tần suất và các yếu tố liên quan bệnh thận mạn ở người đi khám sức khỏe tổng quát

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.06 MB, 121 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

---NGUYỄN VĂN HIẾU

TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUANBỆNH THẬN MẠN Ở NGƯỜI ĐI KHÁM

SỨC KHỎE TỔNG QUÁT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

---NGUYỄN VĂN HIẾU

TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUANBỆNH THẬN MẠN Ở NGƯỜI ĐI KHÁM

SỨC KHỎE TỔNG QUÁT

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS.BS TRƯƠNG QUANG BÌNH

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các sốliệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳmột cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Hiếu

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH ... i

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... ii

1.6. Các yếu tố liên quan bệnh thận mạn ... 10

1.7. Đối tượng cần tầm soát bệnh thận mạn ... 16

1.8. Các xét nghiệm tầm soát bệnh thận mạn ... 17

1.9. Chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn ... 21

1.10. Tổng quan tình hình nghiên cứu tần suất và các yếu tố liên quan bệnh thậnmạn ... 22

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 27

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 27

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 27

2.3. Đối tượng nghiên cứu ... 27

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ... 28

2.5. Định nghĩa các biến số ... 29

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 37

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 40

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 43

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 43

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ... 45

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.1. Đặc điểm chung dân số nghiên cứu ... 47

PHỤ LỤC 1PHỤ LỤC 2

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH

TÊN VIẾTTẮT

ANCA Antineutrophil CytoplasmicAntibodies

Kháng thể kháng bào tươngbạch cầu neutrophil

CKD-EPI Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration

Nghiên cứu dịch tễ họctrong bệnh thận mạneGFR estimated Glomerular Filtration

Độ lọc cầu thận ước đoánERA European Renal Association Hội Thận học Châu ÂuESC European Society of Cardiology Hội Tim mạch Châu ÂuGFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận

HIV Human immunodeficiency virus Vi rút gây suy giảm miễndịch ở người

KDIGO Kidney Disease Improving GlobalOutcomes

Cải thiện kết cục toàn cầu vềbệnh thận

MDRD Modification of Diet in RenalDisease

Điều chỉnh chế độ ăn uốngtrong bệnh thận mạnNSAID Nonsteroidal anti - inflammatory

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại theo độ lọc cầu thận trong bệnh thận mạn ... 6

Bảng 1.2 Phân loại theo albumin nước tiểu trong bệnh thận mạn ... 6

Bảng 1.3 Tiên lượng bệnh thận mạn theo độ lọc cầu thận và tỉ lệ albumin/creatininenước tiểu ... 7

Bảng 1.4 Nguyên nhân bệnh thận mạn ở những bệnh nhân mới điều trị thay thế thậntheo các quốc gia năm 2011/2012 ... 9

Bảng 1.5 Các giá trị tổng phân tích nước tiểu ... 19

Bảng 1.6 Phân tầng bệnh thận mạn theo Albumin niệu và Creatine niệu ... 20

Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu ... 29

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hay loại trừ bệnh thận đa nang di truyền trội trênnhiễm sắc thể thường ... 33

Bảng 3.1 Đặc điểm cơ bản dân số nghiên cứu ... 47

Bảng 3.2 Thói quen trong dân số nghiên cứu ... 49

Bảng 3.3 Huyết áp trong dân số nghiên cứu ... 50

Bảng 3.4 Cân nặng, chiều cao và BMI của dân số nghiên cứu ... 51

Bảng 3.5 Creatinine huyết thanh và độ lọc cầu thận ước đoán của dân số nghiên cứu... 52

Bảng 3.6 Xét nghiệm nước tiểu của dân số nghiên cứu ... 53

Bảng 3.7 Các bất thường trên siêu âm bụng trong dân số nghiên cứu ... 53

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.15 Đặc điểm nhân khẩu học giữa nhóm có và khơng có bệnh thận mạn ... 61

Bảng 3.16 Tiền sử bệnh lý giữa 2 nhóm có và khơng có bệnh thận mạn ... 62

Bảng 3.17 Thói quen ở nhóm có bệnh thận mạn và khơng có bệnh thận mạn ... 63

Bảng 3.18 Huyết áp lúc khám ở 2 nhóm có và khơng có bệnh thận mạn ... 64

Bảng 3.19 Cân nặng, chiều cao và BMI 2 nhóm có và khơng có bệnh thận mạn .... 65

Bảng 3.20 Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan bệnh thận mạn ... 67

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ nghi ngờ bệnh thận mạn dựa vào xét nghiệm một lần và cácyếu tố nguy cơ bệnh thận mạn hay gặp giữa các nghiên cứu... 76

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ nghi ngờ bệnh thận mạn giữa các nghiên cứu dựa vào bấtthường xét nghiệm 1 lần ... 79

Bảng 4.3 So sánh yếu tố liên quan giữa các nghiên cứu ... 93

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nền trong dân số nghiên cứu (n=1191)... 48

Biểu đồ 3.2 Tần số các bệnh lý tim mạch nền trong dân số nghiên cứu (n=1191) ... 48

Biểu đồ 3.3 Tần số tiền căn các bệnh lý thận trong nghiên cứu (n=1191) ... 49

Biểu đồ 3.4 Phân nhóm BMI của nhóm dân số nghiên cứu (n=1191) ... 51

Biểu đồ 3.5 Độ lọc cầu thận ước đốn trong nhóm xác định bệnh thận mạn ... 57

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ albumin/creatinine trong nhóm xác định bệnh thận mạn ... 57

Biểu đồ 3.7 Phân nhóm BMI ở 2 nhóm có và khơng có bệnh thận mạn ... 66

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tần suất bệnh thận mạn ở một số khu vực trên thế giới ... 5Hình 2.1 Máy AU 5800 (hãng Beckman Coulter, xuất xứ Nhật Bản) ... 37Hình 2.2 Máy phân tích nước tiểu CLINITEK NOVUS (hãng Siemens, xuất xứAnh) ... 38Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu ... 42Hình 3.1 Sơ đồ quá trình theo dõi người tham gia trong nghiên cứu ... 46

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

MỞ ĐẦU

Bệnh thận mạn (BTM) được định nghĩa là những bất thường cấu trúc hoặc chứcnăng thận kéo dài trên 3 tháng, ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân.1

Bệnh thận mạnhiện nay là một bệnh lý rất phổ biến trong cộng đồng,2 bệnh thường diễn tiến âmthầm, ít khi có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn sớm và khi phát hiện thường đã cónhững tiến triển nặng với nhiều biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân.3 Bệnh thậnmạn để lại nhiều hậu quả nặng nề đặc biệt là diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạncuối phải điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận), tăngcác biến cố tim mạch, tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch, tăng tỉ lệ tử vong do mọinguyên nhân, với chi phí vô cùng to lớn, là nỗi đau của bệnh nhân, gia đình và xãhội, gánh nặng cho hệ thống y tế. Bệnh thận mạn còn gây giảm chất lượng cuộcsống, năng suất lao động của xã hội đặc biệt là những người trong độ tuổi laođộng.4-7

Bệnh thận mạn hồn tồn có thể phòng ngừa hoặc điều trị làm chậm tiếntriển, ngăn ngừa biến chứng nếu được phát hiện sớm với nhiều loại thuốc mới xuấthiện gần đây. Do đó, bệnh thận mạn đáp ứng các tiêu chuẩn cho một bệnh cần phảitầm soát của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).8

Tần suất lưu hành bệnh thận mạn khác nhau theo từng khu vực trên thế giới, giữacác quốc gia và giữa các vùng miền trong một quốc gia cũng như khác nhau về cáchchọn mẫu giữa các nghiên cứu dịch tễ. Tần suất lưu hành chung toàn cầu của BTMở người trưởng thành là 8,6% (8,0% đến 9,1%).9 Theo báo cáo hàng năm của Hệthống Dữ liệu Thận học Hoa Kỳ (USRDS), tần suất BTM trong dân số chung ở HoaKỳ từ 2017 đến tháng 3/2020 là 14% được xác định bằng suy giảm độ lọc cầu thậnước đoán (eGFR) và tăng tỉ lệ albumin/creatinine nước tiểu (uACR).10 Tần suấtBTM được ghi nhận khác nhau giữa các nước Châu Âu từ 3,31% ở Na Uy tới17,3% ở vùng Đông bắc Đức.11 Tần suất BTM ở các nước Châu Á dao động từ 7%- 34,3%, số lượng bệnh nhân người trưởng thành mắc BTM nhiều nhất ở TrungQuốc và Ấn Độ, chiếm 69,1% tổng số bệnh nhân người trưởng thành mắc bệnh thậnmạn trong khu vực.12 Một nghiên cứu cắt ngang công bố năm 2017 tại tỉnh Long

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

An, Việt Nam, của tác giả Trần Thị Bích Hương và cộng sự thực hiện trên 2037người tham gia từ 13 xã của tỉnh Long An để tầm soát bệnh thận mạn với xétnghiệm creatinine huyết thanh để tính eGFR ước đốn theo cơng thức MDRD (điềuchỉnh chế độ ăn uống trong bệnh thận mạn, Modification of Diet in Renal Disease),uACR và bảng câu hỏi với 23 biến số. Trong số 2037 người tham gia, 260 người(12,76%) được phát hiện có BTM.13 Một nghiên cứu khác của tác giả Thạch SaMinh năm 2021 thực hiện trên 223 bệnh nhân nguy cơ cao (tiền sử tăng huyết áp,tiền sử đái tháo đường, tiền sử bệnh thận, từ 50 tuổi trở lên) đến khám tại phòngkhám Nội khoa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh phát hiện 34,1% bệnh nhân cóBTM khi dựa vào 2 xét nghiệm eGFR tính theo cơng thức CKD-EPI (Hợp tác dịchtễ học trong bệnh thận mạn, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)và tỉ lệ protein/creatinine niệu.14

Các nghiên cứu về tần suất BTM trong nước cho các kết quả khác nhau giữa cáckhu vực do đặc thù vùng miền; khác nhau về tiêu chí tầm sốt, định nghĩa BTM vàdân số nghiên cứu. Đa phần các nghiên cứu tập trung ở nhóm nguy cơ cao như bệnhnhân đã có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường. Bệnh viện Đại học Y Dược Thànhphố Hồ Chí Minh là một bệnh viện lớn ở miền Nam với đầy đủ phương tiện để chẩnđốn, phịng khám Tổng qt của bệnh viện có số lượng bệnh nhân đông, đến từThành phố Hồ Chí Minh (TPHCM) và nhiều tỉnh thành trên cả nước, đây là nhữngngười đa số khơng có tiền sử bệnh lý, đi khám để tầm soát bệnh. Nhằm để đóng gópthêm dữ liệu dịch tễ về tần suất BTM và các yếu tố liên quan BTM trong dân sốchúng tôi tiến hành khảo sát ―Tần suất và các yếu tố liên quan bệnh thận mạn ởngười đi khám sức khỏe tổng quát‖.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn

Theo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) 2012,1 bệnh thậnmạn được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, hiệndiện trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe bệnh nhân.

1.2. Dịch tễ bệnh thận mạn

Tần suất bệnh thận mạn khác nhau giữa các khu vực trên thế giới do khác nhauvề dân số nghiên cứu và định nghĩa BTM. Tần suất lưu hành chung BTM toàn cầu ởngười trưởng thành là 8,6% (khoảng tin cậy (KTC) 95%: 8 - 9,1) với 697 triệungười mắc bệnh năm 2019 (KTC 95%: 650 - 741). Bệnh thận mạn tăng từ vị trí thứ19 những ngun nhân tử vong tồn cầu năm 1990 lên vị trí thứ 11 nguyên nhân tửvong toàn cầu năm 2019.9 Theo báo cáo hàng năm năm 2022 của hệ thống dữ liệuthận học Hoa Kỳ, tần suất bệnh thận mạn trong dân số chung ở Hoa Kỳ từ 2017 đến3/2020 là 14% được xác định bằng suy giảm độ lọc cầu thận ước đoán và tăng tỉ lệalbumin/creatinin nước tiểu. Tần suất này tăng lên so với khoảng thời gian từ năm2005 đến 2008 là 13,3%. Mặc dù tần suất thay đổi không nhiều qua thời gian, sốlượng người mắc BTM tăng lên đáng kể từ xấp xỉ 26,2 triệu người năm 2005-2008thành xấp xỉ 31,2 triệu người từ 2017 đến 3/2020, tức là tăng lên 19,1%. Tần suấtBTM giai đoạn 3, 4 và 5 tại Hoa Kỳ từ 2017 đến 3/2020 lần lượt là 5,1%, 0,3% và0,1%. 10 Tần suất bệnh thận mạn ghi nhận khác nhau giữa các nước Châu Âu từ3,31% ở Na Uy tới 17,3% ở vùng Đông bắc nước Đức.11 Trong khi đó, tần suấtbệnh thận mạn ở các nước Châu Á dao động từ 7% đến 34,3%, số lượng bệnh nhânngười trưởng thành mắc bệnh thận mạn nhiều nhất ở Trung Quốc và Ấn Độ, chiếm69,1% tổng số bệnh nhân người trưởng thành mắc bệnh thận mạn trong khu vực.12

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Hình 1.1 Tần suất bệnh thận mạn ở một số khu vực trên thế giới

Nguồn: Angela C, Evi V, Rachael L, Philip M. Chronic kidney disease. The Lancet.2017;389(10075):1238-125215

1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012

Khi người bệnh hiện diện một trong các tiêu chuẩn sau kéo dài trên 3 tháng1:

Dấu chứng của tổn thương thận (một hoặc nhiều hơn)

 Lượng albumin nước tiểu 24 giờ (AER) ≥ 30 mg/24 giờ; Tỉ lệalbumin/creatinine nước tiểu (uACR) ≥ 30 mg/g (≥ 3 mg/mmol).

 Bất thường cặn lắng nước tiểu.

 Rối loạn điện giải đồ và các bất thường khác do tổn thương ống thận.

 Các tổn thương phát hiện trên mô bệnh học.

 Bất thường cấu trúc được xác định bằng hình ảnh.

 Tiền sử ghép thận.

Giảm độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate, GFR) < 60 ml/phút/1,73m2.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

1.4. Giai đoạn bệnh thận mạn

KDIGO 2012 khuyến cáo phân giai đoạn bệnh thận mạn dựa vào nguyên nhân,phân loại GFR, và phân loại tiểu albumin.1 Phân giai đoạn theo khuyến cáo này baogồm hai thành phần mới so với các phân loại trước đó là nguyên nhân và tiểualbumin thêm vào với GFR. Nguyên nhân bệnh được bao gồm vì đây là cơ sở quantrọng trong dự đoán kết cục bệnh thận mạn và chọn lựa điều trị đặc hiệu tùy theonguyên nhân. Tiểu albumin được dùng để phân loại khơng chỉ vì đây là dấu chứngvề độ nặng của tổn thương mà tiểu albumin còn liên quan mạnh mẽ tới tiến triển củabệnh thận mạn, nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch, nguy cơ tử vong do timmạch.1,16

Bảng 1.1 Phân loại theo độ lọc cầu thận trong bệnh thận mạn

Phân loại GFR GFR (ml/phút/1,73 m2) Thuật ngữ

Bảng 1.2 Phân loại theo albumin nước tiểu trong bệnh thận mạn

Phân loại uAER

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Nguồn: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for evaluation and Managementof chronic kidney disease1

Nguy cơ liên quan tới phân loại GFR và phân loại tiểu albumin phần lớn độc lậpvới nhau. Do vậy, một mình phân loại theo GFR hay phân loại theo tiểu albuminkhông thể hoàn toàn thể hiện đầy đủ tiên lượng của bệnh nhân bệnh thận mạn.KDIGO 2012 đã đề xuất tiên lượng bệnh thận mạn dựa vào cả phân loại GFR vàphân loại tiểu albumin1:

Bảng 1.3 Tiên lượng bệnh thận mạn theo độ lọc cầu thận và tỉ lệalbumin/creatinine nước tiểu

Tăng trung

< 30 mg/g< 3 mg/mmol

30-300 mg/g3-30 mg/mmol

> 300 mg/g> 30 mg/mmol

1 Bình thường

hoặc cao ≥90 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

2 Giảm nhẹ 60-89 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

4 Giảm nặng 15-29 Nguy cơ rấtcao

Nguy cơ rấtcao

5 Suy thận <15 Nguy cơ rấtcao

Nguy cơ rấtcao

Nguồn: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for evaluation and Managementof chronic kidney disease1

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.5. Nguyên nhân bệnh thận mạn

KDIGO 2012 phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn dựa trên sự hiện diện haykhông của các bệnh hệ thống (nguyên phát hay thứ phát) và cấu trúc thận bị tổnthương trên mơ bệnh học, chia làm 4 nhóm:

Bệnh cầu thận:

 Nguyên nhân thứ phát do bệnh hệ thống như: đái tháo đường, bệnh tựmiễn hệ thống, nhiễm trùng hệ thống, thuốc, tân sinh (bao gồmamyloidosis).

 Nguyên nhân nguyên phát như: viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa, khu trúhoặc viêm cầu thận tăng sinh liềm, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng,bệnh cầu thận màng, bệnh sang thương tối thiểu.

Bệnh ống thận mô kẽ

 Nguyên nhân thứ phát do bệnh hệ thống như: nhiễm trùng hệ thống, tựmiễn, sarcoidosis, thuốc, urate, độc tố từ môi trường (chì, axítaristocholic), tân sinh (u tủy).

 Ngun nhân nguyên phát như: nhiễm trùng đường tiểu, sỏi, tắc nghẽn.

Bệnh mạch máu

 Nguyên nhân thứ phát do bệnh hệ thống như: xơ vữa, tăng huyết áp, thiếumáu cục bộ, huyết khối cholesterol, viêm mạch máu hệ thống, bệnh vimạch huyết khối, xơ cứng hệ thống.

 Nguyên nhân nguyên phát như: viêm mạch máu giới hạn ở thận liên quanANCA (Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies), loạn sản xơ cơ.

Nang thận và bệnh thận bẩm sinh:

 Nguyên nhân thứ phát do bệnh hệ thống như: bệnh thận đa nang, hộichứng Alports, bệnh Fabry.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

 Nguyên nhân nguyên phát như: loạn sản thận, bệnh nang tủy thận, bệnh tếbào chân giả.

Sơ đồ 1.1 Tần suất các nhóm nguyên nhân bệnh thận mạn ở những bệnh nhânbệnh thận mạn giai đoạn cuối ở Mỹ năm 2020 theo USRDS

Nguồn: USRDS Annual report 202210

Nguyên nhân của bệnh thận mạn khác nhau giữa các quốc gia (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Nguyên nhân bệnh thận mạn ở những bệnh nhân mới điều trị thaythế thận theo các quốc gia năm 2011/2012

Nguyên nhân/Quốc gia Anh(%)

Hà Lan(%)

Na Uy(%)

Đái tháo đường Viêm cầu thậnTăng huyết áp, mạch máu thận Thận đa nang

Nguyên nhân khácKhông rõ nguyên nhân

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Nguyên nhân/Quốc gia Anh(%)

Hà Lan(%)

Na Uy(%)

1.6. Các yếu tố liên quan bệnh thận mạn1.6.1. Tăng huyết áp

Theo Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology, ESC) 2018, tănghuyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90 mmHg khi đo tại phòng khám.19

Tăng huyết áp từ lâu đã được định nghĩa là yếu tố nguy cơ của bệnh thận mạn vàbệnh thận mạn giai đoạn cuối. Tăng huyết áp hệ thống làm tăng áp lực mao mạchcầu thận dẫn tới xơ hóa cầu thận và mất chức năng thận.20 Tăng huyết áp thườngđược chẩn đoán trong giai đoạn từ 25 - 45 tuổi nhưng suy giảm chức năng thận rõrệt thường không phát triển trừ khi bệnh nhân tăng huyết áp khơng kiểm sốt tốithiểu 10 năm.21 Tăng huyết áp vừa là nguyên nhân, vừa là yếu tố nguy cơ và cũng làbiến chứng của bệnh thận mạn.

Theo báo cáo của USRDS, từ năm 2017 đến tháng 3/2020, tỉ lệ bệnh nhân bệnhthận mạn ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp ở Hoa Kỳ là 21,5%, ở nhóm khơngtăng huyết áp là 7%.10 Một bài tổng quan cho thấy tần suất bệnh thận mạn giai đoạncuối do tăng huyết áp ở Trung Quốc là 10,5%, Nhật bản 9,9%, Đài Loan là 8,3%,Ấn Độ là 12,8% và Singapore là 5%.22

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.6.2. Đái tháo đường

Đái tháo đường là bệnh gây bất thường chuyển hóa carbohydrate đặc trưng bởităng đường huyết. Đái tháo đường liên quan đến sự suy giảm tương đối hoặc tuyệtđối trong việc tiết insulin kèm theo sự đề kháng với tác động của insulin ở ngoại vivới các mức độ khác nhau.

Cơ chế dẫn tới bệnh thận trong đái tháo đường bao gồm tổn thương do tăng lọc,sản phẩm cuối cùng của quá trình glycosyl hóa, các loại phản ứng oxy hóa. Ở mứcđộ phân tử, nhiều cytokine, yếu tố tăng trưởng và hormone như yếu tố biến đổi tăngtrưởng beta và angiotensin II gây ra những thay đổi bệnh học liên quan tới bệnhthận đái tháo đường.20

Bệnh thận đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn giai đoạncuối ở các nước phát triển.23 Theo dữ liệu của USRDS, tại Hoa Kỳ, tần suất bệnhthận mạn trong số bệnh nhân đái tháo đường từ 2017 đến 3/2022 là 38,0%, tỉ lệbệnh thận mạn giai đoạn cuối do đái tháo đường năm 2020 là 38,2%.10 Tỉ lệ bệnhthận mạn ở những bệnh nhân đái tháo đường ở Palestine năm 2018 là 23,6%.24 Mộtnghiên cứu cắt ngang ở Trung Quốc năm 2014 cho thấy tần suất bệnh thận mạn là38,8% ở những bệnh nhân đái tháo đường.25

Bệnh nhân với đái tháo đường và bệnh thận mạn không chỉ lo ngại về nguy cơtiểu albumin và bệnh thận tiến triển mà còn phải lo về nguy cơ cao của nhiều kếtcục xấu khác, đặc biệt là bệnh tim mạch. Mặt khác, nguy cơ mắc bệnh thận mạn ởnhững bệnh nhân đái tháo đường có thể kiểm sốt được thơng qua kiểm soát đườnghuyết chặt chẽ, kiểm soát huyết áp, và sử dụng của thuốc ức chế men chuyểnangiotensin hoặc ức chế thụ thể angiotensin 1.

1.6.3. Bệnh lý tim mạch

Bệnh lý tim mạch và bệnh thận có liên quan mật thiết với nhau, bệnh của một cơquan này gây ra rối loạn chức năng của cơ quan còn lại, cuối cùng dẫn đến suy cảhai cơ quan. Bệnh thận mạn và bệnh tim mạch đều có chung những yếu tố nguy cơkinh điển bao gồm tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

lá, tiền sử gia đình.26 Bệnh nhân có bệnh tim mạch được xếp vào nhóm có nguy cơcao cần phải được tầm soát bệnh thận mạn.8

Một nghiên cứu cắt ngang gồm 200 bệnh nhân với bệnh tim mạch (bệnh timthiếu máu cục bộ, suy tim sung huyết, thấp và bệnh van tim) và tăng huyết áp tại AiCập ghi nhận 31,5% bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn.27 Một nghiên cứucắt ngang tại Tây Ban Nha với 2608 bệnh nhân với nguy cơ tim mạch cao, trong đó,65,7% có bệnh tim, 16,4% có bệnh mạch máu ngoại biên, 15,9% có bệnh mạch máunão ghi nhận 37,3% bệnh nhân có eGFR < 60 ml/phút/1,73m2.28

1.6.4. Tiểu đêm

Chức năng thận suy giảm gây ra giảm độ thẩm thấu nước tiểu vào ban đêm vàtăng tỉ lệ bài tiết muối, kali, urea nitrogen vào ban đêm. Trong các yếu tố này, sựgia tăng tốc độ bài tiết muối ban đêm được cho là có tác động mạnh nhất đến sự giatăng tốc độ bài tiết nước tiểu vào ban đêm.29

Nghiên cứu PolNef tìm ra với những người khơng có đái tháo đường và khôngtăng huyết áp, tiểu đêm là yếu tố dự báo độc lập phát hiện tiểu albumin.30 Nghiêncứu của tác giả Laura Plantinga và cộng sự trên 9110 người tham gia trả lời mộtbảng câu hỏi về giấc ngủ cho thấy tỉ lệ người đi tiểu dưới 2 lần mỗi đêm giảm khiđộ nặng của bệnh thận mạn tăng lên (trong nhóm khơng có bệnh thận mạn là 79%,bệnh thận mạn giai đoạn 1-2 là 65%, bệnh thận mạn giai đoạn 3-4 là 56%). Trongkhi đó, tỉ lệ những người đi tiểu đêm từ 2 lần trở lên tăng tương ứng với độ nặngcủa bệnh thận mạn (nhóm khơng có bệnh thận mạn là 21%, bệnh thận mạn giaiđoạn 1-2 là 35% và bệnh thận mạn giai đoạn 3-4 là 44%). 31

1.6.5. Tuổi

Nhiều nghiên cứu dịch tễ cho thấy có sự tăng tần suất của sự giảm eGFR và tănguACR ở những người lớn tuổi. Nhìn chung, giảm độ lọc cầu thận xấp xỉ 8ml/phút/1,73 m2 mỗi thập kỉ có thể bắt đầu từ giữa 30 đến 40 tuổi được cân nhắc làtốc độ giảm chức năng thận trung bình.32-35 Những bất thường mô bệnh học thậnliên quan tới tuổi bao gồm xơ hóa cầu thận, teo ống thận và xơ hóa mạch máu. Bất

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

kể nguyên nhân, người ta thấy rằng có sự tăng nguy cơ liên quan tới giảm eGFRhoặc tăng uACR ở những người lớn tuổi.1

Theo dữ liệu của USRDS, từ năm 2017 đến 3/2020, tại Hoa Kỳ, tần suất bệnhthận mạn ở nhóm người từ 65 tuổi trở lên là 33,2%, trong nhóm dưới 65 tuổi là9%.10 Trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Hương và cộng sự công bố năm2017 tại Long An, Việt Nam, tỉ lệ người trên 50 tuổi trong nhóm bệnh thận mạn vàkhơng có bệnh thận mạn tương ứng là 58,5% và 27,7%.13 Trong một nghiên cứutrên 12062 người từ 45 tuổi trở lên tại Hà Lan đánh giá tốc độ giảm chức năng thậntheo tuổi trong dân số chung, tốc độ giảm eGFR trung bình mỗi năm là 0,82ml/phút/1,73 m2 và tốc độ tăng uACR mỗi năm là 0,05 mg/g. Tốc độ giảm eGFRtheo tuổi nhanh hơn ở nam so với nữ, người hút thuốc lá so với không hút thuốc lá,người đái tháo đường so với khơng đái tháo đường.36

1.6.6. Giới tính

Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu 2017 báo cáo tần suất bệnh thận mạn ởnữ cao hơn nam sau khi chuẩn hóa theo tuổi.37 Ở Châu Á, tần suất bệnh thận mạnchung ở nữ cao hơn nam, tuy nhiên có sự khơng đồng nhất đáng kể giữa các quốcgia, điển hình là Trung Quốc và Ấn Độ là 2 quốc gia chiếm 61% dân số châu Á chothấy sự liên quan về giới tính và bệnh thận mạn trái ngược nhau. Ở Trung Quốc, tầnsuất bệnh thận mạn cao hơn ở nữ, trong khi ở Ấn Độ, tuần suất bệnh thận mạngiống nhau giữa nam và nữ được ghi nhận.38 Với bất kì độ tuổi nào, tần suất củabệnh thận mạn giai đoạn 1 đến 3 theo KDIGO cao hơn ở nữ, trong khi đó tần suấtsuy thận (giai đoạn 5 theo KDIGO) cao hơn ở nam.39-42

Mối liên quan giữa eGFR và tiểu albumin và kết cục bất lợi được so sánh theogiới trong một phân tích tổng hợp với hơn 2 triệu người tham gia từ dân số chung.Nguy cơ của tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch cao hơn ở nam ởmọi mức độ của eGFR và uACR. Cả hai giới đều tăng nguy cơ do mọi nguyênnhân, tử vong do tim mạch và bệnh thận mạn giai đoạn cuối với eGFR thấp hơn vàuACR cao hơn.43

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.6.7. Béo phì

Một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất có thể thay đổi được của bệnh thậnmạn trong thế kỷ 21 là béo phì. Phì đại cầu thận và tăng lọc có thể làm tăng tổnthương thận bởi sự tăng áp lực thành mao mạch cầu thận và làm giảm mật độ tế bàochân giả. Béo phì có thể góp phần vào bệnh sinh tổn thương thận thơng qua tìnhtrạng viêm, stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mơ, tình trạng tăng đơng, tăng thểtích tuần hồn, rối loạn adipokine.20

Trong một nghiên cứu gồm 320252 người tham gia trong một cơ sở kế hoạch sứckhỏe Hoa Kỳ, béo phì liên quan với gấp hơn 3 lần nguy cơ tiến triển bệnh thận mạngiai đoạn cuối trong hơn 26 năm theo dõi. Mặt khác, giảm cân thông qua điều chỉnhlối sống hoặc phẫu thuật liên quan đến giảm albumin niệu và sự bảo tồn của eGFR.Béo phì có thể góp phần vào bệnh thận mạn như là một yếu tố nguy cơ trung giandẫn đến đái tháo đường và tăng huyết áp hoặc các tác động nhân quả độc lập.44

1.6.8. Hút thuốc lá

Hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ bệnh thận mạn thơng qua tình trạng viêm,stress oxy hóa, trạng thái tiền huyết khối, rối loạn chức năng nội mơ, xơ hóa cầuthận và phì đại ống thận.20

Trong một bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp gồm 15 nghiên cứuđoàn hệ tiến cứu, bao gồm 65064 trường hợp bệnh thận mạn được phát hiện, sosánh với nhóm khơng bao giờ hút thuốc, nguy cơ tương đối tổng hợp của bệnh thậnmạn được phát hiện là 1,27 (KTC 95% 1,19-1,35) cho nhóm nghiện hút thuốc lá,1,34 (KTC 1,23 – 1,47) cho nhóm đang hút thuốc và 1,15 (KTC 95% 1,08-1,23)cho nhóm đã ngưng hút thuốc lá. Nguy cơ tương đối tổng hợp của tiến triển bệnhthận mạn giai đoạn cuối là 1,51 (KTC 95% 1,24 – 1,84) cho nhóm nghiện thuốc lá,1,44 (KTC 95% 1,00-2,09) cho nhóm đã ngưng thuốc lá, và 1,91 (KTC 95% 1,39-2,64) cho nhóm đang hút thuốc lá.45

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

1.6.9. Lƣợng natri nhập vào

Tác động xấu của Natri trên trị số huyết áp được khuếch đại ở bệnh nhân bệnhthận mạn do gây ra tình trạng quá tải dịch hoặc độc tính trực tiếp lên tim, hệ thốngmạch máu và thận. Ở những bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận,chế độ ăn hạn chế muối có lợi ích cho việc kiểm sốt huyết áp, bất kể mức huyết áp,làm giảm protein niệu bằng cách tăng cường tác dụng ngăn tiểu protein của nhómthuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone. Tuy nhiên hạn chế muối có tầmquan trọng lớn hơn trong bệnh thận mạn giai đoạn cuối vì sự khơng tương xứnggiữa tình trạng hấp thu và loại bỏ natri, dẫn đến tăng huyết áp, phì đại thất trái vàtăng nguy cơ tim mạch. Cho nên, giảm lượng muối ăn vào là rất quan trọng đối vớibệnh nhân bệnh thận mạn tăng huyết áp từ giai đoạn sớm cho đến bệnh thận mạngiai đoạn cuối.46 KDIGO 2012 khuyến cáo lượng Natri ăn vào ở bệnh nhân bệnhthận mạn người lớn nhỏ hơn 2 g/ngày, với natri clorid nhỏ hơn 5 g/ngày.1

1.6.10. Sử dụng chất độc thận

Rượu và các chất kích thích có liên quan tới tiến triển bệnh thận mạn cũng nhưsử dụng quá mức thuốc giảm đau và tiếp xúc với kim loại nặng.20 Thuốc và các sảnphẩm từ thảo dược hiện đang được sử dụng phổ biến do nhận thức về độ an toàn vàthành phần tự nhiên của chúng. Thực tế, những tác dụng phụ của chúng vẫn tồn tại,bao gồm những tác dụng độc tính lên thận. Các cơ chế gây tổn thương thận của thảodược bao gồm: tác động gây độc thận trực tiếp của hợp chất hay các chất chuyểnhóa của chúng, độc tính từ các chất phụ gia và chất tạp nhiễm trong quá trình sảnxuất, tương tác với những thuốc khác, thay đổi nội môi của cơ thể dẫn tới độc thậnnhư lợi tiểu quá mức, ly giải cơ và sỏi thận.47

Trong một nghiên cứu trên 31976 bệnh nhân tăng huyết áp, so với những ngườikhông sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), những người sử dụngNSAID từ 1 đến 89 ngày trong 1 năm liên quan tới tăng 1,18 lần nguy cơ bệnh thậnmạn, nguy cơ tăng lên thành 1,32 lần đối với những người sử dụng NSAID từ 90ngày trở lên trong 1 năm.48 Một nghiên cứu cắt ngang trên 1740 người ở Đài Loan

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

cho thấy có sự liên quan giữa dùng thảo dược và bệnh thận mạn ở những ngườikhông dùng thuốc giảm đau.49 Một nghiên cứu khác về độc tính của thuốc thảodược chứa axít aristolochic trên chuột cho thấy sử dụng liều cao axít aristolochictrong 5 ngày dẫn tới tổn thương thận cấp, trong khi đó, sử dụng liều thấp của chấtnày trong 30 ngày dẫn tới các dấu hiệu của bệnh thận mạn trên mô bệnh học.50

1.6.11. Các yếu tố khác

Một số yếu tố khác như di truyền, tiền sử gia đình, chủng tộc, cân nặng lúc sinhthấp, yếu tố kinh tế xã hội, tiền sử bệnh hệ thống, tiền sử tiền sản giật cũng ảnhhưởng đến bệnh thận mạn.8,20

1.7. Đối tƣợng cần tầm soát bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn thường diễn tiến âm thầm khơng có triệu chứng. Phát hiện sớmbệnh thận mạn có thể cho phép thực hiện các can thiệp điều trị và tránh các yếu tốtiếp xúc gây độc thận, cả hai việc này đều có thể làm chậm tiến triển của bệnh thậnmạn đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Việc phát hiện sớm bệnh thận mạn cũnggiúp xác định một yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch. Phát hiện sớmbệnh thận mạn với giảm độ lọc cầu thận cũng tạo điều kiện để điều chỉnh liều thuốchợp lí và cho phép có thời gian để chuẩn bị cho điều trị thay thế thận.

Nhóm đối tượng cần ưu tiên tầm soát tầm soát bệnh thận mạn

 Những người có tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh tim mạch.8

 Nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ cao dựa vào bệnh đồng mắc, tiếp xúcmôi trường và yếu tố di truyền.8

Các yếu tố này bao gồm: lớn tuổi, chủngtộc người da đen, những bệnh hệ thống ảnh hưởng tới thận (ví dụ: lupusban đỏ hệ thống, nhiễm HIV), tiền sử gia đình bệnh thận, yếu tố nguy cơdi truyền, khó khăn tiếp cận với chăm sóc sức khỏe và tình trạng kinh tếxã hội thấp, nghề nghiệp nguy cơ cao, tiếp xúc với môi trường, tiền căntổn thương thận cấp, tiền sản giật, tiếp xúc chất độc thận, béo phì.1,51

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Tần suất tầm sốt BTM nên được cá thể hóa dựa vào nguy cơ bệnh thận mạn ởmỗi người, một phần dựa vào kết quả xét nghiệm trước đó. Những cơng thức tínhtốn nguy cơ xác suất bị BTM trong 5 năm có thể được sử dụng để hướng dẫn thờigian cho đợt tầm soát tiếp theo.8,51

1.8. Các xét nghiệm tầm soát bệnh thận mạn

Bệnh thận mạn thường chỉ có triệu chứng khi bệnh đã diễn tiến nặng, nên việctầm soát bệnh thận mạn chủ yếu dựa vào các xét nghiệm.

Các xét nghiệm tầm soát sớm bệnh thận mạn bao gồm:

 Độ lọc cầu thận ước đoán dựa vào creatinine huyết thanh

 Tỉ lệ albumin/creatinine nước tiểu (uACR) và/hoặc tỉ lệ protein/creatininenước tiểu (uPCR), tổng phân tích nước tiểu (tiểu protein, tiểu máu)

 Siêu âm bụng

1.8.1. Độ lọc cầu thận

Độ lọc cầu thận phản ánh một trong những vai trò quan trọng của thận: lọc huyếttương để bài tiết các chất thải và sản xuất nước tiểu (siêu lọc của huyết tương). Độlọc cầu thận là lượng dịch lọc được lọc vào khoang Bowman trong một đơn vị thờigian.44

Hướng dẫn về đánh giá và quản lý bệnh thận mạn của KDIGO năm 2012 khuyếncáo sử dụng creatinine huyết thanh và một cơng thức tính GFR để đánh giá ban đầuBTM. KDIGO cũng đề xuất sử dụng thêm xét nghiệm (như cystatin C) hoặc tínhtốn độ thanh thải để xác nhận lại trong trường hợp eGFR dựa vào creatinine huyếtthanh thiếu chính xác hoặc cần quyết định dựa vào chỉ số GFR được tính chính xáchơn (như xác định lại chẩn đoán bệnh thận mạn ở những người không có yếu tốnguy cơ hay khơng có dấu hiệu tổn thương thận, xác định đủ điều kiện để hiến thận,chỉnh liều của thuốc gây độc được thải qua thận).1 Theo kết luận từ hội nghị đồngthuận của KDIGO 2021 về xác định và can thiệp sớm bệnh thận mạn, tính tốnGFR chính xác bao gồm sử dụng cả creatinine và cystatin C cho chẩn đoán ban đầu

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

và phân giai đoạn. Việc sử dụng creatinine và cystatin C song song để tính tốnGFR chính xác hơn là chiến lược chỉ dựa vào một mình creatinine, cystatin C làmtăng đáng kể mối liên quan giữa eGFR và biến cố tim mạch, suy thận và tử vong.8

Các công thức phổ biến được dùng để tính eGFR bao gồm Cockcroft-Gault,MDRD, CKD-EPI 2009 và CKD-EPI 2021. Công thức MDRD có hạn chế là độchính xác không cao ở giá trị GFR cao nên Chương trình Giáo dục Bệnh thận Quốcgia khuyến cáo eGFR từ 60 ml/phút/1,73 m2 trở lên được tính bằng MDRD khơngnên được báo cáo ở dạng trị số. Trong khi đó, cơng thức CKD-EPI 2009 ít bị daođộng hơn so với MDRD, đặc biệt với eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73 m2, nên có thể viếtgiá trị số ở các khoảng khác nhau của eGFR. Công thức CKD-EPI 2021 được pháttriển từ cùng dữ liệu với cơng thức CKD-EPI 2009, nhưng khơng có yếu tố chủngtộc và được khuyến cáo sử dụng tại Hoa Kỳ bởi Tổ chức Thận quốc gia Hoa Kỳ vàHiệp hội Thận học Hoa Kỳ.52,53 Công thức Cockcroft-Gault đã không được biểudiễn lại kể từ khi áp dụng phương pháp xét nghiệm mới để đo creatinine. Hiện naycông thức này thường được sử dụng để hướng dẫn chỉnh liều thuốc.44

Các nguyên nhân gây sai lệch khi tính eGFR dựa vào creatinine bao gồm: yếu tốảnh hưởng sản xuất creatinine (giới, chủng tộc, khối cơ lớn, trọng lượng cơ thể lớn,chế độ ăn nhiều protein, bổ sung creatine, bệnh teo cơ, ăn nhiều thịt), các yếu tố ảnhhưởng bài tiết creatinine của ống thận (giảm bởi thuốc ức chế bài tiết: trimethoprim,cimetidine, fenofibrate), yếu tố ảnh hưởng thanh thải creatinine ngoài thận (lọcmáu, giảm bởi ức chế creatininease ruột do kháng sinh, tăng do mất dịch ngoại bàolượng lớn), lỗi trong đo đạc, ảnh hưởng trong xét nghiệm (nhiễu quang phổ:bilirubin, một số thuốc; nhiễu hóa học: glucose, ketones, bilirubin, một số thuốc).1

1.8.2. Tổng phân tích nước tiểu

Tổng phân tích nước tiểu là một xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền, phổ biến giúp tầmsoát bệnh thận mạn. Ngồi giúp tầm sốt và chẩn đốn BTM, tổng phân tích nướctiểu cịn là xét nghiệm hữu ích giúp tìm nguyên nhân BTM dựa vào các dấu hiệu

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

tiểu protein, tiểu máu và tiểu bạch cầu, từ đó giúp các bác sĩ lâm sàng cho chỉ địnhcác xét nghiệm chuyên sâu hơn.

Bảng 1.5 Các giá trị tổng phân tích nước tiểu

Bất thường

Tỉ trọng 1,018-1,027 Ngồi khoảng bình thường

1+ (30mg/dl)2+ (100mg/dl)3+ (300mg/dl)4+ (>2000mg/dl)

1.8.3. Tỉ lệ albumin/creatinine nước tiểu và protein/creatinine nước tiểu

Hội nghị của KDIGO về xác định và can thiệp sớm bệnh thận mạn năm 2021 kếtluận rằng tầm soát và phân giai đoạn bệnh thận mạn bao gồm đánh giá song songeGFR và uACR. Tỉ lệ Albumin/creatinine nước tiểu được ưu tiên hơn tỉ lệprotein/creatinine nước tiểu (uPCR) vì uACR xác định chuyên biệt albumin, là chấtliên quan mạnh với kết cục lâm sàng (biến cố tim mạch, suy thận và tử vong) và cần

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

thiết để phân giai đoạn bệnh thận mạn theo Hướng dẫn đánh giá và quản lý bệnhthận mạn của KDIGO 2012. Trong khi đó PCR đo cả những protein không phảialbumin trong nước tiểu, kém nhạy hơn với albumin ở nồng độ thấp.1,8

Các chỉ số đánh giá tiểu đạm tại một thời điểm:

uACR (urine Albumin-to-creatinin ratio)= Albumin nước tiểu/creatinine nướctiểu

uPCR (urine Protein-to-creatinin ratio) = Protein nước tiểu/ creatinine nước tiểu

Bảng 1.6 Phân tầng bệnh thận mạn theo Albumin niệu và Creatine niệu

(mg/g) <30<3 30-3003-30 >300>30Tỉ lệ protetin/creatinine nước tiểu

(mg/g) <150<15 150-50015-50 >500>50Que nhúng nước tiểu Âm tính đến

Vết đến + + hoặcnhiều hơn

Nguồn: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for evaluation and Managementof chronic kidney disease1

Tiêu chuẩn để xác nhận bệnh nhân có tiểu albumin mức độ trung bình cần xétnghiệm uACR ≥ 30 mg/g (3 mg/mmol) ít nhất 2 lần trong 3 tháng. Khi phát hiện

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

tiểu albumin mức độ nặng (uACR ≥ 300 mg/g hoặc 30 mg/mmol) cần chuyển bệnhnhân tới bác sĩ Thận học.1

Các yếu tố có thể gây dương tính giả: gắng sức thể lực trong 24 giờ, nhiễm trùngtiểu có triệu chứng, sốt, suy tim sung huyết, đường huyết tăng cao, kinh nguyệt, tiểumáu.4,54-56

1.8.4. Siêu âm bụng

Siêu âm bụng là một phương tiện không xâm lấn, rẻ tiền, dễ tiếp cận tại ViệtNam. Theo KDIGO 2012, bất thường ở thận và hệ niệu trên siêu âm tồn tại trên 3tháng là 1 trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh thận mạn.1 Tuy nhiên siêu âmkhông phải là phương tiện đáng tin cậy do phụ thuộc nhiều vào người thực hiện.

Siêu âm có thể cho thấy các dấu hiệu hay nguyên nhân của bệnh thận mạn: thậnteo, tăng phản âm thận, nhiều nang gợi ý q trình mạn tính. Bất thường cấu trúcnhư bệnh thận đa nang, thận ứ nước do tắc nghẽn, sẹo thận lớn.23

1.9. Chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn

Theo KDIGO 2012, một khi bệnh thận mạn được xác định, điều cần thiết là phảixác định ngun nhân BTM để có những xử trí đặc hiệu và lên kế hoạch điều chỉnhcác yếu tố nguy cơ.1

Chẩn đoán được thực hiện dựa vào lâm sàng (hỏi bệnh sử, thăm khám) và khaithác chuyên sâu thêm dựa vào kiến thức về các nguyên nhân thường gặp của BTMvà biểu hiện của chúng. Tất cả các cận lâm sàng không cần thiết áp dụng giốngnhau ở mỗi bệnh nhân mà được hướng dẫn bởi bệnh cảnh lâm sàng và điều kiệnhiện có.1 Đối với hầu hết bệnh nhân, các cận lâm sàng được chỉ định bao gồm1:

 TPTNT để xác định tiểu máu hoặc tiểu bạch cầu, nếu dương tính, soicặn lắng nước tiểu để xác định trụ hồng cầu hay trụ bạch cầu.

 Siêu âm để đánh giá cấu trúc thận (như hình dạng, kích thước thận, sựđối xứng 2 bên, bằng chứng tắc nghẽn) khi lâm sàng có chỉ định.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

 Điện giải đồ huyết thanh và nước tiểu để đánh giá các tổn thương ốngthận khi lâm sàng chỉ định.

1.10. Tổng quan tình hình nghiên cứu tần suất và các yếu tố liên quan bệnhthận mạn

1.10.1. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới

Tần suất và các yếu tố liên quan bệnh thận mạn khác nhau giữa các khu vực, cácquốc gia trên thế giới cũng như cách chọn mẫu và tiêu chí tầm dùng để tầm soátgiữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Atiporn Ingsathit năm 2010 tại Thái Lan trên3459 người trong cộng đồng, tầm soát dựa vào creatinine huyết thanh để ước tínheGFR, uACR và tiểu máu trên soi cặn lắng, các xét nghiệm được làm một lần, ghinhận tần suất bệnh thận mạn là 17,5%, các yếu tố liên quan bệnh thận mạn bao gồmlớn tuổi, tiền sử sỏi thận, đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng axít uríc > 5,61 mg/dl,dùng thuốc cổ truyền, giới nữ.57 Nghiên cứu gần đây hơn năm 2022 tại Thái Lancủa Ubon Cha’on, thực hiện trên 2258 người trong cộng đồng, tầm soát BTM dựavào creatinine để tính eGFR, uACR, tiểu máu trên soi cặn lắng, bất thường thận trênsiêu âm bụng, trong đó có 2205 người được làm xét nghiệm lần 2 sau 3 tháng, ghinhận kết quả trong 2258 người có 34,9% bất thường xét nghiệm 1 lần, trong 2205người được làm lại xét nghiệm lần 2 có 26,8% được xác định có bệnh thận mạn.Các yếu tố liên quan BTM ghi nhận trong nghiên cứu là lớn tuổi, giới nam, thấtnghiệp, đang hút thuốc, đái tháo đường, tăng huyết áp, nhẹ cân, thiếu máu, tăng axíturic máu và tăng bạch cầu.58 Nghiên cứu của Luxia Zhang trong cộng đồng ở TrungQuốc năm 2012 trên 47204 người, tầm soát bằng eGFR và uACR, xét nghiệm đượclàm 1 lần ghi nhận tần suất bệnh thận mạn 10,8%, các yếu tố liên quan BTM trongnghiên cứu bao gồm lớn tuổi, giới nữ, tiền sử bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đáitháo đường, tăng axít uric.59 Nghiên cứu của Shuchi Anand trong cộng đồng tại ẤnĐộ năm 2015 trên 9797 người trong cộng đồng, tầm soát bệnh thận mạn dựa trêneGFR và uACR được làm 1 lần, ghi nhận tần suất bệnh thận mạn là 7,5%.60 Nghiêncứu của José Vinhas năm 2020 tại Bồ Đào Nha thực hiện trên 3135 người, đa số

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

người tham gia là người đi khám ở trung tâm chắc sóc sức khỏe ban đầu, phần cịnlại là trong cộng đồng, tầm sốt bệnh thận mạn bằng eGFR và uACR, ghi nhận 33%có bất thường xét nghiệm khi làm một lần, trong số đó có 410 người được làm lạixét nghiệm sau 3 tháng và 286 người được chẩn đốn xác định có bệnh thận mạn.Dựa vào giả thuyết rằng tỉ lệ bệnh nhân được xác định bệnh thận mạn ở nhóm đượclàm xét nghiệm 2 lần sẽ giống với tỉ lệ được xác định bệnh thận mạn ở nhóm mấttheo dõi, tác giả đã ước tính tần suất bệnh thận mạn trong dân số nghiên cứu là20,9%.61 Nghiên cứu của Manuel Gorostidi trong cộng tại Tây Ban Nha năm 2018trên 11505 người, tầm soát đựa vào eGFR và uACR, các xét nghiệm được làm 1 lầnghi nhận tần suất bệnh thận mạn là 15,1%. Các yếu tố liên quan bệnh thận mạntrong nghiên cứu bao gồm giới nam, lớn tuổi, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp,đái tháo đường, HDL-cholesterol thấp, bệnh tim mạch.62

Tỉ lệ các nhóm nguyên nhân bệnh thận mạn khác nhau giữa các nghiên cứu vàcác vùng trên thế giới. Nghiên cứu của Zhun Sui, một nghiên cứu hồi cứu dựa vàohồ sơ y tế điện tử tại bệnh viện Nhân Dân Đại học Bắc Kinh, thành phố Bắc Kinh,Trung Quốc từ 4/2010 tới 4/2015. Trong 12830 bệnh nhân được ghi nhận nguyênnhân, tỉ lệ viêm cầu thận mạn chiếm nhiều nhất là 36,8%, sau đó là tăng huyết áp28,5%, bệnh thận đái tháo đường 27,1%.63 Nghiên cứu của Manjuri Sharma năm2018 tại Ấn Độ, đây là nghiên cứu hồi cứu trên 5718 bệnh nhân bệnh thận mạn,nguyên nhân chiếm tỉ lệ nhiều nhất là đái tháo đường với 42,2%, sau đó là viêm cầuthận mạn với 21,4%, tăng huyết áp 19,5%, tắc nghẽn đường niệu 6,9%, viêm thậnmô kẽ 3,6%, bệnh thận đa nang di truyền trội 1,5%, gần 2,7% bệnh nhân không rõnguyên nhân.64 Nghiên cứu cắt ngang của Beena Salman với 1052 bệnh nhân bệnhthận mạn ở Parkistan năm 2017 ghi nhận nguyên nhân bệnh thận mạn hàng đầu làđái tháo đường (37,5%), theo sau là tăng huyết áp (17,1%), bệnh thận do tắc nghẽn(12,7%), bệnh cầu thận (11,1%) và các nguyên nhân khác.65

Về tỉ lệ các nhóm nguyên nhân bệnh thận mạn ở các nước phương Tây, theo Hệthống Dữ liệu Thận học Hoa Kỳ, năm 2020, 3 nhóm nguyên nhân hàng đầu ở nhữngbệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ là đái tháo đường (38%), tăng

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

huyết áp (27%), viêm cầu thận (14%).10 Theo báo cáo của Hội Thận học Châu Âu(ERA), năm 2021, nguyên nhân hàng đầu ở những bệnh nhân điều trị thay thế thậnở Pháp là viêm cầu thận (20,5%), đái tháo đường (16,2%), tăng huyết áp (15,8%),thận đa nang (10,2%), nhiều nguyên nhân (17,6%); ở Áo là viêm cầu thận(22,04%); đái tháo đường (18,8%), tăng huyết áp (11,03%), nhiều nguyên nhân(20,3%); ở Anh là viêm cầu thận (18,5%), đái tháo đường (17,9%), viêm đài bể thận(9,3%), tăng huyết áp (6,6%), nhiều nguyên nhân (18,8%).66

1.10.2. Tình hình các nghiên cứu đã thực hiện tại Việt Nam

Tại Việt Nam, trong một khảo sát về bệnh thận mạn ở Hà Tây, Việt Nam năm2008 của Ito J và cộng sự, 3,6% đối tượng trên 40 tuổi có eGFR dưới 60ml/phút/1,73 m2 (ước tính theo công thức MDRD, được hiệu chỉnh bởi hệ số chủngtộc người Nhật Bản), các yếu tố liên quan bệnh thận mạn bao gồm tuổi ≥ 60, tănghuyết áp và nhẹ cân.67 Nghiên cứu của tác giả Phùng Minh Trí công bố năm 2011,nghiên cứu trên đối tượng người lao động 18 - 60 tuổi tại các cơ sở sản xuất trên địabàn Thị xã Sa Đéc, Đồng Tháp đến khám sức khỏe định kỳ tại trung tâm Y tế Thịxã Sa Đéc. Trong số 656 người tham gia nghiên cứu, tần suất bệnh thận mạn là5,34%, tỉ lệ các giai đoạn bệnh thận mạn từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 3 lần lượt là:1,07%, 1,07%, 3,2%, không phát hiện BTM giai đoạn 4 và 5, các yếu tố độc lập củabệnh thận mạn trong nghiên cứu là tuổi ≥ 35, tăng huyết áp, tiền sử gia đình có bệnhthận hay bệnh tim mạch.68 Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Hương cơng bốnăm 2017, thực hiện trên 2037 người tham gia từ 13 xã của tỉnh Long An để tầmsoát bệnh thận mạn với xét nghiệm tỉ lệ albumin/creatinine nước tiểu và bảng câuhỏi với 23 biến. Trong số 2037 người tham gia, 260 người (12,76%) được phát hiệncó bệnh thận mạn dựa vào bất thường xét nghiệm một lần, các yếu tố liên quan đếnbệnh thận mạn trong nghiên cứu bao gồm: tăng huyết áp lúc khám, tiền sử đái tháođường, tiền sử tăng huyết áp, ăn lạt, tuổi ≥ 50. 13 Nghiên cứu năm 2018 của tác giảNguyễn Nữ Bảo Chiêu và cộng sự trên 4444 đối tượng là công nhân viên đang làmviệc tại Công ty Trách nhiệm hữu hạn Cao Su Dầu Tiếng Bình Dương, nghiên cứusử dụng tổng phân tích nước tiểu 12 thơng số, tỉ lệ bất thường uACR là 3,3%.69 Một

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

nghiên cứu khác của tác giả Thạch Sa Minh năm 2021 thực hiện trên 223 bệnh nhânnguy cơ cao (tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường, tiền sử bệnh thận, từ 50tuổi trở lên) đến khám tại phòng khám Nội khoa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinhphát hiện 34,1% bệnh nhân có BTM khi dựa vào 2 xét nghiệm eGFR và tỉ lệprotein/creatinine niệu.14 Nghiên cứu của tác giả Châu Ngọc Hoa trên 183 bệnhnhân đái tháo đường típ 2 năm 2017 tại phịng khám Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫyghi nhận tỉ lệ bệnh thận mạn là 51,4% dựa vào creatinine huyết thanh để tính eGFRvà uACR.70 Nghiên cứu của tác giả Văng Công Chỉnh năm 2016 trên 319 bệnhnhân tăng huyết áp tại khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Nhân Dân Gia Định vàBệnh viện Trưng Vương ghi nhận tỉ lệ BTM là 53,9%. Trong đó, hút thuốc lá vàthừa cân, béo phì là yếu tố nguy cơ chủ yếu.71

Các nghiên cứu trong nước về tỉ lệ nguyên nhân bệnh thận mạn hiện có rất ít.Theo nghiên cứu của tác giả Võ Tam công bố năm 2004 tại Thừa Thiên Huế, nhómnguyên nhân viêm thận bể thận mạn gây suy thận mạn với tỉ lệ 55%, nhóm bệnh lýcầu thận mạn nguyên phát chiếm tỉ lệ 37,5%, tỉ lệ sỏi tiết niệu ở bệnh nhân suy thậnmạn do viêm thận bể thận mạn là 68,18%, thận đa nang 5%, đái tháo đường 2,5%.72

1.10.3. Nhận xét các nghiên cứu trong và ngoài nước

Các nghiên cứu ở nước ngoài đa số thực hiện trên dân số trong cộng đồng với cỡmẫu lớn > 2000 người, trong đó có nghiên cứu của José Vinash61 tại Bồ Đào Nha códân số nghiên cứu với đa số là ở trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu, phần còn lạilà ở cộng đồng. Nghiên cứu trong nước đa số tập trung ở nhóm dân số có sẵn nguycơ bệnh thận mạn cao như bệnh nhân có tăng huyết áp, đái tháo đường, có bệnhthận từ trước hay lớn tuổi như nghiên cứu của Thạch Sa Minh,14 Châu Ngọc Hoa,70Văng Công Chỉnh71 hoặc tập trung ở dân số trong độ tuổi lao động như nghiên cứucủa Nguyễn Nữ Bảo Chiêu,69 Phùng Minh Trí.68 Ngồi ra, trong nước cũng có mộtnghiên cứu trong cộng đồng với cỡ mẫu lớn là nghiên của tác giả Trần Thị BíchHương tại tỉnh Long An.13

. Các nghiên cứu cho kết quả tần suất bệnh thận mạnkhác nhau giữa các dân số nghiên cứu, tần suất cao hơn ở những dân số nghiên cứu

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

có nguy cơ cao. Yếu tố liên quan cũng khác nhau tùy từng khu vực, quốc gia, vàgiữa các vùng trong cùng một quốc gia. Các yếu tố liên quan thường gặp nhất là lớntuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường. Đa số các nghiên cứu đều tầm sốt BTM dựatrên creatinine huyết thanh để tính eGFR và uACR, và đa số đều định nghĩa BTMdựa vào một lần bất thường xét nghiệm, ít có nghiên cứu lặp lại kết quả sau 3 thángtheo đúng tiêu chuẩn chẩn đoán của KDIGO 2012. Các nghiên cứu đánh giá nguyênnhân bệnh thận mạn ở nước ngoài đa số là nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ y tế,hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận nguyên nhân hàng đầu của BTM là tăng huyếtáp, đái tháo đường và viêm cầu thận mạn. Các công bố trong nước gần đây ít có cácnghiên cứu về ngun nhân BTM. Hiện tại chúng tơi khơng tìm thấy các nghiên cứutrên đối tượng người đi khám ở phòng khám tổng quát để khảo sát tần suất BTM vàcác yếu tố liên quan cũng nhưng tỉ lệ các nhóm nguyên nhân bệnh thận mạn.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11/2022 đến 06/2023 tại phòng khám Tổngquát Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.

Chức năng phòng khám Tổng quát Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bao gồmtầm soát và điều trị các bệnh thông thường, hướng dẫn khám chuyên khoa các bệnh:tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim cục bộ, rối loạn chuyển hóa lipid máu, lao phổi,hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, loãng xương, bướu cổ, bệnhthận tiềm ẩn, suy thận, viêm loét dạ dày – tá tràng, xơ gan, viêm gan,…. Chăm sóc,tham vấn các vấn đề thông thường cho bản thân và các thành viên trong gia đìnhbằng bệnh án Y học gia đình. Kiểm tra sức khỏe định kỳ hằng năm cho cá nhân,đồn thể, cơng ty, các thành viên trong gia đình.

2.3. Đối tượng nghiên cứu

Những người đến khám tại phịng khám Tổng quát – Bệnh viện Đại học Y DượcTPHCM thỏa các điều kiện chọn mẫu và khơng có các tiêu chuẩn loại trừ, được giảithích và mời tham gia nghiên cứu.

2.3.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Người từ đủ 18 tuổi trở lên.

 Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ

 Phụ nữ mang thai hoặc có kinh nguyệt tại thời điểm lấy mẫu.

 Người đang sốt, nhiễm trùng tiểu có triệu chứng.

 Gắng sức thể lực trong 24 giờ qua.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

 Người bị mất khối lượng cơ (teo cơ, cụt chi).

 Người khơng có khả năng trả lời các câu hỏi.

2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu2.4.1. Cỡ mẫu

Cỡ mẫu tính theo cơng thức n =

Trong đó

n là cỡ mẫu tối thiểu.

là giá trị phân phối chuẩn, được tính dựa trên mức ý nghĩa thống kê .P là tỉ lệ ước đoán.

d là mức sai số tuyệt đối chấp nhận.

= 1,96 với mức ý nghĩa thống kê = 5%.

Chúng tôi ước lượng cỡ mẫu dựa theo tỉ lệ bệnh thận mạn từ nghiên cứu củatác giả Trần Thị Bích Hương và cộng sự thực hiện tại tỉnh Long An, Việt Nam vớiP=12,76%.13

Mức độ sai số tuyệt đối chấp nhận d= 0,02.Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu 1070 người.

2.4.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên. Chúng tôi tiến hành chọn 10 - 20 bệnh nhân/ngày, theo sốthứ tự từ 1 - 20 số đầu tiên, lần lượt từng phòng khám tổng quát luân phiên nhaumỗi ngày.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

2.5. Định nghĩa các biến số

2.5.1. Loại biến và giá trị của biến

Bảng 2.1 Các biến số sử dụng trong nghiên cứu

Biến số Loại biến Định nghĩa, đo lường, giá trị

Tuổi Định lượng Hiệu số năm dương lịch tại thời điểm lấymẫu và năm sinh

Nghề nghiệp Nhị giá Cơng việc văn phịng, lao động chân tayHọc vấn Danh định Không biết đọc viết, biết đọc viết, tiểu học,

trung học cơ sở, trung học phổ thông, đạihọc, sau đại học.

Tiền sử tăng huyếtáp

Nhị giá Từng được bác sĩ chẩn đoán tăng huyết áptrước đây và đang điều trị thuốc tăng huyếtáp. Nhận 2 giá trị: có hoặc khơng.

Tiền sử đái tháođường

Nhị giá Từng được bác sĩ chẩn đoán đái tháo đườngtrước đây và đang điều trị thuốc hạ đườnghuyết hoặc thay đổi lối sống. Nhận 2 giá trị:có hoặc không.

Tiền sử bệnh timmạch

Nhị giá Từng được bác sĩ chẩn đoán bệnh mạchvành hoặc đột quỵ hoặc bệnh động mạchngoại biên hoặc suy tim. Nhận 2 giá trị: cóhoặc không.

Tiền sử bệnh thận Nhị giá Từng được bác sĩ chẩn đoán bệnh thận:bệnh thận mạn hoặc bệnh cầu thận hoặc sỏithận hoặc thận đa nang hoặc một thận.Nhận 2 giá trị: có hoặc khơng.

Tiền sử tiểu đêm Nhị giá Đi tiểu từ 2 lần trở lên mỗi đêm thườngxun. Nhận giá trị có hoặc khơngTiền căn gia đình

có bệnh thận

Nhị giá Ba mẹ, anh chị em ruột, con ruột, cơ, dì,chú, bác, anh em họ từng được bác sĩ chẩnđoán bệnh thận. Nhận 2 giá trị: có hoặckhơng.

Tiền sử bệnh hệthống

Nhị giá Từng được bác sĩ chẩn đoán mắc bệnh hệthống: lupus ban đỏ hoặc HIV. Nhận 2 giá

</div>