khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch đám rối trong vùng hoàng điểm với thị trường humphrey 24 2c trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>---oOo---NGUYỄN NHẬT HÃN</b>

<b>KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUANGIỮA CHIỀU DÀY LỚP TẾ BÀO HẠCH -ĐÁM RỐI TRONG VÙNG HỒNG ĐIỂMVỚI THỊ TRƯỜNG HUMPHREY 24-2C TRÊNBỆNH NHÂN GLƠCƠM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT</b>

<b>LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>CHUYÊN NGÀNH: NHÃN KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 56 01</b>

<b>LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. TS. TRẦN KẾ TỔ</b>

<b>2. BSCKII. NGUYỄN THỊ THU TÂM</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trên bất kì nghiêncứu nào.

<b>TÁC GIẢ</b>

Nguyễn Nhật Hãn

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... i</b>

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH ... ii</b>

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ... iv</b>

1.2. Mối liên hệ giữa cấu trúc và chức năng ... 11

1.3. Các cơng trình nghiên cứu đã tiến hành ... 30

<b>CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU... 33</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 33

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 33

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 36

2.4. Y đức trong nghiên cứu khoa học ... 48

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 49</b>

4.1. Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu ... 78

4.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 82

4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 86

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

4.4. Khảo sát các mối tương quan ... 93

4.5. Hạn chế của nghiên cứu ... 100

<b>KẾT LUẬN ... 102</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 105TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

SITA Swedish Interactive Threshold Algorithm

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT</b>

False positive Tỉ lệ dương tính giả

Ganglion cell inner plexiformlayer

Phức hợp đám rối trong- tế bào hạch.

Inner plexiform layer Lớp đám rối trong

Mean sensitivity Ngưỡng cảm thụ ánh sáng trung bình

Optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang học

Pattern standard deviation Độ lệch chuẩn khu trúPosterior pole asymmetry analysis Phân tích bất đối xứng cực sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Primary angle glaucoma Glơcơm góc mở ngun phátPrimary open-angle glaucoma Glơcơm góc mở nguyên phát

Retinal ganglion cell Tế bào hạch võng mạcRetinal nerve fiber layer Lớp sợi thần kinh võng mạcStandard automated perimetry Thị trường kế tiêu chuẩn

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Hodapp- Anderson- Parrish ... 35

Bảng 3.1. Đặc điểm nền của mẫu nghiên cứu ... 50

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ... 52

Bảng 3.3. Đặc điểm các biến số từ chụp cắt lớp cố kết quang học... 54

Bảng 3.4. Đặc điểm các chỉ số tin cậy và các giá trị bao quát trên thị trường24 -2C ... 58

Bảng 3.5. Giá trị ngưỡng cảm thụ theo vùng thu được từ các điểm khảo sátvùng 10^o trung tâm bằng thị trường 24 -2C ... 59

Bảng 3.6. Giá trị ngưỡng cảm thụ theo các góc thu được từ các điểm khảosát vùng 10^o trung tâm bằng thị trường 24 -2C ... 61

Bảng 3.7. Tương quan giữa tỉ lệ C/D với thị lực, MD, PSD khảo sát bằngthị trường 24 -2C ... 63

Bảng 3.8. Tương quan giữa chiều dày GCIPL hoàng điểm với thị lực, MD,PSD khảo sát bằng thị trường 24 -2C ... 64

Bảng 3.9. Tương quan giữa chiều dày GCIPL toàn bộ hoàng điểm, nửatrên, nửa dưới với ngưỡng thị trường tương ứng ... 66

Bảng 3.10. Tương quan giữa chiều dày GCIPL bốn góc hoàng điểm vớingưỡng thị trường tương ứng ... 71

Bảng 3.11. So sánh các hệ số tương quan cấu trúc- chức năng ở vùng vàgóc hồng điểm trong nhóm glơcơm ... 76

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Bảng 4.1. Đối chiếu tuổi của nhóm glôcôm trong mẫu nghiên cứu với cácnghiên cứu khác ... 79Bảng 4.2. Đối chiếu tỉ lệ nam nữ với các nghiên cứu khác ... 80Bảng 4.3. Đối chiếu tỉ lệ tiền sử gia đình có người mắc glôcôm với các

Bảng 4.4. Đối chiếu thị lực qua các nghiên cứu ... 83Bảng 4.5. Bảng đối chiếu giá trị nhãn áp ... 84Bảng 4.6. Đối chiếu kết quả tỉ lệ C/D với các nghiên cứu ... 86Bảng 4.7. Đối chiếu độ lệch trung bình (MD) với kết quả từ các nghiên cứukhác ... 88Bảng 4.8. Đối chiếu độ lệch chuẩn khu trú (PSD) với kết quả từ các nghiêncứu khác ... 88Bảng 4.9. Đối chiếu giá trị trung bình ngưỡng cảm thụ với các nghiên cứukhác ... 89Bảng 4.10. Đối chiếu chiều dày GCIPL với các nghiên cứu khác ... 92Bảng 4.11. Đối chiếu tương quan giữa chiều dày GCIPL hoàng điểm vớithị lực, MD, PSD ở các bệnh nhân glôcôm ... 94

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1. Chiều dày GCIPL của hai nhóm theo các vùng. ... 56Biểu đồ 3.2. Chiều dày GCIPL của hai nhóm theo các góc ... 57Biểu đồ 3.3. Giá trị ngưỡng cảm thụ theo các vùng khảo sát từ thu được từ

các điểm khảo sát vùng 10<small>o</small>

trung tâm bằng thị trường 24 -2C ... 60Biểu đồ 3.4. Giá trị ngưỡng cảm thụ theo các góc thu được từ các điểmkhảo sát vùng 10^o trung tâm bằng thị trường 24 -2C ... 62Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chiều dày GCIPL vùng hoàng điểm vớingưỡng cảm thụ thị trường trung tâm ... 68Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chiều dày GCIPL nửa trên với ngưỡng .. cảmthụ thị trường trung tâm nửa dưới ... 69Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chiều dày GCIPL nửa dưới với ngưỡng ...

cảm thụ thị trường trung tâm nửa trên ... 70Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa chiều dày GCIPL góc thái dương trên vớingưỡng cảm thụ thị trường mũi dưới ... 72Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa chiều dày GCIPL góc trung tâm trên + .. mũitrên với ngưỡng cảm thụ thị trường thái dương dưới ... 73Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa chiều dày GCIPL góc thái dương dưới .. vớingưỡng cảm thụ thị trường mũi trên ... 74Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa chiều dày GCIPL góc trung tâm dưới + mũidưới với ngưỡng cảm thụ thị trường thái dương trên ... 75

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 2.1. Tóm tắt quy trình nghiên cứu ... 44Sơ đồ 3.1. Quá trình thu nhận mẫu cho nghiên cứu... 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Tổn thương đầu thị trong glơcơm ... 5

Hình 1.2. Cơ chế tổn thương tế bào hạch trong glơcơm ... 6

Hình 1.3. Vị trí tương đối của hố trung tâm, bó sợi thần kinh võng mạc,trung tâm đĩa thị... 7

Hình 1.4. Tế bào hạch hoàng điểm và sợi trục của chúng khi đi vào đĩa thịcó sự khác nhau ở phía trên và dưới. ... 8

Hình 1.5. Các giai đoạn glơcơm ... 10

Hình 1.6. Phân loại quốc tế về bệnh tật cho glôcôm, ấn bản thứ 10 ... 11

Hình 1.7. Sự phân bố các điểm test ở thị trường 24 -2 ... 17

Hình 1.8. Kết quả thị trường 24 -2 ... 18

Hình 1.9. Sự phân bố các điểm kiểm tra ở các thị trường ... 22

Hình 1.10. Hình kĩ thuật số hố của thị trường 24-2 và đáy mắt ... 24

Hình 1.11. Minh hoạ các điểm thị trường nằm trùng hoặc cạnh các bó sợithần kinh bị tổn thương. ... 25

Hình 1.12. Bản đồ cấu trúc - chức năng của Garway - Heath ... 26

Hình 1.13. Bản đồ Garway-Heath và cộng sự về sự tương ứng giữa cácvùng thị trường với đĩa thị và lớp sợi thần kinh ... 27

Hình 1.14. Minh hoạ phương pháp lập bản đồ cấu trúc -chức năng vùnghoàng điểm trong nghiên cứu của Hong và cộng sự ... 29

Hình 2.1. Hình ảnh OCT khảo sát chiều dày lớp tế bào hạch- đám rối trongvùng hoàng điểm. ... 39

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Hình 2.2. Ghi nhận kết quả MD, PSD, tỉ lệ mất định thị, tỉ lệ âm tính giả, tỉlệ dương tính giả ... 41Hình 2.3. Ghi nhận kết quả ngưỡng cảm thụ trung bình ở nửa trên, nửadưới, vùng trung tâm ... 42Hình 2.4. Ghi nhận kết quả ngưỡng cảm thụ trung bình ở bốn góc vùng thịtrường trung tâm ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Theo ước tính vào năm 2020, glôcôm là nguyên nhân gây mù loà đứnghàng thứ hai thế giới, sau đục thuỷ tinh thể.¹ Dự đoán đến năm 2040 có 111,8triệu người mắc glơcơm trên tồn thế giới.² Vì gánh nặng bệnh tật là rất lớn,nên việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng.<small>3</small>

Glơcơm là một bệnh lý mạn tính của thần kinh thị, tiến triển đến tổn thươngcác tế bào hạch võng mạc và mất thị trường vĩnh viễn.^4,5 Những nghiên cứugần đây cho thấy mất tế bào hạch võng mạc vùng hồng điểm cùng với đó làkhiếm khuyết thị trường 10^o trung tâm có thể được phát hiện trong giai đoạnsớm của glôcôm.^6,7 Việc phát hiện các khiếm khuyết trung tâm này, đặc biệtkhi glơcơm cịn trong giai đoạn sớm, là cực kì có ý nghĩa vì sẽ giúp chẩn đốnsớm, phân loại chính xác giai đoạn bệnh, giúp chọn lựa chiến lược điều trị.⁸Tuy vậy, tầm quan trọng của vùng hoàng điểm bị đánh giá thấp do các thuậttoán khảo sát thị trường thường được sử dụng như 24 -2 có thể bỏ sót nhữngtổn thương glơcơm giai đoạn sớm ở vùng này.^9-11 Việc thị trường 24 -2 chỉ có12 điểm test vùng thị trường 10<small>o</small>

trung tâm dường như là không đủ.

Nhằm tăng cường khả năng phát hiện các tổn thương trong giai đoạn sớmcủa glôcôm ở vùng thị trường 10^o trung tâm, người ta đã đã bổ sung thêm 10điểm test vào thị trường 24 -2, thành một thị trường mới có tên là 24 -2C(máy thị trường Humphrey, Carl Zeiss Meditec, Dublin CA). Vị trí 10 điểmthêm vào này không phải ngẫu nhiên mà dựa trên những hiểu biết về các vị trívùng thị trường trung tâm thường bị ảnh hưởng trên bệnh nhân glơcơm.¹²

Với kì vọng việc ra đời thị trường 24 -2C này sẽ giúp phát hiện tốt hơn cáckhiếm khuyết thị trường trung tâm trong giai đoạn sớm của glôcôm, một sốtác giả đã tiến hành các nghiên cứu sử dụng thị trường này. Năm 2020, hai tácgiả Phu và Kalloniatis¹² tiến hành khảo sát mối tương quan cấu trúc - chức

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

năng vùng hoàng điểm bằng thị trường 24 -2C, tác giả nhận thấy rằng so vớikiểm định 24 -2, kiểm định 24 -2C xác định mối tương quan cấu trúc - chứcnăng tốt hơn. Một nghiên cứu khác của Hong và cộng sự<small>13</small>

năm 2021 cũngcho thấy 22 điểm kiểm tra vùng trung tâm của thị trường 24 -2C giúp khảo sáttương quan giữa bề dày lớp tế bào hạch- đám rối trong vùng hoàng điểm vớichức năng vùng trung tâm tốt hơn thị trường 12 điểm của thị trường 24 -2.

Hiện nay ở Việt Nam, các nghiên cứu tương quan cấu trúc- chức năng vùnghoàng điểm chủ yếu sử dụng kiểm định ngưỡng 24 -2. Năm 2018, tác giảNguyễn Sỹ Sang¹⁴ khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch-đám rối trong vùng hoàng điểm với kiểm định 24 -2 trên bệnh nhân glơcơmgóc mở ngun phát và ghi nhận nếu khảo sát cấu trúc bằng lớp tế bào hạch -đám rối trong sẽ cho tương quan cấu trúc- chức năng tốt hơn so với lớp sợithần kinh quanh gai.

Như vậy liệu có sự tương quan giữa độ dày lớp tế bào hạch – đám rối trongvùng hoàng điểm với khiếm khuyết thị trường 24-2C ở các mắt glơcơm giaiđoạn sớm và trung bình hay khơng? Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi tiếnhành đề tài: “Khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch- đámrối trong vùng hoàng điểm với thị trường Humphrey 24 -2C trên bệnh nhânglơcơm góc mở ngun phát”.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Mô tả và so sánh đặc điểm về chiều dày lớp tế bào hạch - đám rối trongvùng hồng điểm giữa nhóm bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát và nhómchứng bằng chụp cắt lớp cố kết quang học.

2. Mô tả và so sánh đặc điểm về khuyết thị trường giữa nhóm bệnh nhânglơcơm góc mở ngun phát và nhóm chứng bằng thị trường 24 -2C.

3. Khảo sát và so sánh mối tương quan cấu trúc- chức năng vùng hoàngđiểm được khảo sát từ 22 điểm và 12 điểm kiểm tra trong vùng 10<small>o</small>

trung tâm,sử dụng thị trường 24 -2C trên bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Bệnh glơcơm góc mở ngun phát</b>

<b>1.1.1. Dịch tễ</b>

Theo ước đoán, đến năm 2020 trên thế giới sẽ có 79,6 triệu người bịglơcơm trong đó glơcơm góc mở chiếm 74%, tỉ lệ glơcơm góc mở tại cácnước Đơng Nam Á sẽ là 5,2%.<small>15</small>

Bệnh tiến triển chậm và khi thị lực đã bị tổnhại sẽ không hồi phục được. Do đó, việc phát hiện sớm để theo dõi và điều trịhiện nay là phương pháp duy nhất được biết đến để ngăn chặn mù lòa và tổnhại thị lực gây ra bởi glôcôm.

<b>1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của glơcơm góc mở ngun phát</b>

Glơcơm là một nhóm bệnh lý mạn tính của thần kinh thị, tiến triển đến mấtlớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và tế bào hạch võng mạc (RGC) cùng vớikhiếm khuyết thị trường đặc hiệu và có thể tiến đến mù loà.¹⁶ Cho đến naybệnh sinh vẫn chưa được hiểu một cách rõ ràng và cần nhiều nghiên cứu trongtương lai.<small>5,16,17</small>

<b>1.1.2.1. Tổn thương đầu thị thần kinh trong bệnh glôcôm</b>

Tổn thương đặc trưng của bệnh glơcơm góc mở ngun phát (POAG) là sựgiảm chiều dày RNFL đi cùng với các khiếm khuyết trường thị hình cungtương ứng (Hình 1.1). Đặc điểm tổn thương này gợi ý rằng đầu thị thần kinhlà vị trí tổn thương chính trong bệnh. Ngồi ra, các nghiên cứu cũng cho thấyrằng glơcơm được đặc trưng bởi sự mỏng đi của các sợi trục tế bào hạch võngmạc nằm ở phía trước lá sàng, sự biến dạng của lá sàng và cùng với đó là sựmở rộng lỗ mở củng mạc nơi các sợi trục thoát ra khỏi nhãn cầu.¹⁸

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<small>Sợi trục đượcmyelin hoá</small>

<small>Sự mỏng dần củalớp sợi thần kinhTế bào hạch</small>

<small>CủngmạcSợi trục được</small>

<small>myelin hoáLá sàng</small>

<small>Lớp tế bàocảm thụ</small>

<small>Sự mỏng dần củalớp sợi thần kinh</small>

<small>Động mạchtrung tâm võng mạc</small>

<b>Hình 1.1. Tổn thương đầu thị trong glôcôm</b>

(A) Đầu thị thần kinh bình thường: viền thần kinh, lõm đĩa ở trung tâm vàlá sàng.(B) Tăng nhãn áp làm biến đổi tế bào hạch và tế bào đệm (màu đỏ).(C) Quá trình mất tế bào hạch và sợi trục của nó bắt đầu.(D) Sự biến dạng của

đầu thị thần kinh làm lá sàng dịch chuyển ra sau.“Nguồn: Kwon và cộng sự, 2009”<small>16</small>

<b>1.1.2.2. Tổn thương tế bào hạch võng mạc trong bệnh glôcôma). Cơ chế tổn thương tế bào hạch võng mạc trong bệnh glơcơm</b>

Sự biến dạng của đầu thị thần kinh có thể ảnh hưởng xấu đến chức năng củatế bào hạch võng mạc , đặc biệt là việc vận chuyển các yếu tố cho sự sinhtrưởng của tế bào thần kinh (Hình 1.2). Tổn thương sợi trục có thể kích hoạtmột loạt các dịng thác tín hiệu dẫn đến sự chết của tế bào hạch và thối hóasợi trục của chúng. Mặc dù đầu thị là vị trí tổn thương chính, nhưng tăng nhãnáp cũng ảnh hưởng đến các tế bào hạch. Thật vậy, người ta thấy rằng các tếbào hạch trong glôcôm tăng biểu hiện các thụ thể của một loại kênh ion , gâyra sự chết tế bào phụ thuộc ion canxi.¹⁹

<small> .</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<small>• Giảm lưu lượngmáu</small>

<small>• Q trình oxy hố</small>

<small>Giảm vận chuyểntrong sợi trục→ Thối hốsợi trục•Biến đổi tế bàođệm</small>

<small>•Tái cấu trúc chấtnền ngoại</small>

<small>Tái cấu trúcsợi nhánh</small>

<small>Sợi trục</small>

<small>Thân tế bào hạchSợi nhánh</small>

<small>Mảnh myelinTổn thương</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

bào hạch vùng hoàng điểm ở phía trên và phía dưới hồng điểm tiến vào đĩathị ở những vị trí cũng khơng đối xứng nhau (Hình 1.4).

các trung tâm đĩa thị của các mắt trùng nhau (góc  thể hiện trung tâm đĩathị nằm cao hơn hố trung tâm)

“Nguồn: Hood và cộng sự, 2013”<small>7</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<small>Vùng nguy cơ cao</small>

<small>Vùng nguy cơ cao</small>

<small>TMDTDTế bào hạch</small>

<small>Tế bào hạch</small>

<small>Sợi trụcSợi trục</small>

<b>Hình 1.4. Tế bào hạch hồng điểm và sợi trục của chúng khi đi vào đĩathị có sự khác nhau ở phía trên và dưới.</b>

Sợi trục tế bào hạch phía dưới tập trung thành bó (giữa hai vạch xanhdương) và đi vào vùng nguy cơ cao (hình cung màu đỏ) của đĩa thị, trong khi

phía trên đi vào đĩa thị phía thái dương, vùng ít nguy cơ hơn.“Nguồn: Hood và cộng sự, 2013”<small>7</small>

Tại đĩa thị, các bó sợi thần kinh võng mạc ở vị trí phía trên và phía dướiđược biết là những vị trí dễ bị tổn thương trong glơcơm hơn so với các vị tríthái dương và mũi.<small>5,17</small>

Do vị trí giải phẫu tương đối của hồng điểm nằm thấphơn so với đĩa thị, các sợi trục từ các tế bào hạch hồng điểm phía trên có xuhướng tiến vào đĩa thị ở phía thái dương, trong khi các tế bào hạch hồngđiểm phía dưới có xu hướng tiến vào đĩa thị ở phía dưới (Hình 1.4). Hood vàcộng sự⁷ giả thiết rằng chính điều này làm cho các tế bào hạch vung hồngđiểm phía dưới dễ tổn thương hơn so với phía trên trong bệnh glơcơm góc mở

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>1.1.3. Chẩn đốn glơcơm góc mở ngun phát</b>

Tiếp cận một trường hợp nghi ngờ bệnh glôcôm, các công việc cần thựchiện bao gồm: đánh giá nguy cơ, đo thị lực, nhãn áp và độ dày trung tâm giácmạc, khám đĩa thị, chụp OCT của lớp sợi thần kinh võng mạc, và đo thịtrường. Bởi vì hầu hết bệnh nhân mắc POAG khơng có triệu chứng trongnhiều năm, nên những người có yếu tố nguy cơ (tuổi cao, tiền sử gia đình,chủng tộc không phải da trắng, nhãn áp cao và sử dụng steroid) nên được giớithiệu đến bác sĩ nhãn khoa để được đánh giá glơcơm.^5,20

Việc chẩn đốn glôcôm, đặc biệt là ở giai đoạn sớm, có thể khó khăn vìkhơng có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán.⁵ Những thay đổi về cấu trúccủa bệnh glơcơm giai đoạn sớm có thể được biểu hiện qua hình ảnh OCT củađầu thị, lớp sợi thần kinh và lớp tế bào hạch hoàng điểm. Khi bệnh tiến triển,những thay đổi chức năng có thể được phát hiện bằng đo thị trường.^17,21

Chẩn đốn glơcơm thường được xác định bởi sự xuất hiện của tổn thươngđĩa thị dạng glơcơm (Hình 1.5)và sự mỏng RNFL.²² Tổn thương đĩa thị dạngglôcôm được đặc trưng bởi sự mỏng đi của viền thần kinh thị, thường ở vị trígóc phần tư trên và dưới, trong khi phần còn lại vẫn cịn màu hồng với viềnthần kinh bình thường. Tổn thương này dẫn đến quá trình chết theo chươngtrình của tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bởi sự mỏng đi giữa màng giới hạntrong và lớp tế bào hạch trên OCT (Hình 1.5). Khi glôcôm tiến triển, các tổnthương ONH và RNFL gây ra các khiếm khuyết về thị trường tươngứng(Hình 1.5).

Khiếm khuyết thị trường thường không được quan sát thấy trong giai đoạnđầu của bệnh vì thị lực trung tâm được bảo tồn cho đến khi tổn thương RNFLđạt đến giai đoạn nặng.<small>23</small>

Tuy nhiên Hood và cộng sự cho rằng đây chỉ là giớihạn do các công cụ khảo sát thị trường của chúng ta²⁴ và một số nghiên cứu

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

cho thấy nếu dùng các phương tiện thị trường với nhiều điểm test hơn, chẳnghạn thị trường 10-2 có thể phát hiện tổn thương thị trường cả ngay ở giai đoạnsớm.^7,11

<b><small>OCT chiều dàyRNFL</small></b>

<b><small>OCT bản đồđộ lệch RNFL</small></b>

<b><small>OCT chiều dàyGCIPL</small></b>

<b><small>OCT bản đồđộ lệch GCIPL</small></b>

<b><small>Thang xám trênthị trường 24-2</small></b>

<b>Hình 1.5. Các giai đoạn glơcơm</b>

“Nguồn: Weinreb và cộng sự, 2016”<small>17</small>

<b>1.1.4. Phân loại giai đoạn bệnh</b>

Có nhiều hệ thống phân loại mức độ nặng, kinh điển có tiêu chuẩn Anderson- Parrish.²⁵ Tuy nhiên phân loại này tương đối phức tạp, thườngthích hợp dùng trong nghiên cứu. Gần đây nhất (2015), phân loại quốc tế vềbệnh tật, bản sửa đổi lần thứ mười, đã đưa ra một hệ thống phân loại cho bệnhglơcơm (Hình 1.6), đơn giản hơn và dễ ứng dụng trên thực hành lâm sàng.²⁶

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<small>• Tổn thương thần kinh thị dạngglơcơm</small>

<small>• Khơng kèm tổn thương thịtrường</small>

<small>• Hoặc bất thường chỉ thấy trênthị trường bước song ngắnhoặc thị trường gấp đơi tần số</small>

<small>• Tổn thương thần kinh thị dạngglơcơm</small>

<small>• Tổn thương thị trường dạngglơcơm ở nửa trên hoặc dưới• Tổn thương thị trường khơngnằm trong vùng 5otrung tâm</small>

<small>• Tổn thương thần kinh thị dạngglơcơm</small>

<small>• Tổn thương thị trường dạngglơcơm ở cả nửa trên và dưới• Và/ hoặc tổn thương thị trường</small>

<small>nằm trong vùng 5otrung tâm</small>

<b>Hình 1.6. Phân loại quốc tế về bệnh tật cho glôcôm, ấn bản thứ 10</b>

Nguồn: “Glaucoma ICD-10-CM Quick Reference Guide, 2015”²⁶

<b>1.2. Mối liên hệ giữa cấu trúc và chức năng</b>

<b>1.2.1. Mối liên hệ giữa cấu trúc và chức năng trong bệnh glôcôm</b>

Glôcôm là một bệnh lý của thần kinh thị giác, tiến triển theo thời gian và cókhả năng gây mù, đặc trưng bởi những thay đổi hình thái (hoặc “cấu trúc”)đặc biệt của đầu dây thần kinh thị giác và lớp sợi thần kinh võng mạc liênquan đến khiếm khuyết thị trường. Trong đó, glơcơm góc mở nguyên phát làloại phổ biến nhất.Những thay đổi về cấu trúc và chức năng đều là kết quả từsự mất các tế bào hạch võng mạc và các sợi trục của chúng. Mức độ tổnthương cấu trúc (viền thần kinh, RNFL) và khiếm khuyết thị trường được sửdụng để chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của POAG, cả trong trên lâmsàng lẫn trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.^27,28 Theo nghĩa rộng, thì

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

“sự thay đổi chức năng” trong POAG có thể là sự bất thường của bất kỳ testnào về chức năng thị giác, mặc dù thường được sử dụng đồng nghĩa với sựthay đổi thị trường. Các phép đo lường về cấu trúc và chức năng thường đượcsử dụng hiện nay cho thấy sự dao động lớn giữa các cá nhân và giữa các lầnđó, làm cho mức độ tổn thương thực sự thường khó xác định. Hệ quả là,người ta thường sử dụng kết quả của một phép đo (cấu trúc hoặc chức năng)để hỗ trợ việc giải thích kết quả của phép đo cịn lại. Mối quan hệ giữa cấutrúc và chức năng vì vậy, có tầm quan trọng đáng kể. Khi bệnh glôcôm tiếntriển sẽ kéo theo sự thay đổi trong các kết quả đo lường về cấu trúc và chức

và vì cả hai đều phát sinh từ một quá trình sinh lý bệnh chung, đó làsự chết của RGC và các sợi trục liên quan, nên người ta mong đợi rằng cácphép đo cấu trúc và chức năng trong glơcơm sẽ có mối liên quan nhau. Tuynhiên, bản chất chính xác của mối quan hệ “cấu trúc - chức năng” trongPOAG vẫn là chủ đề tranh luận và là mục tiêu của nhiều nghiên cứu.

<b>1.2.2. Vai trò của nghiên cứu mối liên quan giữa cấu trúc và chức năngtrong glơcơm</b>

Trên lâm sàng, có thể gặp những tình huống những bệnh nhân có mức độtổn thương viền thần kinh như nhau nhưng có thể bị mất thị trường ở mức độkhác nhau. Một số bệnh nhân có tổn thương đầu thị thần kinh dạng glơcơmnhưng lại khơng có bất thường về thị trường, ngược lại một số khác có tổnthương thị trường dạng glơcơm nhưng lại khơng có bất thường về cấu trúc cóthể phát hiện được. Đối với bác sĩ lâm sàng, sự không tương ứng này đặt ramột vấn đề nan giải trong chẩn đoán liên quan đến khả năng mắc bệnh và liệumức độ nghiêm trọng của POAG nên được đánh giá theo cách nào, theo cấutrúc, theo chức năng hay kết hợp cả hai. Sự hiểu biết về mối liên hệ cấu trúc -chức năng trong POAG là cần thiết để hiểu được diễn tiến tự nhiên của bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

trường ở từng giai đoạn bệnh vẫn chưa được hiểu đầy đủ cũng như tốc độthay đổi cấu trúc và chức năng trong mối quan hệ với số lượng tế bào thầnkinh trong từng giai đoạn.³⁰

Ngoài ra, việc nghiên cứu mối liên hệ cấu trúc- chức năng giúp trả lời mộtvài câu hỏi quan trọng³¹ như:

1) Diễn tiến tự nhiên của sự mất lớp sợi thần kinh và tế bào hạch theo tuổiở người bình thường và trong bệnh glôcôm?

2) Công cụ nào là nhạy nhất để phát hiện những tổn thương sớm củaglơcơm và sự tiến triển của nó?

3) Tổn thương nào xuất hiện trước trong glôcôm: cấu trúc hay chức năng?

<b>1.2.3. Các phương pháp đo lường cấu trúc và chức năng</b>

<b>1.2.3.1. Đo lường cấu trúc: chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)a). Các thông số OCT thường sử dụng</b>

Các phép đo hình ảnh của viền thần kinh võng mạc tại đầu thị thần kinh vàđộ dày của lớp sợi thần kinh võng mạc bao gồm luôn cả các thành phần khácnhư mô đệm và mạch máu. Các phép đo viền thần kinh võng mạc còn bịnhiễu bởi sự thay đổi hình dạng và kích thước của đầu thị thần kinh (cũngthường khác nhau giữa các cá nhân), sự thay đổi của lá sàng trong quá trìnhdiễn tiến của glôcôm khiến cho các số đo viền thần kinh không thật sự hoànhảo để đánh giá tế bào hạch.

Trong các thơng số có thể được khảo sát bằng OCT, có lẽ phép đo độ dàyRNFL được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi nhất. Là một thông số quan trọngtrong đánh giá glơcơm, tuy nhiên RNFL cũng có những nhược điểm của nó.Về các phép đo RNFL như đã đề cập bao gồm cả lớp sợi thần kinh võng mạcvà cá thành phần phi thần kinh như mô đệm và mạch máu. Chính những thành

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

phần phi thần kinh này gây những lo ngại về sự ảnh hưởng của chúng đếnphép đo cũng như sự thay đổi của chúng theo tuổi và theo diễn tiến bệnh. Hơnnữa, đường kính và mật độ sợi trục thay đổi xung quanh đầu thị thần kinh, dođó mối quan hệ giữa số lượng sợi trục và độ dày RNFL quanh gai có thể thayđổi.

Một cách tiếp cận khác có thể khắc phục được một số nhược điểm của cácsố đo đầu thị thần kinh cũng như chiều dày RNFL là đo lường trực tiếp sốlượng tế bào hạch võng mạc thông qua phép đo lớp chiều dày lớp tế bào hạchvõng mạc vùng hoàng điểm. Điều này hiện đã thực hiện được với các thế hệmáy Spectral-domain OCT (SD-OCT). Một số nghiên cứu về mối liên hệ giữacấu trúc- chức năng trong glơcơm có sử dụng số đo chiều dày tế bào hạchhoàng điểm cho thấy nhiều hứa hẹn.<small>32-35</small>

<b>b). Khả năng phân tích tế bào hạch hoàng điểm của máy OCT</b>

Hơn 50% tế bào hạch của mắt nằm ở vùng hoàng điểm.<small>36</small>

Mất tế bào hạchcó thể được phát hiện ở vùng hồng điểm ở giai đoạn sớm của glơcơm.^6,7 Tầmquan trọng của vùng hồng điểm trong glơcơm bị đánh giá thấp do các thuậttốn khảo sát thị trường được sử dụng thường xuyên nhất như 30–2 hoặc 24–2 có thể bỏ sót bằng chứng về tổn thương sớm này.^9-11 Lý do đánh giá thấptổn thương vùng hoàng điểm ở giai đoạn sớm trong glôcôm trước khi SD -OCT ra đời là do chưa có phương pháp hay kĩ thuật hình ảnh có thể phát hiệntổn thương ở vùng hoàng điểm. Trọng tâm của các máy OCT thế hệ cũ sửdụng Time-domain OCT (TD - OCT) là đo độ dày RNFL, vì lúc này việcphân định các lớp võng mạc trong chưa đủ tin cậy với độ phân giải thấp vàmật độ lấy mẫu kém của thiết bị TD-OCT.³⁷ SD - OCT đã khắc phục nhữngkhó khăn kỹ thuật trong việc phân định các lớp vùng hồng điểm và quy trìnhchụp vùng hồng điểm đã trở thành một phần thiết yếu trong chẩn đoán và

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

theo dõi glơcơm. Hình ảnh vùng hồng điểm có lợi thế đáng kể so với cácthông số RNFL và ONH quanh gai thị trong chẩn đốn glơcơm vì nó có độbiến thiên rất thấp và ít chịu sự ảnh hưởng của xảo ảnh và biến đổi giảiphẫu.³⁵

Độ phản xạ thấp của lớp tế bào hạch là thách thức chính đối với thuật tốnphân định của SD-OCT. Vì khó phân biệt ranh giới giữa lớp tế bào hạch(GCL) và lớp đám rối trong (IPL) cũng như GCL với RNFL, nên nhiều nhàsản xuất khác nhau đã sử dụng các kết hợp lớp võng mạc bên trong khác nhauđể chẩn đốn glơcơm. RT-Vue OCT của Optovue đã giới thiệu phép đo độdày Phức hợp tế bào hạch (GCC). GCC bao gồm ba lớp trong cùng của võngmạc: RNFL, GCL và IPL, do đó, GCC chứa các sợi trục, thân tế bào và sợinhánh của các tế bào hạch bị ảnh hưởng. Do đó, việc đo độ dày GCC đượccho là sẽ nhạy hơn và cụ thể hơn đối với bệnh.³⁸ Máy Cirrus HD-OCT củaZeiss cung cấp phép đo lớp tế bào hạch và đám rối trong (GCL + IPL) trongphần mềm Phân tích tế bào hạch (GCA). Điều này dựa trên tiền giả định rằngviệc loại trừ RNFL khỏi phép đo có thể làm giảm độ biến thiên.³³

Phân tích bất đối xứng cực sau (Posterior Pole Asymmetry analysis) củaHeidelberg Engineering Spectralis OCT ban đầu chỉ có thể đo tổng độ dàyvõng mạc ở hồng điểm thay vì phân chia các lớp khác nhau. Phân tích sự bấtđối xứng trong cùng một mắt bằng việc so sánh nửa dưới và nửa trên củahoàng điểm.<small>39</small>

Ngoài ra, sự so sánh sự bất đối xứng giữa các mắt thể hiện sựkhác biệt về độ dày bằng các ô pixel. Phương pháp này cũng có độ nhạy và độđặc hiệu cao.<small>40</small>

Phiên bản hiện tại của Spectralis OCT có thể phân chia các lớphồng điểm riêng lẻ nhưng khơng có phân tích thống kê nào được cung cấptrong phần mềm này.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Topcon Medical Systems với hệ thống DRI-OCT Triton, là một hệ thốngthuộc thế hệ tân tiến Swept-source OCT có thể quét vùng quanh gai thị vàhoàng điểm trong một lần qt 9 × 12 mm và có thể đo đồng thời cả độ dàyGCC và GCL + IPL.

Việc giới thiệu các thuật tốn mới đã nâng cao tính khả dụng và tầm quantrọng của hình ảnh OCT hồng điểm. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phépđo độ dày GCC và GCL + IPL có thể phân biệt mắt glơcơm với mắt đốichứng bình thường với độ chính xác cao.^32,41,42 Yang và cộng sự⁴³ cho thấy cảhai thế hệ máy SS-OCT và SD-OCT đều có thể phát hiện glôcôm với độchính xác tương đương khi so sánh với các phép đo RNFL gai thị .

Mặc dù OCT tế bào hạch hồng điểm có thể so sánh tốt với các phép đo độdày RNFL quanh gai để phát hiện glôcôm, nhưng các bệnh về hoàng điểmthường gặp ở người cao tuổi như các rối loạn như thối hóa hoàng điểm tuổigià, bệnh võng mạc đái tháo đường và màng trước võng mạc có thể hạn chếtính hữu ích của OCT hồng điểm trong chẩn đốn và theo dõi glơcơm. Ngồira, vùng hồng điểm chứa 50% RGC nhưng cịn 50% RGC cịn lại của võngmạc chỉ có thể được khảo sát bằng phép đo RNFL quanh gai.

<b>1.2.3.2. Đo lường chức năng: thị trường kế tự động tiêu chuẩna). Thị trường tiêu chuẩn 24 -2</b>

Cơng cụ chính đo lường chức năng được đề cập ở đây là thị trường. Mặcdù có nhiều quy trình khác nhau để đo thị trường, nhưng thường được sửdụng nhất là chương trình 24 -2 (tiêu chuẩn Swedish Interactive ThresholdAlgorithm, SITA) và máy phân tích thị trường Humphrey (Zeiss Meditec,Dublin, CA). Chương trình này là một dạng phép đo thị trường tiêu chuẩn tựđộng (standard automated perimetry, SAP). Kiểm định SAP hiện là “tiêu

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

glôcôm. Trong phép đo thị trường tiêu chuẩn tự động, nhiệm vụ của bệnhnhân là nhấn nút khi phát hiện sự hiện diện của một tiêu điểm nhỏ (0,43^o),thời gian ngắn (200ms) được trình bày trên nền (10 candelas/m2). Bệnh nhânđược yêu cầu duy trì vị trí mắt bằng cách nhìn cố định vào một tiêu điểm nhỏcố định nằm ở trung tâm. Các đèn thử được chiếu ngẫu nhiên, có tới 54 vị trítrong khu vực 24^o trung tâm ( với đường kính khoảng 48^o) của thị trường. Cácvị trí đèn thử này cách nhau 6^o. Hình 1.7 hiển thị các điểm kiểm tra đượcchồng lên trên hình ảnh đáy mắt (hình A) của mắt phải và trên đường đi củacác sợi trục tế bào hạch võng mạc (hình B).

<b>Hình 1.7. Sự phân bố các điểm test ở thị trường 24 -2</b>

(A)Hình chụp đáy mắt của mắt phải với các điểm test của thị trường 24 -2SAP.(B) Hình ảnh đường đi của các sợi trục tế bào hạch võng mạc và các

điểm test của thị trường 24 -2 SAP“Nguồn: Hood và cộng sự, 2007”<small>31</small>

Hình 1.8 minh hoạ kết quả các kết quả quan trọng của SAP 24 -2. Đây làkết quả mắt trái của bệnh nhân mắc bệnh glôcôm. Khu vực A cho thấy độnhạy cảm ánh sáng của bệnh nhân tại mỗi điểm test được biểu thị bằng thang

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

suy giảm ánh sáng dB (1 dB = 0,1 đơn vị log). Ví dụ: vịng trịn trong khu vựcA biểu thị vị trí có độ nhạy 24 dB. Tại vị trí này, ánh sáng trắng tiêu chuẩn có

<b><small>Ngưỡng nhạy cảm 24dB</small></b>

<b><small>-4dB= 0,4 đơn vị logthấp hơn ngườibình thường cùng tuổi</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

cường độ tương đương 27 dB (2,7 đơn vị log) để đạt đến ngưỡng phát hiện.Khu vực B được gọi là biểu đồ “độ lệch toàn bộ”. Để lấy được giá trị độ lệchtoàn bộ, người ta lấy giá trị độ nhạy của bệnh nhân tại mỗi vị trí test trừ đi giátrị độ nhạy bình thường phù hợp theo tuổi. Vì vậy, đối với điểm kiểm tra đượcminh họa (khoanh trịn), nhóm dân số bình thường cùng độ tuổi có độ nhạy là28 dB và do đó tổng độ lệch cho vị trí đó kém nhạy hơn -4dB.

Vùng C mã hóa các giá trị độ lệch toàn bộ này dưới dạng bản đồ xác suấtcủa thị trường, trong đó mức ý nghĩa được mã hóa từ 5% (hình vng 4chấm) đến 0,5% (hình vng màu đen).

<b>b). Một điểm yếu của thị trường tiêu chuẩn 24-2</b>

Có nhiều bằng chứng thuyết phục cho thấy tổn thương cấu trúc lẫn chứcnăng ở vùng hồng điểm trong bệnh glơcơm xảy ra ngay cả ở giai đoạn sớmcủa bệnh.⁷

Điều này đã được ghi nhận từ lâu, khi lần đầu tiên vào năm 1969, Drance<small>45</small>

chỉ ra rằng thị trường trung tâm trong bệnh glôcôm có thể bị ảnh hưởng cảtrong giai đoạn đầu. Từ đó bằng chứng ngày càng nhiều cho thấy tổn thươngvùng hoàng điểm là phổ biến.<small>7,11,46</small>

Điều này rất quan trọng về mặt lâm sàngvì vùng hoàng điểm (được định nghĩa là 8 độ xung quanh hố trung tâm) baogồm khoảng 30% tổng số tế bào hạch võng mạc (RGC)³⁶ và cung cấp thôngtin cho 55% đến 60% vỏ não thị giác sơ cấp.<small>47</small>

Với mật độ RGC cao trongvùng hoàng điểm và sự hiện diện áp đảo của chúng trong vỏ não thị giác,không có gì đáng ngạc nhiên khi tổn thương vùng hoàng điểm có thể ảnhhưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống.

Tuy nhiên, tổn thương do glôcôm ở vùng hoàng điểm sẽ bị bỏ qua trongthực hành lâm sàng nếu chỉ thực hiện thị trường tiêu chuẩn 24 -2 và chụp cắtlớp kết hợp quang học (OCT) quanh gai thị. Đặc biệt, các nghiên cứu đã chỉ

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

ra rằng tổn thương vùng hoàng điểm phổ biến ở những bệnh nhân glôcôm giaiđoạn sớm nếu như sử dụng các cơng cụ thích hợp để đánh giá, như là thịtrường 10-2 với 68 điểm test<small>10,11</small>

hay là chụp OCT hoàng điểm.⁴⁸

Traynis và cộng sự¹¹ đã chỉ ra rằng có tới 16% mắt có kết quả thị trường 24-2 bình thường lại có những bất thường khi khảo sát lại bằng thị trường 10 -2trong mẫu bệnh nhân glôcôm giai đoạn sớm.

Trong một quần thể bao gồm nhiều nhóm bao gồm những người mắcglôcôm góc mở nguyên phát các giai đoạn (nhẹ, trung bình và nặng), nghingờ glôcôm và tăng nhãn áp, Sullivan-Mee và cộng sự⁴⁶ báo cáo rằng có 6%mắt khơng có bất thường trong kết quả test thị trường 24-2 lại biểu hiệnkhiếm khuyết trên thị trường 10 -2.

Năm 2017, De Moraes và cộng sự<small>9</small>

thực hiện một nghiên cứu với cỡ mẫukhá lớn, nhằm điều tra điều tra tỷ lệ khiếm khuyết thị trường ở ba nhóm:glơcơm, nghi ngờ glơcơm và tăng nhãn áp, bằng cách sử dụng các thị trường24 -2 và 10 -2. Nghiên cứu bao gồm tổng cộng 775 mắt (497 bệnh nhân) vàphát hiện ra rằng tổn thương thị trường trung tâm được thấy trong thị trường10-2 thường bị bỏ sót với thị trường 24-2 ở tất cả ba nhóm. Trong nhómglơcơm có đến 61,5% mắt được phân loại là bình thường khi khảo sát với thịtrường 24 -2 được phân loại là bất thường trên thị trường 10 -2. Tương tự, ởnhóm nghi ngờ glơcơm và tăng nhãn áp, các tỉ lệ lần lượt là 39,5% và 35,4%.

Thú vị là, một nghiên cứu của West 2021 và cộng sự⁴⁹ lại cho kết quảngược với các tác giả trên. Nghiên cứu nhằm xác định xem thị trường 10 -2Humphrey có tỉ lệ phát hiện các bất thường ở vùng 10^o trung tâm cao hơn sovới 24 -2 trên bệnh nhân glôcôm giai đoạn sớm hay không. Nghiên cứu baogồm 97 bệnh nhân glôcôm và 65 người khỏe mạnh. Diện tích dưới đườngcong (AUC) cho các thị trường 24 -2 và 10 -2 không khác biệt đáng kể đối

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

với bất kỳ tiêu chí nào cho các chỉ số bao quát. Nhóm nghiên cứu kết luận cóít bằng chứng cho thấy rằng việc thêm thị trường 10 -2 giúp phát hiện thêmcác khiếm khuyết thị trường trung tâm ở bệnh nhân glôcôm giai đoạn sớm sovới thị trường 24 -2.

Dù còn nhiều điều tranh cãi, tuy nhiên các tác giả hầu hết đều đồng ý rằngnhững tổn thương cấu trúc vùng hoàng điểm và khiếm khuyết thị trường trungtâm trong glôcôm có thể xuất hiện ở giai đoạn sớm. Đều đó gợi mở nhữnghướng nghiên cứu trong tương lai nhằm làm tìm ra những chiến lược hayphương tiện giúp phát hiện sớm các tổn thương này.

<b>c). Sự ra đời của thị trường 24 -2C</b>

Xuất phát từ thực tế rằng thị trường 24 -2 có thể bỏ sót những tổn thươngtrung tâm, một số tác giả gợi ý việc thực hiện bổ sung thị trường 10 -2 nhằmtăng cường khả năng phát hiện các tổn thương trung tâm này. Thị trường 10 -2 với mật độ dày các điểm test được chứng minh là phát hiện rất tốt các tổnthương 10<small>o</small>

trung tâm, tuy nhiên nó hồn tồn khơng khảo sát các bất thườngngồi vùng này. Ngoài ra, việc làm thêm một test thị trường sẽ làm tăng sốlượng các test, làm mất thời gian, gây mệt mỏi cho bệnh nhân và có thể dẫnđến những sai số do sự mệt mỏi này. Do đó, một số tác giả đã tiến hành cáccải tiến thị trường tiêu chuẩn 24 -2 sao cho vừa giữ được ưu điểm của loại thịtrường này là khảo sát rất tốt các khiếm khuyết thị trường chu biên và tăngcường khả năng phát hiện các tổn thương trung tâm ở giai đoạn sớm. Một giảipháp là bổ sung thêm một số điểm test vào vùng 10^otrung tâm trên thị trường24 -2. Nhưng câu hỏi là bao nhiêu điểm và vị trí nào? Một số nghiên cứu đãđi tìm lời giải cho câu hỏi này.

Hood và cộng sự⁵⁰ sử dụng máy thị trường Humphrey xác định rằng nếuchỉ thêm hai điểm test, thì vị trí hữu ích nhất sẽ là (±1°, 5°). Các vị trí này

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

được xác định từ dữ liệu thị trường 10 -2 của 31 bệnh nhân glôcôm. Mộtnghiên cứu khác của Chen và cộng sự⁵¹ củng cố kết quả của Hood. Chen sửdụng thị trường Medmont M700 (Medmont International, Nunawading) đãchỉ ra rằng 24 -2 có thể bỏ sót các khiếm khuyết cục bộ ở hình cung phía trên,và việc bổ sung các điểm test ở vị trí đó ở (-1°, 5°) và (1°, 5°) hứa hẹn sẽ pháthiện được tốt hơn các tổn thương này.

Ehrlich và cộng sự⁵² cho thấy sự gia tăng có ý nghĩa thống kê về độ nhạycũng như giá trị dương tính thật của thị trường 24 -2, khi thêm vào 16 điểmtest được chọn từ thị trường 10 -2, bất kể các điểm này được thêm đối xứnghay dựa trên các khu vực thường bị tổn thương.

Vào đầu năm 2019, thị trường 24 -2C đã được giới thiệu thương mại trênmáy phân tích trường Humphrey. Nó kết hợp tốc độ của chiến lược SITA-Faster với 10 điểm test bổ sung được tích hợp vào thị trường 24 -2. Mườiđiểm test bổ sung này được chọn từ các khu vực thường bị ảnh hưởng trongglôcôm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

(A)Thị trường 24 -2 với 12 điểm kiểm tra 10^o trung tâm.(B) Thị trường10 -2 với 68 điểm kiểm tra 10^o trung tâm.(C) Thị trường 24 -2C với 22 điểmkiểm tra 10^o trung tâm, các điểm kiểm tra được thêm vào được khoanh tròn.

“Nguồn: Humphrey Field Analyzer 3, 2018”<small>53</small>

Cho đến nay, có ít nghiên cứu về hiệu quả của thử nghiệm 24 -2C. Trongmột nghiên cứu của Callan và cộng sự, 25 đối tượng bình thường và 25 đốitượng glôcôm đã thực hiện test 24 -2, 24 -2C và 10 -2 trên một mắt. Kết quảthị trường 24 -2C có thể phát hiện số lượng điểm bất thường được xác định ởthị trường 10 -2 nhiều hơn có ý nghĩa thống kê ở biểu đồ độ lệch toàn bộ (TD)và độ lệch chuyên biệt (PD) vùng 10° trung tâm so với 24 -2 ở bệnh nhânglôcôm.⁵⁴ Trong một nghiên cứu tương tự khác, Lee và cộng sự⁵⁵ khảo sát 60mắt glôcôm từ 60 bệnh nhân đã được kiểm tra thị trường 24 -2C và 10 -2, vàhọ phát hiện ra rằng số lượng khiếm khuyết trên biểu đồ TD và PD được xácđịnh là tương đương về mặt thống kê ở mức P <5%, P <2 và P <1% với cácthử nghiệm 24 -2C và 10 -2, cho thấy các khiếm khuyết trung tâm được pháthiện tương tự bởi 2 thử nghiệm này.

<b>1.2.3.3. Tầm quan trọng của việc lập bản đồ tương ứng giữa cấu trúc vàchức năng</b>

Các đo lường cấu trúc từ chụp OCT và các đo lường chức năng dựa trênkhảo sát thị trường là nền tảng trong chẩn đốn và quản lý bệnh glơcơm. Mặcdù thông thường dữ liệu từ OCT và thị trường được thu thập và phân tíchriêng biệt, nhưng vì là hai biểu hiện của cùng một bệnh lý, nên sự kết hợpthông tin từ hai phương thức này sẽ giúp tăng mức độ chắc chắn trong chẩnđốn glơcơm cũng như tránh lầm lẫn với các tổn thương khác. Xuất phát từcách tiếp cận này, nhiều nỗ lực của các nhà nghiên cứu đã phát triển các bảnđồ nhằm kết hợp một cách tương ứng dữ liệu cấu trúc và chức năng. Một số

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

nghiên cứu đã tạo ra bản đồ liên quan giữa các vùng của thị trường với cácvùng của đĩa thị. Tiêu biểu là các nghiên cứu của Anton và cộng sự (1998),⁵⁶Weber và cộng sự (1990),⁵⁷ Garway-Heath và cộng sự (2000, 2002),^58,59Gardiner và cộng sự (2005).⁶⁰ Bản đồ có lẽ là đầy đủ nhất, được biết đến rộngrãi và cũng được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu tương quan cấu trúc –chức năng ở các bệnh nhân glơcơm góc mở ngun phát trong số này, đến từtác giả Garway-Heath và cộng sự (2000).⁵⁹

<b>a). Bản đồ cấu trúc – chức năng của Garway-Heath</b>

Phương pháp này thiết lập bản đồ cấu trúc đĩa thị theo từng góc giờ với từngvùng thị trường tương ứng bằng cách chồng hình ảnh thị trường và đáy mắtsau khi kĩ thuật số hố (Hình 1.10).

<b>Hình 1.10. Hình kĩ thuật số hoá của thị trường 24-2 và đáy mắt</b>

“Nguồn: Garway- Heath và cộng sự, 2000”<small>59</small>

</div>