hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật mở cắt thận

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGUYỄN ANH THƯ</b>

<b>HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU</b>

<b>CỦA GÂY TÊ MẶT PHẲNG CƠ DỰNG SỐNGTRONG PHẪU THUẬT MỞ CẮT THẬN</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGUYỄN ANH THƯ</b>

<b>HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU</b>

<b>CỦA GÂY TÊ MẶT PHẲNG CƠ DỰNG SỐNGTRONG PHẪU THUẬT MỞ CẮT THẬN</b>

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨCMÃ SỐ: CK 62 72 33 01

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:</b>

<b>1. BS CKII. TRẦN ĐỖ ANH VŨ2. BS CKII. HÀ NGỌC CHI</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Nguyễn Anh Thư

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3</b>

1.1. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm ... 3

1.2. Phẫu thuật mở cắt thận ... 17

1.3. Tình hình nghiên cứu tê mặt phẳng cơ dựng sống trên thế giới ... 23

1.4. Tình hình nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tại Việt Nam ... 25

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 28</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 28

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 28

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu... 28

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 28

2.5. Xác định biến số nghiên cứu ... 29

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 32

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 33

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 39

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 39

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 41</b>

3.1. Đặc điểm nền của hai nhóm nghiên cứu ... 42

3.2. So sánh lượng morphine tiêu thụ giữa hai nhóm ... 45

3.3. So sánh điểm đau VAS các thời điểm sau phẫu thuật ... 48

3.4. So sánh tác dụng không mong muốn ở hai nhóm ... 50

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 52</b>

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 52

4.2. So sánh lượng morphine tiêu thụ ... 56

4.3. So sánh điểm đau sau phẫu thuật ... 63

4.4. So sánh các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật ... 66

<b>KẾT LUẬN ... 75</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 76TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ASA American Society of Anesthesiologists

ESP Erector spinae planeEtCO<small>2</small> End-tidal Carbon DioxideFiO<small>2</small> Fraction of inspired oxygenMAC Minimum alveolar concentrationNRS Numeric rating scale

PCA Patient – controlled analgesia

POSS Pasero opioid induced sedation scaleSpO<small>2</small> Saturation of pulse oxygen

TOF Train of four: chuỗi 4VAS Visual analoge scale

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT</b>

American Society ofAnesthesiologists

Hội bác sĩ gây mê hồi sức Hoa Kỳ

Body's Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Erector spinae plane mặt phẳng cơ dựng sốngEnd-tidal Carbon Dioxide Carbon dioxide cuối kì thở raFraction of inspired oxygen Phân suất oxy hít vào

Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểuNumeric rating scale Thang điểm số

Patient – controlled analgesia Giảm đau người bệnh tự kiểm soátPasero opioid induced sedation scale Thang điểm an thần do Opioid của

Saturation of pulse oxygen Độ bão hồ oxy mạch nẩy

Visual analoge scale Thang điểm nhìn

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên ... 34

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số ... 42

Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật ... 43

Bảng 3.3 Đặc điểm trong mổ theo loại phẫu thuật ... 44

Bảng 3.4 Lượng sufentanil tiêu thụ theo đặc điểm phẫu thuật ... 45

Bảng 3.5 Lượng morphine tiêu thụ các thời điểm sau phẫu thuật ... 46

Bảng 3.6 Lượng morphine tiêu thụ 24 giờ theo đặc điểm phẫu thuật ... 47

Bảng 3.7 Điểm đau VAS khi nghỉ ... 48

Bảng 3.8 Điểm đau VAS khi vận động ... 49

Bảng 3.9 Tỉ lệ tác dụng khơng mong muốn ở hai nhóm ... 50

Bảng 3.10 So sánh tỉ lệ trung tiện trong 48 giờ sau phẫu thuật ở hai nhóm ... 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC LƯU ĐỒ</b>

Lưu đồ 3.1 Lưu đồ nghiên cứu ... 41

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1 Lượng morphine tiêu thụ các thời điểm sau phẫu thuật ... 45Biểu đồ 3.2 Điểm đau VAS khi nghỉ và vận động sau phẫu thuật ... 50

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1 Giải phẫu nhóm cơ dựng sống ... 4

Hình 1.2 Phân bố thuốc tê khi tê mặt phẳng cơ dựng sống ... 6

Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang xương sườn đoạn ngực ... 7

Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khớp xương sườn - mỏm ngang ... 7

Hình 1.5 Hình ảnh cắt ngang mỏm ngang ... 8

Hình 1.6 Tiếp cận mặt phẳng cơ dựng sống và đặc điểm lan thuốc tê ... 8

Hình 1.7 Sự lan thuốc tê vào các khoang ... 10

Hình 1.8 Thống kê các nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống từ 2018 ... 16

2016-Hình 1.9 Các đường rạch da ... 19

Hình 2.1 Thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ... 36

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Kiểm soát đau là một những trong thành phần thiết yếu tạo nên sự hồiphục sớm sau mổ cho người bệnh.<small>1</small> Sự kết hợp gây tê vùng trong điều trị đauphẫu thuật góp phần làm giảm nhu cầu opioid, mặc dù opioid là một thuốc giảmđau mạnh, có ưu thế trong điều trị ở những phẫu thuật có mức độ đau nặngnhưng mang lại một số tác dụng phụ không mong muốn như buồn nôn - nônsau mổ, ngứa, suy hô hấp, đặc biệt là tăng nhạy cảm đau, đau mạn tính. Giảmđau cho phẫu thuật ngực - bụng khơng cịn giới hạn ở gây tê ngoài màng cứng,gây tê cạnh cột sống, mà với ứng dụng siêu âm nhiều phương pháp gây tê đượcthực hiện phù hợp với các loại phẫu thuật khác nhau.

Phẫu thuật mở cắt thận có mức độ đau nặng<small>2</small> do đó phối hợp gây tê vùngtrong điều trị giảm đau là điều cần thiết. Gây tê cạnh cột sống là tiêu chuẩnvàng cho phẫu thuật tiếp cận một bên cơ thể như phẫu thuật mở cắt thận. Tuynhiên, gây tê cạnh cột sống là một kĩ thuật khó, tỉ lệ thất bại của gây tê cạnh cộtsống đoạn ngực thực hiện với mốc giải phẫu từ 1,98% - 5,6%, tỉ lệ này giảmkhi sử dụng sự hỗ trợ của máy siêu âm còn 2,3% , tỉ lệ biến chứng với tụt huyếtáp, lan vào khoang ngoài màng cứng 2,1%, thủng mạch máu, tràn khí màngphổi, tổn thương thần kinh dưới 1%.<small>3</small> Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống đượcthực hiện đầu tiên bởi Forero và cộng sự trên 2 người bệnh đau thần kinh ngựcmạn tính mức độ nặng và 2 người bệnh phẫu thuật nội soi lồng ngực,<small>4</small> từ đóđược nghiên cứu và thực hiện trên nhiều phẫu thuật khác nhau. Hiệu quả củagây tê mặt phẳng cơ dựng sống đã được ghi nhận ở một số phẫu thuật như cắtvú, nội soi lồng ngực, cột sống, xương đùi, cắt túi mật nội soi, cắt tử cung.<small>5</small> Ởngười bệnh cắt vú có gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giảm 65% nhu cầu opioid,<small>6</small>

hiệu quả giảm đau tương đương gây tê thần kinh cơ ngực.<small>7</small> Ở phẫu thuật timhở, khi truyền liên tục thuốc tê qua catheter ở vị trí đốt sống ngực 4 trong 48

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

giờ giúp cắt giảm hoàn toàn nhu cầu morphine sau mổ.<small>8</small> Với mục đích nghiêncứu phương pháp giảm đau cho phẫu thuật mở cắt thận đạt hiệu quả, dễ thựchiện, nguy cơ biến chứng thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệuquả giảm đau sau mổ của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật mở cắtthận so với gây tê thấm vết mổ.

<b>CÂU HỎI NGHIÊN CỨU</b>

<i>Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có hiệu quả giảm đau ở người bệnh phẫuthuật mở cắt thận hay không?</i>

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. So sánh lượng morphine tiêu thụ 24 giờ sau mổ ở người bệnh phẫu thuật mởcắt thận có hay khơng có gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.

2. So sánh điểm đau sau mổ thời điểm 1 giờ, 2giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 12 giờ,24 giờ ở hai nhóm.

3. So sánh tỉ lệ tác dụng không mong muốn sau mổ ở hai nhóm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

<b>1.1. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm</b>

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2016bởi tác giả Forero và cộng sự,<small>4</small> kĩ thuật gây tê này có thể giảm đau cho nhiềuloại phẫu thuật vùng bụng và ngực hoặc kiểm sốt đau cấp tính hoặc mạn tính.Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector spinae plane – ESP) được thực hiệnvới sự hỗ trợ của siêu âm giúp đảm bảo sự hiệu quả và an toàn của thủ thuật.

<b>1.1.1 Giải phẫu mặt phẳng cơ dựng sống</b>

Khối cơ lưng hỗ trợ cột sống gồm có lớp cơ vùng nông, trung gian vàlớp cơ sâu. Lớp nông có cơ thang, cơ lưng rộng, sâu hơn có cơ trám lớn, trámbé, cơ răng sau trên, cơ răng sau dưới và lớp giữa là nhóm cơ dựng sống, lớpsâu trong cùng là cơ ngang gai, cơ gian gai. Nhóm cơ dựng sống nằm sau ngoàicột sống giữa gai sống ở phía trong và góc xương sườn bên ngồi, chạy dọctrên mỏm ngang đốt sống. Ở các đốt sống ngực cao (trên ngực 5), cơ thang, cơtrám, và cơ dựng sống có thể thấy trên siêu âm với 3 lớp cơ ở phía trên mỏmngang. Ở đoạn thấp hơn và ngực giữa, thì chỉ cịn lớp cơ thang và cơ dựng sống.Nhóm cơ dựng sống bao gồm ba nhóm cơ từ ngoài vào trong: cơ chậusườn, cơ dài, cơ gai, và được bao bọc bởi một lớp tạo bởi cân và dây chằng từnền sọ tới xương cùng, hay còn gọi là cân ngực chậu ở vùng thấp. Chính lớpcân này giúp cho thuốc tê được lan dọc theo hướng từ đầu đến chân khi bơmthuốc sâu dưới mặt phẳng cơ dựng sống. Đây là một điểm đặc biệt của gây têmặt phẳng cơ dựng sống.⁹

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>Hình 1.1 Giải phẫu nhóm cơ dựng sống</b><small>10</small>

Thần kinh tủy sống điều hòa cảm giác và vận động của vùng thân và cácchi. Dây thần kinh tủy sống có thành từng cặp xuất phát từ tủy sống, có 8 đơitủy cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng và 5 đôi cùng, 1 đôi cụt. Ở vùng ngực, thắtlưng, cùng dây thần kinh tủy sống đi ra ở khe dưới thân đốt sống cùng tên.Mười hai đôi dây tủy sống ngực đảm nhiệm sự phân bố thần kinh ở da, cơxương và tạng. Sau khi đi ra khe liên đốt sống dây thần kinh tủy sống chia thànhrễ bụng và rễ lưng. Rễ bụng chi phối cảm giác và vận động cho phần lớn cơthể, chạy ra phía ngồi thành dây thần kinh liên sườn, đi vào sâu vào lớp mànggian sườn trong và đi giữa cơ gian sườn trong và gian sườn sâu. Nhánh da ngoàivà trước được chia từ thần kinh gian sườn chi phối cho vùng nông của thànhngực trước – bên và bụng trên. Rễ lưng đi ra phía sau qua lỗ sườn ngang (bờtrên là mỏm ngang, bờ dưới là xương sườn bên dưới, bờ ngoài là dây chằng

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

sườn ngang trên, bờ trong là bản sống và diện khớp) sau đó đi vào nhóm cơdựng sống, tại đây chia nhánh trong và nhánh ngoài. Rễ lưng nhận cảm giác từtạng và bản thể từ thụ thể ngoại biên. Rễ lưng chia nhánh trong và nhánh ngoàichi phối vào cơ vùng cạnh sống và khoanh da. Nhánh trong tiếp tục đi vào cơtrám và cơ thang đi ra đến vùng nông và kết thúc là nhánh da sau. Ở vùng thắtlưng, rễ bụng chui qua cơ thắt lưng chậu để tạo thành đám rối thắt lưng, cácnhánh chi phối vào vùng bẹn, hông, và chi dưới. Thần kinh tủy sống cũng nhậncác rễ từ các hạch giao cảm và nằm dọc mặt trước của thân đốt sống.^4,9,11

<b>1.1.2 Kĩ thuật gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm</b>

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được thực hiện với sự hỗ trợ của siêuâm giúp đảm bảo sự hiệu quả và an toàn của thủ thuật. Người bệnh sẽ đượcchuẩn bị theo các bước sau:

Chuẩn bị tư thế người bệnh nằm sấp.Xác định vị trí đốt sống cần bơm thuốc.

Xác định mặt phẳng cơ dựng sống với 3 bước sau:

Bước 1: Đầu dò thẳng cắt theo trục dọc đốt sống, đặt giữa xương bả vaivà mỏm gai đốt sống vị trí đốt sống mong muốn chích tê đã xác định trước vàtìm xương sườn, màng phổi. Đặc điểm siêu âm của xương sườn gồm cấu trúctăng âm, hình vịm, sâu và nhỏ hơn mỏm ngang, giữa hai bóng xương sườn thấydấu hiệu màng phổi trượt.

Bước 2: Trượt đầu dò chậm vào gần đuờng giữa cho đến khi thấy khớpxương sườn và mỏm ngang, bóng vịm xương sườn bắt đầu thay đổi (hình 1.4).Bước 3: Trượt đầu dị vào đường giữa thêm để tìm mỏm ngang. Đặcđiểm mỏm ngang trên siêu âm gồm đường tăng âm nông hơn xương sườn vàphiến sống, rộng hơn và có hình dạng vng (hình 1.5). Thuốc tê được tiêmvào mặt phẳng tạo bởi bờ dưới cân cơ dựng sống và dây chằng liên mỏm ngang,

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

thuốc tê lan về phía đầu qua mỏm ngang phía trên và phía chân qua mỏm ngangphía dưới với dấu hiệu khối echo trống tăng kích thuớc khi bơm thuốc và giảmkích thước khi ngừng bơm (breathing sign).

Cố định đầu dị tại vị trí cần tiêm thuốc, đi kim trong mặt phẳng siêu âmhướng kim từ đầu về chân hoặc từ chân về đầu vào khoang mặt phẳng cơ dựngsống vị trí mỏm ngang cần tiêm thuốc. Khi kim qua cân cơ dựng sống bơm0,5ml – 1ml nước muối sinh lý để xác định đầu kim vào đúng mặt phẳng vớiđặc điểm thuốc lan về phía đầu và chân với dấu hiệu “breathing sign”. Khi xácđịnh đúng vị trí, bơm thuốc 20 – 30 ml thuốc tê, hút ngược mỗi 5 ml cho đếnkhi hết thuốc tê (hình 1.6). Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống là tê lớp cân cơ dođó cần thể tích nhiều để đạt mức tê mong muốn, tuy nhiên cần phải tôn trọngliều thuốc tối đa để giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê, và luôn chuẩn bị thuốc vàdụng cụ cho trường hợp cấp cứu.<small>9,10</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Trong trường hợp muốn giảm đau liên tục, thì có thể đặt catheter đểtruyền thuốc tê liên tục hoặc ngắt quãng, vị trí đầu catheter là vị trí rạch da.Bơm thuốc tê khoảng 5ml để tạo khoang và luồn catheter đến vị trí cần đặt.<small>10</small>

<b>Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang xương sườn đoạn ngực</b>

<i>(1) mô mỡ dưới da (2) các lớp cơ (3) xương sườn: cấu trúc dạng vòm tăng âmcó bóng lưng phía sau(4) màng phổi (nguồn: tự chụp)</i>

<b>Hình 1.4 Hình ảnh cắt ngang khớp xương sườn - mỏm ngang</b>

<i>(1) mô mỡ dưới da (2) các lớp cơ (3) Khớp xương sườn - mỏm ngang (4)màng phổi (nguồn: tự chụp)</i>

1

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Hình 1.5 Hình ảnh cắt ngang mỏm ngang</b>

<i>(1) mô mỡ dưới da; (2) các lớp cơ; (3) mỏm ngang cấu trúc tăng âm, hìnhvng, lớn bóng lưng phía sau; </i>



<i> mặt phẳng cơ dựng sống nơi bơm thuốc tê.</i>

<i>(nguồn: tự chụp)</i>

<b>Hình 1.6 Tiếp cận mặt phẳng cơ dựng sống và đặc điểm lan thuốc tê</b>

<i>(nguồn: tự chụp)</i>

<b>1.1.3 Cơ chế giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống</b>

Cơ chế giảm đau và sự phân bố thuốc tê của gây tê mặt phẳng cơ dựngsống vẫn chưa được hiểu rõ. Hiện tại, 3 cơ chế được giải thích cho cơ chế giảmđau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống. Đầu tiên, thuốc tê có thể thấm ra trướcvào khoang cạnh cột sống (CCS) và khoang ngoài màng cứng (NMC) tác dụng

1

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

lên thần kinh tủy sống và rễ bụng, rễ lưng tủy sống qua các lỗ ở mô liên kết kéodài sát ngay mỏm ngang và xương sườn. Có một số cấu trúc tạo nên “phức hợpliên mỏm ngang” này, bao gồm dây chằng ngang sườn trên (thường được coilà lớp phải được xuyên qua để đi vào khoang CCS khi thực hiện phong bếkhoang cạnh sống ngực), dây chằng liên mỏm ngang và các dây chằng ngangsườn, cũng như cơ nâng sườn và cơ xoay sườn. Các rễ lưng và các mạch máuđi kèm đi qua lớp này và tạo ra ít nhất một con đường để thuốc tiêm lan về phíatrước vào khoang CCS, từ đó nó có thể lan sang bên vào khoang liên sườn vàvào trong khoang NMC. Điều này đã được chứng minh trong hình ảnh cộnghưởng từ của cả tử thi mới và người sống. Cơ chế thứ hai, rễ lưng được gây têkhi được bao bọc trong hồ thuốc tê trong mặt phẳng cơ dựng sống. Thứ ba, domặt phẳng cơ dựng sống kề sát bên ngoài với phần sâu của mặt phẳng là cơrăng trước và phần nông là xương sườn và cơ liên sườn, nên thuốc tê lan ra haibên trong mặt phẳng này có thể có khả năng tiếp cận và gây tê các nhánh thầnkinh da ngoài. Ở mức thấp của vùng ngực và thắt lưng, mặt phẳng cơ dựngsống cũng tiếp giáp với mặt phẳng giữa cơ vuông thắt lưng và cơ dựng sống,và do đó nó có thể có chung cơ chế hoạt động với tê cơ vuông thắt lưng sau.<small>9</small>

Sự lan thuốc tê trong gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được nghiên cứutrên tử thi và xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh giải thích cho cơ chế thuốc tê cóthể lan vào khoang CCS và cả khoang NMC giúp giảm đau vùng thành và cảmgiác tạng. Tuy nhiên, mức độ lan rộng và sự ổn định của mức độ lan thuốc nàyvẫn chưa rõ ràng.

Forero (2016) thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở nhóm ngườibệnh đau thần kinh mạn tính vùng ngực và trên tử thi, cho thấy ở một ngườibệnh khi bơm thể tích 25 ml ở mỏm ngang ngực 5 thì có sự lan về phía đầu vàchân từ đốt sống ngực 1 đến ngực 11, và ít lan ra bên ngồi, một người bệnhkhác khi bơm thể tích thuốc tê 20 ml thì giảm cảm giác từ đốt sống ngực 3 đến

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

ngực 9, và lan cho tới giữa xương đòn. Ở trên tử thi, khi bơm thuốc vào khoangmặt phẳng cơ dựng sống thì thuốc lan đến cơ liên sườn, gần tới các rễ tủy sống,rễ lưng và rễ bụng.⁴

Chin (2017) đã thực hiện bơm 20 ml thuốc nhuộm ở vị trí mỏm ngangngực 7 thì thuốc lan về phía đầu đến đốt sống ngực trên và lan về phía chân tớiđốt sống thắt lưng 3. Sự lan thuốc có thể đạt đến 9 đốt sống dọc các cơ cạnhsống và vào khoang gian sườn, đồng thời còn lan qua lỗ thần kinh vào khoangCCS và khoang NMC, có thể lan đến 7 đốt sống ngực. Vì các bằng chứng này,mà gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được đề nghị là phương pháp thay thế chogây tê CCS. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu trên tử thi đều chothấy sự lan thuốc tê như vậy. Lực căng giữa các lớp cân cơ giữa người sống vàtử thi khác nhau, đây là vấn đề được giải thích rằng do áp lực trong lồng ngựckhác nhau ảnh hưởng đến sự lan thuốc tê.<small>14–16</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Thuốc tê phân bố vào mặt phẳng cân cơ dọc theo hướng từ trên xuống.Thể tích thuốc tê phân bố cho mỗi khoanh da thay đổi từ 2,5 – 6,6 ml, trung vịkhoảng 3,4 ml, độ lan thuốc tê ghi nhận với thể tích tổng 30ml có thể tới 9khoanh da, lan lên trên và xuống dưới vị trí chích thuốc từ 3 – 4 khoanh da.¹⁷

<b>1.1.4 Hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống</b>

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống xuất phát ban đầu để kiểm soát đau cấpvà mạn vùng ngực. Tuy nhiên, khi nghiên cứu với sự lan rộng của thuốc từvùng cổ, ngực đến thắt lưng thì cho thấy đây là một phương pháp gây tê tiềmnăng có thể gây tê thần kinh tủy sống chi phối từ vùng vai cho đến hông vàvùng đùi gần. Do đó, mặc dù vị trí bơm thuốc sẽ phù hợp với thần kinh chi phốivùng cơ thể mong muốn đạt hiệu quả giảm đau cao nhất, nhưng gây tê mặtphẳng cơ dựng sống có thể đạt hiệu quả giảm đau ở vùng xa vị trí tiêm thuốc,đặc biệt là khi có catheter để truyền liên tục thuốc tê hoặc bơm ngắt quãng. Tuynhiên, sự lan rộng thuốc còn chưa dự báo được và chưa có tính ổn định về hiệuquả giảm đau, đồng thời các nghiên cứu chưa đủ độ tin cậy để đưa bằng chứngkhuyến cáo trên lâm sàng, do đó các nghiên cứu đặc biệt là thử nghiệm lâmsàng đang được thực hiện để đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳngcơ dựng sống trên các phẫu thuật khác nhau, với các vị trí gây tê khác nhau.

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống với ức chế thần kinh cảm giác ở một bênngực đã được ứng dụng giảm đau trong phẫu thuật cắt vú. Thực hiện gây tê tạivị trí đốt sống ngực 4 hoặc 5 được báo cáo có thể vơ cảm để phẫu thuật cũngnhư có hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật vú từ cắt u cho đến cắt vú, phẫu thuậttạo hình vú. Lượng morphine tiêu thụ 24 giờ đầu sau mổ giảm lên đến 65% sovới nhóm khơng thực hiện gây tê, không tăng tỉ lệ buồn nôn sau mổ.<small>6,18–20 </small>Gâytê mặt phẳng cơ dựng sống trong phẫu thuật vú có hiệu quả giảm đau, giảm nhucầu morphine sau phẫu thuật, tuy nhiên về thời gian tác dụng và hiệu quả ưuthế hơn các phương pháp tê khác vẫn chưa rõ ràng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Ở người bệnh chấn thuơng ngực, gãy xương sườn, gây tê mặt phẳng cơdựng sống giúp giảm điểm đau 40% trong 24 giờ đầu, duy trì giảm 21% từ 24– 48 giờ sau gây tê so với trước khi gây tê, một số nghiên cứu báo cáo điểmđau sau 72 giờ giảm 43% so với trước gây tê. Lượng opioid sử dụng 24 giờ saugây tê cho thấy xu hướng giảm 34%. Thêm vào đó, chức năng hơ hấp được cảithiện như dung tích hít vào, cải thiện từ 40% đến 47% dung tích sống gắngsức.<small>21</small> Về biến chứng với gây tê mặt phẳng cơ dựng sống khơng có trường hợpnào bị hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê, thủng màng cứng hay tràn khí màng phổi,trong khi đó ở người bệnh được gây tê CCS có 20% người bệnh hạ huyết áp,6,67% có nhịp tim chậm, 10% tiêm vào mạch máu.<small>22</small> Và khi lưu catheter, tỉ lệthất bại 7,7%, phải đặt lại 36,8%, nhiễm trùng vị trí đặt catheter 0,8% nhưngkhơng cần can thiệp, tụ máu ở catheter 0,8% không cần can thiệp. Biến chứngtụ máu gặp ở người bệnh có sử dụng kháng đơng trước đó.<small>23</small> Nghiên cứu gây têmặt phẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật nội soi lồng ngực cho thấy nhu cầu opioid24 giờ đầu sau mổ so với nhóm người bệnh khơng gây tê giảm 50 – 75%, điểmđau trong 6 giờ đầu sau mổ thấp hơn và khơng có sự khác biệt ở thời điểm 12giờ sau mổ, tỉ lệ buồn nôn, nôn, ngứa sau mổ thấp hơn ở gây tê mặt phẳng cơdựng sống và không ghi nhận biến chứng của gây tê.<small>24,25</small> Khi truyền liên tụcthuốc tê qua catheter mặt phẳng cơ dựng sống và CCS thì điểm đau khi nghỉ vàhít thở, tổng lượng opioid cứu hộ, thời điểm đầu tiên sử dụng opioid, lưu lượngđỉnh hít vào trung bình sau 48 giờ, thời gian nằm viện tương tự nhau giữa hainhóm. Tuy nhiên, chất lượng hồi phục được đánh giá bởi người bệnh thì gây têmặt phẳng cơ dựng sống được đánh giá cao hơn so với gây tê CCS. Về biếnchứng, với gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có trường hợp hút ngược có máutrong catheter (2,7%), và gây tê CCS có 10,8% người bệnh có thủng màngphổi.²⁶ Phẫu thuật tim hở có đặc điểm đau nhiều sau mổ do cưa xương ức, huyếtđộng không ổn định, kèm theo sử dụng thuốc kháng đơng sau mổ. Do đó, giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

đau sau mổ ở phẫu thuật tim cần lựa chọn phương pháp không ảnh hưởng đếnhuyết động cũng như hạn chế chỉ định do rối loạn đông máu mà vẫn đạt hiệuquả giảm đau. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật tim đã cho nhữngkết quả khả quan về hiệu quả giảm đau, người bệnh bắt đầu đau sau 8 giờ rútnội khí quản với một liều đơn độc.<small>27,28</small> Catheter mặt phẳng cơ dựng sống chophẫu thuật tim hở thực hiện tại mỏm ngang đốt sống ngực 4 và đầu catheter tạimỏm ngang đốt sống ngực 5, lưu catheter trong vòng 72 giờ: người bệnh khơngcó nhu cầu morphine trong vịng 48 giờ đầu, tỉ lệ tụt huyết áp, buồn nôn – nôn,tăng đường huyết thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không catheter, đồng thờikhông ghi nhận đỏ da quanh chỗ chích và tụ máu sau chích.<small>29</small>

Vùng bụng trên có cảm giác đau chi phối từ thần kinh tủy sống ngực 7đến ngực 10, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được thực hiện 2 bên tại vị trímỏm ngang đốt sống ngực 7 trước khi rạch da cho người bệnh được phẫu thuậtsữa chữa thoát vị vùng thượng vị, tỉ lệ người bệnh có nhu cầu opioid trong mổthấp hơn có ý nghĩa so với nhóm khơng gây tê (13% so với 90%, p < 0,001),thời gian giảm đau sau mổ lên tới 455 phút, do đó nhu cầu thuốc giảm đau thấphơn so với nhóm khơng gây tê.<small>30</small> Phẫu thuật mở cắt dạ dày với vị trí tê tươngtự, thực hiện trước rạch da, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giúp giảm nhu cầufentanyl rõ rệt 0 (0 – 25) μg so với 25 (0 – 25) μg khi khơng có gây tê với thờigian phẫu thuật hơn 2 giờ. Tuy nhiên, hiệu quả giảm đau không khác biệt sauphẫu thuật, lượng opioid tiêu thụ các thời điểm 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờkhơng khác biệt giữa hai nhóm.<small>31</small> Với phẫu thuật vùng bụng dưới, cảm giảmđau chi phối từ dây thần kinh tủy sống ngực 10 đến thắt lưng 1, vị trí gây tê ởmỏm ngang đốt sống ngực 9 hai bên cho phẫu thuật cắt tử cung toàn phần giúpgiảm lượng tiêu thụ opioid 24 giờ đầu sau mổ, và điểm đau thấp hơn cho đếnthời điểm 12 giờ sau mổ so với nhóm khơng gây tê.<small>32</small> Khi thực hiện gây tê mặtphẳng cơ dựng sống với 20ml bupivacaine 0,25% kết hợp với epinephrine

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

5μg/ml (1:200000) sau khi kết thúc phẫu thuật, thì thời gian giảm đau của gâytê mặt phẳng cơ dựng sống kéo dài hơn gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (14,81± 3,52 giờ so với 10,58 ± 2,35 giờ, p < 0,001), nhu cầu morphine 24 giờ sauphẫu thuật ít hơn có ý nghĩa, tuy nhiên không nhiều về mặt lâm sàng (6,02 ±1,2 mg so với 7,31 ± 2,3, p = 0,01), tỉ lệ buồn nôn – nôn sau phẫu thuật khôngkhác biệt giữa hai nhóm.<small>33</small>

So sánh với truyền thuốc tê liên tục qua catheter NMC ở người cho gan,giảm đau với catheter mặt phẳng cơ dựng sống vị trí đốt sống ngực 7 hoặc 8 –9 có lượng morphine tiêu thụ 24 giờ đầu sau mổ thấp hơn so với nhóm gây têNMC (3,38 ± 6,24 mg so với 10,75 ± 9,64 mg, p <0,001), ngồi ra thể tích phổitrung bình thời điểm 24 giờ và 48 giờ sau mổ ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựngsống cao hơn nhóm gây tê NMC (24 giờ 1815 ml so với 1543 ml, p < 0,001,48 giờ 2820 ml so với 2545 ml, (p < 0,001) và tránh được các vấn đề do catheterNMC mang lại như rối loạn đông máu, tụt huyết áp, tê thất bại.³⁴ Ở người bệnhcó phẫu thuật nguy cơ rối loạn đông máu sau mổ như cắt gan hoặc phình độngmạch chủ thì sử dụng catheter mặt phẳng cơ dựng sống là một lựa chọn an toàn,và có hiệu quả giảm đau tốt.<small>35</small>

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống cũng được thực hiện ở một số phẫu thuậtnội soi ổ bụng như cắt túi mật, cắt đại tràng. Phương pháp gây tê mặt phẳng cơdựng sống được thực hiện 2 bên mỏm ngang vị trí đốt sống ngực 9 trước khirạch da cho phẫu thuật nội soi cắt túi mật, mặc dù lượng opioid không được khinhận trong mổ, tuy nhiên lượng fentanyl sử dụng tại phòng hồi tỉnh thấp hơn ởnhóm có gây tê (6,66 ± 11,44 μg so với không gây tê 32,33 ± 22,69 μg, p <0.001). Trong 12 giờ đầu sau mổ, lượng tramadol sử dụng thấp hơn ở nhóm gâytê (60 ± 52 mg so với 99,33 ± 48,35 mg, p < 0,05), không khác biệt trong 12giờ tiếp theo, và giảm 35% nhu cầu trong 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm được gâytê, tuy nhiên tỉ lệ người bệnh có nhu cầu giảm đau cứu hộ ở cả hai giai đoạn

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

đều thấp hơn ở nhóm được gây tê.<small>36</small> Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, nhucầu remifentanil không khác biệt trong mổ, nhưng trong giai đoạn hồi tỉnh vàcác thời điểm 6 giờ, 24 giờ sau mổ thì lượng opioid sử dụng ít hơn ở nhómđược gây tê, tuy nhiên tỉ lệ người bệnh có nhu cầu giảm đau thì khơng khác biệtgiữa hai nhóm. Ngồi ra, thang điểm đánh giá chất lượng hồi phục cũng khôngkhác biệt.<small>37</small> Ở phẫu thuật cắt gan nội soi, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tại vịtrí đốt sống ngực 9 có hiệu quả giảm đau khơng cho thấy ưu thế hơn so vớinhóm khơng gây tê.³⁸

Gây tê đoạn cổ hoặc ngực thấp cũng được thực hiện để giảm đau chovùng chi ngoại biên và phẫu thuật cột sống.^39–43 Với sự hiệu quả và an toàn củagây tê mặt phẳng cơ dựng sống có thể dần thay thế cho chỉ định gây tê NMCvà gây tê CCS nhằm giảm biến chứng và tác dụng phụ không mong muốn. Đểcó thể ứng dụng tốt gây tê mặt phẳng cơ dựng sống nên thực hiện trên nhiềuloại phẫu thuật khác nhau để có thêm bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn củaphương pháp.

<b>1.1.5 Biến chứng của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống</b>

Với sự hỗ trợ của siêu âm trong gây tê vùng nói chung và gây tê mặtphẳng cơ dựng sống nói riêng, thuốc tê được bơm vào vị trí mong muốn chínhxác và an tồn. Ví trí tiêm thuốc ở gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở mỏm ngangđốt sống do đó nguy cơ thấp tổn thương màng phổi, tràn khí màng phổi. Mặtkhác, vị trí giải phẫu khơng liên quan đến mạch máu, do đó nguy cơ bơm vàomạch máu rất thấp. Các nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống bắt đầuthực hiện từ năm 2016, thực hiện trên người và trên tử thi, các nghiên cứu đượcthực hiện trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, có thể bơm thuốc một liều(80,2%) hoặc truyền liên tục (7,9%) hoặc bơm ngắt quãng (12,0%), vị trí têđoạn ngực (89,9%), thắt lưng (9,3%), và cổ (0,8%). Kết quả các nghiên cứu từnăm 2016 đến năm 2018 được báo cáo cho thấy gây tê mặt phẳng cơ dựng sống

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

làm giảm nhu cầu oipioid, có thay đổi cảm giác hoặc vận động khoảng 34,7%người bệnh, không ghi nhận tác dụng phụ, có 1 trường hợp báo cáo bị tràn khímàng phổi. Không ghi nhận trường hợp nào báo cáo ngộ độc thuốc tê. Bên cạnhđó, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ít nguy cơ có tụ máu dọc theo tủy sống,không như gây tê CCS, gây tê NMC gặp vấn đề với rối loạn đông máu hayngười bệnh sử dụng kháng đơng, do đó những người bệnh này có thể đạt đượclợi ích giảm đau từ gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.<small>44,45</small>

<b>Hình 1.8 Thống kê các nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống</b>

<b>1.1.6 Liều thuốc</b>

Liều thuốc chưa có nghiên cứu nào chính thức cơng bố, nhưng thể tích20 – 30 ml hoặc 0,2 – 0,3 ml/kg là thể tích phổ biến nhất được thực hiện ởngười lớn và trẻ em. Có thể có sự liên quan giữa thể tích thuốc tê và độ lan củathuốc nhưng chưa xác nhận chính thức.

Nồng độ thuốc được quyết định dựa vào liều thuốc cao nhất cho phépđược dựa trên cân nặng. Bupivacaine 0,25 - 0,375% và ropivacine 0,25 - 0,5%là nồng độ thường được sử dụng. Kết hợp lidocaine với bupivacaine hoặc

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

ropivacine cũng được báo cáo, và có thể đạt tác dụng nhanh. Epinephrine cũngđược thêm vào thuốc tê để giảm hấp thu và giảm nguy cơ ngộ độc thuốc tê.

Catheter mặt phẳng cơ dựng sống có thể thực hiện dễ dàng khi mà đã xácđịnh được khoang mặt phẳng cơ dựng sống và thực hiện bơm liều thuốc tê banđầu để tạo khoang, nhờ vậy mà tác dụng giảm đau được kéo dài khi lặp lại liều.Thời gian lưu catheter được báo cáo có thể lên tới 66 ngày. Độ dài catheter lưutrong khoang khoảng 3 – 5 cm. Hiệu quả giữa bơm ngắt quãng và truyền liêntục chưa có bằng chứng cách nào có ưu thế hơn. Tuy nhiên vì gây tê mặt phẳngcơ dựng sống phụ thuộc vào thể tích, nên bơm ngắt quãng có thể có ưu thế hơn.<small>9</small>

<b>1.2. Phẫu thuật mở cắt thận1.2.1 Thần kinh phân bố</b>

Thần kinh giao cảm chi phối cho thận bắt nguồn từ sợi trước hạch củacác hạch từ đốt sống ngực 8 đến đốt sống thắt lưng 1, một số sợi giao cảm bắtnguồn từ nhánh thần kinh tạng. Sợi phó giao cảm bắt nguồn từ thần kinh 10.Niệu quản nhận sợi giao cảm từ đốt sống ngực 10 đến đốt sống thắt lưng 2,nhận sợi phó giao cảm đốt cùng 2 đến 4. Sợi thần kinh nhận cảm đau đi cùngvới dây thần kinh giao cảm đi vào cùng đoạn tủy sống. Cảm giác đau từ thậnvà niệu quản liên quan với sự phân bố cảm giác bản thể từ đốt sống ngực 10đến đốt sống thắt lưng 2.<small>46</small> Da, cơ và phúc mạc thành của thành bụng trước bênđược chi phối bởi rễ trước thần kinh tủy sống ngực 7 đến ngực 12 và thắt lưng1.<small>47</small>

<b>1.2.2 Các đường tiếp cận phẫu thuật</b>

<i>a. Tiếp cận từ sườn lưng:</i>

Người bệnh nằm nghiêng, bàn phẫu thuật gập góc ở giữa mào chậu vàbờ sườn. Thận có thể được tiếp cận bằng nhiều đường rạch da ở tư thế này.

- Đường rạch da dưới sườn giúp bộc lộ tốt mô thận và niệu quản đoạn gần.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

- Đường rạch da trên sườn có vị trí rạch da ở bờ trên xương sườn 11 hoặc12.

<i>b. Tiếp cận ngực bụng</i>

- Đường phẫu thuật ngực bụng lý tưởng cho khối u lớn, khối u cực trênthận hoặc trên thận, bướu thận có xâm lấn tĩnh mạch và bướu có dính với cơquan xung quanh.

<i>c. Tiếp cận từ mặt trước</i>

- Người bệnh nằm ngửa khi tiếp cận ở thành bụng trước. Một số đườngrạch da có thể thực hiện khi người bệnh ở tư thế này như đường vào từ giữabụng, dưới sườn, đường Chevron (dưới sườn 2 bên).

Vị trí và chiều dài các đường rạch da phân bố từ khoanh da đốt sống ngực7 cho đến đốt sống ngực 12. Xét đến giảm nhu cầu morphine sau mổ, gây têvùng là lựa chọn hiệu quả trong chiến lược giảm đau đa mô thức. Ở phẫu thuậtmở cắt thận với đường rạch da thay đổi từ vùng sườn lưng đến thành bụngtrước, phân bố thần kinh từ rễ thần kinh ngực 7 đến thắt lưng 1, lựa chọn phươngpháp gây tê vùng sẽ phụ thuộc vào vị trí rạch da.

<b>1.2.3 Gây tê vùng trong điều trị đau ở phẫu thuật mở cắt thận</b>

Mức độ đau trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật mở cắt thận thay đổi từ nhẹđến nặng.<small>2</small> Gây tê vùng trong phối hợp giảm đau đa mô thức có thể thực hiện ởnhững người bệnh có mức độ đau từ trung bình tới nặng. Thực hiện gây tê vùngtrong điều trị giảm đau ở phẫu thuật mở cắt thận giúp giảm nhu cầu thuốc giảmđau và tránh sử dụng thuốc có chống chỉ định ở những người bệnh có cơ địađặc biệt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Hình 1.9 Các đường rạch da</b>⁴⁸

Gây tê NMC được xem là tiêu chuẩn vàng trong kiểm soát đau sau phẫuthuật bụng lớn. Ngồi lợi ích giảm đau do gây tê NMC mang lại như giảm đaukhi vận động, vận động sớm sau mổ, giảm nhu cầu thuốc giảm đau, thì phươngpháp gây tê này còn liên quan với giảm tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày nằmviện, giảm tỉ lệ thuyên tắc phổi, giảm tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu, giảm nhucầu truyền máu, giảm biến chứng tim mạch, hô hấp, giảm tỉ lệ liệt ruột và đápứng stress phẫu thuật.<small>49</small> Tuy nhiên, tỉ lệ thất bại cao từ 16 – 48,6%,⁵⁰ ngoài ranhững biến chứng của gây tê NMC khá nặng nề như 1:5400 tụ máu NMC,1:27000 áp xe NMC, 1:5000 ngưng tim.<small>51</small> Tỉ lệ thất bại của gây tê CCS đoạnngực thực hiện với mốc giải phẫu từ 1,98% - 5,6%, tỉ lệ này giảm khi sử dụngsự hỗ trợ của máy siêu âm còn 2,3% , tỉ lệ biến chứng với 2,1% tụt huyết áp,lan vào khoang NMC, thủng mạch máu, dưới 1%tràn khí màng phổi, tổn thươngthần kinh.<small>3</small> Với loại phẫu thuật với đường mổ 1 bên như cắt thận thì gây tê CCSlà tiêu chuẩn vàng trong điều trị giảm đau, và vì các nhược điểm của gây têCCS thì lựa chọn một phương pháp giảm đau khác an toàn, dễ thực hiện là điềucần thiết.

<small>1. Đường trên xương sườn 12,2. Đường ngang xương sườn 11,3. Đường ngực bụng,</small>

<small>4. Đường tách cơ Foley,</small>

<small>5. Đường sườn lưng dưới sườn</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Gây tê cơ vuông thắt lưng gần đây được thực hiện để giảm đau ở một sốphẫu thuật như mổ bắt con, phẫu thuật khớp háng, thoát vị bẹn và cắt thận.Saleh (2021) so sánh gây tê cơ vuông thắt lưng xuyên cơ (gây tê cơ vuông thắtlưng trước) với gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng sau trước rạch da và nhómchứng khơng gây tê ở phẫu thuật mở cắt thận với đường rạch da sườn lưng. Kếtquả cho thấy gây tê cơ vuông thắt lưng có hiệu quả giúp giảm nhu cầu opioidtrong mổ giảm 50%, số lần cần sử dụng opioid thấp hơn so với nhóm chứng (p< 0,001), về huyết động gồm có nhịp tim và huyết áp trung bình ở hai nhómgây tê cơ vng thắt lưng và gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng đều thấp hơn sovới nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), đồng thời giảm tỉ lệ buồn nôn– nôn sau mổ (p < 0,001).<small>52</small> Có bốn cách tiếp cận gây tê cơ vng thắt lưng:đường trước, bên, sau và xuyên cơ vuông thắt lưng. Tuy nhiên khơng có cơ chếgiải thích rõ cho hiệu quả giảm đau của bốn loại tiếp cận này, giả thiết đượccho là thuốc tê lan giữa cân ngực thắt lưng và cân ngực trong vào khoang CCSvà vẫn chưa có bằng chứng ủng hộ hồn tồn cho vấn đề này.<small>53</small> Ngoài ra, sựlan thuốc tê cũng thay đổi tuỳ theo vị trí đi kim, do đó hiệu quả giảm đau cũngthay đổi. Bên cạnh đó, gây tê cơ vng thắt lưng là gây tê sâu, có liên quan vớicác cấu trúc cơ quan như thận, động mạch thắt lưng nhánh từ động mạch đốtsống.<small>54</small> Vì vậy gây tê cơ vng thắt lưng cũng có nguy cơ như ngộ độc thuốc têkhi chạm mạch, tổn thương tạng, nguy cơ chảy máu ở những người bệnh có rốiloạn đơng máu. Elsharkawy (2020) so sánh hiệu quả giảm đau khi truyền liêntục thuốc tê qua catheter cơ vuông thắt lưng trước và catheter NMC vị trí đốtsống ngực 7 – 8 ở người bệnh phẫu thuật mở cắt thận thì nhu cầu morphine 72giờ sau mổ ở nhóm catheter cơ vng thắt lưng gấp đơi nhóm catheter NMC(70mg (43, 125) mg so với 35 (30, 85), p = 0,80)), cả hai nhóm đều có hạ huyếtáp sau gây tê (gây tê cơ vng thắt lưng có 5 trường hợp (20%) so với gây têNMC có 4 trường hợp (14%), p = 0,54)). Hiệu quả giảm đau của gây tê cơ

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

vuông thắt lưng không ưu thế hơn gây tê NMC và đồng thời có những tác dụngkhơng mong muốn như gây tê NMC.<small>55</small>

Đau ở phẫu thuật bụng do nhiều yếu tố bao gồm đau thành từ đường rạchda, đau tạng từ phúc mạc do đáp ứng kháng viêm và miễn dịch với thao tácphẫu thuật. Các sợi thần kinh vùng bụng chạy xuyên mặt phẳng cân cơ, do đóthuốc tê có tác dụng ở lớp này. Ngoài ra, thuốc tê nên bơm vào lớp dưới da vìđây là tận cùng của các sợi thần kinh. Vì vậy gây tê tại vết mổ ở thành bụngbao gồm bơm thuốc tê lớp phúc mạc, cân cơ và dưới da.⁵⁶ Truyền thuốc tê liêntục qua catheter vết mổ là phương pháp giảm đau gần đây thực hiện ở một sốphẫu thuật mở vùng bụng, cắt vú, mở ngực, chỉnh hình giúp giảm nhu cầuopioid sau mổ, thực hiện được ở người bệnh sử dụng kháng đông.<small>57</small> Ở phẫuthuật bụng mở, truyền thuốc liên tục qua catheter vết mổ không ưu thế hơn sovới tê NMC, ngoài ra tỉ lệ áp xe, chảy máu, tụ máu, liệt ruột, buồn nôn – nônsau mổ, ngứa, bí tiểu, nhiễm trùng vết mổ, khơng khác biệt giữa hai nhóm, tuynhiên tỉ lệ tụt huyết áp ở người bệnh gây tê NMC cao hơn.<small>58</small> Ở người bệnh phẫuthuật mở cắt thận, Capdevila (2017) so sánh lượng tiêu thụ morphine 72 giờđầu sau mổ ở ba nhóm gây tê NMC, truyền thuốc tê liên tục qua catheter vếtmổ và nhóm chứng (giảm đau tồn thân với morphine người bệnh tự kiểm soát(PCA – patient controlled analgesia)). Kết quả cho thấy nhóm truyền thuốc têliên tục qua catheter vết mổ giảm gần 50% so với nhóm khơng có catheter ởcác thời điểm 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau mổ. Ở giai đoạn hồi tỉnh, nhu cầumorphine ở hai nhóm truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ và nhómchứng tiêu thụ morphine tương đương nhau và ít hơn có ý nghĩa với nhóm gâytê NMC (NMC 1 (0 – 7) mg so với truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ(10 (8 – 14) mg, nhóm chứng 10 (10 – 15) mg, p < 0,001), điều này có thể giảithích vì gây tê NMC được sử dụng trong suốt q trình phẫu thuật, cịn nhómtruyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ được đặt catheter cuối cuộc mổ, do

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

đó cần thời gian để đạt hiệu quả. Vì vậy khi so sánh các thời thời điểm 24 giờ,48 giờ, 72 giờ lượng morphine tiêu thụ ở nhóm truyền thuốc tê liên tục quacatheter vết mổ khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm gây têNMC. Tỉ lệ buồn nơn, nơn sau mổ ở hai nhóm sử dụng thuốc tê thấp hơn có ýnghĩa so nhóm chứng. Tuy nhiên, ở nhóm gây tê NMC có 2 trường hợp hạhuyết áp, 1 trường hợp rối loạn nhịp tim, 1 trường hợp phù phổi, 2 trường hợpbị tắc catheter, nhóm truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ có 1 trườnghợp hạ huyết áp, 1 trường hợp tuột catheter, nhóm chứng có 1 trường hợp suyhố hấp do viêm phổi cần thở máy không xâm lấn và nằm tại khoa chăm sóc tíchcực trong 2 ngày. Ngồi ra, khơng ghi nhận trường hợp nào có nhiễm trùng haycó vấn đề lành vết mổ.<small>59</small> Truyền thuốc tê liên tục qua catheter vết mổ có hiệuquả khơng kém hơn so với gây tê NMC, thực hiện đơn giản, đồng thời tỉ lệ gặpbiến cố không mong muốn thấp hơn. Al-Kaabneh (2020) so sánh gây tê thấmvết mổ một liều với 40ml bupivacaine 0,25% kết hợp lidocaine 0,5% với gâytê thần kinh liên sườn ở phẫu thuật mở cắt thận đường rạch da sườn lưng dướisườn, trên sườn, và ngang sườn (cắt xương sườn 11 hoặc 12). Cỡ mẫu nghiêncứu lớn, nhóm gây tê thấm vết mổ có 1729 người bệnh, nhóm gây tê thần kinhliên sườn có 2729 người bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đau VAS(visual analogue scale – thang điểm nhìn) các thời điểm 6 giờ, 12 giờ, 48 giờ,72 giờ ở nhóm gây tê tấm vết mổ thấp hơn so với nhóm gây tê thần kinh liênsườn, p < 0,001. VAS của gây tê thấm vết mổ ở mức nhẹ đến trung bình, thờiđiểm 6 giờ 5,56 ± 1,01, 12 giờ 4,32 ± 0,852, 24 giờ 3,11 ± 0,92, 48 giờ 2,27 ±1,23, 72 giờ 1,833 ± 0,064. Thời điểm đầu tiên yêu cầu thuốc giảm đau sau mổở nhóm gây tê thấm vết mổ 4,65 ± 1,65 giờ kéo dài hơn so với nhóm gây têthần kinh liên sườn 2,987 ± 1,51 giờ, p < 0,001, và tổng nhu cầu thuốc giảmđau sau mổ (tramadol) ở nhóm gây tê thấm vết mổ 166,049 ± 101,878 mg phútthấp hơn nhóm gây tê thần kinh liên sườn 235, 288 ± 118,235mg, p < 0,001.<small>60</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Mặc dù thời gian tác dụng giảm đau của gây tê thấm vết mổ khơng dài nhưngcó hiệu quả ở giảm đau lần đầu sau phẫu thuật, và dễ thực hiện. Tuy nhiên cầnlưu ý tổng liều thuốc tê có thể gây ngộ độc, bất lợi ở đường rạch da dài, khôngđủ lượng thuốc tê.

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống cũng được lựa chọn là một phương phápgây tê trong phẫu thuật mở cắt thận, và đã có những kết quả ghi nhận gây têmặt phẳng cơ dựng sống có hiệu quả và an tồn.

<b>1.3. Tình hình nghiên cứu tê mặt phẳng cơ dựng sống trên thế giới</b>

Sahin (2022) thực hiện nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng,mù đơi trên 60 người bệnh, trong đó có 30 người bệnh được gây tê mặt phẳngcơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm trước mổ ở phẫu thuật mở cắt thận ở vịtrí mỏm ngang đốt sống ngực 10 với 30 ml bupivacaine 0,25%, nhóm chứng có30 người bệnh khơng được thực hiện gây tê, cả hai nhóm được giảm đau vớiPCA tramadol sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu chính là so sánh điểm đau 24 giờđầu sau mổ ở một số thời điểm, mục tiêu nghiên cứu phụ là tổng liều tramadol24 giờ đầu sau mổ, số lần thuốc giảm đau cứu hộ, biến chứng sau mổ như buồnnôn, nôn, phẫu thuật lại, can thiệp nội soi, can thiệp mạch máu, thời gian nằmviện, sự hài lòng của người bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm đau cácthời điểm sau mổ 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 8 giờ, 12 giờ, 24 giờ thấp hơn có ý nghĩaso với nhóm khơng gây tê, tổng liều tramadol giảm 50% (114,7 mg so với 212mg, p<0,001), số lần sử dụng thuốc giảm đau cứu hộ thấp hơn so với nhómchứng, tỉ lệ người bệnh hài lịng ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống 93,3%,nhóm khơng gây tê 60%, khơng có người bệnh nào ở nhóm gây tê khơng hàilịng, có 8 người bệnh (27%) ở nhóm khơng gây tê là khơng hài lịng, thời giannằm viện ở nhóm gây tê ngắn hơn 3,5 ngày so với 4 ngày ở nhóm khơng gâytê, tuy nhiên khơng có ý nghĩa thống kê. Về biến chứng của gây tê mặt phẳngcơ dựng sống không ghi nhận chảy máu, ngộ độc thuốc tê, tràn khí màng phổi.<small>61</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Amer (2022) thực hiện nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứngở phẫu thuật mở cắt thận, mỗi nhóm có 23 người bệnh, thực hiện gây tê mặtphẳng cơ dựng sống vị trí mỏm ngang đốt sống ngực 5 sau khi gây mê và trướckhi rạch da ở ca hai nhóm, nhóm can thiệp được bơm với 25 ml bupivacaine0,25% và nhóm chứng được bơm vào khoang mặt phẳng cơ dựng sống với 25ml Natri chlorua 0,9% cùng vị trí. Mục tiêu nghiên cứu chính thời điểm đầutiên sau mổ có nhu cầu thuốc giảm đau, mục tiêu nghiên cứu phụ đánh giá điểmđau ở các thời điểm đến phòng hồi tỉnh, 15 phút, 30 phút, 1 giờ, 6 giờ, 12 giờ,24 giờ sau mổ, so sánh tổng lượng fentanyl trong mổ, tổng lượng morphine 24giờ đầu sau mổ. Thời gian phẫu thuật khơng khác biệt giữa hai nhóm khoảng120 phút, thời điểm đầu tiên sau mổ có nhu cầu thuốc giảm đau ở nhóm tê vớibupivacaine chậm hơn so với nhóm tê nước muối (300 phút so với 30 phút,p<0,001), nhu cầu morphine 24 giờ đầu ở nhóm tê với bupivacaine 0,25% thấphơn 50% so với nhóm bơm nước muối sinh lý. Điểm đau các thời điểm 24 giờđầu sau mổ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm gây tê với bupivacaine 0,25%. Khơngcó biến chứng nào như tổn thương thần kinh, tụ máu, ngộ độc thuốc tê, tiêmvào mạch máu, tràn khí màng phổi , biến chứng liên quan opioid được ghi nhậnở hai nhóm.<small>62</small>

Moharam (2022) thực hiện nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên ở phẫu thuậtmở cắt thận chương trình, có 105 người bệnh tham gia nghiên cứu được chiathành 3 nhóm, nhóm I trước mổ gây tê mặt phẳng cơ dựng sống vị trí mỏmngang đốt sống ngực 8, nhóm II với gây tê CCS ngực 8 và nhóm III gây têNMC. Mục tiêu nghiên cứu chính tổng lượng meperidine tiêu thụ 24 giờ đầusau mổ, mục tiêu nghiên cứu phụ là điểm đau 12 giờ đầu sau mổ, và các biếnchứng như chậm nhịp tim, tụt huyết áp, tràn khí màng phổi. Kết quả cho thấynhu cầu meperidine 24 giờ đầu sau mổ ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sốngthấp hơn có ý nghĩa so với nhóm gây tê NMC (120,57 ± 28,28 mg so với 162

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

± 35,71 mg, p < 0,001), nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có nhu cầumeperidine cao hơn so với nhóm gây tê CCS (120,57 ± 28,28 mg so với 115,43± 26,05mg). Ngoài ra tỉ lệ nhịp chậm, tụt huyết áp cao hơn có ý nghĩa ở hainhóm gây tê NMC và gây tê CCS, khơng ghi nhận tràn khí màng phổi ở cả banhóm.<small>63</small>

Từ những kết quả đầu tiên cho thấy gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dướihướng dẫn siêu âm có hiệu quả giảm đau và so với các phương pháp gây têkhác như gây tê NMC và gây tê CCS có hiệu quả giảm đau tương đương và đôikhi vượt trội, đồng thời tránh được các biến chứng gây tê và tác dụng phụ khơngmong muốn như tràn khí màng phổi, tụ máu. Vì vậy cần thực hiện thêm nghiêncứu về gây tê mặt phẳng cơ dựng sống để có thêm bằng chứng xác định hiệuquả và tính an tồn của các phương pháp gây tê.

<b>1.4. Tình hình nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tại Việt Nam</b>

Tại Việt Nam, phương pháp gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướngdẫn siêu âm đã được thực hiện ở phẫu thuật tim hở, bắc cầu mạch vành và phẫuthuật cột sống.

Trần Thị Thanh Hà (2021) thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống vớilưu catheter được thực hiện ở phẫu thuật bắc cầu mạch vành, đầu catheter đượclưu tại vị trí mỏm ngang đốt sống ngực 5. Kết quả cho thấy thời gian rút nội khíquản khơng khác biệt với nhóm khơng gây tê, tuy nhiên thời gian nằm hồi sứcđược rút ngắn, và mức tiêu thụ morphine sau mổ khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm35,93 ± 15,28 mg ở nhóm chứng so với 0 mg ở nhóm gây tê (p < 0,001), vàđiểm đau 12 giờ đến 36 giờ sau mổ thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm gây tê. Tỉ lệbuồn nơn, nơn, ngứa sau mổ ở nhóm gây tê cũng thấp hơn so với nhóm khơnggây tê⁶⁴.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Hiệu quả của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống với lưu catheter sau mổcũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu của tác giả Macaire (2019) ở phẫuthuật tim hở.<small>29</small> So sánh sự hài lòng của người bệnh sau mổ tim hở thì khơng cósự khác biệt ở nhóm gây tê mặt phẳng cơ dựng sống với nhóm kiểm sốt đaubằng morphine tĩnh mạch, tuy nhiên tỉ lệ người bệnh không hài lịng ở nhómkhơng gây tê cao hơn đã được tác giả Vũ Thị Thục Phương (2021) công bố.<small>65</small>

Ở trẻ em, Macaire (2018) thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống chotrẻ có phẫu thuật tim hở, người bệnh được chia thành hai nhóm, nhóm gây têmột liều duy trì natri chlorua 0,9% qua catheter và nhóm bơm thuốc liều đầuvà truyền thuốc tê liên tục qua catheter 48 giờ sau mổ. Kết quả có được là tổnglượng morphine 48 giờ sau mổ ở những trẻ được duy trì liên tục thuốc tê chỉbằng 25% so với trẻ được duy trì nước muối, điểm đau khi rút nội khí quản vàđau khi rút ống dẫn lưu cũng thấp hơn ở trẻ được duy trì thuốc tê, khơng có sựkhác biệt về thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, ngày nằm viện,thời điểm uống sữa lần đầu tiên sau mổ giữa hai nhóm.<small>66</small> Khơng ghi nhận ngộđộc thuốc tê ở các nghiên cứu,<small>64–67</small> chảy máu vị trí đặt catheter với tỉ lệ 4,65%,tuột catheter 2,78%.<small>65</small>

Đối với phẫu thuật tim ít xâm lấn có nội soi, Dương Thị Hoan (2022)thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống 1 bên có lưu catheter duy trì sau mổ,vị trí đầu catheter ở mỏm ngang đốt sống ngực 4 hoặc 5, kết quả cũng cho thấyđiểm đau sau mổ ở nhóm được gây tê thấp hơn nhóm khơng gây tê, khơng cótrường hợp nào tiêm vào mạch máu, tụ máu vùng đặt catheter, nhiễm trùngvùng đặt catheter, ức chế hô hấp, ngộ độc thuốc tê.<small>68</small>

Bên cạnh lĩnh vực phẫu thuật tim, Vũ Hoàng Phương (2021) đã thực hiệngây tê mặt phẳng cơ dựng sống trước mổ ở vị trí mỏm ngang đốt sống thắt lưng2 với 20ml ropivacaine 0,25% mỗi bên cho phẫu thuật cột sống thắt lưng sosánh hiệu quả giảm đau với nhóm chứng khơng gây tê. Tác giả kiểm tra độ lan

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

thuốc tê từ vị trí chích sau tiêm 20 phút, khoảng cách lan lên trên ngắn nhất là3cm, trung bình là 3,96 ± 0,46 cm, lan xuống dưới ngắn nhất là 7cm, trung bìnhlà 11,96 ± 0,92cm. Chỉ số đau trong mổ ở hai nhóm khơng khác biệt trong phẫuthuật, tuy nhiên tổng lượng fentanyl trong mổ ở nhóm được gây tê thấp hơn45% so với nhóm chứng, thời gian yêu cầu thuốc giảm đau đầu tiên ở nhómgây tê kéo dài đến 196 phút sau mổ.<small>67</small> Hiệu quả giảm đau của gây tê mặt phẳngcơ dựng sống đã ghi nhận những kết quả khả quan ở các phẫu thuật trên. Từnhững kết quả ở các nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu gây tê mặtphẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật mở cắt thận tại vị trí mỏm ngang đốt sốngngực 8 với 20 ml ropivacine 0,5% với mong muốn có thêm bằng chứng về hiệuquả và tính an toàn của phương pháp gây tê này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn.

<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu</b>

<b>Dân số mục tiêu: Người bệnh có chỉ định phẫu thuật mở cắt một phần</b>

thận, cắt thận đơn giản hoặc cắt thận tận gốc chương trình.

<b>Dân số chọn mẫu: Các người bệnh có chỉ định phẫu thuật mở cắt một</b>

phần thận hoặc cắt thận đơn giản hoặc cắt thận tận gốc chương trình.

<b>Tiêu chí chọn:</b>

- Người bệnh từ 18 tuổi.- ASA I – III

- Tiếp cận phẫu thuật một bên

<b>Tiêu chí loại trừ:</b>

- Người bệnh nghiện thuốc opioid

- Không hiểu hướng dẫn sử dụng thiết bị PCA- Tiền căn đau mạn tính, dị ứng thuốc tê

<b>2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

Từ tháng 2 năm 2023 đến tháng 9 năm 2023

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Bình Dân

<b>2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu</b>

Giả thiết rằng tê mặt phẳng cơ dựng sống giảm 50% lượng morphine tiêuthụ. Dựa vào nghiên cứu của Xavier Capdevila (2017),⁵⁹ tác giả đưa ra đượclượng morphine tiêu thụ sau phẫu thuật mở cắt thận có sử dụng PCA morphine.Lượng morphine trung vị sau 24 giờ là 32,5mg (khoảng tứ phân vị 21,5 - 47).Từ cơng thức của Wan (2014),<small>69</small> ta tính ra được số trung bình và độ lệch chuẩn33,7  20,2 mg.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Cỡ mẫu được tính theo cơng thức:

N = {(Z<small>1-α/2</small>+Z<small>β</small>)<small>2</small> x 2 x σ<small>2</small>}/ d<small>2</small>

Z<small>1-/2 </small>= 1,96 dựa trên phân bố chuẩn xác suất sai lầm loại 1 = 5%.Z<small></small> = 0,84 là hiệu lực thống kê (  độ mạnh thống kê 0,8)

d: mức khác biệt mong muốn d= <small>1</small> - <small>2</small>

<small>1 </small>: từ kết quả nghiên cứu<small>2 </small>: từ giả thuyết H0: độ lệch chuẩn

Cỡ mẫu có được 22,6 cho mỗi nhóm, do đó nhận vào mẫu 23 trường hợpcho mỗi nhóm.

Mẫu nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:

Chúng tơi chia các người bệnh đủ điều kiện chọn vào và khơng có điềukiện loại trừ thành hai nhóm theo phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên theo từngblock ( permuted block randomization)

Nhóm A: nhóm chứng, giảm đau với PCA morphine, paracetamol,nefopam, gây tê thấm vết mổ với ropivacaine 0,25% 40ml (tối đa 2mg/kg) trướckhi đóng vết mổ.

Nhóm B: nhóm can thiệp,giảm đau với PCA morphine, paracetamol,nefopam, gây tê mặt phẳng cơ dựng sống vị trí mỏm ngang đốt sống ngực 8 với20ml ropivacaine 0,5% khi kết thúc phẫu thuật.

<b>2.5. Xác định biến số nghiên cứu</b>

<i>a. Biến số độc lập: gây tê mặt phẳng cơ dựng sống/ gây tê thấm vết mổb. Biến số phụ thuộc:</i>

- Biến số kết cục chính: lượng morphine tiêu thụ 24 giờ sau mổ (mg)- Biến số kết cục phụ:

Điểm đau VAS (visual analoge scale) khi nghỉ, khi vận động thời điểm1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 12 giờ, 24 giờ sau mổ

</div>