nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành 1

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>VŨ HOÀNG VŨ</b>

<b>NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNCỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐẶT STENTCHO SANG THƯƠNG TẮC HOÀN TOÀN MẠN TÍNH</b>

<b>ĐỘNG MẠCH VÀNH</b>

<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>VŨ HỒNG VŨ</b>

<b>NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀNCỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐẶT STENTCHO SANG THƯƠNG TẮC HỒN TỒN MẠN TÍNH</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các sốliệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ một cơng trình nào khác. Nếu có gì sai sót, tơi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm.

Tác giả

<b>Vũ Hoàng Vũ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.2. Kết quả của can thiệp sang thương THTMT động mạch vành ... 12

1.3. Tính an tồn của can thiệp đặt stent sang thương THTMT động mạch vành .... 29

1.4. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam... 44

<b>Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 46</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 46

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 46

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 48

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 48

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 50

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 71

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 72

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 79

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 80

<b>Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 81</b>

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu mạch vành và kĩ thuật can thiệp đặtstent sang thương THTMT ĐMV ... 81

3.2. Kết quả và an toàn sớm (trong thời gian nằm viện) của phương pháp can thiệpđặt stent cho sang thương THTMT ĐMV ... 96

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.3. Kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp của phương pháp can

thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV ... 107

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC</b>

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

<b>Phụ lục 2: Các trường hợp minh hoạ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC VIẾT TẮT</b>

<b>VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT</b>

ACT Activated Clotting Time Thời gian kích hoạt cục máu đơngADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì

CART Controlled Antegrade andRetrograde subintimal Tracking

Kĩ thuật CARTCOPD Chronic Obstructive Pulmonary

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CTO Chronic Total Occlusion Tắc hồn tồn mạn tính động

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt</b>

mạch vành

Oxy hóa qua màng ngoài cơ thểFFR Fractional Flow Reserve Phân suất dự trữ lưu lượng vànhGOLD Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease

Chiến lược toàn cầu về bệnh phổitắc nghẽn mạn tính

HIV Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch ởngười

IABP Intra Aortic BalloonCounterpulsation

Bóng đối xung động mạch chủIVUS Intravascular Ultrasound Siêu âm trong lòng mạchICD Implantable Cardioverter

Can thiệp mạch vành qua da

STEMI ST Elevation MyocardialInfarction

Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

TIMI Thrombolysis in MyocardialInfarction

Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơtim cấp

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn tắc hồn tồn mạn tính động mạch vành ... 5

Bảng 1.2. Chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 9

Bảng 1.3. Các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa và điều trị can thiệpqua da THTMT ĐMV ... 25

Bảng 1.4. Biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 29

Bảng 1.5. Thang điểm PROGRESS đánh giá nguy cơ biến chứng khi can thiệp sangthương THTMT ĐMV... 30

Bảng 1.6. Các thang điểm đánh giá trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 33

Bảng 1.7. Tỉ lệ thành công và biến chứng khi can thiệp ngược dòng ... 33

Bảng 1.8. Phân loại thủng mạch vành theo Ellis ... 36

Bảng 1.9. Các biến chứng thường gặp và cách xử trí khi can thiệp sang thươngTHTMT ĐMV ... 43

Bảng 3.1. Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ tim mạch ... 82

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện ... 83

Bảng 3.3. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ... 85

Bảng 3.4. Đặc điểm một số cận lâm sàng quan trọng ... 86

Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm tim ... 88

Bảng 3.6. Đặc điểm sang thương mạch vành ... 88

Bảng 3.7. Vị trí can thiệp theo nhánh mạch vành THTMT ... 89

Bảng 3.8. Đặc điểm khác của sang thương THTMT ĐMV ... 90

Bảng 3.9. Thời gian, số lần can thiệp và đường tiếp cận sang thương THTMT ... 92

Bảng 3.10. Chiến lược can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 93

Bảng 3.11. Đặc điểm stent và dòng chảy sau can thiệp ... 93

Bảng 3.12. Tỉ lệ thành công và thất bại về mặt kĩ thuật của can thiệp sang thươngTHTMT ĐMV ... 96

Bảng 3.13. Biến chứng sớm của can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV ... 97

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.14. Các yếu tố ảnh hưởng thành công chung của thủ thuật can thiệp đặt stent

sang thương THTMT ĐMV ... 98

Bảng 3.15. Các yếu tố ảnh hưởng biến chứng của thủ thuật can thiệp đặt stent sangthương THTMT ĐMV... 104

Bảng 3.16. Biến cố tim mạch nặng và đau ngực tại thời điểm 1 năm sau can thiệp ... 107

Bảng 3.17. Các yếu tố ảnh hưởng biến cố tim mạch nặng (MACE) sau 1 năm canthiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV ... 108

Bảng 3.18. Các yếu tố ảnh hưởng tử vong chung sau 1 năm theo dõi ... 111

Bảng 3.19. Các yếu tố ảnh hưởng biến cố tim mạch không tử vong sau 1 năm ... 114

Bảng 4.1. Tuổi và giới tính trong các nghiên cứu ... 121

Bảng 4.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ tim mạch ... 122

Bảng 4.3. Đặc điểm về lí do vào viện và chẩn đốn nhập viện ... 126

Bảng 4.4. Vị trí sang thương THTMT ĐMV trong các nghiên cứu ... 129

Bảng 4.5. Điểm SYNTAX I trong một số nghiên cứu can thiệp THTMT ĐMV ... 133

Bảng 4.6. Thang điểm J-CTO trong các nghiên cứu ... 136

Bảng 4.7. Tỉ lệ can thiệp sang thương THTMT ĐMV qua đường động mạch quaytrong các nghiên cứu ... 138

Bảng 4.8. Kết quả can thiệp qua da sang thương THTMT ĐMV ... 142

Bảng 4.9. Tỉ lệ can thiệp ngược dòng và khoa cắt mảng xơ vữa ... 151

Bảng 4.10. Tỉ lệ sử dụng siêu âm trong lòng mạch trong các nghiên cứu ... 157

Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 158

Bảng 4.12. Biến cố tim mạch và tử vong tại thời điểm 12 tháng trong một số nghiêncứu ... 171

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 1.1. Tần suất THTMT động mạch vành theo mặt bệnh ... 6

Biểu đồ 1.2. Các giai đoạn đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMTĐMV ... 7

Biểu đồ 1.3. Cải thiện tỉ lệ tử vong can thiệp thành công THTMT ĐMV so với canthiệp thất bại ... 16

Biểu đồ 1.4. Phân suất dự trữ vành của THTMT ĐMV cho thấy thiếu máu hiệndiện ở tất cả bệnh nhân ... 17

Biểu đồ 1.5. Tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng theo thời gian của can thiệp sangthương THTMT ĐMV... 23

Biểu đồ 1.6. So sánh giữa nhóm can thiệp nội mạch và điều trị nội khoa ... 27

Biểu đồ 1.7. Biểu đồ Kaplan Meier về biến chứng quan trọng giữa hai nhóm có canthiệp và khơng có can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 28

Biểu đồ 1.8. Các biến chứng của can thiệp sang thương THTMT ĐMV ... 31

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 81

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm chẩn đoán bệnh mạch vành ... 87

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm J-CTO ... 91

Biểu đồ 3.4. Số lượng stent sử dụng trong can thiệp ... 94

Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch gộp (MACE) sau 1 năm ... 117

Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ lệ tử vong chung sau 1 năm ... 117

Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch không tử vong sau 1 năm ... 118

Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier của tỉ lệ tai biến mạch máu não ... 118

Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier của tỉ lệ nhồi máu cơ tim ... 119

Biểu đồ 4.1. Biểu đồ thể hiện quan hệ giữa tuổi sang thương và điểm J-CTO ... 127

Biểu đồ 4.2. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch của nhóm SYNTAX cao vàthấp ... 130

Biểu đồ 4.3. Đường cong ROC dự đốn thành cơng kĩ thuật (trái) và dự đoán biếncố tim mạch trong 30 ngày (phải) của J-CTO và SYNTAX ... 131

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Biểu đồ 4.4. Thời gian can thiệp phân loại theo thang điểm J-CTO ... 134Biểu đồ 4.5. Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm J-CTO trong dự đốn

thành cơng về mặt kĩ thuật ... 134Biểu đồ 4.6. Lại tích lũy của phân theo J-CTO sau 5 năm ... 135Biểu đồ 4.7. So sánh tỉ lệ thành công của tiếp cận qua động mạch quay và động

mạch đùi theo điểm J-CTO ... 138Biểu đồ 4.8. Kinh nghiệm thủ thuật viên ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công và biến cố

tim mạch nặng ... 140Biểu đồ 4.9. Khả năng thành công của can thiệp lại với điểm J-CTO và kinh nghiệm

thủ thuật viên ... 144Biểu đồ 4.10. Các loại dây dẫn và vi ống thơng sử dụng trong can thiệp ngược dịng

theo điểm J-CTO (trái) và tuần hoàn bàng hệ (phải) ... 148Biểu đồ 4.11. Diện tích dưới đường cong ROC của 4 thang điểm trong dự đốn khả

năng thành cơng của can thiệp ngược dòng qua nhánh thượng tâm mạc ... 150Biểu đồ 4.12. Cải thiện tỉ lệ thành công về các kĩ năng theo số ca tích lũy... 152Biểu đồ 4.13. Các biến cố giảm dần theo số lượng bệnh nhân tích lũy ... 153Biểu đồ 4.14. Tương quan giữa kinh nghiệm của thủ thuật viên và bệnh viện với tỉ

lệ thành công về kĩ thuật ... 154Biểu đồ 4.15. Biểu đồ Kaplan-Meier của 3 nhóm kết quả theo thời gian ... 165Biểu đồ 4.16. Biểu đồ Kaplan-Meier của bệnh nhân can thiệp thành công và điều trị

nội khoa sau 5 năm theo dõi ... 166Biểu đồ 4.17. Kết cục lâu dài về biến cố tim mạch nặng giữa 2 nhóm có và khơng

có can thiệp THTMT ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên ... 168

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1. Các phương thức đưa dây dẫn can thiệp vượt sang thương trong can thiệpTHTMT ĐMV ... 8Hình 1.2. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân có sang thương THTMT ĐMV... 11Hình 2.1. Sơ đồ lấy mẫu ... 72

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Bệnh động mạch vành (ĐMV) với những tổn thương h p hoặc tắc chủ yếudo xơ vữa động mạch vành phổ biến trên toàn thế giới và đang ngày càng thườnggặp ở nước ta^{1, 2}. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong vàtàn phế ở các nước đang phát triển và phát triển; là nguyên nhân của một phần bacác ca tử vong ở người lớn trên 35 tuổi trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, bệnh ĐMVcũng đ trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu<small>3</small>.

Có khoảng 6 triệu người Mĩ tử vong vì nguyên nhân bệnh mạch vành mỗinăm. Thống kê cho thấy, cứ 30 bệnh nhân mạch vành sẽ có 1 bệnh nhân tử vongmỗi năm. Theo Tổ chức Y tế thế giới, có khoảng 17,3 triệu người chết vì nguyênnhân tim mạch mỗi năm⁴. Tại Ấn Độ, một quốc gia châu Á, bệnh mạch vành là mộttrong những nguyên nhân lớn gây tử vong và tàn phế, tỉ lệ tử vong do bệnh mạchvành đ tăng lên gấp đôi từ năm 1985 đến năm 2015<small>5</small>.

Phương pháp điều trị chính trong bệnh mạch vành là nội khoa, can thiệp đặtgiá đỡ (stent) động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu khi có chỉ định. Trong đócan thiệp đặt giá đỡ động mạch vành đóng vai trị ngày càng quan trọng. Trườnghợp đặt giá đỡ mạch vành đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Jacques Puel ởToulouse, Pháp vào ngày 28 tháng 3 năm 1986⁶. Đến nay, kĩ thuật can thiệp mạchvành đ có những bước phát triển quan trọng trong đó có can thiệp mạch vành chocác sang thương tắc hồn tồn mạn tính.

Sang thương tắc hồn tồn mạn tính được định nghĩa là tắc hồn tồn độngmạch vành và khơng có dòng chảy thuận dòng (TIMI 0) trong thời gian ít nhất 3tháng^{7, 8}. Tắc hoàn tồn mạn tính (THTMT) động mạch vành (ĐMV) hiện diện ở15% đến 30% bệnh nhân được chụp mạch vành. Ngày nay các sang thương loạinày có thể được can thiệp qua da với những ưu điểm như sau: Giảm triệu chứng,giảm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, giảm sử dụng thuốc chống đau thắt ngực, giảmnguy cơ rối loạn nhịp, cải thiện chức năng thất trái, cải thiện sống còn của bệnhnhân⁹. Những trở ngại lớn trong can thiệp mạch sang thương THTMT ĐMV là kinh

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

nghiệm của thủ thuật viên, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với can thiệp sang thươngthông thường và giá thành thủ thuật còn cao. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu vềkết quả và an tồn của phương pháp can thiệp sang thương THTMT ĐMV với tỉ lệthành công về kĩ thuật tăng dần từ 58 8% năm 2004 đến 97 4% năm 2015, biếnchứng của thủ thuật khoảng 5%¹⁰.

Một nghiên cứu gộp đánh giá 6 nghiên cứu quan sát cho thấy bệnh nhânđược can thiệp thành công sang thương THTMT ĐMV có giảm đau ngực có ýnghĩa thống kê trong thời gian theo dõi 6 năm so với các bệnh nhân can thiệp thấtbại¹¹. Đối với tỉ lệ tử vong, Joyal và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ tử vong trong nhómcan thiệp thành cơng là 14,3% so với 17,5% trong nhóm can thiệp thất bại, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê¹¹. Hai nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự về cảithiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân được can thiệp thành công sang thương THTMTĐMV<small>12,13</small>

Tại Việt Nam, năm 2004, Võ Thành Nhân báo cáo 35 trường hợp can thiệpđặt stent sang thương THTMT ĐMV tại bệnh viện Chợ Rẫy đ cho thấy tỉ lệ thànhcông là 57 1% và không trường hợp nào có biến chứng trong thủ thuật <small>14</small>. Năm2020, tác giả Phan Thảo Nguyên và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu can thiệpsang thương THTMT ĐMV tại bệnh viện E từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm2020 với 75 bệnh nhân trong đó 76 vị trí tổn thương THTMT (90 5%) đ được tiếnhành can thiệp. Tỉ lệ thành công chung 96%, can thiệp thất bại 4%. Tỉ lệ biến chứngcủa thủ thuật là 8%. Tác giả kết luận: “Điều trị can thiệp qua da với những tổn thươngTHTMT ĐMV cho thấy: tỉ lệ thành cơng cao, ít biến chứng trầm trọng hơn so vớiphẫu thuật giúp bệnh nhân cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, chức năngthất trái ngay sau can thiệp”. Tác giả cũng kết luận: “số lượng bệnh nhân chưa nhiềuvới 75 bệnh nhân tham gia nghiên cứu; nghiên cứu chỉ được thực hiện tại một trungtâm tim mạch, nên cần có những nghiên cứu mở rộng đa trung tâm trong cảnước”<small>15</small>

. Như vậy, số lượng nghiên cứu được công bố về can thiệp sang thươngTHTMT ĐMV tại Việt Nam rất ít (chỉ có 2 nghiên cứu trong đó có 1 nghiên cứu đthực hiện 18 năm trước) và cỡ mẫu nhỏ (< 100 bệnh nhân), chưa sử dụng các dụng

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

cụ can thiệp mới (các dụng cụ can thiệp mới đặc biệt là siêu âm trong lịng mạch).Do đó với mong muốn thực hiện nghiên cứu trên một dân số lớn hơn thực hiện ởmột trung tâm tại phía Nam Việt Nam, chúng tơi đặt ra câu hỏi: “Kết quả và an tồncủa phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc hồn tồn mạn tính độngmạch vành tại Việt Nam như thế nào?”. Từ câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi tiến hànhthực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp canthiệp đặt stent cho sang thương tắc hồn tồn mạn tính động mạch vành” để đónggóp vào bức tranh tồn cảnh về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị can thiệp sangthương THTMT ĐMV tại Việt Nam. Đề tài nhằm những mục tiêu sau:

1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sang thương mạchvành, kĩ thuật can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV.

2. Đánh giá kết quả và an toàn sớm (trong thời gian nằm viện) của phươngpháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV: (1) tỉ lệ thànhcông, thất bại về mặt kĩ thuật và các yếu tố tiên đốn thành cơng và thấtbại; (2) tỉ lệ biến chứng tim mạch và các yếu tố tiên đoán biến chứng timmạch.

3. Đánh giá kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp củaphương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV: (1) tửvong, các biến cố tim mạch nặng và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tửvong cũng như các biến cố tim mạch nặng; (2) giảm triệu chứng đau ngựctại thời điểm 1 năm sau can thiệp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>Chương 1</b>

<b>TỔNG QUAN TÀI LIỆU</b>

Bệnh động mạch vành hiện đang là một trong những nguyên nhân hàng đầugây tử vong trên toàn thế giới. Phương pháp điều trị nền tảng trong bệnh mạch vànhlà điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu độngmạch vành khi có chỉ định.

Sang thương tắc hồn tồn mạn tính (Chronic Total Occlusion: CTO) độngmạch vành là những sang thương phức tạp, chiếm tỉ lệ khoảng 15% những bệnhnhân được chụp mạch vành. Can thiệp qua da sang thương tắc hồn tồn mạn tínhđộng mạch vành (THTMT ĐMV) là thủ thuật khó nhất và được xem là ranh giớicuối cùng trong tim mạch can thiệp. Những trở ngại lớn trong can thiệp mạch sangthương THTMT ĐMV là kinh nghiệm của thủ thuật viên, tỉ lệ biến chứng cao hơnso với sang thương thông thường địi hỏi rất nhiều dụng cụ và do đó giá thành thủthuật cao khi so với can thiệp các sang thương khác¹⁶.

Tần suất THTMT ĐMV ở bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn ổn định khácao từ 18% – 46% nhưng tỉ lệ thủ thuật can thiệp sang thương THTMT ĐMV chỉchiếm dưới 4% trong tổng số ca can thiệp mạch vành^17,18,19.

Trước đây can thiệp sang thương THTMT ĐMV có tỉ lệ biến chứng cao vàtỉ lệ thành công của thủ thuật thấp, cùng với việc thiếu các dữ kiện nghiên cứu lâmsàng ngẫu nhiên đ khiến cho việc chỉ định và thực hiện thủ thuật này có phần hạnchế ngay cả với các bác sĩ tim mạch can thiệp. Tuy nhiên, nhờ có nhiều tiến bộ vềmặt cơng nghệ chế tạo dụng cụ can thiệp cũng như các bác sĩ tim mạch can thiệpngày càng có nhiều kinh nghiệm hơn tỉ lệ thành công trong can thiệp sang thươngTHTMT ĐMV đ tăng lên đáng kể, xấp xỉ 90% ở các trung tâm có kinh nghiệm²⁰.Hơn nữa, tỉ lệ biến chứng và biến cố tim mạch nặng trong can thiệp sang thươngnày cũng giảm đáng kể <small>21</small>. Mặc dù các nghiên cứu ngẫu nhiên cho tới nay vẫn chưachứng minh được kết quả vượt trội của can thiệp sang thương THTMT ĐMV so vớiđiều trị nội khoa đơn thuần khi xét về các biến cố tim mạch nặng, các nghiên cứu

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

quan sát và phân tích gộp cho thấy nhiều lợi ích của việc can thiệp điều trị sangthương THTMT ĐMV<small>22,23,24</small>

. Trong bài trình bày này, chúng ta sẽ phân tích kĩ hơncác nghiên cứu về kết quả và an toàn của can thiệp đặt stent sang thương THTMTĐMV nhằm hiểu rõ hơn về thủ thuật này cũng kết quả và an toàn của thủ thuật canthiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV.

<b>1.1. Tổng quan về THTMT động mạch vành1.1.1. Định nghĩa</b>

Tắc hồn tồn mạn tính động mạch vành (THTMT ĐMV) được định nghĩa làsang thương làm tắc 100% lòng động mạch vành với dòng chảy TIMI 0 trong thờigian ít nhất ba tháng⁸. Với định nghĩa này thời điểm có thể khó xác định nếu bệnhnhân không được chụp mạch vành trước đây. Trong trường hợp đó việc ước lượngthời điểm tắc hồn tồn có thể dựa vào triệu chứng đau ngực/khó thở hoặc tiền cănnhồi máu cơ tim ở vùng của nhánh thủ phạm.

<b>Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn tắc hồn tồn mạn tính động mạch vành</b>

Chắc chắn THTMT ĐMV THTMT ĐMV với hình ảnh điển hình*và có bằng chứng 3 tháng**

<b>(Biểu đồ 1.1)</b>¹⁷. Tần suất THTMT ĐMV cao hơn ở những bệnh nhân có tiền cănphẫu thuật bắc cầu mạch vành trước đây và thấp hơn ở các bệnh nhân nhồi máu cơ

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành thì đầu. Chức năng co bóp thấttrái bình thường ở hơn 50% các trường hợp và một nửa các trường hợp THTMTnằm ở động mạch vành phải.

Kahn và cộng sự báo cáo tỉ lệ THTMT ĐMV là 35%, Werner và cộng sự báocáo tỉ lệ THTMT là 33% ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (được định nghĩa là h p ≥50% đường kính ở ≥ 1 động mạch vành)<small>26,27</small>. Christofferson và cộng sự báo cáo tỉ lệTHTMT là 52% ở bệnh nhân có bệnh mạch vành (được định nghĩa là h p ≥ 70%đường kính ở ≥ 1 động mạch vành) trên 8004 cựu chiến binh trong thời gian 10năm<small>28</small>.

<b>Biểu đồ 1.1. Tần suất THTMT động mạch vành theo mặt bệnh</b>

<i>“Nguồn: Fefer, 2012”</i><small>17</small>

<b>1.1.3. Các giai đoạn và phương thức vượt sang thương trong can thiệp sangthương THTMT ĐMV</b>

Có 4 giai đoạn trong đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT

<b>ĐMV. Theo thứ tự từ dễ đến khó và tỉ lệ biến chứng cũng tăng dần (Biểu đồ 1.2).</b>

<i><b>- Giai đoạn 1: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp từ mềm</b></i>

đến cứng, cuối cùng vượt qua được sang thương qua lịng thật.

Khơng cóTHTMTĐMVTHTMTĐMV

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i><b>- Giai đoạn 2: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại.</b></i>

Vượt sang thương thuận dòng bằng cách đi vào lịng giả dưới lớp nội mạc vàsau đó đi dây dẫn can thiệp vào lại lịng thật thành cơng. Như vậy sẽ có mộtđoạn dây dẫn can thiệp đi dưới lớp nội mạc mạch máu. Cần hạn chế tối đachiều dài đoạn đi dưới lớp nội mạc mạch máu.

<i><b>- Giai đoạn 3: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh vách hoặc</b></i>

cầu nối động mạch vành.

<i><b>- Giai đoạn 4: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ nhánh thượng tâm</b></i>

mạc. Khi can thiệp ngược dòng ở giai đoạn 4 thường sẽ khó và dễ biếnchứng cũng như khó xử lý biến chứng hơn do tuần hoàn bàng hệ thượng tâmmạc khơng có khả năng d n nở thêm và khơng có lớp cơ tim bảo vệ như tuầnhồn bàng hệ nhánh vách.

<b>Biểu đồ 1.2. Các giai đoạn đường cong học tập khi can thiệp sang thươngTHTMT ĐMV</b>

<i>“Nguồn: Peter, 2018”</i><small>29</small>

Có 4 phương thức vượt sang thương trong can thiệp sang thương THTMT

<b>động mạch vành như sau (Hình 1.1):</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i><b>- Phương thức 1: can thiệp thuận dòng đưa dây dẫn can thiệp vượt qua được</b></i>

sang thương vào lòng thật.

<i><b>- Phương thức 2: can thiệp thuận dòng và leo thang dây dẫn can thiệp thất bại.</b></i>

Vượt sang thương thuận dòng bằng cách đi dây dẫn can thiệp vào lòng giảdưới lớp nội mạc và sau đó đi dây dẫn can thiệp vào lại lịng thật thành cơng.

<i><b>- Phương thức 3: can thiệp ngược dịng qua tuần hồn bàng hệ vượt qua sang</b></i>

thương vào lịng thật.

<i><b>- Phương thức 4: can thiệp ngược dòng qua tuần hoàn bàng hệ đưa dây dẫn</b></i>

can thiệp vượt qua sang thương vào lòng giả lớp dưới nội mạc sau đó dâydẫn can thiệp vào lại lịng thật.

<b>Hình 1.1. Các phương thức đưa dây dẫn can thiệp vượt sang thương trong canthiệp THTMT ĐMV</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

mạch can thiệp kinh nghiệm trong can thiệp sang thương THTMT động mạch vành

<b>có thể có tỉ lệ thành cơng lên đến 80 – 90%, ngay cả ở những trường hợp tổn thương</b>

THTMT phức tạp⁷. Chỉ định can thiệp sang thương THTMT động mạch vành được

<b>trình bày trong bảng sau (Bảng 1.2).</b>

<b>Bảng 1.2. Chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV</b>

<b>khuyến cáo</b>

<b>Mức độchứng cứ</b>

Hội Tim châu Âu2014³²

<b>IIb C </b> Can thiệp ngược dòng sang thươngTHTMT có thể thực hiện khi can thiệpthuận dịng thất bại hoặc là phươngpháp chọn lựa đầu tiên ở một số bệnhnhân.

Hội Tim Hoa Kì2021³³

THTMT ĐMV ở bệnh nhân có giảiphẫu phù hợp có thể được tiến hànhsau khi đ tái tưới máu các sangthương khác lợi ích của việc can thiệptrong cải thiện triệu chứng chưa rõràng.

Chống chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV³⁴

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

- Không thể sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu lâu dài sau khi đặt stentphủ thuốc.

- Nhiễm trùng tại vị trí đường vào mạch máu.- Giảm tiểu cầu do Heparin.

- Nhiễm trùng chưa được kiểm soát.

- Suy thận cấp chưa ổn định.

<b>1.1.5. Tiếp cận sang thương THTMT động mạch vành</b>

Cách tiếp cận sang thương THTMT ĐMV được mô tả trong sơ đồ dưới đây

<b>(Hình 1.2). Nếu bệnh nhân có triệu chứng đau ngực và siêu âm tim ghi nhận bình</b>

thường hoặc giảm động nh thì có chỉ định tái tưới máu sang thương THTMT. Hoặcnếu bệnh nhân khơng có triệu chứng mà vùng chi phối cơ tim > 10% khối cơ thất tráithì cũng có chỉ định tái thông sang thương THTMT động mạch vành. Nếu vùng cơtim chi phối bởi sang thương THTMT đ bị nhồi máu cơ tim gây hình ảnh vơ độnghoặc loạn động trên siêu âm tim thì cần đánh giá sống còn cơ tim trước can thiệp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>Hình 1.2. Sơ đồ tiếp cận bệnh nhân có sang thương THTMT ĐMV</b>

<i>“Nguồn: Galassi, 2015”</i><small>35</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>1.2. Kết quả của can thiệp sang thương THTMT động mạch vành</b>

Những lợi ích lâm sàng có thể mang đến cho bệnh nhân khi can thiệp thànhcông sang thương THTMT ĐMV bao gồm:

o Cải thiện triệu chứng, bao gồm đau ngực và khó thở.o Giảm chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.o Giảm sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực.

o Giảm tỉ lệ tử vong (khi so sánh với nhóm bệnh nhân can thiệp thất bại).o Cải thiện chức năng thất trái.

o Tái tưới máu toàn bộ trong trong bệnh nhiều nhánh mạch vành.o Giảm nguy cơ rối loạn nhịp.

o Tăng khả năng dung nạp với hội chứng vành cấp có thể xuất hiện trongtương lai.

<b>1.2.1. Cải thiện triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống</b>

Can thiệp sang thương THTMT ĐMV thành cơng có thể làm giảm hoặc triệttiêu triệu chứng đau thắt ngực, các triệu chứng không liên quan đến đau thắt ngựcvà cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân³⁶. Joyal và cộng sự thực hiện mộtnghiên cứu gộp so sánh giữa hai nhóm bệnh nhân: Nhóm can thiệp sang thươngTHTMT ĐMV thành công (1030 bệnh nhân) và nhóm can thiệp thất bại (571 bệnhnhân), với tỉ lệ thành công khá thấp dưới 70%. Trong nghiên cứu này, nhóm bệnhnhân can thiệp thành cơng có giảm đau thắt ngực tái phát có ý nghĩa thống kê trongthời gian 6 năm theo dõi (tỉ số số chênh 0,45; khoảng tin cậy 95%: 0,30 – 0,67)¹¹. Táih p gây tái phát triệu chứng thường gặp hơn trong kỷ nguyên đầu của can thiệp sangthương THTMT ĐMV do việc tái thông chỉ sử dụng bóng hoặc stent trần khơng phủthuốc trong điều trị can thiệp sang thương THTMT ĐMV.

Trong các nghiên cứu, chỉ duy nhất nghiên cứu DECISION-CTO khôngchứng minh được kết quả của can thiệp THTMT ĐMV so với điều trị nội khoatrong việc cải thiện triệu chứng của bệnh nhân³⁷. Còn lại các nghiên cứu khác nhưEUROCTO, IMPACTOR-CTO đều cho thấy can thiệp sang thương THTMT ĐMV

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

giúp giảm triệu chứng đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân^38,39.

Kết quả khác biệt này có thể do một số hạn chế của nghiên cứu CTO như quá trình thu nhận bệnh nhân chậm và ngưng nghiên cứu sớm, tỉ lệchuyển bệnh nhân giữa hai nhóm cao, tỉ lệ cao bệnh nhân được can thiệp sangthương không THTMT và các bệnh nhân được thu nhận trong nghiên cứu là bệnhnhân có triệu chứng nh hoặc không triệu chứng³⁷. Hơn nữa, nghiên cứu này khôngchỉ tập trung vào sang thương THTMT động mạch vành: nhiều bệnh nhân có bệnhnhiều nhánh mạch vành và một sang thương THTMT động mạch vành đ đượcphân ngẫu nhiên để can thiệp các sang thương khác không phải THTMT, so với canthiệp hết các sang thương kể cả THTMT (do đó tác động thực sự trên triệu chứngcủa sang thương THTMT động mạch vành đ không được đánh giá đúng). Cuốicùng ngay ngày đầu tiên sau phân nhóm ngẫu nhiên đ có khoảng 20% bệnh nhântrong nhóm điều trị nội khoa chuyển sang nhóm can thiệp điều này có thể ảnhhưởng rất lớn đến việc phân tích kết quả.

DECISION-Một nghiên cứu gần đây của Hirai với 1000 bệnh nhân liên tiếp với đau ngựcnặng kháng trị được can thiệp sang thương THTMT động mạch vành đ cho thấyviệc can thiệp thành công giúp giảm đau ngực theo thang điểm Seattle so với canthiệp thất bại⁴⁰. Điều này gợi ý là bệnh nhân triệu chứng càng nặng thì lợi ích củacan thiệp sang thương THTMT động mạch vành càng cao.

Một vấn đề nữa là triệu chứng của bệnh nhân có sang thương THTMT độngmạch vành thường khơng điển hình. Khơng giống những bệnh nhân có sang thươngchưa tắc hoàn toàn, những bệnh nhân có THTMT động mạch vành thường sẽ cótuần hồn bàng hệ phát triển hoàn chỉnh sau 3 tháng giúp tưới máu phía xa sau vịtrí tắc⁴¹. Tình trạng tắc mạn tính khiến bệnh nhân dung nạp với giảm khả năng gắngsức và bệnh nhân sẽ ít khai với thầy thuốc lâm sàng về triệu chứng của họ. Bệnhnhân cũng thường có triệu chứng khó thở khi gắng sức hơn là đau ngực điển hìnhkiểu mạch vành. Một triệu chứng cũng hay gặp ở bệnh nhân có sang thươngTHTMT động mạch vành đó là khi mới gắng sức thì bệnh nhân đau ngực nhưng khi

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

bệnh nhân tiếp tục gắng sức thì đau ngực giảm điều này có thể khiến bệnh nhân ítnghĩ đây là triệu chứng của THTMT động mạch vành và do đó bỏ qua triệu chứngnày.

Trong nghiên cứu FACTOR⁴², sử dụng bộ câu hỏi đau ngực Seattle (SeattleAngina Questionnaire) đ cho thấy việc cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnhnhân sau can thiệp thành công sang thương THTMT động mạch vành đặc biệt cảithiện rõ ở những bệnh nhân có triệu chứng trước can thiệp, cải thiện ít hơn ở nhữngbệnh nhân khơng triệu chứng.

Nhiều bệnh nhân có sang thương THTMT động mạch vành được xem nhưthiếu máu cơ tim yên lặng. Mặc dù tuần hồn bàng hệ có thể giúp giảm tình trạngrối loạn vận động vùng và nhồi máu cơ tim trong đa số bệnh nhân, khả năng tănglưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ khi bệnh nhân gắng sức không nhiều<small>43,44</small>.Phân suất dự trữ vành khi đo phía xa sau vị trí THTMT ln dưới 0,5 cho thấy rõràng có tình trạng thiếu máu cơ tim sau vị trí THTMT⁴⁵.

<b>1.2.2. Giảm chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành</b>

Ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tính, phẫu thuật bắc cầu mạch vành có thểlàm giảm tỉ lệ tử vong và giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có giảiphẫu mạch vành phức tạp trong khi đó kết quả can thiệp là tương đồng giữa canthiệp mạch vành qua da (CTMVQD) và phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở những bệnhnhân có giải phẫu mạch vành ít phức tạp hơn (SYNTAX score ≤ 22 điểm)⁴⁶. Vì vậy,phẫu thuật bắc cầu mạch vành là lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân có giải phẫumạch vành phức tạp. Tuy vậy cũng có những bệnh nhân từ chối phẫu thuật vì lí doxã hội hoặc lo ngại các tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong q trình phẫu thuậtvà hồi phục, một số bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do các bệnh đi kèm nặng.Trong trường hợp này, can thiệp mạch vành qua da có thể cung cấp thêm một lựachọn điều trị khác ít xâm lấn hơn cho bệnh nhân⁷. Trong phân tích gộp với 2524 bệnhnhân can thiệp đặt stent thành công và 1325 bệnh nhân được can thiệp nhưng thất

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

bại đ cho thấy can thiệp thành công giảm tỉ lệ phẫu thuật bắc cầu có ý nghĩa thốngkê so với nhóm thất bại (tỉ số số chênh 0,22; khoảng tin cậy 95%: 0,17 – 0,27)¹¹.

<b>1.2.3. Giảm sử dụng các thuốc chống đau ngực</b>

Các bệnh nhân được can thiệp THTMT động mạch vành thành cơng thườngcần ít thuốc chống đau ngực hơn hoặc không cần sử dụng các loại thuốc này, từ đógiảm các tác dụng phụ và chi phí y tế cho bệnh nhân. Ngừng các thuốc Nitrate cũngcó thể cho phép bệnh nhân sử dụng các thuốc ức chế men phosphodiesterase(sildenafil, vardenafil, taladafil) để điều trị rối loạn cương⁷.

<b>1.2.4. Giảm tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch</b>

Đ có nhiều nghiên cứu chứng minh tỉ lệ sống còn của bệnh nhân được canthiệp sang thương THTMT động mạch vành thành công cải thiện có ý nghĩa thốngkê so với nhóm can thiệp thất bại, ngay cả ở những nghiên cứu sử dụng bóng nong

<b>hoặc stent khơng phủ thuốc (Biểu đồ 1.3)</b>^11,47,48.

Trong phân tích gộp của Joyal và cộng sự, với 5056 bệnh nhân can thiệpthành công sang thương THTMT động mạch vành và 2232 bệnh nhân can thiệp thấtbại đ cho thấy can thiệp thành công sang thương THTMT động mạch vành giúpgiảm tỉ lệ tử vong so với nhóm can thiệp thất bại (tỉ số số chênh 0,56; khoảng tincậy 95%: 0,43 – 0,72)¹¹.

Trong một nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm các tác giả chỉ ghi nhận cảithiện tiên lượng tử vong ở những bệnh nhân can thiệp THTMT động mạch vànhthành công của nhánh động mạch liên thất trước (LAD) còn động mạch vành phải(RCA) và động mạch mũ (LCx) khơng có được lợi ích này<small>49</small>

.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Biểu đồ 1.3. Cải thiện tỉ lệ tử vong can thiệp thành công THTMT ĐMVso với can thiệp thất bại</b>

<i>“Nguồn: Jones, 2012”</i><small>12</small>

Hệ thống tuần hoàn bàng hệ cho động mạch vành sau chỗ THTMT khôngđảm bảo cho vùng cơ tim chi phối tương ứng không bị thiếu máu. Một nghiên cứuthực hiện đo phân suất dự trữ vành (PSDTV) khi đ luồn dây dẫn qua chỗ tắc màchưa nong bóng hoặc đặt stent, phân suất dự trữ vành đều nhỏ hơn 0 8 ở tất cả các

<b>bệnh nhân (Biểu đồ 1.4)</b>⁴⁵. Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự trên 50bệnh nhân THTMT động mạch vành trong đó tất cả các bệnh nhân đều có dấu hiệuthiếu máu cơ tim dù có hệ thống tuần hồn bàng hệ phát triển khá phong phú⁵⁰.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Biểu đồ 1.4. Phân suất dự trữ vành của THTMT ĐMV cho thấy thiếu máuhiện diện ở tất cả bệnh nhân</b>

<i>“Nguồn: Werner, 2006”</i><small>45</small>

Có sự khác biệt khá rõ rệt trong y văn giữa các nghiên cứu quan sát vànghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên về tỉ lệ tử vong và các biến cố tim mạch nặngtrong can thiệp sang thương THTMT động mạch vành. Trong nghiên cứuDECISION-CTO, không thấy được lợi ích của việc can thiệp sang thương THTMTđộng mạch vành so với điều trị nội đơn thuần với tiêu chí đánh giá gồm tử vong domọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim tái tưới máu đột quỵ và biến cố tim mạchnặng³⁷. Ngoài những giới hạn của nghiên cứu DECISION-CTO như đ miêu tả ởtrên như tỉ lệ lớn bệnh nhân chuyển nhóm sau phân ngẫu nhiên (19,6% bệnh nhânnhóm điều trị nội khoa sau khi được phân ngẫu nhiên đ chuyển sang nhóm điều trịcan thiệp), 70% bệnh nhân nhóm điều trị nội khoa được can thiệp mạch vành (giảithích cho việc cải thiện triệu chứng ở nhóm điều trị nội khoa trong nhóm này), thờigian thu nạp bệnh nhân kéo dài (hơn 6 năm) và kết thúc nghiên cứu sớm thì một

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

điểm cần nhấn mạnh là trong nghiên cứu DECISION-CTO, một trong những tiêuchuẩn loại trừ trong nghiên cứu là phân suất tống máu thất trái < 30% đây lại lànhóm bệnh nhân có lợi nhiều hơn từ việc tái tưới máu sang tương THTMT. Ngượclại, những nghiên cứu sổ bộ lại cho thấy tỉ lệ sống cịn trong nhóm bệnh nhân canthiệp thành công sang thương THTMT động mạch vành so với nhóm can thiệpkhông thành công^51,52.

Nghiên cứu sổ bộ với số lượng rất lớn bệnh nhân tại Anh với hơn 13000bệnh nhân đ chứng minh lợi ích rõ rệt về tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân được can thiệpthành công sang thương THTMT động mạch vành so với can thiệp thất bại, tại thờiđiểm 3 năm với tỉ lệ tử vong là 5% ở nhóm can thiệp thành cơng và 7% ở nhóm canthiệp thất bại với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê⁵³. Các nghiên cứu phân nhómngẫu nhiên có xu hướng thu nhận bệnh nhân ít triệu chứng và nguy cơ biến cố timmạch thấp cũng là một lí do ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Trong nghiên cứu sổbộ nói trên, tại thời điểm một năm thì tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp thành công vàthất bại lần lượt là 2% và 3%, trong khi một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên gầnđây thì nhóm can thiệp thành cơng có tỉ lệ tử vong tại thời điểm một năm chỉ 0,8%<small>38</small>,cho thấy việc sai lệch chọn mẫu trong quá trình thu nhận bệnh nhân nhằm phânnhóm ngẫu nhiên.

Một phân tích gộp 25 nghiên cứu (28486 bệnh nhân) do Christakopoulos vàcộng sự thực hiện đ cho thấy so với can thiệp thất bại, can thiệp thành công sangthương THTMT động mạch vành giúp cải thiện tỉ lệ tử vong đột quỵ, phẫu thuậtbắc cầu mạch vành và giảm đau ngực⁵⁴. Một phân tích gộp gần đây cũng cho thấylợi ích của việc can thiệp thành cơng sang thương THTMT động mạch vành so vớiđiều trị nội khoa, với việc giảm tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạchvà các biến cố tim mạch nặng²². Việc giảm biến cố tim mạch nặng (tử vong, nhồimáu cơ tim tái tưới máu tại thời điểm 12 tháng) trong nghiên cứu REVASC cũngcho thấy xu hướng giảm ở nhóm can thiệp thành công so với điều trị nội khoa đơnthuần⁵⁵.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Một nghiên cứu sổ bộ lớn tại Nhật dùng stent phủ thuốc trong can thiệp sangthương THTMT ĐMV, so sánh tỉ lệ tử vong ở nhóm can thiệp thành công sangthương THTMT không tái h p và nhóm có tái h p cho thấy tỉ lệ sống còn lần lượt là92% và 64% sau 6 năm theo dõi<small>48</small>. Sang thương THTMT động mạch vành được canthiệp thành công và không tái h p là một yếu tố tiên lượng quan trọng, cho thấy tầmquan trọng của stent phủ thuốc so với dùng bóng hoặc stent không phủ thuốc trongcan thiệp sang thương THTMT động mạch vành. Một phân tích gộp gồm nhiềunghiên cứu sổ bộ và ngẫu nhiên cũng đ khẳng định việc sử dụng stent phủ thuốctrong can thiệp sang THTMT động mạch vành nhằm giảm tỉ lệ tái h p so với stentkhông phủ thuốc⁵⁶.

<b>1.2.5. Cải thiện chức năng thất trái</b>

Khả năng cải thiện chức năng thất trái khi tái thông sang thương THTMTđộng mạch vành đ được chứng minh qua các nghiên cứu từ lâu. Tuy nhiên, cần lưuý là các nghiên cứu tiến hành trước đây được can thiệp sang thương THTMT vớibóng và stent khơng phủ thuốc, không sử dụng stent phủ thuốc như hiện nay do đóhiện tượng tái h p rất cao trong các nghiên cứu này là yếu tố bất lợi chính trongđánh giá cải thiện chức năng thất trái sau can thiệp<small>57</small>

. Việc can thiệp thành côngsang thương THTMT động mạch vành giúp cải thiện chức năng thất trái khôngnhiều bằng việc cải thiện rối loạn vận động vùng. Cải thiện chức năng thất trái cóthể nhiều hay ít tùy từng bệnh nhân nhưng động mạch vành không tái h p là yếu tốquan trọng để co bóp thất trái hồi phục^58,59,60,61. Các yếu tố tiên đoán cải thiện chứcnăng thất trái bao gồm thời gian THTMT ngắn dưới 6 tháng và chức năng thất tráigiảm (< 60%) trước khi can thiệp tái thông sang thương THTMT động mạch vành⁶².Trong trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim được đánh giá bằng siêu âm timgắng sức với dobutamine, sự hồi phục chức năng thất trái xảy ra tức thì ngay sau khitái tưới máu sang thương THTMT động mạch vành<small>63</small>

. Hồi phục chức năng thất tráithường bắt đầu trong vòng một đến bốn tuần sau tái thơng mạch vành và thường hồiphục hồn tồn trong vòng ba tháng^64,65,66. Mặc dù các nghiên cứu này với bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

nhân được tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu, lợi ích này cũng có thể áp dụngtrong trường hợp tái thơng bằng can thiệp mạch vành qua da.

Hồi phục chức năng thất trái khi cơ tim bị thiếu máu mạn tính phụ thuộc vàovùng cơ tim cịn sống đang trong tình trạng cơ tim ngủ đơng hoặc chống váng<small>67,68</small>

.Cộng hưởng từ tim hiện là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định s o cơ tim không hồiphục và giúp xác định vùng cơ tim cần được tái tưới máu. Vùng cơ tim thấm thuốcmuộn dưới 25% bề dày cơ tim trên cộng hưởng từ tim là điểm cắt giúp dự đoánchức năng thất trái hồi phục sau tái thông sang thương THTMT động mạch vành⁶⁹.

Can thiệp thành công THTMT động mạch vành có thể cải thiện được chứcnăng tâm thu thất trái trong điều kiện vùng cơ tim thiếu máu mạn tính vẫn cịn sốngvà mạch vành được can thiệp thông suốt trong quá trình theo dõi⁷⁰. Trong nghiêncứu EXPLORE, có 304 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên có kèm sangthương THTMT tại nhánh không phải thủ phạm gây nhồi máu cơ tim được đưa vàonghiên cứu⁷¹. Mục đích của nghiên cứu là đánh giá bằng cộng hưởng từ tim, việccải thiện chức năng thất trái và giảm thể tích thất trái cuối tâm trương ở những bệnhnhân được can thiệp so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần. Kết quả nghiên cứucho thấy khơng có lợi ích ở nhóm can thiệp so với nhóm điều trị nội khoa tại thờiđiểm 4 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, việc thu nhận bệnh nhân chậm(có thể gây sai lệch chọn mẫu) và tỉ lệ can thiệp thành công thấp (73%) có thể ảnhhưởng đến kết quả nghiên cứu. Hơn nữa, việc đánh giá tại thời điểm 4 tháng sauphân nhóm ngẫu nhiên là hơi sớm vì sự hồi phục của cơ tim có thể kéo dài trongnhiều trường hợp⁷².

Tương tự nghiên cứu EXPLORE miêu tả ở trên, nghiên cứu REVASC tạithời điểm một năm sau phân nhóm ngẫu nhiên, khơng có sự khác biệt giữa nhómcan thiệp sang thương THTMT động mạch vành và nhóm điều trị nội khoa xét trênkhía cạnh độ dày thành cơ tim tại vị trí được chi phối bởi động mạch vành bịTHTMT⁵⁵. Tuy nhiên, kết quả này bị ảnh hưởng bởi việc can thiệp tái tưới máunhững sang thương không THTMT trong nhóm điều trị nội khoa. Cũng vậy, canthiệp sang thương khơng THTMT có thể làm tăng dòng chảy của tuần hoàn bàng

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

hệ, từ đó giúp hồi phục vùng cơ tim ngủ đơng ngay cả trong nhóm bệnh nhân khơngcó sang thương THTMT. Điều này thấy rõ trong phân tích dưới nhóm, những bệnhnhân có bệnh mạch vành không phức tạp (thang điểm SYNTAX < 13 điểm) cảithiện bề dày thành tim chỉ thấy trong nhóm can thiệp sang thương THTMT độngmạch vành. Một giới hạn nữa của nghiên cứu này là thiếu đánh giá sống còn cơ timbằng cộng hưởng từ tim. Độ dày thành tim cải thiện rõ nhất ở những vùng cơ tim bịnhồi máu xuyên thành < 75% (vùng cơ tim còn sống khá nhiều)⁶⁹. Một phân tíchgộp 34 nghiên cứu gần đây của Megaly và cộng sự, với 2.804 bệnh nhân đ chothấy việc can thiệp thành công sang thương THTMT động mạch vành giúp cải thiệnrõ rệt phân suất tống máu thất trái đặt biệt ở những bệnh nhân có phân suất tốngmáu thất trái thấp trước can thiệp⁷³.

<b>1.2.6. Tái tưới máu toàn hoàn trong bệnh nhiều nhánh mạch vành</b>

Tái tưới máu không hoàn toàn là một yếu tố tiên lượng xấu đ được nhấnmạnh trong phân tích từ nghiên cứu SYNTAX. Thang điểm SYNTAX tồn lưu cao(residual SYNTAX score) là yếu tố làm tăng tỉ lệ tử vong. Thang điểm SYNTAX bịtăng lên nhiều khi có hiện diện sang thương THTMT động mạch vành và do đó khicó sang thương THTMT động mạch vành là yếu tố tiên lượng khơng tái tưới máuhồn tồn. Sang thương THTMT động mạch vành chiếm tỉ lệ 50% ở những bệnhnhân có thang điểm SYNTAX tồn lưu cao<small>74,75</small>

. Mối liên hệ của sang thươngTHTMT động mạch vành là yếu tố chính cho việc tái tưới máu khơng hồn tồnđược củng cố thêm trong phân tích hậu kiểm về thang điểm SYNTAX tồn lưu trongnghiên cứu ACUITY⁷⁶. Do đó việc can thiệp sang thương THTMT động mạchvành thành công giúp tái tưới máu hoàn toàn ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạchvành và qua đó cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

<b>1.2.7. Giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim và đột tử</b>

Thiếu máu cơ tim có thể dẫn đến rối loạn nhịp thất. Theo nghiên cứuVACTO, trong 162 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ cần đặt máy phá rung(ICD), 44% có ít nhất một động mạch vành bị THTMT. Trong thời gian theo dõitrung bình 26 tháng, khi có sang thương THTMT động mạch vành sẽ làm tăng nguy

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i>cơ rối loạn nhịp thất và tử vong (p < 0,01)</i><small>77</small>. Đối với những bệnh nhân này, tìnhtrạng giảm tưới máu là yếu tố thuận lợi sinh rối loạn nhịp tim và cũng là yếu tố gâyrối loạn nhịp tim. Một phân tích gộp gần đây nhằm đánh giá rối loạn nhịp thất ởbệnh nhân có sang thương THTMT ĐMV đ cho thấy sang thương THTMT ĐMVlà yếu tố làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất và tử vong do mọi nguyên nhân⁷⁸. Dođó nên chỉ định đặt máy phá rung trong tim cho những bệnh nhân có THTMTĐMV gây nhồi máu cơ tim trước đó nhằm giảm nguy cơ đột tử ở những bệnh nhânnày.

<b>1.2.8. Tăng khả năng dung nạp với hội chứng vành cấp có thể xuất hiện trongtương lai</b>

Bệnh nhân có ít nhất một động mạch vành THTMT khi mắc nhồi máu cơ timcấp có tiên lượng xấu hơn nhiều so với những bệnh nhân khơng có THTMT ĐMVbao gồm cả những bệnh nhân bệnh ba nhánh mạch vành⁷⁹.

Can thiệp sang thương THTMT ĐMV có tỉ lệ thành cơng tương đối thấp nênthường bị loại khỏi các nghiên cứu về đau thắt ngực ổn định. Và nguy cơ bỏ quênkhông can thiệp sang thương này có thể khiến bệnh nhân có tiên lượng nặng hơnkhi bị nhồi máu cơ tim cấp. Các nghiên cứu quan sát cho thấy bệnh nhân bị nhồimáu cơ tim cấp có ST chênh lên bị nhiều nhánh mạch vành trong đó có sang thươngTHTMT ĐMV sẽ có tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày cao gấp 3 lần những bệnhnhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên nhưng khơng có sang thương THTMT ĐMV(mặc dù sang thương thủ phạm gây nhồi máu cơ tim đ được tái thông thànhcông)⁸⁰ và tăng tỉ lệ choáng tim ở những bệnh nhân này<small>81</small>

Bên cạnh những yếu tố đ phân tích can thiệp mạch vành qua da cho sangthương THTMT ĐMV còn giúp nâng cao tay nghề của thủ thuật viên, giúp cải thiệntỉ lệ thành công, mức độ an toàn và kết quả của những trường can thiệp mạch vànhkhơng có sang thương THTMT ĐMV. Ví dụ: Có thể sử dụng kĩ thuật đi dây dẫnqua sang thương bằng tạo vịng dây dẫn (knuckle wire) và bóng Stingray để đi lạivào lòng thật đầu xa của mạch vành ở bệnh nhân có bóc tách động mạch vành và

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

mất dây dẫn khi can thiệp sang thương không THTMT ĐMV. Các dụng cụ và thaotác của can thiệp sang thương THTMT ĐMV cũng có thể dùng cho can thiệp sangthương THTMT động mạch ngoại biên cũng như kinh nghiệm của thủ thuật viênkhi can thiệp mạch vành cũng sẽ cải thiện tỉ lệ thành công của THTMT động mạchngoại biên.

Về chỉ định theo hướng dẫn điều trị của Hội Tim Hoa Kì và Trường mơntim Hoa Kì (ACC/AHA), can thiệp mạch vành qua da cho sang thương THTMTĐMV có chỉ định ở mức khuyến cáo IIA và mức độ bằng chứng B. Hướng dẫn điềutrị này nhấn mạnh tầm quan trọng của chọn lựa bệnh nhân, chỉ định lâm sàng phùhợp và kinh nghiệm của thủ thuật viên trong việc quyết định thành công của canthiệp THTMT ĐMV. Can thiệp sang thương THTMT ĐMV có tỉ lệ thành công

<b>ngày càng tăng giúp mở rộng chỉ định của loại hình can thiệp này (Biểu đồ 1.5).</b>

<b>Biểu đồ 1.5. Tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng theo thời giancủa can thiệp sang thương THTMT ĐMV</b>

<i>“Nguồn: Patel, 2013”</i><small>82</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

* Một số nghiên cứu đa trung tâm so sánh điều trị nội khoa và can thiệpmạch vành qua da sang thương THTMTĐMV được mô tả trong bảng sau.

<b>Bảng 1.3. Các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa và điều trị canthiệp qua da THTMT ĐMV</b>

<b><small>Nghiên cứu Thiếtkế</small></b>

<b><small>Tiêu chíchính</small></b>

<b><small>Kết quả Tỉ lệthành</small></b>

<small>834 Tử vong domọi nguyênnhân, NMCT,TBMMN, táitưới máu</small>

<small>4 năm Khơngkhác biệt</small>

<i><small>(p = 0,86)</small></i>

<small>Có triệu chứnghoặc thiếumáu cơ tim</small>

<small>396 Thay đổi đaungực theothang điểmSeattle</small>

<small>Cải thiệnđau ngựcở nhómcan thiệp</small>

<small>Tắc ĐMVphải và đauthắt ngực ổnđịnh</small>

<small>72 Thay đổi gánhnặng thiếumáu cục bộ</small>

<small>Giảmgánhnặngthiếu máucục bộ ởnhóm canthiệp</small>

<small>EXPLORE</small>⁷¹ <small>Đatrungtâm</small>

<small>NMCTCSTCLvà có THTMTĐMV</small>

<small>304 Thay đổi phânsuất tống máuthất trái sau 4tháng (cộnghưởng từ)</small>

<small>Khơngkhác biệt</small>

<small>REVASC</small>⁵⁵ <small>Đơntrungtâm</small>

<small>Có triệu chứngvà/hoặc dấuhiệu thiếu máucơ tim trênnghiệm phápkhông xâm lấn</small>

<small>205 Thay đổi độdày vùng cơtim</small>

<small>Khôngkhác biệt</small>

<small>97</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Năm 2018 Werner và cộng sự thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm lâmsàng đa trung tâm để so sánh giữa điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp nội mạchđiều trị sang thương THTMT ĐMV (nghiên cứu EUROCTO)<small>38</small>

Có 396 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Đây là nghiên cứu tiến cứu, thửnghiệm lâm sàng đa trung tâm với tỉ lệ đưa vào nhóm can thiệp so với nhóm điều trịnội khoa tối ưu là 2:1 (259 bệnh nhân được đưa vào nhóm can thiệp nội mạch và 137bệnh nhân thuộc nhóm điều trị nội khoa). Trong nhóm can thiệp nội mạch, tỉ lệ canthiệp thất bại là 13,4% (34 bệnh nhân). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 65  9,7tuổi; 87% bệnh nhân nam, 31,6% bệnh nhân đái tháo đường (27,2% có lệ thuộcInsulin). Có 61,5% bệnh nhân tắc mạn tính ở động mạch vành phải động mạch liênthất trước 26% và động mạch mũ 12 5%. Đặc trưng tổn thương tương đồng giữa hainhóm.

Trong nhóm can thiệp nội mạch, tỉ lệ can thiệp thành công là 86,6% và35 8% được tiến hành qua can thiệp ngược dịng. Số lượng stent trung bình là 2,0 1,32 stent; chiều dài stent trung bình là 65,9  28,9 mm. Biến chứng nội viện xảy ratrong 2 9% các trường hợp, bao gồm chèn ép tim cấp (n = 4), biến chứng mạch máu(n = 2) và cần truyền máu trong 5 trường hợp. Khơng có trường hợp nào tử vongchu phẫu.

Trong thời gian theo dõi là 12 tháng, nhóm bệnh nhân can thiệp nội mạchđiều trị sang thương THTMT ĐMV có cải thiện có ý nghĩa thống kê so với nhómđiều trị nội khoa tối ưu ở các điểm sau:

<i>- Tần suất xảy ra cơn đau thắt ngực (p = 0,003).- Chất lượng cuộc sống (p = 0,007)</i>

<i>- Cải thiện vận động thể lực (p = 0,02)</i>

- Tỉ lệ hồn tồn khơng có cơn đau thắt ngực (71,6% nhóm THTMT ĐMV

<i>so với 57 8% nhóm điều trị nội khoa, p = 0,008).</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Nghiên cứu kết luận can thiệp mạch vành qua da điều trị sang thươngTHTMT ĐMV giúp cải thiện rõ rệt tình trạng sức khỏe của các bệnh nhân có đau

<b>thắt ngực ổn định khi so sánh với điều trị nội khoa tối ưu (Biểu đồ 1.6).</b>

<b>Biểu đồ 1.6. So sánh giữa nhóm can thiệp nội mạch và điều trị nội khoa trongnghiên cứu EUROCTO</b>

<i>“Nguồn: Werner, 2018”<small>38</small></i>

<i>; MN: mức nền, TD: theo dõi</i>

Tác giả Lee và cộng sự cũng thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánhgiá kết quả của can thiệp mạch vành qua da điều trị sang thương THTMT ĐMV(Nghiên cứu DECISION-CTO). Trong thời gian từ năm 2010 đến 2016, có 834bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhánh có can thiệp THTMT ĐMV vànhánh không can thiệp THTMT ĐMV. Tỉ lệ can thiệp thành công sang thươngTHTMT ĐMV là 90 6%. Biến chứng nguy hiểm nhưng không gây tử vong có 03trường hợp (1 tai biến mạch máu não, 1 chèn ép tim cấp và 1 bệnh nhân có nhanhthất tái phát do huyết khối trong stent mạch vành).

Sau thời gian theo dõi trung bình 4 năm khơng có sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa hai nhóm có can thiệp và khơng can thiệp THTMT ĐMV về kết cụcchính (primary endpoint) với HR 1,03; p = 0,86.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

Các tác giả kết luận can thiệp sang thương THTMT ĐMV có thể thực hiệnđược với tỉ lệ thành cơng cao. Khơng có sự khác biệt về tần suất biến chứng quantrọng giữa hai nhóm. Cần lưu ý rằng, sức mạnh của nghiên cứu bị giảm nhiều do tỉlệ bắt chéo cao giữa hai nhóm có can thiệp và khơng có can thiệp, nhiều hạn chế củanghiên cứu như đ miêu tả ở phần trên làm ảnh hưởng đến kết quả so sánh giữa 2nhóm. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong có xu hướng giảm trong nhóm được can thiệp đặt

<b>stent so với nhóm điều trị nội khoa (Biểu đồ 1.7)</b>³⁷.

<b>Biểu đồ 1.7. Biểu đồ Kaplan Meier về biến chứng quan trọng giữa hai nhóm cócan thiệp và khơng có can thiệp sang thương THTMT ĐMV trong nghiên cứu</b>

<i>“Nguồn: Lee, 2019”</i><small>37</small>

Tóm lại, các nghiên cứu sổ bộ và phân tích gộp đều cho thấy kết quả của canthiệp thành công sang thương THTMT động mạch vành giúp giảm tử vong và cácbiến cố tim mạch, giảm đau ngực và tăng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân sovới can thiệp thất bại. Khi so sánh với điều trị nội khoa đơn thuần, can thiệp thànhcông sang thương THTMT động mạch vành đ chứng minh được kết quả giúp giảmtriệu chứng đau ngực và tăng chất lượng cuộc sống trong hầu hết các nghiên cứuphân nhóm ngẫu nhiên và phân tích gộp. Khi xét riêng về tử vong và các biến cố

</div>