướng tái phát túinha chu sâu nhanh hơn và kết quả lâu dài kém hơn<small>19</small>. Ở những trường hợp này, cácvi sinh vật gây bệnh sẽ dễ tái đóng khúm, dẫn đến sự tái phát của bệnh. Thời gian táiđóng khúm phụ thuộc tình trạng bệnh và mức độ làm sạch cơ học dưới các biện pháphỗ trợ. Hơn nữa, ngoài hiện diện trong túi nha chu, các vi khuẩn từ niêm mạc miệng,lưng lưỡi hay nước bọt có thể là nguồn gốc của sự tái đóng khúm<small>21</small>. Do đó, nhữngliệu pháp hỗ trợ như sử dụng chất kháng khuẩn, kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toànthân hay men vi sinh được quan tâm nhằm cải thiện hiệu quả điều trị.

Chất kháng khuẩn được sử dụng để bơm rửa túi nha chu và kiểm soát mảng bám.Một số chất kháng khuẩn thường được sử dụng là povidone-iodine, natrihypochlorite, chlorhexidine, … Súc miệng bằng chlorhexidine giúp giảm mảng bámso với ĐTKPT đơn thuần, đồng thời làm chậm quá trình tái đóng khúm của các vikhuẩn dưới nướu. Hơn nữa, chlorhexidine còn tác động lên các vi khuẩn trú ngụ ởnhững nơi khác trong khoang miệng như niêm mạc, lưng lưỡi – những vùng vốnkhông bị ảnh hưởng trực tiếp từ các dụng cụ nha chu. Tuy vậy, một số tác dụng phụcó thể gặp phải khi dùng chlorhexidine như thay đổi vị giác, làm ố màu răng làm ảnhhưởng đến sự chấp nhận của BN<small>19</small>.

Kháng sinh tại chỗ, điển hình như sợi tetracyline, chlorhexidine dạng chip haydạng gel, doxycycline và minocycline phóng thích chậm … được chỉ định cho nhữngBN có sang thương khu trú hoặc tại các vị trí tái phát, không đáp ứng điều trị. Cácnghiên cứu ghi nhận hiệu quả hỗ trợ của kháng sinh tại chỗ ở BN VNC có hút thuốclá hay đái tháo đường. Phương pháp này có ưu điểm là ít gây ra tác dụng phụ khángthuốc so với kháng sinh toàn thân, tuy nhiên một vài sản phẩm được cho là khó thaotác, khơng tồn tại được lâu trong túi nha chu, đồng thời có chi phí tương đối cao<small>19</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Thơng thường, kháng sinh toàn thân được chỉ định chủ yếu ở những trường hợpVNC nặng hay VNC tấn công. Tổng quan hệ thống của Sgolastra và cs (2021) ghinhận rằng sử dụng amoxicillin kết hợp metronidazole sau ĐTKPT giúp giảm độ sâutúi nha chu và tăng bám dính lâm sàng sau 6 tháng và 12 tháng<small>22</small>. Mặc dù sử dụngkháng sinh tồn thân đem lại nhiều lợi ích trong việc cải thiện hiệu quả điều trị, tuyvậy cần phải cân nhắc những bất cập có thể gặp phải. Cụ thể, kháng sinh thường tácdụng lên toàn bộ hệ vi sinh, do vậy dễ dẫn đến tác dụng phụ là tiêu diệt cả những vikhuẩn có lợi trong túi nha chu, đồng thời xuất hiện tình trạng kháng thuốc. Tổ chứcY tế thế giới (WHO) đã đánh giá kháng kháng sinh là một trong mười mối quan tâmhàng đầu về sức khỏe. Ngày càng có nhiều nghiên cứu cho rằng có mối liên quangiữa việc sử dụng kháng sinh với sự rối loạn hệ vi sinh. Theo tác giả Rams và cs(2013), 74% BN VNC mạn tồn tại mầm bệnh nha chu có thể kháng ít nhất một trongcác loại kháng sinh thử nghiệm là doxycycline, amoxicillin, metronidazole vàclindamycin<small>14</small>. Rối loạn trong màng sinh học đa khuẩn cùng với sự hiện diện của cácgen kháng thuốc đã dẫn đến nhiều trở ngại trong điều trị bệnh.

Gần đây, men vi sinh chứa các lợi khuẩn có tác dụng cạnh tranh vị trí liên kết vànguồn dinh dưỡng trong màng sinh học, đồng thời sản xuất các hợp chất kháng khuẩnđể ức chế sự phát triển của vi sinh vật gây bệnh. Ngoài ra, men vi sinh còn tác độnglên phản ứng viêm – miễn dịch của kí chủ - yếu tố chịu trách nhiệm chính cho nhữngtổn thương phá hủy mơ<small>23</small>. Mục tiêu của điều trị bằng men vi sinh là tạo lập lại trạngthái cân bằng trong hệ vi sinh. Lợi ích tiềm năng của men vi sinh trong điều trị VNCđang được nghiên cứu thông qua nhiều thử nghiệm lâm sàng lẫn nghiên cứu ở cấp độphân tử<small>6,7,24-26</small>.

<b>1.2. Men vi sinh và ứng dụng trong điều trị viêm nha chu</b>

<b>1.2.1. Giới thiệu về men vi sinh</b>

Ilya Ilyich Mechnikov (1945-1916) là nhà khoa học đầu tiên đặt ra khái niệm vikhuẩn có lợi, đồng thời phát hiện ra tuổi thọ lâu dài ở những người nông dân vùng

<i>Balkan (Bulgaria) nhờ vào việc ăn sữa chua chứa lợi khuẩn Lactobacilli. Ngày nay,</i>

theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Thực phẩm và Nông nghiệp Liên Hợp

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Quốc (FAO), men vi sinh được định nghĩa là những vi sinh vật sống có lợi cho sứckhỏe khi được tiêu thụ với lượng thích hợp⁵.

Men vi sinh là các chủng vi khuẩn được phân lập từ hệ vi sinh của cơ thể, phổ biến

<i>là Lactobacillus, Bifidobacterium, Escherichia, Enterococcus và Bacillus, … có ở da,đường hơ hấp, đường tiêu hóa và âm đạo. Lactobacilli và Bifidobacteria là những vi</i>

khuẩn kỵ khí Gram dương, một số lồi thơng dụng thường dùng trong nghiên cứu là

<i>L. acidophilus, L. reuteri, L. bulgaricus, L. rhamnosus, L. salivarius, L. casei và B.bifidum, B. breve, B. longum, B. infantis</i><small>23</small><i>.</i>

Men vi sinh có nhiều tác động có ích lên sức khỏe nhờ vào khả năng tồn tại trongđường tiêu hóa bằng việc bám dính vào niêm mạc ruột, kháng lại axit mật, đồng thờiduy trì sự ổn định trong quá trình sản xuất và bảo quản. Chúng tạo ra các chất nhưaxit lactic, hydrogen, … ức chế vi khuẩn có hại, điều hịa hệ thống miễn dịch, duy trìlớp niêm mạc khỏe mạnh để tiêu hóa thức ăn, tổng hợp và hấp thu axit amin, protein,vitamin. Một số tác động tại chỗ hoặc toàn thân của men vi sinh được thể hiện ở Hình1.3:

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Hình 1.3: Cơ chế tác động của men vi sinh

<i>“Nguồn: Núria Canut-Delgad và cs (2021)</i><small>27</small>”

<i>- Tác động cạnh tranh với vi sinh vật gây bệnh: Các lợi khuẩn trong men vi sinh</i>

cạnh tranh nguồn dinh dưỡng, không gian sống với vi sinh vật gây hại bằng cáchcan thiệp vào quá trình trao đổi chất như thay đổi pH môi trường, tổng hợp cácchất chuyển hóa như axit hữu cơ, peroxit hoặc oxit nitric để thay đổi nồng độoxy hay nitơ phản ứng (ROS/RN). Ngồi ra, chúng tham gia vào q trình sảnxuất các chất kháng khuẩn (axit lactic, hydrogen peroxide, bacteriocins), từ đótiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của mầm bệnh.

<i>- Tác động điều hòa phản ứng miễn dịch của kí chủ: Lợi khuẩn trong men vi sinh</i>

kích thích sự tiết các chất nhầy bảo vệ, đồng thời tái lập lại điểm nối liên bào,gia tăng sự toàn vẹn của lớp biểu mơ, ngăn vi sinh vật có hại xâm nhập. Hơnnữa, chúng tham gia điều hòa quá trình viêm bằng cách giảm sản xuất cytokinegây viêm như IL-6, IL-1β, TNF-α và tăng sản xuất các cytokine kháng viêm IL-10. Bằng cách hoạt hóa tế bào tua, từ đó biệt hóa tế bào T điều hịa cũng nhưsản sinh IL-10 gây tác động ức chế lên tế bào gây viêm Th-17. Ngồi ra, menvi sinh cịn kích hoạt sản xuất oxytoxin, tăng khả năng lành thương của cơ thể(Hình 1.4).

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Hình 1.4: Cơ chế tác động tại chỗ và toàn thân của men vi sinh

<i>“Nguồn: Ulrich Schlagenhauf và cs (2021)</i><small>28</small>”

Trong y khoa, men vi sinh thường được ứng dụng để điều trị các bệnh về đườngtiêu hóa. Các chủng lợi khuẩn giúp cân bằng hệ vi sinh đường ruột, giảm viêm vàđiều hòa hệ thống miễn dịch. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hiệu quảcủa men vi sinh trên một số bệnh lý như tiêu chảy do kháng sinh, viêm dạ dày, viêmruột, bệnh Crohn, béo phì hay dị ứng<small>29</small>. Ngồi ra, một số nghiên cứu gần đây còn ghinhận men vi sinh có thể tác động lên con đường gây nên các bệnh tự miễn. Bổ sung

<i>chủng vi khuẩn Bifdobacterium ở bệnh nhân đái tháo đường týp I được chứng minh</i>

là có tác dụng kháng viêm nhờ biệt hóa tế bào T điều hòa. Tương tự, các thử nghiệmlâm sàng cho thấy những BN viêm khớp dạng thấp sử dụng thêm lợi khuẩn

<i>Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, và Bifidobacterium bifidum có sự</i>

giảm hoạt động và cải thiện tình trạng bệnh rõ rệt<small>30</small>. Trong lĩnh vực Răng Hàm Mặt,sử dụng men vi sinh hỗ trợ để giảm sự tiến triển sâu răng, các bệnh lý nhiễm khuẩndo Candida, kiểm sốt hơi miệng và điều trị VNC<small>23,31</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>1.2.2. Ứng dụng men vi sinh trong điều trị viêm nha chu</b>

<i><b>1.2.2.1. Hiệu quả kháng khuẩn</b></i>

<i>Các chủng vi khuẩn Lactobacilli và Streptococci có khả năng kháng khuẩn chốnglại các vi khuẩn trong VNC. Streptococci sản xuất axit lactic và các axit hữu cơ, từđó ức chế sự phát triển của vi khuẩn kỵ khí như Pg, Pi. Hydrogen peroxide từ cácenzym như pyruvate oxidase, lactate oxidase, NADH oxidase do Lactobacillus tiết racó tác dụng ức chế hoạt động của vi khuẩn kỵ khí. Nghiên cứu cho thấy Pg bị ức chế</i>

do hydrogen từ các lợi khuẩn phân lập từ sữa chua<small>24</small>. Trong thử nghiệm của

<i>Cornacchione và cs (2019), chủng Lactobacillus delbrueckii STYM1 sản xuất proteinnội bào tạo hydrogen oxidase khiến cho Pg trong các đĩa thạch nuôi cấy bị bất hoạt</i>³².Bacteriocin là chất kháng khuẩn, có bản chất là các phân tử peptide, được tổng hợpở riboxom của vi khuẩn để ức chế sự cạnh tranh của các vi khuẩn khác trong cùng

<i>môi trường sống. Các bacteriocin phổ biến như salivaricin từ Lactobacillus salivariusvà Streptococcus salivarius, reuterin từ Lactobacillus reuteri, plantaricin từLactobacillus plantarum, và nisin từ Lactobacillus lactis. Trong môi trường miệng,</i>

những bacteriocin kể trên đều có tác dụng kháng khuẩn chống lại các vi khuẩn gram

<i>âm đặc hiệu trong VNC và hôi miệng như Pg, Pi, Tf, Fn, Aa... Bacteriocin có phổ</i>

kháng khuẩn tương đối hẹp, nên khơng gây độc lên các tế bào trên khoang miệng haytế bào mô nha chu²⁴.

Khả năng bám dính vào biểu mơ niêm mạc miệng là một trong những đặc điểm

<i>quan trọng cần có của lợi khuẩn. Những sợi lông mao trên bề mặt của Streptococci</i>

giúp chúng bám dính vào mucin nước bọt. Chỉ sau một vài phút sử dụng,

<i>S. sanguinis, S. gordonii, S. oralis và S. mitis nhanh chóng bám vào lớp màng mỏngtrên bề mặt răng bằng cách kết nối với các thụ thể. Bề mặt của Lactobacilli có tính kịnước cao, tự kết tụ. Trong mơi trường miệng, Lactobacilli và Bifidobacteria cạnhtranh với vi khuẩn Pg để bám dính vào tế bào biểu mơ. Men vi sinh làm thay đổi sựtương tác của các tế bào biểu mơ với Pg bằng cách cạnh tranh sự bám dính và xâm</i>

nhập của mầm bệnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Sử dụng men vi sinh như chế phẩm sinh học hỗ trợ làm giảm số lượng vi sinh vậtgây bệnh, đồng thời thúc đẩy sự phát triển của các lợi khuẩn sẵn có trong màng sinhhọc. Khái niệm “kiểm sốt mảng bám sinh học” - sử dụng men vi sinh để loại bỏ vikhuẩn gây hại đã được Sugano đề xuất vào năm 2012<small>30</small>.

<i><b>1.2.2.2. Tác động lên đáp ứng kí chủ</b></i>

Hoạt động kháng khuẩn của men vi sinh cũng liên quan đến việc thay đổi tín hiệu

<i>vi khuẩn – kí chủ và phản ứng miễn dịch. Các nghiên cứu ghi nhận rằng Lactobacilli</i>

có khả năng điều hịa phản ứng viêm đối với vi khuẩn gây bệnh nha chu. Khi tế bào

<i>biểu mô nướu bị nhiễm khuẩn Pg sẽ có sự gia tăng nồng độ các cytokine gây viêmnhư IL-1β, IL-6, TNF-, sau khi điều trị với Lactobacillus thì nồng độ các chất giảm</i>

đáng kể và IL-8 được kiểm sốt. Ngồi ra, các lợi khuẩn trong men vi sinh bám dính

<i>tốt hơn với tế bào biểu mô nướu khi có sự hiện diện của Pg. Điều trị bằngLactobacillus brevis CD2 trên mơ hình chuột bị VNC dẫn đến giảm đáng kể mức độ</i>

IL-1β, IL-6, IL-17 và TNF- cũng như tăng tỷ lệ vi khuẩn hiếu khí trên vi khuẩn kỵkhí so với nhóm đối chứng. Các thử nghiệm trên chỉ ra rằng điều trị bằng men vi sinhcó ảnh hưởng đến sự điều hịa phản ứng miễn dịch của kí chủ và ảnh hưởng tích cựclên hệ vi sinh trong VNC^24,30.

Hình 1.5: Tác động của men vi sinh lên sức khỏe mô nha chu

<i>“Nguồn: Stamatova Iva và cs (2009)</i><small>29</small>”

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i>Lactobacillus reuteri là vi khuẩn dị dưỡng có thể phát triển trong mơi trường thiếu</i>

oxy hay nhiều điều kiện pH khác nhau với nhiều cơ chế ức chế vi sinh vật gây bệnhvà đã được chứng minh tiết ra được nhiều chất trung gian kháng khuẩn<small>33</small>.

<i>Lactobacillus reuteri tác động lên nhiều thành phần của hệ vi sinh vùng miệng, làm</i>

giảm các tác nhân gây VNC⁷.

Các thử nghiệm lâm sàng đã được sử dụng để kiểm tra hiệu quả của men vi sinh

<i>chứa Lactobacillus reuteri trong hỗ trợ điều trị VNC. Nghiên cứu của Teughels và cs</i>

(2013) trên 30 BN VNC được điều trị lấy cao răng và xử lí mặt chân răng, phân ngẫu

<i>nhiên thành hai nhóm dùng men vi sinh chứa lợi khuẩn Lactobacillus reuteri hoặc</i>

giả dược, ghi nhận có sự cải thiện PPD và CAL ở các túi nha chu trung bình và sâu,

<i>cũng như giảm số lượng vi khuẩn Pg có ý nghĩa ở nhóm dùng men vi sinh sau 12</i>

tuần điều trị<small>34</small>. Tương tự, thử nghiệm của Tekce và cs (2015) cho kết quả cải thiệncác chỉ số lâm sàng và vi sinh trong thời gian theo dõi một năm. Nghiên cứu cho rằngmen vi sinh là chất hỗ trợ ngăn sự tái đóng khúm, giảm lượng vi khuẩn kỵ khí lẫntăng hiệu quả lâm sàng trong điều trị VNC mạn<small>35</small>. Ngồi ra, nhóm sử dụng men vi

<i>sinh chứa Lactobacillus reuteri ghi nhận giảm matrix metalloproteinase-8 (MMP-8)</i>

và tăng chất ức chế mô metalloproteinases-1 (TIMP-1) từ ngày thứ 180, sau khi sửdụng men vi sinh 2 lần/ngày trong 21 ngày trong nghiên cứu của Ince và cs (2015)<small>36</small>.

<i>Không chỉ tác động lên hệ vi sinh, 75% BN sử dụng men vi sinh Lactobacillus reuteri</i>

sau khi LCR và XLMCR cho thấy mức độ giảm có ý nghĩa thống kê của các cytokinetiền viêm như TNF-α, IL-1β, và IL-17 trong dịch khe nướu so với nhóm chứng vàothời điểm 2 tuần sau khi điều trị³⁷. Sử dụng men vi sinh cịn giúp giảm mức độ hơimiệng trong nghiên cứu của Penala và cs (2015)<small>38</small>.

Tuy vậy, vẫn có một số những nghiên cứu chưa ghi nhận hiệu quả vượt trội của

<i>men vi sinh chứa lợi khuẩn Lactobacillus reuteri so với ĐTKPT, cụ thể nghiên cứu</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

của Pelekos (2019)<small>9</small> trên phương diện lâm sàng hay Laleman (2019)<small>10</small> trên khía cạnhvi khuẩn.

Một số phân tích tổng quan được thực hiện gần đây cho thấy sự không đồng nhấttrong các nghiên cứu về men vi sinh. Có sự khác biệt về chủng lợi khuẩn, thời giansử dụng men vi sinh cũng như thời gian theo dõi giữa các nghiên cứu. Ausenda (2023)cho rằng men vi sinh mang lại hiệu quả hỗ trợ trong điều trị VNC, tuy nhiên, kết luậncòn chưa chắc chắn do tính đồng nhất của dữ liệu chưa cao<small>6</small>. Tương tự, Ochôa (2023)

<i>tổng quan các nghiên cứu về Lactobacillus reuteri ghi nhận có sự cải thiện chỉ số lâm</i>

sàng nhưng chưa có sự đồng nhất trong các nghiên cứu liên quan<small>25</small>.

Bảng 1.2: Tổng quan các nghiên cứu lâm sàng sử dụng men vi sinh chứa

<i>Lactobacillus reuteri trong điều trị VNC</i>

<b>Tác giảNăm</b>

<b>Phương phápMen vi sinh</b>

<b><small>Dạng thuốcThời gian sửdụng</small></b>

<b>Thông số, thờiđiểm đánh giá</b>

<b>Kết quả chính</b>

1. ĐTKPT +giả dược(N=20)2. ĐTKPT +men vi sinh(N=20)

Viên ngậm2 lần/ ngàytrong 28ngày

Túi nha chu≥ 5mm ởrăng cối lớn

PlI, BOP, PPD,CAL

Đánh giá banđầu, 90 ngày,180 ngày.

Nhóm dùng men visinh có sự cải thiệnPPD, CAL có ý nghĩaso với nhóm chứng tạingày 90.

Khơng có sự khác biệtgiữa 2 nhóm tại ngày180.

1. ĐTKPT +giả dược(N=20)2. ĐTKPT +men vi sinh(N=19)

Viên ngậm2 lần/ ngàytrong 12tuần

Điều trị túinha chu tồntại

PlI, BOP, PPD,GR

PCR địnhlượng vi khuẩn

<i>Aa, Pg, Pi, Fn</i>

Đánh giá banđầu, 12 tuần, 24tuần.

Cải thiện có ý nghĩachỉ số PPD và giảmnhu cầu phẫu thuật ở24 tuần so với nhómchứng.

<i>Khơng có tác độnglên vi khuẩn.</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Tác giảNăm</b>

<b>Phương pháp Men vi sinh</b>

<b><small>Dạng thuốcThời gian sửdụng</small></b>

<b>Thông số, thờiđiểm đánh giá</b>

<b>Kết quả chính</b>

1. ĐTKPT +giả dược(N=20)2. ĐTKPT +men vi sinh(N=21)

Viên ngậm2 lần/ ngàytrong 28ngày

PlI, BOP, PPD,CAL

Đánh giá banđầu, 90 ngàyvà 180 ngày.

<i>Không có sự khác biệtcó ý nghĩa về hiệuquả lâm sàng củanhóm dùng men visinh so với nhómchứng</i>

1. ĐTKPT +giả dược(N=15)2. ĐTKPT +men vi sinh(N=15)

Viên ngậm2 lần/ngàytrong 3 tuần

PlI, GI, BOP,PPD, CALCGF/ MMP-8,TIMP-1

Đánh giá banđầu; ngày 21,90, 180 và 360

Các chỉ số lâm sàngvà miễn dịch ở nhómmen vi sinh đều khácbiệt có ý nghĩa vớinhóm chứng ở tất cảcác thời điểm. Ngoạitrừ MMP-8 và TIMP-1 ở ngày 360.

1. ĐTKPT +giả dược(N=20)2. ĐTKPT +men vi sinh(N=20)

Viên ngậm2 lần/ngàytrong 3 tuần

PlI, GI, BOP,PPD, RAL

<i>Số lượng L.reuteri và % vi</i>

khuẩn kỵ khíĐánh giá banđầu, ngày 21,90, 180 và 360

Các chỉ số lâm sàng ởnhóm men vi sinh đềucải thiện có ý nghĩa sovới nhóm chứng ở tấtcả các thời điểm.Tương tự với chỉ số visinh, ngoại trừ thờiđiểm 360 ngày.

1. ĐTKPT +giả dược(N=15)2. ĐTKPT +men vi sinh(N=15)

Viên ngậm2 lần/ngàytrong 12tuần

PlI, GI, BOP,PPD, CAL, GRPCR định

<i>lượng Aa, Pg,Pi, Tf, Fn</i>

Đánh giá banđầu, tuần thứ 3,6, 9 và 12.

PPD và CAL ở các túinha chu trung bình vàtúi sâu, cũng như số

<i>lượng vi khuẩn Pg</i>

giảm có ý nghĩa ởnhóm dùng men visinh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>Nhận xét:</b>

Men vi sinh giúp cải thiện các chỉ số nha chu lâm sàng và chỉ số vi sinh trước vàsau điều trị ở tất cả các nghiên cứu. Các kết quả khi so sánh với nhóm chỉ ĐTKPTvẫn chưa thật sự đồng nhất. Phần lớn các nghiên cứu ghi nhận men vi sinh hỗ trợgiảm mảng bám, giảm độ sâu túi nha chu và mất bám dính lâm sàng, cũng như giảm

<i>số lượng các vi khuẩn kỵ khí đặc hiệu gây VNC như Pg, Td, Tf, … Tuy nhiên, vẫn có</i>

một số ít nghiên cứu cho rằng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê<small>9,10,40</small>. Hầuhết các nghiên cứu chưa có sự đồng nhất về chủng loại vi khuẩn, thời gian sử dụngcũng như thời gian theo dõi điều trị.

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có nghiên cứu nào về đánh giá hiệu quả sử dụng menvi sinh trong điều trị VNC được công bố.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1. Đối tượng nghiên cứu</b>

<b>2.1.1. Mẫu nghiên cứu</b>

- Dân số mục tiêu: Bệnh nhân VNC

- Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân VNC đến khám và điều trị tại khoa Răng HàmMặt, Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 12/2022 đến tháng 04/2023.

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

<b>2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu</b>

- BN từ đủ 18 tuổi, đồng ý tham gia nghiên cứu

- BN VNC được phân loại theo mức độ III hoặc IV theo AAP/EFP 2017(CAL ≥ 5mm; mức độ tiêu xương trên phim tia X ≥ 1/3 chân răng)<small>1</small>.

<b>2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ</b>

- BN sử dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm trong vòng 3 tháng trước khi thamgia nghiên cứu.

- BN sử dụng các loại thuốc có nguy cơ triển dưỡng nướu (phenytoin,cyclosprorin, nifedipine…) trong vòng 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.- BN đã điều trị VNC trong vòng 3 tháng trước khi tham gia nghiên cứu.- BN có bệnh tồn thân khơng kiểm sốt tốt (ASA từ loại 3 trở lên theo phânloại tình trạng sức khỏe tồn thân của Hội gây mê Hoa Kì)<small>41</small>.

- BN đang hút thuốc lá.- BN có thai hoặc cho con bú.

- BN có tiền sử khơng dung nạp lactose hay các sản phẩm làm từ sữa lên men.

<b>2.2. Phương pháp nghiên cứu</b>

<b>2.2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Thiết kế nghiên cứu song song

- BN được phân chia ngẫu nhiên vào hai nhóm:

<i>• Nhóm can thiệp (N = 16): ĐTKPT và sử dụng viên ngậm Lactobacillus reuteri.</i>

• Nhóm chứng (N = 16): ĐTKPT và sử dụng viên ngậm giả dược.

- Phương pháp phân chia nhóm ngẫu nhiên: Sau giai đoạn ĐTKPT, BN sẽ bốcthăm ngẫu nhiên để phân nhóm nghiên cứu: nếu BN bốc trúng thăm (1) sẽ thuộcnhóm can thiệp, thăm (2) sẽ thuộc nhóm chứng.

<b>2.2.2. Cỡ mẫu</b>

Cỡ mẫu được xác định với khoảng tin cậy 95%, α = 0,05 và β = 0,2 (lực mẫu C =0,8). Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu gồm 2 mẫu độc lập, kiểm định2 số trung bình:

,  lần lượt là sự khác biệt về trung bình và độ lệch chuẩn giữa hai nhómTrong đó: α = 0.05 → 𝑍1 −^𝛼

<small>2</small>= 1,96β = 0.2 → 𝑍1 − 𝛽 = 0,84

Dữ liệu được lấy từ nghiên cứu của Tekce (2015)³⁵ về sự cải thiện chỉ số lâm sàng(PPD và CAL) giữa nhóm can thiệp (ĐTKPT + men vi sinh) và nhóm chứng (ĐTKPT+ giả dược) sau 3 tháng điều trị như sau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>2.2.3. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu</b>

- Tay khoan khuỷu tốc độ chậm, chổi đánh bóng, đài đánh bóng

Hình 2.1: Dụng cụ đo túi UNC15

<i>“Nguồn: từ nghiên cứu này”</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Hình 2.2: Dụng cụ insert lấy cao răng và xử lí mặt chân răng (Dentsply)

<i>“Nguồn: từ nghiên cứu này”</i>

Hình 2.3: Bộ dụng cụ Gracey xử lí mặt chân răng (Hu-Friedy)

<i>“Nguồn: từ nghiên cứu này”</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<i><b>2.2.3.3. Dụng cụ thu thập mảng bám</b></i>

- Cone giấy nội nha số 30- Ống Eppendoft 1,5 ml

Hình 2.4: Cơn giấy số 30 và ống eppendoft 1,5 ml

<i>“Nguồn: từ nghiên cứu này”</i>

<i><b>2.2.3.4. Vật liệu nghiên cứu</b></i>

<i>- Viên ngậm men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri DSM 17938 và Lactobacillusreuteri ATCCPTA5289.</i>

- Viên ngậm giả dược có hình dạng, kích thước tương tự viêm ngậm men vi sinhđược bào chế tại khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCM.

<i>Hình 2.5: Viên ngậm men vi sinh chứa Lactobacillus reuteri (trái)</i>

và viên ngậm giả dược (phải)

<i>“Nguồn: từ nghiên cứu này”</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>2.3. Quy trình nghiên cứu</b>

<b>2.3.1. Tiến trình nghiên cứu</b>

<i><b>2.3.1.1. Lần hẹn thứ nhất</b></i>

- Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử theo mẫu bệnh án Khoa Răng Hàm Mặt,Đại học Y Dược TPHCM (Phụ lục 1).

- HDVSRM phù hợp cho từng đối tượng BN.

- Lấy cao răng trên nướu và dưới nướu theo quy trình tại bộ mơn Nha chu, khoaRăng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TPHCM.

<i><b>2.3.1.2. Lần hẹn thứ hai</b></i>

- Thu thập mẫu mảng bám dưới nướu theo quy trình tại mục mục 2.4.2.1

- Đo các chỉ số lâm sàng (PlI, GI, BOP, PPD, CAL) như mục 2.4.1 (Phụ lục 9).- Thực hiện ĐTKPT theo quy trình tại bộ mơn Nha chu, khoa Răng Hàm Mặt,

Đại học Y Dược TPHCM.

- Giảng viên bộ môn Nha Chu cho BN bốc thăm ngẫu nhiên để chia nhóm nghiêncứu.

- Hướng dẫn sử dụng viên ngậm:

+ Ngậm để viên ngậm tan chậm dần trong miệng (không nhai).

+ Dùng 2 lần/ngày vào buổi sáng và buổi tối sau khi chải răng, sử dụng đềuđặn trong vòng 4 tuần.

+ Nhóm nghiên cứu sẽ gửi tin nhắn theo dõi, nhắc nhở BN sử dụng viênngậm.

+ BN sẽ tự theo dõi tần suất sử dụng theo bảng 2.1 và mang theo mỗi khi táikhám.

</div>