mối liên quan giữa điểm nihss nhập viện và mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.01 MB, 102 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

<b>LÂM THÙY ĐOAN</b>

<b>MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM NIHSS NHẬP VIỆNVÀ MISMATCH MỤC TIÊU</b>

<b>TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU</b>

<b>Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

<b>LÂM THÙY ĐOAN</b>

<b>MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐIỂM NIHSS NHẬP VIỆNVÀ MISMATCH MỤC TIÊU</b>

<b>TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU</b>

<b>Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP</b>

<b>NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNHMÃ SỐ: NT 62 72 05 01</b>

<b>LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS. LÊ VĂN PHƯỚCTS. ĐỖ HẢI THANH ANH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tơi. Các số liệuđược trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bốtrong bất kì cơng trình nghiên cứu nào.

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

1.1. Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan ... 3

1.2. Kĩ thuật hình ảnh trong đột quỵ thiếu máu não ... 13

1.3. Các bước tiến trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp... 20

1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ... 22

<b>Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 25</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 25

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 25

2.3. Phương pháp nghiên cứu ... 26

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT</b>

<b>TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT</b>

<b>TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH</b>

Assocation

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

EVT Endovascular Thrombectomy

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

ROC Receiver Operating Curve

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH</b>

Chuỗi xung điểm vang đồng phẳng Echo Planar Imaging Sequence

Đường cong nồng độ thuốc tươngphản theo thời gian

Tissue Concentration – Time Curve

Đường cong tín hiệu theo thời gian Time – Signal Curve

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hội độtquỵ Hoa Kỳ

Amerian Heart Assocation/American StrokeAssocation

MismatchThang điểm đột quỵ của Viện Sức

khoẻ Hoa Kỳ

National Institutes of Health Stroke Scale

Thử nghiệm lâm sàng đối chứngngẫu nhiên

Randomized controlled Clinical Trials

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1: Phân loại nhóm nguyên nhân đột quỵ theo TOAST. ... 11

Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm nguyên nhân đột quỵtheo TOAST. ... 12

Bảng 1.3: So sánh kĩ thuật CLVT và CHT tưới máu não trong đột quỵ thiếu máu nãocấp. ... 19

Bảng 2.1: Các thông số chụp của máy MRI 3 Tesla ... 31

Bảng 2.2: Các thông số khuếch tán và tưới máu của protocol RAPID ... 32

Bảng 2.3: Bảng biến số thu thập... 38

Bảng 3.1: So sánh sự khác nhau về tuổi giữa nhóm TMM (+) và TMM (-) ... 42

Bảng 3.2: Phân bố giới tính giữa nhóm TMM (+) và TMM (-) ... 43

Bảng 3.3: Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ đột quỵ thiếu máu não ... 45

Bảng 3.4: So sánh các yếu tố nguy cơ của đột quỵ thiếu máu não giữa nhóm TMM(+) và TMM (-) ... 45

Bảng 3.5: So sánh thời gian nhập viện giữa nhóm TMM (+) và TMM (-) ... 47

Bảng 3.6: So sánh sự khác nhau ở điểm NIHSS nhập viện và thời gian nhập viện giữanhóm có ICV <70 ml và nhóm có ICV ≥70 ml ... 51

Bảng 3.7: So sánh điểm NIHSS nhập viện giữa nhóm TMM (+) và TMM (-) ... 53

Bảng 4.1: So sánh đặc điểm giới tính với tác giả khác ... 56

Bảng 4.2: So sánh triệu chứng lâm sàng với tác giả khác ... 57

Bảng 4.3: So sánh đặc điểm yếu tố nguy cơ của đột quỵ với các tác giả khác ... 58

Bảng 4.4: So sánh thời gian nhập viện của nhóm TMM (+) và TMM (-) với tác giảkhác ... 61

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 4.5: So sánh động mạch tắc với các nghiên cứu khác ... 63Bảng 4.6: So sánh giá trị điểm cắt của điểm NIHSS nhập viện trong dự đoán TMMtrên hình ảnh học với tác giả khác ... 73

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ... 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính ... 42

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng giữa nhóm TMM (+) và TMM (-) ... 44

Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian nhập viện giữa nhóm TMM (+) và TMM (-) ... 46

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1: Phân loại đột quỵ và ngun nhân ... 4

Hình 1.2: Vịng đa giác Willis ... 5

Hình 1.3: Các đoạn động mạch não giữa và vùng tưới máu ... 6

Hình 1.4: Lưu lượng máu não trong đột quỵ thiếu máu ... 9

Hình 1.5: Các vùng thiếu máu não trong đột quỵ ... 10

Hình 1.6: Sự hạn chế khuếch tán của nước trong phù độc tế bào ... 14

Hình 1.7: Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch não giữa phải . 15Hình 1.8: Cơ chế tự điều hồ mạch não ... 17

Hình 1.9: Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu não được phân tích trên phần mềmRAPID ... 22

Hình 2.1: Kĩ thuật chụp xung tưới máu đạt yêu cầu... 30

Hình 2.2: Máy cộng hưởng từ 3 Tesla... 33

Hình 2.3: Điểm NIHSS của một bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được đánh giálúc nhập viện tại BV ĐHYD TPHCM ... 35

Hình 2.4: Tắc động mạch não giữa đoạn M1 bên trái (mũi tên đỏ) trên chuỗi xungCE-MRA (A), và CE-MRV (B) ... 36

Hình 2.5: Vùng bất thường tưới máu trên CHT tưới máu có Tmax >6 giây phù hợpvới vùng tổn thương thiếu máu do tắc động mạch não giữa đoạn M1 bên phải .. 37

Hình 4.1: Hai trường hợp có thể tích vùng thiếu máu gần bằng nhau nhưng ở hai báncầu khác nhau ... 66

Hình 4.2: Sự bất tương hợp giữa lõi nhồi máu trên chuỗi xung khuếch tán trước vàsau xử lý bằng phần mềm RAPID ... 67

Hình 4.3: Trường hợp âm tính giả ... 69

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ... 27

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Đột quỵ là tình trạng tổn thương não biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinhxảy ra đột ngột, tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, với căn

nguyên nhân tử vong thứ hai trên thế giới, thứ nhất tại Việt Nam và là nguyên nhân

phòng ngừa và điều trị đột quỵ nhưng tắc mạch máu lớn vịng tuần hồn trước ở nãovẫn có tiên lượng rất xấu với 60 – 80% bệnh nhân tử vong trong vòng 90 ngày sau

nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) trước đây đã chứng minh can thiệpnội mạch lấy huyết khối (EVT) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong các trường

nghiên cứu DEFUSE 3 và DAWN, Hội tim mạch Hoa Kỳ và Hội đột quỵ Hoa Kỳ(AHA/ASA) đã cập nhật hướng dẫn điều trị cho phép mở rộng cửa sổ điều trị EVT ởnhững bệnh nhân tắc mạch máu lớn vịng tuần hồn trước phù hợp các tiêu chuẩn lựa

Để lựa chọn được những bệnh nhân có lợi và khơng bị biến chứng sau khi điều trịEVT cần xác định bệnh nhân có mismatch mục tiêu (TMM) trên hình ảnh học theo

chí gồm: thể tích lõi nhồi máu <70 ml, thể tích vùng mismatch ≥15 ml và tỉ sốmismatch ≥1,8 hay nói cách khác là bệnh nhân cần có thể tích lõi nhồi máu nhỏ vàvùng tranh tối tranh sáng lớn. Các kĩ thuật hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tínhhay cộng hưởng từ tưới máu não giữ vai trò quan trọng trong vấn đề này. Tuy nhiên,thời gian ghi hình và phân tích hình ảnh lâu ảnh hưởng đến cửa sổ điều trị lại là nhượcđiểm của chúng. Sự ra đời của phần mềm RAPID đã giúp khắc phục được khuyếtđiểm đó.

Ngồi ra, một vấn đề khá lớn trong thực tế hiện nay là chỉ có khoảng 53% trungtâm đột quỵ trên thế giới thực hiện được hình ảnh học tưới máu do thiếu trang thiếtbị cũng như nguồn nhân lực. Hầu hết thực hành lâm sàng tại các bệnh viện, hình ảnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

học được chỉ định cho những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ là chụp cắt lớp vi tínhkhơng tiêm thuốc tương phản và có tiêm thuốc tương phản thì động mạch. Bệnh nhâncó tắc mạch máu lớn phát hiện trên chụp mạch máu thường được chuyển qua điều trịEVT dù khơng có hình ảnh tưới máu để đánh giá. Điều đó đã tạo ra một rào cản khá

một cơng cụ nào có thể thay thế tương đối các thơng số trên hình ảnh tưới máu và cómối liên quan với TMM để giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị. Thựctế đã có nhiều thang điểm ra đời để đánh giá ban đầu độ nặng, giúp theo dõi diễn tiếnvà tiên đoán kết cục của đột quỵ, trong đó thang điểm đột quỵ của Viện Sức khoẻHoa Kỳ (NIHSS) đánh giá 11 chức năng thần kinh đã trở thành công cụ được áp dụngrộng rãi nhất. Tại Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát mối liên quangiữa độ nặng khám trên lâm sàng trong đột quỵ và TMM trên hình ảnh học. Do đó,chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập việnvà mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu trong đột quỵ thiếu máu não cấp”với hai mục tiêu:

1. Khảo sát tương quan giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích vùng thiếu máu,thể tích lõi nhồi máu trên cộng hưởng từ tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếumáu não cấp.

2. Khảo sát mối liên quan và xác định giá trị điểm cắt của điểm NIHSS nhập việntrong dự đốn có mismatch mục tiêu trên cộng hưởng từ tưới máu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN</b>

<b>1.1. Đột quỵ thiếu máu não và các vấn đề liên quan</b>

Đột quỵ là tình trạng tổn thương não biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinhxảy ra đột ngột, các triệu chứng khu trú hơn là lan toả và tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờhoặc tử vong trong 24 giờ, với căn nguyên là tổn thương mạch máu xảy ra tự phát

Riêng tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế năm 2010 và theo đánh giá của WHO

Ngoài ra, đột quỵ còn

Trong những thậpniên gần đây, tần suất đột quỵ gia tăng đáng kể khiến nó trở thành gánh nặng của xãhội với khoảng 795.000 trường hợp đột quỵ mỗi năm ở Hoa Kỳ, bao gồm 610.000

Ở Việt Nam có 200.000 trường hợp đột

giây sẽ có một trường hợp đột quỵ mới xảy ra và khoảng 4 phút sẽ có một trường hợp

tật và tàn tật vĩnh viễn.

Đột quỵ xảy ra khi nguồn cấp máu nuôi cho một vùng nhu mô não bị gián đoạnđột ngột. Dựa vào nguyên nhân gây gián đoạn đột ngột có thể phân loại đột quỵ ralàm hai nhóm chính:

- Đột quỵ thiếu máu não (hay nhồi máu não).- Đột quỵ xuất huyết não.

Trong đó, đột quỵ thiếu máu não chiếm khoảng 87%, còn lại đột quỵ xuất huyếtnão chiếm khoảng 13% gồm xuất huyết trong nhu mô 10% và xuất huyết dưới nhện

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>Hình 1.1: Phân loại đột quỵ và nguyên nhân</b>

<i>“Nguồn: Benjamin EJ, 2019”<small>13</small></i>

Nhu mô não được cấp máu bởi hai vịng tuần hồn chính thơng nối với nhau ở đagiác Willis. Đa giác này có dạng heptagon nằm tại nền sọ, ở thể hồn chỉnh và đầyđủ nó liên kết hệ thống mạch máu giữa hai bán cầu bằng động mạch thông trước nốihai động mạch não trước với nhau và giữa vịng tuần hồn trước – sau bằng độngmạch thông sau nối đoạn cuối của động mạch cảnh trong với động mạch não sau.Vịng tuần hồn trước là hệ động mạch cảnh, vịng tuần hồn sau là hệ động mạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Hình 1.2: Vịng đa giác Willis</b>

<i>“Nguồn: Netter F.H, 2007”<small>16</small></i>

- Vịng tuần hồn trước gồm hai động mạch cảnh trong và các nhánh chính làđộng mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch mạch mạc trước. Dođề tài liên quan chủ yếu đến các mạch máu lớn của tuần hoàn trước, đặc biệt làđộng mạch cảnh trong và động mạch não giữa nên hai động mạch này sẽ đượctrình bày cụ thể:

từ quai động chủ). Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh trong,trong đó hệ thống của Bouthillier được sử dụng phổ biến nhất. Theo hệthống này thì động mạch cảnh trong được chia thành các đoạn theo thứtừ ngoài sọ vào trong sọ lần lượt là: C1 đoạn cổ là đoạn ngoài sọ duynhất, C2 đoạn trong xương đá, C3 đoạn lỗ rách, C4 đoạn xoang hang,

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

o Động mạch não giữa là một trong ba nhánh tận của động mạch cảnhtrong cùng với động mạch não trước và động mạch mạch mạc trước,tách ra từ phía ngồi đa giác Willis, đi chéo khoang gian cuống não vàorãnh bên (rãnh Sylvius) sau đó bị trên bề mặt thuỳ đảo và tận cùng ởđó.<small>15</small>

Động mạch não giữa được chia thành 4 đoạn, trong đó đoạn M1 làđoạn đầu tiêu và cũng được quan tâm nhiều nhất vì là mục tiêu của điềutrị EVT. Động mạch não giữa cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não,phần dưới của thuỳ trán, phần trước của thuỳ thái dương và thuỳ đảo.Ngồi ra, riêng đoạn M1 cịn cho các nhánh xun (hay nhánh đậu vân)

<i>Mặt phẳng trán cho thấy các động mạch đậu vân bên , động mạch não giữađoạn M2 ở thuỳ đảo </i>



<i>, đoạn M3 trong rãnh sylvian  và đoạn M4 ở vỏ não</i>

<small></small><i>(A); Động mạch não giữa cấp máu phần lớn mặt bên bán cầu não </i><small></small><i>, phầntrước thuỳ thái dương </i><small></small><i> và phần dưới bên thuỳ trán </i><small></small><i> (B)</i>

<i>“Nguồn: Anne G.Osborn, 2019”<small>18</small></i>

- Vòng tuần hoàn sau gồm hai động mạch đốt sống, sau khi vào sọ chúng nhậplại thành động mạch thân nền. Các nhánh chính của hệ thống tuần hồn sau làđộng mạch tiểu não sau dưới, động mạch tiểu não trước dưới và động mạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

não sau cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểu não và phần còn lại của hai bán cầuđại não, nhân nền.

<b>1.1.2.1. Lưu lượng máu não</b>

Não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể, nhưng khi cơ thể ở trạng thái nghỉ não nhận

Lưu lượng máu não bình thường ở người lớn trung bình là 50 – 60 ml/100g/phút (chấtxám: 50 ± 15 ml/100g/phút, chất trắng: 22 ± 5 ml/100g/phút). Mức tiêu thụ oxy trung

Nhu cầu oxy và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định do tế bàonão khơng dự trữ oxy, cịn lượng glucose dự trữ chỉ đủ sử dụng trong vòng 2 phút.Trong vòng 5 phút thiếu oxy, sự giảm ATP ở mức tế bào làm bơm Na+/K+ vốn duytrì sự chênh lệch giữa nồng độ natri ngoại bào cao và natri nội bào thấp bình thườngbị suy yếu. Natri di chuyển thụ động vào tế bào và lượng natri tạo ra một độ thẩmthấu kéo theo nước vào trong tế bào gây phù độc tế bào, hẹp khoang ngoại bào. Trongkhi đó, nồng độ kali ngoại bào cao gây khử cực tế bào, giải phóng các axit amin kíchthích (glutamine và glutamate) và các chất vận mạch làm mở kênh Ca++ khiến canxiđi vào nội bào. Canxi đi vào tế bào làm nồng độ canxi nội bào cao, từ đó kích hoạtcác enzyme nội bào làm tổn thương ti thể và vỡ tế bào. Do đó dẫn đến chết tế bào.

<b>1.1.2.2. Sự điều hồ lưu lượng máu não</b>

Tưới máu não phải ln được duy trì để đảm bảo sự sống cịn và hoạt động của tếbào não. Việc tưới máu cho não khơng chỉ được đảm bảo bởi đặc tính giải phẫu củahệ thống mạch máu não với nhiều đường thông nối bàng hệ mà cịn được duy trì hằngđịnh nhờ các cơ chế điều hòa tưới máu não cùng với hàng rào máu – não. Hệ thống

- Sự điều hòa động học, chủ yếu là chức năng giải phẫu của các động mạchdẫn của não, làm giảm tác động của áp lực cao thì tâm thu (chủ yếu của cácđộng mạch lớn ngồi sọ), duy trì chênh lệch áp lực tạo dòng chảy trongmạch máu và dòng máu chảy dạng lớp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

- Sự tự điều hòa là một khả năng sinh lý của các mạch máu dẫn và mạch máuchứa nhằm điều hòa chống lại các rối loạn của áp lực tưới máu để duy trìlưu lượng máu khu vực ln hằng định.

- Phản ứng vận mạch là khả năng của các mạch máu đề kháng để đáp ứngnhững thay đổi nhu cầu chuyển hóa.

Thuật ngữ tự điều hịa và phản ứng vận mạch dùng mô tả hai hiện tượng khác nhauvới các ý nghĩa tiên lượng khác nhau và không nên dùng một cách lẫn lộn. Tự điềuhòa là một chức năng của các mạch máu dẫn, mạch máu cơ với mục đích làm cho lưulượng máu não hằng định dù áp lực tưới máu não thay đổi. Hiện tượng này có đượcnhờ đáp ứng cơ học, nhưng cũng có sự tham gia của các yếu tố khác như kênh kalivà nồng độ adenosine. Sự tăng mạn tính áp lực nội mạch (trong tăng huyết áp mạntính) sẽ làm giảm khả năng bù trừ của cơ chế này. Trong khi đó, hiện tượng phản ứngvận mạch là một đáp ứng của các tiểu động mạch với các kích thích thần kinh hoặchóa học của các mạch máu não khỏe mạnh và sự biến đổi của nó liên quan tới các

Sự tự điều hịa và phản ứng vận mạch được kiểm sốt bởi luồng thần kinh đi vào,các lực căng kéo cơ học, và mơi trường hóa học tại chỗ. Sự giãn mạch từng vùng làmtăng tổng thể tích các mạch máu chứa sẽ làm giảm tổng kháng lực tại chỗ bằng cáchmở nhiều kênh song song, tạo ra chênh lệch áp lực lớn hơn và do đó làm tăng lưulượng máu vào vùng đó. Tất cả các cơ chế này đều ở trong trạng thái cân bằng động:một sự thay đổi sức chứa ở một vùng sẽ ảnh hưởng động học lên toàn hệ thống, nếu

- Cơ chế huyết động (lưu lượng thấp): ít gặp, thường gây ra nhồi máu tại các

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Ba nhóm cơ chế trên chiếm đến 75% các trường hợp, trong đó phần lớn nhồi máunão do mạch máu bị tắc mạch bởi huyết khối tại chỗ hoặc lấp mạch từ tim làm chovùng nhu mô não được tưới máu bởi nhánh động mạch đó thiếu máu dần dần rồi đi

Khi đột quỵ thiếu máu xảy ra do tình trạng tắc cấp tính một động mạch nội sọ làmgiảm lưu lượng máu tới vùng não do nó cấp máu. Lưu lượng máu não đến vùng lõihoại tử, vùng tranh tối tranh sáng và vùng thiếu máu lành tính lần lượt là ≤10ml/100g/phút, 10 – 20 ml/100g/phút và >20 ml/100g/phút. Thông thường, lưu lượngmáu đến não là 60 – 80 ml/100g/phút, khi lưu lượng máu giảm xuống 20 – 50ml/100g/phút nhu mơ não sẽ trong tình trạng thiếu oxy tuy nhiên tình trạng này sẽđược tế bào bù trừ bằng cách tăng tỉ lệ bắt giữ oxy. Khi lưu lượng máu não tiếp tụcgiảm xuống 10 – 20 ml/100g/phút, hoạt động điện của tế bào bị rối loạn và thay đổingưỡng dẫn truyền synap ở màng nhưng hoại tử chưa xảy ra. Do đó, nếu lúc này lưulượng tưới máu não được trở về bình thường thì vùng não thiếu máu có thể phục hồichức năng. Ngược lại, nếu tình trạng thiếu máu diễn tiến nặng đến lưu lượng tướimáu dưới 10 ml/100g/phút, quá trình tổng hợp ATP cho tế bào bị gián đoạn dẫn đếnrối loạn chuyển hoá tế bào. Hậu quả là phù độc tế bào và hoại tử nhu mơ (Hình1.4).<sup>24,25</sup>

<b>Hình 1.4: Lưu lượng máu não trong đột quỵ thiếu máu</b>

<i>“Nguồn: El-Koussy M, 2014”<small>25</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Như vậy, trong đột quỵ thiếu máu não cấp vùng nhu mô não bị ảnh hưởng sẽ bao

- Vùng thiếu máu lành tính: bao quanh vùng tranh tối tranh sáng, có lưu lượngmáu thấp hơn bình thường, tuy nhiên tế bào vẫn duy trì được hoạt động sốngvà khơng có nguy cơ tiến triển thành nhồi máu nếu khơng được tái tưới máu.

<b>Hình 1.5: Các vùng thiếu máu não trong đột quỵ</b>

<i>“Nguồn: Moustafa RR, 2008”<small>26</small></i>

Đặc điểm lâm sàng điển hình của đột quỵ là khởi phát đột ngột biểu hiện bằng các

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

tiến triển nặng dần, từng nấc. Các triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vùngnhu mô não tổn thương và động mạch chi phối, thường gặp là yếu liệt nửa người/mặt,rối loạn ngôn ngữ, cảm giác, tri giác, thị giác, chóng mặt, đau đầu…

Để đánh giá các triệu chứng đột quỵ trên lâm sàng có một cơng cụ khá hữu ích đểlượng giá mức độ suy giảm chức năng thần kinh nhanh chóng giúp định hướng chiếnlược điều trị cho bệnh nhân là thang điểm NIHSS (Phụ lục 2). Thang điểm này đánhgiá 11 biểu hiện của suy giảm chức năng thần kinh và được phân loại thành ba mức

<i><b>1.1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.</b></i>

Đột quỵ thiếu máu não thường được chia thành các nhóm nguyên nhân theo phânloại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), bao gồm: 1) Xơ vữamạch máu lớn, 2) Thuyên tắc từ tim, 3) Tắc mạch máu nhỏ, 4) Nhồi máu não donguyên nhân xác định khác, 5) Nhồi máu não do nguyên nhân không xác định khác

ảnh học như siêu âm tim, siêu âm Doppler động mạch cảnh, động mạch đốt sống vàmột số xét nghiệm khác (Bảng 1.2).

<b>Bảng 1.1: Phân loại nhóm nguyên nhân đột quỵ theo TOAST.</b>

Tắc mạch máu nhỏ(nhồi máu lỗ khuyết)

Một hoặc nhiều nhánh mạch máu não bị

Nguyên nhân không

Nguyên nhân xác

<i>“Nguồn: HP.Adams.Jr, 1993”<small>29</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các nhóm nguyên nhân độtquỵ theo TOAST.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>1.2. Kĩ thuật hình ảnh trong đột quỵ thiếu máu não</b>

Hình ảnh học với các kĩ thuật tiên tiến ra đời ngày càng có vai trị quan trọng trongchẩn đoán xác định đột quỵ và định hướng điều trị. Đặc biệt là ngay sau khiAHA/ASA cập nhật về việc mở rộng cửa sổ trị điều trị EVT ở bệnh nhân đột quỵthiếu máu não thì chỉ định chụp cộng hưởng từ (CHT) tưới máu não ngày càng

<i><b>1.2.1. Cộng hưởng từ khuếch tán</b></i>

Từ khi được ra đời vào giữa những năm 1980, cộng hưởng từ khuếch tán đã tạo ramột cuộc cách mạng trong chẩn đoán đột quỵ do khả năng phát hiện sớm nhồi máuso với các kĩ thuật khác và nó cũng trở thành trụ cột của hình ảnh học thần kinh hiệnnay. Nguyên lý của chuỗi xung này dựa trên sự chuyển động tự do của các phân tửnước giữa ba khu vực: khoang nội bào, khoang ngoại bào trong lòng mạch và khoangngoại bào ngồi lịng mạch. Bình thường sự phân bố nước giữa các khoang được cânbằng nhau và sự khuếch tán của các phân tử nước dễ dàng giữa các khoang. Khi tếbào thần kinh bị tổn thương do thiếu oxy, kênh Na+/K+ bị suy yếu dẫn đến sự táiphân bố làm các phân tử nước chuyển dịch từ ngoài vào trong tế bào và gây phù tếbào. Bên cạnh đó, sự trương phồng của tế bào do tích tụ nước cũng làm hẹp khoangngoại bào (Hình 1.6). Kết hợp hai tình trạng trên khiến cho sự khuếch tán của cácphân tử nước bị hạn chế và biểu thị trên hình ảnh cộng hưởng từ với đặc điểm tín hiệu

Để đánh giá tình trạng khuếch tán của phân tử nước trong mơ, ta lượng hố nó quamột thơng số gọi là hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC). Hệ số này được tính bằng đơn

tương quan thuận với khả năng khuếch tán của các phân tử nước, ADC càng thấp thìcác phân tử càng hạn chế khuếch tán chứng tỏ vùng nhu mô não tương ứng tổn thươngnặng nên tình trạng phù độc tế bào nhiều.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b>Hình 1.6: Sự hạn chế khuếch tán của nước trong phù độc tế bào</b>

<i>Sự phân bố nước trong và ngồi tế bào ở trạng thái bình thường (A) và trong phùđộc tế bào (B)</i>

<i>“Nguồn: Gaillard F, 2021”<small>32</small></i>

Vai trò CHT trong đột quỵ ngày càng được khẳng định nhất là trong các trườnghợp đột quỵ không rõ giờ, nhồi máu vịng tuần hồn sau, các trường hợp đột quỵ đến

T2W, FLAIR, ở giai đoạn sớm <4 – 6 giờ kể từ khi khởi phát các triệu chứng củanhồi máu thường khơng có tín hiệu hoặc tín hiệu rất mờ nhạt khơng chẩn đốn được.Gần đây nhờ vào chuỗi xung khuếch tán đã cho phép chẩn đoán rất sớm nhồi máunão sau khởi phát.<small>33</small>

CHT khuếch tán là kỹ thuật rất nhạy phát hiện tổn thương não ở giai đoạn nhồimáu rất sớm <1 giờ, có thể phát hiện vài phút sau khởi phát, giúp cải thiện độ chính

chuỗi xung này cịn được gọi là “chuỗi xung nhồi máu”. Tỉ lệ âm tính giả khá khiêmtốn, đặc biệt đối với các tổn thương quá nhỏ và ở hố sau.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Hình 1.7: Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc động mạch não giữaphải</b>

<i>Tổn thương thuỳ thái dương, nhân bèo phải có tăng tín hiệu trên hình DWI (hoa thịđen) (trái) (A), Giảm tín hiệu tương ứng trên bản đồ ADC (phải) (hoa thị trắng) (B)</i>

<i>“Nguồn: “Drake-Pérez, 2018”<small>31</small></i>

<i><b>1.2.2. Cộng hưởng từ tưới máu não</b></i>

CHT tưới máu não hiện nay có ba kĩ thuật chính là động học tương phản nhạy từ(DSC), động học tương phản (DCE) và dán nhãn spin động mạch (ASL), trong đóDSC và DCE có sử dụng thuốc tương phản nhạy từ cịn ASL khơng sử dụng thuốctương phản nhạy từ. DSC là kĩ thuật được ứng dụng nhiều nhất hiện nay, đặc biệttrong đột quỵ thiếu máu não cấp. Nguyên lý của kĩ thuật này dựa trên sự sụt giảm tínhiệu theo thời gian của nhu mơ não khi có thuốc tương phản đi qua trên chuỗi xungT2*. Sau đó, biểu đồ đường cong tín hiệu theo thời gian được chuyển đổi sang biểuđồ nồng độ thuốc tương phản theo thời gian. Từ biểu đồ này ta có được chỉ số CBV.Cùng với đó, một mơ hình thuật tốn được sử dụng dựa trên chức năng động mạchđầu vào phối hợp với biểu đồ nồng độ thuốc tương phản theo thời gian cho ra biểu đồ

xung này thường được chụp cùng các chuỗi xung cơ bản khác như T1W, T2W,

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

FLAIR… đặc biệt phối hợp với chuỗi xung khuếch tán để đánh giá khả năng sốngcòn của nhu mơ não. Hình ảnh CHT tưới máu cho phép đánh giá tưới máu não nhanhchóng, khơng xâm lấn và có thể định lượng được qua các thơng số CBF, CBV, MTT,TTP…<sup>38</sup>

- <b>Thể tích máu não (CBV) là thể tích máu trên một đơn vị khối lượng não. Đơn</b>

vị thường dùng là ml/100g.<sup>37</sup>

- <b>Lưu lượng máu não (CBF) là thể tích máu đi qua một đơn vị khối lượng não</b>

trong một phút và được đo theo đơn vị là ml/100g/phút.<sup>37</sup>

- <b>Thời gian di chuyển trung bình (MTT) là thời gian trung bình của chất tương</b>

phản di chuyển qua nhu mô não.<sup>37</sup>

- <b>Thời gian đạt đỉnh (TTP) là thời gian chất tương phản bắt đầu đi vào máu đến</b>

khi đạt nồng độ đỉnh trong nhu mô não.<small>37</small>

vào máu đến khi đạt nồng độ đỉnh khu trú trong nhu mơ não. Tmax có ý nghĩagần tương đương với TTP và là thông số khá tương đồng giữa CLVT tưới máunão và CHT tưới máu não nên Tmax thường được sử dụng trong các phần mềm

Sự khác biệt về hình ảnh tưới máu não dựa trên ba thơng số trên qua cơ chế tự điềuhoà mạch não trong đột quỵ giúp xác định và định lượng được thể tích vùng tranh tốitranh sáng và lõi nhồi máu. Trong vùng tranh tối tranh sáng, q trình tự điều hồmạch não còn nên MTT, TTP kéo dài, CBF giảm nhẹ nhưng CBV vẫn được bảo tồn.Trong khi đó ở lõi nhồi máu, cơ chế tự điều hồ khơng cịn nữa nên ngồi MTT, TTP

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i>“Nguồn: Gaillard F, 2021”<small>32</small></i>

<b>1.2.2.1. Vùng thiếu máu</b>

Vùng thiếu máu trong đột quỵ có hai vùng là vùng thiếu máu lành tính và vùngthiếu máu thật sự (vùng thiếu máu) gồm vùng tranh tối tranh sáng ở ngoại vi và lõinhồi máu ở trung tâm. Vùng thiếu máu lành tính mặc dù có lưu lượng tưới máu thấphơn bình thường nhưng vẫn đủ duy trì hoạt động sống của tế bào, trong khi đó vùngthiếu máu thật sự ở vùng tranh tối tranh sáng có lưu lượng tưới máu giảm đáng kểgây rối loạn hoạt động tế bào và sẽ nhanh chóng tiến triển thành nhồi máu nếu khơngđược tái tưới máu kịp thời, do đó đây chính là đích của điều trị đột quỵ cấp.

Để xác định vùng thiếu máu đã có nhiều cách khác nhau được đưa ra và các nghiêncứu tiền đề cho thấy Tmax >6 giây là thơng số tiên đốn tốt thể tích vùng thiếu máu

thiểu như bàng hệ, hẹp động mạch cấp máu hoặc tưới máu chậm ở các vùng giáp

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

ranh. Tuy nhiên, Tmax lại không đặc hiệu trong nhồi máu vì trong các trường hợphẹp nặng, mạn tính động mạch cảnh cũng gây Tmax kéo dài nhưng trong các trườnghợp này thì có thể kết hợp đánh giá thêm các thông số khác như MTT bìnhthường/tăng nhẹ, CBV bình thường để xác định chính xác đây là đột quỵ thiếu máu

Hiệu quả của điều trị EVT trong đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch lớn tuần hoàntrước đã được chứng minh, tuy nhiên phương pháp này vẫn có giới hạn liên quan đến

Thể tích lõi nhồi máu giữ vai trò quan trọng trong việcgiúp lựa chọn các trường hợp được điều trị EVT, bởi vì khi thể tích lõi nhồi máu cànglớn thì bệnh nhân có nguy cơ càng cao bị biến chứng xuất huyết sau khi được tái tưới

chính xác để góp phần tối ưu hố điều trị. Các thử nghiệm RCTs trước đó đã báo cáothể tích lõi nhồi máu >70 ml được xem là lõi nhồi máu lớn và là tiêu chuẩn loại trừđiều trị EVT. Trong hướng dẫn điều trị của AHA/ASA, giá trị thể tích lõi nhồi máu<70 ml cũng được sử dụng bên cạnh thể tích và tỉ số mismatch để phân loại các trường

Khác với CLVT, dựa vào ngưỡng lưu lượng máu não tương đối (rCBF) <30% để xácđịnh lõi nhồi máu thì trên CHT lõi nhồi máu được xác định là vùng nhu mô não hạn

Trên CHT, lõi nhồi máu được đánh giá trực tiếp nên chính xác hơn, cịn trên CLVTchỉ ước tính lõi nhồi máu gián tiếp thơng qua vùng nhu mơ não có lưu lượng tưới máugiảm. Do đó, CLVT tưới máu có thể cho kết quả dương tính giả nếu bệnh nhân nhậpviện q sớm vì khi đó lưu lượng tưới máu não giảm đáng kể mặc dù vùng nhu mơnão đó chưa hoại tử hoặc cho kết quả âm tính giả khi bệnh nhân nhập viện quá trễnên lưu lượng tưới máu đã được cải thiện nhờ hệ thống bàng hệ màng mềm trong khinhu mô não đã hoại tử hoặc sau khi bệnh nhân được điều trị tái tưới máu trước đó.Ngồi ra đối với các trường hợp nhồi máu lỗ khuyết hay nhồi máu nhỏ dưới vỏ, CLVT

So vớiCLVT, CHT còn có thuận lợi là có thể chụp được tồn bộ não và tránh được tác dụng

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

nguyên lý của CHT tưới máu dựa vào hiệu ứng T2<sup>*</sup> gián tiếp ở mơ do gadolinium gây

đến khó khăn trong việc đo lường các thơng số tưới máu. Ngồi ra cịn có khó đánhgiá nhồi máu não vịng tuần hồn sau do có nhiều ảnh giả của hiệu ứng nhạy từ. Thêm

<b>Bảng 1.3: So sánh kĩ thuật CLVT và CHT tưới máu não trong đột quỵ thiếumáu não cấp.</b>

Gián tiếp ước tính thể tích lõi nhồi máu Trực tiếp tính tốn thể tích lõi nhồi máu

Do đó nhu cầu đối vớimột phương pháp tự động ước tính lõi nhồi máu và các thông số tưới máu não để tiết

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<b>1.3. Các bước tiến trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp</b>

Vào năm 1995, nghiên cứu NINDS được công bố đã chứng minh hiệu quả và độan toàn của thuốc tiêu sợi huyết (TSH) đường tĩnh mạch trong điều trị các bệnh nhân

Tiếp theo đó là các nghiên cứuCASES và ECASS III…đã giúp mở rộng của sổ điều trị của thuốc TSH đến 4,5giờ.<sup>54,55</sup> Yếu tố hoạt hoá plasminogen tái tổ hợp (rtPA) được tổng hợp bởi tế bào nộimô và lưu hành trong máu với nồng độ thấp, có thời gian bán hủy 3 – 8 phút. rtPA cóvị trí gắn kết đặc hiệu trên màng tiểu cầu và có tác dụng kết dính mạnh gấp 100 lầnkhi hoạt hóa tại phức hợp firbin – plasminogen. Hiện tại, đây là thuốc tiêu huyết khốiduy nhất được Cục quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuậndùng trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp từ năm 1996. Mặc dù hiệu quả đã đượcchứng minh nhưng chỉ có 6 – 8% trường hợp thoả đủ tiêu chuẩn sử dụng thuốc do vôsố các tiêu chuẩn loại trừ cũng như phần lớn bệnh nhân đến viện trễ vượt quá cửa sổđiều trị.

Từ đó, trong khoảng thời gian 2013 – 2015 một loạt các thử nghiệm RCTs đa trungtâm, tiến cứu được thực hiện để tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnhnhân đột quỵ thiếu máu não cấp, đặc biệt là đột quỵ do tắc mạch máu lớn tuần hồntrước. Sau sự thành cơng của tám nghiên cứu IMS, SYNTHESIS, MR RESCUE, MRCLEAN, ESCAPE, EXTENED-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT cho thấy bằngchứng mạnh mẽ rằng EVT kết hợp với điều trị TSH giúp cải thiện tỉ lệ tử vong cũngnhư khả năng phục hồi chức năng độc lập được đánh giá bằng thang điểm mRS vàothời điểm 90 ngày ở bệnh nhân đột quỵ cao hơn so với nhóm chỉ được điều trị TSH

Vì vậy, năm 2015 AHA/ASA cập nhật hướng dẫn điều trị đột quỵ cấpbằng EVT. Ưu điểm chính của phương pháp này là có tỷ lệ tái thơng cao. Dịng máuđược tái lập với tỷ lệ thành cơng lên đến 88% với các dụng cụ lấy huyết khối hiệnđại. EVT có hiệu quả gấp đơi so với điều trị rtPA vì tỉ lệ tái thơng của rtPA khá khiêm

Nghiên cứu DEFUSE 2 đã chứng minh rằng hình ảnh học tưới máu có thể giúpxác định được những bệnh nhân có lợi từ EVT với cửa sổ điều trị mở rộng đến 12 giờ<small>44,58</small>. Sau đó, liên tiếp là các thử nghiệm lâm sàng về việc

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

mở rộng cửa sổ điều trị EVT trong đột quỵ được thực hiện. DAWN là thử nghiệmRCT, đa trung tâm so sánh giữa nhóm được điều trị EVT kèm điều trị nội khoa so vớinhóm chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ từ khi khởiphát triệu chứng. Tương tự đó, nghiên cứu DEFUSE 3 cũng là một thử nghiệm RCTđược thực hiện ở 38 trung tâm ở Hoa Kỳ nhằm mục tiêu so sánh như nghiên cứuDAWN nhưng cửa sổ điều trị hẹp hơn từ 6 đến 16 giờ. Dựa trên kết quả của DAWNvà DEFUSE 3, năm 2018 AHA/ASA đã một lần nữa cập nhật hướng dẫn điều trị đột

sự hỗ trợ của hình ảnh học tưới máu não có thể xác định được có hay khơng TMMđể giúp lựa chọn các bệnh nhân được điều trị EVT. TMM được xác định là có khithoả cả ba tiêu chuẩn của nghiên cứu DEFUSE 3 gồm: thể tích lõi nhồi máu <70 ml,thể tích vùng mismatch ≥15 ml và tỉ số mismatch ≥1,8.

Cùng với sự phát triển trong điều trị đột quỵ một phần mềm phân tích hình ảnhhọc thần kinh được phát triển từ năm 2008 ở trường đại học Stanford, Hoa Kỳ bởigiáo sư Albers và giáo sư Bammer là RAPID được ra đời. Kể từ đó, phần mềm RAPIDđược đưa vào nhiều thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm và được FDA thông qua.Trong đột quỵ thiếu máu não cấp, RAPID sử dụng chuỗi xung khuếch tán và tướimáu để cho ra các kết quả liên quan đến quyết định điều trị cho bệnh nhân, bao gồm:- Thể tích lõi nhồi máu được xác định là vùng nhu mơ não có hạn chế khuếch

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

và thời gian phân tích hình ảnh tưới máu một trường hợp bệnh bằng phần mềm

<b>Hình 1.9: Hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu não được phân tích trên phầnmềm RAPID</b>

<i>“Nguồn: Zhang. Y, 2022”<small>59</small></i>

<b>1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước</b>

Kĩ thuật tưới máu não với sự hỗ trợ của phần mềm RAPID giúp phân loại nhanhcác bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc mạch lớn tuần hồn trước có lợi khiđược điều trị EVT cũng như góp phần tiên lượng kết cục của bệnh nhân. Đặc biệt làsau sự thành công của hai nghiên cứu DAWN và DEFUSE 3 thì việc tính tốn lõinhồi máu và xác định có TMM trên hình ảnh học giữ vai trò quan trọng trong việclựa chọn bệnh nhân được thực hiện EVT trong thời gian cửa sổ mở rộng. Tuy nhiênđây cũng là một thách thức cho các trung tâm đột quỵ không được trang bị CLVThay CHT tưới máu.

Về mặt thực hành lâm sàng từ trước đến nay thang điểm đột quỵ NIHSS là côngcụ được áp dụng rộng rãi trong cấp cứu để đánh giá độ nặng của đột quỵ dựa vào cáctriệu chứng khiếm khuyết thần kinh khu trú từ đó giúp lựa chọn phương pháp điều trịcũng như tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, đây chỉ là phương pháp ước đoán độ

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

thương não tương ứng chứ không thể đánh giá chính xác thể tích nhu mơ não tổnthương cũng như xác định có TMM hay khơng để có thể can thiệp tái tưới máu thànhcơng. Vậy có mối liên quan nào giữa điểm NIHSS nhập viện và TMM trên hình ảnhhọc tưới máu ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp khơng?

<i><b>1.4.1. Nghiên cứu ngồi nước</b></i>

Nghiên cứu của tác giả Furlanis về sự tương quan giữa thể tích vùng thiếu máunão trên CLVT tưới máu và thang điểm NIHSS trên 105 bệnh nhân nhập viện vớichẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cấp. Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan mạnhgiữa độ nặng của thang điểm NIHSS và độ rộng thể tích vùng thiếu máu não (r =0,82, p < 0,001). Từ đó, nhóm tác giả đưa ra kết luận rằng thang điểm NIHSS là mộtcơng cụ hữu ích trên lâm sàng có độ tin cậy cao trong tiên đốn độ rộng của vùngthiếu máu trong đột quỵ cấp và có ý nghĩa tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên,nghiên cứu chưa mang lại giá trị trực tiếp trong việc đưa ra quyết định điều trị vì vùngthiếu máu não bao gồm cả lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng nên chưa hướng

Nghiên cứu của Wenjie Cao về mối liên quan giữa điểm NIHSS lúc nhập viện vớithể tích lõi nhồi máu và TMM trên CLVT tưới máu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máunão cấp. TMM được định nghĩa dựa theo tiêu chuẩn trên hình ảnh học tưới máu củanghiên cứu DEFUSE 3 gồm: thể tích lõi nhồi máu <70 ml, thể tích vùng mismatch≥15 ml và tỉ số mismatch ≥1,8. Nghiên cứu được thực hiện trong vòng 8 năm trên182 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nhập viện trong vòng 24 giờ do tắc độngmạch cảnh trong hoặc động mạch não giữa đoạn M1. Các bệnh nhân được đánh giáđiểm NIHSS lúc nhập viện và chụp CLVT tưới máu để tính thể tích lõi nhồi máu vàxác định có hay khơng có TMM. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữađiểm NIHSS nhập viện với thể tích lõi nhồi máu <70 ml và TMM. Với giá trị củađiểm NIHSS nhập viện ≤17 giúp dự đoán các trường hợp có thể tích lõi nhồi máu<70 ml, AUC = 0,74 (KTC 95%, 0,65 – 0,83) và với giá trị của điểm NIHSS nhậpviện ≤16 giúp dự đốn có TMM, AUC = 0,76 (KTC 95%, 0,68 – 0,84). Ngoài ra,trong tất cả các mục khám của NIHSS thì khơng liệt vận nhãn (điểm gaze = 0) là mộtyếu tố độc lập giúp dự đốn thể tích lõi nhồi máu <70 ml và có TMM. Như vậy, thang

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

điểm NIHSS giúp dự đoán các trường hợp đột quỵ có TMM trên CLVT tưới máu, từđó giúp lựa chọn các bệnh nhân phù hợp điều trị EVT. Nghiên cứu của tác giả WenjieCao chỉ khảo sát mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện với thể tích lõi nhồi máu

<i><b>1.4.2. Nghiên cứu trong nước</b></i>

bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trương ương Cần Thơ nhận thấyhầu như khơng có sự tương quan giữa điểm NIHSS ở thời điểm nhập viện và các giátrị CBV, CBF, MTT nhưng có tương quan thuận chiều, mức độ trung bình với thểtích vùng thiếu máu (r = 0,5, p < 0,05). Kết quả nghiên cứu của tác giả đưa ra cũngkhá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Furlanis.

Tóm lại, mặc dù đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về ứng dụng của kĩ thuật tướimáu não và phần mềm RAPID trong đột quỵ thiếu máu não cấp với kết quả khả quan,nhưng số lượng nghiên cứu về mối liên quan giữa độ nặng lâm sàng được đánh giábằng thang điểm NIHSS với hình ảnh học tưới máu, đặc biệt là với TMM vẫn cònhạn chế và hiện chưa có nghiên cứu nào khảo sát mối liên quan giữa hai yếu tố trênđược thực hiện bằng CHT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU</b>

<b>2.1. Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả.

<b>2.2. Đối tượng nghiên cứu</b>

<i><b>2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu</b></i>

<b>2.2.3.1. Tiêu chuẩn chọn vào</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>2.2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ</b>

- Đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc đồng thời mạch máu hai bán cầu được xácđịnh trên hình ảnh học.

- Có các bệnh lý thần kinh khác kèm theo như xuất huyết cấp, u nội sọ, dịdạng/bất sản mạch máu não hoặc can thiệp/phẫu thuật nội sọ trước đây đượcxác định trên hình ảnh học.

- Các bệnh nhân trong danh sách sẽ được thu thập đầy đủ các thông tin theomẫu thu thập số liệu.

- Điểm NIHSS nhập viện được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án dựa trên kết quảđánh giá của bác sĩ nội thần kinh chuyên đột quỵ.

- Bệnh nhân được chụp CHT thường quy, MRA, MRV, MRP và phân tíchhình ảnh bằng phần mềm RAPID.

- Xác định thể tích vùng thiếu máu, thể tích lõi nhồi máu, thể tích mismatch,tỉ số mismatch, từ đó xác định có hay khơng có TMM.

- Khảo sát tương quan giữa điểm NIHSS nhập viện và thể tích vùng thiếumáu, thể tích lõi nhồi máu.

- Khảo sát mối liên quan giữa điểm NIHSS nhập viện và TMM trên CHTtưới máu và xác định điểm cắt của điểm NIHSS nhập viện trong dự đoánTMM.

</div>