tỉ lệ thoái triển của điều trị liệu pháp progestin cho các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung tại bệnh viện từ dũ

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.03 MB, 128 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

LÊ CHÍ THANH

TỈ LỆ THỐI TRIỂN CỦA ĐIỀU TRỊ

LIỆU PHÁP PROGESTIN CHO CÁC TRƯỜNG HỢPTĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

LÊ CHÍ THANH

TỈ LỆ THOÁI TRIỂN CỦA ĐIỀU TRỊ

LIỆU PHÁP PROGESTIN CHO CÁC TRƯỜNG HỢPTĂNG SINH NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

NGÀNH: SẢN PHỤ KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. NGUYỄN HỒNG HOA

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các kết quả, số liệuđược trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bốtrước đây. Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.

Ký tên

LÊ CHÍ THANH

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ... i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...ii

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ... 3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý và mô bệnh học lớp nội mạc tử cung ... 4

1.2. Đại cương về tăng sinh nội mạc tử cung ... 6

1.2.1. Định nghĩa ... 6

1.2.2. Chẩn đoán và Phân loại ... 9

1.2.3. Diễn biến tăng sinh nội mạc tử cung ... 16

1.3. Điều trị tăng sinh nội mạc tử cung ... 17

1.3.1. Điều trị phẫu thuật: ... 17

1.3.2. Theo dõi đơn thuần và kiểm sốt nguy cơ: ... 19

1.3.3. Điều trị khơng phẫu thuật: ... 19

1.4. Lựa chọn điều trị thích hợp: ... 22

1.4.1. Điều trị tăng sinh nội mạc tử cung có tế bào khơng điển hình ... 22

1.4.2. Điều trị tăng sinh nội mạc tử cung khơng có tế bào khơng điển hình ... 24

1.5. Tình hình hiện tại, tại Bệnh viện Từ Dũ: ... 28

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 31

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 31

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 31

2.2.1. Dân số mục tiêu ... 31

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

2.2.2. Dân số nghiên cứu ... 31

2.2.3. Dân số chọn mẫu ... 31

2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu ... 31

2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ ... 32

2.3. Cỡ mẫu: ... 32

2.4. Phương pháp chọn mẫu ... 33

2.5. Phương pháp thu thập số liệu ... 33

2.5.1. Thời gian nghiên cứu ... 33

2.5.2. Địa điểm thực hiện nghiên cứu ... 33

2.5.3. Phương pháp tiến hành ... 33

2.6. Các bước tiến hành thực hiện nghiên cứu: ... 34

2.7. Định nghĩa biến số ... 35

2.7.1. Biến số nền: ... 35

2.7.2. Lâm sàng - Cận Lâm sàng phát hiện bệnh: ... 37

2.7.3. Đặc điểm điều trị bệnh ở chu kì đầu tiên – 3 tháng đầu: ... 38

2.7.4. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng sau điều trị chu kì đầu tiên: ... 39

2.7.5. Đặc điểm chu kì điều trị thứ 2 (3 tháng tiếp theo) và kết quả điều trị: ... 42

2.8. Vai trò của người nghiên cứu ... 43

2.9. Vấn đề y đức ... 44

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 45

3.1. Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu ... 46

3.1.1. Đặc điểm nền của đối tượng: ... 46

3.1.2. Đặc điểm tiền căn sản - phụ khoa: ... 48

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị tăng sinh nội mạc tử cung ... 50

3.1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau 3 tháng điều trị nội tiết đầu tiên:... 53

3.2. Đặc điểm điều trị chu kì thứ nhất: ... 55

3.3. Tỉ lệ thối triển: ... 57

3.3.1. Tỉ lệ thoái triển sau 3 tháng đầu tiên điều trị: ... 57

3.3.2. Đặc điểm các trường hợp cắt tử cung sau 3 tháng đầu tiên điều trị nội tiếtprogestin: ... 58

3.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm nền, lâm sàng, cận lâm sàng, phương thứcđiều trị và kết cục điều trị chu kì thứ nhất: ... 59

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

3.4.1. Mối liên quan giữa biến số nền và kết quả điều trị chu kì thứ nhất: ... 59

3.4.2. Tương quan giữa đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và kết quả điều trị ... 60

3.4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị: ... 62

3.4.4. Mối liên quan đặc điểm siêu âm và kết quả điều trị: ... 64

3.4.5. Mối quan giữa đặc điểm tăng sinh nội mạc tử cung và kết quả điều trị: ... 66

3.4.6. Mối liên quan giữa đặc điểm phương pháp điều trị và kết quả điều trị: ... 66

3.4.7. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau chu kì điều trịthứ nhất và kết quả điều trị: ... 68

3.5. Hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị tăng sinh nội mạc tửcung sau 3 tháng điều trị: ... 69

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 71

4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu: ... 71

4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu: ... 72

4.2.1. Đặc điểm nền của đối tượng nghiên cứu: ... 72

4.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu: ... 79

4.2.3. Đặc điểm điều trị bệnh của dân số nghiên cứu: ... 83

4.2.4. Kết quả điều trị không phẫu thuật: ... 85

4.3. Hạn chế của nghiên cứu: ... 90

4.4. Điểm mới và tính ứng dụng: ... 91

KẾT LUẬN ... 92

KIẾN NGHỊ ... 93TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Dilation and curettage Nong và nạoEndometrial

Viện nghiên cứu quốc tế về đái tháo đường và Tổ chứcY tế Thế giới phía tây Thái bình dương

Magnetic resonanceimaging

Hình ảnh cộng hưởng từ

The American Collegeof Obstetricians andGynecologists

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

The Royal College ofObstetricians andGynecologists

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoàng gia

Tổ chức Y tế Thế giới

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

ACOG The American College of Obstetricians and GynecologistsD&C Dilation and curettage

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1: Phân loại tăng sinh nội mạc tử cung ...15

ảng 1.2: Nghiên cứu nổi bật về điều trị tăng sinh nội mạc tử cung: ...27

ảng 2.1: Biến số nền ...35

ảng 2.2: Phân loại BMI theo WHO và IDI&WPRO ...36

ảng 2.3:Định nghĩa biến số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng phát hiện bệnh: ...37

ảng 2.4: Biến số đặc điểm điều trị 3 tháng đầu: ...38

ảng 2.5: Biến số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng sau điều trị 3 tháng đầu: ...39

ảng 2.6: Biến số đặc điểm chu kì điều trị thứ 2 (sau 3 tháng điều trị tiếp theo): ...42

ảng 3.1:Đặc điểm nền đối tượng nghiên cứu: ...46

ảng 3.2:Đặc điểm tiền căn sản - phụ khoa: ...48

ảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng lần đầu tiên đến khám: ...50

ảng 3.4:Đặc điểm siêu âm trước nạo sinh thiết lần đầu: ...51

ảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh loại tăng sinh nội mạc tử cung:...52

ảng 3.6:Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau 3 tháng đầu điều trị nội tiết: ...53

ảng 3.7:Đặc điểm chu kì điều trị thứ nhất (3 tháng đầu): ...55

ảng 3.8: Tỉ lệ thoái triển sau chu kì điều trị đầu tiên (3 tháng đầu): ...57

ảng 3.9: Đặc điểm các trường hợp cắt tử cung vì tăng sinh nội mạc tử cung ...58

ảng 3.10: Mối liên quan giữa đặc điểm nền và kết quả điều trị chu kì thứ nhất: ...59

ảng 3.11: Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và kết quả điều trị chu kì thứ nhất (3tháng đầu): ...60

ảng 3.12: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị chu kì đầu tiên (3 tháng đầu): ...62

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

ảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm và kết quả điều trị chu kì đầu tiên(3 tháng đầu): ...64ảng 3.14: Mối liên quan giữa đặc điểm tăng sinh nội mạc tử cung và kết qủa điềutrị chu kì đầu tiên (3 tháng đầu): ...66ảng 3.15: Mối liên quan giữa đặc điểm chu kì điều trị thứ nhất và kết quả điều trị(3 tháng đầu): ...66ảng 3.16: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sau chu kì điềutrị thứ nhất và kết quả điều trị (3 tháng đầu): ...68ảng 3.17: Hồi quy đa biến liên quan đến kết cục điều trị chu kì thứ nhất (3 thángđầu): ...69ảng 4.1: Bề dày nội mạc tử cung trước và sau điều trị ...81ảng 4.2: Sự khác biệt giữa các nhóm điều trị: ...88

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:Tỉ lệ các biện pháp điều trị ...56Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ thoái triển theo từng biện pháp điều trị ...57Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ thoái triển sau 3-6 tháng điều trị bằng dụng cụ tử cung chứa nộitiết levonorgestrel ...87

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC CƠNG THỨC

Cơng thức 2.1: Cơng thức ước đốn một tỉ lệ ...33

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

ình 1.1: Tăng sinh nội mạc tử cung điển hình (bên trái) và khơng điển hình (bênphải) ...14

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1:Các bước tiến hành nghiên cứu ...34Sơ đồ 3.1:Kết quả nghiên cứu ...45

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh nội mạc tử cung (TSNMTC) là vấn đề sản phụ khoa thường gặp ởnhóm phụ nữ quanh mãn kinh và sau mãn kinh. Tại Hoa Kỳ ước tính tỉ lệ mới mắccủa TSNMTC là 233/100000 phụ nữ năm sống1. Độ tuổi thường gặp phải nhất củavấn đề này trong khoảng 50-60 tuổi.2 TSNMTC có thể tiến triển thành ung thư nộimạc tử cung (UTNMTC), tùy theo đặc điểm giải phẫu bệnh học mà khả năng tiếntriển thành UTNMTC khác nhau. Các TSNMTC có tế bào khơng điển hình có nhiềunguy cơ tiến triển thành UTNMTC hoặc song song cùng tồn tại với UTNMTC.3-6

Bệnh lí này đơi khi được phát hiện một cách tình cờ qua kiểm tra phụ khoa địnhkì, những triệu chứng lâm sàng thường gặp là xuất huyết tử cung bất thường dướinhiều dạng khác nhau từ xuất huyết điểm cho đến xuất huyết tử cung lượng nhiều.7-9

Bệnh lí TSNMTC được xác định chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh. Giải phẫu bệnhvừa là phương tiện chẩn đoán vừa là phương tiện tiên lượng, theo dõi, đánh giá kếtquả điều trị.10,11 Hiện nay điều trị TSNMTC gồm các phương án: theo dõi đơnthuần, điều trị ngoại khoa phẫu thuật và điều trị không phẫu thuật bằng liệu phápnội tiết progestin.8,10,12,13 Lựa chọn biện pháp điều trị phụ thuộc chủ yếu vào đặcđiểm mô bệnh học kết hợp với các yếu tố đặc điểm lâm sàng kèm theo như tìnhtrạng mãn kinh của người phụ nữ, nguy cơ đồng tồn tại hoặc tiến triển thành tổnthương ác tính của tăng sinh này, mong muốn về sinh sản của người phụ nữ vàmong muốn được bảo tồn tử cung.

Đối với tăng sinh nội mạc tử cung thuộc loại khơng có tế bào khơng điển hìnhhoặc các trường hợp bệnh nhân mong muốn bảo tồn tử cung, điều trị không phẫuthuật với liệu pháp nội tiết dựa trên nền tảng progestin được xem là biện pháp hợplý vì khả năng tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung hay đồng tồn tại với ung thưnội mạc tử cung là tương đối thấp.14,15 Liệu pháp điều trị nội tiết dựa trên nền tảngprogestin có cơ chế tác động trực tiếp vào yếu tố nguy cơ mạnh nhất của tăng sinh

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

nội mạc tử cung là phơi bày lâu ngày với estrogen mà khơng có sự đối kháng củaprogesterone.16 Các progestin dùng cho mục đích này đa dạng về loại và đườngdùng như đường tiêm bắp, đường uống hay dụng cụ tử cung chứa nội tiết.13

Hiện nay, theo số liệu thống kê từ Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Từ Dũ, từnăm 2019 đến năm 2021, mỗi năm có khoảng 600-1000 kết quả giải phẫu bệnh kếtluận tăng sinh nội mạc tử cung. Tại đây, progestin dạng uống và dụng cụ tử cungchứa nội tiết là các hình thức được sử dụng cho điều trị tăng sinh nội mạc tử cung.Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu được thực hiện khảo sát hiệu quả của biện phápđiều trị trên. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện tại, chúng tôi chưa thấy nhiều các nghiêncứu thực hiện nhằm tìm hiểu tỉ lệ thoái triển sau điều trị nội tiết progestin đối vớităng sinh nội mạc tử cung. Vì lí do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu khảo sát tỉ lệthoái triển sau điều trị tăng sinh nội mạc tử cung bằng biện pháp không phẫu thuật,cụ thể là các liệu pháp nội tiết progestin đang được áp dụng tại Bệnh viện Từ Dũ.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Các yếu tố liên quan đến sự thoái triển sau 3 tháng đầu tiên điều trị không phẫuthuật bằng liệu pháp progestin đối với các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý và mô bệnh học lớp nội mạc tử cung

Nội mạc tử cung là lớp biểu mơ dạng tuyến trong cùng lót mặt lòng của tử cung.Các tế bào nội mạc tử cung được chia thành 2 lớp: lớp nền và lớp chức năng phíatrên lớp nền. Lớp nền tiếp giáp với lớp cơ tử cung. Tiếp sau đó, ngay bên trên bềmặt lớp nền, phía trong cùng so với các lớp cấu trúc giải phẫu tử cung là lớp chứcnăng của nội mạc tử cung. Các tế bào nội mạc tử cung chịu tác động có tính chu kìcủa nội tiết sinh dục buồng trứng.16-18 Do đó nội mạc tử cung có những sự thay đổitheo chu kì được chia thành các giai đoạn khác nhau như tăng sinh, chế tiết và kỳhành kinh tương ứng với các pha nỗn nang, hồng thể và kỳ hành kinh của chu kìbuồng trứng trong suốt thời kỳ hoạt động sinh sản ở nữ giới.

Những giai đoạn khác nhau mang tính chu kì của nội mạc tử cung bao gồmnhững tương tác phức tạp của hai hormone estrogen và progesterone. Estrogen gâyra sự tăng sinh của các tế bào biểu mô tuyến ở nội mạc tử cung, từ đó làm nội mạctử cung trở nên dày lên, trong khi progesterone kích thích các tế bào biểu mô nộimạc tử cung đã tăng sinh trước đó nhờ estrogen, chuyển đổi các tế bào này trở thànhdạng chế tiết tích trữ glycogen chuẩn bị cho nội mạc tử cung sẵn sàng tiếp nhậnphôi nếu thụ tinh diễn ra. Ngoài tác dụng gây tăng sinh nội mạc tử cung, estrogencòn gây biến đổi hình thái của các tế bào biểu mô tuyến ở nội mạc tử cung từ đólàm biến đổi số lượng và hình dạng của các ống tuyến, tỉ số giữa tuyến nội mạc tửcung và chất nền.

Hoạt động chế tiết nội tiết của buồng trứng thay đổi có tác động đến nội mạc tửcung. Trong pha phát triển noãn nang, các tế bào hạt ở buồng trứng tiết ra estrogen,nội tiết này kích thích các tuyến nội mạc tử cung phát triển, về mặt đại thể làm nộimạc tử cung dày lên trong nửa đầu chu kì kinh, về mặt vi thể có thể quan sát thấycác tế bào ống tuyến phát triển. Về mặt cấu trúc các ống tuyến phát triển về chiềudài, dạng thẳng, ở các tế bào tuyến xảy ra hiện tượng phân chia để tăng lên về số

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

lượng, lòng ống tuyến trở nên hẹp lại, các mạch máu cũng phát triển nhanh chóngvề phía nội mạc tử cung – giai đoạn này được gọi là giai đoạn tăng sinh nội mạc tửcung (hay giai đoạn phát triển) – hiện tượng tăng sinh này mang tính sinh lý và xảyra mỗi chu kì trong suốt thời gian hoạt động sinh sản ở người phụ nữ, khác với tăngsinh nội mạc tử cung bệnh lí. Sau khi phóng nỗn xảy ra, cấu trúc cịn lại của nangtrứng tại buồng trứng hình thành nên hoàng thể, các tế bào hoàng thể lúc này ngồitiết ra estrogen cịn tiết ra progesterone, progesterone tác động lên nội mạc tử cungđã được chuẩn bị trước đó bởi estrogen. Dưới tác dụng hiệp đồng này, nội mạc tửcung ngừng tăng sinh, chuyển sang giai đoạn chế tiết, lúc này tuyến biểu mô nộimạc tử cung trở nên ngoằn ngoèo, các tế bào biểu mơ tuyến tích trữ glycogen, cácmạch máu phát triển dạng xoắn ốc, toàn bộ lớp nội mạc tử cung trở nên phù nề dohoạt động chế tiết, sẵn sàng chuẩn bị cho một thai kỳ diễn ra nếu thụ tinh diễn rathành công. Nếu không có thụ thai, progesterone được hồng thể tiết ra tạo phản hồiâm lên tầng trên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng, hoàng thể bị ly giải, hoạtđộng chế tiết nội tiết buồng trứng dừng lại. Vì khơng được tiếp tục bị kích thích bởicác nội tiết sinh dục nên nội mạc tử cung sụp đổ gây ra hiện tượng xuất huyết tửcung có tính chu kì, giai đoạn này trong chu kì nội mạc tử cung và chu kì buồngtrứng gọi là kỳ hành kinh, đánh dấu sự kết thúc chu kì cũ và mở đầu chu kì mới.19

Nội mạc tử cung thay đổi liên tục theo các giai đoạn phát triển (hay còn gọi làgiai đoạn tăng sinh), phân tiết (hay còn gọi là chế tiết) và sụp đổ theo chu kì buồngtrứng. Ở mỗi giai đoạn hình ảnh nội mạc tử cung trên giải phẫu bệnh có các đặcđiểm khác nhau. Dưới góc độ tế bào học, nội mạc tử cung bao gồm các tuyến nộimạc tử cung và chất nền. Các tuyến nội mạc tử cung và chất nền ở người bìnhthường có tỉ lệ khá đồng nhất 1:1 và ít khi nào >2:1. Khi có tình trạng tăng sinh nộimạc tử cung xảy ra, các tuyến nội mạc tử cung thay đổi về số lượng, hình dạng vàkích cỡ trong khi sự thay đổi ở chất nền là không nhiều. Vậy khi tỉ lệ giữa tuyến nộimạc tử cung và chất nền >2:1 có nghĩa bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung đang hiệndiện.2,7,20

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.2. Đại cương về tăng sinh nội mạc tử cung

1.2.1. Định nghĩa

Tăng sinh nội mạc tử cung là chẩn đoán dựa trên giải phẫu bệnh, đặc trưng bởisự gia tăng số lượng các tế bào ống tuyến nội mạc tử cung so với chất nền nội mạctử cung. Theo Hiệp hội sản phụ khoa Hoàng gia (RCOG), tăng sinh nội mạc tử cung(hay tăng sản hoặc quá sản nội mạc tử cung) là tình trạng tăng sinh bất thường củacác tuyến nội mạc tử cung, từ đó tỉ lệ giữa tuyến so với chất nền nội mạc tử cungtăng lên, khác với hiện tượng mô nội mạc tăng sinh bình thường trong các chu kìnội mạc tử cung.12 Tăng sinh nội mạc tử cung là tổn thương có thể dẫn đến ung thư(trong đó các tổn thương xuất hiện những tế bào khơng điển hình được xem là tổnthương tiền ung thư thực sự), tăng sinh này khơng có tính sinh lý, vì các đặc điểmkhác với tăng sinh sinh lý xuất hiện và biến mất theo chu kì nội mạc tử cung bìnhthường. Tăng sinh nội mạc tử cung khơng có tính xâm lấn như tổn thương ung thư.

Ung thư nội mạc tử cung là một trong những bệnh lí phụ khoa ác tính thường gặpnhất. Tăng sinh nội mạc tử cung là bệnh lí phụ khoa thường gặp, ước tính số lượngbệnh nhân có tăng sinh nội mạc tử cung nhiều gấp 3 lần so với số bệnh nhân ungthư nội mạc tử cung. Ở các quốc gia Phương Tây mỗi năm có khoảng 200.000trường hợp mới phát hiện, nếu khơng có các can thiệp thích hợp, tổn thương này rấtcó tiềm năng sẽ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung.3-5

Về mặt cơ chế, sự phát sinh và tiến triển của tăng sinh nội mạc tử cung là do nộimạc tử cung bị tiếp xúc lâu dài với estrogen mà không bị phân tiết bởi progesterone.Sự mất cân bằng trong tiếp xúc của các tế bào tuyến nội mạc tử cung nghiêng vềphía estrogen trong thời gian dài dẫn đến bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung. Giảthuyết này cho phép lý giải sự thường gặp của bệnh lí ở nhóm tuổi dễ có các rốiloạn phóng nỗn như tuổi quanh mãn kinh, phụ nữ béo phì, các phụ nữ có hộichứng buồng trứng buồng trứng đa nang, phụ nữ mãn kinh có phơi nhiễm estrogen,sử dụng các chất điều hoà chọn lọc thụ thể estrogen như tamoxifen cho mục đíchđiều trị ung thư vú, sử dụng chất điều hòa chọn lọc thụ thể progesterone có tác dụng

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

đối kháng progestin tại nội mạc tử cung cho mục đích khác.9,16,21 Đối với các phụnữ béo phì, tế bào mỡ sản xuất ra quá nhiều estrogen, góp phần làm tăng lên nguycơ tăng sinh nội mạc tử cung cũng như ung thư nội mạc tử cung ở nhóm đối tượngnày. Tăng sinh nội mạc tử cung thường xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi mãn kinh làdo khơng cịn hoạt động phóng nỗn nên buồng trứng khơng chế tiết progesterone,lúc này nếu người phụ nữ có yếu tố nguy cơ như béo phì, sử dụng nội tiết ngoạisinh có chứa estrogen hoặc các chất đồng vận estrogen trên mô nội mạc tử cung nhưtamoxifen, tăng sinh nội mạc tử cung rất dễ xuất hiện.

Tăng sinh nội mạc tử cung chia sẻ các yếu tố nguy cơ tương đồng với ung thưnội mạc tử cung:

Lớn tuổi: là yếu tố nguy cơ của tăng sinh nội mạc tử cung. Độ tuổi ghi nhận sự

xuất hiện tăng sinh nội mạc tử cung thường sớm hơn độ tuổi phát hiện ung thư nộimạc tử cung.

Mãn kinh: Sau độ tuổi mãn kinh, khơng cịn hiện tượng rụng trứng xảy ra,

khơng cịn hồng thể được hình thành, do đó progesterone khơng được sản xuất.Nếu người phụ nữ mãn kinh vẫn tiếp xúc đều đặn với nguồn estrogen ngoại biên(do các tế bào mỡ) hoặc estrogen ngoại lai (sử dụng nội tiết tố), nội mạc tử cung bịphơi nhiễm với estrogen mà không gặp phải sự đối kháng bởi progesterone lâu dài,dễ dẫn đến tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung.

Quanh mãn kinh: quanh độ tuổi mãn kinh các rối loạn phóng nỗn xảy ra với

tần suất thường xuyên, các chu kì nội mạc tử cung bị mất cân bằng khi tiếp xúc quánhiều với estrogen và thiếu hụt progesterone do phóng nỗn khơng xảy ra, hồngthể khơng tạo thành trong thời gian dài là nguy cơ cho tăng sinh nội mạc tử cungxuất hiện và tiến triển.

Béo phì: thừa cân, béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng và được xem là một

trong các yếu tố nguy cơ mạnh của tăng sinh nội mạc tử cung và ung thư biểu môtuyến nội mạc tử cung. Nguy cơ gia tăng cùng với mức độ nặng của béo phì. Theomột nghiên cứu ở những phụ nữ chưa mãn kinh, nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

của những người thừa cân (BMI từ 25 đến 29) so với người cùng tuổi tăng 2,3 lần.BMI từ 30kg/m2 người phụ nữ gia tăng nguy có mắc tăng sinh nội mạc tử cung lên3,7 lần và BMI từ 40kg/m2 là 13 lần; nguy cơ ung thư nội mạc tử cung tăng lên1.39 đến 1.62 lần cho mỗi 5 đơn vị MI tăng thêm.22 Hiện tượng này, có lẽ đến từkhả năng chuyển hoá cholesterol ở mô mỡ trở thành estrogen ngoại vi lưu hànhtrong máu, đặc biệt khi người phụ nữ đi vào giai đoạn mãn kinh, hoạt động phóngnỗn bị rối loạn hoặc khơng cịn xảy ra, progesterone khơng cịn được chế tiết, từ đónội mạc tử cung chỉ phơi bày với một lượng đều đặn estrogen nội sinh được chuyểnhố ở mơ mỡ, gây nên tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung.

Sử dụng estrogen ngoại sinh: hoặc các chất có hoạt tính tương tự estrogen lên

nội mạc tử cung, chất điều hoà chọn lọc thụ thể với estrogen (ví dụ: Tamoxifen),chất điều hồ chọn lọc thụ thể progesterone có hoạt tính đối kháng với progesteroneở nội mạc tử cung. Sử dụng các chất này làm mất cân bằng tác động giữa estrogenvà progesterone, cán cân tác động lệch về phía estrogen, nội mạc tử cung liên tụctăng sinh mà không phân tiết đầy đủ.

Các rối loạn khơng phóng nỗn mãn tính: như hội chứng buồng trứng đa nang,

khơng có hồng thể hình thành, dẫn đến sự thiếu hụt progesterone.

Dậy thì sớm, mãn kinh muộn, khơng trải qua quá trình thai sản và sinh con:

Giả thuyết cho rằng, những phụ nữ này có thời gian dài phơi nhiễm với estrogennên nguy cơ tích luỹ mắc tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung cũngtăng lên.

Bệnh đồng mắc: như đái tháo đường và tăng huyết áp.

Các hội chứng lâm sàng: liên quan đến tăng sinh nội mạc tử cung hoặc ung thư

biểu mô tuyến nội mạc tử cung: Hội chứng Lynch type 2, hội chứng Cowden, Hộichứng Peut – Jehgers. Mặc dù, phần lớn các tân sinh và ung thư xuất hiện do các tácđộng phơi nhiễm từ “mơi trường”, nhưng vẫn có nhiều hội chứng di truyền có liênquan đến gia tăng nguy cơ mắc phải tăng sinh nội mạc tử cung hoặc ung thư nộimạc tử cung. Phổ biến nhất phải kể đến đó chính là hội chứng ung thư đại trực tràng

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

khơng polype có tính gia đình, hội chứng này đứng trên góc độ phân tử có nguyênnhân từ các thay đổi bệnh lí của một trong các gene sửa chữa bắt cặp (ví dụ: MLH1,MS 2, MS 6, PMS2 và EPCAM). Nguy cơ suốt đời tiến triển thành ung thư trongcác trường hợp này thay đổi từ 13 đến 57% phụ thuộc vào đột biến cụ thể. Có mộtbiến đổi thượng di truyền phổ biến liên quan đến gia tăng nguy cơ tăng sinh nộimạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung đó là sự methyl hố của MLH1, biến đổithượng di truyền này mắc phải hơn là được di truyền. Các hội chứng di truyền khácít gặp hơn, hội chứng Cowden (đột biến PTEN) và Peutz – Jeghers (đột biếnSTK11) cũng làm gia tăng nguy cơ ung thư tử cung.7

1.2.2. Chẩn đoán và Phân loại

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân có tăng sinh nội mạc tử cung có thể được phát hiện một cách tình cờqua các bất thường hình ảnh học đáng nghi khi thăm khám phụ khoa định kỳ. Tuynhiên, trong đại đa số các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung, bệnh nhân thườngđến bệnh viện với các triệu chứng của xuất huyết tử cung bất thường7,9

. Xuất huyếttử cung bất thường là triệu chứng thường gặp nhất của bệnh lí này. Xuất huyết tửcung bất thường có biểu hiện đa dạng, có thể là hành kinh lượng nhiều, hành kinhkéo dài, xuất huyết điểm, xuất huyết giữa kì kinh, rong huyết, hay xuất huyết bấtchợt khi đang sử dụng một loại thuốc nội tiết nào đó, và xuất huyết hậu mãn kinh.

Những bệnh nhân tăng sinh nội mạc tử cung thường xuất hiện trong bệnh cảnhxuất huyết tử cung bất thường đặc biệt là các xuất huyết bất thường quanh thời kìmãn kinh hoặc hậu mãn kinh. Xuất huyết tử cung bất thường có thể ở bất kì dạngthức nào. Cần lưu ý tình trạng xuất huyết này ở các đối tượng có nguy cơ cao nhưbệnh nhân có thể trạng thừa cân - béo phì, tiền căn đái tháo đường, tăng huyết áp,hoặc có sử dụng các loại hormone ngoại sinh. Xuất huyết tử cung bất thường ở cácphụ nữ có nguy cơ cần được xem xét kĩ lưỡng để loại trừ tình trạng tăng sinh nộimạc tử cung hoặc ung thư nội mạc tử cung trước khi nghĩ đến các nguyên nhân lànhtính khả dĩ khác.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Siêu âm:

Siêu âm phụ khoa khảo sát tử cung và hai phần phụ qua ngã âm đạo hoặc trựctràng được xem như công cụ đầu tay trong tiếp cận các xuất huyết tử cung bấtthường. Đối với các phụ nữ mãn kinh có xuất huyết hay xuất huyết hậu mãn kinh,siêu âm ngã âm đạo có giá trị dự báo âm cho ung thư nội mạc tử cung xuất sắc.Theo ACOG, khi thực hiện siêu âm ngã âm đạo đo bề dày nội mạc tử cung ở nhữngphụ nữ xuất huyết hậu mãn kinh, độ dày nội mạc tử cung bé hơn hoặc bằng 4mm thìgần như khơng cần lấy mẫu mô nội mạc tử cung làm giải phẫu bệnh vì nguy cơ ungthư nội mạc tử cung ở mức rất thấp. Nếu bề dày nội mạc tử cung ghi nhận lớn hơn4mm, cần các biện pháp khảo sát nội mạc tử cung chuyên sâu và kĩ càng hơn nhưsiêu âm bơm nước buồng tử cung, soi buồng tử cung và sinh thiết nội mạc tử cung.Đối với các bệnh nhân mãn kinh nhưng khơng có xuất huyết tử cung, siêu âm có vaitrị chưa được xác định, khi nội mạc tử cung có bề dày trên 4mm, nhiều bằng chứngcho thấy việc tiến hành thêm các biện pháp hỗ trợ chẩn đoán khác là chưa thực sựcần thiết phải triển khai một cách thường quy, nên khai thác thêm về bối cảnh, tiềnsử bệnh tật của bệnh nhân. Do đó, giá trị loại trừ ung thư nội mạc tử cung của siêuâm ngã âm đạo chỉ giới hạn ở nhóm các bệnh nhân có xuất huyết hậu mãn kinh.2,23

Đối với những phụ nữ chưa mãn kinh, siêu âm ngã âm đạo có giá trị loại trừ mộtsố bệnh lí khác gây xuất huyết tử cung bất thường hơn là hướng đến nguyên nhânác tính. Bề dày nội mạc tử cung trong giai đoạn này là bất định và chưa có giá trịngưỡng.

Giải phẫu bệnh:

Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để xác nhận tình trạng tăng sinh nội mạc tửcung. Các phương pháp lấy mẫu sinh thiết nội mạc tử cung phải đạt được độ nhạyvà độ đặc hiệu nhất định để xác nhận tổn thương tiền ung thư (tân sinh trong biểumô nội mạc tử cung) hoặc loại trừ ung thư nội mạc tử cung, đây là yếu tố tiên quyếtcho chiến lược quản lí tăng sinh nội mạc tử cung. Sử dụng mơ bệnh phẩm có đượcthơng qua hút nạo để chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung thực sự còn gặp nhiều bất

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

cập ở khả năng loại trừ ung thư đồng tồn tại, có từ 30 – 40% trường hợp giải phẫubệnh xác nhận có ung thư trên bệnh phẩm cắt tử cung mà trước đó kết quả là tăngsinh nội mạc tử cung.

Nong và nạo – hay nạo sinh thiết từng phần là những phương pháp lấy mẫu bệnhphẩm thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Nhưng giá trị của các biệnpháp nong và nạo khi so sánh với hút nạo cho thấy kết quả không rõ ràng trong việcchẩn đoán tổn thương tăng sinh nội mạc tử cung hay loại trừ ung thư nội mạc tửcung, chủ yếu nhược điểm này xuất phát từ vấn đề lấy đủ mẫu bệnh phẩm mơ nộimạc tử cung hay khơng, người ta ước tính có đến 60% mẫu bệnh phẩm thu được từphương pháp nong và nạo không lấy đủ một nửa khoang nội mạc tử cung.2 Trongtrường hợp bệnh nhân có chỉ định cắt tử cung, phương pháp lấy mẫu trở nên ít quantrọng, vì dù có hay khơng loại trừ được ung thư nội mạc tử cung, bệnh nhân vẫn sẽđược cắt tử cung.

Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành đơn trung tâm, cho thấy khi sử dụng nong vànạo để lấy mơ bệnh phẩm chẩn đốn tăng sinh nội mạc tử cung, ít bỏ sót tổn thươngung thư hơn hút nạo (tỉ lệ bỏ sót 27% so với 46%). Nội soi buồng tử cung kết hợpsinh thiết nội mạc tử cung, có độ nhạy cao hơn nong và nạo trong chẩn đoán tăngsinh nội mạc tử cung. Cùng với nong và nạo ACOG khuyến cáo đối với những tổnthương không liên tục ở nội mạc tử cung đặc biệt là lớp sau nội mạc tử cung, nên sửdụng nội soi buồng tử cung lấy mẫu sinh thiết, cùng với nong và nạo.2 Điều này sẽđem đến cơ hội tốt nhất cho việc xác nhận sang thương nội mạc tử cung và loại trừung thư nội mạc tử cung, góp phần định hướng đúng hơn cho chiến lược quản líbệnh nhân. Lượng bệnh phẩm thu được được ít có thể dẫn đến bỏ sót chẩn đốn.

Phân loại tăng sinh nội mạc tử cung:

Tăng sinh nội mạc tử cung là một phổ các bất thường trên giải phẫu mơ bệnh họcnội mạc tử cung.24 Để chẩn đốn tăng sinh nội mạc tử cung cần xem xét giải phẫumô bệnh học nội mạc tử cung. Phân loại tăng sinh nội mạc tử cung thay đổi theothời gian.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Năm 1961, tăng sinh nội mạc tử cung lần đầu tiên được phân loại thành 4 mứcđộ: tăng sinh lành tính nội mạc tử cung và các tăng sinh không điển hình loại 1,2 và3. Sau đó qua nhiều năm với nhiều bảng phân loại khác nhau và chưa có tính thốngnhất, đến năm 1985 ý tưởng về phân loại tăng sinh nội mạc tử cung dựa trên mức độbiến đổi tế bào và tỉ lệ tuyến nội mạc so với chất nền nội mạc tử cung ra đời và chođến hiện tại, các phân loại về tăng sinh nội mạc tử cung có nhiều điểm tương đồngvới phân loại này.

Tổ chức y tế thế giới (W O) năm 1994 đưa ra phân loại dựa trên đặc điểm cấutrúc tuyến nội mạc tử cung đó là tỉ lệ tuyến nội mạc tử cung so với chất nền và đặcđiểm biến đổi tế bào tuyến nội mạc tử cung: sự hiện diện của tế bào không điểnhình.6 Theo đó đặc điểm mơ bệnh học nội mạc tử cung được phân thành các dạngsau: bình thường, tăng sinh đơn giản khơng có tế bào khơng điển hình, tăng sinhphức tạp khơng có tế bào khơng điển hình, tăng sinh đơn giản có tế bào khơng điểnhình và tăng sinh phức tạp có tế bào khơng điển hình và ung thư nội mạc tử cung.Dựa trên tỉ lệ giữa tuyến nội mạc tử cung và chất nền nội mạc tử cung, tăng sinhđược phân loại thành đơn giản hay phức tạp. Dựa vào sự biến đổi hình thái tế bàobiểu mơ nội mạc tử cung được phân loại thành các tế bào điển hình hay khơng điểnhình. Từ đó kết hợp lại giữa hai đặc điểm trên cho ra phân loại. Về mặt vi thể, tăngsinh điển hình nội mạc tử cung đặc trưng bởi các tuyến được lót bởi một lớp biểumơ đơn giản tương tự với nội mạc giai đoạn tăng sinh sinh lý bình thường, nhưngvới mật độ các tuyến cao hơn so với bình thường. Tỉ lệ giữa tuyến và chất nền cầnthiết cho chẩn đoán tăng sinh nội mạc tử cung vẫn còn gây tranh cãi. Tỉ lệ 2:1 đượcdùng như ngưỡng cho chẩn đoán bởi nhiều nhà giải phẫu bệnh, nhưng trong một vàihệ thống khác khi mô tuyến vượt quá 55% - nghĩa là tỉ lệ tuyến và chất nền nội mạctử cung mới chỉ vượt q 1:1 – có thể tương thích cho chẩn đốn tăng sinh nội mạctử cung. Phân biệt tăng sinh khơng điển hình với ung thư nội mạc tử cung gradethấp là một thách thức, bởi những tổn thương thực thể này là một phổ các tổnthương và ung thư nội mạc tử cung thường hình thành trên nền tăng sinh nội mạc tửcung, do đó chúng cịn đồng tồn tại với nhau. Quá trình tiến triển thành tổn thương

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

ác tính được xác nhận trên vi thể khi những tuyến riêng lẻ mất ranh giới với nhau,dẫn đến hình ảnh dạng sàng và hồ lẫn của các tuyến nội mạc.7

Nội mạc tử cung bình thường có sự thay đổi phụ thuộc nội tiết sinh dục của chukì buồng trứng. Đặc điểm giải phẫu mô bệnh học của nội mạc tử cung cũng khácnhau giữa các giai đoạn này.19

Năm 2000, nhóm nghiên cứu quốc tế các nhà ung thư phụ khoa đưa ra phân loạiEIN (Endometrial intraepithelial neoplasm – tân sinh trong biểu mô nội mạc tửcung) về tăng sinh nội mạc tử cung. Do hệ thống phân loại tương đối phức tạp củaWHO, nên hệ thống phân loại theo EIN ra đời, cho đến nay đây là một hệ thốngphân loại đơn giản và được sử dụng phổ biến đặc biệt tại các quốc gia Bắc Mỹ.Trong phân loại này tăng sinh nội mạc tử cung được phân thành tăng sinh nội mạctử cung lành tính và tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung (EIN) được xếp vàonhóm tân sinh, có tiềm năng ác tính. EIN được xem là các tổn thương tiền ung thưthực sự. Giữa phân loại này và phân loại của WHO có sự chồng lấp nhất định6.Năm 2003, tổ chức y tế thế giới chấp nhận hệ thống phân loại EIN như một lựachọn thay đổi của phân loại WHO 1994. Nhóm cộng tác quốc tế về nội mạc tử cungcũng đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán tân sinh trong biểu mơ nội mạc tử cung đó là: cósự biến đổi về cấu trúc nội mạc tử cung - chất nền nội mạc tử cung chiếm dưới 55%thể tích, nghĩa là các cấu trúc ống tuyến nội mạc tử cung vượt trội hơn so với chấtnền nội mạc tử cung, đặc điểm tế bào học có sự khác biệt giữa vùng tập trung nhiềutế bào và những vùng khác, đường kính lớn nhất của cấu trúc tân sinh lớn hơn1mm, và phải loại trừ những tình trạng lành tính khác có các đặc điểm khá tươngđồng với tân sinh (như polype, giai đoạn chế tiết nội mạc tử cung,…) cũng như loạitrừ tình trạng ung thư nội mạc tử cung đang hiện diện.

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

ình 1.1: Tăng sinh nội mạc tử cung điển hình (bên trái) và khơng điển hình (bênphải)

Nguồn: Ring. Endometrial hyperplasia. Obstet Gynecol 2022

Năm 2014 Tổ chức Y tế Thế giới, một lần nữa đưa ra cải tiến phân loại cho tăngsinh nội mạc tử cung. Theo đó, mơ bệnh học nội mạc tử cung được phân loại thànhmột phổ từ bình thường đến ung thư nội mạc tử cung, trong đó tăng sinh nội mạc tửcung gồm khơng có tế bào khơng điển hình và có tế bào khơng điển hình (hay cịnđược xem là các tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung, có tiềm năng phát triểnthành ung thư nội mạc tử cung rất cao).24,25

Ở phân loại này, đặc điểm tiên lượngmạnh nhất cho ung thư nội mạc tử cung được giữ lại, đó là sự biến đổi đặc điểm tếbào học. Sự hiện diện của các tế bào khơng điển hình trên giải phẫu bệnh là dấu chỉmạnh cho khả năng tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung của sang thương, cũngnhư đưa ra một cảnh báo ung thư biểu mơ tuyến nội mạc tử cung có thể đang cùngtồn tại với sang thương tăng sinh khơng điển hình nội mạc tử cung.

Ở thời điểm hiện tại, bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung được phân loại theo 2 hệthống danh pháp phổ biến nhất. Thứ nhất là hệ danh pháp năm 1994 của Tổ chức Ytế Thế giới, hệ danh pháp này được cải biên năm 2014. Thứ hai, hệ danh pháp vềtân sinh trong biểu mơ nội mạc tử cung (EIN) được nhóm Cộng tác Quốc tế về nộimạc tử cung phát triển, hệ danh pháp EIN này được sử dụng phổ biến tại Hoa Kỳ.Như đã trình bày ở trên, hệ danh pháp 1994 của tổ chức Y tế Thế giới phân loạităng sinh nội mạc tử cung dựa trên đặc điểm về sự phức tạp của tổ chức ống tuyến

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

so với chất nền nội mạc tử cung và đặc điểm về bất thường nhân tế bào biểu mơ nộimạc tử cung, từ đó tăng sinh nội mạc tử cung được phân thành 4 nhóm đơn giản –khơng có tế bào khơng điển hình, đơn giản – có tế bào khơng điển hình, phức tạp –khơng có tế bào khơng điển hình, phức tạp – có tế bào khơng điển hình. Đến năm2014, do tiềm năng ung thư nội mạc tử cung ở các nhóm phức tạp và đơn giảnkhông có sự khác biệt lớn, trong khi đó tiềm năng tiến triển thành ung thư nội mạctử cung ở nhóm có tế bào khơng điển hình là đáng kể, nên phân loại trên được cảibiên lại chỉ cịn hai nhóm khơng hoặc có tế bào khơng điển hình. Đối với phân loạiEIN, tăng sinh nội mạc tử cung được phân loại thành 2 nhóm chính đó là tăng sinhlành tính nội mạc tử cung và tân sinh trong biểu mô nội mạc tử cung (EIN) – nhữngtổn thương EIN này được xem như là tổn thương tiền ung thư thực sự.

ảng 1.1: Phân loại tăng sinh nội mạc tử cung

Năm 2020, W O tiếp tục chỉnh lý và bổ sung vào phân loại tăng sinh nội mạc tửcung. Theo đó, các tăng sinh nội mạc tử cung được thêm vào các tiêu chuẩn tiềmnăng và tiêu chuẩn điều kiện, thể hiện nguy cơ tiến triển thành tổn thương tăng sinhnội mạc tử cung khơng điển hình.26

Phân loại

WHO 1994 Đơn giản –khơng có tếbào khơngđiển hình

Phức tạp –khơng có tếbào khơngđiển hình

Đơn giản – có tếbào khơng điểnhình

Phức tạp – có tếbào khơng điểnhình

EIN 2000 Tăng sinh lành tính nội mạctử cung

Tân sinh trong biểu mô nội mạc tửcung (Endometrial intraepithelialneoplasm)

WHO 2014 Khơng có tế bào khơng điểnhình

Có tế bào khơng điển hình

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Những phân loại mới về bệnh lí này, dù là phân loại EIN hay phân loại WHO2014, đều đang hướng đến nguy cơ nổi bật đó là tiềm năng tiến triển thành ung thưnội mạc tử cung của tổn thương. Mặc dù, được đơn giản hoá nhưng những phân loạimới cung cấp cái nhìn cụ thể, chun biệt. Từ đó, hướng nhà lâm sàng đến nhữngđiều trị, theo dõi thích hợp cho bệnh nhân.

1.2.3. Diễn biến tăng sinh nội mạc tử cung

TSNMTC là các tổn thương có khả năng tiến triển thành ung thư nội mạc tử cunghoặc đồng tồn tại với ung thư nội mạc tử cung. Các sang thương này trải dài thànhmột phổ có đặc điểm từ gần giống với tăng sinh sinh lý cho đến các đặc điểm khátương đồng với ung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung. Tùy theo đặc điểm giảiphẫu bệnh mà khả năng tiến triển thành UTNMTC khác nhau. TSNMTC điển hìnhcó ít nguy cơ tiến triển thành ung thư, ngược lại TSNMTC với tế bào khơng điểnhình có nguy cơ cao nhất tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung cũng như đồngtồn tại với tổn thương ung thư, đặc biệt khi sang thương loại này được phát hiện ởnhóm các phụ nữ mãn kinh, ước tính có đến gần một phần ba các trường hợp tăngsinh nội mạc tử cung có tế bào khơng điển hình cùng tồn tại với ung thư nội mạc tửcung.3,6

Tăng sinh nội mạc tử cung dường như diễn tiến theo một quá trình với các tiếntriển về mặt mô bệnh học, khởi đầu từ tăng sinh đơn giản khơng có tế bào khơngđiển hình cho đến tăng sinh phức tạp có tế bào khơng điển hình và sau cùng là ungthư biểu mơ tuyến nội mạc tử cung biệt hố tốt. Sự hiện diện của các tế bào tuyếnkhơng điển hình và mức độ kém trong biệt hoá tế bào, dường như là chìa khố choviệc ước đốn nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung.

Các tăng sinh đơn giản nội mạc tử cung, gần như sẽ thối triển hồn tồn mộtcách tự nhiên, tỉ lệ này chiếm khoảng 80%. Khoảng 3% sẽ tiến triển thành tăng sinhphức tạp và 8% tiến triển thành tăng sinh có tế bào khơng điển hình. Các tăng sinhphức tạp có nguy cơ tiến triển trung bình, tăng sinh này hầu hết cũng thoái triển.Nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung cho sang thương đơn giản, phức

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

tạp, khơng có tế bào khơng điển hình và có tế bào khơng điển hình lần lượt là 1%,3%, 8% và 29%.27

1.3. Điều trị tăng sinh nội mạc tử cung

Mục tiêu điều trị của tăng sinh nội mạc tử cung nhắm đến nguy cơ lớn nhất màtăng sinh nội mạc tử cung gây ra, đó là ngăn chặn khả năng tiến triển thành ung thưbiểu mô tuyến nội mạc tử cung. Do đó, xác nhận sự có mặt của tổn thương tăng sinhnội mạc tử cung, ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương này thành ung thư nội mạctử cung là chìa khố cốt lõi cho điều trị tăng sinh nội mạc tử cung.

Các TSNMTC hiện nay được điều trị bằng một số mô thức như theo dõi đơnthuần kết hợp với kiểm soát các yếu tố nguy cơ, điều trị phẫu thuật và điều trị khôngphẫu thuật bằng nội tiết.13 Trong nhiều năm, các nhà lâm sàng cân nhắc giữa vấn đềbảo tồn tử cung hay điều trị triệt để. Điều trị này phải được cá thể hoá ở từng bệnhnhân, do tổn thương tăng sinh nội mạc tử cung có thể thoái triển khi sử dụng cácliệu pháp nội tiết tuy nhiên tỉ lệ tái phát đáng kể, trong khi đó cắt tử cung là biệnpháp triệt để giải quyết được vấn đề tái phát và sự tiến triển nguy hiểm của bệnh línhưng cuộc phẫu thuật ln mang tính xâm lấn và hiện diện các nguy cơ. Từ đó,câu hỏi lớn được đặt ra cho các nhà lâm sàng chính là liệu rằng lợi ích đem lại củaphẫu thuật có vượt trội so với nguy cơ của nó.

1.3.1. Điều trị phẫu thuật:

Điều trị cắt tử cung hoàn toàn là phương án triệt để cho bệnh lí tăng sinh nội mạctử cung. Bệnh phẩm có được từ cuộc phẫu thuật cho phép xác nhận hoặc loại trừung thư biểu mô tuyến nội mạc tử cung.

Do tiềm năng tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung và nguy cơ đồng tồn tạicùng ung thư nội mạc tử cung, nên các biện pháp can thiệp ngoại khoa là một trongnhững lựa chọn phù hợp cho điều trị vấn đề này. Phẫu thuật cắt tử cung là biện phápđiều trị có tính triệt để, cân nhắc cho những trường hợp có nguy cơ cao tiến triểnthành ung thư như sang thương có tế bào khơng điển hình, nguy cơ tổn thương tăng

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

sinh nội mạc tử cung đồng tồn tại ung thư nội mạc tử cung, điều trị nội khoa khôngđáp ứng, tổn thương tăng sinh nội mạc tử cung tồn tại kéo dài dai dẳng, mắc hộichứng ung thư đại trực tràng không polype có tính gia đình (LYNC loại 2).Canthiệp ngoại khoa khác như nội soi buồng tử cung cắt đốt nội mạc tử cung cũng làlựa chọn thích hợp cho những trường hợp cần can thiệp ngoại khoa và bệnh nhânvẫn có mong muốn bảo tồn tử cung. Tuy nhiên, theo Hiệp hội Sản phụ khoa HoaKỳ, những biện pháp can thiệp như cắt đốt buồng tử cung có hiệu quả khơng cao, dễcó tình trạng tái phát và chưa có khuyến cáo sử dụng.28

Phẫu thuật cắt tử cung điều trị tăng sinh nội mạc tử cung hiện nay được ghi nhậncó một số chỉ định cân nhắc trên các đối tượng như bệnh nhân tăng sinh nội mạc tửcung có tế bào khơng điển hình, bệnh nhân tăng sinh điển hình nội mạc tử cung điềutrị trên 12 tháng khơng đạt được thối triển, hoặc có triệu chứng như xuất huyết tửcung bất thường kéo dài dai dẳng, bệnh nhân không theo dõi được bệnh - từ chốitheo dõi – không chấp nhận điều trị khơng phẫu thuật. Nhìn chung các chỉ địnhphẫu thuật là tương đối, cần cân nhắc nhiều yếu tố liên quan.

Hai buồng trứng có thể được bảo tồn hoặc cắt đồng thời với tử cung trong phẫuthuật điều trị tăng sinh nội mạc tử cung. Đối với dạng tăng sinh khơng điển hình,phẫu thuật cắt tử cung và 2 phần phụ là tiêu chuẩn. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể cânnhắc lựa chọn giữ lại 2 phần phụ nếu chưa mãn kinh, độ tuổi dưới 45-50 tuổi,…

Phẫu thuật cắt tử cung có thể được thực hiện bằng phẫu thuật mở bụng hở hoặcphẫu thuật nội soi ổ bụng. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đang là xu hướng chung chocác can thiệp ngoại khoa nói chung. Vì thế khi so với phẫu thuật mở bụng thì nộisoi là phương pháp phẫu thuật được hướng đến ưu tiên cho vấn đề này nhờ vào khảnăng phục hồi sớm sau mổ, cải thiện được vấn đề đau và rút ngắn thời gian nằmviện cho bệnh nhân.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, dù ở mức độ nào phẫu thuật cắt tử cung luôn là mộtcuộc phẫu thuật xâm lấn. Luôn tồn tại các nguy cơ có thể xảy ra đối với một cuộcphẫu thuật như vấn đề gây mê hồi sức, chảy máu, tổn thương các cơ quan lân cận,

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

nhiễm trùng,… Cắt tử cung có thể giải quyết được bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cungnhanh chóng và triệt để, tuy nhiên, tử cung ngoài chức năng sinh sản cịn có vai trịgiải phẫu - một thành phần của đáy chậu, và chất lượng cuộc sống của người phụ nữsau cắt tử cung có được đảm bảo hay không là những vấn đề cần được cân nhắc khiđưa ra chỉ định.

1.3.2. Theo dõi đơn thuần và kiểm soát nguy cơ:

Theo dõi đơn thuần có thể áp dụng cho các bệnh nhân có tiềm năng thấp tiếntriển thành ung thư nội mạc tử cung.8,12,27 Ví dụ các trường hợp bệnh nhân dungchất điều hòa chọn lọc thụ thể progesterone cho mục đích khác thường có tăng sinhnội mạc tử cung khơng có tế bào khơng điển hình, chỉ cần theo dõi định kỳ bằnggiải phẫu mô bệnh học nội mạc tử cung là đủ, sau đó nội mạc tử cung sẽ trở về bìnhthường khi ngưng sử dụng thuốc trong đại đa số các trường hợp.

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ được coi như một khâu quan trọng trong chiếnlược điều trị TSNMTC. Hầu hết các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung xảy ra dosự mất cân bằng trong sự tiếp xúc của nội mạc tử cung với estrogen vàprogesterone, do đó dễ bắt gặp tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung ở các đối tượngsử dụng nội tiết ngoại lai chứa estrogen hoặc các chất có tác dụng tương tự estrogentrên tế bào của nội mạc tử cung, hay các nội tiết chứa chất ức chế progesterone trênnội mạc tử cung, hoặc ở các trường hợp cơ thể sản sinh ra nhiều estrogen nội sinhnhư tình trạng béo phì, thừa cân đặc biệt ở độ tuổi mãn kinh. Nếu chỉ điều trị dựatrên “triệu chứng” hay điều trị tình trạng tăng sinh đơn thuần khơng giải quyết đượcgốc rễ của vấn đề. Thực tế cần quan tâm thêm đến khía cạnh kiểm sốt các yếu tốnguy cơ đáng chú ý như giảm cân, điều chỉnh các chế phẩm nội tiết ngoại sinh,kiểm soát đường huyết,… Điều trị hiệu quả tình trạng béo phì cho thấy giảm cảnguy cơ và thậm chí giải quyết được tình trạng tăng sinh đã hình thành.

1.3.3. Điều trị khơng phẫu thuật:

Điều trị bằng liệu pháp nội tiết dựa trên nền tảng progestin là điều trị thích hợpcho đa số các trường hợp. Điều trị nội tiết cho tỉ lệ thoái triển cao hơn so với chỉ

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

theo dõi đơn thuần. Được áp dụng đối với những bệnh nhân có mong muốn bảo tồntử cung, mong muốn sinh con hay bảo tồn khả năng sinh sản, hoặc bệnh nhân cócác bệnh lí nội khoa đồng mắc chưa thể trải qua phẫu thuật. Trong tự nhiên,progesterone có tác dụng đối trọng với estrogen và gây phân tiết nội mạc tử cung.Với tác dụng đối kháng với estrogen, các progestin được sử dụng với kỳ vọng làm“teo” nội mạc tử cung tăng sinh bất thường. Quả thực kỳ vọng này đã được chứngminh qua nhiều cơng trình nghiên cứu.

Progestin là các progestogen tổng hợp. Được phân loại dựa trên 2 cách: theo thếhệ và theo đặc điểm cấu trúc. Thứ nhất, theo đặc điểm cấu trúc, các progestin đượcphân loại thành các pregnanes (medroxyprogesterone acetate, nomegestrol acetate),estranes (norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, norethynodrel) và gonanes(levonorgestrel, desogestrel, norgestimate, gestodene). Thứ hai, theo thứ tự xuấthiện trên thị trường, các progestin được phân loại thành các thế hệ thứ nhất, nhì, bavà tư.

Các loại progestin hiện tại đều có thể được sử dụng cho mục đích điều trị bệnh lítăng sinh nội mạc tử cung ví dụ như dydroprogesterone, megestrol acetate,levonorgestrel, norethisterone, lynestrenol và mới nhất là dienogest. Tuỳ vào đặcđiểm sẵn có của cơ sở y tế, giá thành và mong muốn của bệnh nhân để lựa chọn loạinội tiết thích hợp.

Có nhiều dạng thức đưa progestin vào cơ thể như qua hệ thống phóng thích tiêubiểu là dụng cụ tử cung, thuốc viên uống, thuốc dạng tiêm. Mỗi hình thức sử dụngcó những tác dụng bất lợi và ích lợi riêng, hiệu quả khác nhau. Các hình thức sửdụng này thường được phân loại thành dụng cụ tử cung chứa nội tiết có tác dụng“tại chỗ” và các đường dùng khác có tác dụng “tồn thân”.

Đối với hình thức sử dụng tại chỗ, loại dụng cụ tử cung được sử dụng phổ biếnhiện nay là dụng cụ tử cung chứa 52mg levonorgestrel. Khi đặt vào buồng tử cungtrong vòng 1 năm đầu lượng levonorgestrel được phóng thích vào khoảng 20microgram mỗi ngày, lượng nội tiết này sẽ giảm dần trong thời gian sử dụng còn

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

khoảng 10 microgram mỗi ngày sau 5 năm, trung bình trong 5 năm mỗi ngày dụngcụ tử cung sẽ phóng thích một lượng khoảng 15 microgram levonorgestrel. Nếubệnh nhân sử dụng dạng thức đưa progestin vào cơ thể này, dụng cụ tử cung sẽđược đặt một lần và vẫn theo dõi sau đó bằng hút nạo sinh thiết buồng tử cung màkhông cần lấy dụng cụ tử cung ra và thay thế bằng dụng cụ tử cung khác sau thủthuật, dụng cụ tử cung có thể lưu lại trong buồng tử cung với thời hạn 5 năm, chophép một thời gian điều trị có thể được kéo dài.

Đối với cách thức sử dụng progestin toàn thân hiện tại phổ biến là dạng tiêm vàdạng viên uống. Thuốc dạng tiêm thường gặp hiện nay là medroxyprogesteroneacetate, một liều tiêm được sử dụng cho mỗi 3 tháng, tương đối phù hợp với mộtchu kì theo dõi điều trị của bệnh lí tăng sinh nội mạc tử cung. Còn với các thuốcviên uống liều lượng cụ thể, thời gian sử dụng progestin này vẫn chưa được hướngdẫn một cách cụ thể và thống nhất giữa các hiệp hội sản phụ khoa. Các liều dùng vàcách thức sử dụng chỉ được giới thiệu ở bối cảnh các nghiên cứu lâm sàng.

Theo dõi điều trị và thời gian duy trì sử dụng nội tiết chưa có sự thống nhất giữacác hiệp hội, nên các cơ sở thực hành cần căn cứ vào phác đồ riêng. Theo hiệp hộiSản phụ khoa Canada, khi điều trị nội tiết (dạng uống hay đặt dụng cụ tử cung) thờigian tối thiểu cần duy trì điều trị là 6 tháng để gây ra được sự thoái triển của nộimạc tử cung tăng sinh. Cần nạo sinh thiết kiểm tra mỗi 3 - 6 tháng, để khẳng địnhchắc chắn khơng có tình trạng tiến triển của bệnh lí trong thời gian điều trị. Nếu sau6 tháng điều trị chưa đạt được thoái triển, cần căn cứ vào đặc điểm cụ thể ở từngbệnh nhân để đưa ra quyết định có tiếp tục điều trị nội tiết hay khơng. Sau 12 thángđiều trị nếu khơng đạt được thối triển, cần thay đổi phương thức điều trị vì hiếmkhi nào bệnh nhân đạt được thối triển sau đó nếu vẫn tiếp tục duy trì phương thứcđiều trị cũ. Điều trị bằng progestin dạng uống thường kéo dài khoảng 6 tháng trongkhi đối với dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel dạng đang sử dụng phổ biến hiệnnay điều trị có thể được duy trì đến 5 năm nếu bệnh nhân vẫn đáp ứng với điều trị.Đối với những bệnh nhân béo phì có MI >35kg/m2 được điều trị bằng progestin,

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

tái phát xảy ra tương đối phổ biến, nên thời gian điều trị và theo dõi nên được kéodài.12

Nhìn chung khi sử dụng nội tiết ngoại sinh bệnh nhân có thể trải qua các tác dụngbất lợi. Một số tác dụng bất lợi được báo cáo như xuất huyết tử cung bất thường(không kinh, xuất huyết điểm, rong huyết,…), đau đầu, nơn ói, tăng cân. Đối vớidụng cụ tử cung có một số chống chỉ định chuyên biệt tương tự khi sử dụng dụng cụtử cung trong vấn đề ngừa thai như các tình trạng viêm, nhiễm trình cổ tử cung, tửcung, vùng chậu, xuất huyết tử cung bất thường chưa xác định nguyên nhân,…

1.4. Lựa chọn điều trị thích hợp:

1.4.1. Điều trị tăng sinh nội mạc tử cung có tế bào khơng điển hình

Như đã đề cập ở trên, tăng sinh nội mạc tử cung có tế bào khơng điển hình cókhả năng tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung rất cao và nguy cơ đồng tồn tạivới ung thư nội mạc tử cung. Nên dạng thức này của TSMNTC hay tân sinh này,mô thức điều trị bằng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn là biện pháp triệt để cho vấnđề.2,10,12,13 Ngoài điều trị triệt để, cắt tử cung giúp loại trừ hay chẩn đốn ung thưbiểu mơ tuyến nội mạc tử cung có đang tồn tại cùng sang thương tăng sinh haykhông, giải quyết băn khoăn của các nhà lâm sàng khi đối mặt với kết quả giải phẫubệnh lí này, liệu rằng đã lấy đủ mẫu cho chẩn đoán, hay bỏ sót chẩn đốn haykhơng. Tuy nhiên, thực tế lựa chọn biện pháp điều trị phải xem xét nhiều khía cạnh,đặc biệt là mong muốn có con của bệnh nhân hay mong muốn được bảo tồn tử bảotồn tử cung. Đối với các bệnh nhân trẻ, mong con, điều trị bằng nội tiết progestinliều cao có thể được cân nhắc cho mục đích bảo tồn tử cung để thực hiện việc sinhcon, song song với điều trị cần tham vấn kĩ lưỡng và có kế hoạch theo dõi bệnhnhân bằng giải phẫu mơ bệnh học. Tình trạng bệnh, các nguy cơ, lợi ích của biệnpháp điều trị cần được đặt rõ ràng lên bàn cân.

Loại phẫu thuật phù hợp với tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung có tế bào khơngđiển hình là phẫu thuật cắt tử cung hồn tồn và 2 phần phụ đối với nhóm phụ nữquanh mãn kinh và mãn kinh. Đối với phụ nữ chưa mãn kinh, cần tham vấn cho họ

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

về việc cắt hay giữ lại buồng trứng và các nguy cơ trong tương lai ngắn và dài hạncủa việc cắt hay giữ lại buồng trứng.

Xâm lấn tối thiểu đang là xu hướng hiện tại của các phẫu thuật sản - phụ khoabởi ngoài hiệu quả tương tự phẫu thuật mở bụng hở phẫu thuật theo khuynh hướngxâm lấn tối thiểu đem lại cho bệnh nhân khả năng hồi phục sớm sau mổ, thời giannằm viện ngắn. Nội soi cắt tử cung là lựa chọn thích hợp cho đại đa số trường hợp,nếu có đầy đủ phương tiện và nhân lực khi có chỉ định điều trị phẫu thuật.

Đối với những phụ nữ trẻ, còn mong muốn sinh con hay bảo tồn tử cung, hoặc cóbệnh đồng mắc rất thận trọng trong chỉ định phẫu thuật có thể cân nhắc một cách kĩlưỡng về việc sử dụng nội tiết progestin để gây thoái triển tổn thương tăng sinh nộimạc tử cung cho mục đích bảo tồn khả năng sinh sản. Tuy nhiên, trước khi đưa rachỉ định điều trị cần hết sức thận trọng và loại trừ tình trạng ung thư nội mạc tửcung có thể đang đồng tồn tại với sang thương tăng sinh nội mạc tử cung khơngđiển hình. Đã có những nghiên cứu về điều trị dựa trên nền tảng nội tiết cho nhómđối tượng này, nhưng hiện nay các bằng chứng thu thập được chưa đủ mạnh. Trongmột nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng năm 2018 trên 153 phụ nữ được chia thànhcác nhóm sử dụng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel và progestin. Trong đó có19 phụ nữ có tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung có tế bào khơng điển hình, 6người trong đó được sử dụng dụng cụ tử cung, còn lại sử dụng progestin dạng khác,sau 6 tháng theo dõi cả 6 người đạt được thoái triển về mặt giải phẫu mô bệnh học,chiếm tỉ lệ 100%, trong nhóm 13 người cịn lại tỉ lệ thối triển đạt 77% (10/13). Kếtluận của nghiên cứu này, cần một nghiên cứu khác có cỡ mẫu lớn hơn để xác nhậnlại hiệu quả và tính an tồn của dụng cụ tử cung và progestin dạng thức khác trongđiều trị tăng sinh nội mạc tử cung có tế bào khơng điển hình.29 Một nghiên cứu khácđược tiến hành năm 2008, khi so sánh sử dụng dụng cụ tử cung chứa levonorgestreltrên đối tượng tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình và tăng sinh khơng có tếbào khơng điển hình, tỉ lệ thoái triển đạt được lần lượt là 67% và 90%.30

Thực vậy,khi so sánh với hiệu quả làm thoái triển nội mạc tử cung tăng sinh của các loạiprogestin trên loại có tế bào khơng điển hình và khơng có tế bào khơng điển hình,

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

tăng sinh nội mạc tử cung có tế bào khơng điển hình có tỉ lệ thoái triển thấp hơn vàthời gian để đạt được thoái triển kéo dài hơn, chưa kể nguy cơ đồng tồn tại ung thưnội mạc tử cung, hay phát triển thành ung thư nội mạc tử cung luôn hiện hữu.

1.4.2. Điều trị tăng sinh nội mạc tử cung không có tế bào khơng điển hình

Tăng sinh nội mạc tử cung khơng có tế bào khơng điển hình hay gọi ngắn gọntăng sinh điển hình nội mạc tử cung, có tiềm năng ác tính thấp. Ước tính, trongkhoảng thời gian 20 năm, dưới 5% các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung khơngcó tế bào khơng điển hình sẽ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung.1,3 Phần lớncác trường hợp này, qua quá trình theo dõi cho thấy tăng sinh nội mạc tử cung sẽthoái triển một cách tự nhiên khi kiểm soát được yếu tố nguy cơ hay giải quyếtđược nguyên nhân gây tăng sinh nội mạc tử cung. Cần lưu ý đến đối tượng béo phìvà sử dụng nội tiết ngoại lai đặc biệt là trên nhóm các phụ nữ đã mãn kinh do nguycơ cao xuất hiện tăng sinh nội mạc tử cung trở lại sau quá trình điều trị.

Theo dõi đơn thuần, với việc lấy mẫu định kì mơ nội mạc tử cung để đảm bảo sựthoái lui của tăng sinh là lựa chọn điều trị được cân nhắc đặc biệt trong các tìnhhuống các yếu tố nguy cơ được loại bỏ. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được thông tinrằng liệu pháp điều trị nội tiết dựa trên nền tảng progestins cho hiệu quả thối triểncao hơn và nhanh chóng hơn.

Điều trị bằng liệu pháp nội tiết là lựa chọn thích hợp cho đa số các bệnh nhân,đặc biệt là các bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết âm đạo bất thường và các bệnhnhân có tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung khơng có tế bào khơng điển hình. Liệupháp nội tiết dựa trên nền tảng progestin là biện pháp có hiệu quả cho dạng thứcTSNMTC khơng có tế bào khơng điển hình.8,12,13 Các lựa chọn có thể kể đến làthuốc viên ngừa thai chứa nội tiết phối hợp, thuốc viên progestin uống, progestindạng tiêm bắp, hay dụng cụ tử cung chứa nội tiết đều chứng minh được hiệu quảtrong sự thoái lui tăng sinh nội mạc tử cung.

Dụng cụ tử cung chứa nội tiết, cụ thể và phổ biến hiện nay là dụng cụ tử cungchứa levonorgestrel đã được chứng minh hiệu quả qua các nghiên cứu.14,30,31 Hiệp

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

hội sản phụ khoa Canada khuyến cáo như lựa chọn đầu tay trong điều trị TSMNTCkhông có tế bào khơng điển hình do hiệu quả và ít gây tác dụng phụ cho bệnhnhân.12 Tương đồng với quan điểm trên, hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ cũng đưa ralập luận về cơ chế tác động tại chỗ của hệ thống phóng thích tại chỗ progestin, giúptăng cao tác dụng tại nội mạc tử cung lên nhiều lần so với sử dụng progestin đườngtoàn thân khác (như dạng tiêm, dạng uống), vì khơng phải trải qua chuyển hố tồnthân và hạn chế được các tác dụng bất lợi khác trên cơ thể. Tuy nhiên khác vớikhuyến cáo sử dụng dụng cụ tử cung chứa nội tiết như chỉ định đầu tay khi điều trịkhông phẫu thuật các trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung, Hiệp hội Sản PhụKhoa Hoa Kỳ không đưa ra khuyến cáo về sự ưu tiên cho việc sử dụng biện phápnày, mà cho rằng các liệu pháp nội tiết đều có ưu và nhược điểm riêng. Khi đưa rakế hoạch điều trị cần dựa trên đánh giá nhiều yếu tố kết hợp. Tương tự, khơng có sựưu tiên loại progestin uống nào hơn các loại còn lại khi chưa xem xét đến các yếu tốđi kèm của bệnh nhân.2,28

Dụng cụ tử cung chứa nội tiết có lợi điểm phóng thích nội tiết tác dụng tại chỗ vàtrực tiếp lên nội mạc tử cung, tác dụng của hệ thống phóng thích thuốc kéo dàinhiều tháng đến nhiều năm, thích hợp cho những người cịn ngần ngại vấn đề có thểquên thuốc khi uống thuốc mỗi ngày. Quan ngại thường gặp của việc cân nhắc sửdụng dụng cụ tử cung là sử dụng biện pháp nạo sinh thiết như thế nào để theo dõidiễn tiến của tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung, tình trạng xuất huyết tử cung bấtthường sau khi đặt dụng cụ tử cung và các chống chỉ định có thể gặp khi đặt dụngcụ tử cung đến từ các bệnh lí viêm nhiễm vùng chậu phổ biến và tiềm ẩn ở phụ nữ.

Một phân tích gộp năm 2020 đăng trên thư viện Cochrane khi so sánh giữa hiệuquả của dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel và việc sử dụng progestin khácdạng dụng cụ tử cung cho thấy, dụng cụ tử cung phóng thích levonorgestrel có hiệuquả ngắn hạn vượt trội so với các dạng sử dụng khác của progestin trong việc gâythoái triển tăng sinh nội mạc tử cung.32 Tỉ lệ thoái triển ngắn hạn (trong thời gian 6tháng) này của dụng cụ tử phóng thích levonorgestrel là 85-92%, khi so với 72%của dạng thức dùng progestin khác. Hiệu quả thoái triển khi theo dõi đến 12 tháng

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

cũng đáng kể hơn. Các tác dụng bất lợi hầu như không nhiều chủ yếu liên quan đếnviệc chóng mặt, nơn ói và tăng cân, tỉ lệ xuất huyết tử cung liên quan sử dụng nộitiết thấp hơn so với dạng sử dụng khác từ đó cải thiện được sự hài lòng điều trị chobệnh nhân. Tỉ lệ cắt tử cung ở nhóm sử dụng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrelthấp hơn hẳn so với điều trị khác. Từ đó, nhóm tác giả đưa ra kết luận đã có nhữngbằng chứng ở mức độ trung bình cho thấy tỉ việc sử dụng dụng cụ tử cung chứalevonorgestrel cho hiệu quả thoái triển nội mạc tăng sinh tốt hơn sử dụng progestinở dạng khác trong thời gian ngắn hạn (3-6 tháng) và cả dài hạn (>12 tháng).

Hiệp hội sản phụ khoa Canada khuyến cáo sử dụng liều thấp progestin dạng uốnghoặc tiêm cho tăng sinh nội mạc tử cung có hoặc khơng có tế bào khơng điển hìnhlà một điều trị chấp nhận được, nếu bệnh nhân mong muốn một phương cách điềutrị khác cắt tử cung hoặc đặt dụng cụ tử cung.12

Progestin dạng tiêm bắp hoặc dưới da, thường có thành phầnMedroxyprogesterone Acetate. Ưu điểm của loại hình sử dụng này là chỉ cần sửdụng 1 lần tiêm cho 1 chu kì điều trị thơng thường kéo dài khoảng 3 tháng, các tácdụng bất lợi hầu như ít gặp.

Thuốc viên chứa nội tiết progestin, là các dạng chế phẩm dễ tiếp cận và có giáthành phù hợp với đại đa số các bệnh nhân. Hiệu quả của thuốc viên nội tiết dạnguống cũng được chứng minh qua các nghiên cứu15,31,33-35. Chưa có nhiều hướng dẫncụ thể về việc sử dụng thuốc viên chứa progestin cho mục đích điều trị tăng sinh nộimạc tử cung, có thể sử dụng theo chu kì hoặc dùng liên tục hằng ngày. Hiệp hội sảnphụ khoa Canada đưa ra khuyến cáo sử dụng thuốc viên chứa nội tiết liên tục đemlại hiệu quả đẩy thoái triển, áp dụng cho các bệnh nhân không phù hợp sử dụngdụng cụ tử cung12. Cũng theo đó, progestin dạng uống nên được khởi đầu sử dụngbằng liều thấp, trong khoảng thời gian ít nhất 6 tháng.

Các thuốc viên chứa nội tiết thường gặp có thành phần medroxyprogesteroneacetate, norethistrenone (hay norethindrone), megestrol acetate, lynestrenol có giáthành rẻ, dễ dung nạp, không cần làm thủ thuật xâm lấn. Tỉ lệ gây thoái triển tăng

</div>