mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.65 MB, 137 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH--------

NGUYỄN NHẬT TÀI

MỐI LIÊN QUAN GIỮA

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ KẾT CỤC NGẮN HẠNỞ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

--------NGUYỄN NHẬT TÀI

MỐI LIÊN QUAN GIỮA

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ KẾT CỤC NGẮN HẠNỞ BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS. TS. HOÀNG VĂN SỸ

2. TS. NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan danh dự đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của mình. Các kếtquả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan.

Tác giả luận văn

Nguyễn Nhật Tài

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến thầy PGS.TS.BS.Hoàng Văn Sỹ, chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng quát – Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh, Trưởng khoa Khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Chợ Rẫy và thầy TS.BS.Nguyễn Thượng Nghĩa, Trưởng khoa Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện ChợRẫy là những người trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn tốtnghiệp. Hai thầy hướng dẫn đã ân cần giảng dạy những kiến thức lâm sàng (đặc biệtlà các kiến thức về chuyên ngành nội tim mạch và tim mạch can thiệp), kiến thức vềnghiên cứu khoa học, thái độ trong học tập, thực hành và tinh thần trách nhiệmtrong điều trị bệnh nhân.

Tiếp theo tôi xin gửi lời cảm ơn đến chị Bùi Thị Ngọc Nhan, Điều dưỡng trưởngkhoa Khoa Tim Mạch Can Thiệp và toàn thể nhân viên gồm bác sĩ, điều dưỡng củaKhoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy đã hỗ trợ tôi rất nhiều trong suốtquá trình thực hiện đề tài.

Để vượt qua 3 năm học trong chương trình bác sĩ nội trú tại Đại học Y DượcTP.HCM, em xin chân thành cảm ơn tập thể các Thầy Cô của Bộ môn Nội TổngQuát, Đại học Y Dược TP.HCM đã dìu dắt và dạy dỗ em từ những kiến thức cơ bảnđến những kỹ năng trong làm việc, học tập, nghiên cứu và trong cuộc sống.

Và đặc biệt, con cảm ơn gia đình đã ln ủng hộ và theo dõi quá trình học tậpcủa con. Cảm ơn người yêu Thảo Anh luôn ủng hộ anh về mặt tinh thần và giúp anhchỉnh sửa nhiều lỗi hình thức trong luận văn này.

Tác giả luận văn

Nguyễn Nhật Tài

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

1.1. Tổng quan nhồi máu cơ tim cấp ... 4

1.2. Tổng quan hội chứng chuyển hóa ... 16

1.3. Nhồi máu cơ tim cấp và hội chứng chuyển hóa ... 23

1.4. Tổng quan nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên nhồi máu cơ tim cấp ... 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 30

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 30

2.3. Đối tượng nghiên cứu... 30

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 31

2.5. Xác định biến số độc lập và phụ thuộc ... 33

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 42

2.7. Kiểm sốt thơng tin sai lệch ... 44

2.8. Quy trình nghiên cứu ... 45

2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 46

2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ... 47

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Chương 3: KẾT QUẢ ... 48

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 49

3.2. Đặc điểm tổn thương mạch vành trên dân số nghiên cứu ... 56

3.3. Kết cục tử vong và các biến chứng tim mạch lớn trong nội viện ... 60

3.4. Kết cục tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập viện ... 65

Chương 4: BÀN LUẬN ... 69

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ... 69

4.2. Đặc điểm tổn thương mạch vành trong dân số nghiên cứu ... 78

4.3. Kết cục tử vong và các biến cố tim mạch lớn trong nội viện ... 85

4.4. Kết cục tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập viện ... 91

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ... 95

KẾT LUẬN ... 96

KIẾN NGHỊ ... 98TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀCHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐIỂM GENSINI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNGMẠCH VÀNH TRÊN CHỤP MẠCH VÀNH

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CÁCVĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ LIÊN QUAN

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACEi Angiotensin-Converting Enzymeinhibitor

Ức chế men chuyểnAngiotensin

AHA American Heart Association Hội Tim Hoa kỳ

ALT Alanine Aminotransferase Men chuyển amin Alanine

ARB Angiotensin II Receptor Blocker Ức chế thụ thể AngiotensinII

AST Aspartate Aminotransferase Men chuyển amin Aspartate

CABG Coronary Artery BypassGrafting

Phẫu thuật bắc cầu độngmạch vành

CCS Canadian Cardiovascular Society Hội Tim mạch Canada

CDC Centers for Disease Control andPrevention

Trung tâm kiểm sốt vàphịng ngừa dịch bệnh

CK-MB Creatine Kinase-Myocardial

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

CRP C-Reactive Protein Protein phản ứng C

eGFR estimated Glomerular Filtration

EuroSCORE II European Heart Surgery RiskAssessment System II

Hệ thống đánh giá nguy cơphẫu tim của châu Âu II

GLUT-4 Glucose transporter type 4 Kênh vận chuyển glucose típ4

GRACE Global Registry of AcuteCoronary Events

Thang điểm phân tầng nguycơ nhồi máu cơ tim GRACE

HATTr Huyết áp tâm trương

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

HCCH Hội chứng chuyển hóa

HDL-c High Density LipoproteinCholesterol

Lipoprotein cholesterol tỉtrọng cao

IAS International AtherosclerosisSociety

Hội Xơ vữa động mạch quốctế

IASO International Association for theStudy of Obesity

Hội nghiên cứu về Béo phìquốc tế

IDF The International DiabetesFederation

Liên đoàn Đái tháo đườngquốc tế

IL-6 Interleukin – 6

KTPV Khoảng tứ phân vị

LAD Left Anterior Descending artery Động mạch liên thất trước

LDL-c Low Density LipoproteinCholesterol

Lipoprotein cholesterol tỉtrọng thấp

LVEF Left Ventricular Ejection

MRA Mineralocorticoid ReceptorAntagonist

Đối kháng thụ thểMineralocorticoid

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

NCEP ATP III

National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Adult

Treatment Panel III

Chương trình giáo dục vềCholesterol quốc gia – Banđiều trị cho người trưởngthành III

NHANES National Health and NutritionExamination Survey

Khảo sát khám sức khỏe vàdinh dưỡng quốc gia

NHLBI National Heart, Lung, and BloodInstitute

Viện Tim, Phổi và MáuQuốc Gia

NSTE-ACS Non ST-elevation acute coronarysyndrome

Hội chứng mạch vành cấpkhông ST chênh lên

NSTEMI Non ST-Elevation MyocardialInfarction

Nhồi máu cơ tim không STchênh lên

PI3K Phosphoinositide 3-kinases Men phosphoinositide kinases

3-PPCI Primary Percutaneous CoronaryIntervention

Can thiệp mạch vành qua datiên phát (thì đầu)

RR Risk ratio (Relative risk) Tỉ số nguy cơ

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Sd-LDL-c Small dense LDL cholesterol Lipoprotein cholesterol tỉtrọng thấp, nhỏ, đậm đặc

SGLT2i Sodium-Glucose Co-Transporter2 inhibitor

Ức chế kênh đồng vậnsodium-glucose 2

STEMI ST elevation myocardialinfarction

Nhồi máu cơ tim ST chênhlên

STS score Society of Thoracic Surgeonsscore

Bảng điểm của Hiệp hội bácsĩ phẫu thuật lồng ngực

Synergy between percutaneouscoronary intervention withTaxus and cardiac surgery

Phối hợp can thiệp mạchvành qua da với Stent Taxusvà phẫu thuật tim

TNF-α Tumor necrosis factor α Yếu tố hoại tử mô α

VLDL Very-low density lipoprotein Lipoprotein cholesterol tỉtrọng rất thấp

WHF World Heart Federation Liên đoàn Tim thế giớiWHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim lần thứ tư năm 2018 ... 4

Bảng 1.2 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấp ... 7

Bảng 1.3 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim cũ ... 7

Bảng 1.4 Giá trị lâm sàng của xét nghiệm troponin tim siêu nhạy ... 8

Bảng 1.5 Định nghĩa hội chứng chuyển hóa ... 18

Bảng 1.6 Các chỉ dấu sinh học viêm và adipokine trong hội chứng chuyển hóa ... 22

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số định lượng ... 37

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số định tính ... 39

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc và tiền căn ... 49

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng trong dân số nghiên cứu ... 52

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng sinh hóa trong nghiên cứu ... 53

Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương mạch vành và can thiệp mạch vành qua da ... 56

Bảng 3.6 Mối liên quan của từng thành phần trong hội chứng chuyển hóa với điểm sốGensini trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) ... 58

Bảng 3.7 Mối liên quan của từng thành phần trong hội chứng chuyển hóa với điểm sốGensini trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có hội chứng chuyển hóa (n=136) .... 59

Bảng 3.9 Kết cục tử vong và biến chứng tim mạch lớn nội viện ... 60

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy logistic tiên đốn tử vong do mọi nguyên nhân nội việntrên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) ... 62

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các thành phần hội chứng chuyển hóa và tử vong domọi nguyên nhân nội viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) ... 63

Bảng 3.12 Điều trị nội khoa thời điểm xuất viện trong nghiên cứu ... 64

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Bảng 3.13 Tỉ lệ tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập viện trên bệnh nhân nhồi máu cơtim cấp (n=199) ... 65

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kếtcục tử vong 60 ngày trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199)... 67

Bảng 3.15 Hồi quy cox đa biến với kết cục tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập việntrên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n=199) ... 68

Bảng 4.1 So sánh tần suất hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấpqua các nghiên cứu trước đây... 69

Bảng 4.2 So sánh đặc điểm phân bố tuổi và giới tính trong các nghiên cứu trước đây 73

Bảng 4.3 So sánh đặc điểm lâm sàng qua các nghiên cứu ... 76

Bảng 4.4 So sánh đặc điểm tổn thương mạch vành qua các nghiên cứu ... 79

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Thành phố Hồ

Chí Minh qua các năm 2001, 2008 và 2019. ... 17

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Hoa Kỳ qua cácnăm 1980, 2012 và 2018. ... 18

Biểu đồ 3.1 Tần suất hội chứng chuyển hóa trong nghiên cứu ... 49

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nghiên cứu ... 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố các thành phần trong hội chứng chuyển hóa (n=136) ... 55

Biểu đồ 3.4 Tần suất hội chứng chuyển hóa theo số thành phần (n=136) ... 55

Biểu đồ 3.5 Điểm số Gensini trung vị (khoảng tứ phân vị) trong nghiên cứu ... 57

Biểu đồ 3.6 Đường cong Kaplan Meier thể hiện tỉ lệ sống còn của hai nhóm nghiêncứu sau thời điểm nhập viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (n = 199) ... 66

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giá trị của troponin tim siêu nhạy (high-sensitivity cardiac troponin) ... 8

Hình 1.2 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân nhồi máucơ tim cấp ST chênh lên... 12

Hình 1.3 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân hội chứngmạch vành cấp khơng ST chênh lên ... 14

Hình 1.4 Chiến lược thuốc điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân hội chứngmạch vành cấp không có chỉ định kháng đơng đường uống ... 15

Hình 1.5 Cơ chế nổi bật trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa ... 21

Hình 1.6 Ảnh hưởng của các adipokines và lipokines ... 23

Hình 1.7 Các tín hiệu bên trong và bên ngồi trong cơ chế hình thành xơ vữa ... 25

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tiếp cận tổn thương cơ tim ... 10Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ... 45Sơ đồ 3.1 Lược đồ kết quả nghiên cứu ... 48

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

MỞ ĐẦU

Các bệnh lý tim mạch hiện nay vẫn là một trong các nguyên nhân gây tử vonghàng đầu trên thế giới. Ước tính có khoảng 17,9 triệu người tử vong vì các bệnh lýtim mạch trong năm 2019, chiếm 32 % các trường hợp tử vong trên tồn cầu. Trongđó 85 % là do nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ratại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.1

Trong các bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim là một trong các nguyên nhân gâytàn tật và tử vong nhiều nhất với tần suất ngày càng gia tăng. Với số liệu được côngbố năm 2020 tại Hoa Kỳ, tần suất mới mắc hàng năm là 605 000 trường hợp và có200 000 trường hợp tái phát.2 Trong vấn đề dự phòng và điều trị bệnh mạch vành,vai trò của các yếu tố nguy cơ tim mạch luôn được quan tâm đặc biệt. Việc pháthiện sớm và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ đóng một vai trị quan trọng làmgiảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành.

Hội chứng chuyển hóa, từng được biết đến với hội chứng X hay đề kháng insulin,gồm nhiều bất thường chuyển hóa như béo phì bụng, rối loạn dung nạp đường máu,tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Nếu không được điều trị, hội chứng chuyển hóacó thể dẫn đến tăng tỉ lệ đái tháo đường típ 2 và các bệnh lý tim mạch do xơ vữa.3Đặc biệt hội chứng chuyển hóa làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 2,2-2,7 lần tùyvào định nghĩa và kết quả tương tự ở mọi khu vực địa lý, chủng tộc.4

Hội chứngchuyển hóa có nhiều cơ chế bệnh sinh quan trọng như gây xơ vữa động mạch, vơihóa mạch máu và gây suy giảm hệ thống vi mạch máu đặc biệt là hệ thống vi mạchvành, 5,6 chính những cơ chế này làm tăng gánh nặng bệnh lý tim mạch do xơ vữavà làm tăng các biến cố tim mạch lớn. Khi nhồi máu cơ tim xảy ra trên hội chứngchuyển hóa sẽ làm tăng các kết cục tử vong nội viện và tỉ lệ suy tim nặng so vớinhóm khơng có hội chứng chuyển hóa.7 Ngồi ra, hội chứng chuyển hóa cịn là mộtyếu tố tiên đoán tử vong ngắn hạn từ 1-3 năm, làm tăng các biến cố tim mạch lớn,nhập viện vì suy tim, nhồi máu cơ tim tái phát không tử vong và tái thơng mạchvành đích trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau xuất viện.8,9

Do đó hội chứng chuyển

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

hóa là một yếu tố làm tăng tàn tật và tử vong trên toàn cầu và cần thiết phải nghiêncứu các điều trị mới để giảm gánh nặng của bệnh tật.

Gần đây, hội chứng chuyển hóa là một vấn đề y khoa nổi trội lên, vì tần suất mớimắc trong dân số có xu hướng tăng dần theo thời gian. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ hội chứngchuyển hóa trong dân số chung tăng đáng đáng kể từ 1980 là 25,3% và đến 2018 là39,8%.10,11 Tại thành phố Hồ Chí Minh Việt Nam, cũng ghi nhận tần suất mắc hộichứng chuyển hóa trong dân số chung đang gia tăng với năm 2001 chỉ ghi nhận12%, năm 2008 tỉ lệ tăng lên 17,7 % và năm 2019 tỉ lệ tăng lên 36,2 %.12 Tại cácquốc gia châu Á Thái Bình Dương, theo một tổng quan hệ thống gần đây cũng ghinhận có sự tăng đáng kể tần suất hội chứng chuyển hóa trong dân số và vấn đề nàyđang trở thành một vấn đề y khoa cộng đồng cần can thiệp khẩn.13

Từ năm 2005, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá tác động của hộichứng chuyển hóa lên các kết cục của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 7,8,14-16 Kếtquả của những nghiên cứu này cũng có nhiều điểm khác biệt, tuy nhiên đa số đềunhận thấy hội chứng chuyển hóa có tác động xấu lên các kết cục của bệnh nhân nhồimáu cơ tim cấp. Điều này cho thấy mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và cáckết cục trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch còn thay đổi theo sự khác nhau vềchủng tộc, tuổi tác và hệ thống nền y tế.

Tại Việt Nam, cũng ghi nhận một số nghiên cứu về hội chứng chuyển hóa trênbệnh nhân có bệnh lý tim mạch, trong đó có đối tượng nhồi máu cơ tim cấp, tuynhiên việc đánh giá chỉ dừng lại ở xác định tần suất của hội chứng chuyển hóa màchưa có nghiên cứu/đề tài nào khảo sát sự liên quan giữa hội chứng chuyển hóa vớikết cục ngắn hạn trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bao gồm tử vong và các biếnchứng lớn của nhồi máu cơ tim trong nội viện và tử vong sau thời điểm xuất viện.Việc khảo sát mối liên quan này tại Việt Nam sẽ cung cấp thêm các thông tin quantrọng về dữ liệu thực hành đặc biệt trong nhận diện và quản lý các yếu tố nguy cơtim mạch trong hội chứng chuyển hóa. Do đó chúng tôi xin được thực hiện đề tài

với tựa đề “Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát

Mô tả đặc điểm của hội chứng chuyển hóa và khảo sát mối liên quan giữa hộichứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

Mục tiêu chuyên biệt

1. Xác định tần suất và so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhânnhồi máu cơ tim cấp có hội chứng chuyển hóa và khơng có hội chứng chuyểnhóa.

2. So sánh đặc điểm tổn thương mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấpcó hội chứng chuyển hóa và khơng có hội chứng chuyển hóa.

3. Xác định mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với kết cục nội viện và tửvong 60 ngày sau thời điểm nhập viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Chương 1: TỔNG QUAN1.1. Tổng quan nhồi máu cơ tim cấp

1.1.1. Dịch tễ

Các dữ liệu sổ bộ cho thấy hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên(NSTE-ACS) thường gặp hơn nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI). Tầnsuất mới mắc hàng năm là khoảng 3/1000 dân nhưng tỉ lệ này thay đổi tùy theoquốc gia. Tỉ lệ tử vong nội viện của nhóm STEMI cao hơn nhóm bệnh nhân NSTE-ACS với tỉ lệ lần lượt là 7 % và 3-5 %. Nhưng tỉ lệ tử vong vào thời điểm 6 thángthì tương tự với 2 nhóm với tỉ lệ lần lượt là 12 % và 13 %. Theo dõi dài hạn chothấy nhóm NSTE-ACS có tỉ lệ tử vong cao hơn 2 lần nhóm STEMI tại thời điểm 4năm. Sự khác biệt về kết cục ngắn hạn và dài hạn liên quan đến sự khác biệt vềbệnh nền của bệnh nhân, trong khi nhóm NSTE-ACS thường có xu hướng tuổi caohơn, nhiều bệnh đồng mắc hơn đặc biệt là đái tháo đường và suy thận.17

1.1.2. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp được định nghĩa là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim

trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính.18

Bảng 1.1 Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim lần thứ tư năm 2018Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương cơ tim

Thuật ngữ tổn thương cơ tim được dùng khi có bằng chứng tăng giá trị troponin tim

(cTn) với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên mức bình

thường. Tổn thương cơ tim cấp tính khi có sự tăng và/hoặc giảm giá trị cTn.

Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp (NMCT típ 1, 2 và 3)

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp được dùng khi có tổn thương cơ tim cấp với bằngchứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và phát hiện sự tăng và/hoặcgiảm giá trị cTn với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên mứcbình thường và kèm ít nhất một trong các tiêu chí sau:

(1) Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim.

(2) Thay đổi điện tâm đồ dạng thiếu máu cục bộ mới xuất hiện.(3) Sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

(4) Bằng chứng trên hình ảnh học cho thấy mất sự sống còn cơ tim hoặc bất thườngrối loạn vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cụcbộ.

(5) Huyết khối trong mạch vành phát hiện qua chụp mạch vành hoặc tử thiết (khôngáp dụng cho NMCT típ 2, 3).

Tiêu chuẩn chẩn đốn nhồi máu cơ tim trước đây hoặc yên lặng/không phát hiện

Bất kỳ một trong các tiêu chí sau có thể chẩn đốn NMCT trước đây hoặc yênlặng/không phát hiện:

(1) Sóng Q bệnh lý có hoặc khơng có triệu chứng và vắng mặt của các nguyên nhânkhông gây thiếu máu cục bộ cơ tim.

(2) Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mất sự sống còn cơ tim phù hợp với nguyênnhân thiếu máu cục bộ.

(3) Đặc điểm giải phẫu bệnh của nhồi máu cơ tim trước đây.

“Nguồn: ESC, 2018” 18

1.1.3. Lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp

Đau ngực trong NMCT cấp thường có các đặc điểm sau: (1) Đau kéo dài > 20phút khi nghỉ; (2) Đau thắt ngực mới khởi phát (de novo) (< 3 tháng) (phân độ CCSII hoặc III); (3) Đau thắt ngực mất ổn định gần đây với ít nhất đặc điểm CCS III; (4)Đau thắt ngực sau NMCT.17

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Đau ngực điển hình được mơ tả gồm: đau ngực sau xương ức với cảm giác đau,đè nặng hoặc chèn ép, lan lên cánh tay trái, cánh tay phải hoặc cả hai, cổ, hàm dướicó thể từng cơn (thường kéo dài vài phút) hoặc đau liên tục. Các triệu chứng đi kèmnhư vã mồ hơi, nơn ói, đau thượng vị, khó thở và ngất. Các triệu chứng khơng điểnhình gồm đau thượng vị, triệu chứng khó tiêu và chỉ khó thở hoặc mệt. Các thanphiền khơng điển hình thường gặp trên bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới và trên bệnhnhân đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc suy giảm trí tuệ. Các triệu chứng nặng lênkhi gắng sức và giảm khi nghỉ sẽ tăng khả năng do thiếu máu cục bộ. Giảm triệuchứng sau sử dụng nitrate cũng tăng khả năng chẩn đoán NSTE-ACS, nhưng khơngphải là tiêu chuẩn chẩn đốn và cũng gặp trong một số nguyên nhân khác gây đaungực.17

1.1.4. Cận lâm sàng chẩn đoán1.1.4.1 Điện tâm đồ

Khi tiếp cận một bệnh nhân nghi ngờ có nhồi máu cơ tim, một bản điện tâm đồcần được đo sớm trong vòng 10 phút sau khi nhập khoa. Tình trạng thiếu máu cụcbộ cơ tim cấp thường có sự thay đổi động học trên điện tâm đồ và do đó cần lặp lạiđiện tâm đồ sau đó mỗi 15-30 phút trong 1-2 giờ đầu tiên, đặc biệt khi bản điện tâmđồ ban đầu chưa thể chẩn đoán.18 Các dấu hiệu điện tâm đồ gợi ý có thiếu máu cục

bộ cơ tim cấp được trình bày trong Bảng 1.2 (trong trường hợp khơng có phì đại

thất trái và block nhánh trái).

Thay đổi đoạn ST và sóng T đảo ở nhiều chuyển đạo sẽ gợi ý tổn thương thiếumáu cục bộ cơ tim rộng và có tiên lượng xấu. Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm trong6 chuyển đạo, có thể đi kèm ST chênh lên ở aVR hoặc V1 và huyết động không ổngợi ý bệnh lý nhiều nhánh mạch vành hoặc bệnh lý thân chung động mạch vành trái.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Bảng 1.2 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim cấpST chênh lên

ST chênh lên mới tại điểm J trong 2 chuyển đạo liên tiếp với điểm cắt: ≥ 1 mmtrên các chuyển đạo, ngoại trừ tại V2-V3 điểm cắt như sau: ≥ 2 mm ở giới nam ≥40 tuổi; ≥ 2,5 mm ở giới nam < 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm trên giới nữ.

ST chênh xuống và sóng T

Mới xuất hiện ST chênh xuống đi ngang hoặc đi xuống ≥ 0,5 mm trong 2 chuyểnđạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo > 1 mm trong 2 chuyển đạo liên tiếp với sóng Rưu thế hoặc tỉ số R/S > 1.

“Nguồn: ESC, 2018” 18

Bảng 1.3 Đặc điểm điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim cũ

Bất kỳ sóng Q tại V2-V3 > 0,02 s hoặc dạng QS tại V2-V3.

Sóng Q rộng ≥ 0,03 s và sâu ≥ 1mm hoặc dạng QS tại DI, DII, aVL, aVF hoặcV4-V6 trong 2 chuyển đạo liên tiếp (DI, aVL; V1-V6; II III aVF).

Sóng R > 0,04 s trong V1-V2 và R/S > 1 với sóng T dương cùng chiều khi khơngcó bất thường dẫn truyền.

“Nguồn: ESC, 2018” 18

1.1.4.2 Chỉ dấu sinh học: troponin tim siêu nhạy

Chỉ dấu sinh học đánh giá tổn thương cơ tim, ưu tiên troponin tim siêu nhạy, lànền tảng trong chẩn đoán các bệnh nhân nghi ngờ NSTE-ACS. Troponin tim có độnhạy và độ đặc hiệu cao hơn các chỉ dấu khác như creatine kinase (CK), CK-MB vàmyoglobin. Dữ liệu từ các thử nghiệm đa trung tâm lớn đều nhận thấy xét nghiệmtroponin siêu nhạy tăng chẩn đoán chính xác NMCT lúc nhập viện so với xétnghiệm truyền thống, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhập viện sớm ngay sau khởiphát đau ngực, cho phép loại trừ “rule out” hoặc chẩn đoán “rule in” NMCT. Xétnghiệm troponin tim siêu nhạy được báo cáo bằng đơn vị ng/L và cung cấp thông

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

tin tương đương với xét nghiệm trước đây (được báo cáo bằng đơn vị µg/L) (Hình

1.1) nếu nồng độ tăng trên 100 ng/L. Ngược lại, chỉ có troponin siêu nhạy cho phép

phân biệt chính xác giữa “bình thường” và “tăng nhẹ”. Do đó troponin siêu nhạyphát hiện được một nhóm bệnh nhân mà trước đây với xét nghiệm troponin sẽkhơng phát hiện được.

Hình 1.1 Giá trị của troponin tim siêu nhạy (high-sensitivity cardiac troponin)

“Nguồn: ESC, 2020” 17

Trong thực hành lâm sàng, troponin tim siêu nhạy sẽ có nhiều ưu điểm hơn sovới troponin tiêu chuẩn trước đây, đặc biệt với tăng phát hiện gần 20 % nhồi máu cơ

tim típ 1 và gần 2 lần nhồi máu cơ tim típ 2 (Bảng 1.4).

Bảng 1.4 Giá trị lâm sàng của xét nghiệm troponin tim siêu nhạy

So sánh với xét nghiệm troponin tim tiêu chuẩn, xét nghiệm troponin siêunhạy.

 Có giá trị tiên đoán âm cao hơn cho NMCT cấp.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

 Giảm “vùng mù của troponin” để phát hiện sớm NMCT cấp.

 Kết quả tăng tuyệt đối 4 % và tăng tương đối 20 % phát hiện NMCT cấp típ 1 vàtương đồng giảm chẩn đốn đau thắt ngực không ổn định.

 Tăng 2 lần trong phát hiện NMCT típ 2.

Nồng độ của troponin tim siêu nhạy nên được phân tích như là chỉ dấu địnhlượng tổn thương cơ tim (nồng độ càng cao, khả năng NMCT càng lớn).

 Tăng trên 5 lần giới hạn trên tham chiếu có tiên đốn dương > 90 % NMCT típ1.

 Tăng chỉ 3 lần giới hạn trên tham chiếu chỉ có tiên đốn dương 50-60 % NMCTcấp và có thể gặp trong nhiều bệnh lý.

 Xét nghiệm cũng thường phát hiện nồng độ troponin tim trên người khỏe mạnh.

Tăng và/hoặc giảm nồng độ troponin tim sẽ phân biệt tổn thương cơ tim cấpvà mạn tính (sự thay đổi càng lớn, khả năng nhồi máu cơ tim càng cao).

“Nguồn: ESC, 2020” 17

1.1.4.3 Siêu âm tim

Với siêu âm tim, chúng ta có thể đánh giá cấu trúc và chức năng tim, đặc biệt độdày mỏng và vận động của cơ tim. Rối loạn vận động vùng có thể phát hiện quasiêu âm tim ngay khi tình trạng nhồi máu ảnh hưởng 20 % độ dày cơ tim. Khi có rốiloạn vận động vùng mới xuất hiện hoặc khơng do ngun nhân khác sẽ ủng hộ chẩnđốn nhồi máu cơ tim. Ngoài ra siêu âm tim còn phát hiện các nguyên nhân đaungực khơng do mạch vành như, viêm màng ngồi tim cấp, hẹp van động mạch chủnặng và bệnh cơ tim phì đại. Siêu âm tim hữu ích trong chẩn đốn các biến chứngcơ học và chống tim hoặc có thể gợi ý các nguyên nhân đau ngực nguy hiểm khácnhư: bóc tách động mạch chủ hoặc thuyên tắc phổi lớn.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.1.5. Lưu đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Mặc dù tăng giá trị troponin tim sẽ phản ánh tổn thương tế bào cơ tim nhưngkhông chỉ điểm cơ chế bệnh sinh nào làm tăng troponin và gặp trong nhiều bối cảnhlâm sàng. Tình trạng tổn thương cơ tim có thể do nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơtim hoặc không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Do đó trên thực hành khi phân tích giátrị troponin tim cần dựa vào thay đổi động học và bối cảnh lâm sàng trước khi đưa

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

- Rối loạn nhịp: do sự mất ổn định của cơ tim bị thiếu máu cục bộ, ngồi ra cịn

có thể do giảm tưới máu đến các cấu trúc trên đường dẫn truyền (nút xoang, nútnhĩ thất, các bó dẫn truyền).

- Suy tim sung huyết: chủ yếu do rối loạn chức năng co bóp cơ tim gây rối loạn

chức năng tâm thu hoặc tâm trương. Một số ít là do tình trạng rách hoặc nhồimáu cơ nhú gây hở van hai lá nặng đến trung bình.

- Thuyên tắc huyết khối: Sự hình thành huyết khối trong buồng thất do ứ trệ

dòng máu tại nơi giảm co bóp của thất trái, đặc biệt nhồi máu liên quan vùngmỏm hoặc khi hình thành phình thất.

- Viêm màng ngồi tim: có thể hình thành sớm sau NMCT khi có hoại tử và

thấm nhập bạch cầu đa nhân trung tính từ cơ tim hoại tử đến màng ngoài tim kếcận.

- Phình thất: hình thành khi thành tâm thất yếu nhưng không thủng do sự thực

bào các mô hoại tử.

- Chèn ép tim cấp: tràn máu cấp vào khoang màng ngoài tim do vỡ thành tự do

của tâm thất (cấu trúc cơ tim bị yếu do tình trạng hoại tử) dẫn đến tăng đổ đầynhanh chóng trong khoang màng ngoài tim và gây chèn ép tim cấp, thường dẫnđến tử vong.

- Chống tim: biểu hiện tình trạng giảm cung lượng tim nặng và tụt huyết áp với

giảm tưới máu mô ngoại biên, thường 40 % khối cơ thất trái bị hoại tử.

1.1.7. Chiến lược điều trị xâm lấn trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp1.1.7.1 Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Trên bệnh nhân được chẩn đoán STEMI, chiến lược can thiệp mạch vành qua datiên phát (với chụp mạch vành ngay lập tức và can thiệp mạch vành qua da khi cần)được xem là chiến lược tái tưới máu ưu tiên khi có thể được thực hiện đúng thờigian (trong vịng 120 phút tính từ thời điểm chẩn đoán bằng điện tâm đồ Error!eference source not found.). Chiến lược can thiệp mạch vành qua da tiên phát ưu thếhơn chiến lược dùng thuốc tiêu sợi huyết trong việc giảm tỉ lệ tử vong, tái nhồi máucơ tim không tử vong và đột quỵ. Tiêu sợi huyết được dùng trên những bệnh nhân

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

không được can thiệp mạch vành qua da khi bệnh nhân có khởi phát triệu chứngdưới 12 giờ. Những bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết, PCI cứu vãn được chỉ địnhnếu tiêu sợi huyết thất bại (ST giảm chênh < 50 % sau 60-90 phút dùng thuốc tiêusợi huyết) hoặc khi có xuất hiện rối loạn huyết động hoặc điện học, triệu chứngthiếu máu cục bộ nặng hơn hoặc đau ngực dai dẳng. Những bệnh nhân được điều trịtiêu sợi huyết thành công nên được sớm chụp mạch vành trong khoảng 2-24 giờ sauthời điểm dùng thuốc tiêu sợi huyết. Những bệnh nhân được chẩn đoán STEMI tạicác trung tâm y tế khơng có PCI nên được chuyển ngay lập tức đến các trung tâm cóPCI.

Hình 1.2 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân nhồimáu cơ tim cấp ST chênh lên

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

“Nguồn: ESC, 2023” 20

Nếu chiến lược PCI tiên phát không thể thực hiện trong vòng 120 phút, bệnhnhân nên được dùng ngay thuốc tiêu sợi huyết sau đó chuyển đến trung tâm PCI màkhơng cần phải đợi các dấu hiệu tái tưới máu. Trên những bệnh nhân STEMI saukhởi phát 12-48 giờ, dựa vào thử nghiệm BRAVE 2 cho thấy chiến lược PCI tiênphát cải thiện sống cịn dài hạn so với nhóm điều trị bảo tồn. Dựa vào kết quả thửnghiệm OAT, can thiệp mạch vành qua da thường quy động mạch thủ phạm trênbệnh nhân STEMI khởi phát > 48 giờ sau khởi phát và khơng có triệu chứng khôngđược chỉ định. Những bệnh nhân này nên được quản lý theo hướng dẫn Hội Timchâu Âu về hội chứng vành mạn.20

1.1.7.2 Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy rất cơ cao đượckhuyến cáo dùng chiến lược xâm lấn ngay lập tức với chụp mạch vành cấp cứu(sớm nhất có thể) và can thiệp mạch vành qua da khi cần. Các tiêu chí sau đượcphân loại là nguy cơ rất cao gồm: (1) rối loạn huyết động hoặc choáng tim; (2) đaungực tiếp diễn hoặc tái phát mặc dù điều trị nội khoa; (3) suy tim cấp do tình trạngthiếu máu cục bộ tiếp diễn; (4) rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngưng tim saunhập viện; (5) biến chứng cơ học và (6) thay đổi động học điện tâm đồ gợi ý thiếumáu cục bộ (đặc biệt ST chênh lên từng lúc).20

Những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ caođược khuyến cáo thực hiện chiến lược xâm lấn trong nội viện và nên được xem xétchiến lược xâm lấn sớm (trong 24 giờ). Các tiêu chí sau được phân loại nguy cơ caogồm: (1) được chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp khơng ST chênh lên dựa vào thay đổimen tim; (2) đoạn ST và sóng T thay đổi động học; (3) ST chênh lên thoáng qua và(4) thang điểm GRACE > 140. Những bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ rấtcao và nguy cơ cao (thường là những bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ NSTE-ACSvà khơng tăng troponin hoặc những bệnh nhân có tăng troponin nhưng khơng thỏatiêu chuẩn NMCT), chiến lược có thể dựa vào đánh giá lâm sàng. Những bệnh nhâncó nghi ngờ cao đau thắt ngực không ổn định, chiến lược xâm lấn nội viện được

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

khuyến cáo. Ngược lại, những bệnh nhân ít có sự nghi ngờ, chiến lược xâm lấnchương trình được khuyến cáo (Error! Reference source not found.).

Hình 1.3 Lưu đồ quản lý xâm lấn và tái thông mạch vành trên bệnh nhân hộichứng mạch vành cấp không ST chênh lên

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

kháng kết tập tiểu cầu sau can thiệp là nền tảng trên những bệnh nhân hội chứngmạch vành cấp. Sau can thiệp mạch vành, chiến lược chuẩn của kháng kết tập tiểucầu kép gồm một thuốc ức chế P2Y12 mạnh (Prasugrel hoặc Ticagrelor) và Aspirinđược khuyến cáo trong 12 tháng, bất kể loại stent nếu khơng có chống chỉ định(Error! Reference source not found.).

Hình 1.4 Chiến lược thuốc điều trị chống huyết khối trên bệnh nhân hội chứngmạch vành cấp khơng có chỉ định kháng đơng đường uống

“Nguồn: ESC, 2023” 20

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Trong một số bệnh cảnh đặc biệt, thời gian dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu képcó thể rút ngắn (< 12 tháng), kéo dài (> 12 tháng) hoặc được điều chỉnh (rút ngắnhoặc xuống thang kháng kết tập tiểu cầu kép).

1.1.9. Đánh giá hệ thống mạch vành

Thang điểm SYNTAX được hình thành trong thử nghiệm SYNTAX là một cơngcụ hữu ích để đưa ra quyết định điều trị theo mức độ phức tạp của tổn thươngĐMV. Trong những năm gần đây, thang điểm Gensini được thiết lập để đánh giámức độ tổn thương ĐMV, dựa vào mức độ hẹp mạch vành từ 25 % đến tắc gầnhoàn toàn và kèm vị trí giải phẫu bị hẹp.

Cả hai thang điểm đều đánh giá giải phẫu, hình dạng và mức độ hẹp của ĐMV,tuy nhiên thang điểm SYNTAX đánh giá chi tiết hơn với mức độ canxi hóa, độxoắn vặn, mức độ hẹp của các sang thương chia đôi hoặc chia ba và đánh giá sựphân bố tuần hoàn vành ưu thế để quyết định điều trị thích hợp. Sự khác biệt chínhgiữa hai thang điểm là trong khi thang điểm Gensini bắt đầu đánh giá hẹp từ 25 %còn trong thang điểm SYNTAX bắt đầu đánh giá hẹp từ 50 % trở lên. Tuy nhiên haithang điểm SYNTAX và Gensini được ưu tiên trong đánh giá tổn thương mạchvành vì cả hai đều đánh giá hệ mạch vành ưu thế và đặc điểm chụp mạch vành.21

Bảng điểm Gensini được trình bày chi tiết trong Phụ lục 3.

Bệnh nhiều nhánh mạch vành (multivessel coronary artery disease) được địnhnghĩa khi có hẹp lịng mạch vành ít nhất 70 % trên ít nhất 2 nhánh động mạch vànhchính hoặc hẹp động mạch thân chung ít nhất 50 %.22

1.2. Tổng quan hội chứng chuyển hóa1.2.1. Lịch sử ra đời hội chứng chuyển hóa

Năm 1988, tác giả Reaven đã đưa một giả định rằng, tình trạng đề kháng insulinkhông chỉ liên quan đến nguyên nhân của đái tháo đường típ 2 mà còn làm tăngnguy cơ tim mạch. Tác giả Reaven đã nhận ra sự đề kháng insulin thường biểu hiệnliên quan với một nhóm bất thường đi chung và mô tả chúng là hội chứng X.23Thuật ngữ “chuyển hóa” được thêm vào hội chứng X của tác giả Reaven để phân

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

biệt với hội chứng X trong chuyên khoa tim mạch đã có trước đó. Tổng kết lại, hộichứng chuyển hóa (HCCH) là một yếu tố nguy cơ cho bệnh lý tim mạch ngay cả khikhơng có mặt của đái tháo đường típ 2 và hội chứng bao gồm đề kháng insulin, tănginsulin máu, rối loạn đường huyết, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp.

1.2.2. Dịch tễ

Tại thành phố Hồ Chí Minh, tần suất mắc HCCH ngày càng gia tăng với năm2001 chỉ ghi nhận 12 % dân số có HCCH và năm 2008 tỉ lệ tăng lên 17,7 %. Năm2019, tác giả Phạm Ngọc Oanh và cộng sự12 ghi nhận tỉ lệ HCCH theo tiêu chuẩn

NCEP ATP III (2005) ở người trưởng thành từ 18-69 tuổi là 36,2% (Biểu đồ 1.1).

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Thành phốHồ Chí Minh qua các năm 2001, 2008 và 2019.

“Nguồn: CDC Hồ Chí Minh, 2019” 12

Theo Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ, kể từ năm1980 đến 2012 tỉ lệ HCCH trong dân số Hoa Kỳ đã tăng từ 25,3 % lên 34,2 %.10Theo một báo cáo gần nhất, năm 2018 tỉ lệ HCCH tại Hoa Kỳ đã tăng lên 39,8 %trong dân số chung. 10,11

12,0 %

17,7 %

36,2 %

0%10%20%30%40%50%

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trên người trưởng thành tại Hoa Kỳqua các năm 1980, 2012 và 2018.

“Nguồn: CDC Hoa Kỳ, 2012 và 2018” 10,11

1.2.3. Định nghĩa hội chứng chuyển hóa

Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng về hội chứng chuyển hóa, địnhnghĩa đầu tiên được đề xuất bởi Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 199824, sau đóqua các năm, có nhiều hiệp hội đã đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng

chuyển hóa. Các tiêu chuẩn được trình bày chi tiết trong Bảng 1.5. Đến năm 2009

tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH được sự đồng thuận của nhiều hiệp hội bao gồm: Liênđoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), Viện Tim - Phổi và Máu Quốc gia (NHLBI),Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) và Liên đoàn Tim thế giới (WHF), Hội Xơ vữa động mạchquốc tế (IAS) và Hội nghiên cứu về Béo phì quốc tế (IASO).

Bảng 1.5 Định nghĩa hội chứng chuyển hóa

0%10%20%30%40%50%

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

4. Tỉ số eo hông > 0,9 (nam) hoặc > 0,85 (nữ) hoặc BMI > 30 kg/m25. Bài tiết albumin niệu ≥ 20 µg/phút.

4. Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg.

5. Chu vi vòng eo > 102 cm (nam) hoặc > 88 cm (nữ).

Khi có ít nhất 3 trong 5 tiêu chí sau:

1. Đường huyết đói ≥ 100 mg/dL hoặc đang điều trị đái tháo đường.2. Nồng độ triglyceride máu > 150mg/dL hoặc đang điều trị giảm

triglyceride máu.

3. Nồng độ HDL-c < 40 mg/dL (nam) hoặc HDL-c < 50 mg/dL(nữ) hoặc đang điều trị HDL-c.

4. Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg hoặc đang điều trị thuốckiểm soát tăng huyết áp.

5. Chu vi vòng eo > 102 cm (nam) hoặc > 88 cm (nữ).

4. Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg hoặc đang điều trị thuốckiểm soát tăng huyết áp.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

5 Đồngthuận200928

Bệnh nhân với ≥ 3/5 tiêu chí sau (áp dụng cho dân số châu Á):

1. Tăng huyết áp: HA ≥ 130/85 mmHg hoặc đang dùng thuốc điềutrị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tiền căn THA.

2. Tăng đường huyết đói ≥ 100 mg/dL hoặc đang dùng thuốc điềutrị đái tháo đường.

3. Triglyceride máu ≥ 150 mg/L hoặc đang dùng thuốc điều trị lipidmáu do tăng triglyceride máu.

4. HDL-c < 40 mg/dL đối với nam hoặc < 50 mg/dL đối với nữhoặc đang dùng thuốc điều trị lipid máu do giảm HDL-c.

5. Tăng chu vi vòng eo (≥ 90 cm với nam hoặc ≥ 80 cm với nữ).

“Nguồn: nghiên cứu viên tổng hợp”

Qua các tiêu chuẩn (Bảng 1.5), nồng độ insulin trong máu không thuộc các tiêu

chí trong chẩn đốn HCCH bởi vì chỉ số này rất khó thực hiện trong tầm sốt dân sốlớn trong thực hành lâm sàng.23 Chu vi vòng eo đã được dùng để thay thế vì nó đãđược chứng minh có mối tương quan chặt chẽ với đề kháng insulin.29 Một nhóm cácđiểm cắt được dùng để chẩn đốn cho các thành phần trong HCCH ngoại trừ chu vivòng eo, sẽ tùy vào điểm cắt từng quốc gia và khu vực.23

1.2.4. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HCCH bao gồm một vài cơ chế phức tạp đã được làm sángtỏ. Tuy nhiên vẫn còn tranh luận rằng các thành phần của HCCH là do các cơ chếriêng biệt hay là chung một quá trình, một cơ chế bệnh sinh rộng hơn. Ngoài yếu tốdi truyền và các yếu tố thượng di truyền,30 một số lối sống và môi trường như ănquá nhiều và thiếu tập thể dục cũng được xác định như các yếu tố lớn đóng góp vàohình thành HCCH. Trong các cơ chế được đề xuất, đề kháng insulin, tình trạngviêm mạn tính và kích hoạt hệ thống thần kinh thể dịch dường như là các cơ chế cầnthiết trong quá trình hình thành HCCH và quá trình tiến triển đến các bệnh lý tim

mạch và đái tháo đường típ 2 (Hình 1.5).

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 1.5 Cơ chế nổi bật trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa

“Nguồn: Gracia Fahed và cộng sự, 2022” 23

1.2.4.1 Đề kháng insulin

Khi đề kháng insulin hình thành tại mơ mỡ, q trình ức chế ly giải chất béo doinsulin bị rối loạn. Kết quả làm tăng giải phóng các axít béo tự do (FFAs), sau đócác axít béo tự do này lại làm nặng nề tình trạng đề kháng insulin hơn bằng cáchthay đổi các dòng thác tín hiệu của insulin trong các cơ quan khác nhau, điều nàytạo một cơ chế lặp lại. Tại mô cơ, FFAs tác động đến cơ chất thụ thể của insulin liênquan đến hoạt tính của PI3K, dẫn đến giảm chuyển đổi GLUT-4 đến bề mặt và vìvậy giảm hấp thu đường.31 Ngoài ra FFAs tác động lên gan làm tăng quá trình tântạo đường và tăng sinh mỡ. Kết quả cuối cùng là một tình trạng tăng insulin máu đểduy trì nồng độ đường máu bình thường. Tuy nhiên điều này gây ra tình trạng ngộđộc mỡ của FFAs lên các tế bào β tụy.32 Cần lưu ý rằng tình trạng ly giải mô mỡ tại

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

nội tạng sẽ tăng cung cấp các FFAs trực tiếp đến gan qua hệ tĩnh mạch tạng, điềunày cho thấy sự tích tụ mỡ tạng sẽ gây đề kháng insulin hơn là mơ mỡ dưới da.33

Ngồi ra, nồng độ FFAs cao sẽ tăng tổng hợp cholesterol ester và triglyceride vàsau đó tăng tổng hợp VLDL chứa nhiều triglyceride. Quá trình này tiếp tục quay lạikích hoạt protein vận chuyển cholesterol ester, thúc đẩy chuyển triglyceride từVLDL sang HDL, làm tăng thanh thải HDL và giảm nồng độ của nó. Tuy nhiên,LDL chứa nhiều triglyceride, được hình thành sau khi chuyển đổi LDL cholesterolester dẫn đến Lipoprotein cholesterol nhỏ đậm đặc tỉ trọng thấp (sd-LDL-c). Tất cảcác thay đổi trong nồng độ lipoprotein đều là chỉ điểm của rối loạn lipid máu tăngsinh xơ vữa động mạch gây ra bởi đề kháng insulin trong HCCH.23

1.2.4.2 Tình trạng viêm mạn tính

Có nhiều cơ chế đóng góp vào hình thành HCCH, trong đó tình trạng tiền viêmđã giải thích được nhiều chỉ dấu viêm như IL-6, CRP và TNF α gặp trên bệnh nhânHCCH. Như đã đề cập phía trước, tình trạng đề kháng insulin và các chất stress oxyhóa hệ thống do béo phì đã kích hoạt các dịng thác viêm, dẫn đến xơ hóa mơ, tăngsinh xơ vữa và tăng bệnh lý tim mạch. 34

Bảng 1.6 Các chỉ dấu sinh học viêm và adipokine trong hội chứng chuyển hóa

- Leptin, PAI-1, chemerin

- IL-1, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF α- HsCRP, Fibrinogen

- Mono bào TLR2 và TLR4

- Adiponectin, Omentin- IL-10

“Nguồn: Gracia Fahed và cộng sự, 2022” 23

1.2.4.3 Mô mỡ - một cơ quan nội tiết

Mô mỡ, trước đây được nghĩ là một nơi chỉ để dự trữ chất béo, nhưng hiện nayđã được nhận diện như là một cơ quan nội tiết hoạt động. Mô mỡ tiết ra nhiều loạiphân tử khác nhau được gọi là adipokines, có nhiều vai trị trong cơ chế bệnh sinh

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

và cả một số loại bệnh lý ác tính. 35 Các adipokines được giải phóng gồm cáchormone (như leptin, adiponectin), peptides (angiotensinogen, apelin, resistin vàyếu tố kích hoạt plasminogen 1 (PAI-1)) và các cytokine viêm (interleukin 6 (IL-6),yếu tố hoại tử mô α (TNF-α), visfatin, omentin và chemerin), tất cả đều đóng vai trịlớn trong cơ chế đề kháng insulin và hội chứng chuyển hóa. Các chất tiền viêmđược giải phóng từ các tế bào mỡ phì đại có ảnh hưởng lên chức năng tế bào β tụy,đề kháng insulin liên quan đến béo phì và tiến triển đến bệnh lý đái tháo đường,

viêm gan thối hóa mỡ khơng do rượu và nhiều bệnh lý tim mạch khác (Hình

Hình 1.6 Ảnh hưởng của các adipokines và lipokines

“Nguồn: Ludger Scheja và cộng sự, 2019” 36

1.3. Nhồi máu cơ tim cấp và hội chứng chuyển hóa

1.3.1. Hội chứng chuyển hóa gây xơ vữa động mạch và vơi hóa mạch máu

Các nghiên cứu trong hơn 30 năm gần đây đã cho thấy tăng mức độ béo phì vàHCCH liên quan đến thúc đẩy xơ vữa động mạch và tăng tần suất bệnh mạch vành.Người ta nhận thấy trên những bệnh nhân HCCH, tần suất và tình trạng tiến triển

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

vơi hóa mạch vành cũng diễn ra nhiều hơn. Cơ chế phân tử chính xác để giải thíchtại sao HCCH thúc đẩy và gây tiến triển các bệnh lý mạch máu vẫn còn đang đượcnghiên cứu. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy các hormone từ mô mỡ và cácphân tử cytokines (adipokines) như là các mối liên kết phân tử giữa tình trạng béophì và bệnh lý mạch máu. Vai trị của các adipokines trong điều hòa nhiều đặc điểmliên quan giữa béo phì và bệnh lý tim mạch đã được mô tả gồm ảnh hưởng củaadipokines lên sức đề kháng insulin (leptin, adiponectin và resistin), tình trạng viêm(IL-8, leptin và chemerin và hóa hướng động 1 đơn bào), đông máu (yếu tố kíchhoạt plasminogen típ 1) và chức năng mạch máu và xơ vữa mạch máu (leptin,resistin, yếu tố hoại tử α, visfatin và omentin). Thể tích các mơ mỡ tại tim cũng tăngđáng kể khi có tình trạng béo phì, nhưng thường ưu tiên tập trung xung quanh độngmạch vành và các mảng xơ vữa động mạch chủ yếu hình thành trong các động mạchcó mơ mỡ bao quanh bên ngoài (perivascular adipose tissue, PVAT). Các nghiêncứu gần đây đang khảo sát một mô hình tín hiệu từ “ bên ngồi vào bên trong”,trong đó các adipokines từ mơ mỡ bao quanh bên ngồi mạch máu có khả năng gâysuy giảm chức năng mạch máu và gây xơ vữa động mạch tại các mạch máu kế cận

(Hình 1.7).5

</div>