kết quả phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ so sánh có và chưa có icg trong mổ

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.23 MB, 143 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HỒNG TUẤN DŨNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNHTRONG ĐOẠN CẠNH MỎM YÊN TRƯỚC CHƯA VỠ:

SO SÁNH CÓ VÀ CHƯA CÓ ICG TRONG MỔ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÙI HỒNG TUẤN DŨNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CẢNHTRONG ĐOẠN CẠNH MỎM YÊN TRƯỚC CHƯA VỠ:

SO SÁNH CÓ VÀ CHƯA CÓ ICG TRONG MỔ

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - THẦN KINH VÀ SỌ NÃOMÃ SỐ: NT 62 72 07 20

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. NGUYỄN MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này là của riêng cá nhân tôi. Các sốliệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng xuất hiện trong các bài báo hay tạpchí nào.

Tác giả

Bùi Hồng Tuấn Dũng

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Giải phẫu và phân đoạn động mạch cảnh trong ... 3

1.2. Sinh lý bệnh hình thành túi phình ... 9

1.3. Lâm sàng của túi phình chưa vỡ ... 10

1.4. Hình ảnh học ... 11

1.5. Phân nhóm túi phình đoạn cạnh mỏm yên trước ... 14

1.6. Thang điểm đánh giá nguy cơ vỡ của túi phình chưa vỡ ... 18

1.7. Điều trị túi phình chưa vỡ ... 23

1.8. Quy trình phẫu thuật túi phình đoạn cạnh mỏm yên trước ... 25

1.9. Đánh giá kết quả kẹp ... 28

1.10. ICG trong phẫu thuật túi phình ... 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 32

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 32

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 32

2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh ... 32

2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ... 32

2.5. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 33

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.6. Liệt kê và định nghĩa biến số ... 33

2.7. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu ... 44

2.8. Tính khả thi và vấn đề y đức ... 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 47

3.1. Các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, hình ảnh học và phẫu thuật ... 47

3.2. Kết quả phẫu thuật túi phình đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ ... 58

3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả kẹp túi phình ... 64

3.4. Các yếu tố liên quan đến ICG đánh giá sót tổn thương ... 71

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 75

4.1. So sánh hai nhóm có và chưa có ICG ... 75

4.2. Các yếu tố liên quan kết cục kẹp khơng hết túi phình ... 99

4.3. Các yếu tố liên quan kết cục ICG bỏ sót tổn thương ... 103

KẾT LUẬN ... 106

KIẾN NGHỊ ... 108

HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ... 109TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AHA American Heart Association

DSA Digital subtraction angiography

ISUIA Interntional Study of Unruptured Intracranial Aneurysms

MRA Magnetic Resonance AngiographyMRI Magnetic Resonance Imaging

PACS Picture Archiving and Communication Systems

PHASES Population – Hypertension – Age – Size of aneurysm –Earlier SAH from another aneurysm – Site of aneurysm –Score

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

TÊN VIẾT TẮT Ý NGHĨA

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Heart Association Hiệp hội tim mạch và đột quỵ Hoa KỳAnterior clinoid process Mỏm yên trước

Carotid cave aneurysm Túi phình động mạch cảnh trong đoạn hangComputed Tomographic

Falciform ligament Dây chằng liềm

Glasgow Coma Scale Thang điểm đánh giá mức độ tri giác củabệnh nhân

Glasgow Outcome Scale Thang điểm đánh giá mức độ hồi phục củabệnh nhân

Interntional Study of UnrupturedIntracranial Aneurysms

Hiệp hội thế giới nghiên cứu về túi phìnhchưa vỡ

Magnetic resonance angiography Chụp cộng hưởng từ dựng hình mạch máuPicture Archiving and

Communication Systems Hệ thống lưu trữ và truyền hình ảnh

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT

Aneurysm Treatment Score

Điểm tương quan giữa điều trị và theo dõi túiphình nội sọ chưa vỡ

Vessel wall - Magnetic ResonanceImaging

Cộng hưởng từ thành mạch

Wall shear stress Ứng suất cắt

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân nhóm túi phình cạnh mỏm yên trước theo từng tác giả ... 18

Bảng 1.2 Thang điểm PHASES ... 19

Bảng 1.3 Điểm PHASES và nguy cơ tích lũy vỡ TP trong 5 năm ... 20

Bảng 1.4 Thang điểm UIATS ... 21

Bảng 2.1. Định nghĩa biến nhóm túi phình ... 37

Bảng 2.2 Thang điểm GCS ... 41

Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo nhóm ... 47

Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính ... 48

Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ ... 48

Bảng 3.4. Lý do nhập viện ... 49

Bảng 3.5. Triệu chứng trước phẫu thuật ... 50

Bảng 3.6. Số lượng túi phình đoạn cạnh mỏm yên trước của các bệnh nhân ... 50

Bảng 3.7. Các đặc điểm của túi phình trên DSA mạch máu não ... 51

Bảng 3.8. Chia nhóm túi phình theo hướng ... 53

Bảng 3.9. PHASES score ... 53

Bảng 3.10. Kết luận từ điểm UIATS... 54

Bảng 3.11. Đặc điểm phẫu thuật của túi phình ... 55

Bảng 3.12. CTscan sau phẫu thuật ... 58

Bảng 3.13. Biến chứng sau phẫu thuật ... 59

Bảng 3.14. Triệu chứng thần kinh sau phẫu thuật... 60

Bảng 3.15. Đặc điểm DSA sau phẫu thuật ... 61

Bảng 3.16. Kết quả lâm sàng sau 3 tháng ... 63

Bảng 3.17. Kết quả kẹp túi phình theo tuổi ... 64

Bảng 3.18. Kết quả kẹp túi phình và đường kính lớn nhất ... 65

Bảng 3.19. Kết quả kẹp túi phình và đường kính cổ túi phình ... 65

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.20. Kết quả kẹp và các yếu tố tác động trong mổ ... 68

Bảng 3.21. Kết quả kẹp túi phình và thời gian phẫu thuật ... 69

Bảng 3.22. Kết quả kẹp túi phình và lượng máu mất ... 70

Bảng 3.23. Kết quả kẹp túi phình và thời gian kẹp tạm ... 70

Bảng 3.24. Các trường hợp ICG đánh giá sót tổn thương ... 71

Bảng 3.25. Số lượng túi phình và kết cục ICG bỏ sót tổn thương ... 71

Bảng 3.26. Đường kính túi phình và kết cục ICG bỏ sót tổn thương ... 72

Bảng 3.27. Đường kính cổ túi phình và kết cục ICG bỏ sót tổn thương ... 72

Bảng 3.28. Các đặc điểm khác của túi phình và kết cục ICG bỏ sót tổn thương ... 73

Bảng 3.29. Các đăc điểm phẫu thuật và kết cục ICG bỏ sót tổn thương ... 74

Bảng 4.1. Tỉ lệ giảm thị lực sau mổ của một số nghiên cứu ... 91

Bảng 4.2. Tỉ lệ tổn thương dây III trước và sau mổ của một số nghiên cứu ... 93

Bảng 4.3. Tỉ lệ nhồi máu não của một số nghiên cứu ... 94

Bảng 4.4. Tỉ lệ nhiễm trùng trong một số nghiên cứu ... 96

Bảng 4.5. Tỉ lệ kẹp khơng hết túi phình và hẹp ĐMCT của một số nghiên cứu .... 100

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Số lần chụp ICG trong một cuộc phẫu thuật ... 57

Biểu đồ 3.2. Biểu đồ sự tương đồng ICG trong mổ so với DSA sau mổ ... 62

Biểu đồ 3.3 Kết quả kẹp túi phình và số lượng túi phình ... 64

Biểu đồ 3.4. Kết quả kẹp và vị trí tương quan của túi phình với ĐMM ... 66

Biểu đồ 3.5. Kết quả kẹp và điểm UIATS ... 66

Biểu đồ 3.6. Kết quả kẹp theo hướng túi phình ... 67

Biểu đồ 3.7. Kết quả kẹp túi phình và số lượng clip ... 69

Biểu đồ 4.1. Phân bố giới tính của một số nghiên cứu ... 76

Biểu đồ 4.2. Tỉ lệ đa túi phình của một số nghiên cứu ... 78

Biểu đồ 4.3. Kích thước túi phình của một số nghiên cứu ... 81

Biểu đồ 4.4. Hướng túi phình của một số nghiên cứu ... 83

Biểu đồ 4.5. Biểu đồ kết cục của một số nghiên cứu ... 87

Biểu đồ 4.6. Tỉ lệ cải thiện thị lực của một số nghiên cứu ... 89

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chia đoạn ĐMCT theo van Loveren và Bouthillier ... 4

Hình 1.2. Đoạn cạnh mỏm yên trước ... 5

Hình 1.3. Vị trí xuất phát của động mạch mắt và động mạch trên yên ... 6

Hình 1.4. Giải phẫu xương vùng cạnh mỏm yên trước ... 7

Hình 1.5. Dây chằng liềm ... 7

Hình 1.6. Vịng màng cứng gần và vịng màng cứng xa ... 8

Hình 1.7. Hình ảnh túi phình cạnh mỏm yên trước trên DSA ... 11

Hình 1.8. Hình ảnh túi phình cạnh mỏm yên trước trên CTA ... 12

Hình 1.9. Hình ảnh túi phình cạnh mỏm n trước trên MRI ... 13

Hình 1.10. Phân nhóm theo al-Rodan ... 15

Hình 1.11. Phân loại của Barami ... 15

Hình 1.12. Phân loại theo Krisht ... 17

Hình 1.13. Thang điểm Sindou về mức độ sót túi phình ... 28

Hình 1.14. Phân độ kết quả điều trị túi phình của Roy ... 29

Hình 1.15. Cơng thức hóa học của ICG ... 30

Hình 1.16. Hình chụp ICG trước khi kẹp túi phình cạnh mỏm yên trước ... 30

Hình 1.17. Chụp ICG sau khi kẹp túi phình thơng trước ... 31

Hình 2.1. Tính tỉ lệ vịm/cổ, hình trên hệ thống PACS ... 35

Hình 2.2. Tính tỉ số Aspect, hình trên hệ thống PACS ... 36

Hình 2.3. Túi phình hướng ra ngồi, phim trên hệ thống PACS ... 37

Hình 2.4. Túi phình hướng lên trên, phim trên hệ thống PACS ... 37

Hình 2.5. Túi phình hướng ra sau, phim trên hệ thống PACS ... 38

Hình 4.1. Hình ảnh túi phình và mỏm yên trước trên DSA ... 80

Hình 4.2. DSA trước và sau mổ, ghi nhận kẹp hết túi phình ... 101

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Túi phình động mạch nội sọ là một bệnh lí thường gặp trong dân số chung, vớitỉ lệ 3,2% trong nhóm người lớn có độ tuổi trung bình là 50 tuổi.1 Với sự phát triểnvà phổ biến của MRI sọ não độ phân giải cao, tỉ lệ phát hiện túi phình chưa vỡ ngàycàng cao.2 Tuy nhiên phần lớn các túi phình chưa vỡ sẽ khơng vỡ với lệ vỡ của túiphình động mạch nội sọ chỉ là 0,25%.1

Vấn đề phức tạp nằm ở chỗ dù tỉ lệ vỡ thấp, nhưng khi đã vỡ, bệnh nhân sẽtrong bệnh cảnh XHDN tự phát, có tỉ lệ tử vong và tàn tật cao. Các bác sĩ hiện naythường phải đối mặt với tình trạng tiến thối lưỡng nan là nên điều trị cho những túiphình chưa vỡ được phát hiện tình cờ hay nên quản lý chúng theo hướng bảo tồn. Bấtkì một phương pháp điều trị nào cũng có nguy cơ của nó, và chỉ điều trị túi phìnhđộng mạch nội sọ chưa vỡ khi lợi ích của việc điều trị là vượt trội so với nguy cơ. Đãcó hai tổ chức lớn đưa ra hướng dẫn về điều trị túi phình nội sọ là Hướng dẫn quản líbệnh nhân có túi phình nội sọ chưa vỡ của Hội Tim mạch và Hội Đột quỵ Hoa Kì(AHA) năm 20121; Hướng dẫn của tổ chức đột quỵ châu Âu về quản lí túi phình nộisọ và XHDN năm 2013.3 Trong hai hướng dẫn này đều nói đến những yếu tố cần cânnhắc để quyết định chọn phương pháp điều trị nào cho BN như tuổi, kích thước, vịtrí túi phình, bệnh nền, nguy cơ của điều trị; nhưng khơng có tiêu chuẩn nào cụ thểvà rõ ràng được đưa ra.

ĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trước có cấu trúc giải phẫu phức tạp, khó kiểmsốt đầu gần, thường khuất sau động mạch hoặc mỏm n trước trong góc nhìn củađường mở sọ, là một trong những vị trí khó nhất của túi phình tuần hồn trước.4

Ngày càng có nhiều cơng cụ và kĩ thuật đặc biệt với mục đích giảm tổn thươngmạch máu, giảm việc sót túi phình. Những kĩ thuật đặc biệt này có thể được sử dụngđể giảm kết cục bất lợi khi mổ túi phình chưa vỡ.1 Trong đó ICG trong mổ là một kĩthuật đã và đang được ứng dụng nhiều trong phẫu thuật bệnh lí mạch máu não. Trênthế giới đã có các cơng trình nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật túi phình có sử

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

dụng ICG hỗ trợ trong mổ5,6, đặc biệt có nhiều nghiên cứu riêng về túi phình ở vị trícạnh mỏm n trước. Các tác giả đưa ra nhiều yếu tố thuận lợi và bất lợi riêng choviệc chụp ICG.6

Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá điều trị phẫu thuật túiphình động mạch cảnh trong đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ, đặc biệt là có sửdụng ICG trong mổ hỗ trợ. Với hy vọng góp phần hỗ trợ hồn thiện quy trình điều trịphẫu thuật cho túi phình vị trí cạnh mỏm yên trước chưa vỡ và đánh giá vai trò củaICG, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả phẫu thuật túi phình động mạch cảnhtrong đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ: so sánh có và chưa ICG trong mổ”. Nghiêncứu có hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả điều trị túi phình ĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trước chưavỡ bằng vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình, trong hai giai đoạn chưa và có sửdụng ICG trong mổ.

2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến kẹp khơng hết túi phình sau phẫu thuậttúi phình ĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trước chưa vỡ.

3. Đánh giá các yếu tố liên quan đến chụp ICG bỏ sót tổn thương so với DSAsau phẫu thuật.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Giải phẫu và phân đoạn động mạch cảnh trong

1.1.1. Giải phẫu động mạch cảnh trong

Não được cấp máu bởi hai hệ thống tuần hoàn trước và tuần hoàn sau, kết nốivới nhau tạo nên đa giác Willis. Tuần hoàn trước gồm các đoạn cuối của ĐMCT vàhai nhánh tận của nó, động mạch não trước và động mạch não giữa. Động mạch thôngtrước và động mạch thông sau được xem là một thành phần của tuần hoàn trước. Tuầnhoàn sau gồm động mạch thân nền và các nhánh của nó, bao gồm cả hai nhánh cùnglà động mạch não sau.7 Trong đó ĐMCT là động mạch lớn nhất cung cấp máu não.Khi thực hiện các phẫu thuật có liên quan đến động mạch não, đặc biệt là ĐMCT,người phẫu thuật viên cần phải hiểu rõ về đặc điểm cấu trúc giải phẫu cũng như đườngđi của động mạch và nhất là sự tương quan với các cấu trúc xung quanh ở vùng sànsọ trước.

Động mạch cảnh chung phân chia thành ĐMCT và động mạch cảnh ngoàingang bờ trên sụn giáp. Tại nơi phân chia động mạch cảnh ngoài hơi ở phía trong vàphía trước so với ĐMCT, nhưng ngay sau đó hướng ra phía ngồi để đi vào tuyếnmang tai. Động mạch cảnh ngồi sau đó chia thành các nhánh bên và nhánh tận cungcấp máu cho đại bộ phận đầu mặt cổ. ĐMCT sau đó đi lên vào sàn sọ qua lỗ cảnh đivào trong xương đá. ĐMCT không cho một nhánh bên nào ở đoạn cổ.8 Đây là mộttrong những tiêu chuẩn quan trong để phân biệt động mạch cảnh ngoài và ĐMCT lúcbộc lộ động ĐMCT ở đoạn cổ.4

1.1.2. Phân đoạn động mạch cảnh trong

Có nhiều cách phân đoạn ĐMCT khác nhau do nhiều tác giả khác nhau đưa ratùy theo cách đánh số thứ tự từ ngoài sọ vào hay từ trong não ra. Theo Rhoton, ĐMCTgồm 4 đoạn: C1 là đoạn cổ, C2 là đoạn trong xương đá, C3 là đoạn trong xoang hangvà C4 là đoạn trong sọ. Năm 1996, van Loveren và Bouthillier chia ĐMCT ra thành7 đoạn và cách phân loại này được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay. Chúng bao

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

gồm đoạn cổ (C1), đoạn xương đá (C2), đoạn rách (C3), đoạn trong xoang hang (C4),đoạn mỏm yên trước (C5), đoạn mắt (C6) và đoạn thông sau (C7).9 Trong tài liệu này,chúng tôi chọn cách phân loại theo van Loveren và Bouthillier (Hình 1.1).

Hình 1.1. Chia đoạn ĐMCT theo van Loveren và Bouthillier

A1: động mạch não trước đoạn A1, AchA: động mạch mạch mạc trước,ACP: mỏm yên trước, M1: động mạch não giữa đoạn M1, OphA: ĐMM,PcoA: động mạch thông sau, II: dây thần kinh thị, Petrolingual ligament: dây

chằng đá lưỡi, Carotid canal: ống cảnh.Nguồn: Lawton Michael, 2011.10

Đoạn mỏm yên trước (C5) là đoạn ngắn nhất của ĐMCT, nằm giữa hai vòngmàng cứng gần và xa. Động mạch liên quan chặt chẽ với mỏm yên trước và thườngkhơng có nhánh nào, trừ khi động mạch mắt xuất phát sớm. Đoạn mắt (C6) là đoạnĐMCT đầu tiên nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, bắt đầu từ vịng màng cứngxa và kết thúc tại động mạch thơng sau. Trên đường đi trong sọ, ĐMCT trải qua bốn

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

lần uốn cong, hay còn gọi là “loop”. Trong đó “anterior loop” là lần uốn cong cuốicùng, và thường được gọi là “carotid siphon”. Nó bao gồm phần cuối của đoạn xoanghang (C4), toàn bộ đoạn mỏm yên trước (C5) và phần đầu của đoạn mắt (C6). Sự gậpgóc của động mạch làm thay đổi huyết động dòng chảy và sức căng bề mặt, gây nênsự thuận lợi cho phát triển túi phình ở các vị trí này. Về mặt định nghĩa, túi phìnhĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trước bao gồm các túi phình xuất phát tại đoạn C5 vàC6, tính từ vịng màng cứng gần đến động mạch thơng sau (Hình 1.2).

Hình 1.2. Đoạn cạnh mỏm yên trước

A1: động mạch não trước đoạn A1, AchA: động mạch mạch mạc trước, ACP: mỏmyên trước, Chiasm: giao thị, M1: động mạch não giữa đoạn M1, OphA: ĐMM,

PcoA: động mạch thông sau, Pituitary: tuyến yên, SAH: động mạch trên yên.Nguồn: Lawton Michael, 2011.10

Đoạn C6 có hai nhánh quan trọng là động mạch mắt và động mạch trên yên.Động mạch mắt xuất phát tại phía trên trước của ĐMCT và thường có nhiều thơngnối với hệ cảnh ngồi. Động mạch mắt đi trong ống thị giác, theo bờ dưới ngoài củathần kinh thị và cấp máu cho thần kinh thị trên suốt đường đi. Có 8% trường hợpđộng mạch mắt xuất phát sớm từ trong xoang hang, rồi đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

trên và có 3% trường hợp khơng có động mạch mắt.11,12 Cá biệt có trường hợp ghinhận động mạch mắt xuất phát từ động mạch màng não giữa, và có thể bị tổn thươngtrong q trình mở sọ.13 Động mạch trên yên xuất phát từ mặt trong của ĐMCT, rồiđi vào phía trong cấp máu cho thùy trước tuyến yên, cuống tuyến yên và giao thị.Khẩu kính của động mạch trên yên thường nhỏ hơn động mạch mắt và càng nhỏ hơnnữa khi nó ở biến thể nhiều nhánh xuyên nhỏ thay vì một động mạch duy nhất (Hình1.3).10

Hình 1.3. Vị trí xuất phát của động mạch mắt và động mạch trên yên

A1: động mạch não trước đoạn A1, ACP: mỏm yên trước, OphA: động mạch mắt,Optic strut: vách thị giác, Opitc canal: ống thị giác, M1: động mạch não giữa đoạn

M1, SAH: động mạch trên yên.

Nguồn: Lawton Michael, 2011.10

1.1.3. Vi giải phẫu vùng mỏm yên trước

Mỏm yên trước là một cấu trúc tiếp nối ở phía sau và phía trong với cánh béxương bướm (Hình 1.4). Nó là một mảnh xương nhỏ hình tam giác, nhơ ra khỏi cánhbé xương bướm14, tạo nên một phần thành trên của khe ổ mắt trên và là trần cho nửatrước của xoang hang.13 Mỏm yên trước đính vào thân xương bướm bởi hai mảnhxương, mảnh ở trên là trần ổ mắt và mảnh ở dưới là vách thị giác.13,14 Một số trườnghợp xoang bướm khí hóa đến tận ngách cảnh thị, mài mỏm yên trước làm thôngkhoang dưới nhện với xoang bướm, gây nên nguy cơ rò dịch não tủy qua mũi ở nhữngbệnh nhân này.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.4. Giải phẫu xương vùng cạnh mỏm yên trước

ACP: mỏm yên trước, OS: vách thị giác, OpCan: ống thị giác, Sella: hố yên,SOF: khe ổ mắt trên.

Nguồn: Winn H Richard, 2022.13

Các cấu trúc màng cứng và dây chằng của mỏm yên trước bao gồm dây chằngliềm, vòng màng cứng xa, vòng màng cứng gần và màng cảnh vận nhãn. Dây chằngliềm là tấm màng cứng phủ lên mặt sau của trần ống thị giác, liên tục với tấm màngcứng bao quanh thần kinh thị.13,15 Ở đoạn cuối của ống thị giác, thần kinh thị đượcche phủ phía trên bởi dây chằng liềm (Hình 1.5), che phủ phía ngồi và phía dưới bởivách thị giác.13

Hình 1.5. Dây chằng liềm

Falciform ligaments: dây chằng liềm, Optic nerves: thần kinh thị.Nguồn: Altafulla Juan, 2020.15

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Vòng màng cứng gần bám vào giới hạn dưới của vách thị giác và tạo thànhtrần xoang hang (Hình 1.6). Vì vậy cũng có thể lấy vách thị giác làm ranh giới phânbiệt hai đoạn C4 và C5 của ĐMCT.14 Trong khi phẫu thuật, cắt vào vòng màng cứnggần là đã đi vào xoang hang, có thể gây chảy máu.4 Vịng màng cứng gần và vịngmàng cứng xa tách biệt nhau ở phía trong do vách thị giác, nhưng hòa làm một tạiđỉnh của mỏm n trước.

Hình 1.6. Vịng màng cứng gần và vòng màng cứng xa

A1: động mạch não trước đoạn A1, ACP: mỏm yên trước, Chiasm: giao thị,M1: động mạch não giữa đoạn M1, OphA: động mạch mắt, Strut: vách thị giác,PcoA: động mạch thông sau, Pituitary: tuyến yên, SAH: động mạch trên yên, Tent:

lều tiểu não, SOF: khe ổ mắt trên, proximal ring: vòng màng cứng gần,distal ring: vòng màng cứng xa.

Nguồn: Lawton Michael, 2011.10

Ngồi ra vịng màng cứng xa liên tục với màng cứng phủ lên củ yên và mặttrên của mỏm n trước (Hình 1.6), và cũng chính là ranh giới giải phẫu cho túi phìnhở trong hay ngoài màng cứng của TP cạnh mỏm yên trước.14,16 Các sợi collagen từvòng màng cứng xa hòa chung vào lớp ngoại mạc của ĐMCT và bao quanh nó, làmcho vịng màng cứng xa dính chặt vào ĐMCT. Màng cứng tạo nên vòng màng cứngxa đi từ bờ trong của mỏm yên trước và vách thị giác đến bờ trước ngoài của ĐMCTvà trượt xuống dưới và vào trong để đến hồnh n. Ở phía trong này, nếp màng cứng

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

lỏng lẻo, tạo nên cơ hội cho một ngách khoang dưới nhện trượt xuống ở mặt trongcủa ĐMCT, gọi là hang động mạch cảnh.13,16 Chính vì vẫn chứa dịch não tủy nên TPvỡ ở hang động mạch cảnh vẫn có thể gây nên bệnh cảnh XHDN.16

1.2. Sinh lý bệnh hình thành túi phình

Về cơ bản, có ba nhóm rối loạn góp vai trị chính liên quan đến hình thành TP:sự khiếm khuyết và thối hóa mạng lưới mơ ngoại bào, áp lực huyết động lên thànhmạch và các phản ứng viêm thành mạch.17 Sự mất cân bằng của men thủy phânprotein cấu trúc mạng lưới mơ ngoại bào góp phần khởi phát quá trình hình thànhTPNS. Các tổn thương này một khi đã xảy ra, rất khó để khơi phục. Ngồi ra, các yếutố ảnh hưởng đến liên kết chéo giữa elastin và collagen làm giảm sự bền vững củamô liên kết. Ví dụ điển hình là các bệnh lí di truyền ảnh hưởng đến mô ngoại bào nhưbệnh thận đa nang, hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Dalos, tạo xương bất toànđều có suất độ túi phình tăng.

Túi phình nhiễm trùng xuất phát từ điểm yếu trên thành mạch do hoại tử tạichỗ, hoặc túi phình dạng hình thoi do bóc tách thành mạch máu. Trong khi đó, túiphình dạng túi thường khơng có ngun nhân, và xuất phát ở những điểm mạch máuuốn cong hoặc chia nhánh, nơi có dịng chảy xốy nhất và ứng suất cắt cao nhất.13,17Có hai chỗ uốn cong của ĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trước. Chỗ uốn cong đầu tiênthấy rõ nhất trên phim DSA chụp nghiêng 90 độ, là phần tận cùng của “carotidsiphon”. Chỗ uốn này đặt một áp lực lên thành trước và thành trên của ĐMCT. Chỗuốn cong còn lại thấy rõ nhất trên phim DSA chụp trước sau, là sự uốn nhẹ từ trongra ngoài, đặt một áp lực huyết động lên thành trong của ĐMCT.

Các nhánh bên cũng là một vị trí tiềm năng của áp lực huyết động và tạo cơhội cho hình thành túi phình. Động mạch mắt là nhánh bên lớn nhất ở vùng này vàthường có túi phình ở mặt trên của ĐMCT, ngay sát vòng màng cứng xa và nằm ởphía dưới ngồi so với thần kinh thị. Động mạch trên yên thường xuất phát từ mặttrong hoặc dưới trong của ĐMCT, xa hơn so với vòng màng cứng xa và thường có vịtrí xuất phát khơng liên quan với động mạch mắt.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Nếu ứng suất cắt cao kéo dài là yếu tố thúc đẩy hình thành túi phình thì ứngsuất cắt thấp lại liên quan đến sự tăng kích thước và nguy cơ vỡ túi phình. Các nghiêncứu về huyết động túi phình cho thấy các điểm vỡ đa số là ở đáy, nơi có ứng suất cắtthấp nhất. Có thể giá trị quá thấp của ứng suất cắt thành mạch là một trong những lído chính gây nên phản ứng thối hóa thành túi phình.

1.3. Lâm sàng của túi phình chưa vỡ

Túi phình đoạn cạnh mỏm n trước chưa vỡ thường khơng có triệu chứng đặchiệu. Thường là phát hiện tình cờ, hoặc đau đầu, chóng mặt, ngất,... Bệnh nhân có túiphình mà đau đầu đột ngột dữ dội có thể là một gợi ý cho túi phình đã vỡ. Lúc nàydù CTscan âm tính, muốn loại trừ XHDN cần có chọc dịch não tủy. Ngồi ra đau đầucó thể là đau đầu cảnh báo, kèo dài vài ngày, được mô tả trong khoảng 10-50% bệnhnhân và thường đi trước 2-8 tuần so với một lần XHDN kín đáo.18 Dù vẫn khởi phátđột (đạt đỉnh trong vòng <30 phút và còn gọi là đau đầu sét đánh), nhưng nguyênnhân gây đau của đau đầu cảnh báo là do túi phình lớn lên đột ngột, tạo huyết khốitrong lịng túi phình, xuất huyết trong thành túi phình, co thắt cơ trơn mạch máu dophản ứng viêm khu trú, hoặc lượng máu nhỏ chảy ra từ túi phình và tự cầm trong thờigian ngắn.17 Một nửa trường hợp là đau một bên, thường ở sau ổ mắt hoặc quanh mắt,có thể do kích thích màng cứng. Một nửa còn lại là đau hai bên hoặc đau lan tỏa, cóthể do khối chốn chỗ làm tăng áp lực nội sọ.18 Đau đầu cảnh báo được nhấn mạnh ýnghĩa của nó trong chẩn đốn sớm các bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến XHDN.17Wermer và cộng sự ghi nhận túi phình có triệu chứng làm nguy cơ vỡ tăng lên gấp 4lần.19

Các dấu hiệu khiếm khuyết thần kinh của túi phình chưa vỡ thường liên quanđến hiệu ứng chốn chỗ. Về lí thuyết, túi phình vị trí cạnh mỏm n trước có thể chènép thần kinh thị hoặc giao thị gây nên rối loạn thị lực, thị trường; chèn ép thần kinhvận nhãn gây rối loạn vận nhãn, sụp mi, dãn đồng tử; chèn ép cuống tuyến yên gâyrối loạn nội tiết. Thực tế, đối với túi phình vị trí cạnh mỏm n trước, có 16% đến40% bệnh nhân nhập viện vì giảm thị lực, là triệu chứng thần kinh thường gặp nhất.20

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Các nghiên cứu gần đây về túi phình ở vị trí này đều nhấn mạnh đến việc bảo tồnhoặc khôi phục thị lực bệnh nhân sau phẫu thuật.21,22 Và việc cắt thủng túi phình đãkẹp để giải ép cũng là một ưu thế của phẫu thuật so với can thiệp bằng coil để cảithiện kết cục thị lực cho các bệnh nhân nhập viện vì nguyên nhân này.22

1.4. Hình ảnh học

1.4.1. DSA

DSA vẫn ln là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn túi phình vỡ và chưa vỡ,đặc biệt là khả năng xoay trong không gian ba chiều đề nhìn các cấu trúc mạch máunão từ mọi góc độ.2 DSA cung cấp thơng tin chính xác nhất về kích thước và hìnhdạng túi phình, phần trăm mạch máu mẹ có liên quan với túi phình, hiện diện của cácnhánh bên tại cổ hoặc đáy túi phình (Hình 1.7). Những dữ kiện này giúp lên kế hoạchđiều trị, cân nhắc xem can thiệp nội mạch hay phẫu thuật kẹp túi phình mới là điềutrị phù hợp hơn.

Hình 1.7. Hình ảnh túi phình cạnh mỏm yên trước trên DSA

Nguồn: Kamide, 2018.22

Tuy nhiên DSA là một phương pháp xâm lấn, đi kèm với các nguy cơ của thủthuật.23 DSA cũng kém trong việc xác định huyết khối trong lòng TP hoặc vơi hóa cổtúi phình, hai yếu tố làm phẫu thuật kẹp TP trở nên khó hơn.2

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.4.2. CTA

CTA được sử dụng lần đầu từ năm 1980 và các cải tiến về công nghệ làm CTAtrở thành một lựa chọn hàng đầu trong chẩn đốn chính xác túi phình.2 Lợi thế củaCTA là chi phí thấp và dễ tiếp cận ở các bệnh viện nhỏ. Trong bối cảnh bệnh nhânnhập viện vì XHDN thì CTA ln là chỉ định đầu tay vì thực hiện nhanh. Tuy nhiênCTA kém hơn DSA trong khả năng phát hiện các túi phình kích thước nhỏ.

Hình 1.8. Hình ảnh túi phình cạnh mỏm yên trước trên CTA

Nguồn: Winn H Richard, 2022.13

1.4.3. MRI

TOF MRA là kĩ thuật MRA thường dùng nhất để đánh giá TP chưa vỡ.2 Thayvì dùng chất cản quang như CTA hoặc DSA, TOF MRA tận dụng tính chất kháng từtự nhiên của mạch máu để tạo nên tín hiệu dịng chảy (Hình 1.9). Các phân tích gộpgần đây cho thấy MRA có độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98% trong chẩn đoán TPmạch máu não. Âm giả và dương giả chủ yếu đến từ TP vùng nền sọ và MCA.24

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Hình 1.9. Hình ảnh túi phình cạnh mỏm yên trước trên MRI

Nguồn: de Gast, 2007.25

1.4.4. Phân biệt túi phình trong hay ngồi xoang hang

Đối với túi phình cạnh mỏm yên trước, phân biệt ở trong hay ngoài xoang hanglà vấn đề cực kì quan trọng, liên quan đến chỉ định điều trị và lựa chọn bệnh nhântham gia nghiên cứu. Các túi phình nằm trong khoang dưới nhện mới có nguy cơ gâyXHDN khi vỡ.26 Vịng màng cứng xa là ranh giới giữa trong hay ngoài màng cứng.Ngoài hai nhóm trong hay ngồi màng cứng, cịn có một dạng túi phình chuyển tiếp,có thể có một hoặc cả hai ngách cổ xuất phát từ ngoài màng cứng nhưng đáy nhơ vàotrong màng cứng, vậy nên khi vỡ vẫn có khả năng gây XHDN.

Có một số tác giả đề nghị dùng vách thị giác qua CTscan làm mốc phân biệtkhi cho rằng vòng màng cứng xa nằm cao hơn vách thị giác 2mm.14 Khi thấy mặtphẳng ngang cao hơn vách thị giác 2mm cắt qua cổ thì túi phình này là dạng chuyểntiếp. Nếu toàn bộ cổ nằm trên mặt phẳng này thì là túi phình ngồi xoang hang, hoặckhi hồn tồn nằm dưới thì là trong xoang hang. Tuy nhiên ý kiến này còn gây tranhcãi nhiều và một số tác giả cịn chưa đồng tình với quan điểm này.26,27

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Gần đây có nhiều tác giả gợi ý dùng kĩ thuật dùng hình ảnh cộng hưởng từthành mạch (Vessel Wall MRI) với độ phân giải cao 3 Tesla đánh giá dịch não tủyhay máu bao quanh quanh túi phình và đánh giá trực tiếp vịng màng cứng xa để phânbiệt trong hay ngoài xoang hang.12,28 Mặc dù có nhiều hứa hẹn hơn so với DSA nhưngkết quả này mới chỉ dừng lại ở nghiên cứu hồi cứu cỡ mẫu nhỏ, cần thêm các nghiêncứu lớn xác nhận lại kết quả sơ bộ này trước khi ứng dụng thường quy trên lâm sàng.Trên DSA, việc phân biệt túi phình trong hay ngồi xoang hang là dựa vào vịtrí của TP so với động mạch mắt. Khoảng 90% động mạch mắt xuất phát từ trongmàng cứng, những TP mặt trước động mạch cảnh trong trên hình nghiêng có gốc xuấtphát từ động mạch mắt trở lên nằm ngoài xoang hang.4 Gặp những trường hợp độngmạch mắt xuất phát sớm, khơng có động mạch mắt hoặc TP xuất phát từ mặt sauĐMCT sẽ gây ra nhiều nhầm lẫn khi phân loại theo DSA. Phối hợp nhiều phươngtiện chẩn đoán để nâng cao mức độ chính xác trong các trường hợp phức tạp này làcần thiết.

1.5. Phân nhóm túi phình đoạn cạnh mỏm n trước

Có rất nhiều cách phân nhóm túi phình ĐMCT đoạn cạnh mỏm n trước, vàkhơng thật sự có một phân loại nào hồn tồn ưu thế hơn phần cịn lại. Năm 1993, al-Rodan và cộng sự mô tả 5 nhóm túi phình quanh đoạn chuyển tiếp từ xoang hangsang đoạn trong màng cứng (Hình 1.10) với mục đích định nghĩa nhóm nào phù hợpvới mổ và nhóm nào phù hợp can thiệp nội mạch.29 Tuy nhiên cách phân loại này dựatheo điểm xuất phát của túi phình chứ khơng phản ánh được hướng phát triển của túiphình, một đặc điểm ảnh hưởng nhiều đến chiến lược mổ.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình 1.10. Phân nhóm theo al-Rodan

Nguồn: Iihara., 2003.29

Năm 2003, Barami và cộng sự đưa ra cách phân loại gồm 4 nhóm để lên kếhoạch cho phẫu thuật.30 Cách phân loại này dựa theo hướng phát triển của túi phìnhvà khác đơi chút so với al-Rodan trước đó, tuy nhiên vẫn chia theo giải phẫu cácnhánh động mạch trong vùng và độ uốn cong gây nên ứng suất căng. Cho đến tận bâygiờ vẫn có nhiều tác giả cịn sử dụng cách phân loại này của Barami (Hình 1.11).

Hình 1.11. Phân loại của Barami

Nguồn: Barami., 2003.30

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Năm 2008, tác giả Krisht và các cộng sự chia hướng phát triển của túi phìnhđoạn cạnh mỏm yên trước ra thành 4 nhóm lớn theo các hướng lên trên (cũng là ratrước), xuống dưới (cũng là ra sau), ra ngồi và vào trong.31 Túi phình hướng lên trênđược chia thành hai nhóm nhỏ là “nhóm động mạch mắt” và “nhóm phía lưng” tùytheo vị trí túi phình có liên quan đến gốc động mạch mắt hay khơng. Cịn túi phìnhhướng vào trong được chia thành “nhóm ĐM trên n” và “nhóm hang ĐM cảnh”tùy theo vị trí tương quan của động mạch so với hồnh n. Từ đó, có 6 nhóm túiphình theo phân loại của Krisht (Hình 1.12). Phân loại không đánh số này giảm độphức tạp trong việc nhớ số và phân nhóm nhỏ của số như Barami, đồng thời nhấnmạnh vào giải phẫu nên được các tác giả gần đây rất ưa chuộng.21,32 Một điều đánglưu ý là trong khi hầu hết các tác giả coi túi phình nhóm hang ĐM cảnh là một phânnhóm nhỏ của nhóm ĐM trên n, chỉ các túi phình xuất phát từ điểm bắt đầu thấpnhất của vòng màng cứng xa, tác giả Krisht lại dùng hoành yên để phân biệt “nhómĐM trên yên” và “nhóm hang ĐM cảnh”. Vậy nên thực chất “nhóm hang ĐM cảnh”của tác giả Krisht là túi phình thuộc nhóm chuyển tiếp, dưới hồnh n và nằm mộtphần trong xoang hang, tương ứng với nhóm IIIb của Barami và cũng chính là nhómIV của tác giả al-Rohdan và được kết luận là ưu thế hơn cho điều trị can thiệp nộimạch.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Hình 1.13. Phân loại theo Krisht

Nguồn: Krisht, 200831 và Luzzi, 2018.32

Năm 2011, tác giả Nguyễn Minh Anh đưa ra 4 phân nhóm riêng theo DSA dựatrên hướng phát triển của túi phình so với thần kinh thị.4 Bốn phân nhóm được xácđịnh trên DSA trước sau theo 4 hướng trên trong, trên ngoài, dưới trong và dướingồi. Tuy nhiên nhiều khi túi phình phát triển theo mặt phẳng dọc, gần như biến mấttrên phim DSA tư thế trước sau, rất khó để phân nhóm.

Chúng tơi dựa trên cách phân loại của Krisht nhưng chỉ dùng bốn hướng đểphân loại chứ khơng dùng tên cho từng nhóm túi phình, để dễ dàng so sánh giữa cácnhóm với các nghiên cứu về phẫu thuật túi phình ĐMCT đoạn cạnh mỏm yên trướcchưa vỡ trong thời gian gần đây21,32, vì cùng chung cách phân loại. Danh pháp giữacác nhóm túi phình của từng tác giả được tổng hợp trong Bảng 1.1.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Bảng 1.1. Phân nhóm túi phình cạnh mỏm yên trước theo từng tác giả

Ia ĐMM Hướng lên trên, có liên quan ĐMM Hướng lêntrên

Phía lưng Hướng lên trên, khơng liên quan ĐMM

Phía ngồi Hướng lên trên, ra ngồi, khơng liên quanĐMM

Hướng rangồi

II Phía bụng Hướng ra sau, xuống dưới, về phía trầnxoang hang

Hướng rasau

IIIa ĐM trên yên Hướng xuống dưới và vào trong, về phíahồnh n

Hướng vàotrong

1.6. Thang điểm đánh giá nguy cơ vỡ của túi phình chưa vỡ

1.6.1. PHASES

Năm 2014, Greving và cộng sự đã làm phân tích gộp trên 6 nghiên cứu đồnhệ lớn về túi phình để đánh giá nguy cơ tích lũy của vỡ túi phình trong 5 năm.33 Kếtquả của nghiên cứu là thang điểm PHASES, bao gồm viết tắt chữ cái đầu tiên của cácyếu tố được khảo sát trong thang điểm (Bảng 1.2). Tuy nhiên có các yếu tố rất quantrọng có liên quan đến nguy cơ vỡ của túi phình như triệu chứng, giới tính, hút thuốclá, hình thái học của túi phình (bờ có nhú, đa thùy, tỉ lệ vịm cổ, tỉ lệ kích thước,…)đã được kiểm chứng ở các nghiên cứu khác34,35 lại không đưa vào trong thang điểmPHASES.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.2 Thang điểm PHASES33

Tăng huyết áp(H)

Tuổi (A) < 70≥ 70

Kích thước TP(mm) (S)

XHDN trước đâydo vỡ TP khác (E)

Vị trí TP (S) ĐMCTĐM não giữa

ĐM não trước, thơng sau, tuần hồn sau

Từ tổng điểm, ta tính ra được nguy cơ túi phình vỡ theo Bảng 1.3. Thang điểmnày được ứng dụng rộng rãi trong quản lí túi phình nội sọ chưa vỡ và khơng triệuchứng, giúp đưa ra quyết định nên tiếp tục theo dõi hay nên điều trị túi phình (có thểlà phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch).

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Bảng 1.3 Điểm PHASES và nguy cơ tích lũy vỡ TP trong 5 năm33

Tổng điểm Nguy cơ vỡ (%) Tổng điểm Nguy cơ vỡ (%)

1.6.2. UIATS

Thang điểm UIATS (được đưa ra năm 2015 dựa trên đồng thuận của 69 phẫuthuật viên mạch máu não và gồm 29 yếu tố liên quan đến túi phình mạch máu nãochưa vỡ.37 Thay vì chỉ là một thang điểm duy nhất, cần tính tổng điểm của mỗi cộtrồi so điểm ưu tiên cho điều trị với điểm cho theo dõi tiếp. Điểm ưu tiên cho điều trịcủa UIATS bao gồm đủ các yếu tố đã có trong thang điểm PHASES, ngồi ra cịn bổsung thêm các yếu tố như thành túi phình khơng đều, tỉ số Aspect cao, túi phình tăngkích thước, tiền sử gia đình, túi phình gây hiệu ứng chốn chỗ. Mặc dù rất đầy đủ cácyếu tố nguy cơ nhưng đó cũng là điểm yếu của UIATS, phức tạp và khó sử dụngtrong lâm sàng hàng ngày. Ngoài ra, UIATS chỉ ra được “quyết định điều trị” hoặc“quyết định theo dõi” khi điểm số điều trị và điểm số theo dõi chênh lệch hơn 2 điểm,nếu chênh ít hơn thì kết quả là “điểm UIATS khơng đưa ra được quyết định”.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Bảng 1.4 Thang điểm UIATS37

Yếu tố nguy cơ

(nhiều dòng)

XHDN từ TP khác

TP hoặc XHDN trong gia đìnhNhật, Phần Lan, dân tộc InuitĐang hút thuốc

Huyết áp cao (huyết áp tâm thu > 140mmHg)Bệnh thận đa nang di truyền

Nghiện ma túy (cocaine, amphetamine)Nghiện rượu

Triệu chứng liênquan TP chưa vỡ

Kì vọng sống dobệnh mạn hoặc áctính

(chọn một dòng)

<5 năm5-10 năm>10 năm

(chọn một dòng)

≤ 3,9mm4 – 6,9mm7 – 12,9mm13 – 24,9mm≥ 25mm

01234

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình dạng

(nhiều dòng)

Bất thường, đa thùy

Tỉ lệ TP/ĐM mẹ > 3, tỉ số aspect (AR) > 1,631

Vị trí

(chọn một dịng)

Chỗ chia ĐM nềnĐM đốt sống, nền

ĐM thông trước hoặc thông sau

Nguy cơ liênquan kích thướcTP

(chọn một dịng)

<6 mm6-10 mm10,1-20mm>20mm

Nguy cơ liênquan TP phứctạp

Nguy cơ can thiệp Hằng định

Ưu tiênđiều trị

Ưu tiêntheo dõi

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

1.7. Điều trị túi phình chưa vỡ

1.7.1. Theo dõi

Túi phình chưa vỡ khi khơng có chỉ định điều trị nên được theo dõi bằng hìnhảnh học, vì có nguy cơ vỡ khi tăng kích thước trong thời gian theo dõi.1 Cả CTA vàMRA đều có thể dùng để theo dõi, nhưng nếu khơng có chống chỉ định với MRI thìnên chụp TOF MRA hơn là chụp CTA, để tránh việc dùng thuốc cản quang và tia xạ.Thời gian theo dõi chưa được khuyến cáo rõ ràng.

Ngoài việc theo dõi hình ảnh học, những yếu tố nguy cơ làm xuất hiện túiphình, làm túi phình tăng kích thước hay yếu tố nguy cơ gây vỡ túi phình nên đượcđiều trị và phịng tránh. Những yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được bao gồm: hútthuốc lá, nghiện rượu, ma túy, tăng huyết áp.1

• Túi phình tình cờ phát hiện nhỏ hơn 5 mm nên được theo dõi trong hầu hếttrường hợp. Ngoại trừ BN trẻ tuổi có rối loạn tâm lí thứ phát khi biết mìnhcó TP chưa vỡ. Những BN này nên được điều trị phẫu thuật túi phình.• BN nhỏ hơn 60 tuổi có túi phình lớn hơn 5 mm nên được điều trị ngoại trừ

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Năm 2015, hướng dẫn của AHA1 tuy không đưa ra được nhiều tiêu chuẩn cụthể nhưng cũng có một vài đóng góp:

• Túi phình tăng kích thước trong quá trình theo dõi nên được đề nghị điềutrị, khi mà bệnh nhân khơng có các bệnh đồng mắc

• Nên điều trị cho túi phình chưa vỡ ở người có tiền sử gia đình có túiphình, kể cả khi kích thước nhỏ.

Ngồi ra, dù chưa được đưa vào hướng dẫn thực hành lâm sàng nhưng haithang điểm PHASES và UIATS đã trình bày ở trên cũng góp phần vào việc tư tấnbệnh nhân và ra quyết định cho bác sĩ lâm sàng.

1.7.3. Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật có nguy cơ tai biến và tử vong cao hơn can thiệp nội mạchnhưng tỉ lệ tái phát thấp hơn.1 Những yếu tố như tuổi, vị trí và kích thước túi phìnhnên được xem xét để chỉ định phẫu thuật. Các bệnh nhân trẻ tuổi có kì vọng sống dài,vậy nên điều trị can thiệp nội mạch trở nên bất lợi với nhóm bệnh nhân này. Lưulượng bệnh của trung tâm thực hiện phẫu thuật cũng nên được xem xét, phẫu thuậtnên được khuyến cáo thực hiện ở trung tâm có lưu lượng bệnh cao.1

Các nghiên cứu về tuổi BN đều cho rằng tuổi cao có liên quan đến gia tăng tỉlệ tai biến và tử vong khi phẫu thuật. Tuy chưa có mức tuổi nào là giới hạn cho phẫuthuật nhưng một nghiên cứu cho kết quả là ở tuổi 80 trở lên, can thiệp nội mạch có tỉlệ tai biến và tử vong thấp hơn phẫu thuật.

Những phát triển về kĩ thuật như chụp mạch máu trong mổ, chụp ICG trongmổ, siêu âm trong mổ, đo điện thế gợi vận động và cảm giác nên được sử dụng đểtránh làm hẹp các mạch máu hoặc sót túi phình, giúp giảm nguy cơ tai biến và tửvong.1

1.7.4. Can thiệp nội mạch

Các kĩ thuật điều trị nội mạch cho túi phình, gồm cả hủy cấu trúc hay tái cấutrúc đều là các lựa chọn điều trị tốt cho túi phình. Sự phát triển của các dụng cụ

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

chuyển dòng đã trở thành các lựa chọn phần nào có thể thay thế cho phẫu thuật đốivới các túi phình lớn và phức tạp ở cạnh mỏm yên trước.13

Điều trị can thiệp nội mạch có nguy cơ tai biến và tử vong thấp hơn so vớiphẫu thuật. Với can thiệp nội mạch bằng coil, tỉ lệ tái phát cao hơn so với phẫu thuậtđược thể hiện ở nhiều nghiên cứu.1,39 Với can thiệp nội mạch bằng dụng cụ chuyểndòng, dù đang rất hứa hẹn, nhưng đi kèm với nguy cơ khi phải dùng kháng kết tậptiểu cầu và kết cục theo dõi xa chưa được thể hiện qua các nghiên cứu lớn. Điều trịcan thiệp nội mạch cũng nên được thực hiện ở những trung tâm có lưu lượng bệnhcao.

Vị trí cạnh mỏm n trước được coi là vị trí khó, nhiều tác giả39,40,41 có khuyếncáo về những đặc tính của túi phình khơng thuận lợi cho can thiệp nội mạch đối vớivị trí này. Các đặc tính khơng thuận lợi cho can thiệp bằng coil ở vị trí cạnh mỏm yêntrước bao gồm: túi phình hướng lên trên ở phía mặt cong lồi của động mạch cảnh(khó tiếp cận về mặt nội mạch39); túi phình lớn/khổng lồ; túi phình cổ rộng; túi phìnhđa thùy; huyết khối trong lịng túi phình; các túi phình có nhánh liên quan cổ túi phình(cụ thể là động mạch mắt). Đối với can thiệp bằng dụng cụ chuyển dịng ở vị trí này,các yếu tố khơng thuận lợi bao gồm: túi phình có nhánh đi ra từ cổ hoặc đáy túi phình(tỉ lệ huyết khối hồn tồn túi phình thấp); bệnh nhân có triệu chứng do túi phìnhchèn ép (do khả năng giải ép túi phình kém hơn so với phẫu thuật); bệnh nhân cóđộng mạch đoạn cuối quá uốn cong (khó tiếp cận bằng nội mạch); và bệnh nhân cântắc hồn tồn túi phình sớm với túi phình dọa vỡ (vì thời gian huyết khối hồn tồntúi phình sau can thiệp bằng thiết bị chuyển dịng lên tới nhiều tháng).

1.8. Quy trình phẫu thuật túi phình đoạn cạnh mỏm yên trước

1.8.1. Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 20 độ, đầu nghiêng qua đối bên 45 độ và ngửara sau 20 độ cho sàn sọ cho thùy trán tách ra khỏi tầng trước nền sọ theo trọng lực,làm giảm vén não. Vai cùng bên nâng lên bằng gối, giảm độ căng của cổ. Việc nàyvừa làm giảm áp lực tĩnh mạch, giúp giảm áp lực nội sọ; vừa giảm độ sâu bao cảnh,

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

giúp thì mở cổ dễ dàng hơn. Đầu được cố định vào khung 3 đinh, nghiêng đối bên 45độ.

1.8.2. Mở cổ kiểm soát đầu gần

Rạch da theo nếp cổ trên, nằm ở bờ trên sụn giáp. Tách qua lớp cơ bám da cổ,tìm và xác định cơ ức đòn chũm là mốc giải phẫu quan trọng giúp xác định bao cảnh.Cơ ức đòn chũm được vén ra ngồi. Tuyến giáp, thực quản, khí quản và nhóm 4 cơdưới móng được vén vào trong. Bao cảnh nằm ở phía dưới cơ ức địn chũm, xungquanh là mơ liên kết lỏng lẻo bóc tách dễ dàng. Mở bao cảnh theo chiều song songđộng mạch. Tại chỗ chia đôi động mạch cảnh chung, ĐMCT nằm phía trước ngồivà khơng có nhánh bên. Cần tách hồn tồn ĐMCT ra khỏi mơ xung quanh trước khiluồn dụng cụ chờ. Nếu không thuận lợi khi luồn dây chở trực tiếp qua ĐMCT, có thểluồn trước dây qua động mạch cảnh chung, rồi luồn đầu dây phía đường giữa quaphía trong của động mạch cảnh ngồi. Từ đây ta đã có dây chờ bao quanh ĐMCT.

1.8.3. Mở sọ

Rạch da bắt đầu từ bờ trước bình tai 1 cm lên trên sau đường chân tóc và dừngở đường giữa, cần bảo tồn động mạch thái dương nơng có thể thực hiện bắc cầu độngmạch nếu túi phình khơng thể kẹp được. Cân và cơ thái dương tách ra kéo về phía cổtạo góc nhìn rộng rãi vào thóp bên trước. Có thể tách gian cân hoặc tách dưới cân đểtránh làm tổn thương nhánh trán của thần kinh VII. Mở sọ theo đường thóp bên trướckinh điển và cách bé xương bướm được gặm sát về phía sàn sọ

1.8.4. Tách rãnh sylvian

Màng cứng cắt theo hình vịng cung lật về phía sàn sọ. Dưới kính hiển vi phẫuthuật, mở bể cảnh thị giải phóng não. Rãnh Sylvian được tách rộng cho đến lúc thấyđược nhánh đầu tiên của động mạch não giữa và động mạch não trước đoạn A1, giảiphóng dịch não tủy.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

1.8.5. Mài mỏm yên trước trong màng cứng

Màng cứng ở mỏm n trước được cắt hình vịng cung lên trên bắt đầu từ bờngoài là phần trong cùng cánh bé xương bướm và tận hết bên trong là dây chằng liềm.Màng cứng bao mỏm yên được lật xuống về phía ĐMCT tạo thêm một lớp bảo vệtrong lúc mài mỏm yên trước. Mài mỏm yên trước bằng mũi khoan kim cương siêutốc và giới hạn trong là phần vách thị giác ngăn cách dây II.

Trong nhiều trường hợp xoang bướm khí hóa nhiều, ngách cảnh thị lên cao,có thể thấy xoang bướm khi mài mỏm yên. Cần chú ý chi tiết này và bít lỗ thơng khiđóng phẫu trường để tránh biến chứng rò dịch não tủy qua mũi.

1.8.6. Bộc lộ và kẹp túi phình

Sau khi mỏm n trước được lấy đi hồn tồn vịng màng cứng xa được cắtlên trên song song động mạch, di chuyển dây II và bộc lộ nghách cổ dưới. Tùy theohướng phát triển túi phình mà chọn loại kẹp thích hợp sao cho kẹp hồn tồn cổ túiphình mà khơng làm hẹp lòng ĐMCT cũng như các nhánh động mạch mắt và độngmạch trên yên.

Sau khi kẹp xong túi phình, PTV chỉnh phẫu trường về hướng nhìn thuận lợinhất. Thường là vị trí tương tự với lần chụp ICG đầu tiên, có thể được hỗ trợ bởi chức

</div>