khảo sát tỉ lệ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương đốt sống trên người cao tuổi bị loãng xương

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.09 MB, 133 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---TRƯƠNG TRÍ KHOA

KHẢO SÁT TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG ĐỐT SỐNGTRÊN NGƯỜI CAO TUỔI BỊ LOÃNG XƯƠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

---TRƯƠNG TRÍ KHOA

KHẢO SÁT TỈ LỆ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG ĐỐT SỐNGTRÊN NGƯỜI CAO TUỔI BỊ LOÃNG XƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: LÃO KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 30

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:GS. TS. NGUYỄN ĐỨC CÔNG

TS. NGUYỄN THANH HUÂN

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

---LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu nêu trongluận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai khác công bố trong bất kìcơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Trương Trí Khoa

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới ... 20

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 25

2.2. Thời gian nghiên cứu ... 25

2.3. Địa điểm nghiên cứu ... 25

2.4. Đối tượng nghiên cứu... 25

2.5. Phương pháp chọn mẫu ... 28

2.6. Quản lý và xử lý số liệu ... 42

2.7. Đạo đức nghiên cứu ... 43

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 44

3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu người cao tuổi có lỗng xương ... 45

3.2. Tỉ lệ gãy xương đốt sống trên người cao tuổi bị loãng xương ... 51

3.3. Đặc điểm lâm sàng và X-quang của gãy xương đốt sống trên người cao tuổi bịloãng xương ... 61

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

3.4. Mối liên quan giữa gãy xương đốt sống và một số yếu tố nguy cơ ... 69

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 72

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 72

4.2. Khảo sát tỉ lệ gãy xương đốt sống ở người cao tuổi bị loãng xương ... 77

4.3. Đặc điểm lâm sàng và X-quang của gãy xương đốt sống trên người cao tuổi bịloãng xương ... 80

4.4. Mối liên quan giữa một số yếu tố với gãy xương đốt sống trên người cao tuổi bịloãng xương ... 87

4.5. Điểm mạnh và điểm hạn chế của đề tài ... 92

KẾT LUẬN ... 94

KIẾN NGHỊ ... 96

DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ ... 97TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊNCỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜIHƯỚNG DẪN CỦA HỌC VIÊN BÁC SĨ NỘI TRÚ

PHỤ LỤC 5: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊNCỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHPHỤ LỤC 6: QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂNTỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ CỦA HỌC VIÊN

PHỤ LỤC 7: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1, PHẢN BIỆN 2PHỤ LỤC 8: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

PHỤ LỤC 9: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ HOÀN THÀNH SỬA CHỮA LUẬNVĂN

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

TPHCM Thành phố Hồ Chí MinhTIẾNG ANH

AACE American Association ofClinical Endocrinologists

Hội Các bác sĩ Nội tiết Lâmsàng Hoa Kỳ

ADL Activities of daily living Hoạt động chức năng cơ bản

CaMos Canadian MulticenterOsteoporosis Study

Nghiên cứu loãng xương đatrung tâm tại Canada

CT Computed tomography Chụp cắt lớp vi tínhDEXA Dual-energy X-ray

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Tên viết tắt Tên đầy đủ tiếng Anh Tên đầy đủ tiếng Việt

FRAX Fracture Risk Assessment Tool Công cụ đánh giá nguy cơ gãyxương

IADL Instrumental activities of dailyliving

Hoạt động chức năng sinh hoạt

MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

RANKL Receptor activator of nuclearfactor-κB ligand

Phối tử kích hoạt thụ thể yếu tốnhân κB

TGF-β Transforming growth factor-β Yếu tố tăng trưởng biến đổi βTNF Tumour necrosis factor Yếu tố hoại tử u

VAS Visual analog scale Thang điểm số trực quanVFA Vertebral Fracture Assessment Đánh giá gãy xương đốt sốngWHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ loãng xương ... 6

Bảng 2.1. Hoạt động chức năng cơ bản ADL ... 36

Bảng 2.2. Hoạt động chức năng sinh hoạt IADL ... 37

Bảng 2.3. Thang điểm Suy yếu lâm sàng Canada ... 39

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và dân tộc của đối tượng người cao tuổi loãng xương ... 45

Bảng 3.2. Đặc điểm xã hội học của đối tượng người cao tuổi loãng xương ... 46

Bảng 3.3. Tỉ lệ đối tượng người cao tuổi loãng xương đã được chẩn đốn gãy xươngđốt sống và dùng thuốc chống lỗng xương ... 47

Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý mạn tính của đối tượng người cao tuổi loãng xương .. 48

Bảng 3.5. Đặc điểm nhân trắc học của đối tượng người cao tuổi loãng xương ... 49

Bảng 3.6. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ gãy xương đốt sống ở đối tượng người cao tuổiloãng xương ... 50

Bảng 3.7. Phân bố đặc điểm tuổi và giới theo nhóm GXĐS ... 52

Bảng 3.8. Phân bố các đặc điểm xã hội học theo nhóm GXĐS ... 53

Bảng 3.9. Phân bố tiền căn GXĐS, dùng thuốc chống lỗng xương theo nhómGXĐS ... 54

Bảng 3.10. Phân bố đặc điểm nhân trắc học theo nhóm GXĐS ... 55

Bảng 3.11. Phân bố bệnh đồng mắc theo nhóm GXĐS ... 57

Bảng 3.12. Phân bố các yếu tố nguy cơ liên quan khác theo nhóm GXĐS ... 59

Bảng 3.13. Đặc điểm lão khoa theo nhóm GXĐS ... 60

Bảng 3.14. Đặc điểm đau lưng của GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương ... 61

Bảng 3.15. Đặc điểm mất chiều cao của GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương... 63

Bảng 3.16. Triệu chứng gù lưng của GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương .... 63

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.17. Đặc điểm GXĐS trên X quang cột sống... 66Bảng 3.18. Đặc điểm mật độ xương và T-score phân theo nhóm GXĐS trên ngườicao tuổi bị lỗng xương ... 68Bảng 3.19. Phân tích hồi quy logistic đơn biến khảo sát GXĐS và yếu tố liên quan... 69Bảng 3.20. Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát GXĐS và yếu tố liên quan . 70

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC CƠNG THỨC

Cơng thức 2.1. Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng tỉ lệ của biến định tính ... 26Cơng thức 2.2. Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh 2 tỉ lệ ... 26Công thức 2.3. Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu so sánh 2 số trung bình ... 27

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ... 33Sơ đồ 3.1. Tổng kết những bệnh nhân tham gia nghiên cứu ... 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chu chuyển xương ... 5

Hình 1.2. Sự phân bố lực ở tư thế đứng thẳng và tư thế cúi người ra trước của cột

sống. ... 10Hình 1.3. Hệ thống phân loại gãy xương đốt sống ... 11

Hình 1.4. Gù lưng (a) và X quang tương ứng (b). ... 15Hình 1.5. Sáu vị trí dùng để đo chiều cao thân sống trước – giữa – sau nằm tại đầu

các mũi tên ở đốt sống bên trái. ... 17

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương (N = 296) ... 51Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ GXĐS phân theo từng đốt sống trên người cao tuổi bị loãngxương (n = 110) ... 65

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương đốt sống (GXĐS) là hậu quả của loãng xương, là vấn đề thườnggặp trên lâm sàng1. Tỉ lệ GXĐS do loãng xương ở người cao tuổi chiếm khoảng 20đến 25%2. Tỉ lệ GXĐS này tăng theo tuổi, lên đến 40% ở tuổi 80 và nam giới trên65 tuổi có gia tăng nguy cơ GXĐS nhưng phụ nữ ở độ tuổi này có nguy cơ caohơn đáng kể so với nam giới3

. Loãng xương—đặc trưng bởi giảm khối lượng vàchất lượng xương—kéo theo 8,9 triệu ca gãy xương, trong đó 1,4 triệu ca GXĐShằng năm trên thế giới cũng như suy giảm sức khỏe thể chất và tinh thần, giảmchất lượng cuộc sống và rút ngắn tuổi thọ4-6. Một nghiên cứu tại Nhật Bản ghinhận người loãng xương có tần suất GXĐS nhiều gấp 10 lần gãy cổ xương đùi vànhiều bệnh nhân bị gãy xương mà khơng có té ngã hay tiền sử chấn thương1.GXĐS là chấn thương nghiêm trọng, dẫn đến suy giảm hoạt động chức năng hằngngày, chất lượng cuộc sống, GXĐS tái phát (tăng gấp 4 lần), biến chứng hô hấp(tăng gấp 3 lần) và tăng tỉ lệ tử vong (tăng 15%)7-9

. Ngoài ra, GXĐS là một yếu tốtiên đoán mạnh về gia tăng bệnh tật, bao gồm đau lưng, biến dạng cột sống (ví dụ:gù lưng, mất chiều cao cột sống) và suy giảm chất lượng cuộc sống7. Tuy để lạinhiều hậu quả nhưng gãy xương đốt sống không phải luôn dễ dàng nhận diện đượctrên lâm sàng. Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS không triệu chứng lên đến hai phần batrường hợp đến khám và chỉ được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm hình ảnh họcthường quy10

Bên cạnh đó, số người cao tuổi ở Việt Nam ngày càng gia tăng, từ 7,45triệu lên 11,41 triệu người theo tổng điều tra dân số và nhà ở năm 201911. Số dânngười cao tuổi tăng thêm chiếm gần 40%, mức tăng dân số người cao tuổi lên đến4,35% một năm và dự báo sẽ đạt lên đến 31,69 triệu người (chiếm 27,1% tổng dânsố)11. Số lượng người cao tuổi gia tăng nhanh chóng kéo theo gánh nặng bệnh tậtkhơng nhỏ, đặc biệt là lỗng xương và hậu quả của nó. Tỉ lệ loãng xương ở ngườicao tuổi vào khoảng 22%, cao hơn tỉ lệ lỗng xương chung tồn cầu, trong đó khuvực có tỉ lệ người cao tuổi lỗng xương cao nhất là châu Á với 24.3%12,13.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Ngoài ra, người cao tuổi bị GXĐS do lỗng xương có thể biểu hiện mấtchiều cao, gù lưng mà về lâu dài gây nhiều vấn đề khó chịu như triệu chứng vềtiêu hóa (chướng bụng, táo bón, trào ngược dạ dày thực quản), giảm chức năngphổi, đặc biệt là dung tích sống, tăng nguy cơ té ngã và ảnh hưởng đến ngoạihình14. Đối với trường hợp cấp tính, bệnh nhân chủ yếu sẽ than phiền đau lưng,hạn chế vận động, sinh hoạt hằng ngày đáng kể do đau14. Khi người cao tuổi phảinhập viện vì gãy xương đốt sống, tuổi cao và nhiều bệnh đồng mắc cũng liên quanđến thời gian nằm viện dài hơn và tử vong cao hơn9

Trong nước đã có một số nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng GXĐS do loãng xương nhưng đối tượng chủ yếu là bệnh nhân GXĐS cótriệu chứng kém đáp ứng điều trị nội khoa, có chỉ định phẫu thuật15,16. Các nghiêncứu trong nước chưa khảo sát tỉ lệ GXĐS ở người cao tuổi loãng xương, chưa tậptrung ở đối tượng người cao tuổi với các thay đổi do q trình lão hóa và sự tươngtác đa bệnh – đa thuốc, vì thế, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng cũng sẽ có sựkhác biệt.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để trả lời câu hỏi: ―Tỉ lệ, đặc điểmlâm sàng và cận lâm sàng của GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương như thếnào?‖. Nghiên cứu này sẽ bổ sung cho bác sĩ lâm sàng hiểu biết về gánh nặngGXĐS ở đối tượng này, cung cấp thêm thông tin hỗ trợ tầm soát và chẩn đoánGXĐS ở người cao tuổi bị loãng xương.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tỉ lệ GXĐS, đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng của GXĐS trên người cao tuổi bị lỗng xương tại phịng khám và khoa Nộicơ xương khớp, khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh.

Mục tiêu cụ thể:

1. Khảo sát tỉ lệ GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương .

2. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và X-quang của GXĐS trên người cao tuổibị loãng xương.

3. Khảo sát mối liên quan của một số yếu tố với GXĐS trên người cao tuổi bịloãng xương.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN

1.1. Loãng xương1.1.1. Định nghĩa

Loãng xương là bệnh lý đặc trưng bởi mật độ xương thấp và suy giảm vicấu trúc xương gây giảm sức mạnh xương và tăng nguy cơ gãy xương. Dấu hiệuchính của lỗng xương gồm cả mất khống xương và chất nền xương17.

1.1.2. Sinh lý học mô xương và cơ chế bệnh sinh của loãng xương

1.1.2.1. Sinh lý học mơ xương

Xương liên tục trải qua q trình tu sửa, trong đó vùng xương bị tái hấp thubởi hoạt động hủy cốt bào được thay thế bởi mô xương tạo ra bởi tạo cốt bào17.Khởi đầu của quá trình tu sửa xương vẫn cịn tranh luận nhưng cốt bào (hay giaiđoạn biệt hóa cuối cùng của tạo cốt bào) nằm trong chất nền xương có kết nối vớinhau và bề mặt xương có thể phóng thích các hóa chất trung gian nhằm thu húthủy cốt bào đến bề mặt và khởi tạo quá trình tu sửa xương (Hình 1.1)17. Hủy cốtbào bắt nguồn từ tế bào gốc tạo máu sau đó biệt hóa thành hủy cốt bào, tập trungvào bề mặt xương, gắn vào chất nền xương và tái hấp thu mô xương17. Thơngthường, q trình tái hấp thụ xương diễn ra nhanh chóng và mỗi ổ tái hấp thụ đượchình thành trong vịng 10 đến 14 ngày17. Sau khi hồn thành tái hấp thụ xương, tạocốt bào (bắt nguồn từ tế bào mô đệm trung mô tủy xương) gắn vào bề xương đã bịhấp thụ và sản xuất chất nền xương, sau đó được khống hóa17. Q trình tạoxương có thể kéo dài đến 3 hoặc 4 tháng và vì vậy một chu chuyển xương bìnhthường ở người lớn có thể kéo dài từ 4 đến 6 tháng (Hình 1.1)17. Một số thay đổivề chuyển hóa như thiếu estrogen, bất động, toan chuyển hóa, cường tuyến cậngiáp và bệnh lý viêm hệ thống và khu trú có thể làm tăng số lượng và hoạt độngcủa hủy cốt bào, gây mất cân bằng chu chuyển xương17. Quá trình này dẫn đến táihấp thụ xương nhiều hơn tạo xương và làm mất cân bằng hai quá trình này17. Mộtsố yếu tố như yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF, insulin-like growth factor),

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

interleukin (IL-1, IL-6, IL-11), yếu tố hoại tử u (TNF, tumour necrosis factor),phối tử kích hoạt thụ thể yếu tố nhân κB (RANKL, receptor activator of nuclearfactor-κB ligand), yếu tố tăng trưởng biến đổi β (TGF-β, transforming growthfactor-β) ảnh hưởng điều hịa q trình tạo xương vá tái hấp thu xương18.

1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của lỗng xương

Hình 1.1. Chu chuyển xương

Nguồn: Lane NE (2021)17

Loãng xương là hậu quả của mất cân bằng giữa quá trình tái hấp thu xươngvà tạo xương17. Nhiều cơ chế gây ra loãng xương nguyên phát bao gồm khối lượngxương đỉnh thấp khi còn trẻ và mất xương nhanh chóng khi mãn kinh17

. Các yếu tốđóng góp và q trình mất xương do tuổi bao gồm giảm hấp thu canxi theo tuổi,tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp bù trừ, quá trình tái hấp thu mạnh hơn tạoxương17

. Thiếu estrogen cũng liên quan đến phóng thích các cytokine gồmRANKL, IL-1, IL-6 và TNF, dẫn đến huy động và kích thích hủy cốt bào ở tủy

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

xương và tăng sản xuất cytokine tái hấp thu xương, có thể góp phần làm mấtxương do mãn kinh18

Ngoài ra, hai protein khác ảnh hưởng lên hoạt động của hủy cốt bào làosteoprotegerin và RANKL, được sản xuất bởi tạo cốt bào19. Thiếu hụt estrogenlàm tạo cốt bào tăng sản xuất RANKL, sẽ kích thích hủy cốt bào trưởng thành vàhoạt động bằng cách gắn vào RANKL trên bề mặt hủy cốt bào chưa trưởng thànhvà trưởng thành17. Đồng thời, thiếu hụt estrogen làm tạo cốt bào giảm sản xuấtosteoprotegerin, một chất ức chế cạnh tranh làm giảm sản xuất và hoạt động củaRANKL19. Ngoài ra, nhiều yếu tố nguy cơ di truyền, dinh dưỡng và lối sống cũnglàm dễ xuất hiện loãng xương (Bảng 1.1)17.

Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ loãng xươngNguyên phát

Tiền sử gãy xương sau tuổi 30

Tiền sử gia đình gãy xương đùiHút thuốc lá

Suy yếu hoặc sức khỏe kémSa sút trí tuệ

Điều chỉnh được

Lượng calcium nhập thấpRối loạn ăn uống

Nồng độ testosterone thấp (nam)

Thiếu hụt estrogen trước mãn kinh (vô kinh >1 năm hoặc mãn kinh khi <45 tuổi)Uống nhiều rượu

Ít hoạt động thể lựcGiảm thị lực

Rối loạn thần kinh

Ít tiếp xúc ánh sáng mặt trời

Nguồn: Lane N. E. (2021) 17

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.1.3. Chẩn đốn lỗng xương

Tiêu chuẩn chẩn đốn loãng xương của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO,World Health Organization) năm 1994, đo mật độ xương tại cột sống thắt lưng vàcổ xương đùi theo phương pháp đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA,Dual-energy X-ray absorptiometry)20:

 Xương bình thường: T score ≥ – 1SD.

 Thiếu xương: T score < – 1SD và > – 2,5SD.

 Loãng xương: T score ≤ – 2,5SD.

 Loãng xương nặng: T score ≤ – 2,5 SD kèm tiền sử/ hiện tại có gãyxương.

1.2. Gãy xương đốt sống1.2.1. Định nghĩa

Gãy xương đốt sống (GXĐS) là gãy xương do chấn thương nhẹ ở phầntrước thân sống (hay còn gọi là cột trước) mà không ảnh hưởng đến phần sau thânsống (hay cột sau)21.

1.2.2. Dịch tễ học

Gánh nặng của GXĐS là rất lớn với tỉ lệ hiện mắc ước tính trên tồn cầu lênđến 25 – 50% ở người trên 50 tuổi và vài nghiên cứu tỉ lệ này còn cao hơn gãyxương đùi hay gãy xương cổ tay2,22. Tuy nhiên, mơ tả chính xác dịch tễ GXĐS rấtphức tạp do hai nguyên nhân22.

Đầu tiên, thực tế có 65 – 75% trường hợp là khơng có triệu chứng trên lâmsàng và chỉ có 30 – 40% trường hợp đến khám. Việc không nhận biết và khơngchẩn đốn này xảy ra thậm chí ở những nhà chẩn đốn hình ảnh22. Tác giảGehlbach và cộng sự nghiên cứu dân số 934 phụ nữ trên 60 tuổi sau mãn kinhđược chụp X quang ngực với 132 trường hợp được chẩn đoán gãy đốt sống bởi haichuyên gia hình ảnh học, 65 ca gãy xương được ghi nhận trong báo cáo chẩn đốnhình ảnh, và chỉ có 23 ca được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án và chỉ 25 ca (18%)được điều trị loãng xương23. Tương tự, trong một phân tích hệ thống X-quang

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

ngực nghiêng bởi một chuyên gia loãng xương tại Bệnh viện Đại học Geneva, tỉ lệgãy đốt sống là 29% nhưng chỉ có một phần ba được báo cáo bởi bác sĩ chẩn đốnhình ảnh24. Nhiều GXĐS được phát hiện tình cờ trên hình ảnh học thường quy vàđây thực sự là một vấn đề vì trên phim X-quang, sự hiện diện gãy xương đốt sốngthường bị bỏ qua22

Thứ hai, đó là tồn tại nhiều định nghĩa khác nhau của GXĐS sử dụng cácthông số lâm sàng hoặc cận lâm sàng làm thay đổi đáng kể việc đo lường bệnh lýnày trong dân số22. Nghiên cứu European Vertebral Osteoporosis Study (EVOS)(bao gồm 15000 đối tượng từ 19 nước châu Âu) cho thấy tỉ lệ GXĐS trong dân sốđược chuẩn hóa theo tuổi là 12,2% ở nữ và 12,0% ở nam (tuổi 50 – 79) sử dụngtiêu chuẩn của McCloskey và Eastell để định nghĩa GXĐS25. Nghiên cứuCanadian Multicenter Osteoporosis Study (CaMos, nghiên cứu theo dõi 5 năm hơn9000 đối tượng) cho thấy tỉ lệ GXĐS tương tự giữa hai giới với tỉ lệ nam nữ 1:126

.Tuy nhiên, kết quả từ nghiên cứu European Prospective Osteoporosis Study(EPOS, đối tượng 75-79 tuổi) gợi ý tỉ lệ mới mắc cao hơn ở nam so với nữ (ca gãyxương mỗi 100 người-năm là 29,3 ở nam so với 13,6 ở nữ)27

. Cuối cùng, nghiêncứu Rotterdam cho thấy tỉ lệ mới mắc ở nữ là 1470 và ở nam là 590 trên 10000người năm, sử dụng phương pháp McCloskey-Kanis để phát hiện GXĐS28.

Tỉ lệ GXĐS cũng thay đổi theo vùng địa lý. Ở châu Âu, sự khác biệt trongtỉ lệ GXĐS lên đến ba lần ở các quốc gia khác nhau, với cao nhất ở vùngScandinavia (có thể giải thích một phần bởi các yếu tố như hoạt động thể lực vàmức độ béo phì). Sự thay đổi về mặt địa lý cũng quan sát thấy ở Mỹ Latin trongnghiên cứu Latin American Vertebral Osteoporosis Study (LAVOS), trong đó tỉ lệchung GXĐS là 14,8% trên tồn lục địa nhưng có sự khác biệt đáng kể giữa quốcgia tỉ lệ cao nhất (Mexico) và quốc gia có tỉ lệ thấp nhất (Puerto Rico)29. Tại châuÁ, sự khác biệt lớn giữa các vùng cũng như vậy, với tỉ lệ GXĐS cao nhất tại ViệtNam và thấp nhất tại Trung Quốc2,22.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

1.2.3.1. Vi cấu trúc đốt sống

Thân đốt sống bao gồm hai tấm tận cùng (thực chất là lớp xương sụn kép)trên và dưới với lớp vỏ mỏng bao quanh hệ thống xương xốp. Phần sụn của tấmtận cùng được cấu tạo bởi tế bào sụn nằm trong chất nền ngoại bào bao gồmproteoglycan, nước, sợi collagen type I và III (điểm khác biệt với sụn khớp động làchúng được sắp xếp song song với đoạn cuối của thân sống). Phần xương của tấmtận cùng được cấu tạo bởi xương xốp dày. Tấm tận cùng này mỏng nhất ở vị trítrung tâm thân đốt sống và dần dày lên khi về phía ngoại biên. Tấm tận cùng ởtrên ln ln mỏng hơn những tấm tận cùng phía dưới trên mơ học và điều này lígiải nguyên nhân tấm tận cùng phía trên bị gãy trước trong gãy xương đốt sống30.

Cấu trúc của xương xốp có thể mơ tả theo các cột dọc, cũng như các thanhngang kết nối các cột với nhau. Mật độ của các thanh ngang thay đổi tùy theo vị tríbên trong đốt sống với nhiều thanh ngang tập trung gần ở tấm tận cùng. Thay đổiđịnh hướng của xương xốp có thể ảnh hưởng trực tiếp lên cấu trúc cơ học và tảitrọng tương ứng mà không thay đổi mật độ xương chung của phần xương xốp. Cácthay đổi về cấu trúc cũng xuất hiện bên trong cùng một đốt sống. Phần trước thânsống thường bị ảnh hưởng bởi loãng xương và có cấu trúc yếu hơn so với phầngiữa và phần sau thân sống. Điều này do một phần là khả năng bảo vệ khỏi lực néntrong điều kiện tải trọng lên trục dọc bình thường, những phần phía sau của cộtsống có xu hướng chiếm khoảng 60 – 80% tổng lực nén áp dụng (Hình 1.2). Trongloãng xương, xương xốp bị ảnh hưởng chủ yếu, gây ra giảm tổng khối lượngxương có thể theo vùng, ảnh hưởng phần trước thân sống nặng hơn30.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.2. Sự phân bố lực ở tư thế đứng thẳng và tư thế cúi người ra trước của

cột sống.

Bên trái: phân bố lực bình thường khi đĩa đệm bình thường; bên phải: phân bốlực ở bệnh nhân có thối hóa đĩa đệm.

Nguồn: Ostergaard PJ (2021)30.1.2.3.2. Vi cấu trúc của đĩa đệm

Đĩa đệm cấu tạo nên bởi nhân tủy bên trong và phần vòng sợi bên ngoài.Nhân tủy gồm collagen type II, proteoglycan và nước; có tỉ lệ ít collagen và nhiềuproteoglycan nên nó chứa nhiều nước, tạo khả năng kháng lại lực nén. Khi giàhóa, tỉ lệ proteoglycan trên collagen giảm đi ở nhân tủy, dẫn đến giảm thành phầnnước và mất tính kháng lực nén thơng thường. Vịng xơ bao gồm collagen type Ibắt chéo nhau cũng như cả proteoglycan và nước. Trái ngược với nhân tủy, vịngxơ có tỉ lệ collagen trên proteoglycan cao khiến cấu trúc của nó cứng hơn với độbền kéo cao30.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.2.3.3. Biến dạng rão (creep deformity) và gãy mỏi (fatigue failure)

Nhiều bệnh nhân bị gãy xương đốt sống không rõ thời gian chấn thương vàthường những thương tổn này được phát hiện tình cờ trên hình ảnh học. Ngunnhân có thể phần lớn là biến dạng rão (hay biến dạng do từ biến), có nghĩa là biếndạng chậm, từ từ của thân sống do chịu tải lực theo chu kì sinh lý lặp đi lặp lại.Qua thời gian, lực nén lặp đi lặp lại này có thể gây gãy vi thể và tấm tận cùng biếndạng không hồi phục. Biến dạng rão tiến triển cũng có thể giải thích cho cơ chếgãy lõm hai mặt (biconcave) có thể tiến triển thành gãy nén (crush)30.

1.2.3.4. Kiểu gãy

GXĐS xảy ra theo một vài kiểu chính, chủ yếu tùy theo lực gây biến dạngban đầu. nhiều hệ thống phân loại đã được giới thiệu, một số chỉ dựa trên hình ảnhhọc trong khi số cịn lại bao gồm yếu tố như thời gian gãy và độ vững động. Vềmặt hình thái GXĐS, có ba kiểu là gãy hình chêm phía trước (anterior wedgedeformity), gãy lõm hai mặt (biconcave deformity) và gãy nén (crush deformity).

Hình 1.3. Hệ thống phân loại gãy xương đốt sống

Nguồn: Genant HK, 1993 31.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Gãy hình chêm phía trước là loại gãy phổ biến nhất ở bệnh nhân loãngxương, chiếm hơn 50% tổng số gãy xương đốt sống. Nguyên nhân được cho rằnglà khả năng bảo vệ khỏi lực nén ở cột sống bị thối hóa. Khi cột sống người trưởngthành bị thối hóa chịu những hoạt động hằng ngày theo chu kì, thành phần phíasau cột sống chịu khoảng 60 – 80% lực nén, dẫn đến tấm tận cùng và xương xốpphía trước được bảo vệ khỏi lực nén hằng ngày, vì vậy xương bị yếu đi. Tuy nhiênkhi bị uốn cong mạnh đột ngột, phần trước thân sống gặp lực nén gia tăng đột ngộtlớn hơn lực sinh lý bình thường (đã tác động lên phần thân sống đã bị yếu), gâybiến dạng gãy hình chêm phía trước. Tác giả Landham và cộng sự cho rằng loạigãy này xảy ra theo hai bước: khi tấm tận cùng bị chấn thương trước đó gây sựdịch chuyển tải trọng về vỏ đốt sống phía trước và ra xa khỏi đĩa đệm kế cận vàphần trung tâm tấm tận cùng; uốn cong lặp đi lặp lại và thêm vào tải theo chu kì,phần vỏ phía trước bị yếu tương đối và xương xốp tiếp tục bị xẹp và dẫn đến biếndạng gãy hình chêm phía trước tiến triển. Ngồi ra, gãy mỏi và biến dạng rão từ từcó thể cũng góp phần vào loại gãy này. Xương xốp phía trước có mật độ thấp khilỗng xương, bị nén dần dần dưới tải trọng sinh lý bình thường, dễ gây biến dạngphần trước thân sống. Đây rất có thể là nguyên nhân mà tỉ lệ cao bệnh nhân bị gãyxương đốt sống hình chêm phía trước khơng nhớ thời điểm chấn thương cụ thể.Đáng lưu ý, gãy hình chêm phía trước có xu hướng thường gặp nhất ở cột sốngngực hoặc chỗ nối ngực – thắt lưng, theo sau là cột sống thắt lưng30.

Gãy lõm hai mặt thường gặp thứ hai, chiếm 17% các trường hợp gãy xươngđốt sống. Cơ chế do chủ yếu là giải phẫu tấm tận cùng phía trên và dưới đã đề cậpở trên. Khi già hóa, đĩa đệm (đặc biệt là nhân tủy) giảm thành phần proteoglycanvà nước tương đối ảnh hưởng lên phía ngoài của nhân tủy, khiến phần trung tâm làphần duy nhất cịn tính kháng lực nén. Phần trung tâm tấm tận cùng lại là phầnmỏng nhất và xốp nhất (để cung cấp dưỡng chất cho đĩa đệm liên sống vơ mạch).Vì vậy, lực nén tác động lên phần trung tâm nhân tủy trên phần trung tâm mỏngcủa tấm tận cùng có thể gây biến dạng tấm tận cùng. Điều này có thể lí giải thêmbởi biến dạng rão hoặc gãy mỏi. Dù xương thể hiện một số đặc tính đàn hồi đề

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

kháng lại biến dạng vĩnh viễn nhưng vi chấn thương lặp đi lặp lại hoặc lực nén lênnhân tủy ở trung tâm tấm tận cùng có thể dẫn đến gãy, đặc biệt khi loãng xươnglàm yếu đi xương xốp. Mặc dù, tấm tận cùng trên có xu hướng gãy trước nhưngcuối cùng, gãy tiến triển cũng xuất hiện ở tấm tận cùng trên và dưới ở vị trí trungtâm nhất, tạo nên hình lõm hai mặt. Khác với gãy hình chêm phía trước hay gãynén, gãy lõm hai mặt thường xảy ra hơn ở cột sống thắt lưng30.

Gãy nén là loại ít gặp nhất, chiếm chỉ khoảng 13% các loại gãy xương đốtsống. Trong loại gãy này, toàn bộ thân sống bị sụp xuống. Hai cơ chế có thể lí giảicho kiểu gãy này. Cơ chế (1): đĩa đệm thối hóa bị truyền nhiều lực hơn qua phầnvịng xơ ngồi do giảm tính kháng lực nén của nhân tủy, gây gia tăng lực lên phầnvỏ xương bị yếu tương đối, khi bị uốn cong đủ làm tách các thành phần phía saucủa cột sống cộng với tải theo trục dọc thì lớp vỏ xương sống bị gãy tạo nên gãynén. Cơ chế (2): gãy lõm hai mặt dần trở thành gãy nén do hiện tượng rão tiếntriển. Cả hai cơ chế này khác nhau vì theo cơ chế (1) tấm tận cùng sẽ khá phẳng dothủ phạm là đĩa đệm thối hóa lân cận, cịn cơ chế (2) sẽ có hình ảnh hơi lõm. Mộthình thức khác của gãy nén là gãy vỡ (burst) có cơ chế tương tự như gãy nénnhưng do nhiều năng lượng tác động lên hơn, làm phần vỏ bị dịch chuyển nhiềuhơn. Giống với gãy hình chêm phía trước, gãy nén thường xảy ra nhất ở ngực hoặcchỗ nối ngực – thắt lưng30.

1.2.4. Triệu chứng lâm sàng

Ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định GXĐS, việc quan trọng là khai thácbệnh sử chi tiết về khởi phát triệu chứng, kiểu đau, thời gian và tiền sử y khoa.Hiểu biết về thời gian bệnh nhân có triệu chứng đặc biệt quan trọng vì cả gãy cấpvà mạn tính có diễn tiến tự nhiên và di chứng khác nhau32.

GXĐS do loãng xương không triệu chứng chiếm hơn hai phần ba bệnh

nhân ở thời điểm đến khám và được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm hình ảnh họcthường quy10

. Ở những bệnh nhân khác, GXĐS có thể trở nên rõ ràng do mấtchiều cao hoặc gù lưng.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Mất chiều cao do loãng xương thường không triệu chứng và diễn tiến từ

từ. Trong một nghiên cứu, tiền sử mất chiều cao >6 cm có độ nhạy 30% và độ đặchiệu 94% trong phát hiện gãy xương đốt sống33. Trong khi đó, ngưỡng mất chiềucao > 2cm có độ nhạy 35,5% và độ đặc hiệu 93,6% để phát hiện gãy xương đốtsống mới xuất hiện và khi mất chiều cao >6 cm thì nguy cơ gãy mới tăng lên đến20 lần34. Mất chiều cao >3 cm ở nam, >4 cm ở nữ gợi ý GXĐS, vì vậy, cần đochính xác chiều cao để đánh giá lâm sàng mất chiều cao và giá trị nền cho nhữnglần đo sau14. Mất chiều cao cũng có thể xác nhận bằng cách so sánh chiều caođứng với sải tay (hai số đo này thường tương đương)14.

Gù lưng có thể do gãy nhiều đốt sống, đặc biệt là gãy hình chêm (Hình

1.4). Mỗi xương đốt sống bị gãy hình chêm hoặc GXĐS gây mất khoảng 1 cmchiều cao; mất hơn 4cm chiều cao gây gù lưng 15 độ33.

Gù lưng và mất chiều cao cũng thu hẹp khoảng cách giữa phần dưới

khung sườn và mào chậu, có thể đo bằng khốt ngón tay. Triệu chứng này gây rakhó chịu và vấn đề tiêu hóa như chướng bụng, táo bón, trào ngược dạ dày thựcquản cũng như ngoại hình. Chức năng phổi (đặc biệt dung tích sống) có thể bịgiảm khi tăng số lượng xương đốt sống bị gãy và mức độ gù. Gù lưng cũng liênquan nguy cơ cao gãy xương ngoài cột sống trong tương lai do một phần tăngnguy cơ té ngã14

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình 1.4. Gù lưng (a) và X quang tương ứng (b).

Chú thích: (a) Gù cột sống ngực rõ rệt thứ phát do gãy xương đốt sống do loãngxương ở một phụ nữ cao tuổi. (b) Xquang tương ứng

Nguồn: Hardcastle (2019)14.

Khi GXĐS cấp tính, bệnh nhân chủ yếu than phiền đau lưng với khởi phát

không liên quan chấn thương như cúi người, đứng dậy từ tư thế ngồi hoặc nângmột vật nặng. Đau lưng ở nữ kèm gãy xương đốt sống trên X-quang nhiều khảnăng là mới khởi phát trong vài ngày hoặc tuần)14. Bệnh nhân mô tả cảm giác đaukiểu đè nén; yếu tố làm đau tăng gồm ho, hắt hơi, đại tiện và giảm đau khi nằmnghỉ hoặc không cử động14. Bệnh nhân ít khi đau lan xuống chân hoặc kèm đaucổ14. Đau khi nghỉ, đau không giảm hoặc đau về đêm cần chẩn đoán phân biệtnguyên nhân khác14. Vị trí đau cũng quan trọng vì đau vùng hơng bên gợi ýGXĐS14. Đau có thể kéo dài đến vài tuần21. Khoảng 75% trường hợp GXĐS trênlâm sàng sẽ có đau mạn tính33. Ngồi ra, vì gãy xương đốt sống thường là gãyvững nên ít gặp các triệu chứng thần kinh21. Một số triệu chứng thần kinh có thểgặp là đau lan theo mặt trước dọc theo phân bố thần kinh của dây thần kinh bị ảnh

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

hưởng21. Khiếm khuyết thần kinh hiếm gặp và gợi ý nguyên nhân đáng ngại hơnnhư bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng21

Khám lâm sàng phát hiện nhiều mức độ gù lưng ở cột sống ngực ở bệnhnhân gãy xương đốt sống ngực (Hình 1.4) và mất hoặc giảm độ cong của thắt lưngở bệnh nhân gãy xương đốt sống thắt lưng. Tuy nhiên cần chú ý rằng, gù lưngnặng thường do bệnh lý thoái hóa đĩa đệm hơn GXĐS. Vì vậy, mặc dù gù lưngtăng khả năng bệnh nhân có GXĐS trên lâm sàng nhưng vẫn cần phải xác địnhchẩn đoán bằng X-quang. Khám cịn có thể ghi nhận ấn đau dọc đốt sống tổnthương và cơ cạnh sống dù đôi khi đau lan tỏa và không khu trú vào đốt sống gãy.Vận động cột sống bị hạn chế và đau khi vận động. Ngồi ra, GXĐS có thể gâycác vấn đề sinh hoạt như cúi người, đứng dậy, đi bộ, mặc quần áo và mang vác đồvật. Ở phụ nữ, GXĐS gây suy giảm đáng kể sức mạnh, hoạt động chức năngthường ngày, nghiệm pháp đánh giá hoạt động khách quan (nghiệm pháp ―Timedup and go‖, đi bộ 6 phút)14

1.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng

Một trường hợp đau lưng không giải thích được mới khởi phát ở người caotuổi ln cần được đánh giá bằng hình ảnh học. Lựa chọn hàng đầu là X-quang cộtsống thẳng nghiêng để bao quát cả cột sống ngực và lưng vì thậm chí bệnh nhânthan đau lưng khu trú tại một nơi thì GXĐS ở các đốt sống khác có thể ảnh hưởngquyết định điều trị. Trong trường hợp cong vẹo cột sống, chỉ chụp phim nghiêngcó thể gây nhầm lẫn về biến dạng cột sống14. Điển hình, GXĐS xảy ra ở chỗ nốicột sống ngực và lưng (T12 – L1) và ở giữa ngực (T7 – T8)35.

Phương pháp phổ biến nhất để đánh giá GXĐS trên X-quang là phươngpháp của Genant với lợi điểm dễ thực hiện, đơn giản, tuy nhiên nhược điểm làđánh giá có thể không đúng trường hợp gãy nhẹ (mất chiều cao 20 – 25%) thànhbình thường (―chiều cao đốt sống thấp‖)14,31. Một số phương pháp thay thế đượcphát triển để khắc phục nhược điểm của X-quang thông qua định nghĩa cụ thể hơndựa trên phát hiện gãy tấm tận cùng đốt sống nhưng lại tốn nhiều thời gian, phứctạp hơn nên ít dùng trên lâm sàng14. Giảm 20% chiều cao thân sống trước, giữa

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

hoặc sau so với phần không bị ảnh hưởng là ngưỡng tối thiểu để chẩn đoán GXĐStrên X-quang36. Kinh điển, mốc mất chiều cao 4mm được xem như tối thiểu đểchẩn đốn GXĐS trên X-quang vì thân đốt sống bình thường có sự khác biệt nhau1-3mm ở chiều cao trước và sau, tuy nhiên một số trường hợp gãy kín đáo hơn chỉcó thể phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính (CT, Computed tomography) độ phângiải cao đa đầu dò hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI, Magnetic ResonanceImaging)36.

Phân độ nặng gãy đốt sống theo Genant được chia thành ba độ dựa trên tỉ lệphần trăm chiều cao thân đốt sống bị mất: độ I hay nhẹ (<25%), độ II hay trungbình (25 – 40%), độ III hay nặng (>40%)31,36.

Hình 1.5. Sáu vị trí dùng để đo chiều cao thân sống trước – giữa – sau nằm tại

đầu các mũi tên ở đốt sống bên trái.

Chú thích: Hp là chiều cao sau, Hm là chiều cao giữa, Ha là chiều cao trước,(a) chiều cao thân sống bình thường, (b) chiều cao thân sống bị gãy ban đầu,

(c) chiều cao thân sống được hồi phụcNguồn: Winkelmann (2018)37.

Ngoài phương pháp được Genant đề xuất, các phương pháp khác để chẩnđốn GXĐS gồm có38:

 Melton: GXĐS là nếu một trong các tỉ lệ chiều cao trước – sau, chiều caogiữa – sau, chiều cao sau – sau của đốt sống trên hoặc chiều cao sau – saucủa đốt sống dưới ít hơn 85% tỉ lệ trung bình ở phụ nữ bình thường39,40.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

 Eastell: GXĐS là nếu bất kì tỉ lệ nào kể trên giảm dưới 3 độ lệch chuẩn củatỉ lệ trung bình của đốt sống cụ thể ở phụ nữ bình thường41.

 Minne: GXĐS là nếu bất kì tỉ lệ chiều cao nào chia cho chiều cao đốt sốngngực thứ 4 (tỉ lệ chiều cao trước của đốt sống khảo sát trên chiều cao trướcđốt sống ngực 4, tỉ lệ chiều cao giữa của đốt sống khảo sát trên chiều caogiữa đốt sống ngực 4, tỉ lệ chiều cao sau của đốt sống khảo sát trên chiềucao sau đốt sống ngực 4) giảm dưới 3 độ lệch chuẩn của tỉ lệ trung bình củađốt sống cụ thể ở phụ nữ bình thường hoặc dưới bách phân vị thứ 3 củakhoảng bình thường38,42. Nếu đốt sống ngực 4 bị gãy hoặc khơng đo đượcthì đốt sống ngực 5 (hoặc thậm chí ngực 6) được dùng để tham chiếu thaythế42,43.

 McCloskey: GXĐS cần đủ 2 tiêu chuẩn là giảm tỉ lệ đã được mô tả trongtiêu chuẩn Eastell và giảm tỉ lệ tính bằng chiều cao sau của đốt sống dựđoán (chiều cao sau trung bình của đốt sống này tính bằng cách đo chiềucao sau của 4 đốt sống cạnh bên của bệnh nhân trong nghiên cứu và củaphụ nữ bình thường).

Chưa có định nghĩa thống nhất tồn cầu để chẩn đoán GXĐS nhưng so sánhgiữa phương pháp Genant với phương pháp định lượng thì phương pháp Genantcó khả năng cho kết quả lặp lại tốt hơn các phương pháp cịn lại và cho phép chẩnđốn phân biệt biến dạng đốt sống38

. Ngoài ra, nếu được thực hiện bởi người đọccó kinh nghiệm và đào tạo tốt thì có thể chỉ cần thực hiện phương pháp Genant làđủ để chẩn đốn GXĐS38

Chụp CT cột sống có thể phát hiện gãy mất vững trong gãy hình chêm phíatrước, phát hiện các tổn thương xương kín, là phương tiện lý tưởng để đánh giá cáctrường hợp gãy phức tạp và xác định mức độ gãy3

. MRI hiếm khi cần thiết khiđánh giá ban đầu. Hình ảnh MRI có thể phân biệt thời điểm bị gãy đốt sống dựatrên hình ảnh phù tủy xương, đóng vai trị quan trọng khi quyết định phẫu thuật tạohình thân đốt sống có bóng cũng như giúp loại trừ nguyên nhân gãy do bệnh lýkhác14.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Đo DEXA cần thiết để xác định loãng xương14. Mật độ xương đo ở cộtsống thắt lưng ở người trên 70 tuổi có thể bị tăng giả do xơ cứng đĩa đệm, vôi hóađộng mạch chủ, bệnh lý khớp liên đốt sống35

Phát hiện GXĐS trên bệnh nhân lỗng xương khơng biểu hiện đau lưng làmột thách thức trên lâm sàng. Đánh giá gãy xương đốt sống (VFA, VertebralFracture Assessment) nhận biết GXĐS bằng cách quét phim DEXA nghiêng cóthể giúp phát hiện GXĐS ở bệnh nhân không triệu chứng và hỗ trợ quyết định điềutrị. Hiệp hội Quốc tế Đo mật độ xương lâm sàng (Internation Society for ClinicalDensitometry) khuyến cáo thực hiện VFA trong một số tình huống lâm sàng cónguy cơ cao gãy xương đốt sống14

1.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đốn

X-quang là cơng cụ thường dùng nhất để chẩn đốn GXĐS vì những lí dođã đề cập ở trên. Ngưỡng tối thiểu để chẩn đoán GXĐS trên Xquang là giảm 20%chiều cao thân sống trước, giữa hoặc sau so với phần không bị ảnh hưởng36.

1.2.7. Suy yếu và gãy xương đốt sống ở người cao tuổi

Suy yếu là hội chứng lâm sàng của suy giảm chức năng nhiều hệ thống sinhlý gây ra một tình trạng dễ tổn thương, suy giảm chức năng đột ngột và không cânxứng của cơ thể với các yếu tố đả kích44,45. Hiện tại, có nhiều cơng cụ đánh giá suyyếu nhưng thang điểm Suy yếu Lâm sàng của Canada (CFS) là công cụ thườngđược sử dụng, cả cho bệnh nhân ngoại trú lẫn nội trú và dễ dàng để đánh giá cũngnhư hiệu quả trong trong dự đoán kết cục của bệnh nhân như tử vong, bệnh đồngmắc, suy giảm chức năng, bệnh suất và suy giảm nhận thức46.

Suy yếu được xem như có mối liên quan đến GXĐS như một yếu tố tiênlượng. Một nghiên cứu bệnh chứng sử dụng phương pháp so khớp điểm xu hướngcho thấy ở nhóm bệnh nhân cao tuổi GXĐS do lỗng xương có tỉ lệ suy yếu caohơn đáng kể và cũng có chất lượng cuộc sống thấp hơn47. Những người có ba đốtsống bị gãy có nguy cơ cao hơn mắc suy yếu trong khi đó chỉ số khối cơ thể (BMI,body mass index) lại giảm nguy cơ suy yếu ở các đối tượng này47. Những bệnhnhân GXĐS có suy yếu nhập viện thì tăng nguy cơ tử vong nội viện và nguy cơ

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

biến chứng; nguy cơ này tăng theo mức độ nặng suy yếu48. Tuy nhiên, một nghiêncứu khác cho thấy các đối tượng nam từ 65 tuổi trở lên được đánh giá suy yếu vàtheo dõi 5 năm, suy yếu khơng có sự khác biệt giữa nhóm mới mắc GXĐS dolỗng xương với nhóm không gãy xương, và cũng không ảnh hưởng đến tỉ lệ tửvong ở những đối tượng mới xuất hiện GXĐS49. Vì vậy, mối liên hệ giữa suy yếuvà GXĐS chưa được chứng minh rõ ràng do các nghiên cứu về vấn đề này cịn kháít.

1.3. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã khảo sát tỉ lệ GXĐS ở nhiều nhóm đốitượng khác nhau, gồm phụ nữ sau mãn kinh, người cao tuổi, nam cao tuổi và cảdân số chung. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ GXĐS này rất dao động.Đồng thời, các nghiên cứu cũng khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và đặc điểmX-quang của GXĐS cũng như mối liên quan giữa GXĐS với một số yếu tố nguycơ.

Tác giả Alseddeeqi và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 1129 đối tượngđược chẩn đoán gãy đốt sống (được xác định qua phim X-quang hoặc CT) với độtuổi trung bình 62,5 ± 18,4 từ năm 2011 đến 2016. Kết quả có 143 người (12,7%)được chẩn đốn có gãy đốt sống do chấn thương nhẹ với nữ chiếm 68,5%. Khơngcó sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nam và nữ (p = 0,207). Ngược lại, nữ bịgãy đốt sống có BMI cao hơn đáng kể so với nam (p = 0,041) mặc dù khơng có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ các phân nhóm BMI giữa hai giới (p =0,174). Hầu hết trường hợp gãy xương là gãy nén (77,6%) theo sau bởi gãy hìnhchêm (18,2%). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại gãy xương(p = 0,718) và số xương bị gãy (p = 0,785) giữa nam và nữ. Ở nữ, khoảng 64% sốca gãy xương ảnh hưởng T12 (20,6%), L1 (28,6%) và L2 (14,3%). Ở nam, khoảng60% số ca gãy xương ảnh hưởng T12 (28,6%), L1 (17,5%) và L2 (14,2%).Khoảng 37% bệnh nhân là béo phì với BMI trung bình là 35,3 kg/m2 và tuổi trungbình là 63,3. Ở mỗi phân nhóm tuổi <40, 40-64 và ≥65, số bệnh nhân thừa cân và

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

béo phì đều thường gặp hơn. Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa tỉ lệ các phân nhóm BMI giữa các nhóm tuổi hay giữa các quốc tịch, loại gãyxương hoặc số lượng xương gãy50

Tác giả Sawicki và cộng sự thực hiện nghiên cứu theo dõi hồi cứu trên 437phụ sau mãn kinh, trong đó có 193 người có ít nhất một đốt sống bị gãy (chẩnđoán bằng VFA) và 244 người khơng có chẩn đốn GXĐS, có độ tuổi trung bìnhlà 71,54 ± 9,9. Cân nặng trung bình của các đối tượng là 64,1 ± 11,51 kg và BMItrung bình là 26,1 ± 4,55 kg/m2. Bệnh nhân có GXĐS thì cao tuổi hơn so vớikhông GXĐS (73,93 ± 9,96 so với 69,63 ± 10,15, p < 0,001) và có chiều cao thấphơn (1,56 ± 0,06 m so với 1,58 ± 0,07 m, p < 0,001). Tổng số lượng GXĐS đượcchẩn đoán ở cột sống ngực và thắt lưng lần lượt là 191 và 200. Có ít nhất một đốtsống bị gãy trong 193 bệnh nhân (44,16%). Tổng số lượng đốt sống gãy ở mộtbệnh nhân là 2,03 ± 1,50 (tối đa là 8), trong khi cột sống ngực là 1,04 ± 1,13 (tốiđa là 6) và cột sống thắt lưng là 1,06 ± 1,01 (tối đa là 4). Khơng có sự khác biệtgiữa tần suất GXĐS ở cột sống ngực và thắt lưng (6,91% so với 11,45%, p =0,112). Tỉ lệ bệnh nhân chỉ gãy một đốt sống là 47,67%, không quá hai đốt sống là74,09% và nhiều hơn năm đốt sống là 3,62%. Hầu hết gãy xương nằm ở vùng bảnlề của cột sống ngực và thắt lưng; L1, T12 và L2 là vị trí gãy thường gặp nhất.Gãy nhiều nơi ở cả cột sống ngực và thắt lưng (chiếm 50,13%) nhiều hơn so vớigãy giới hạn ở một khu vực của cột sống như ngực (22,76%) hoặc thắt lưng(27,11%). Gãy lõm hai mặt (70,08%) thường gặp hơn gãy hình chêm (23,27%) vàgãy nén (6,65%). Về mức độ nặng, gãy vừa (48,85% tổng số gãy) chiếm nhiều hơngãy nhẹ (35,04%) và gãy nặng (16,11%). Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ gãy nhẹ(p = 0,474), gãy vừa (p = 0,463), gãy nặng (p = 0,450), gãy hình chêm (p = 0,229),gãy lõm 2 mặt (p = 0,227) và gãy nén (p = 0,370) giữa cột sống ngực và thắt lưng.Gãy không triệu chứng chiếm 59,80% và gãy có triệu chứng chiếm 40,20%.Khơng có mối liên quan giữa triệu chứng với sự hiện diện của GXĐS ở bất kì đốtsống nào từ T6 đến L4 nhưng tồn bộ cột sống thắt lưng có nguy cơ gãy có triệuchứng tăng hơn hai lần so với gãy không triệu chứng (p < 0,001, OR = 2,57, KTC

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

95%: 1,57 – 4,19). Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ gãy nhẹ (p = 0,118), gãy vừa(p = 0,374), gãy nặng (p = 0,390), gãy hình chêm (p = 0,337), gãy lõm 2 mặt (p =0,336) và gãy nén (p = 0,482) giữa bệnh nhân có triệu chứng và bệnh nhân khơngcó triệu chứng. Sự xuất hiện của triệu chứng tùy thuộc vào số lượng đốt sống thắtlưng gãy (p < 0,001, OR = 2,47, KTC 95%: 1,68 – 3,63) nhưng khơng có mối liênquan đối với GXĐS ở cột sống ngực. Bệnh nhân gãy xương có triệu chứng có T-score cao hơn ở L1 – L4 (p = 0,009, OR = 1,43, KTC 95%: 1,09 – 1,88). Khiphân tích hồi quy logistic đa biến, kết quả có được một mơ hình có ý nghĩa thốngkê (p < 0,01) khẳng định sự hiện diện của triệu chứng gãy xương phụ thuộc vào vịtrí GXĐS ở cột sống thắt lưng (OR = 1,84, KTC 95%: 1,36 – 2,93), số đốt sốngthắt lưng bị gãy (OR = 1,58, KTC 95%: 1,23 – 2,38), và T-score ở L1 – L4 (OR =1,32, KTC 95%: 1,03 – 1,64)51.

Tác giả Pongchaiyakul và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 1062 phụ nữsau mãn kinh với độ tuổi trung bình 60,1 (36 – 90), trong đó GXĐS được chẩnđoán qua X-quang cột sống ngực thắt lưng bên. Tỉ lệ GXĐS không triệu chứngtrên hình ảnh học là 29% và 8,5% đối tượng có ít nhất hai chỗ gãy xương. Phụ nữbị gãy xương thì cao tuổi hơn phụ nữ không gãy xương (61,4 so với 59,6, p =0,003) tuy nhiên khơng có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về cân nặng, chiều caohoặc MĐX giữa hai nhóm. Tỉ lệ người bị gãy một, hai và ba vị trí lần lượt là 71%,26% và 2,8%. Vị trí thường gãy nhất là T12 (14,8%), T11 (13,1%) và L1 (12,7%).Tỉ lệ ba mức độ gãy xương lần lượt là 57,4% ở độ 1, 22,6% ở độ 2, 20,0% ở độ 3.Tỉ lệ GXĐS gia tăng theo tuổi (từ 25% ở phụ nữ dưới 50 tuổi tăng lên đến 33% ởphụ nữ trên 60 tuổi). Tỉ lệ GXĐS ở phụ nữ loãng xương tại tồn bộ xương đùi caohơn có ý nghĩa thống kê so với phụ nữ khơng lỗng xương (45,8% so với 28,5%, p= 0,01). Tuy nhiên, khơng có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phụ nữ cólỗng xương và tỉ lệ phụ nữ khơng có lỗng xương ở vị trí cột sống thắt lưng(33,1% so với 28,7%, p = 0,163) hoặc cổ xương đùi (30,5% so với 29,1%, p =0,395)52.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Tác giả Bastos và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 125 bệnh nhân từ 80tuổi trở lên, hầu hết là phụ nữ (71,2%), với GXĐS được chẩn đoán bằng VFA vàX-quang cột sống ngực thắt lưng và phân độ theo Genant. BMI trung bình là 26,2± 4,1 kg/m2 và tỉ lệ thiếu xương và loãng xương trong nghiên cứu lần lượt là47,6% và 35,5%. Tỉ lệ GXĐS trong dân số nghiên cứu là 30,4% khi chẩn đoánbằng VFA và 20,8% khi chẩn đoán bằng X-quang. Đối với VFA, 52,6% bệnhnhân bị gãy nặng và 55,3% các bệnh nhân này có một vị trí gãy. Đối với X-quang,57,7% bệnh nhân bị gãy nặng và hầu hết bị gãy một đốt sống (57,7%). Tác giảquan sát thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa GXĐS trên VFA và phân độDEXA theo WHO (p = 0,05), độ nặng GXĐS trên VFA và MĐX tại toàn bộxương đùi (p = 0,04) và độ lọc cầu thận (p = 0,01)53

Các dữ liệu trên thế giới hiện nay thực hiện trên cả đối tượng nam và nữnhưng chưa khu trú vào người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) với những đặc điểmsinh lý và bệnh lý đặc thù do q trình lão hóa. Ngồi ra, GXĐS ở các nghiên cứunày chưa đồng nhất về phương thức chẩn đốn và đánh giá. Vì vậy, tỉ lệ GXĐS vàđặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý này còn chưa được rõ ràng.

1.3.2. Nghiên cứu trong nước

Tác giả Đỗ Mạnh Hùng thực hiện nghiên cứu trên các bệnh nhân có độ tuổitrung bình 66,5 ± 11,1. Trong đó, nữ chiếm 89%, hai nhóm tuổi chiếm đa số là 60– 70 (34,3%) và 70 – 80 (23,3%). Những bệnh nhân GXĐS trong nghiên cứu cóthang điểm VAS trung bình là 8,4 ± 1,1 và đa số có triệu chứng đau tại chỗ dữ dội(83,6%), khơng ngồi được (65,8%), không đi lại được (30,1%) nhưng phần lớnkhông bị biến dạng cột sống (76,7%) và không hạn chế hơ hấp (95,9%). Tỉ lệ cácbệnh nhân có một đốt sống gãy là 87,7% và tỉ lệ gãy hai đốt sống là 12,3%. Gãyhình chêm và gãy lõm hai mặt chiếm lần lượt là 61,0% và 26,8%. Số bệnh nhânGXĐS mức độ trung bình là 48,8%. T-score trung bình của các đối tượng là -3,9 ±0,9 và có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi và MĐX54.

Tác giả Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự khảo sát 525 đối tượng với độ tuổitừ 50 đến 87 với GXĐS được chẩn đoán bằng X-quang cột sống. Tỉ lệ GXĐS

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

chung là 25,7%, trong đó nam là 23% và nữ là 26% và tỉ lệ này có xu hướng tăngtheo độ tuổi với độ tuổi 70, có 41% nam và 42% nữ bị GXĐS. Ở nam, gãy nénchiếm đa số (13%) và ngược lại, ở nữ, gãy hình chêm thường gặp nhất (15%)55.

Tác giả Hà Văn Lĩnh và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 71 bệnh nhânGXĐS do loãng xương được tạo hình thân sống bằng bơm xi măng. Kết quả ghinhận tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng đau lưng tại vùng tổn thương và hạn chếvận động cột sống. Tỉ lệ không đáp ứng với thuốc giảm đau là 35,2%, tỉ lệ biếndạng cột sống và hạn chế hô hấp lần lượt là 21,1% và 2,8%. Điểm VAS trung bìnhlà 7,1 ± 1,6 và đa số điểm VAS từ 5 điểm trở lên. Tỉ lệ GXĐS vùng bản lề ngựcthắt lưng và thắt lưng lần lượt là 59,2% và 36,6%. Tỉ lệ bệnh nhân GXĐS từ T10trở lên là 4,3%. Điểm T-score trung bình là -3,6 ± 0,815.

Các nghiên cứu khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng củaGXĐS do lỗng xương tại Việt Nam cịn hạn chế với đối tượng chủ yếu là nhữngngười có chỉ định can thiệp phẫu thuật, chưa tập trung vào đối tượng từ 60 tuổi trởlên. Điều này làm hạn chế hiểu biết về bệnh lý này cũng như gánh nặng bệnh tật,vì vậy, cần thiết thực hiện nghiên cứu thêm.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

2.2. Thời gian nghiên cứu

Từ ngày 01 tháng 08 năm 2022 đến hết ngày 30 tháng 05 năm 2023

2.3. Địa điểm nghiên cứu

Phòng khám và khoa Nội cơ xương khớp, khoa Ngoại thần kinh, Bệnh việnĐại học Y Dược TPHCM

2.4. Đối tượng nghiên cứu2.4.1. Dân số mục tiêu

Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, với kết quả mật độ xương đo bằng DEXA cóT-score ≤ -2,5SD.

2.4.2. Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, với kết quả mật độ xương đo bằng DEXA cóT-score ≤-2,5SD, điều trị tại phòng khám và khoa Nội cơ xương khớp, khoaNgoại thần kinh, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian nghiên cứu.

2.4.3. Cỡ mẫu

Chúng tôi quyết định ước lượng cỡ mẫu chính theo cơng thức cho nghiêncứu ước lượng tỉ lệ của biến định tính cho mục tiêu 1 vì đây là mục tiêu quan trọngvà chính yếu nhất của nghiên cứu này.

2.4.3.1. Mục tiêu 1



</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Công thức 2.1. Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ƣớc lƣợng tỉ lệ của biến định tính

Trong đó:

n: cỡ mẫu của nghiên cứuα: sai lầm loại 1

d: sai số ước tínhπ: tỉ lệ ước lượng

Để ước lượng tỉ lệ π, qua tổng quan y văn, hiện tại chưa có nghiên cứu khảosát tỉ lệ GXĐS trên người cao tuổi bị loãng xương, vì vậy chúng tơi lựa chọn tỉ lệπ = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất55. Với α = 0,05, d = 0,06, cỡ mẫu nghiên cứu tốithiểu sẽ là 267.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Fink và cộng sự, nghiên cứu quan trọng nhất trong y văn đề cập đến GXĐS cótriệu chứng10; p2 = 50% để p2(1 – p2 ) lớn nhất. Với α = 0,05, β = 0,06, cỡ mẫu mỗinhóm có GXĐS và nhóm khơng GXĐS tối thiểu là 63. Tổng cỡ tối thiểu cần chomục tiêu 2 là 126.

</div>