mối liên quan giữa đặc điểm chức năng nhận thức và sang thương chất trắng dưới vỏ trên người bệnh alzheimer

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

NGƯỜI HƯỜNG DẪN KHOA HỌC:

<b>TS. TRẦN CƠNG THẮNG</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của tơi và do chính tơithực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong nghiên cứu này được thu thập, xử lý vàphân tích trung thực dựa trên thực tế và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơngtrình nào khác.

<b>Tác giả luận văn</b>

<b>VÕ PHƯƠNG QUỲNH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... xii</b>

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ ... xii</b>

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1</b>

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ... 3</b>

1.1. Bệnh Alzheimer ... 3

1.2. Sang thương chất trắng dưới vỏ ... 12

1.3. Các thang điểm đánh giá bệnh nhân Alzheimer ... 21

1.4. Các nghiên cứu liên quan ... 27

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 31

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 31

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 32

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 32

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 33

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 38

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 40

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 41

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 42

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ... 43</b>

3.1. Đặc điểm chung về nhân khẩu học và chức năng nhận thức của nhóm bệnhnhân trong nghiên cứu. ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

3.2. Tỉ lệ hiện mắc và đặc điểm của sang thương chất trắng dưới vỏ trên người

4.4. Mối liên quan giữa sang thương chất trắng dưới vỏ và đặc điểm lâm sàng .. 69

của người bệnh Alzheimer. ... 69

4.5. Hạn chế của nghiên cứu ... 77

<b>KẾT LUẬN ... 78</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 80TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

SSTT Sa sút trí tuệAD Alzheimer disease

APP Amyloid precursor proteinATP Adenosine triphosphate

CAA Cerebral amyloid angiopathyCDT Clock drawing test

CERAD Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease

CT Computed tomograaphyDLB Dementia with Lewy bodies

DSM-5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^th EditionDSWM Deep and subcortical white matter

DWMH Deep white matter hyperintense

HCHWA Hereditary cerebral hemorrhage with amyloidosisMCI Mild cognitive impairment

mF Modified Fazekas

MMSE Mini-Mental state examinationMRI Magnetic resonance imaging

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

OF Original FazekasP-tau Phosphorylated tau

PVH Periventricular hyperintensityT-tau Total tau

VaD Vascular dementiaVF Verbal fluencyVRF Vascular risk factors

WMH White matter hyperintensityβA Beta amyloid

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>

Amyloid Precursor Protein Protein tiền thân amyloidAllocortex Vỏ não cũ

Alzheimer’s Disease Bệnh Alzheimer

Consortium to Establish a Registry

for Alzheimer’s Disease ^{Tiểu ban quản lý bệnh Alzheimer}

Deep and subcortical white matter Chất trắng sâu và dưới vỏDeep white matter hyperintense Tăng quang chất trắng sâu

Delay Recall Nhớ có trì hỗn

Dementia with Lewy bodies Sa sút trí tuệ với thể Lewy

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Diagnostic and Statistical Manualof Mental Disorders, 5^th Edition

Sổ tay chẩn đoán và thống kê các loại rối loạntâm thần, tái bản lần 5

Digit Span Backwards Đọc ngược dãy sốDigit Span Forwards Đọc xuôi dãy số

Hereditary cerebral hemorrhagewith amyloidosis

Xuất huyết não di truyền với bệnhamyloidosis

Locus coeruleus Nhân lục

Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

Mild cognitive impairment Suy giảm nhận thức nhẹ

Mini-Mental State Examination Thang điểm trạng thái tâm thần kinh thu nhỏModified Fazekas’s Scale Thang điểm Fazekas cải biên

Original Fazekas’s Scale Thang điểm Fazekas ban đầu

Periventricular hyperintensity Tăng quang quanh não thấtVascular dementia Sa sút trí tuệ mạch máu

Verbal Fluency Trôi chảy ngôn ngữ

White Matter Hyperintense Sang thương chất trắng dưới vỏ

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu đánh giá teo vỏ não. ... 9

Bảng 1.2 Bảng đối chiếu Anh-Việt các thuật ngữ liên quan đến sang thương chấttrắng dưới vỏ. ... 15

Bảng 1.3 Ví dụ về thang điểm Fazekas ban đầu và Fazekas cải biên ... 21

Bảng 1.4 Các test tâm thần kinh đánh giá các lĩnh vực nhận thức ... 22

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số nhân khẩu học ... 33

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số yếu tố nguy cơ ... 34

Bảng 2.3 Định nghĩa các biến số hình ảnh học ... 35

Bảng 2.4 Định nghĩa các biến số phụ thuộc ... 35

Bảng 3.1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ mạch máu của mẫu nghiên cứu ... 45

Bảng 3.2 Điểm MMSE và các thành phần điểm MMSE ... 46

Bảng 3.3 Các thang điểm đánh giá chức năng nhận thức chuyên biệt ... 47

Bảng 3.4 Bảng phân bố giai đoạn của các thang điểm hình ảnh học ... 49

Bảng 3.5 Bảng so sánh đặc điểm yếu tố nhân khẩu học giữa hai nhóm ... 50

Bảng 3.6 Bảng so sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ mạch máu giữa hai nhóm ... 52

Bảng 3.7 Bảng phân bố giai đoạn của các thang điểm hình ảnh học ... 52

Bảng 3.8 Yếu tố nhân khẩu học tương quan với thang điểm Fazekas cải biên ... 54

Bảng 3.9 Yếu tố đặc điểm nhận thức theo MMSE tương quan với thang điểmFazekas cải biên ... 55

Bảng 3.10 Bảng so sánh điểm MMSE và các thành phần điểm MMSE giữa hai nhóm... 56

Bảng 3.11 Bảng tỉ lệ sang thương chất trắng dưới vỏ theo mức độ nặng MMSE .... 57

Bảng 3.12 Bảng so sánh các đặc điểm nhận thức khác giữa hai nhóm ... 59

Bảng 3.13. Bảng so sánh các đặc điểm nhận thức giữa hai nhóm theo mức độ sangthương chất trắng dưới vỏ ... 61

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1 Cơ chế hình thành β-amyloid ở người bệnh Alzheimer. ... 4

Hình 1.2 Cơ chế hình thành tau-protein bệnh lý. ... 5

Hình 1.3 Giải phẫu bệnh tử thiết ở bệnh nhân Alzheimer. ... 7

Hình 1.4 Một số thuật ngữ của các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá độnặng của mức độ suy giảm nhận thức của bệnh nhân Alzheimer. ... 8

Hình 1.5 Hình ảnh MRI thang điểm đánh giá GCA – Pasquier ... 9

Hình 1.6 Hình ảnh MRI FLAIR thang điểm đánh giá MTA Scheltens ... 10

Hình 1.7 Hình ảnh MRI FLAIR thang điểm đánh giá PA-Koedam ... 12

Hình 1.8 Các sợi kết hợp ở vỏ não ... 13

Hình 1.9 Số phận của các sang thương do bệnh lý mạch máu nhỏ. ... 14

Hình 1.10 Sang thương chất trắng dưới vỏ. ... 17

Hình 4.1 Mối liên quan của WMH, lắng đọng beta-amyloid với bệnh Alzheimer .. 77

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1 Tổ chức đồ phân bố tuổi trung bình của nghiên cứu ... 44

Biểu đồ 3.2 Tổ chức đồ phân bố tuổi khởi phát ... 45

Biểu đồ 3.3 Phổ thần kinh nhận thức ở người bệnh Alzheimer ... 48

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ so sánh tuổi trung bình hai nhóm ... 51

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ so sánh tuổi khởi phát hai nhóm ... 51

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ so sánh điểm MMSE giữa hai nhóm ... 57

Biểu đồ 3.7 Phổ thần kinh nhận thức nhóm bệnh nhân Alzheimer có sang thươngthất trắng dưới vỏ ... 58

Biểu đồ 3.8 Phổ thần kinh nhận thức nhóm bệnh Alzheimer khơng có sang thươngchất trắng dưới vỏ ... 59

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu ... 40

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ nhận mẫu cho nghiên cứu ... 43

Sơ đồ 3.2 Sơ đồ bánh tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu ... 44

Sơ đồ 3.3 Sơ đồ bánh tỉ lệ hiện mắc sang thương chất trắng duới vỏ trên người bệnhAlzheimer ... 49

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Sa sút trí tuệ là bệnh lý thần kinh thường gặp và ngày càng gia tăng trên thế giớivề cả số lượng bệnh nhân mắc phải lẫn mức độ nghiêm trọng của bệnh. Theo báocáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2021, có khoảng 55 triệu người bị sa sút trí tuệ,trong đó 60% số bệnh nhân đang sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trungbình. Đặc biệt, sa sút trí tuệ do nguyên nhân bệnh Alzheimer chiếm tới gần 80%trường hợp.

Triệu chứng biểu hiện ban đầu và phổ biến nhất của bệnh Alzheimer là mất trínhớ ngắn hạn và bảo tồn tương đối trí nhớ dài hạn. Tiếp theo bệnh nhân sẽ suy giảmkhả năng giải quyết vấn đề, phán đoán, điều hành, thiếu động lực và vô tổ chức, rốiloạn ngôn ngữ và suy giảm chức năng giác quan vận động. Các triệu chứng tâmthần kinh như thờ ơ, xa lánh xã hội, ức chế, kích động, rối loạn tâm thần và langthang cũng thường gặp và xuất hiện ở những giai đoạn nặng hơn. Chính những triệuchứng này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh,gia đình và xã hội. Ước tính gánh nặng kinh tế toàn cầu của bệnh Alzheimer vàonăm 2020 là khoảng 305 tỷ Đơ-la Mỹ.<small>1</small>

Sinh bệnh học chính của bệnh Alzheimer là quá trình chết các tế bào thần kinhgây nên teo não trên đại thể và trên hình ảnh học. Song song đó, sang thương chấttrắng dưới vỏ cũng là một yếu tố sinh bệnh học quan trọng ². Sang thương chấttrắng dưới vỏ nằm giữa các bó dẫn truyền thần kinh làm ảnh hưởng đến sự kết nốicác bó liên kết vùng giải phẫu trong thực hiện chức năng nhận thức. Nghiên cứu củaSmith và cộng sự³ đã chỉ ra mối tương quan trực tiếp đối với sang thương chất trắngdưới vỏ tại thùy trán làm suy giảm chức năng điều hành và tại thùy thái dương gâysuy giảm trí nhớ công việc. Gần đây hơn, các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật địnhlượng mới đã chứng minh vị trí và thể tích sang thương vùng quanh não thất trán-đính, thái dương và vùng cận vỏ liên quan độc lập với suy giảm tốc độ xử lý và trínhớ tình tiết.⁴ Nói tóm lại, sang thương chất trắng dưới vỏ trên người bệnh có thểgây ra các biểu hiện suy giảm nhận thức rất đa dạng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Dù được các tác giả nước ngoài quan tâm, tuy vậy, các nghiên cứu hiện nay vẫnchưa đầy đủ và nhất quán với nhau. Một số nghiên cứu ở Việt Nam có đề cập đếnsang thương chất trắng dưới vỏ và cho thấy kết quả có hoặc khơng có liên quan vớisuy giảm nhận thức. Các quan tâm sang thương chất trắng dưới vỏ ở Việt Nam phầnlớn chỉ tập trung vào mô tả cấu trúc nhưng chưa khảo sát mối liên quan với suygiảm chức năng nhận thức.⁵

Trong đó, vấn đề “Sang thương chất trắng dưới vỏ có tỉ lệ nhiều khơng, có liênquan hay khơng với yếu tố nguy cơ mạch máu và có ảnh hưởng như thế nào lêntriệu chứng nhận thức của bệnh nhân Alzheimer?” vẫn cần phải được làm sáng tỏ.

Để trả lời cho câu hỏi nêu trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Mối liên quangiữa đặc điểm chức năng nhận thức và sang thương chất trắng dưới vỏ trên ngườibệnh Alzheimer” với các mục tiêu cụ thể như sau:

1) Xác định tỉ lệ hiện mắc và đặc điểm của sang thương chất trắng dưới vỏ trênngười bệnh Alzheimer.

2) So sánh đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của người bệnh Alzheimer theohai nhóm có và khơng có sang thương chất trắng dưới vỏ.

3) Tìm mối liên quan giữa sang thương chất trắng dưới vỏ và đặc điểm chứcnăng nhận thức của người bệnh Alzheimer.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN1.1. Bệnh Alzheimer</b>

<b>1.1.1. Tỷ lệ hiện mắc</b>

Sa sút trí tuệ (SSTT) là bệnh lý thần kinh thường gặp trên lâm sàng. Theobáo cáo của Tổ chức Bệnh Alzheimer Thế giới năm 2015, có ít nhất 46 triệu ngườiđang mắc sa sút trí tuệ, và con số này sẽ tiếp tục tăng lên gấp đôi mỗi hai thập kỷ.Đến năm 2050, ước tính sẽ có 131,5 triệu người mắc bệnh.<small>6</small>

Tốc độ gia tăng số bệnhnhân SSTT chủ yếu xảy ra ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp, hiện đangchiếm 58% số bệnh nhân và ước tính sẽ lên tới 68% số bệnh nhân vào năm 2050.Mặc dù bệnh nhân lớn tuổi vẫn chiếm phần lớn, hiện nay đã ghi nhận nhiều trườnghợp sa sút trí tuệ xuất hiện ở người trẻ. Trong đó, bệnh Alzheimer (AD) là nguyênnhân gây ra SSTT thường gặp nhất. Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống vàphân tích gộp cho thấy cứ 34,1 trong số 1000 người trên 60 tuổi sẽ bị SSTT do ADvà con số này sẽ tăng 15,8 người mỗi 1 tuổi tăng thêm.⁷

<b>1.1.2. Cơ chế bệnh sinh</b>

Bệnh Alzheimer đặc trưng bởi sự ứ đọng của β-amyloid ở ngoài tế bào và tauprotein trong tế bào và dần lan rộng đến các các lớp tế bào bán cầu đại não. Sự ứđọng của các protein này dẫn đến sự hình thành các mảng β-amyloid và đám rối tơthần kinh. Những sản phẩm thoái giáng bệnh lý này gây hại đến quá trình tạo nănglượng tế bào dưới dạng ATP.<small>8</small>

Các nghiên cứu qua tử thiết đã chứng minh các mảng β-amyloid xuất hiệnđầu tiên ở vùng vỏ não mới, sau đó là vỏ não cũ và cuối cùng là vùng dưới vỏ.Trong não, các đám rối tơ thần kinh xuất hiện đầu tiên ở nhân lục và vùng xuyên vỏnão nội khứu và sau đó lan đến hạnh nhân và vùng tân não để liên kết với nhau.¹⁰Sự lan truyền mảng β-amyloid theo một kiểu hình thứ tự tương đối hằng định nàychứng minh có sự tham gia của các cơ chế vận chuyển neuron trong sự lan rộng củacác protein tiền thân amyloid. Hệ quả cuối cùng là sự chết tế bào thần kinh theochương trình diễn ra sớm hơn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Hình 1.1 Cơ chế hình thành β-amyloid ở người bệnh Alzheimer."Nguồn: Querfurth HW et al., 2010"⁹

<i>(Trên màng tế bào thần kinh có chứa các protein tiền thân amyloid (APP). Ở ngườibình thường, protein này bị các men α-secretase, γ-secretase phân cắt thành phần</i>

<i>peptide p3 và các men BACE-1, γ-secretase phân cắt thành β-amyloid ở ngồimàng tế bào.)</i>

Ngồi β-amyloid, tham gia vào q trình sinh bệnh của bệnh Alzheimer cịncó vai trị của protein tau. Chức năng chính của protein tau là ổn định các vi ống sợitrục tham gia vận chuyển các sản phẩm nội bào trên sợi trục thần kinh. Phức hợp viống được tổ chức chặt chẽ và ổn định với nhau bằng protein tau. Trong bệnhAlzheimer, do sự kết tụ của các β-amyloid ngoại bào làm gia tăng hiện tượngphosphoryl hóa protein tau. Các protein tau bị phosphryl hóa quá mức sẽ bắt đầutách rời khỏi vi ống và gây mất ổn định cấu trúc vi ống. Sau đó các protein này tậphợp và kết tụ liên tục với nhau, tạo thành các vi sợi xoắn kép. Nhiều chuỗi vi sợixoắn kép đan xen nhau tạo các đám vi tơ rối sợi thần kinh và ngược với β-amyloid,

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

chúng lắng đọng bên trong các tế bào thần kinh. Hiện các bằng chứng cho thấy,chính các sự ứ đọng của tau protein chứ không phải β-amyloid liên quan đến sự teovỏ não.^{11, 12}

Hình 1.2 Cơ chế hình thành tau-protein bệnh lý.

<i>"Nguồn: Querfurth HW et al., 2010” ⁹</i>

<i>(Ảnh hưởng của protein tau bị phosphoryl hóa quá mức lên chức năng vi ống sợitrục thần kinh.)</i>

Hệ thống phân loại do Braak và cộng sự¹³ phát triển dựa trên phân loại vị trícủa các tơ rối sợi thần kinh thành 6 giai đoạn, là một phần không thể thiếu trong tiêuchuẩn bệnh học thần kinh của Viện Lão hóa Quốc gia và Viện Reagan¹⁴ để chẩnđoán bệnh Alzheimer. Các đám rối tơ thần kinh có mối tương quan chặt chẽ vớibệnh Alzheimer hơn là các mảng thối hóa thần kinh.¹⁵

<small>Tau vàcác proteinvi ống</small>

<small>Vi ống</small>

<small>Protein tau bị</small>

<small>phosphoryl hóa quá mức</small>

<small>Mất ổn địnhcấu trúc vi ống</small>

<small>Giảm vận chuyểntrên sợi trục</small>

<small>Tau quáphosphoryl hóa</small>

<small>Các vi sợixoắn képTạo các vi tơ rốithần kinh</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Một đặc điểm khác của bệnh Alzheimer là sự thối hóa hạt của các tế bàotháp vùng đồi thị do bệnh lý mạch máu thối hóa bột.<small>16</small>

Một số báo cáo hiện nay chỉra rằng so với việc tăng số lượng mảng thối hóa, sự suy giảm nhận thức tươngquan nhiều hơn với cơ chế giảm mật độ khớp thần kinh, nhất là từ các tế bào tháp ởlaminae III và IV.¹⁷ Mất tế bào thần kinh ở nhân nền Myenert dẫn đến sụt giảmnồng độ acetylcholine cũng đã được ghi nhận là có liên quan đến bệnh Alzheimervà là đích điều trị hiện nay.<small>18, 19</small>

Ngồi các cơ chế bệnh sinh đã nêu, hiện các nghiên cứu còn cho thấy bằngchứng của sự ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ mạch máu nhỏ và thể Lewy trongq trình tiến triển của bệnh.²⁰ Sự đóng góp của mạch máu vào q trình thối hóathần kinh của bệnh Alzheimer chưa được xác định đầy đủ. Các nghiên cứu cho thấynguy cơ mất trí nhớ tăng gấp bốn lần với nhồi máu dưới vỏ não.²¹ Ngoài ra, biến cốmạch máu não còn làm tăng thêm mức độ sa sút trí tuệ và tốc độ tiến triển của bệnhAlzheimer.²²

<b>1.1.3. Chẩn đoán bằng tiêu chuẩn lâm sàng</b>

Triệu chứng của bệnh Alzheimer diễn tiến tăng dần qua các giai đoạn: Tiềnlâm sàng, suy giảm nhẹ chức năng nhận thức, bệnh Alzheimer mức độ nhẹ – trungbình và bệnh Alzheimer mức độ nặng. Triệu chứng đầu tiên tương ứng với giaiđoạn suy giảm nhẹ chức năng nhận thức sẽ chỉ biểu hiện suy giảm ở một chức năngnhận thức, không ảnh hưởng cuộc sống hằng ngày đến suy giảm nhiều chức năngnhận thức và không thể thực hiện được sinh hoạt cơ bản ở giai đoạn bệnhAlzheimer mức độ nặng.

Để chẩn đoán chắc chắn bệnh Alzheimer cần bằng chứng giải phẫu tử thiết.<small>24</small>Tuy nhiên, tiêu chuẩn này không khả thi trên bối cảnh lâm sàng. Do đó, cần nghingờ bệnh Alzheimer khi bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm trí nhớ thầm lặng, tăngdần hoặc có ít nhất một chức năng nhận thức bị suy giảm. Chẩn đoán bệnhAlzheimer cũng cần lưu ý các bệnh lý khác làm ảnh hưởng lên chức năng nhận thứccủa bệnh nhân như trầm cảm, suy giảm nhận thức do bệnh lý chuyển hóa hoặc tácdụng phụ của thuốc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Các tiêu chuẩn hiện đang được sử dụng để chẩn đoán bệnh Alzheimer bao

<i>gồm National Institute on Aging and the Alzheimer's Association (NIA-AA)²⁴ và TheDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 5^th edition (DSM-5)²⁵</i>.Trong đó, cả hai tiêu chuẩn đều có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương nhau trongviệc chẩn đoán bệnh Alzheimer. Ở Việt Nam, tiêu chuẩn DSM-5 đang được sửdụng phổ biến hơn.

Hình 1.3 Giải phẫu bệnh tử thiết ở bệnh nhân Alzheimer.“Nguồn: Hyman et al., 2012” <small>23</small>

<i><b>(Nhuộm Bielschowsky CA1 ở (A) hồi hải mã và (B) vỏ não thái dương thấy cácđám rối tơ thần kinh và mảng amyloid. (C) Nhuộm Tau CA1 ở hồi hải mã thấy các đámrối tơ thần kinh. (D) Nhuộm β-amyloid ở vỏ não đính thấy các mảng amyloid.)</b></i>

Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Alzheimer theo tiêu chuẩn của DSM-5 khiA. Có bằng chứng của sự suy giảm nhận thức so với lần đánh giá trước ở ít

nhất một chức năng nhận thức: Học tập và trí nhớ; Ngơn ngữ; Chức năngthực hiện; Tập trung chú ý; Nhận thức – vận động; Nhận thức xã hội.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

B. Sự suy giảm nhận thức ảnh hưởng đến hoạt động sống hằng ngàyC. Sự suy giảm nhận thức không chỉ xảy ra khi bệnh nhân sảng

D. Sự suy giảm nhận thức không được giải thích bởi bệnh lý tâm thần khácE. Có khởi phát mơ hồ và tiến triển tăng dần của ít nhất 1 lĩnh vực nhận thức

(đối với rối loạn thần kinh nhận thức nặng, cần ít nhất 2 lĩnh vực nhậnthức)

F. Có một trong 2 ý sau

- Có bằng chứng mang gen bệnh từ tiền sử gia đình hoặc xét nghiệmgene

- Cả 3 ý sau cùng hiện diện

 Có dấu hiệu sự suy giảm nhận thức và học tập và có ít nhất một chứcnăng nhận thức khác rõ rệt.

 Diễn tiến từ từ, tăng dần mà khơng có đợt bình ngun kéo dài Khơng có bằng chứng của các ngun nhân sa sút trí tuệ khác

Khi đủ các tiêu chuẩn từ A đến F thì bệnh nhân có thể được chẩn đốn bệnh

Alzheimer theo DSM-5.

Hình 1.4 Một số thuật ngữ của các tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá độnặng của mức độ suy giảm nhận thức của bệnh nhân Alzheimer.

<i>“Nguồn: Knopman et al.,2021” <small>26</small></i>

<b>1.1.4. Hình ảnh học teo não trên người bệnh Alzheimer</b>

Hình ảnh MRI cấu trúc được công nhận là một công cụ chẩn đốn quan trọng đốivới bệnh AD²⁷, vì nó có thể phân biệt chứng mất trí nhớ trong AD với bệnh sa sút

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

trí tuệ khơng do AD và có khả năng ước tính tổn thương mô tiền lâm sàng hoặc tiênlượng ở các vùng dễ bị tổn thương như vùng hải mã và vỏ não nội khứu.

Bảng 1.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu đánh giá teo vỏ não.“Nguồn: Park et al., 2016”<small>28</small>

<b>Các thang điểmhình ảnh học</b>

Teo thái dương trong (MTA)- Sheltens và cs.

- Dura và cs.MTA cải biên

Khả năng AD vs. nhómchứng

AD vs. nhóm chứng

80%Teo vỏ não sau (PCA)

- Koedam

Scheltens + Koedam

AD vs. nhóm chứngAD vs. nhóm chứng

<i>1.1.4.1. Đánh giá teo vỏ não toàn bộ (GCA) - Thang điểm Pasquier</i>

Thang điểm Pasquier²⁹ là công cụ thường dùng để đánh giá sự teo của vỏ đại nãovà được đánh giá tốt nhất trên xung FLAIR.

Hình 1.5 Hình ảnh MRI thang điểm đánh giá GCA – Pasquier

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i>“Nguồn: Omar M. Al-Janab et al.”</i><small>30</small>

<i>1.1.4.2. Đánh giá teo não thuỳ thái dương trong (MTA) - Thang điểm Scheltens</i>

Hình 1.6 Hình ảnh MRI FLAIR thang điểm đánh giá MTA Scheltens

<i>“Nguồn: Scheltens et al.,1992”</i><small>31</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<i>1.1.4.3. Đánh giá teo não vùng phía sau (PA) - Thang điểm Koedam</i>

Thang điểm Koedam<small>32</small>

thường được sử dụng trong đánh giá teo thùy đỉnh vàchẩm với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 58% và 95%. Thang điểm này được xácđịnh trên mặt phẳng coronal, sagittal, axial và trên các chuỗi xung T1W, T2W vàFLAIR. Mục đích đánh giá mức độ rộng bó não sau và rãnh đỉnh- chẩm cùng vớiteo thùy đỉnh (bao gồm hồi trước chêm).

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<i>Hình 1.7 Hình ảnh MRI FLAIR thang điểm đánh giá PA-Koedam“Nguồn: Koedam et al., 2011” <small>32</small></i>

<i>(Mũi tên vàng chỉ rãnh đỉnh- chẩm giãn rộng nặng)</i>

<b>1.2. Sang thương chất trắng dưới vỏ</b>

<b>1.2.1. Các sợi kết hợp ở trung tâm chất trắng</b>

Chất trắng ở bán cầu não người trưởng thành chứa các sợi thần kinh có myelinvới nhiều kích cỡ và các tế bào thần kinh đệm (chủ yếu là tế bào ít nhánh). Trungtâm chất trắng của bán cầu não, còn gọi là trung tâm bán bầu dục, chứa các sợi có

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

myelin; bao gồm: sợi bắt chéo, sợi phóng chiếu và sợi kết hợp. Sợi bắt chéo cónhiệm vụ liên kết hai bán cầu đại não lại với nhau, trong khi đó các sợi phóng chiếuxuống kêt nối vỏ não với các phần thấp hơn của não như đồi thị, thân não, tuỷ sống.

Hình 1.8 Các sợi kết hợp ở vỏ não

<i>“Nguồn: Horibe K et al., 2023” <small>33</small></i>

Các sợi kết hợp ngắn, hay còn gọi là sợi U, nối các hồi nằm kế bên nhau trongmột thuỳ não; những sợi nằm ở phần sâu hơn của chất trắng là các sợi trong vỏ, vànhững sợi nằm ngay dưới vỏ não được gọi là sợi dưới vỏ. Sợi kết hợp dài kết nối cácthuỳ não với nhau. Các bó sợi này đi qua đáy của khe não bên và nối các hồi thùy trándưới với thùy thái dương trước. Bó kết hợp khứu- hải mã hồi đai, một dải chất trắngtrong hồi đai, nối chất thủng trước với hồi cận hải mã. Các bó vịng cung quét quanhthùy não và kết nối các hồi trán trên và giữa (chứa vùng vận động lời nói) với thùy tháidương (chứa vùng hiểu lời nói). Bó dọc trên nối các phần của thùy trán với vùng chẩmvà thái dương. Bó dọc dưới, kéo dài song song với bờ bên của sừng dưới và sừng saucủa não thất bên, nối thùy thái dương và thùy chẩm. Bó chẩm trán kéo dài về phía sautừ thùy trán, tỏa vào thùy thái dương và thùy chẩm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>1.2.2. Tăng tín hiệu chất trắng dưới vỏ</b>

Tổn thương các vùng chất trắng dưới vỏ bao gồm cả tổn thương của các sợi kếthợp biểu hiện tăng tín hiệu (WMH) trên cộng hưởng từ.³⁵ Chúng từ lâu được xem làsang thương của bệnh mạch máu nhỏ.<small>36</small> Trong ba thập kỷ qua, các nghiên cứu đãchứng minh sự hiện diện và mức độ tăng tín hiệu chất trắng trên MRI liên quanmạnh với biểu hiện lâm sàng suy giảm chức năng và nhận thức của người bệnh.³⁷Các nghiên cứu sổ bộ dựa trên dân số đã xác nhận mối liên hệ nhân quả giữa cácWMH hợp lưu lớn với các bệnh nhân có biểu hiện mất trí nhớ và tàn phế trong hoạtđộng sống. Đặc biệt trong bệnh Alzheimer, dù sinh lý bệnh chủ yếu do β-amyloidgây ra, nhưng chính các sang thương do bệnh lý mạch máu nhỏ biểu hiện bằngWMH mới là yếu tố làm nặng thêm tiến trình bệnh.³⁸

Hình 1.9 Số phận của các sang thương do bệnh lý mạch máu nhỏ.

<i>“Nguồn: Duering M et al.”<small>39</small></i>

<i>(Tần suất chuyển dạng theo thời gian từ cấp đến mạn tính về mặt hình ảnh học trêncộng hưởng từ)</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>“Nguồn: Duering M et al., 2023”<small>39</small></i>

<i>(Tần suất sử dụng trong y văn được sắp xếp từ thường gặp nhất đến ít gặp nhất)</i>

Leukoaraiosis(leuko-: white

-araiosis: rarefaction)

- Ischaemic leukoraiosis- Subcortical

- Confluent WML

Sang thươngchất trắng

- Sang thương chất trắng trêncộng hưởng từ

- Sang thương chất trắng bán cầu- Sang thương chất trắng do mạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

White matterhyperintensity(WMH)

- Cerebral WMH- Age-related WMH

Tăng tín hiệuchất trắng

- Tăng tín hiệu chất trắng bán cầu- Tăng tín hiệu chất trắng theo

White matter changes(WMC)

- Cerebral WMC- Age-related WMC

Thay đổi chấttrắng

- Thay đổi chất trắng bán cầu- Thay đổi chất trắng theo tuổi

Leukoencephalopathy - Subcortical ischaemicleukoencephalopathy

Bệnh não chấttrắng

- Bệnh não chất trắng do thiếumáu vùng dưới vỏ

Trong y văn hiện nay, chúng tôi khảo sát thấy các tác giả sử dụng thuật ngữ đa dạng để chỉ những sang thương chấttrắng dưới vỏ có biểu hiện tăng tín hiệu trên xung T2W và FLAIR (bảng 4). Điều này chứng tỏ những hiểu biết về bản chất vàdanh pháp của loại sang thương này vẫn chưa hoàn chỉnh và cần thống nhất với nhau. Do đó để thuận tiện trong việc trình bàyvà hiểu rõ bản chất sinh lý bệnh của những sang thương này, chúng tôi thống nhất sử dụng các thuật ngữ như sau:

- Sang thương chất trắng dưới vỏ : White matter lesions (WML)

- Tăng tín hiệu chất trắng dưới vỏ : White matter hyperintense (WMH)

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Hình 1.10 Sang thương chất trắng dưới vỏ.

<i>“Nguồn: Chutinet A et al., 2014” <small>40</small></i>

<i>(Leukoariosis trên CT, WMH trên MRI )</i>

Năm 1987, lần đầu tiên Hachinski, Potter và Merskey<small>41</small> đã đưa ra thuật ngữ

<i>“leukoaraiosis” để chỉ các tổn thương giảm đậm độ chất trắng của não đối xứng hai</i>

bên quanh não thất nhìn thấy được trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính. Các hình ảnhnày được chứng minh bị gây ra bởi các bệnh lý mạch máu nhỏ của não và phân biệtvới các nguyên nhân bệnh lý gây hủy myelin, nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc các rốiloạn chuyển hóa khác như trong bệnh xơ cứng rải rác hoặc loạn dưỡng chất trắng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<b>Những tổn thương này khi quan sát thấy trên hình ảnh cộng hưởng tử sẽ được gọi</b>

các mảng tăng tín hiệu chất trắng dưới vỏ (WMH).

Hiện nay, WMH được định nghĩa là tăng tín hiệu trên xung T2W, FLAIR vàkhông giảm tín hiệu rõ rệt trên xung T1W. WMH có thể đơn độc hoặc đa ổ và khilan rộng hơn, chúng sẽ có tính hợp lưu các sang thương. Ngoài các vùng não đãđược đề cập, những tổn thương này cịn có thể phân bố ở chất trắng sâu của não nhưquanh khu vực hạch nền và đồi thị.

Ở mức độ nhẹ, WMH thường xuất hiện dưới dạng “mũ” nhỏ trên sừng trán hoặcsừng chẩm và dạng “viền” mỏng dọc theo thành của não thất bên, hay còn gọi tổnthương chất trắng quanh não thất, hoặc như dạng chấm thủng trong chất trắng dướivỏ. Khi mức độ nghiêm trọng của tổn thương tăng lên, các WMH quanh não thất cóthể kéo dài vào chất trắng dưới vỏ để hợp lưu với nhau tạo thành mảng tăng tín hiệurất lớn.^35-38

<b>1.2.4. Sinh bệnh học</b>

Theo các nghiên cứu dựa trên dân số, các yếu tố nguy cơ chính của tổn thươngchất trắng là tuổi cao, tăng huyết áp và bệnh lý tim mạch . Mặc dù đái tháo đường làmột yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và nhồi máu não, tuy nhiên một sốnghiên cứu khơng tìm thấy mối liên quan hoặc chỉ có mối liên quan yếu giữa đáitháo đường và WML.<small>42</small>

Dựa trên nghiên cứu lâm sàng và trên mô học, nguyên nhân chính của nhữngsang thương này được xác định là do thiếu máu cục bộ các vùng não với hình tháigiải phẫu bệnh là sự hủy myelin lan tỏa (trừ các sợi U dưới vỏ), thối hóa hoặc xốp

<b>hóa các tế bào đệm, mất sợi trục và rộng khoảng gian mạch. Tuy nhiên, mô bệnh</b>

học của WML lại không đồng nhất, thể hiện qua các nghiên cứu về mức độ tươngquan trên MRI và tử thiết cho thấy hình ảnh sang thương có thể do thối hóa chấtnền nhiều mức độ, hủy myelin và mất sợi trục.⁴³<b> Sự khơng đồng nhất này có thể giải</b>

thích một phần mối tương quan rất yếu giữa các bất thường trên MRI và triệu chứnglâm sàng liên quan đến WML.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Hiện nay có hai giả thuyết thiếu máu cục bộ chính gây ra các sang thương dướivỏ là do (i) các tiểu động mạch và do (ii) các tĩnh mạch não sâu. Đối với các tiểuđộng mạch, tình trạng xơ vữa và hyalin hóa làm suy giảm khả năng tự điều hòathành mạch dẫn đến hiện tượng thiếu oxy mô trường diễn và về lâu dài gây thiếumáu cục bộ ở các vùng chất trắng dưới vỏ.^{44, 45} Khả năng thẩm thấu của hàng ràomáu não bị ảnh hưởng nặng khiến các đại phân tử lắng đọng ra ngoại bào và thốihóa dần các tế bào sao. Ngồi ra, cịn các giả thuyết lắng đọng β-amyloid ở lớptrung gian và lớp đệm của động mạch não và tiểu động mạch dẫn đến tắc nghẽn vàmất tế bào cơ trơn mạch máu, và cũng có thể gây suy yếu khả năng tự điều hòathành mạch. Ngược lại, sự dày lên và tắc các tĩnh mạch não sâu là cơ chế chính gâyra các sang thương ở vùng chất trắng dưới vỏ sâu.<small>46</small>

Bên cạnh WML do thiếu máu cục bộ, vẫn có các bệnh lý khác có biểu hiện biếnđổi chất trắng dưới vỏ. Bệnh lý thối hóa mạch máu dạng bột là kết quả của sự lắngđọng β-amyloid ở lớp giữa của các động mạch nhỏ và mao mạch màng não và vỏnão, và là nguyên nhân bệnh mạch máu nhỏ quan trọng gây xuất huyết não thùy vàsuy giảm nhận thức ở người lớn tuổi. Bệnh lý thối hóa mạch máu dạng bột thể hiệntrên MRI bao gồm các ổ vi xuất huyết và WMH . Xuất huyết não di truyền kèmbệnh amyloidosis là một dạng bệnh lý thối hóa mạch máu dạng bột hiếm gặp có

<b>thể xuất hiện trên MRI với hình ảnh WMH. Nhóm bệnh hệ thống khác như xơ cứngrải rác, bệnh não chất trắng tiến triển, bệnh não do ty thể và một số bệnh lý nhiễm</b>

trùng hệ thần kinh trung ương khác cũng gây ra các sang thương dưới vỏ cần phânbiệt với WMH do thiếu máu cục bộ. Nhóm bệnh lý thiếu oxy não sau ngừng hơ hấptuần hoàn hoặc ngộ độc carbon monoxide Tuy nhiên, ở những bệnh nhân lớn tuổi,hầu hết các tình trạng này rất hiếm và có thể phân biệt được dựa trên biểu hiện lâmsàng và cận lâm sàng chẩn đoán khác.⁴⁷

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>1.2.5. Thang điểm đánh giá</b>

Hiện tại, khơng có tiêu chuẩn vàng nào được thiết lập để đánh giá tồn diện vàchính xác tuyệt đối các WMH. Trong đó, các thang điểm trực quan bằng mắtthường mang lợi thế nhanh và có thể tin cậy khi được đánh giá bởi một chuyên giagiàu kinh nghiệm. Hơn nữa, chúng khơng địi hỏi phải sử dụng các phương tiện xửlý phức tạp và đắt tiền. Ngược lại, các phương pháp bán định lượng và định lượngthể tích WMH lại có lợi thế cung cấp mức độ chi tiết ở mức chính xác cao. Cácthang đánh giá hình ảnh trực quan bằng mắt thường được sử dụng rộng rãi bao Năm1987, Fazekas và các cộng sự đề xuất một thang điểm hệ thống hóa của các tổnthương được gọi là “thang điểm Fazekas”, trong đó ơng xem xét hai biến số là mứcđộ và vị trí . Thang điểm Fazekas ban đầu đánh giá ở hai nhóm: thang điểm tăngquang quanh não thất và thang điểm tăng quang chất trắng sâu với bốn mức độ chotừng vùng từ 0 tới 3 điểm. Không lâu sau đó, nhóm nghiên cứu LADIS⁴⁹ đã đưa rathang điểm Fazekas đã được cải biên, “chỉ tính đến các tổn thương chất trắng sâu vàdưới vỏ, với bốn mức độ (từ 0 đến 3 điểm). Mặc dù thang điểm Fazekas cải biênlàm đơn giản hoá trong việc xếp loại tổn thương chất trắng, thang điểm ban đầu vẫnthể hiện một số ưu điểm trong việc cung cấp thơng tin chi tiết về vị trí của các tổnthương, chỉ ra sự khác biệt rõ ràng giữa tăng tín hiệu quanh não thất và vùng chấttrắng sâu ở những trường hợp nhẹ. Tuy nhiên nếu WMH tổn thương nhiều thì haivùng này thường liền kề và liên tục với nhau, do đó khơng thấy rõ sự khác biệt giữahai khu vực này ở mức độ trung bình-nặng.

Hai thang điểm xuất hiện sau này phức tạp hơn và cũng phân biệt rõ hơn sự khu

<i><b>trú khác biệt giữa các tổn thương, “thang điểm Scheltens”</b>⁴⁹</i> (từ 0 đến 84 điểm),phân biệt vùng quanh não thất và vùng chất trắng sâu, và thêm vào đó là các hạch

<i>nền và cấu trúc thiếu máu (1993), và “thang điểm Wahlund”⁵⁰ (từ 0 đến 30 điểm),</i>

phân biệt các tổn thương hai bán cầu, bên cạnh các tổn thương của hạch nền (2001).Nhóm nghiên cứu LADIS đã chỉ ra rằng thang điểm Fazekas cải biên dường như làđủ để phân tích mối quan hệ giữa các thơng số lâm sàng và mức độ WMH trong bốicảnh lâm sàng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Bảng 1.3 Ví dụ về thang điểm Fazekas ban đầu và Fazekas cải biên

<i>“Nguồn: Prins et al., 2015” <small>47</small></i>

<b>Fazekas banđầu</b>

<b>Fazekas cải biên</b>

<i>MRI FLAIR các mặt cắt axial ở hạch nền, não thất bên và trên mức não thất</i>

<b>1.3. Các thang điểm đánh giá bệnh nhân Alzheimer</b>

Hiện nay các thang điểm hoặc test đánh giá chức năng các lĩnh vực nhận thức đãđược phát triển và chuẩn hóa như một công cụ đặc hiệu nhằm phát hiện chẩn đoán,phân loại mức độ nặng và giúp đánh giá hiệu quả điều trị hoặc diễn tiến bệnhAlzheimer.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i>Bảng 1.4 Các test tâm thần kinh đánh giá các lĩnh vực nhận thức“Nguồn: DSM-5, 2013”<small>25</small></i>

<b>Lĩnh vựcnhận thức</b>

<b>Các thang điểm/test đánh giá tương ứng</b>

Chức nănggiác quan vậnđộng

- Nhận thức thị giác: vẽ đường chia đôi, vẽ đồng hồ (ClockDrawing Test, CDT).

- Xây dựng hình ảnh qua thị giác: sự phối hợp tay và mắt (nhưtrong lúc vẽ), vẽ đồng hồ.

- Nhận thức vận động: chèn chốt vào một bảng có rãnh.- Thực dụng: khả năng bắt chước cử chỉ như vẫy tay chào.- Nhận thức: nhận ra khuôn mặt và màu sắc.

Chức năngđiều hành

- Lên kế hoạch: tìm lối thốt khỏi mê cung, Trail Making test(TMT-A), Trail Making Test B (TMT-B), Vẽ đồng hồ(Clock Drawing Test, CDT).

- Ra quyết địch: trị chơi mơ phỏng.

- Phản hồi: rút kinh nghiệm để đưa ra quy luật giải quyết vấnđề.

- Ức chế quan trọng: đọc màu sắc của chữ thay vì đọc chữ.- Linh hoạt nhận thức: sự thay đổi giữa hai nội dung như từ số

tới kí tự, Trail Making test (TMT-A), Trail Making Test B(TMT-B).

Ngôn ngữ - Ngô ngữ diễn đạt: Trôi chảy ngôn ngữ (Verbal Fluency),Định danh Boston (Boston Naming Test, BMT).

- Ngữ pháp, cú pháp: những lỗi sai được so sánh trong quá

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

trình kiểm tra trôi chảy và định danh.

- Ngôn ngữ tiếp nhận: hành động theo yêu cầu.

Chú ý - Duy trì chú ý: nhấn nút khi nghe âm thanh trong một khoảngthời gian, Trail Making test (TMT-A), Trail Making Test B(TMT-B), Đếm xuôi dãy số (Digit Span), Đếm ngược dãy số(Digit Span Backward)

- Chú ý chọn lọc: nghe cả số và kí tự nhưng chỉ đếm kí tự.- Chú ý phân chia: vỗ tay nhanh trong khi đọc sách

- Tốc độ xử lý: Trail Making test (TMT-A), Trail Making TestB (TMT-B).

Học tập và trínhớ

- Nhớ lại tức thì (Immediate Recall)- Nhớ lại có trì hỗn (Delayed Recall)

- Nhận biết có trì hỗn (Delayed Regconition)

<b>1.3.1. Thang điểm trạng thái tâm thần kinh thu nhỏ (Mini-Mental StatusExamination, MMSE)</b>

Thang điểm MMSE được giới thiệu năm 1975 bởi Folstein và cộng sự<small>52</small>, đây làmột trong những thang điểm dùng để đánh giá các lĩnh vực chức năng nhận thứcmột cách khá toàn diện và được sử dụng rộng rãi vì tính đơn giản và dễ ứng dụngcủa nó.

Dựa vào thang điểm MMSE, một số tác giả đã phân mức độ nặng của bệnh thành3 giai đoạn:

- Nhẹ (20-24) : suy giảm hoạt động sống hằng ngày

- Trung bình (10-19) : cần hỗ trợ trong hoạt động sống hằng ngày- Nặng (dưới 10) : lệ thuộc toàn bộ trong hoạt động sống hằng

ngày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>1.3.2. Thang điểm vẽ đồng hồ (Clock Drawing Test , CDT)</b>

Vẽ đồng hồ là một thang điểm phổ biến và có giá trị trong đánh giá chức năngnhận thức trong thực hành lâm sàng vì dễ thực hiện và thể hiện nhiều kĩ năng nhưthông hiểu lời nói, thị giác khơng gian, nhận biết cấu trúc phối hình và đặc biệt làchức năng điều hành.⁵³ Có nhiều hệ thống điểm được đưa ra khi phân tích kết quảvẽ đồng hồ. Ở nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng cách tính điểm theo tác giảShulman⁵⁴ với các bước thực hiện sau:

- Đưa cho bệnh nhân tờ giấy có in sẵn hình tròn

- Yêu cầu người bệnh viết các con số lên hình trịn này để thành một cái đồnghồ hồn chỉnh

- Vẽ 2 kim giờ và phút chỉ 11 giờ 10 phút.

Thang điểm vẽ đồng hồ theo Shulman chia thành 6 nhóm trong đó, 1 điểm là rấttốt , 6 điểm là rất tệ. Thang điểm được phân nhóm như sau:

- Từ 1-2 điểm : bình thường

- Từ 3-6 điểm : suy giảm chức năng.

<b>1.3.3. Thang điểm định danh Boston (Boston Naming Test, BMT)</b>

Trắc nghiệm gọi tên của Boston được Kaplan, Goodglass và Weintraub giới thiệuvào năm 1978.<small>55</small> Phiên bản chuẩn gồm 60 mục được sử dụng để đánh giá về ngônngữ ở đối tượng mất ngơn ngữ hoặc sa sút trí tuệ .

Trong một nghiên cứu gần đây hơn , các tác giả đã đề xuất trắc nghiệm gọi têncủa Boston có thay đổi bao gồm 4 phiên bản có 15 mục có giá trị tương đương vớiphiên bản 60 mục nhằm rút ngắn thời gian thực hiện trên lâm sàng. Tại Việt Nam,bảng trắc nghiệm định danh Boston đã được áp dụng tại bệnh viện Lão khoa Trungương với phân nhóm như sau :

- Từ 14 điểm trở lên : bình thường

- Từ 0-13 điểm : suy giảm chức năng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>1.3.4. Thang điểm nói lưu lốt từ (Verbal Fluency, VF)</b>

Thang điểm nói lưu lốt từ dùng để đánh giá kỹ năng dùng từ, trí nhớ ngữ nghĩa,thiết lặp thông tin, và khả năng sắp xếp thứ tự.⁵⁶ Người bệnh sẽ được yêu cầu kể têncàng nhiều các tốt các con vật trong vòng 1 phút, kể càng ít con vật thì chứng năngnhận thức càng kém. Test trôi chảy ngôn ngữ được xem là bình thường khi ≥ 20,15giá trị trung bình thấp, dưới 11 xem là bất thường.

Thang điểm VF được phân nhóm như sau:- Từ 11 điểm : bình thường

- Từ 0-10 điểm : suy giảm chức năng.

<b>1.3.5. Trail making Test A</b>

Đây là một thước đo tốt để đánh giá tốc độ tư duy, sự tập trung.<small>57</small>

Ở phần A, baogồm một loạt các vịng trịn có số bên trong từ 1 đến 25 nằm rải rác ngẫu nhiên trêntrang giấy. Người khám sẽ yêu cầu người bệnh thực hiện càng nhanh càng tốt nốicác con số từ thấp đến cao bằng các đường thẳng, bắt đầu từ số 1 và điểm kết thúclà số 25, ghi lại thời gian thực hiện của bệnh nhân. Có một số hướng dẫn thực hiệntest yêu cầu nếu trong vòng 180 giây người bệnh khơng thể hồn thành thì sẽ kếtthúc test.

Thang điểm cho TMT-A được phân nhóm như sau:- Từ 0-180 giây : bình thường

- Từ 181 giây : suy giảm chức năng.

<b>1.3.6. Trí nhớ</b>

Trí nhớ được đánh giá qua thang điểm nhớ danh sách 10 từ và cách đánh giá theotiểu ban quản lý bệnh Alzheimer (Consortium to Establish a Registry forAlzheimer’s Disease , CERAD).<small>58</small>

Đánh giá trí nhớ tức thì (Immediate recall): dùng để đánh giá sự chú ý của ngườibệnh. Đọc to cho người cần đánh giá một danh sách bao gồm 10 danh từ thường gặp

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

và dễ hình dung sau đó yêu cầu người bệnh cố gắng đọc lại càng nhiều từ càng tốt ởmỗi lần thứ 1, 2 và 3. Số điểm của người bệnh là tổng số từ người bệnh nhớ đượctrong cả 3 lần thử (tối đa là 30 điểm).

Phân nhóm theo CERAD như sau:- Từ 12 điểm : bình thường

- Từ 0-11 điểm : suy giảm chức năng.

Đánh giá trí nhớ có trì hoãn (Delay Recall) : Liên quan đến khả năng học thôngtin mới. Yêu cầu người bệnh nhác lại càng nhiều càng tốt các từ đã được nghe ởphần trên sau 5 phút làm nghiệm pháp xao lãng. Số điểm của người bệnh là tổng sốtừ người bệnh nhớ lại được (điểm tối đa là 10 điểm).

Phân nhóm theo CERAD như sau:- Từ 4 điểm : bình thường

- Từ 0-3 điểm : suy giảm chức năng.

Nhận biết có trì hỗn (Delay Recognition) : Đánh giá trí nhớ tình tiết (episodicmemory) . Người bệnh được tự đọc hoặc được đọc cho nghe một danh sách gồm 20từ trong đó có 10 từ mới được trộn lẫn với 10 từ đã được học ở phần trên và yêu cầunhận biết từ những từ đã được nghe trước đây. Số điểm của người bệnh là tổng số từngười bệnh nhận ra từ mới và từ cũ trừ cho 10. Điểm tối đa là 10, điểm nhỏ nhất là0 (Nếu trừ 10 là số âm thì kết quả là 0).

Phân nhóm theo CERAD như sau:- Từ 6 điểm : bình thường

- Từ 0-5 điểm : suy giảm chức năng.

<b>1.3.7. Thang điểm đánh giá sự chú ý</b>

Chú ý là khả năng hướng hoạt động nhận thức vào một việc nào đó mà khơng bịsao nhãng; tập trung là khả năng duy trì sự chú ý trong một khoảng thời gian. Đánhgiá sự chú ý rất quan trọng để phân tích các lĩnh vực nhận thức khác vì nếu bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

nhân không chú ý sẽ ảnh hưởng đến việc nhận định các chức năng nhận thức khác,đặc biệt là trí nhớ và chức năng điều hành .

Các thang điểm sau đây được sử dụng để đánh giá sự tập trung và chú ý:

Đọc xuôi dãy số (Digit Span Forwards):<small>59</small> Người bệnh được yêu cầu lặp lại cácdãy số với độ dài tăng dần theo người đánh giá. Bắt đầu với dãy số gồm 2 con sốđược người thăm khám đọc với tốc độ 1 số/ 1 giây. Hai loạt dãy số khác nhau đượcđưa ra cho mỗi chiều dài dãy số. Nếu người bệnh trả lời đúng cho dãy đầu tiên hoặcdãy thứ hai thì độ dài dãy sẽ tăng thêm 1 số. Nếu người bệnh trả lời sai ở cả 2 dãy sốcủa cùng một chiều dài dãy số thì test được dừng lại và điểm số được ghi nhận ở độ dàicủa dãy cuối cùng. Thang điểm đọc xi dãy số có giá trị bình thường 6 ± 1.

Phân nhóm thang điểm đọc xi dãy số như sau:- Từ 6-12 : bình thường

- Từ 0-5 : suy giảm chức năng.

Thang điểm đọc ngược dãy số (Digit Span Backwards) : Thao tác cũng tương tựnhưng người bệnh được yêu cầu đọc ngược lại dãy số. Bắt đầu với dãy số gồm 2con số. Thang điểm đọc ngược dãy số có giá trị bình thường là 5 ± 1. Điểm 3 có thểxem là bình thường hay có khiếm khuyết tuỳ vào tuổi và học vấn. Điểm dưới 3 đasố là bất thường.

Phân nhóm thang điểm đọc ngược dãy số như sau:- Từ 4-12 : bình thường

- Từ 0-3 : suy giảm chức năng.

<b>1.4. Các nghiên cứu liên quan</b>

<i>(1) Chen YC, Tsao HH, Chu YC, Wang JJ, Lee JD, Chang PY, Hsu WC.Exploring the Spectrum of Subcortical Hyperintensities and CognitiveDecline.⁶⁰</i>

</div>