hiệu quả giảm đau của lidocain truyền tĩnh mạch trên người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày nội soi

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.43 MB, 96 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>---LỤC CHÁNH TRÍ</b>

<b>HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LIDOCAINTRUYỀN TĨNH MẠCH TRÊN NGƯỜI BỆNH</b>

<b>PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY NỘI SOI</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>---LỤC CHÁNH TRÍ</b>

<b>HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA LIDOCAINTRUYỀN TĨNH MẠCH TRÊN NGƯỜI BỆNH</b>

<b>PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY NỘI SOI</b>

<b>NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨCMÃ SỐ: CK 62 72 33 01</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. BS CKII. ĐINH HỮU HÀO</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu vàkết quả được nêu trong luận văn này là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

<b>Lục Chánh Trí</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

Lời cam đoan………..i

Danh mục từ viết tắt………..…...iv

Danh mục đối chiếu Anh-Việt………..………v

1.1. Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng ... 3

1.2. Ảnh hưởng của đau ... 6

1.3. Đánh giá đau... 7

1.4. Các phương pháp giảm đau trong PTNS cắt dạ dày ... 10

1.5. Tác dụng của lidocain ... 16

1.6. Tình hình nghiên cứu giảm đau bằng lidocain ... 24

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 28</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 28

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 28

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 28

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 28

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 30

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 34

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 35

2.8. Phương pháp phân tích số liệu ... 40

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 41

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 42</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.1. Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu ... 43

3.2. Đặc điểm liên quan đến nhu cầu sử dụng morphin ... 48

3.3. Thời gian trung tiện và các yếu tố liên quan ... 52

3.4. Các tác dụng không mong muốn ... 52

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 54</b>

4.1. Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu..………54

4.2. Nhu cầu morphin trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật……….………..59

4.3. Thời gian trung tiện và mối tương quan với nhu cầu opioid trong 24 giờđầu sau phẫu thuật..………64

4.4. Tác dụng không mong muốn và ngộ độc thuốc………65

4.5. Ưu điểm và hạn chế của đề tài…….……….68

<b>PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu</b>

<b>PHỤ LỤC 2: Phiếu thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận</b>

tham gia nghiên cứu

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTiếng Việt</b>

NKQ: Nội khí quảnPTNS: Phẫu thuật nội soiTKTƯ: Thần kinh trung ương

<b>Tiếng Anh</b>

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

POSS Pasero Opioid-induced Sedation Scale

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>

American Society of AnesthesiologistsBody Mass Index

Enhanced Recovery After SurgeryNonsteroidal Anti-Inflammatory DrugPasero Opioid-induced Sedation ScalePatient Control Analgesia

Postoperative nausea and vomiting

Randomized controlled trial

Hiệp hội Gây Mê Hồi Sức Hoa KỳChỉ số khối cơ thể

Điện tâm đồ

Phục hồi sớm sau phẫu thuậtThuốc kháng viêm không steroidThang điểm Pasero đánh giá an thầnGiảm đau do người bệnh kiểm sốtBuồn nơn và nơn sau phẫu thuậtkhi dùng opioid

Thử nghiệm ngẫu nhiên có đốichứng

Visual Analogue Scale

Độ bão hoà oxy mạch nảy (maomạch)

Thang điểm đánh giá bằng thị giác

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 1.1 Cài đặt các thông số trên máy PCA ... 13

Bảng 1.2 Liều, nồng độ lidocain trong huyết tương và độc tính ... 23

Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh tham gia nghiên cứu ... 43

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan gây mê và thời gian phẫu thuật ... 45

Bảng 3.3 Tổng lượng fentanyl trong thời gian phẫu thuật ... 45

Bảng 3.4 Đặc điểm liên quan nhu cầu sử dụng morphin ... 48

Bảng 3.5 Thời gian trung tiện giữa hai nhóm ... 52

Bảng 3.6 Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật ... 52

Bảng 4.1 Bảng chuyển đổi liều tương đương morphin………...………58

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi tần số tim của hai nhóm tại các thời điểm ..…….46

Biểu đồ 3.2 Sự thay đổi huyết áp trung bình của hai nhóm ... 47

Biểu đồ 3.3 Số lần bấm sử dụng liều nạp morphin từ máy PCA tại các thờiđiểm trong 24 giờ sau phẫu thuật ... 49

Biểu đồ 3.4 Điểm đau lúc nghỉ của hai nhóm ... 50

Biểu đồ 3.5 Điểm đau khi vận động của hai nhóm ... 51

Biểu đồ 3.6 Điểm an thần POSS của hai nhóm………...……..….53

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.1 Sơ đồ đường phẫu thuật tạo ra cảm giác đau cho người bệnh….…5Hình 1.2 Thang điểm đánh giá mức độ đau……...…..……….……..9Hình 3.1 Lưu đồ nghiên cứu……….………42

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Giảm đau đa mô thức tiết kiệm opioids là một trong những thành tố

bộ, nhưng đau sau phẫu thuật vẫn là một thách thức và thường chưa được điều

Đau sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soi làm chậm thời gian phục hồi chức năngruột, làm kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong chu

dài tình trạng đau và cuối cùng tiến triển thành đau mạn tính sau phẫu thuật.Để giảm đau sau phẫu thuật cho các loại phẫu thuật lớn, chẳng hạn như cắt dạdày, cần phải sử dụng thuốc giảm đau mạnh như opioid, điều này có thể dẫnđến các tác dụng không mong muốn, bao gồm ức chế hô hấp, buồn nôn, nôn,

mặt phẳng cơ thẳng bụng,… được xem là phương pháp giảm đau nền tảng

phương pháp gây tê vùng cần sự thành thạo của bác sĩ gây mê, trang thiết bịphù hợp, cũng như cân nhắc chỉ định trong một số trường hợp nhất định.

Lidocain đã được chứng minh là có đặc tính giảm đau, chống tăng đau

sau phẫu thuật, giảm nhu cầu sử dụng opioids, tạo điều kiện phục hồi chức

bệnh trải qua phẫu thuật mở cắt dạ dày giúp làm giảm lượng morphin tiêu thụtrong 24 giờ sau phẫu thuật là 19,31 ± 4,57 mg, so với nhóm chứng là 23,39 ±

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

trên người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày nội soi cũng cho thấy nhóm truyềnlidocain trong phẫu thuật giúp giảm lượng opioid tiêu thụ sau phẫu thuật sovới nhóm chứng. Tại Việt Nam, nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của

hiệu quả giảm đau, giảm nhu cầu morphin sau phẫu thuật, phục hồi nhu động

truyền tĩnh mạch trên người bệnh trải qua phẫu thuật nội soi cắt đại tràng giúplàm giảm lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ sau phẫu thuật là 9,0 mg, sovới nhóm chứng là 18,5 mg.

Phẫu thuật cắt dạ dày nội soi là phẫu thuật gây đau bản thể (đau do tổnthương mô, da, cơ) và đau tạng, nhưng các phương pháp gây tê vùng giúpgiảm đau bản thể nhiều hơn là giảm đau tạng. Chúng tôi đặt câu hỏi nghiêncứu liệu lidocain truyền tĩnh mạch trong và sau phẫu thuật cắt dạ dày nội soicó làm giảm nhu cầu sử dụng morphin sau phẫu thuật, và hồi phục sớm chứcnăng ruột không? Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu: “hiệu quảgiảm đau của lidocain truyền tĩnh mạch trên người bệnh phẫu thuật cắt dạ dàynội soi” với giả thuyết nghiên cứu là lidocain truyền tĩnh mạch trong và sauphẫu thuật cắt dạ dày nội soi làm giảm 30% nhu cầu morphin sau phẫu thuật.

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:</b>

1. So sánh tổng liều trung bình morphin tĩnh mạch trong 24 giờ đầu sauphẫu thuật cắt dạ dày nội soi ở nhóm có truyền tĩnh mạch lidocain và nhómkhơng truyền lidocain.

2. So sánh thời gian hồi phục chức năng ruột ở nhóm có truyền tĩnhmạch lidocain và nhóm khơng truyền lidocain.

3. So sánh tỉ lệ các tác dụng phụ của morphin: độ an thần, buồn nôn vànôn sau mổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN</b>

<b>1.1. Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng</b>

for the study of pain): đau là một trải nghiệm không dễ chịu về cảm giác vàcảm xúc liên quan với tình trạng tổn thương mơ thật sự hay tiềm tàng hoặcđược mô tả bằng thuật ngữ tổn thương này.

Dựa vào thời gian, đau được chia thành 2 nhóm: đau cấp tính và đaumạn tính. Đau cấp tính là tình trạng mới xuất hiện, cường độ thường mạnh vàlà một dấu hiệu báo động bảo vệ hữu ích. Đau mạn tính là tình trạng đau daidẳng, tái lại nhiều lần làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và tâm lý xã hội,thường kéo dài hơn 3 tháng. Nếu tình trạng đau cấp tính khơng được điều trịhiệu quả sẽ tiến triển thành đau mạn tính.

Dựa vào cơ chế, đau được chia thành 3 nhóm: đau bản thể (từ da, cơ,xương), đau nội tạng (từ các cơ quan trong ngực, bụng do tẩm nhuận, chèn éphay căng nội tạng), đau thần kinh (do tổn thương hay do rối loạn chức nănghệ thần kinh).

Dựa vào đặc tính đau được chia thành: đau khơng liên tục, đau khó trị,đau nhói, đau dị ngun, đau nóng rát, đau khơng rõ.

Dựa vào bệnh lý đau được chia thành: đau chi ma, đau do ung thư, đaudo mạch máu, đau do viêm, đau do thần kinh, đau cơ, đau mạc cơ, đau xơ cơ,hội chứng đau vùng phức tạp.

Dựa vào giải phẫu đau được chia thành: đau đầu, đau lưng, đau cổ, đaumặt, đau chi dưới, đau chi trên, đau bụng…

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Dựa vào nguồn gốc đau được chia thành: đau trung ương (khi đau cónguồn gốc từ tủy sống hay não), đau ngoại vi.

Dựa vào tâm sinh lý: đau tâm thần.

Khái niệm nhận cảm đau là nói đến sự tiếp nhận và dẫn truyền kíchthích gây hại. Thụ thể nhận cảm đau là các đầu tận của các dây thần kinh,chúng có ở trên bề mặt da, cơ, mơ liên kết, thành mạch máu, các tạng trongngực và bụng. Chúng đáp ứng với kích thích do nhiệt, cơ học hoặc hóa chất.Sự đóng mở kênh điện thế Natri và Kali có vai trị chính trong việc kiểm

thích đầu tận của những sợi thần kinh hướng tâm giải phóng các chất như chấtP, neurokinin A và calcitonin gene-related peptide (CGRP), và chính nhữngchất này lại kích hoạt những tế bào viêm giải phóng các hóa chất trung giangây viêm. Các hóa chất trung gian gây viêm chính là tác nhân gây ra hiệntượng nhạy cảm ngoại biên. Các tín hiệu nhận cảm này đi cùng với các sợitrục, hạch rễ lưng chuyển đến sừng sau tủy sống là nơi có vùng nhận cảm đau.Khi bị kích thích liên tục thì đầu tận trung tâm của những dây thần kinhhướng tâm sẽ giải phóng glutamate và kích hoạt thụ thể NMDA, một thụ thểcó vai trị trong sự nhạy cảm trung ương gây hiện tượng tăng đau và đau mạntính. Đường phẫu thuật và vết thương kích thích phẫu thuật có thể làm tổnthương thần kinh và gây viêm mô, dẫn đến sự nhạy cảm ngoại biên và trungương. Nếu điều trị đau cấp sau phẫu thuật không tốt thì sẽ gây kích hoạt thụthể NMDA gây nên hiện tượng đau mạn tính về sau. Tác động của kích thíchđau trên não sẽ gây kích thích hệ thần kinh giao cảm. Từ đó hệ này tạo ra cácđáp ứng nội tiết (tiết cortisone, adrenaline, renin) và đáp ứng chuyển hóa (tiếtglucose, cyclic adenosine, monophotphate, latate…). Ngồi ra, kích thích đaucịn gây co thắt cơ, đặc biệt là các phẫu thuật có cắt đứt các lớp cơ. Do đó nếu

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

điều trị đau trong và sau phẫu thuật không tốt, diễn tiến đau sau phẫu thuật rất

<b>Hình 1.1 Sơ đồ đường phẫu thuật tạo ra cảm giác đau cho người bệnh</b>

Phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được hình thành từ những năm 1980. Lợiích bao gồm giảm đau sau phẫu thuật, kết quả thẫm mỹ tốt hơn và nhanh trở

PTNS ít hơn so với phẫu thuật mở, nhưng đây vẫn là vấn đề y khoa đáng chúý và nhiều nghiên cứu về đau sau PTNS lớn vùng bụng đều cho thấy nhu cầu

Đau sau PTNS có thể ở các vị trí: bụng trên, bụng dưới, lưng, vai. Bằngchứng nhiều nhất là đau vùng bụng trên. Đau có thể tạm thời hoặc tồn tại ítnhất 3 ngày. Cơ chế của đau là do sự căng dãn của phúc mạc khi bơm hơi,liên quan với sự căng dãn mạch máu, thần kinh và giải phóng các hóa chất

vai và đau vùng bụng trên. Lượng khí tồn dư càng nhiều thì mức độ đau càngcao.<small>19</small>

Kiểm sốt khơng hiệu quả trong trường hợp đau cấp tính sau phẫu thuậtcó thể góp phần gây ra các biến chứng như viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

sâu, nhiễm trùng, đau mãn tính và trầm cảm. Các biến chứng này làm tăng chi

<b>1.2. Ảnh hưởng của đau1.2.1. Đáp ứng sinh lý</b>

Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thương và stress bao gồm: rối loạn chứcnăng hệ hơ hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu, giảm chuyển hóa vàchức năng cơ. Những thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hóa như là cácthành phần đáp ứng stress. Phần lớn những đáp ứng này có thể loại bỏ hoặc

phút. Tăng thơng khí phút làm tăng cơng hơ hấp đặc biệt ở những người bệnhcó bệnh phổi nền. Đau do đường phẫu thuật ngực hoặc bụng có thể làm tổnthương chức năng phổi, giảm sự di chuyển thành ngực làm giảm thể tích khílưu thơng và dung tích cặn chức năng dẫn đến xẹp phổi, shunt trong phổi,giảm oxy và ít phổ biến hơn là giảm thơng khí, giảm dung tích sống, giảm khảnăng ho và làm sạch chất tiết. Hơn nữa, bất động lâu cũng gây ra thay đổichức năng hô hấp tương tự.

Ảnh hưởng đến hệ tuần hoàn thường dễ nhận thấy gồm tăng huyết áp,tăng nhịp tim và tăng khả năng kích thích cơ tim, tăng sức cản mạch máu hệthống. Cung lượng tim tăng ở hầu hết người bình thường nhưng có thể giảm ởngười bệnh có rối loạn chức năng tâm thất. Do đau làm tăng nhu cầu oxy cơtim, đau làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Tăng trương lực giao cảm làm tăng trương lực cơ vòng, giảm nhu độngruột và nhu động hệ tiết niệu, dẫn đến liệt ruột và bí tiểu. Tăng tiết dịch vị cóthể dẫn đến loét dạ dày do stress và cùng với giảm nhu động ruột, có khả nănggây viêm phổi hít nặng cho người bệnh. Người bệnh thường bị buồn nôn, nơn,táo bón. Chướng bụng làm cho tình trạng giảm thể tích phổi và rối loạn chứcnăng hơ hấp càng trầm trọng hơn.

Stress làm tăng hormon dị hóa (catecholamines, cortisol và glucagon) vàlàm giảm hormon đồng hóa (insulin và testosterone). Người bệnh tiến triểnđến cân bằng nitơ âm, không dung nạp carbohydrate và tăng tiêu lipid. Tăngcortisol kết hợp với tăng renin, aldosteron, angiotensin và hormon chống lợiniệu gây ra giữ natri, giữ nước và phù khoang ngoại bào thứ phát.

Nguyên tắc đánh giá đau: cần thực hiện thường xuyên, cả lúc nghỉ và

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

cường độ đau giảm thì đánh giá mỗi 1 – 2 giờ. Hiệu quả giảm đau cần đượcđánh giá trước và sau điều trị. Theo dõi các chức năng sống cơ bản như mạch,huyết áp, hô hấp, thần kinh … để phát hiện các tác dụng phụ khơng mongmuốn, từ đó có điều trị phù hợp. Lựa chọn thang điểm đánh giá đau đơn giản,

Phương pháp đánh giá đau: có nhiều phương pháp khác nhau để đánh

- Thang đo mô tả bằng lời nói (VRS).- Thang đo mơ tả bằng số (NRS).

- Thang điểm đánh giá đau bằng thị giác (VAS)

- Thang đo dựa theo biểu hiện gương mặt của Wong Backer: WongBacker’s faces.

<b>Thang đo mô tả bằng số (Numeric rating scales)</b>

Đây là thang đo thường được sử dụng vì tương đối đơn giản. Trên mộtthang đo bằng số, phổ biến nhất là từ 0 – 10: (0) Không đau. (1) Đau rất nhẹ,hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ. (2) Đaunhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh. (3) Đau làm người bệnh chú ý, mất tậptrung trong cơng việc, có thể thích ứng với nó. (4) Đau vừa phải, người bệnhcó thể quên cơn đau nếu đang làm việc. (5) Đau nhiều hơn, người bệnh khôngthể quên đau sau nhiều phút, nhưng vẫn có thể làm việc. (6) Đau vừa phảinhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung. (7) Đaunặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngàycủa người bệnh, ảnh hưởng đến giấc ngủ. (8) Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạtđộng, cần phải nổ lực rất nhiều. (9) Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ khơngkiểm sốt được. (10) Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt giường và cóthể mê sảng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Tương tự có thể dùng thang điểm 0 -100, người bệnh chọn một số để môtả đau. Thuận lợi của thang đo số là tính đơn giản, dễ nhớ và nhạy cảm với sựthay đổi nhỏ của đau. Trẻ em trên 5 tuổi có thể đếm và hiểu một số khái niệmvề số (ví dụ số 8 lớn hơn số 4) có thể sử dụng thang đo này.

<b>Hình 1.2: Thang điểm đánh giá mức độ đau</b>

<i>(Nguồn: British Journal Anesthesia).</i>

Thường người làm lâm sàng hay quên đánh giá đau trên đối tượng ngườibệnh này mặc dù họ chịu đau ít nhất cũng bằng những người bệnh có thể giaotiếp được. Khơng có bất cứ xét nghiệm cận lâm sàng nào có thể đánh giá đau.Tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng nhịp thở và vã mồ hơi có thể là triệu chứng

hoặc bàng quang căng. Một trong những dấu hiệu khách quan quan trọng nhấtvề đau là nét mặt và tư thế người bệnh: nhăn mặt, nhíu mày, thở hổnhển/không dám thở, nằm co quắp, hoặc nằm bất động, cứng ngắc… Tất cả

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

những thang điểm đánh giá khách quan đều khó diễn giải. Việc diễn giải nàychỉ mang tính phán đốn lâm sàng và u cầu phải có kinh nghiệm.

Dựa vào đặc tính dễ sử dụng và tính thông dụng của các thang đo, trongnghiên cứu chúng tôi chọn “thang đo mô tả bằng số” để đánh giá điểm đaucủa người bệnh.

<b>1.4. Các phương pháp giảm đau trong PTNS cắt dạ dày</b>

Đau sau PTNS cắt dạ dày thường do nhiều yếu tố phát sinh từ cácnguồn khác nhau bao gồm đau vết phẫu thuật thành bụng, đau tạng từ các cấutrúc sâu hơn trong q trình bóc tách của thao tác phẫu thuật và đau do khíbơm vào làm căng dãn các cấu trúc trong ổ bụng. Mục đích chính của giảmđau đa mơ thức là có được tác dụng hiệp đồng của các thuốc giảm đau, giúpgiảm liều sử dụng, giảm tác dụng phụ của mỗi thuốc mà vẫn mang lại hiệuquả giảm đau cao nhất.

<b>1.4.1. Giảm đau opioids</b>

Thuốc phiện là thuốc giảm đau tồn thân có tác dụng giảm đau mạnh,hoạt động dựa trên tác động trên hệ thần kinh trung ương bằng cách kết hợpvới các thụ thể morphiniques trung ương và ngoại biên.

Thuốc giảm đau opiods là một trong những lựa chọn phổ biến để điềutrị đau sau phẫu thuật. Thuốc có thể được dùng qua đường uống, tiêm bắp,tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch hay trong khoang ngoài màng cứng.

Các thuốc phiện tác dụng bằng cách gắn có hồi phục vào các thụ thểchuyên biệt: mu (µ), kappa (ĸ), delta (δ), sigma (ϭ). Tác dụng dược của thuốctùy thuộc vào loại thụ thể mà thuốc gắn vào, ái tính với thụ thể và thụ thể cóbị kích hoạt hay khơng. Thụ thể µ (giảm đau trên tủy, ức chế hơ hấp, sảngkhối, nghiện và gây cứng cơ), thụ thể ĸ (giảm đau tủy, ức chế hô hấp, an

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

thần, co đồng tử), thụ thể δ (giảm đau, thay đổi hành vi và gây co giật), thụthể ϭ (cảm giác khó chịu, ảo giác, kích thích tâm thần vận động và gây comạch). Các thụ thể này chủ yếu nằm trong hệ thần kinh trung ương, đặc biệtlà sừng sau tủy sống. Khi có phản ứng viêm, các thụ thể này xuất hiện ở môngoại biên. Morphin là opioids thường được sử dụng vì có hiệu quả trên mọiloại đau, đặc biệt là đau tạng. Morphin có tác dụng giảm đau sau 10-15 phúttiêm tĩnh mạch và kéo dài từ 1-4 giờ.

Các opioids vẫn là các thuốc cứu hộ trong việc điều trị đau sau phẫuthuật có mức độ từ trung bình đến nặng và người bệnh tự kiểm soát đau bằngopioids là cách dùng phổ biến. Tuy nhiên, việc tiêu thụ morphin thường cao,đặc biệt trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, sẽ gây ra các tác dụng phụ đáng

morphin là thuốc được sử dụng rộng rãi nhất để giảm đau sau phẫu thuật vàđược coi là tiêu chuẩn vàng để các opioids khác được so sánh. Tuy nhiên,giảm đau morphin có liên quan đến các tác dụng phụ như ngứa, bí tiểu, buồnnơn – nơn, an thần, táo bón, liệt ruột và lệ thuộc thuốc sau khi sử dụng. Donhiều cơ chế liên quan đến đau sau phẫu thuật, sự kết hợp của các thuốc giảmđau không phải opioids trong phác đồ giảm đau đa mô thức thường được sửdụng để tăng cường hiệu quả giảm đau, làm giảm nhu cầu opioids cũng nhưcác tác dụng phụ của thuốc. Sự kết hợp giữa phương pháp giảm đau opioidscứu hộ đường tĩnh mạch do người bệnh tự kiểm soát với lidocain đường toànthân trong phẫu thuật là một phương thức kiểm soát đau cần được đánh giá.

Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm sự thay đổi về nhu cầu giảm đau, thayđổi nồng độ thuốc trong huyết thanh đặc biệt là khi tiêm bắp, sự chậm trễ về

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

khắc phục vấn đề này, giảm đau đường tĩnh mạch do người bệnh kiểm soát(PCA) ra đời. Nó tối ưu hóa việc cung cấp thuốc giảm đau, giảm thiểu tácđộng biến đổi dược động và dược lực học. PCA được thiết lập dựa trên hiệntượng phản hồi âm, nhu cầu giảm đau là do người bệnh quyết định. PCA đượclập trình với một vài thơng số: liều tải, thời gian khóa, liều duy trì. Liều tải làmột yếu tố quan trọng vì liều tải thấp dẫn đến hiệu quả giảm đau kém và liềutải cao thì dễ gây ra các tác dụng phụ khơng mong muốn như ức chế hô hấp.Mặc dù liều tải tối ưu là không tuyệt đối nhưng nhiều nghiên cứu đề nghị là1mg đối với morphin. Tương tự, thời gian khóa quá dài hay quá ngắn cũngảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau, thông thường khoảng 5-10 phút tùy thuộcvào loại opiods. Thông thường các máy PCA cho phép 1 liều duy trì bên cạnhliều tải mang lại hiệu quả giảm đau trong khi ngủ. Tuy nhiên điều này khôngđược khuyến cáo sử dụng ở người bệnh lệ thuộc opiods vì sẽ làm tăng tổngliều opiods sử dụng, tăng tác dụng phụ.

PCA vận hành trên nguyên lý của vòng phản hồi ngược đơn giản trongđó cảm nhận đau của người bệnh làm xuất hiện mong muốn dùng thuốc giảmđau, từ đó dẫn đến hành vi bấm nút theo yêu cầu.

Về bản chất của PCA là biện pháp điều trị đau cứu hộ. Do đó để đạtđược giảm đau hiệu quả, cần cá nhân hóa liều dùng thông qua chuẩn độ để đạtđược nồng độ giảm đau hiệu quả tối thiểu và tác dụng giảm đau mong muốn(VAS<3).

Trên thực tế hiệu quả giảm đau của opiods thường bị giới hạn bởi hiệntượng dung nạp, tác dụng phụ của thuốc như: buồn nôn, nôn, liệt ruột, co thắtđường mật, an thần và ức chế hô hấp. Những tác dụng không mong muốn nàyxảy ra phụ thuộc vào liều dùng. Mặc dù morphin tác động lên thụ thể µ làmgiảm đau, nhưng đồng thời cũng kích hoạt thụ thể NMDA và gây hiện tượng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

tăng đau. Gần đây nhiều nghiên cứu<small>25</small> ghi nhận điều này. Không giống vớihiện tượng lệ thuộc thuốc, giảm đáp ứng với thuốc và cần tăng liều để đạthiệu quả giảm đau. Tăng đau là hiện tượng không thể điều chỉnh bằng việc

thể làm giảm nhu cầu morphin dẫn đến làm giảm các tác dụng không mongmuốn của morphin.

<b>Bảng 1.1 Cài đặt các thông số trên máy PCA</b><sup>22</sup><b>Thông số máy</b>

<b>Thuốc và liều lượng Khuyến cáo</b>

Fentanyl 20 mcgDiamorphin 0.5 mg

Người bệnh lớn hơn 70tuổi nên giảm nửa liều.

bơm tiêm sử dụng và quytrình hướng dẫn của mỗibệnh viện.

Mỗi cơ sở y tế nên chuẩnhóa hướng dẫn sử dụngcho mỗi thuốc.

Liều truyền duytrì

Nếu có sử dụng, tốc độ truyền duy trì (mg/giờ) khơngnên vượt q liều bolus (mg).

đương trong 4 giờ.

Khơng có bằng chứng rõràng về việc sử dụng giớihạn liều như thế nào là phùhợp. Thường không cài đặtgiới hạn liều.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>1.4.2. Giảm đau không opiods</b>

Paracetamol là một thuốc giảm đau đơn giản được dùng để điều trị đaumức độ nhẹ đến trung bình, vai trị của nó là ở hiệu quả tiết kiệm morphin,

paracetamol thông qua một số con đường trung ương bao gồm: sự tạo thànhprostaglandin, con đường serotonergic, opioid, NO và cannabinoid. Vì vậyparacetamol có tác dụng giảm đau, hạ sốt với thời gian bắt đầu tác dụng từ 8đến 10 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài từ 4-6 giờ.

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) cũng được dùng để giảmđau sau phẫu thuật thông qua sự ức chế tổng hợp prostaglandin ở mô.NSAIDs làm giảm sự tiêu thụ morphin, giảm đau tốt sau phẫu thuật và giảm

trên dạ dày ruột, chức năng tiểu cầu, chức năng thận và phản ứng đường thởnên việc sử dụng cũng bị hạn chế.

Nefopam là một thuốc giảm đau trung ương. Thuốc ức chế tái hấp thuserotonin, norepinephrine và dopamine là những chất trung gian dẫn truyềncảm giác đau tại các đầu tận thần kinh. Nefopam được sử dụng tương đối antoàn và hiệu quả với ít tác dụng phụ được ghi nhận bao gồm ngủ gà, buồnnôn, nôn, đổ mồ hôi và một vài tác dụng phụ nghiêm trọng như lú lẫn, nhịp

<b>1.4.3. Giảm đau trục thần kinh trung ương</b>

Trong hầu hết các phẫu thuật vùng bụng phẫu thuật mở thì gây tê ngồimàng cứng vẫn là tiêu chuẩn vàng trong giảm đau sau phẫu thuật. Những lợiích kèm theo như làm giảm đáp ứng chuyển hóa và nội tiết do phẫu thuật gâyra, giảm tình trạng đề kháng insulin sau phẫu thuật, thúc đẩy tăng đườnghuyết sau phẫu thuật và dễ dàng sử dụng glucose ngoại sinh do đó làm giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

mất aminoacid sau phẫu thuật. Tê ngồi màng cứng có hiệu quả giảm đau tốtgiúp người bệnh vận động sớm và tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ

được chứng minh cho các phẫu thuật ít xâm lấn như PTNS. Bên cạnh đóphương pháp này vẫn tồn tại một số tai biến như chọc thủng màng cứng, gâytê tủy sống toàn bộ, tụ máu ngoài màng cứng, tụt huyết áp, buồn nơn, bí tiểu,

Gây tê ngoài màng cứng là kỹ thuật sử dụng thuốc tê kèm liều thấpopioids tiêm vào khoang ngoài màng cứng, sẽ cung cấp hiệu quả giảm đau tốthơn opioids đường toàn thân. Gây tê ngoài màng cứng làm tăng chi phí nằm

thuật gây tê ngồi màng cứng cần phải được cân nhắc khi quyết định lựa chọngiữa lợi ích và nguy cơ. Ngồi ra để triển khai giảm đau ngồi màng cứng địihỏi một khoa chun về đau cấp tính và các điều dưỡng thành thạo có chuyênmôn để theo dõi sau phẫu thuật.

Ngày nay số lượng người bệnh trải qua phẫu thuật ngày càng gia tăngcùng với những vấn đề phẫu thuật phức tạp và những bệnh kèm theo. Để nângcao được chất lượng hồi phục, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu cầncó sự phối hợp về phương diện phẫu thuật, gây mê, chăm sóc, vật lý trị liệu vàhỗ trợ dinh dưỡng. Trong chương trình ERAS, nhằm giảm thiểu rối loạn chứcnăng cơ quan, đẩy nhanh sự hồi phục thì vai trị của các biện pháp gây tê vùng

siêu âm đòi hỏi bác sĩ gây mê phải được huấn luyện đào tạo kỹ lưỡng, có kỹnăng cao và phương tiện máy siêu âm phù hợp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Phong bế mặt phẳng cơ ngang bụng (TAP block) là một phương phápgây tê vùng nhằm cung cấp sự vô cảm đến thành bụng trước và bên. Rafi vàMc Donnell là những người đầu tiên mô tả kỹ thuật này, đã mô tả kỹ thuậtđánh dấu mốc giải phẫu và cung cấp bằng chứng về sự ức chế các dây thầnkinh ngực giữa và dưới, thần kinh thắt lưng trên khi thuốc tê lan tỏa trong mặtphẳng giữa cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Hebbard và cs (2007) đãmô tả cách tiếp cận dưới hướng dẫn siêu âm. Đây là một kỹ thuật giảm đauhiệu quả khi được sử dụng như một phần của phương thức giảm đau đa môthức để làm giảm nhu cầu morphin.

Gần đây, một số bài tổng quan đã so sánh phong bế cơ vuông thắt lưngvới các kỹ thuật giảm đau thay thế trong phẫu thuật ổ bụng, báo cáo khôngnhất quán kết quả cải thiện mức độ đau, chậm sử dụng liều thuốc phiện cứuhộ đầu tiên, giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Trong phẫu thuật nội soiđại trực tràng, phong bế cơ vuông thắt lưng không vượt trội so với lidocain

Phong bế mặt phẳng cơ dựng sống là một kỹ thuật tương đối mới đượcmô tả bởi Forero và đồng nghiệp vào năm 2016. Kể từ năm 2019, phong bếmặt phẳng cơ dựng sống đã được nghiên cứu trong một số ít các thử nghiệm

lượng nhỏ ca phong bế mặt phẳng cơ dựng sống đã được thực hiện, khả năngtỷ lệ biến chứng thực sự tương tự với phong bế thần kinh ngoại vi nói chung:khoảng 1 trong 2000-5000 ca.

<b>1.5. Tác dụng của lidocain</b>

Lidocain là một thuốc tê nhóm amide có tác dụng gây tê và chống loạn

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

nồng độ huyết tương thấp hơn 100 – 1000 lần so với nồng độ cần thiết để ức

một số kết cục lâm sàng và do đó tạo thuận lợi phục hồi sớm sau phẫu thuật.Khi truyền tĩnh mạch, trạng thái ổn định đạt được với liều tải 1 – 1,5mg/kg và duy trì 1,5 – 3 mg/kg/giờ. Lidocain có liên kết cao với protein huyếttương (> 80%) và thời gian bán thải trong huyết tương là 8 phút. Lidocainđược chuyển hóa bởi gan 90% và thải trừ qua thận 10% cùng các chất chuyểnhóa (monoethylglycinexylidide, MEGX, có hiệu lực ngang bằng lidocain vớithời gian bán thải 2 giờ và glycinexylidide, GX, có hiệu lực bằng 10%lidocain với thời gian bán thải 10 giờ). Chuyển hóa qua gan của lidocain phụthuộc vào chức năng của hệ thống enzym cytochrom P450 1A2. Do đó, mộtsố thuốc như amiodaron, cimetidin, fluoroquinolon và fluvoxamin có thể làmchậm sự thanh thải lidocain. Sau 24 giờ truyền liên tục, tác dụng của lidocaingiảm và ảnh hưởng này có lẽ là do tương tác cạnh tranh giữa thuốc và cácchất chuyển hóa của nó mà cả hai đều được chuyển hóa bởi cùng một hệthống enzym gan.

<b>1.5.2. Tác dụng giảm đau và chống tăng đau</b>

Cơ chế giảm đau của lidocain được giải thích như sau: Thứ nhất,lidocain tác động lên hệ thần kinh trung ương và ngoại biên. Ở mức độ trungương, việc sử dụng lidocain có thể ức chế kích thích các tế bào thần kinh, cácphản xạ vận động nội tạng và tim mạch của tủy sống, được tạo thành do tìnhtrạng đau tạng và căng dãn của thành ống tiêu hoá cũng như do ức chế thụ thểNMDA (N-methyl-D-aspartate). Cơ chế hoạt động trung ương được củng cốqua các nghiên cứu cho thấy nồng độ lidocain ổn định được tìm thấy trongdịch não tủy sau khi tiêm tĩnh mạch 2 mg/kg, trong khi nồng độ trong huyết

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

tương giảm nhanh sau khi tiêm. Ở hệ thần kinh ngoại biên, lidocain có tácdụng làm giảm sự phóng thích độc chất, giảm sự kích thích sợi thần kinh Aδvà sợi C trong bệnh cảnh tổn thương thần kinh ngoại biên cấp tính và mạntính. Thứ hai, lidocain làm giảm hiện tượng tăng đau nguyên phát và thứ phát

trung ương dẫn đến hiện tượng tăng đau. Thứ ba, lidocain có tác dụng điềuchỉnh phản ứng viêm do phẫu thuật bằng cách giảm phóng thích q mức cácchất trung gian gây viêm cũng như giảm hoạt động quá mức của các tế bào

ức chế sự giải phóng các chất trung gian gây viêm từ bạch cầu đa nhân

gây viêm mạnh được phóng thích từ bạch cầu đa nhân, cùng với prostaglandinE2 (PGE2) và histamine, làm tăng tính thấm của thành mạch gây hiện tượng

trình hố hướng động và ức chế các cystokine được tiết ra từ các bạch cầu đa

phản ứng viêm kết hợp với tổn thương phổi cấp gây ra bởi nội độc tố bằngcách giảm nồng độ thromboxane B2, IL-1ß và TNF-α ở thỏ được thơng khí cơhọc.<small>42,43</small> Hơn nữa, trong huyết tương lidocain làm ức chế sự giải phóng các

hóa quá mức của các tế bào viêm, bằng cách điều chỉnh phản ứng của bạchcầu đa nhân và bạch cầu mono trong giai đoạn đầu của phản ứng viêm.

sự kết dính nội mô, sự di chuyển của bạch cầu đa nhân, sự kết tập, sự kích

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

biệt, thuốc tê ức chế sự biểu hiện của CD11b/CD18 là một protein xuyên

<b>1.5.3. Tác dụng kháng viêm</b>

Phản ứng viêm sau phẫu thuật là điều cần thiết cho việc sửa chữa cấutrúc và chức năng của các mô bị tổn thương. Tuy nhiên, nó trở nên bất lợi khiviệc sản xuất quá mức các cytokin tiền viêm, các chất trung gian từ tế bào cóthể làm nặng thêm tình trạng tổn thương mơ và trì hỗn phục hồi sau phẫuthuật. Hơn nữa việc phóng thích các cytokin tiền viêm gây kích thích sự nhạy

dụng điều chỉnh phản ứng viêm do phẫu thuật bằng cách giảm phóng thíchq mức các chất trung gian gây viêm cũng như giảm hoạt động quá mức của

<i>• Tác động lên sự phóng thích các chất trung gian gây viêm</i>

Nghiên cứu trong ống nghiệm và ở động vật: cho thấy lidocain ức chế sựgiải phóng các chất trung gian gây viêm từ bạch cầu đa nhân (PMNs) và bạch

được phóng thích từ bạch cầu đa nhân, cùng với prostaglandin E2 (PGE2) và

Lidocain cũng ức chế sự phóng thích IL-1α, do đó làm giảm q trình hố

Trong các mơ hình động vật, lidocain tĩnh mạch đã cho thấy làm giảm phảnứng viêm kết hợp với tổn thương phổi cấp gây ra bởi nội độc tố bằng cáchgiảm nồng độ thromboxan B2, IL-1ß và TNF-α ở thỏ được thơng khí cơhọc<small>42,43</small> Hơn nữa, sự thay đổi huyết động và nồng độ trong huyết tương củaTNF-α, IL-1 và IL-8 sau khi tiêm nội độc tố của vi khuẩn Escherichia coli ở

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Nghiên cứu lâm sàng: các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận những kếtquả này. Trên thực tế, các cytokin gây viêm thường được sản xuất trong giai

giảm đáng kể bằng truyền tĩnh mạch lidocain trong phẫu thuật cắt toàn bộ tử

Thuốc gây tê cũng ngăn chặn hoạt hóa quá mức của các tế bào viêm,bằng cách điều chỉnh phản ứng của bạch cầu đa nhân và bạch cầu mono tronggiai đoạn đầu của phản ứng viêm. Những hiệu ứng này không phải do ức chế

thuốc tê.<sup>46,45,37</sup>

Các nghiên cứu trong phịng thí nghiệm và ở động vật: đã chứng minhlidocain làm ức chế sự kết dính nội mơ, sự di chuyển của bạch cầu đa nhân,sự kết tập, sự kích hoạt cũng như là sự giải phóng enzym nội bào, và tạo oxit

protein xun màng có vai trị trung tâm trong sự kết dính của bạch cầu trung

Nghiên cứu lâm sàng: biểu hiện CD11b giảm sau khi truyền tĩnh mạch

Trong nghiên cứu này giảm nồng độ CD11b đã được quan sát từ khi kết thúccuộc phẫu thuật đến ngày 3 sau phẫu thuật, mặc dù truyền lidocain đã ngừng sauphẫu thuật 4 giờ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>1.5.4. Giảm tác dụng phụ của opioids</b>

Như những nhóm thuốc khác: chống viêm không steroid (NSAID),acetaminophen, lidocain truyền tĩnh mạch bằng việc làm giảm lượng opioids

Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV): PONV làm kéo dài đáng kể

tác dụng của lidocain tĩnh mạch về tỷ lệ PONV. Đối với các loại thuốc khácnhư thuốc chống viêm không steroid (NSAID) và acetaminophen có tác dụnggiảm opioids, chúng ta có thể suy đoán rằng lidocain truyền tĩnh mạch làmgiảm tỷ lệ PONV bằng cách giảm lượng opioids. Trong các tài liệu, giảmPONV quan sát được với việc sử dụng lidocain tĩnh mạch dao động từ 30%đến 50%. Trong một phân tích gộp 5 RCT (170 người bệnh được phẫu thuậtbụng), Marret cùng cộng sự cho thấy PONV giảm đáng kể 61% sau khi

truyền tĩnh mạch có tác dụng làm giảm tỷ lệ PONV, đặc biệt là sau phẫu thuậtbụng.

Liệt ruột sau phẫu thuật: là một trong những yếu tố quyết định quantrọng của việc phục hồi sớm sau phẫu thuật, nó làm kéo dài thời gian nằmviện cũng như tăng chi phí. Liệt ruột sau phẫu thuật liên quan đến nhiều yếu

gian gây viêm, ngồi ra cịn làm tăng hoạt hệ giao cảm dẫn đến ức chế nhuđộng ruột. Hơn nữa, opioids thường xuyên được dùng để kiểm soát đau sauphẫu thuật góp phần làm trầm trọng thêm sự phục hồi nhu động ruột. Truyềnlidocain tĩnh mạch đã cho thấy có hiệu quả trong việc phục phồi nhu độngruột nhanh hơn trên những đối tượng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt và phẫu

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

thuật đại trực tràng.<small>60,51,52</small> Thời gian trung tiện lần đầu sớm hơn 8-24 giờ

<small>60,51,52 </small>và thời gian đại tiện lần đầu sớm hơn 12-28 giờ<small>60</small> ở nhóm dùng lidocainso với nhóm chỉ nhận opioids. Ngoài ra, tác dụng chống viêm của lidocainvẫn được duy trì sau khi nồng độ trong huyết tương giảm và điều này có thểgiải thích tác dụng có lợi trên chức năng ruột thậm chí đến 36 giờ sau khi

ruột sau phẫu thuật bằng cách giảm đau và giảm lượng opioids. Hơn nữa,lidocain làm ức chế trực tiếp phản xạ giao cảm ở tủy sống nên có tác dụngkích thích sự co bóp của cơ trơn đường ruột cộng với tác dụng kháng viêmlàm giảm đáp ứng viêm của phúc mạc sau phẫu thuật thúc đẩy sự hồi phục

<b>1.5.5. Liều, nồng độ trong huyết tương và độc tính</b>

Lidocain tĩnh mạch đã được sử dụng ở những liều khác nhau trongnhững ứng dụng lâm sàng khác nhau. Nồng độ lidocain trong huyết tương phụthuộc vào nhiều yếu tố khác, như liều lượng và thời gian truyền, nồng độprotein liên kết trong huyết tương, độ thanh thải gan và thận.

lâm sàng thường được báo cáo là: hoa mắt, ngủ gà, tê mơi, khơ miệng, miệngcó vị kim loại, buồn nôn, run giật cơ, ù tai, rối loạn thị giác và rối loạn nhịptim. Những tác dụng phụ này phụ thuộc vào liều, các triệu chứng thần kinhtrung ương xảy ra sớm hơn các rối loạn tim mạch. Độc tính của lidocainkhơng xảy ra với liều được dùng trong hầu hết các nghiên cứu lâm sàng.Trong nghiên cứu của Swenson và cộng sự báo cáo 4 trường hợp có triệu

trường hợp rối loạn thị giác, mất định hướng. Chỉ có những trường hợp nàycó nồng độ lidocain trong huyết tương cao hơn 5 μg/ml (6,5 μg/ml). Trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

váng và rối loạn thị giác sau truyền lidocain. Trong nghiên cứu, McKay đãdùng liều tiêm tĩnh mạch Lidocain 1,5 mg/kg cân nặng khi khởi mê, và bắtđầu truyền ngay sau khởi mê Lidocain 2mg/kg/giờ cho đến 1 giờ sau khingười bệnh đến phịng hồi tỉnh.

nhóm tiêm tĩnh mạch lidocain 1,5 mg/kg cân nặng khi khởi mê, bắt đầutruyền ngay sau khởi mê lidocain 2mg/kg/giờ cho đến kết thúc mổ; và 1 nhómtiêm tĩnh mạch lidocain 1,5 mg/kg cân nặng khi khởi mê, bắt đầu truyền ngaysau khởi mê lidocain 1 mg/kg/giờ cho đến kết thúc mổ. Tác giả không ghinhận bất kỳ triệu chứng quá liều hay ngộ đôc thuốc tê lidocain ở cả 2 nhóm.

<b>Bảng 1.2. Liều, nồng độ lidocan trong huyết tương và độc tínhTác giả</b>

<b>Thời giantruyền</b>

<b>Nồng độtronghuyếttương(µl/ml)</b>

Cắt túimật nộisoi

1.5 mg/kg+ 2mg/kg/giờ

Đến khi

1,5 mg/kg+1,5mg/kg/giờ

Đến 60 phút

1,5 mg/kg+ 2-1,3mg/kg/giờ

Đến 24 giờsau phẫuthuật

giảm đau của lidocain đường tĩnh mạch trên 46 người bệnh trải qua phẫu

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Nhóm lidocain tác giả tiêm tĩnh mạch lidocain 1,5 mg/kg sau đó truyền liêntục 2 mg/kg/giờ đến khi đóng da, sau đó truyền lidocain 1 mg/kg/giờ 12 giờsau phẫu thuật. Tác giả không ghi nhận các triệu chứng bất lợi hay dấu hiệungộ độc lidocain.

Tóm lại, trong hầu hết các nghiên cứu, liều lidocain sử dụng trong lâmsàng không đạt đến liều độc. Do đó, việc sử dụng liều và phác đồ này đượccoi là an toàn. Tuy nhiên liều tối ưu và phác đồ liên quan đến việc cải thiệntối đa các kết quả sau phẫu thuật, với các tác dụng phụ tối thiểu vẫn cần phải đượcthiết lập.

<b>1.6. Tình hình nghiên cứu giảm đau bằng lidocain1.6.1. Trên thế giới</b>

Cho đến nay trên thế giới đã thực hiện nhiều công trình nghiên cứuchứng minh về hiệu quả giảm đau và tính an tồn của truyền lidocain tĩnhmạch trong các loại phẫu thuật khác nhau như phẫu thuật cắt đại trực tràng,cắt túi mật, cắt dạ dày, cắt tủ cung, kết quả đều ghi nhận lidocain có hiệu quảgiảm đau tốt và những nhóm người bệnh được sử dụng lidocain đều có thờigian phục hồi sớm hơn, rút ngắn thời gian nằm viện so với nhóm khơng sửdụng lidocain.

Truyền lidocain với liều từ 1,5 đến 3 mg/kg/giờ (sau liều tải 0 – 1,5mg/kg), cho thấy cải thiện điểm đau sau phẫu thuật ở những đối tượng phẫu

Từ những nghiên cứu đầu tiên mô tả hiệu quả giảm đau của truyềnlidocain tĩnh mạch: vào năm 2002 Koppert cùng cộng sự thực hiện nghiêncứu truyền lidocain tĩnh mạch liều 2mg/kg/giờ trên 40 người bệnh trải quaphẫu thuật lớn vùng bụng, tác giả ghi nhận nhóm người bệnh được truyền

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

lidocain tĩnh mạch giảm 35% mức tiêu thụ morphin từ 0 đến 72 giờ sau phẫuthuật.<small>40</small>

Năm 2015, Peter Krank đã thực hiện phân tích gộp 45 nghiên cứu, tácgiả ghi nhận lidocain với tốc độ lớn hơn hoặc bằng 2 mg/kg/giờ có hiệu quảgiảm điểm đau VAS và tiêu thụ opioids trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên, không

chứng về hiệu quả của lidocain khi truyền kéo dài hơn 24 giờ sau phẫuthuật.<sup>69</sup>

qua phẫu thuật cắt đại tràng nội soi. Trong nghiên cứu của tác giả, nhómtruyền lidocain với liều tải 1,5 mg/kg sau đó duy trì trong phẫu thuật 2mg/kg/giờ và duy trì sau phẫu thuật tại phòng hồi tỉnh 1,33 mg/kg/giờ đến 24giờ đầu sau phẫu thuật. Kết quả tác giả ghi nhận nhóm truyền lidocain tĩnhmạch giảm hơn 50% lượng opioids PCA 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Kết quảnày của tác giả Kaba cho thấy lidocain có tác dụng giảm lượng opioids sauphẫu thuật.

qua phẫu thuật mở cắt dạ dày. Tác giả chia làm 2 nhóm: nhóm 1: tiêm nướcmuối sinh lý, nhóm 2: truyền lidocain với liều tải 1,5 mg/kg sau đó duy trìtrong phẫu thuật 2 mg/kg/giờ, kết quả nghiên cứu tác giả ghi nhận tổng lượngfentanyl sử dụng trong 48 giờ sau phẫu thuật ở nhóm chứng là 2339,26 ±387,02 µcg cao hơn nhiều so với nhóm truyền lidocain tĩnh mạch 1931,65 ±457,03 µcg với p < 0,003. Tác giả cũng ghi nhận tỷ lệ buồn nơn, nơn thấp hơncó ý nghĩa thống kê ở nhóm lidocain.

soi. Tác giả tiêm tĩnh mạch lidocain 1,5 mg/kg lúc khởi mê, sau đó truyền liên

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

tục 2 mg/kg/giờ trong phẫu thuật, tác giả ghi nhận nhóm truyền tĩnh mạchlidocain có nhu cầu opioid trung bình thấp hơn 40% so với nhóm khơngtruyền lidocain.

phẫu thuật cắt dạ dày nội soi. Tác giả chia đều 135 người bệnh thành 3 nhóm:Nhóm 1: tiêm liều đầu lidocain 1,5 mg/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1mg/kg/giờ, nhóm 2 tiêm liều đầu 1,5 mg/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục2mg/kg/giờ, nhóm 3: nhóm chứng tiêm truyền nước muối sinh lý, kết quảnghiên cứu tác giả ghi nhận được lượng remifentanil tiêu thụ sau phẫu thuật ở3 nhóm lần lượt là 3,70 ± 0,75 mg, 4,26 ± 0,77 mg, 4,67 ± 0,92 mg, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của tác giả cho thấy truyềnlidocain tĩnh mạch giúp giảm tiêu thụ opioid sau phẫu thuật.

<b>1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước</b>

phẫu thuật cắt đại tràng nội soi. Người bệnh được gây mê toàn diện, truyềnlidocain với liều tải 1,5 mg/kg, duy trì trong phẫu thuật 2 mg/kg/giờ và duy trìsau phẫu thuật 1 mg/kg/giờ đến tối đa 24 giờ sau phẫu thuật. Kết quả bướcđầu cho thấy truyền lidocain trong và sau phẫu thuật cắt đại tràng nội soi cóhiệu quả giảm đau tốt, giảm nhu cầu tiêu thụ morphin, phục hồi nhu động ruộtsau phẫu thuật sớm hơn, giảm thời gian nằm viện, an tồn, dễ sử dụng và ít cótác dụng phụ nặng. Lidocain truyền tĩnh mạch có thể xem như một phươngpháp “giảm đau ít xâm lấn”, hỗ trợ phục hồi sớm sau phẫu thuật, đặc biệt trêncác phẫu thuật bụng.

của lidocain đường tĩnh mạch trên 60 người bệnh cắt đại tràng nội soi chialàm 2 nhóm: Nhóm lidocain tác giả tiêm liều tải tĩnh mạch 1,5 mg/kg trước

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

khởi mê, duy trì 2 mg/kg/giờ trong phẫu thuật và 1 mg/kg/giờ trong 24 giờđầu sau phẫu thuật,và nhóm chứng truyền tĩnh mạch nước muối sinh lý, tácgiả ghi nhận nhóm lidocain làm giảm 40,5% nhu cầu morphin trong 24 giờđầu sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian phục hồi chức năng ruột, giảm buồnnôn và nôn sau phẫu thuật.

thực hiện nghiên cứu hiệu quả của lidocain đường tĩnh mạch trên 46 ngườibệnh trải qua phẫu thuật cắt đại tràng nội soi, tác giả chia ngẫu nhiên 46 ngườibệnh vào 2 nhóm: nhóm lidocain và nhóm chứng. Ở nhóm lidocain, tác giảtiêm tĩnh mạch lidocain 1,5 mg/kg sau đó truyền liên tục 2 mg/kg/giờ đến khiđóng da, sau đó truyền lidocain 1 mg/kg/giờ 12 giờ sau phẫu thuật. Ở nhómchứng, tác giả truyền nước muối sinh lý thay lidocain. Tác giả ghi nhận ởnhóm lidocain giảm 51% nhu cầu morphin sau phẫu thuật 24 giờ so với nhómchứng, hơn nữa giúp phục hồi nhu động ruột sớm hơn sau phẫu thuật.

Những nghiên cứu trong nước chủ yếu thực hiện trên người bệnh phẫuthuật cắt đại tràng. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy truyềnlidocain tĩnh mạch giúp giảm nhu cầu sử dụng opioids sau phẫu thuật và giúprút ngắn thời gian phục hồi chức năng ruột. Ở nước ta quản lý đau sau cắt dạdày chưa thực sự được quan tâm đúng mức, nỗ lực tìm các phương phápnhằm giảm lượng morphin tiêu thụ sau phẫu thuật cắt dạ dày cịn nhiều hạnchế. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quảgiảm đau của lidocain truyền tĩnh mạch trên người bệnh phẫu thuật cắt dạ dàynội soi, đồng thời đánh giá độ an toàn của phác đồ truyền lidocain tĩnh mạchtrong và sau mổ. Qua đó giúp các bác sĩ gây mê hồi sức có thêm lựa chọnphương pháp kiểm sốt đau trong phẫu thuật cắt dạ dày nội soi, nhằm đem lạihiệu quả tốt nhất và an toàn nhất cho người bệnh trong và sau phẫu thuật.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU </b>

<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu </b>

Nghiên cứu lâm sàng mù đơn, có nhóm chứng.

<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Dân số nghiên cứu </b>

Tất cả người bệnh ung thư dạ dày có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt dạ dày.

Tất cả người bệnh được phẫu thuật nội soi cắt dạ dày theo kế hoạch tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 6 năm 2023.

<b>2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu </b>

Trong đó: α = 0,05; β=0,1; r = 1

truyền lidocain tĩnh mạch trên người bệnh phẫu thuật cắt dạ dày, tổng lượng

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

morphin sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật ở nhóm truyền lidocain tĩnh mạch là 19,31 ± 4,57 mg, ở nhóm chứng là 23,39 ± 3,87 mg, tương ứng với

Nghiên cứu dự kiến tiến hành trên hai nhóm với mẫu bằng nhau nên r = 1, khi đó cỡ mẫu tối thiểu mỗi nhóm là 23 người bệnh.

lần đầu ở nhóm có lidocain là 21,1 ± 4,1 so với chứng là 29,4 ± 3,6. Cỡ mẫu tối thiểu ở mỗi nhóm là 5 người bệnh.

Vậy chúng tôi chọn 25 người bệnh cho mỗi nhóm trong nghiên cứu của chúng tơi.

<b>2.4.2 Phương pháp chọn mẫu Tiêu chí nhận vào </b>

• Người bệnh ung thư dạ dày có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt dạ dày theo kế hoạch.

• Tuổi: Từ đủ 18 tuổi đến 75 tuổi • Phân loại ASA I, II, III.

<b>• Đồng ý tham gia nghiên cứu. </b>

• Phụ nữ có thai, hoặc đang cho con bú

• Bệnh lý gan (AST, ALT hay bilirubin máu > 2,5 lần bình thường), suy thận với eGFR < 60 ml/phút

• Nhồi máu cơ tim ≤ 6 tháng, chức năng thất trái (EF) < 40%, đối tượng có rối loạn nhịp đã được chẩn đốn hoặc đang điều trị, bệnh cơ tim phì đại, dãn nở.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

• Tiền căn đau mạn tính, sử dụng opioids trong vịng 7 ngày trước phẫu thuật

• Tiền căn sử dụng hoặc đang sử dụng chất ma tuý, nghiện rượu. • Người bệnh khơng hiểu được cách sử dụng PCA

• Thay đổi phương pháp phẫu thuật.

• Dị ứng với thuốc tê và các thuốc sử dụng trong nghiên cứu.

<b>Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên </b>

Người bệnh thỏa tiêu chí được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm.

Tiến hành làm 50 phiếu thăm gồm 25 phiếu ghi Nhóm 1 (nhóm lidocain) và 25 phiếu ghi Nhóm 2 (nhóm chứng) để trong hộp trộn đều. Khi người bệnh tham gia nghiên cứu, lấy một thăm ngẫu nhiên trong hộp khơng hồn lại cho đến khi đạt cỡ mẫu nghiên cứu.

<b>2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 2.5.1. Biến độc lập </b>

Có truyền lidocain và không truyền lidocain: biến nhị giá

<b>2.5.2. Biến số phụ thuộc Biến số kết cục chính: </b>

Tổng liều morphin trung bình trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật

• Điểm đau VAS khi nghỉ và khi vận động

• Thời gian phục hồi chức năng ruột: thời gian người bệnh có trung tiện lần đầu

<b>• Độ an thần, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. </b>

</div>