phẫu thuật nội soi qua mũi u màng não sàn sọ trước

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.73 MB, 183 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THANH TÌNH

PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA MŨIU MÀNG NÃO SÀN SỌ TRƯỚC

NGÀNH: NGOẠI KHOAMÃ SỐ: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. TS.BS. NGUYỄN VĂN TUẤN2. TS.BS. NGUYỄN MINH ANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quảnêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trìnhnào khác.

Tác giả

Trương Thanh Tình

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

1.1. Tình hình nghiên cứu u màng não sàn sọ trước trong và ngoài nước ... 3

1.2. Giải phẫu học sàn sọ trước ... 5

1.3. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u màng não sàn sọ trước ... 21

1.4. Điều trị phẫu thuật u màng não sàn sọ trước ... 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 43

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 43

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 43

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 44

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 44

2.5. Biến số nghiên cứu ... 45

2.6. Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu ... 54

2.7. Qui trình nghiên cứu ... 70

2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ... 77

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 78

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 79

3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ... 79

3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi lấy UMN sàn sọ trước ... 88

3.3. Các yếu tố liên quan kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi ... 103

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 108

4.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ... 108

4.2. Đánh giá kết quả điều trị ... 120

4.3. Đánh giá các yếu tố liên quan kết quả điều trị ... 131

KẾT LUẬN ... 142

KIẾN NGHỊ ... 143DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

Phụ Lục 1: Bệnh Án Minh Họa

Phụ Lục 2: Phân Độ Giải Phẫu Bệnh U Màng Não Theo Who 2016Phụ Lục 3: Thang Điểm Karnofsky

Phụ Lục 4: Đặc Điểm Kích Thước U Và Phân Nhóm

Phụ Lục 5: Phiếu Thu Thập Số Liệu

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACA Anterior cerebral artery Động mạch não trước

CTA Computed tomography angiography Chụp cắt lớp mạch máuCTscan Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tínhCUSA Cavitron ultrasonic surgical aspirator Dao phẫu thuật siêu âm

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

MRI Magnetic Resonance Imaging Cộng hưởng từ

WHO World Health Organisation Tổ chức y tế thế giới

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Anterior clinoid process Mấu giường trước (mỏm yên trước)

Optic strut Trụ ống thị giác (vách thị giác)Opticocarotid recess Ngách cảnh thị

Posterior clinoid process Mấu giường sau (mỏm yên sau)

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Tiếng anh Tiếng việt

Sphenopalatine notch Hố bướm khẩu cái

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky ... 47

Bảng 2.2: Bảng phân độ mật độ u ... 48

Bảng 2.3: Các biến số phân tích ... 51

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não70 ... 66

Bảng 2.5: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị trường ... 68

Bảng 3.1. Phân loại theo vị trí u ... 80

Bảng 3.2. Kích thước u ... 81

Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu ... 81

Bảng 3.4. Biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật theo vị trí u... 83

Bảng 3.5. Thị lực trước phẫu thuật ... 84

Bảng 3.6. Thị trường trước phẫu thuật ... 84

Bảng 3.7. Đáy mắt trước phẫu thuật ... 85

Bảng 3.8. Triệu chứng tổn thương thị giác trước phẫu thuật ... 85

Bảng 3.9. Liên quan giữa u và mạch máu ... 86

Bảng 3.10. Liên quan giữa u bao quanh mạch máu và kích thước u ... 86

Bảng 3.11. Liên quan giữa phù não và kích thước u ... 87

Bảng 3.12. Xâm lấn ống thị giác ... 87

Bảng 3.13. Góc sàn sọ - hố yên ... 87

Bảng 3.14. Các đặc điểm hình ảnh học khác ... 88

Bảng 3.15. Tình trạng người bệnh sau phẫu thuật ... 88

Bảng 3.16. Kết quả đau đầu sau phẫu thuật ... 89

Bảng 3.17. Kết quả thị lực của riêng từng mắt ... 90

Bảng 3.18. Đánh giá thị lực cả hai mắt ... 90

Bảng 3.19. Liên quan giữa tuổi và sự hồi phục thị lực ... 90

Bảng 3.20. So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật ... 91

Bảng 3.21. So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật ... 92

Bảng 3.22. Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và kích thước u trước phẫu thuật92Bảng 3.23. Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực ... 93

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.24. Kết quả thị trường của riêng từng mắt ... 93

Bảng 3.25. Đánh giá thị trường cả hai mắt sau phẫu thuật ... 94

Bảng 3.26. Liên quan giữa tuổi và sự hồi phục thị trường ... 94

Bảng 3.27. So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật... 95

Bảng 3.28. So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật... 95

Bảng 3.29. Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị trường ... 96

Bảng 3.30. Đánh giá thị giác cả hai mắt ... 96

Bảng 3.31. Mức độ lấy u theo ghi nhận trong phẫu thuật của phẫu thuật viên ... 98

Bảng 3.32. Mật độ u nhận xét lúc phẫu thuật ... 98

Bảng 3.33. Biến chứng tổn thương mạch máu trong lúc phẫu thuật ... 99

Bảng 3.34. Liên quan vị trí u và cuống tuyến yên ... 99

Bảng 3.35. Mức độ lấy hết u ... 101

Bảng 3.36. Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi qua mũi ... 102

Bảng 3.37. Liên quan kết quả lấy u và vị trí u ... 103

Bảng 3.38. Liên quan giữa kết quả lấy u và u lan trong hố yên ... 103

Bảng 3.39. Liên quan kích thước và mức độ lấy u ... 104

Bảng 3.40. Liên quan giữa kết quả lấy u và phù não ... 105

Bảng 3.41. Liên quan kích thước u khi u lan vào ống thị giác ... 105

Bảng 3.42. Liên quan kích thước u và mạch máu ... 106

Bảng 3.43. Liên quan giữa kết quả lấy u và bề mặt u đa thùy của u ... 106

Bảng 3.44. Liên quan giữa kết quả lấy u và sự tăng sinh xương sàn sọ ... 107

Bảng 4.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng nổi bậc với các tác giả khác ... 110

Bảng 4.2. Các đặc điểm hình ảnh học trong 36 ca u màng não sàn sọ trước ... 113

Bảng 4.3. So sánh y văn kết quả mức độ lấy u màng não sàn sọ trước ... 121

Bảng 4.4. So sánh y văn kết quả phẫu thuật u màng não sàn sọ trước ... 124

Bảng 4.5. Mức độ lấy u hoàn toàn theo các tham số chuyên biệt của u ... 132

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 1.4: Góc nhìn nội soi (A) xương sàn sọ trước và (B) Giải phẫu mơ não ... 9

Hình 1.5. Cách lấy vạt vách ngăn mũi. ... 12

Hình 1.12: Giải phẫu các mạch máu vùng tuyến yên. ... 20

Hình 1.13. Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hang ... 21

Hình 1.14. U màng não rãnh khứu ... 22

Hình 1.15. U màng não vùng planum xương bướm ... 22

Hình 1.16. U màng não củ yên ... 23

Hình 1.17. U màng não củ yên trên MRI có tiêm thuốc tương phản từ ... 25

Hình 1.18: UMNRK trên CT có cản quang và MRI ... 25

Hình 1.19: Mở sọ trán hai bên mở rộng xuống sàn sọ ... 27

Hình 1.20: UMN củ yên trong phẫu thuật vi phẫu ... 28

Hình 1.21: UMN củ yên sau khi lấy u một phần giải ép dây II và lấy hết u ... 29

Hình 1.22: Tiếp cận qua cung mày trái ... 30

Hình 1.23: U màng não rãnh khứu phát triển lên cao. ... 32

Hình 1.24: MRI cho thấy u xâm lấn thần kinh và mạch máu ... 32

Hình 1.25: Mặt phẳng giữa đồng tử (midorbital plane)... 33

Hình 1.26: Giai đoạn khoang mũi ... 34

Hình 1.27: Bộc lộ lấy cuốn niêm mạc vách mũi có mạch máu ni ... 35

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Hình 1.28. Bộc lộ SST và các xoan cạnh mũi ... 36

Hình 1.29: Nội soi qua mũi lấy u màng não rãnh khứu ... 37

Hình 1.30. Các cấu trúc giải phẫu hữu dụng ... 39

Hình 1.31. Cách mở MC trong UMNCY/Planum ... 40

Hình 1.32. Sau khi giảm khối u tối đa, giải áp và bộc lộ giao thoa thị giác an tồn. 41Hình 1.33. Bóc tách phần u phía dưới tránh làm tổn thương TY, cuống TY ... 41

Hình 1.34. Mở ống thị giác giải áp và lấy u ... 42

Hình 2.1. Hệ thống nội soi sàn sọ và các phương tiện hỗ trợ trong phẫu thuật; ... 54

Hình 2.2.Tư thế người bệnh trong phẫu thuật; ... 55

Hình 2.11. Cấu trúc giải phẫu quan trọng ... 61

Hình 2.12. Các cấu trúc giải phẫu hữu dụng ... 62

Hình 2.13. Mở màng cứng hình chữ nhật ... 62

Hình 2.14.Giảm khối trong lịng u bằng CUSA ... 63

Hình 2.15 .Giảm khối và tách u từ bờ dưới u ... 63

Hình 2.16. Loại bỏ phần u bên trái thấy cấu trúc dây II bên trái ... 64

Hình 2.17. Lấy trọn u sau khi bóc tách hoàn toàn và quan sát lại các cấu trúc GPquan trọng sau khi lấy u ... 64

Hình 2.18. Mở ống thị giác giải áp và lấy u ... 65

Hình 2.19. Tái tạo sàn sọ ... 65

Hình 2.20: Bảng đo thị lực thập phân Snellen ... 67

Hình 2.21: Sơ đồ tính điểm tổn thương thị trường. ... 68

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Hình 2.22: Sơ đồ các dạng tổn thương thị trường ... 68

Hình 4.1. Phân loại vị trí u màng não sàn sọ trước dựa vào liên quan thể tích u sovới thành trước xoang bướm ... 114

Hình 4.2. MRI T1 có thuốc tương phản từ, u màng não củ yên phát triển xuống dướivà ra sau, chèn ép cuống tuyến yên ... 115

Hình 4.3. Các mốc giải phẫu quan trọng đánh giá u màng não sàn sọ trước xâm lấnsang bên ... 117

Hình 4.4. U xâm lấn vào ống thị giác trên diện cắt ngang MRI T2 ... 118

Hình 4.5. Hình MRI sọ não cho thấy u màng não củ yên bao bọc động mạch nãotrước ... 119

Hình 4.6: U do u dính chặt vào động mạch não trước và phức hợp động mạch thơngtrước ... 123

Hình 4.7. Trong phẫu thuật nội soi UMNCY sau khi đã lấy hết u đại thể và thấy rõcác cấu trúc giải phẫu quan trọng ... 128

Hình 4.8: U dính chặt vào động mạch não trước và phức hợp động mạch thơngtrước ... 130

Hình 4.9. Góc sàn sọ - hố yên. ... 134

Hình 4.10. Giới hạn bên của phẫu thuật nội soi sàn sọ trước ... 136

Hình 4. 11. MRI sọ não mặt phẳng đứng dọc, cắt ngang và mặt phẳng trán; ... 137

Hình 4.12. Chọn đường tiếp cận u màng não trên yên theo tác giả Avery khi u cóliên quan xâm lấn ống thị giác ... 139

Hình 4.13: Tách u ra khỏi động mạch não trước và phức hợp động mạch thơngtrước. ... 140

Hình 4.14. U có cấu trúc bờ đa cung. ... 141

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo độ tuổi trong nghiên cứu ... 79

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ (%) về giới tính trong nghiên cứu ... 80

Biểu đồ 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng ... 82

Biểu đồ 3.4. So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và phục hồi thị giác ... 97

Biểu đồ 3.5. Các dạng giải phẫu bệnh của u ... 100

Biểu đồ 3.6. Liên quan kích thước u và mức độ lấy u ... 104

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu... 76

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

ĐẶT VẤN ĐỀ

U màng não đã được mô tả từ rất sớm bởi Felix Plater vào năm 1614. Vàonăm 1922, Harvey Cushing đã dùng thuật ngữ "meningioma" để mô tả loại u của hệthần kinh trung ương1,2.

U màng não sàn sọ trước chiếm khoảng 8% - 13% các u nội sọ, việc phânloại dựa vào vị trí gốc bám của u. Hiện nay, theo Harvey Cushing và LouiseEisenhardt, u màng não sàn sọ trước được chia thành 3 nhóm chính là u màng nãorãnh khứu, u màng não vùng planum và u màng não củ yên. Do đặc tính thườngphát triển chậm, nên khi được chẩn đốn u đã đạt kích thước khá lớn và triệu chứnggây ra do u chèn ép vào các cấu trúc thần kinh quan trọng như thần kinh khứu giác,thị giác, nguy hiểm hơn là u chèn hoặc xâm lấn phức hợp thông trước, động mạchcảnh trong, cuống tuyến yên. Vì vậy u màng não sàn sọ trước là một trong nhữngloại u khó trong phẫu thuật và có thể để lại nhiều tai biến, biến chứng sau phẫuthuật, địi hỏi người thầy thuốc phải có kiến thức và kinh nghiệm trong phẫu thuậtsàn sọ3.

Phẫu thuật lấy u vùng sàn sọ trước đã bắt đầu từ năm 1940 bởi Dandy, Rayvà Mclean và không ngừng phát triển cho đến nay. Mặc dù với các tiến bộ về hìnhảnh và việc ứng dụng kính vi phẫu thần kinh trong suốt các thập kỷ qua đã cải thiệnkết quả điều trị phẫu thuật, điều trị các khối u này vẫn luôn là thách thức do nguy cơcao tổn thương con đường thị giác và các động mạch cạnh mấu giường, phức hợpđộng mạch não trước. Nhiều phương pháp tiếp cận ngoại khoa đã được đề xuất đểlấy khối u màng não vùng này như đường phẫu thuật dưới trán (một hoặc hai bên),đường phẫu thuật trán thái dương, đường phẫu thuật trán ổ mắt được ứng dụng rộngrãi cùng với sự phát triển kính vi phẫu. Phẫu thuật lấy hồn toàn u là phương phápđiều trị tiêu chuẩn vì cung cấp được khả năng điều trị khỏi hoàn toàn cho bệnhnhân. Việc điều trị u màng não sàn sọ trước đòi hỏi kỹ thuật và kinh nghiệm của cácphẫu thuật viên tại các trung tâm phẫu thuật về sàn sọ. Xuất phát từ những hạn chếcủa việc tiếp cận u màng não sàn sọ trước qua đường mở sọ như đường mổ lớn, tổnthương mơ nhiều, để lại sẹo ngồi da, PTV khó lấy hết phần u hay mô xương bệnh

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

lý xâm lấn vào ống thị giác hoặc lan rộng xuống hố yên. Gần đây, phẫu thuật quaxoang bướm mở rộng đã trở thành một lựa chọn thay thế cho các u màng não sàn sọtrước, mặc dù lợi ích và hạn chế của nó vẫn chưa được xác định chắc chắn1-6.

Phẫu thuật nội soi qua mũi cung cấp hình ảnh toàn cảnh và khả năng tiếp cậnrộng hơn đến sàn sọ trước so với tầm nhìn đường hầm và giới hạn của phương pháptiếp cận vi phẫu qua xoang bướm. Những tiến bộ công nghệ gần đây (ống nội soinghiêng, dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng, định vị hình ảnh trong phẫu thuật, theodõi sinh lý thần kinh trong phẫu thuật) và các kỹ thuật tái tạo sàn sọ (vạt niêm mạcmũi có mạch máu) được sử dụng thường quy và đã mở rộng các chỉ định và tỷ lệthành cơng của phương pháp này. Do đó, hầu hết các khối u màng não sàn sọ trước,bất kể vị trí, độ lan rộng và sự liên quan đến thần kinh thị giác hay ống thị giác, đềucó thể được loại bỏ bằng phẫu thuật nội soi qua mũi. Tuy nhiên, kỹ thuật mổ nội soiqua mũi vẫn có những giới hạn nhất định của nó nên PTV cần phải cân nhắc chọnbệnh phù hợp cho nội soi, đặc biệt khi tổn thương phát triển sang bên quá mức sovới động mạch cảnh trong đoạn mấu giường trước hay phát triển ra khỏi mảnh ổmắt xương sàng và cũng có những tỉ lệ biến chứng như rò dịch não tuỷ hay nhiễmtrùng sau mổ 7-14

Cho đến nay, trong nước vẫn chưa có cơng trình nghiên cứu đầy đủ về phẫuthuật nội soi loại bệnh lý này. Có thể do khối u nằm trong màng cứng và liên quanchặt chẽ với các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng, nhiều thách thức trongviệc lấy hết u. Các PTV thần kinh chưa quen với kỹ thuật mới này hay còn lo ngạivề hiệu quả thực tế của phương pháp nội soi qua mũi điều trị u màng não sàn sọtrước tại Việt Nam?. Do đó chúng tơi thực hiện nghiên cứu "Phẫu thuật nội soi quamũi điều trị u màng não sàn sọ trước" nhằm hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả điều trị PT nội soi qua mũi u màng não sàn sọ trước2. Khảo sát các yếu tố liên quan kết quả điều trị phẫu thuật nội soi

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO SÀN SỌ TRƯỚC TRONGVÀ NGOÀI NƯỚC

Năm 1879, William Macewen là người đầu tiên thực hiện ca phẫu thuật lấyu màng não sàn sọ trước. Tác giả sau đó mơ tả lại phương pháp phẫu thuật và đăngbáo năm 1881. Francesco Durante là người tiếp theo phẫu thuật và mô tả chi tiếthơn loại u này vào năm 1884, sau phẫu thuật ba tháng tác giả đăng trên tạp chíLancet và báo cáo tại Hội nghị Y khoa Quốc Tế tại Washington năm 18871,2.

Năm 1927 Harvey Cushing là người mô tả đầy đủ về triệu chứng lâm sàng vàphương pháp lấy u màng não vùng sàn sọ trước. Năm 1938 sau nhiều ca phẫu thuậtthành cơng, ơng có nhiều báo cáo về u màng não. Kế thừa Cushing, Dandy phẫuthuật lấy u màng não sàn sọ tuy nhiên vẫn cắt bỏ não trán. Tonnis sau đó phát triểnkỹ thuật phẫu thuật mở sọ trán hai bên và bảo tồn não trán. Năm 1970, các phẫuthuật viên bắt đầu quen với kỹ thuật phẫu thuật này và kính hiển vi đã được ứngdụng để phẫu thuật vi phẫu. Sau đó tác giả Chi và cộng sự báo cáo đường phẫuthuật sọ trán hai bên mở rộng (cắt xương ổ mắt) và đạt được kết quả khá tốt1,2.

Đường phẫu thuật trán thái dương (Pterion) rất phổ biến bởi tác giả Yasargilvà đường phẫu thuật này được đặc biệt mô tả để tiếp cận u màng não sàn sọ trướcbởi tác giả Hassler và Zentnerg viết sách về u màng não1,2.

Năm 1990, Perneczky và cộng sự đã đề xuất mở một lỗ nhỏ sọ trán phía trênổ mắt để giải quyết các loại thương tổn sàn sọ trước và sàn sọ giữa (trong đó có umàng não) được gọi là mở sọ lỗ khoá trên ổ mắt, một trong những áp dụng về phẫuthuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật thần kinh7,15-19.

Hầu hết khối u màng não này phát triển từ đường giữa sàn sọ trước, pháttriển đẩy các cấu trúc mạch máu và thần kinh thiết yếu lên trên và ra ngoài. Mốitương quan này khiến cho cách tiếp cận từ mặt bụng sàn sọ điều trị các u nhỏ đườnggiữa khá dễ dàng, mở ra kỷ nguyên cho phẫu thuật nội soi sàn sọ. Couldwell vàcộng sự khai sáng đường phẫu thuật nội soi qua mũi mở rộng điều trị thành công umàng não vùng củ yên và mái xương bướm1,2.

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Hiện nay, với ứng dụng của nội soi qua mũi, điều trị u màng não sàn sọ trướcđạt được nhiều thành công với tỉ lệ tử vong và di chứng thấp7,8,10-12,14,18,20-30. Ở nướcta, điều trị các u màng não sàn sọ trước chủ yếu vẫn là phẫu thuật mở sọ lấy u viphẫu và đã có một vài báo cáo riêng lẻ giới hạn cho từng vị trí của u. Năm 2003, tácgiả Võ Văn Nho báo cáo tổng kết 35 ca u màng não củ yên được phẫu thuật tại khoaNgoại thần kinh BV Chợ Rẫy. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật qua đườngdưới trán một bên, lấy toàn bộ u một lần 34 ca, một ca phải phẫu thuật lần hai mớilấy được hết hoàn toàn u. Kết quả tốt trong tất cả các bệnh nhân31

Năm 2011 tác giả Nguyễn Ngọc Khang trong luận án “chẩn đoán sớm vàđánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên” được thực hiện tại khoa ngoạithần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, có 107 trường hợp nghiên cứu. Các bệnh nhân nàyđều được phẫu thuật qua các đường mở sọ thóp bên trước, trán hai bên, dưới tránmột bên32

Năm 2012 tác giả Nguyễn Văn Tấn báo cáo luận án “Điều trị vi phẫu thuật umàng não vùng rãnh khứu” được thực hiện tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện ChợRẫy với kết quả tốt33.

Năm 2016 tác giả Ngô Văn Công trong luận án “Nghiên cứu phẫu thuật nộisoi qua mũi điều trị khối u nền sọ trước”, có báo cáo 45 ca u nền sọ nhưng chủ yếulà u ác và là u trong các xoang cạnh mũi và ngoài màng cứng34.

Năm 2019 tác giả Đỗ Mạnh Thắng trong luận án “nghiên cứu đặc điểm lâmsàng, đặc điểm cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng nãotrên yên” báo cáo 57 trường hợp u màng não trên yên, trong đa số các trường hợp(49,7%) được lấy u qua đường mở sọ trán thái dương (pterion), trong đó có 10trường hợp (17,5%) được phẫu thuật lấy u qua đường phẫu thuật mở sọ lỗ khoá trênổ mắt . Với kết quả lấy u simpson II và III 53,4%, tỷ lệ hồi phục thị lực đạt62,68%35.

Năm 2022 tác giả Lê Khâm Tuân trong luận án “Đánh giá kết quả điều trị umàng não củ yên bằng cách mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt” báo cáo 50 trường hợp umàng não củ yên với mức độ lấy trọn u đạt tỷ lệ 70%, lấy gần trọn u 28% và lấy

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

một phần u 2%, thị lực cải thiện tốt hơn đạt 56%, không thay đổi 34%, và xấu hơnchiếm 10%36

Về phẫu thuật nội soi qua mũi tại Việt Nam, đã nhiều cơng trình báo cáonhưng chủ yếu tập trung là đường phẫu thuật qua xoang bướm lấy u tuyến yên.Phương pháp này đã được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Chợ Rẫytừ năm 2000 và cho thấy là phương pháp phẫu thuật an tồn hiệu quả, ít biến chứng.Cùng với những tiến bộ mới trong y học và những hiểu biết sâu sắc hơn về giảiphẫu sàn sọ, hình ảnh nhìn qua nội soi được cải thiện, ứng dụng hệ thống định vịthần kinh trong phẫu thuật, cũng như rất nhiều các phương tiện hỗ trợ hình ảnh hiệnđại, phẫu thuật nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bướm đã và đang phát triển nhanhtại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nước như bệnh viện ChợRẫy, bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh việnNguyễn Tri Phương TPHCM 31,37-39 . Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyếnyên qua xoang bướm được báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thường niêntoàn quốc với kết quả khả quan40-42

Tiếp theo sự phát triển này, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soiqua mũi giải quyết các tổn thương trong màng cứng như xu hướng các nước tiêntiến trên thế giới, cụ thể là các u màng não sàn sọ trước nằm ở đường giữa thỏa tiêuchuẩn phẫu thuật nội soi qua mũi.

1.2. GIẢI PHẪU HỌC SÀN SỌ TRƯỚC1.2.1. Giải phẫu cấu trúc xương sàn sọ

1.2.1.1. Giải phẫu chung sàn sọ

Hộp sọ được chia thành xương sọ và khung xương mặt. Xương sọ được chiathành vòm sọ do sự hợp nhất thành dạng hình vịm của các xương trán, đính, chẩm,TD, cánh lớn XB và phần nền sọ. Nền sọ hay sàn sọ được hình thành từ xươngchẩm, TD, sàng, trán và kết nối với nhau bởi XB nằm trung tâm. Mặt trong của SS,nơi bao bọc nhu mô não, được chia tự nhiên thành hố sọ trước, giữa và sau (hình1.1) và mặt ngồi SS đối diện với các cấu trúc KM, các xoang, ổ mắt, hầu họng vàhố TD dưới, hố chân bướm khẩu cái, các khoang cạnh hầu họng và dưới xương đá.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.1: Mặt trong sàn sọ

“Nguồn: Next A , 2022”43

Bên trong của nền sọ, ranh giới giữa hố sọ trước và hố sọ giữa được đánhdấu bằng bờ sau cánh bé XB, được nối với nhau ở trung gian bởi rãnh giao thoa thịgiác (hình 1.1, đường màu đỏ). Ranh giới giữa hố sọ giữa và hố sọ sau là bờ trênxương đá, được nối với nhau bởi lưng yên và mấu giường sau (đường màu xanh)

Bề mặt trên của SST được hình thành bởi xương trán là trần ổ mắt. Xươngsàng xen giữa xương trán và là vị trí của mảnh sàng. Cánh bé XB và phần trướcthân bướm hình thành phần sau của SST. Bề mặt trên hố sọ giữa được hình thành từcánh lớn XB, và thân bướm trước và bề mặt trên của XTD sau. Phần sau của nền sọđược hình thành bởi XTD và xương chẩm.

Bề mặt ngoài sọ được hình thành chủ yếu bởi các xương hàm trên, gò má,khẩu cái, XB, XTD, xương chẩm và XLM. Xương hàm trên, ổ mắt, và KM nằm bêndưới hố sọ trước. Phần trước của khẩu cái cứng được hình thành bởi hàm trên, vàphần sau được hình thành bởi xương vịm miệng. Xương lá mía gắn vào phần dướicủa thân bướm và tạo thành phần sau của vách ngăn mũi. Phần trước của cung gòmá được tạo thành bởi xương gò má và phần sau bởi một phần của XTD. Hố hàmdưới nằm bên dưới phần sau của hố sọ giữa. Hố TD dưới nằm dưới cánh lớn XB vàđược giới hạn phía trước bởi mào TD dưới. Mỗi khu vực trong số ba khu vực nền sọ

Hố sọ trước

Hố sọ giữa

Hố sọ sau

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

đều có một phần ở trung tâm và thành phần hai bên. Các phần trung tâm được sắpxếp như một hành lang đường giữa và bao gồm khu vực sàng, mái xương bướm,yên bướm, xương bản vuông, khớp chẩm cổ ở mặt trong SS; mặt ngoài phần hànhlang trung tâm này bao gồm KM, xoang bướm và hầu họng8.

1.2.1.2 Giải phẫu sàn sọ trước

Mặt trong SST được hình thành từ sự hợp nhất của ba xương: xương trán, XSvà XB. Phần ổ mắt của xương trán hình thành chủ yếu giới hạn bên của hố sọ trướclà trần hốc mắt, cung cấp sự nâng đỡ cho và hồi ổ mắt của thùy trán. Khoảng trốngtrung gian giữa các ổ mắt được lấp đầy bởi bề mặt não của XS, cụ thể là mào gà vàtấm sàng. Mào gà cung cấp điểm gắn kết với liềm đại não, trong khi tấm sàng nângđỡ cấu trúc hành khứu. Phía sau hố sọ trước được giới hạn bởi cánh bé XB hai bênvà thân XB ở giữa. Theo cách này, phần giữa của SST được hình thành bởi baxương, trong khi phần bên, bao phủ ổ mắt và OTG, chỉ được hình thành bởi haixương là phần ổ mắt xương trán và cánh bé XB ở mỗi bên.

Phần trung gian SST, bao phủ KM trên và xoang bướm, được hình thành từmào gà và tấm sàng của XS ở phía trước và phần MXB của XB phía sau. Phần bênbao phủ ổ mắt và OTG, được hình thành từ xương trán và cánh bé XB, chúng hợpnhất về phía đường giữa và hình thành mấu giường trước hướng về phía hố sọ giữa.

Ở phía ngoài sọ, phần bên của SST nằm ở đỉnh của hốc mắt và xoang hàmtrên. Về phía đường giữa của sàn sọ trước tương ứng là xoang bướm của thân XBvà các xoang sàng ở phần đỉnh của KM. Phần sau nhất mặt ngoài của SST về phíađường giữa liên quan XB, trong khi phần 1/3 trước và giữa liên quan XS.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Hình 1.2. Mặt trong sàn sọ trước

“Nguồn: Next A , 2022”43

Xương vách mũi được hình thành từ XLM và tấm (mảnh) thẳng đứng của XS,gắn với mào và mỏm XB, chia khoang mũi dọc theo đường giữa. Trong khi tấm bêncủa XS ngăn cách khoang mũi từ hai mắt (hình 1.3).

Hình 1.3: Xương vách mũi được hình thành từ XLM và tấm thẳng đứng của XS,gắn với mào và mỏm XB

“Nguồn: Netter F.H, 2007”44

Một số lỗ và rãnh nối giữa các bề mặt trong và ngoài sọ và dẫn truyền các cấutrúc MM và TK trong khu vực này. Tấm sàng có các sợi của dây TK khứu giác đâmxuyên qua; các rãnh trên ổ mắt ở giới hạn trên ổ mắt, có nhánh TK trán của dây V1;diện tiếp giáp giữa xương trán và XS có nhiều ống nhỏ phía trước và phía sau nơicó các dây TK và ĐM sàng chui qua. Khe ổ mắt trên nằm giữa cánh bé và cánh lớnXB, nơi có cấu trúc TM mắt trên, các dây sọ V1, III, IV, VI đi qua và OTG nằmgiữa gốc trước và sau của mấu giường trước, nơi chứa dây thị giác và ĐM mắt8.

1.2.1.3 Sàn sọ trước theo phương diện nội soi

Loại bỏ xương trước viền XB cho phép tiếp cận đến đáy của thùy trán. Sau khiloại bỏ hoàn toàn XS và xoang trán, cửa sổ PT có thể được mở rộng đến các vị trí

Xương hàmtrên

Xương lá míaXương bướmXương sàng

Xương khẩucáiMái X. Bướm

Mấu giườngtrước

Rãnh giao thoaCánh bé X. bướmMãnh ổ mắt X. tránMảnh sàng X.

Mào gà

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

bao gồm không gian giữa hai đường giữa đồng tử hai bên, phía trước là thành trướccủa xoang trán, phía sau là không gian trên giao thoa. Hai ĐM chính có thể đượcnhìn thấy trong lộ trình bộc lộ XS là ĐM sàng sau và ĐM sàng trước (hình 1.4)

Hình 1.4: Góc nhìn nội soi (A) xương sàn sọ trước và (B) Giải phẫu mô não

FS: xoang trán, AEth: ĐM sàn trước, Peth: ĐM sàn sau, Olf: khứu giác, SphO: lỗxoang bướm, Vom: XLM, FoA: ĐM cực trán, GR: hồi thẳng, ON: dây thị giác, OC:

giao thoa thị giác, OA: ĐM mắt, OB: dây khứu giác, Pit: tuyến yên;“Nguồn: Ehab Y. Hanna, 2021”7

1.2.2. Giải phẫu mũi, xoang cạnh mũi và nền sọ

Khoang mũi là không gian giữa lỗ mũi trước và lỗ mũi sau, ngăn cách dọctheo đường giữa bởi vách ngăn mũi. Nó kéo phía dưới dài từ vịm miệng lên đến bềmặt dưới của tấm sàng, nằm ở phía trên của khoang miệng và phía trước của hầu.Khoảng khơng khí ở giữa cuốn mũi và bên vách ngăn mũi xem như ngách mũichung; chúng thông thương với nhau ở bờ dưới của mỗi cuốn mũi trên, giữa và dướiTừ quan điểm PT, không gian này là một con đường tự nhiên đến và đi từ mộtsố ngăn liền kề. Các ngăn có thể thơng với phần trên của hốc mũi là, từ trước ra sau,xoang trán, xoang sàng và trung tâm của SST, khoang xoang bướm và vùng n. Vềphía bên, các ngăn liên quan KM có thể được tách ra ở vị trí ngách mũi giữa. Trênmức này, KM có thể dẫn đến ổ mắt và các thành phần ổ mắt. Dưới mức này cóđường đi hai chiều đến và đi từ xoang hàm trên. Ở mức độ của cuốn mũi, mối quanhệ bên của KM bao gồm cả chân bướm khẩu cái và hố TD dưới.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Một số ngăn liền kề nên được coi là "bộ khuếch đại" KM. Khi đi qua các ngănnày, có thể đến được một số khu vực khác. Điều này đặc biệt đúng đối với cácxoang hàm trên và xoang bướm và hầu họng. Xoang hàm trên mở rộng phạm vi tiếpcận, đặc biệt đến hố TD dưới, hố chân bướm khẩu cái và ổ mắt. Xoang bướm cungcấp khả năng đi tới hố sọ trước, XH, phần đá XTD, hố sọ giữa và sau, cũng như conđường phổ biến nhất mà nó cung cấp là đến yên bướm. Vùng mũi họng cung cấpmột đường dẫn đến phần dưới xương bản vuông, khu vực lỗ chẩm, khớp chẩm cổ,các thành phần của không gian cạnh hầu và dưới xương đá.

1.2.2.1 Giải phẫu khoang mũi

Khoang mũi tiền đình mũi, kéo dài từ lỗ mũi ngồi đến thềm mũi và liên quanđến mũi ngồi. Phía sau tiền đình là KM thực sự, kéo dài từ thềm mũi và bờ hố mũiđến lỗ mũi sau. Lỗ mũi sau là giới hạn phía sau của KM và mở KM thích hợp vớivịm họng. Đóng vai trị như một cánh cửa, mỗi lỗ mũi sau được phân định phía trênbởi mỏ bướm, phía trên ngoài bởi mõm bướm của xương khẩu cái, phía bên bởichân bướm trong và tấm thẳng đứng của xương khẩu cái. Góc dưới bên của lỗ mũisau thì nhẵn và được tạo thành bởi điểm gặp nhau giữa các tấm vng góc và nằmngang của khẩu cái. Phía trên trong của lỗ mũi sau được phân định bởi vòm XLMvà phía trong của lỗ mũi sau là vách mũi. Phía dưới trong lỗ mũi sau là bề mặt mũicủa khẩu cái ngang. Thành bên của KM được hình thành từ các xương mũi, xươnghàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái, xoăn mũi dưới và XB

Xương mũi cùng với phần bên của bề mặt dưới của nó góp phần vào một vùngnhỏ phía trước của thành bên KM. Các tấm trung gian của XS đóng góp vào cácbức tường bên của phần trên của KM. Giữa các tấm bên và trong của XS là mảnh ổmắt XS hay tấm ổ mắt. Xương khẩu cái đóng góp vào thành bên của KM bởi bề mặtmũi của tấm thẳng đứng của nó. Bề mặt mũi có hai gờ ngang: mào xoăn mũi vàmào sàng. Mào sàng là gờ phía trên và khớp với xoăn mũi giữa của XS. Mào xoănmũi là gờ dưới nhất trên bề mặt mũi của tấm thẳng đứng hay tấm vng góc. Giữamào sàng và mào xoăn mũi, vùng lõm tạo thành ngách mũi giữa. Tương tự như vậy,bên dưới mào xoăn mũi, một chỗ lõm nông tạo thành ngách mũi dưới của KM. Tấm

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

vng góc gắn giữa tấm chân bướm của XB và bờ sau trong của bề mặt mũi củahàm trên. Đầu trên của tấm vng góc có hai mõm ngăn cách nhau bằng một rãnh.Mõm trước nhất là mõm ổ mắt của xương khẩu cái. Nó gắn với các xương hàm, XS,XB và bao quanh một tế bào khí và có thể thơng với các tế bào khí của xoang sàngsau hoặc xoang bướm. Mõm sau nhất hơi lệch về phía đường giữa là mõm XB. Bềmặt sau trên của mõm này khớp với chân bướm trong và mặt dưới của xoăn bướm.Bờ trong của nó khớp với XLM, giúp phân định khung giới hạn trên của lỗ mũi sau.Giữa hai mõm này là hố bướm khẩu cái, khi khớp hoàn toàn với XB, hố này tạothành lỗ bướm khẩu cái nơi có MM bướm khẩu cái và dây TK mũi trên sau đi qua.Điều quan trọng cần lưu ý là phần trước của tấm vng góc xương khẩu cái nhơ raphía trước khỏi bờ sau của lỗ xương hàm trên, do đó nó tạo thành phần sau củathành trong xoang hàm trên. Xương bướm đóng góp vào thành bên KM, phần lớnxoăn bướm và chân bướm trong hình thành rìa bên lỗ mũi sau.

Vách ngăn mũi có một phần màng ở vách, một phần sụn nằm trên sụn váchngăn và một phần xương được tạo thành bởi tấm vng góc của XS và XLM, gắnphía trên sau vào mào và mỏ XB. Xương và sụn vách ngăn mũi được bao phủ bởimột lớp màng xương và màng sụn nằm lớp dưới niêm mạc và niêm mạc của KM vàtiền đình. Vách ngăn mũi và lớp niêm mạc của nó thay đổi từ 5 đến 13 mm về độdày. Không hiếm trường hợp vách ngăn mũi bị lệch, thường xun ở phía bên trái.Một số vạt có cuống MM của niêm mạc mũi có thể được điều chỉnh để tái tạo cáckhiếm khuyết nền sọ. Việc lấy được thành cơng một vạt niêm mạc có cuống mạchmáu chủ yếu dựa vào sự hiểu biết GP về hệ thống MM của khoang mũi.

Động mạch bướm khẩu cái là mạch chính cung cấp niêm mạc mũi. Độngmạch này phát sinh trong hố chân bướm khẩu cái từ ĐM hàm trên và phân chia ở vịtrí gần hoặc bên trong lỗ bướm khẩu cái (hình 1.5). Nó cho ra các ĐM mũi sau bên,nhánh vách mũi, nhánh vidian, và các ĐM khẩu cái xuống. Động mạch khẩu cáixuống cho ra các nhánh đến thành bên của KM tận cùng là nhánh ĐM khẩu cái lớnvà bé. Các ĐM sàng trước và sàng sau cung cấp cho vách ngăn mũi, thành bên và

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Hình 1.5. Cách lấy vạt vách ngăn mũi.

Đường rạch trên song song với tấm sàng và nằm dưới 2 cm dưới phần đỉnh trênvách ngăn. Đường rạch dưới, song song với mào mũi,liên kết với đường rạch trên

bằng một đường rạch dọc, phía trước.“Nguồn: Aldo C. Stamm, 2019”8

phần trên của KM. Chúng bao gồm các nhánh bướm khẩu cái, nhánh sàng và nhánhmặt. Các TM dẫn lưu KM và các xoang là những con đường quan trọng trong việclây lan bệnh ở khu vực này. Phát sinh từ mạng lưới TM dày đặc của niêm mạc, hệthống TM dẫn lưu chính theo các TM bướm khẩu cái dẫn lưu về hướng đám rối TMchân bướm; các TM sàng dẫn lưu về TM ổ mắt, SST và xoang TM dọc trên.

1.2.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

 Các xoang sàng

Theo phân loại kinh điển, các tế bào sàng được phân phân thành nhóm các tếbào sàng trước, giữa và sau (hình 1.6). Các tế bào sàng phía trước có thể nhơ vào tếbào mỏm móc trước về phía xương mũi và xương lệ hoặc xoang trán và mở vàongách mũi giữa qua phễu sàng. Các tế bào sàng giữa đa phần khí hóa thành bóngsàng. Các tế bào sàng sau trên có thể phát triển vào thân xoang bướm và làm thayđổi cấu trúc này ở nhiều mức độ khác nhau. Các tế bào sàng sau trên cũng có thểbao quanh OTG khoảng 25% các trường hợp và chạm tới thành trước hố yên.

Lỗ bướm Niêm mạc rãnh khứu

Đường rạchtrước

Đường rạch dướiĐường rạch

Lỗ mũisauDây II

ĐM bướm khẩu cái

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Xoang sàng được cấp máu từ các nhánh của các ĐM sàng và các nhánh sau bên củacác ĐM bướm khẩu cái.

Xoang hàm

Xoang hàm trên là một khoang hình tháp ở thân của hàm trên. Các thành củanó tương ứng với ổ mắt (trần), huyệt răng (sàn), và mặt (trước) và dưới TD (sau)của hàm trên (hình 1.7). Đỉnh của nó hướng về phía bên và kéo dài vào cung gò má.Đáy là thành bên của KM, dưới ngách mũi giữa và có lỗ xoang hàm. Lỗ này bị đónglại một phần bởi xoăn mũi dưới và mỏm móc XS, qua lỗ này có các nhánh mũi saubên từ động mạch bướm khẫu cái cung cấp máu cho xoang.

Xoang bướmĐM sàng

Các tế bàosàng trước

Mảnh ổ mắtX. sàng

ĐM sàngsau

Các tế bàosàng sau

Tuyến yênDây II và

ĐMCXoang trán

đoạn X đá

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Hình 1.7: Các xoang cạnh mũi

“Nguồn: Next A , 2022”43

Trần xoang hàm có rãnh (ống) dưới ổ mắt, có TK và MM dưới ổ mắt đi qua.Động mạch dưới ổ mắt tham gia cấp máu cho xoang. Rãnh dưới ổ mắt tạo thànhmột gờ xương lồi vào bên trong xoang. Sàn của xoang được hình thành bởi mõmhuyệt răng và theo tuổi tác, nó có thể chìm xuống bằng hoặc thấp hơn sàn mũi

Thành trước của xoang tạo thành mặt trước của thân hàm trên và đối diện vớitiền đình miệng. Nó được cấp máu từ các nhánh ĐM bướm khẩu cái, ĐM dưới ổmắt và các ĐM huyệt răng sau trên. Nằm ở mỗi bên của KM, các xoang hàm trênmở rộng khái niệm về đường tự nhiên và có thể tiếp cận qua nội soi tới các vị trínhư ổ mắt, chân bướm khẩu cái, hố dưới TD và xoang hang.

Xoang bướm

Ở người trưởng thành, xoang bướm ngăn cách XH hai bên, đoạn XH củaĐMC, dây II, ổ mắt, dây V. Ngồi ra, xoang bướm cịn ngăn cách tuyến n vớiKM. Sự khí hóa lan rộng của xoang bướm tạo ra một số hốc giúp phân định các cấutrúc liền kề trên các bức tường của xoang trong khi PT hoặc thậm chí cung cấp các

Mỏm khẩukhái X. hàm

Lỗ mũisauXương lá mía

Mảnh thẳng đúng X.sàng

Xoănmũi dướiNgáchmũi trên

Ngáchmũi giữa

Ngáchmũi dướiXoăn mũi trên

Xoăn mũi giữa

Ngáchmũichung

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

tuyến đường tiếp cận các khu vực chuyên biệt quanh xoang. Các hốc này có thểđược chia thành các ngách trước, bên và sau.

Khi xoang mở rộng sang bên, nó có thể mở rộng đến OTG hoặc thậm chí cóthể ơm lấy một phần cấu trúc này như ngách trên và dưới thị giác. Ngách dưới thịgiác nằm giữa dây II và ĐMCT, dọc theo dãi thị giác và mấu giường trước, còn gọilà ngách cảnh thị. Ngách này đặc biệt hữu ích trong q trình PT nhằm xác địnhĐMC đoạn xoang bướm. Bờ trên của ngách này đánh dấu vòng trên ĐMC. Bờ dướicủa ngách đánh dấu vòng dưới ĐMC và đoạn ĐMC giữa hai vòng này là ĐMCđoạn mấu giường. Ngách bên mở rộng dọc theo cánh lớn XB, thường dưới hàm trênvà phía bên so với ĐMC đoạn xương đá. Không hiếm gặp các trường hợp có nhữngkhoảng trống trong thành xương xoang bướm, khiến cho màng nhầy nằm trực tiếpvới màng cứng.

Các khoang trong xoang bướm hiếm khi đối xứng và thường được phân chiabởi các vách ngăn nhỏ, chúng thường nằm lệch giữa. Không hiếm các trường hợpcác vách cạnh đường giữa trong xoang bướm liên kết vào gờ ĐMCT thành bênxoang bướm.

Xoang bướm có thành trước, sàn, hai thành bên, mái và thành sau. Thànhtrước bao gồm xoăn bướm, lỗ bướm, mỏ bướm và mào bướm. Mào bướm gắn vớiphần xương của vách ngăn mũi, được tạo thành bởi XLM và tấm vng góc củaXS. Thành trước được chia chếch thành các phần bên và trong. Phần bên bao gồmxoăn bướm và các tế bào sàng sau. Phần trong đối diện ngách bướm sàng. Dây TKsinh ba, ĐMCT và OTG có thể phình ra dọc theo thành bên, tiềm ẩn nguy cơ tổnthương vị trí này và có thể gây mù mắt, liệt cơ vận nhãn ngồi, tê mặt (hình 1.8)

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Hình 1.8: Thành trước XB đã được loại, thấy nhiều vách ngăn trong xoang bướm

“Nguồn: Aldo C. Stamm, 2019”8

Lỗ bướm mở dọc theo phần trong của thành trước XB, gần với mái xoangnhất. Kích thước, hình dạng và vị trí của lỗ bướm rất thay đổi, và thường là cáccạnh không tương đương nhau. Lỗ bướm tự nhiên có dạng hình bầu dục, nằm ở mặttrước trên thành trước xoang bướm, khoảng 1,5 centimet trên lỗ mũi sau (Hình 1.9)

Hình 1.9: Vị trí lỗ xoang bướm nhìn từ hình ảnh nội soi đường trong mũi

“Nguồn: Schwartz, 2011”45

Rãnh ĐMC tạo ra lồi ĐMCT xoang bướm, lồi này càng rõ nếu khí hóa XBnhiều. Lồi ĐMC có thể được chia thành 3 phần: phần sau yên, phần dưới yên vàphần trước yên. Phần sau yên nằm ở phần sau bên và bao gồm phần chuyển tiếpgiữa ĐMC đoạn xa xương đá và ĐMC đoạn gần XH và được gắn chặt sang bên bởidây chằng lưỡi đá. Dây chằng này là mốc GP quan trọng ở mặt bên hoặc mặt trong.

Dây II

ĐMC đoạnxoang hang

Mào bướm

Lỗ mũi sau

Vách XBHố yên

Ngách cảnh thịDây I Hồi thẳng

Thành sau xoanghàmĐM bướm

sàng sau

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Đoạn ĐMC dưới yên thì nằm dưới sàn yên và bao gồm phần ngang ĐMCđoạn XH. Đoạn ĐMC trước yên thì nằm cạnh bên thành trước XH và là vị trí nổibật dễ nhận dạng nhất liên quan đến ĐMC bên trong XB. Khi tất cả ba phần nổi lêncủa ĐMC hiện diện và kết nối với nhau, chúng tạo thành một chỗ phình ngoằnngo đánh dấu tồn bộ đường đi của ĐM . Xương ngăn cách ĐMC và xoang bướmthì mỏng hơn so với ĐMC đoạn trước yên và sau yên và mỏng nhất là phần dọctheo trước yên ngay dưới củ yên. Ngoài đặc điểm là vùng dễ tổn thương nhất củaĐMC trong XB, đoạn trước yên ĐMC còn là nơi mà chúng gần đường giữa nhất.

Trung tâm của hầu hết các phương pháp tiếp cận nội soi qua mũi vào nền sọ làgiải phẫu xoang bướm. Ở trung tâm của xoang, một khối phồng tròn tương ứng vớibề mặt trước của hố n. Phía dưới hố n, sự khí hóa của mặt dốc tạo thành ngáchmặt dốc nằm giữa hai đoạn ĐMC đoạn cạnh mặt dốc. Hai ĐMC đoạn cạnh mặt dốctiến vào vùng XH theo hướng lên trên rồi uốn về phía trước trong một mặt phẳngnằm ngang trước khi vòng lại phía sau, và đỉnh của chổ uốn về phía trước tươngđương mấu giường giữa (MCP). Đáng chú ý, mấu giường giữa tạo thành một lõmnhỏ ngay phía trong ĐMC và phía bên hố n. Vịng trước này giáp với hố yên haibên và về phương diện nội soi được xem như ĐMC đoạn cạnh hố yên.

Phía trên lồi ĐMC mỗi bên là một lồi khác tương ứng với đoạn trước OTG củadây II và sau đó là OTG, lộ trình của nó đi từ sau vào trong và ra trước và ra bên vềphía ổ mắt (hình 1.10). Lồi OTG và lồi ĐMC được ngăn cách phía ngồi bởi cấutrúc được gọi là ngách cảnh thị (opticocarotid recess) mà về phương diện nội soitương đương vị trí trụ OTG (optic strut). Về phía trong, ngách cảnh thị trong là mộtcấu trúc lõm thay đổi khác, giáp với lồi cảnh thị cũng như mặt trên ngoài của lồi hốyên. Hai ngách trong cảnh thị là phần phát triển ra ngoài của ngách củ yên, một lõmtiếp giáp mặt trên của lồi hố yên và tương ứng với củ yên mặt trong sọ. Phần lõmtương ứng mấu giường giữa thì nằm hơi phía dưới so với ngách trong cảnh thị

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 1.10: Các mốc giải phẫu xoang bướm, lộ trình ĐMC xoang hang

“Nguồn: Aldo C. Stamm, 2019”8

Trần XB được tính từ thành trước XB đến OTG. Bao gồm mái xương bướm(MXB) hay còn gọi planum, lồi giao thoa thị giác, củ yên mà bên dưới là hố yên,nằm ở phần trên của thành sau XB. Phần trước bên của trần XB có thể bị chiếmchổ bởi các tế bào sàng sau, mà các tế bào này có thể bao bộc OTG và có thể tới cảthành trước của hố yên. Khi mở vào vùng MXB, có thể tiếp cận phần sau trong củahố sọ trước và không gian quanh bể giao thoa, bể tấm tận cùng (hình 1.11).

Hình 1.11: Mở vào vùng planum

“Nguồn: Aldo C. Stamm, 2019”8

Sàn xoang bướm có thể được đánh dấu bởi lồi của ống chân bướm khẩu cái.Lần theo lộ trình ống chân bướm khẩu cái ra sau từ hố chân bướm khẩu cái, sẽ dẫndắt PTV đến ĐMC đoạn sau yên và trước xương đá

Vách XB

ĐMC đoạnX. ĐáX bản vng

TM gianxoang hang

Tuyến n

Mái XB Ngách ngồimấu giường

Hố n

Lồi ĐMCNgách trong

mấu giườngCủ yên

Tuyến yênLồi giao thoa

ICA đoạnngang

Màng cứng rãnhgiao thoa

ICA đoạntrước yên

Mặt dốcCủ yên

Hồi thẳngDây I

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Thành sau của XB có thể được phân chia thành hố yên ở trên và phần mặt dốc(xương bản vuông) ở dưới. Dọc theo phần hố yên, các giới hạn bên là lồi ĐMCđoạn trước và dưới yên. Trên phần mặt dốc, các lồi ĐMC sau yên là giới hạn bên.Độ sâu của XB là khoảng cách từ lỗ bướm đến phần gần nhất của hố yên và thayđổi từ 9 – 23mm. Xương thành sau XB thì mỏng nhất ở vị trí dọc theo thành trướchố yên và thay đổi từ 0.1 – 0.7mm. Loại bỏ xương phần hố yên dọc theo thành sauXB, bộc lộ màng cứng của hố yên và các xoang gian XH và thường được thực hiệntrong quá trình tiếp cận đường phẫu thuật qua xoang bướm.

Hai khoảng cách có tầm quan trọng hàng đầu đối với các phương pháp PTđến và đi qua XB: khoảng cách từ gai sống mũi và lỗ bướm của XB và khoảng cáchtừ lỗ bướm đến thành trước của hố yên. Xoang bướm được cấp máu nuôi từ nguồnĐM bướm khẩu cái. Vùng yên cũng có thể được nhận máu nuôi từ các ĐM mũ vàĐM tuyến yên dưới.

Tuyến yên và vùng trên yên

Tuyến yên (TY) bao gồm thùy trước TY hay còn gọi là TY nội tiết và thùysau nhỏ hơn còn gọi là TY TK. Các ĐM TY trên, thường xuất phát từ mặt dướitrong của ĐMC đoạn trên mấu giường hoặc cạnh mấu giường, cung cấp máu choTY trước và cuống TY (Hình 1.12). Ngược lại máu cung cấp cho TY sau đến từĐM TY dưới, là phân nhánh từ thân màng não TY của ĐMC đoạn xoang hang. Tuynhiên, đáng chú ý là có sự tồn tại tuần hoàn bàng hệ dồi giàu giữa hệ thống ĐM TYtrên và TY dưới, các bằng chứng lâm sàng hiện tại cho thấy rằng hy sinh hai bênĐM TY dưới không gây rối loạn chức năng TY sau vĩnh viễn.

Phần lớn TY được bao phủ bởi các lớp trong và ngồi MC. Về phía bên (phíangồi), chúng tách biệt nhau để tạo thành một phần của XH. Lớp màng não (lớptrong MC) vẫn gắn liền với TY tạo thành thành trong của XH, trong khi lớp màngxương (lớp ngoài MC) tiếp tục đi ra bên để tạo thành thành trước XH. Giữa hai lớpnày là nhiều kết nối TM liên hang và thường có sự thay đổi lớn. Dòng chảy ra từTM của TY là dẫn lưu về XH qua lớp trong MC của tuyến yên.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1.12: Giải phẫu các mạch máu vùng tuyến yên.

“Nguồn: Huy Q Truong, 2018”46

Hình A: Tuyến yên được cấp máu bởi các nhánh ĐMCT đoạn xoanghang hai bên, Hình B: Các nhánh ĐM yên trên

Loại bỏ củ yên và rãnh trước giao thoa, lên đến viền của XB (limbus of thesphenoid) cung cấp khả năng tiếp cận đến vùng trên yên và các khu vực dưới, trênvà sau giao thoa thị giác. Phễu yên (infundibulum) nằm dưới giao thoa được baophủ bởi màng nhện vùng trên yên, phía sau phễu yên là màng Lillequist. Các cấutrúc quan trọng trong không gian này là các ĐM mắt, xuất phát từ ĐMCT ngay trênvòng xa MC và khởi đầu chúng đi mặt dưới của dây thị giác. Các ĐM này sau đóvịng qua bên và hướng lên trên dây II trước khi chui vào ổ mắt.

Xoang hang

Nhìn từ phương diện nội soi qua mũi, bởi vì ĐMC đoạn XH được gặp đầutiên khi phẫu thuật vào trong XH, xoang hang có thể được chia thành các khoangTM dựa trên mối quan hệ của chúng với ĐMC: khoang trên, dưới sau và bên.Khoang TM trên thì nằm giữa đoạn nằm ngang ĐMC đoạn XH và trần XH. Trongkhoang này, ĐMC đoạn mấu giường được tìm thấy phía trước trong khi nó hướngvề trên và sau. Màng cứng của tam giác cơ vận nhãn được tìm thấy ở phía sau, dâychằng liên mấu giường được tìm thấy phía trên trong.

Bên dưới ĐMC xoang hang đoạn ngang và giữa gối sau và thành trước XHlà ngăn dưới, ngăn này chứa đám rối giao cảm cũng như dây sọ số VI đi phía dưới

ĐM tuyếnn trên

Nhánh mắtĐM

thơng sau

Nhánh phễun

Tuyến n

ĐM tuyếnn dưới

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

ngoài của ĐMC đoạn nằm ngang. Các dây sọ số VI cũng được tìm thấy ngay sauđoạn đi lên ngắn của ĐMC khi nó đi vào ngăn sau của XH, nơi được định nghĩa nhưlà vùng phía sau của gối sau . Khoang bên thì nằm phía ngồi đoạn ngang của ĐMCxoang hang và bao gồm dây VI đi vào XH cũng như các dây sọ III, IV, V1; chúngnằm trong thành bên XH khi hướng về khe ổ mắt trên. Đáng chú ý, dây sọ V2 tiếpgiáp với sàn XH nhưng khơng nằm trong vách của nó.

Hình 1.13. Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hangDây VI duy nhất đi trong lòng xoang hang dọc theo ĐMCT

Triệu chứng xuất hiện từ từ và hiếm khi nhận biết được trong giai đoạn đầu.Khoảng 30-40% bệnh nhân có biểu hiện thay đổi hành vi, thay đổi nhân cách và đau

Xoang hang

ĐM cảnhtrong

Dây V2Dây V1

Dây IVDây IIITuyến yên

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

đầu trong thời gian đầu của bệnh. Mất ngửi khoảng từ 13% - 64%, nhưng đâythường khơng phải là triệu chứng chính khiến người bệnh đi khám bệnh cũng nhưđược phát hiện u. Các thay đổi về thị lực thì trường thường chỉ xuất hiện ở giai đoạnrất muộn của bệnh cũng như khi u đã phát triển đáng kể. Động kinh chiếm tỉ lệ 13%- 18%. Hội chứng Foster-Kennedy: mất ngửi cùng bên, teo gai cùng bên, ám điểmcùng bên và phù gai đối bên là triệu chứng kinh điển của UMN rãnh khứu, tuynhiên với thời đại hình ảnh học hiện đại như ngày này, triệu chứng này rất hiếmgặp.

Hình 1.14. U màng não rãnh khứu

“Nguồn: Azab W và cộng sự, 2020”16

- U màng não vùng planum xương bướm

Là một phần của SST, tương ứng là phần thân - mái của XB, đây là một vị tríkhác của u SST. U màng não vùng này có khuynh hướng đẩy giao thoa thị giác vàTK thị giác khi nó phát triển xuống dưới và ra sau, đồng thời đẩy não trán ra ngồi

Hình 1.15. U màng não vùng planum xương bướm

“Nguồn: Abbassy M và cộng sự, 2016”3

UMN rãnh khứu

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

U màng não vùng này thường phát triển âm thầm. Triệu chứng đau đầuthường gặp nhất (63%), ảnh hưởng thị giác (14%) và hiếm hơn là triệu chứng ảnhhưởng trục nội tiết tuyến yên do chèn ép cuốn tuyến yên3,28,51.

- U màng não củ yên

Củ yên là nơi giao nhau giữa hố yên và SST, UMN vùng này có biểu hiệnriêng biệt so với các u khác ở SST. Khi u phát triển sẽ đẩy dây II và giao thoa thịgiác, hướng đẩy giao thoa thị tùy thuộc vào giao thoa thị nằm ở trước rãnh thị giác(xem như trước trên) hay sau rãnh thị giác (xem như sau dưới). Thêm vào đó, UMNcủ yên có khuynh hướng xâm lấn vào dây II và OTG, nên triệu chứng thay đổi thịgiác là rất sớm, giảm thị lực là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 84% - 89%; triệuchứng nội tiết 8,4% - 26%; đau đầu 17% - 23% và kế đến là động kinh <2,5%; pháthiện tình cờ 4,1% - 14%21,28,52-54.

+ Vị trí, mức độ lan rộng nơi khối u bám vào màng cứng+ Kích thước khối u

+ Mức độ tưới máu của khối u, mức độ bị ảnh hưởng của xương

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

+ Giao diện của khối u và dây II, giao thoa thị giác

+ Vị trí và mức độ các động mạch bị khối u ôm lấy hay đẩy

+ Khối u có phát triển ra các vùng kế cận, nhất là ống thị giác3,22,52,53

1.3.2.1 Cộng hưởng từ sọ não có tiêm thuốc tương phản từ

Hiện nay cộng hưởng từ được xem là phương tiện chẩn đốn hình ảnh có thểcung cấp nhiều thông tin cần biết ở trên. Đặc biệt đối với các tổn thương choán chỗnằm sâu liên quan đến cấu trúc quan trọng và liên quan đến sàn sọ với ưu điểm vượttrội hạn chế xảo ảnh, cho nên nó là phương tiện được chọn lựa đầu tiên giúp chẩnđoán xác định và lên kế hoạch điều trị cho các UMNSST với những thông tin sau:

- Qua các mặt cắt khác nhau cho thấy rõ nhất sự liên quan của khối u với cáccấu trúc xung quanh như giao thoa thị, TK thị giác, cuốn tuyến yên, hạ đồi.- Mối liên quan với cấu trúc MM quan trọng của vùng này như ĐM não trước,

phức hợp thông trước cũng như mức độ bị đẩy lệch, bị khối u bao bọc.

- Hình ảnh T2 rất hữu ích cho việc đánh giá mặt phẳng màng nhện của khối ucũng như mối liên quan với phù não.

- Tín hiệu cao trên T2 của khối u có thể liên quan với độ mềm của khối u.

1.3.2.2 CTsan sọ não có tiêm cản quang

Khi cộng hưởng từ khơng thể dùng thì chụp CTscan sọ có tiêm thuốc cảnquang là phương tiện chẩn đốn hữu ích nhất. Sử dụng máy chụp cắt lớp có độ phângiải cao có thể giúp chẩn đốn bệnh, chẩn đốn phân biệt với các bệnh lý khác ởvùng này. Chụp CTscan sọ có tiêm thuốc cản quang có thể tái tạo, cho hình ảnh bachiều, cho biết mối liên quan của khối u với các cấu trúc khác. Các giá trị có thể thuthập từ hình ảnh chụp CTscan sọ có tiêm thuốc cản quang bao gồm:

- Mở cửa sổ xương rất hữu ích trong việc đánh giá hủy xương, tăng sinhxương cũng như giải phẫu xương của sàn sọ

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

- Xác định u có đóng vơi khơng, từ đó biết được mật độ khối u.

Hình 1.17. U màng não củ yên trên MRI có tiêm thuốc tương phản từ

“Nguồn: Margetis K và cộng sự, 2014”56

Hình 1.18: UMNRK trên CT có cản quang (C) và MRI có tiêm thuốc tương phảntừ (A,B)

“Nguồn: Borghei-Razavi H và cộng sự, 2018”57

1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO SÀN SỌ TRƯỚC

U màng não điển hình là các u lành tính, có tốc độ phát triển chậm, thời giannhân đơi trung bình là 5,2 năm. Tốc độ phát triển ở người trẻ nhanh hơn và pháttriển chậm lại khi có dấu hiệu calxi hóa. Do đó, khi u chưa gây triệu chứng có thểtheo dõi sát bằng hình ảnh học, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có bệnh nền đikèm nhiều hoặc u đã có biểu hiện vơi hóa.

Với những UMN gây triệu chứng lâm sàng hoặc phát triển kích thước nhanh,thì điều trị nên đặt ra và phẫu thuật là lựa chọn triệt để3,27,28,58.

Ngày nay, với sự tiến bộ của ngoại khoa nói chung và phẫu thuật thần kinhnói riêng, có rất nhiều cách tiếp cận để điều trị UMN sàn sọ trước, cũng như gâynhiều tranh cãi. Đường phẫu thuật mở sọ kinh điển điều trị UMNSST vẫn cịn giữđược giá trị của nó do hiệu quả lấy u rất tốt như đường phẫu thuật trán-thái dương(Pterion), trán một hoặc hai bên (bifrontal) mặc dù hiện nay dần ít được ứngdụng27,58.

</div>