so sánh thể tích dịch dạ dày sau uống maltodextrin 12 5 1 giờ và 2 giờ ở trẻ em

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH---</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu vàkết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

<b>Doanh Đức Long</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.1. Nhịn ăn uống trước phẫu thuật ở trẻ em ... 3

1.2. Rút ngắn thời gian nhịn ăn uống ở trẻ em trước phẫu thuật ... 10

1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ... 25

<b>Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 34</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 34

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 34

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 35

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 35

2.5. Biến số nghiên cứu ... 36

2.6. Phương pháp – phương tiện thu thập số liệu ... 38

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 38

2.8. Phương pháp phân tích số liệu ... 41

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 41

<b>Chương 3: KẾT QUẢ ... 43</b>

3.1. Đặc điểm của người bệnh tham gia nghiên cứu ... 44

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.2. Đặc điểm thể tích dịch dạ dày ở thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uống

maltodextrin 12,5% ... 49

3.3. Tỷ lệ dạ dày nguy cơ cao ở thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uốngmaltodextrin 12,5% ... 54

<b>Chương 4: BÀN LUẬN ... 55</b>

4.1. Đặc điểm của người bệnh trong nghiên cứu ... 55

4.2. Xác định thể tích dịch dạ dày ở thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uốngmaltodextrin 12,5% ... 64

4.3. Tỷ lệ dạ dày nguy cơ cao ở thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uốngmaltodextrin 12,5% ... 70

4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ... 72

<b>KẾT LUẬN ... 75</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 76TÀI LIỆU THAM KHẢO</b>

<b>PHỤ LỤC</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ASA American Society of Anesthesiologists

ASA-PS American Society of Anesthesiologists – Physical StatusBMI Body Mass Index

CC Craniocaudal

CSA Cross-sectional area

ERAS Enhanced Recovery After SurgeryGFV Gastric Fluid Volume

GFVw Gastric Fluid Volume to body weight

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT</b>

American Society ofAnesthesiologists

Hội Gây mê hồi sức Hoa KỳAmerican Society of

Anesthesiologists – Physical Status

Tình trạng thể chất theo Hội gây mêhồi sức Hoa Kỳ

Cross-sectional area Diện tích mặt phẳng cắt ngangEnhanced recovery after surgery Tăng cường phục hồi sau phẫu thuậtGastric fluid volume Thể tích dịch dạ dày

Gastric fluid volume to body weight Thể tích dịch dạ dày theo cân nặng

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ... 45

Bảng 3.2: Thể tích dịch dạ dày tại thời điểm trước khi uống dịch ... 46

Bảng 3.3: Tỷ lệ thể tích dịch dạ dày trên các mức cắt trước khi uống dịch ... 47

Bảng 3.4: Thể tích dịch dạ dày ở thời điểm 1 giờ ... 49

Bảng 3.5: Tỷ lệ thể tích dịch dạ dày trên các mức cắt tại thời điểm 1 giờ ... 50

Bảng 3.6: Thể tích dịch dạ dày ở thời điểm 2 giờ ... 52

Bảng 3.7: Tỷ lệ thể tích dịch dạ dày trên các mức cắt tại thời điểm 2 giờ ... 52

Bảng 3.8: Tỷ lệ dạ dày nguy cơ cao ở hai thời điểm ... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 3.1: Phân độ hình ảnh hang vị theo Perlas trước khi uống dịch ... 48Biểu đồ 3.2: Phân độ hình ảnh hang vị theo Perlas ở thời điểm 1 giờ ... 51Biểu đồ 3.3: Phân độ hình ảnh hang vị theo Perlas ở thời điểm 2 giờ ... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1: Tư thế người bệnh và vị trí đầu dị để siêu âm dạ dày ... 15

Hình 1.2: Mặt phẳng cắt ngang hang vị và các mốc giải phẫu ... 16

Hình 1.3: Hình ảnh định tính khi siêu âm hang vị ... 17

Hình 1.4: Tính diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị trên siêu âm ... 18

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ đánh giá nguy cơ dạ dày đầy trên lâm sàng ... 22Sơ đồ 3.1: Lưu đồ nghiên cứu ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Ở giai đoạn chuẩn bị phẫu thuật chương trình, trẻ em được khuyếnkhích uống nước trong cho đến 2 giờ trước mổ.^1,2 Dung dịch đường phứcmaltodextrin 12,5% là một loại nước trong được khuyến khích sử dụng ở giaiđoạn trước mổ trong chương trình Tăng cường phục hồi sau phẫu thuật(ERAS – Enhanced recovery after surgery).^3,4 Trong thực tế lâm sàng, thờigian nhịn ăn uống của trẻ thường bị kéo dài hơn quy định vì nhiều lí do.⁵ Việcnhịn ăn uống kéo dài gây khó chịu cho trẻ vì đói và khát, gây hạ đường huyết,chuyển hóa ketone, hạ huyết áp khi khởi mê và tăng nguy cơ đề kháng insulinsau mổ.^6,7 Những can thiệp cải tiến chất lượng trong bệnh viện để giảm thờigian nhịn ăn uống thực tế ở trẻ em không mang lại hiệu quả cho đến khiNewton⁸ báo cáo kết quả của việc thay đổi quy trình chuẩn bị người bệnh, chophép trẻ được uống nước trong đến 1 giờ trước gây mê, giúp tỷ lệ trẻ đượcuống nước trong ≤ 4 giờ trước mổ tăng từ 19% lên 72%.

Gần đây, việc giảm thời gian nhịn nước trong xuống còn 1 giờ trướcgây mê ở trẻ em được đề xuất bởi một số Hội – Hiệp hội Gây mê Hồi sức ởChâu Âu, Canada, Châu Úc thông qua những tuyên bố đồng thuận và hướngdẫn lâm sàng. Lí do chính của sự thay đổi trong hướng dẫn là việc giảm thờigian nhịn nước trong xuống 1 giờ có hiệu quả giảm thời gian nhịn ăn uốngthực tế trên lâm sàng, vẫn đảm bảo sự an tồn và đem lại những lợi ích chotrẻ.^9-14 Tuy nhiên, Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA – American Society ofAnesthesiologists) chưa thay đổi khuyến cáo và vẫn quy định thời gian nhịnnước trong là 2 giờ trước khi gây mê ở trẻ em.² Những nghiên cứu về tìnhtrạng dịch dạ dày ở thời điểm 1 giờ sau khi uống nước trong cho kết quả khácnhau. Schmidt ¹⁵ thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng,nghiên cứu gồm 131 trẻ từ 1 – 16 tuổi được chia làm hai nhóm nhịn 1 giờ

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

hoặc nhịn 2 giờ sau khi uống một lượng nước trong và sau đó đánh giá pH vàthể tích dịch dạ dày. Kết quả cho thấy pH và thể tích dịch dạ dày ở hai nhómtương đương nhau. Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng của Huang¹⁶ ở344 trẻ từ 1-3 tuổi, có bệnh tim bẩm sinh tím cần phẫu thuật, được chia làm 2nhóm nhịn 1 giờ và 2 giờ đối với nước trong. Kết quả cho thấy nhóm nhịn 1giờ trước mổ có thể tích dịch dạ dày thấp hơn, trẻ ít khóc, ít khát và ít giảmoxy máu hơn. Beck¹⁷ và Taye¹⁸ sử dụng siêu âm dạ dày để đánh giá thời gianlàm trống dạ dày đối với dịch trong, kết quả cho thấy sau 1 giờ uống ≤ 5ml/kgdịch trong, thể tích dịch dạ dày trở về mức nền. Schmitz¹⁹ dùng kỹ thuật chụpcộng hường từ đánh giá thời gian làm trống dạ dày sau uống 7 ml/kg nướctrong. Sau 90 phút, 37% trường hợp có dịch dạ dày còn cao hơn mức nền.Sarhan²⁰ thực hiện thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, so sánh thể tíchdịch dạ dày được đo bằng siêu âm ở 2 nhóm sau uống nước trong 1 giờ và 2giờ. Kết quả cho thấy nhóm 1 giờ có thể tích tồn lưu dịch dạ dày cao gấp đơinhóm 2 giờ.

Hiện nay, cịn nhiều tranh cãi về việc giảm thời gian uống nước trongxuống 1 giờ trước mổ. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá thể tíchdịch dạ dày tồn lưu sau khi uống nước trong 1 giờ và 2 giờ, vì vậy chúng tôi

<b>tiến hành đề tài nghiên cứu: “So sánh thể tích dịch dạ dày sau uốngmaltodextrin 12,5% 1 giờ và 2 giờ ở trẻ em” nhằm trả lời cho câu hỏi</b>

nghiên cứu: ―Ở thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau khi uống dung dịch maltodextrin12,5%, thể tích tồn dư dịch dạ dày là bao nhiêu?‖ với mục tiêu nghiên cứu cụthể như sau:

1. Xác định thể tích dịch dạ dày ở thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau khiuống maltodextrin 12,5%.

2. Xác định tỷ lệ người bệnh có tình trạng dạ dày nguy cơ cao ở thờiđiểm 1 giờ và 2 giờ sau khi uống maltodextrin 12,5%

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Chương 1: TỔNG QUAN</b>

<b>1.1. Nhịn ăn uống trước phẫu thuật ở trẻ em1.1.1. Uống nước trong đến hai giờ trước mổ</b>

Hướng dẫn người bệnh về thời gian nhịn ăn uống trước phẫu thuật làmột trong những công việc của bác sĩ gây mê trong công tác chuẩn bị ngườibệnh trước phẫu thuật. Hướng dẫn thực hành của ASA về việc nhịn ăn uốngtrước phẫu thuật và sử dụng thuốc để giảm nguy cơ viêm phổi hít, được xuấtbản lần đầu tiên năm 1999, cập nhật hai lần vào năm 2011 và 2017, nhằmmục đích hướng dẫn thực hành lâm sàng để giảm nguy cơ viêm phổi hít vàgiảm mức độ nặng của những biến chứng liên quan đến viêm phổi hít chuphẫu.² Hướng dẫn được áp dụng cho cả người lớn và trẻ em chuẩn bị trải quaphẫu thuật hoặc thủ thuật chương trình cần gây mê tồn diện, gây tê vùng, anthần và giảm đau thì thời gian quy định được khuyến cáo như sau:

- Đối với bữa ăn nhẹ, sữa không phải là sữa mẹ, sữa công thức cho trẻnhũ nhi: được uống cho đến 6 giờ trước phẫu thuật.

- Đối với các loại đồ chiên, thức ăn nhiều dầu mỡ, thịt cần thêm thờigian (từ 8 giờ hoặc hơn).

- Đối với sữa mẹ: được phép uống đến 4 giờ trước phẫu thuật.

- Đối với nước trong: được phép uống đến 2 giờ trước phẫu thuật.Trong đó, nước trong bao gồm: nước, nước ép trái cây khơng bã,nước có ga, nước đường, trà trong, cà phê đen. Những dịch nàykhông được chứa cồn.

Trong Hướng dẫn nhịn ăn trước phẫu thuật ở người lớn và trẻ em củaHội gây mê hồi sức Châu Âu (2011)¹ cũng cho những khuyến cáo về thời giannhịn ăn trước phẫu thuật như sau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

- Người lớn và trẻ em nên được khuyến khích uống nước trong (baogồm nước, nước trái cây không bã, trà và cà phê không sữa) cho đếntrước phẫu thuật chương trình 2 giờ, bao gồm cả mổ lấy thai. Hướngdẫn lâm sàng cũng lưu ý về việc nhịn dịch kéo dài trước phẫu thuật làbất lợi cho người bệnh, đặc biệt là người già và trẻ nhỏ. Việc uốngnước trong trước phẫu thuật giúp cải thiện sự thoải mái của trẻ và chamẹ, giảm sự khát và giảm nguy cơ mất nước trước phẫu thuật ở trẻnhũ nhi. Do đó, thay vì đảm bảo đạt được thời gian nhịn ăn tối thiểu,việc quan trọng hơn đó là cần khuyến khích người bệnh tiếp tục uốngcho đến 2 giờ trước khi phẫu thuật để giảm sự khó chịu và cải thiệntình trạng sức khỏe.

- Trẻ nhũ nhi nên được cho bú trước phẫu thuật chương trình, sữa mẹ làan toàn đến 4 giờ trước phẫu thuật và các loại sữa khác là 6 giờ.

- Thức ăn đặc nên được ngưng từ 6 giờ trước phẫu thuật chương trình ởngười lớn và trẻ em. Những bằng chứng có lợi của việc giảm thờigian nhịn đối với thức ăn đặc dưới 6 giờ là chưa rõ ràng.

ERAS là một trong những hướng dẫn tiêu chuẩn giúp người bệnh phụchồi nhanh sau phẫu thuật, giảm các biến chứng, giảm thời gian nằm viện, chiphí điều trị và tỷ lệ tái nhập viện. Trong hướng dẫn của ERAS cho thực hànhgây mê, việc bám sát hướng dẫn về nhịn ăn trước mổ và liều nạp carbohydratetrước mổ là hai vấn đề quan trọng và được khuyến cáo với mức độ mạnh.^3,4Bám sát hướng dẫn về nhịn ăn uống trước mổ nghĩa là cho phép người bệnhăn thức ăn đặc đến 6 giờ trước gây mê và uống nước trong đến 2 giờ trướcgây mê với mục tiêu không làm kéo dài thời gian nhịn ăn uống trước mổ hơnmức cần thiết. Uống dung dịch đường phức trước mổ 2 giờ là an toàn, trừ khingười bệnh có bằng chứng có sự chậm làm trống dạ dày, rối loạn nhu động dạdày ruột cũng như phẫu thuật cấp cứu. Người bệnh được uống dung dịch

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

đường phức maltodextrin với nồng độ 12,5% vào đêm trước mổ và 2-3 giờtrước khi khởi mê giúp giảm tình trạng đề kháng insulin sau mổ, duy trì dự trữglycogen, giảm ly giải cơ và tăng sức cơ. Có hai nghiên cứu thử nghiệm - bắtcặp được thực hiện nhằm đánh giá tình trạng dịch dạ dày sau khi nhịn ăn uốngthực tế trên 8 giờ và 2 giờ sau khi uống maltodextrin 12,5%. Thể tích dịch dạdày được đo bằng siêu âm dạ dày vào thời điểm trước khi uống maltodextrin12,5% 10 ml/kg và vào thời điểm 2 giờ sau khi uống. Kết quả cho thấy, khơngcó sự tăng thể tích dịch dạ dày tồn lưu ở thời điểm 2 giờ sau khi uốngmaltodextrin 12,5%, thậm chí thể tích dịch dạ dày cịn thấp hơn so với thờiđiểm trước khi uống.^21,22

Như vậy, uống nước trong đến hai giờ trước mổ được cho phép, khuyếnkhích và có lợi cho người bệnh chuẩn bị phẫu thuật.

<b>1.1.2. Thời gian nhịn ăn uống thực tế</b>

Khi hướng dẫn việc nhịn ăn uống của trẻ em trước khi phẫu thuậtchương trình, bác sĩ gây mê thường giải thích ngắn gọn khi khám tiền mê vàthường dặn dò theo ―Quy tắc 6 giờ – 4 giờ – 2 giờ‖, tương ứng với thức ănđặc/sữa công thức – sữa mẹ – nước trong để người nhà dễ nhớ và thực hiện.Trên thực tế, thời gian nhịn ăn uống ở trẻ em kéo dài nhiều hơn so với cáchướng dẫn lâm sàng. Trong nghiên cứu của Engelhardt (2011)⁵ khảo sát trên1382 trẻ khỏe mạnh dưới 16 tuổi, được chuẩn bị trước điều trị nha khoachương trình, được hướng dẫn bằng văn bản về thời gian nhịn ăn là 6 giờ đốivới thức ăn đặc và 2 giờ đối với nước trong trước thời gian của cuộc hẹnkhám. Kết quả cho thấy trung vị (khoảng tứ phân vị) thời gian nhịn ăn của trẻlà 12:05 (00:45 – 21:50) đối với thức ăn đặc và 7:57 (00:05-20:50) đối vớinước trong. Những trẻ phải nhịn ăn thức ăn đặc hoặc nhịn nước trên 10 giờhầu như nằm ở nhóm khơng được ăn gì từ sau nửa đêm. Như vậy, những trẻđược hẹn điều trị vào buổi sáng có thời gian nhịn ăn uống thực tế kéo dài rất

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

nhiều hơn hướng dẫn, những trẻ được hẹn điều trị vào buổi trưa – chiều cóthời gian nhịn ăn thực tế gần với mức được quy định hơn. Một số nguyênnhân khiến thời gian nhịn ăn thực tế kéo dài được tác giả ghi nhận, có thể dotrẻ được cho ăn sớm vào buổi tối và trẻ có thời gian ngủ buổi tối lâu hơn. Tácgiả cũng nhận định rằng, việc dặn dò cha mẹ cho trẻ ăn vào một thời điểm cụthể sẽ tốt hơn là dặn dò chung về việc cho trẻ nhịn uống nước trong 2 giờ vànhịn ăn 6 giờ trước khi nhập viện, và thời gian nên được chọn là thời gian dựkiến gây mê hơn là thời gian nhập viện. Tuy nhiên, điều bất lợi trong việcquản lý thời gian nhịn ăn uống đến sát thời điểm hẹn ở nhóm người bệnhngoại trú đó là khi có người bệnh hủy hẹn, tự đến khơng hẹn trước, đến trễhoặc trì hỗn thì những người bệnh xếp thứ tự sau đó khó có thể được gây mêvà can thiệp thủ thuật trước thời gian bởi vì thời gian nhịn ăn lúc này là chưađủ, do đó thời gian biểu dành cho phòng mổ cần được quản lý nghiêm ngặthơn.

Nghiên cứu của William (2014)²³ được thực hiện trên 219 người bệnhtừ 1 ngày tuổi đến 21 tuổi được nhập viện và cần gây mê toàn diện để phẫuthuật hoặc an thần để chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính. Thời giannhịn ăn uống của trẻ được ghi nhận. Kết quả cho thấy, trung bình thời giannhịn ăn thức ăn đặc là 8,9 ± 3,7 giờ, thời gian nhịn sữa mẹ là 6,2 ± 2,2 giờ vàthời gian nhịn dịch trong là 8,4 ± 4,0 giờ. Khi so sánh tỷ lệ người bệnh đãnhịn ăn uống không đúng với hướng dẫn của ASA, có 62 % người bệnh khácbiệt ở thời gian nhịn thức ăn đặc, 100% ở thời gian nhịn sữa mẹ và 97% đốivới thời gian trẻ nhịn nước trong.

Như vậy, mặc dù thời gian nhịn ăn uống đã được khuyến cáo rõ trongcác hướng dẫn lâm sàng, việc phải nhịn ăn uống kéo dài hơn nhiều so vớimức cần thiết là phổ biến trên thực tế.

<b>1.1.3. Tác hại của việc nhịn ăn kéo dài và phẫu thuật</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Một số tác hại của việc nhịn ăn kéo dài ở trẻ em đã được mơ tả, từ việckhiến trẻ khó chịu vì đói và khát, cho đến những rối loạn về chuyển hóa nhưnhư gây hạ đường huyết, toan chuyển hóa, mất nước và huyết động không ổnđịnh lúc khởi mê.

Tác hại đầu tiên của việc nhịn ăn kéo dài đó là cảm giác khó chịu dođói và khát. Engelhardt và cộng sự (cs)⁵ thực hiện nghiên cứu trên 1350 trẻđược hướng dẫn nhịn ăn uống theo hướng dẫn: 6 giờ đối với thức ăn đặc và 2giờ đối với nước trong. Kết quả cho thấy cùng với việc thời gian nhịn ăn thựctế bị kéo dài hơn mức được hướng dẫn, 56 % trẻ được khảo sát có mức độ rấtđói hoặc kiệt quệ và 26,5% trẻ có mức độ rất khát đến cực kỳ khát. Tác giảWilliam²³ trong nghiên cứu của mình trên 219 trẻ em để đánh giá ảnh hưởngcủa nhịn ăn kéo dài đã tổng hợp những dấu hiệu khó chịu liên quan đến việcnhịn ăn kéo dài, bao gồm 35,5 % người bệnh cáu gắt, 30% người bệnh thanđói, 18,2% khóc, 16,8% than khát nước, 3.6% lo lắng, 2,7% không thể ngồiyên trong thời gian tiền phẫu. Thời gian nhịn ăn uống càng lâu, các triệuchứng của trẻ xuất hiện càng nhiều hơn.

Tác hại tiếp theo của việc nhịn ăn kéo dài liên quan đến nguy cơ hạđường huyết và toan chuyển hóa (chuyển hóa ketone). Trong thử nghiệm ngẫunhiên có nhóm chứng của Olajumoke (2020)²⁴ thực hiện trên 70 trẻ phẫu thuậtchương trình, độ tuổi từ 2-10 tuổi, được chia làm hai nhóm: nhóm thứ nhấtnhịn ăn từ nửa đêm và nhóm thứ 2 được uống dung dịch dextrose 5% với thểtích 2 ml/kg vào thời điểm 2 giờ trước phẫu thuật. Đường huyết được thu thậpvào các giai đoạn trước khi khởi mê, ngay sau khi khởi mê và 30 phút – 1 giờ– 2 giờ sau đó. Kết quả cho thấy, nhóm nhịn ăn từ nửa đêm có mức đườnghuyết trung bình rơi vào ngưỡng hạ đường huyết ở thời điểm trước khởi mê(< 50 mg/dL). Nghiên cứu mô tả cắt ngang của Assen (2021)²⁵ về thời giannhịn ăn trước phẫu thuật và mối liên quan với hạ đường huyết trong gây mê ở

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

trẻ em phẫu thuật chương trình trong độ tuổi từ 0 – 14 tuổi. Trong số 258 trẻđược chọn vào nghiên cứu, có 57 trẻ được bú sữa mẹ với thời gian nhịn, trungbình (độ lệch chuẩn) là 7,3 (2,9) giờ, trong đó 57,9% trẻ nhịn trên 6 giờ. Đốivới trẻ được nhịn thức ăn đặc, thời gian nhịn trung bình (độ lệch chuẩn) là13,3 (3,1) giờ, 95,2% trẻ nhịn trên 6 giờ. Tương tự, trẻ phải nhịn nước trong12,3 (3,2) giờ và 100% trẻ nhịn nước trong trên 4 giờ. Kết quả cho thấy, có26,2% trẻ có đường huyết dưới 54 mg/dl và được xác định là hạ đường huyết.Nghiên cứu quan sát của Dennhardt (2015)²⁶ về ảnh hưởng của thời gian nhịnăn trước phẫu thuật lên nồng độ glucose máu, nồng độ thể ketone và cân bằngaxít – bazơ ở trẻ dưới 36 tháng tuổi. Trong giai đoạn đầu sau khi nhịn ăn,nguồn glucose cung cấp ban đầu là từ quá trình ly giải glycogen ở gan. Khithời gian nhịn ăn kéo dài, dự trữ glycogen cạn kiệt, quá trình tân tạo đường, lygiải lipid và quá trình β - oxy hóa acid béo và tạo ketone ở gan trở thànhnguồn năng lượng chính. Thể ketone tích điện âm dẫn đến giảm bicarbonatevà dự trữ kiềm, tăng khoảng trống anion. Sự gia tăng độ thẩm thấu máu doliên quan đến mất nước do nhịn ăn kéo dài. Kết quả của nghiên cứu cho thấycó mối tương quan giữa thời gian nhịn ăn và thể ketone, khoảng trống anion,dự trữ kiềm, độ thẩm thấu máu và bicarbonate. Ở những trẻ có thời gian nhịnăn kéo dài hơn quy định trên 2 giờ, nồng độ thể ketone, độ thẩm thấu máu vàkhoảng trống anion cao hơn, dự trữ kiềm thấp hơn khi so với nhóm có thờigian nhịn ăn kéo dài hơn quy định dưới 2 giờ. Trái ngược với việc nhịpchuyển hóa của trẻ sẽ chậm lại khi nhịn đói, có sự tăng tiêu hao năng lượngdo tổn thương phẫu thuật. Điều này khiến glycogen dự trữ ở gan và cơ vâncạn kiệt, lúc này sự phóng thích các axít béo tự do và axít amin từ mô mỡ vàcơ vân xảy ra. Sự thay đổi chuyển hóa chu phẫu này được cho là gây ra hiệntượng đề kháng insulin, với mức độ trầm trọng tỷ lệ với mức độ tổn thươngdo phẫu thuật, vốn là yếu tố nguy cơ đã biết gây tăng nguy cơ xảy ra biến

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

chứng sau mổ cũng như tăng thời gian nằm viện. Từ những kết quả đạt đượcở nghiên cứu trước đó của mình, Dennhardt²⁷ thực hiện một nghiên cứu đoànhệ tiến cứu nhằm chứng minh việc tối ưu hóa thời gian nhịn ăn trước phẫuthuật giúp giảm nồng độ thể ketone trong máu và ổn định huyết áp lúc khởimê hơn ở trẻ em dưới 36 tháng tuổi. Trong nghiên cứu này, 50 trẻ dưới 36tháng tuổi được tối ưu hóa thời gian nhịn ăn bằng cách khuyến khích cha mẹvà điều dưỡng ở khoa cho trẻ uống cho đến gần nhất thời điểm cho phép, trẻkhông mổ ca đầu tiên được cho uống nước đến sáng, bác sĩ gây mê đượckhuyến khích gọi điện đến khoa vào sáng sớm và cả sau đó để hướng dẫn thờigian nhịn ăn trong trường hợp có thay đổi lịch mổ hoặc trì hỗn mổ. Sau đó,những trẻ này được bắt cặp với nhóm chứng gồm 50 trẻ ở nghiên cứu trướcdựa theo cân nặng, tuổi và chiều cao. Kết quả cho thấy, thời gian nhịn ăntrung bình thấp hơn ở nhóm can thiệp (6,0 ±1,9 giờ so với 8,5 ± 3,5 giờ) và tỷlệ nhịn ăn kéo dài hơn quy định 2 giờ thấp hơn ở nhóm can thiệp (8% so với70%). Kết quả cho thấy, nhóm can thiệp khi thời gian nhịn ăn ngắn hơn,người bệnh có nồng độ thể ketone trong máu thấp hơn và huyết áp trung bìnhsau khởi mê cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.

Về nguy cơ hạ huyết áp khi khởi mê cũng là một vấn đề của trẻ khinhịn ăn uống kéo dài trước mổ. Trong nghiên cứu về mối tương quan giữanhịn ăn trước phẫu thuật và đáp ứng của huyết áp động mạch với halothane,tác giả Friesen²⁸ thực hiện trên 250 trẻ nhũ nhi được chia làm 5 nhóm tuổi: sơsinh, nhóm 1 - 6 tháng tuổi, nhóm 6 - 24 tháng tuổi, nhóm 2 - 6 tuổi, nhóm 6 -12 tuổi. Kết quả cho thấy ở nhóm trẻ từ 1 – 6 tháng tuổi, những trẻ có thờigian nhịn ăn từ 8 – 12 giờ có sự thay đổi huyết áp tâm thu và huyết áp trungbình nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm trẻ có thời gian nhịn ăn từ 0– 4 giờ. Tác giả đã kết luận rằng, việc nhịn ăn uống kéo dài trước mổ có liênquan đến giảm huyết áp nhiều hơn ở trẻ em. Simpao và cs (2020)²⁹ nghiên

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

cứu về mối liên quan giữa thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật với hạ huyết ápsau khởi mê ở trẻ em. Nghiên cứu được thực hiện trên 15543 người bệnhphẫu thuật chương trình. Kết quả cho thấy, tỷ lệ hạ huyết áp ở thời điểm từ lúckhởi mê đến lúc hồn thành cơng việc gây mê là 5,2% và khơng có mối liênquan với thời gian nhịn ăn. Ở giai đoạn kết thúc gây mê đến rạch da (giaiđoạn chuẩn bị cho phẫu thuật), tỷ lệ hạ huyết áp là 6,9%, thời gian nhịn ăncàng dài thì càng tăng nguy cơ hạ huyết áp, tuy nhiên mối liên quan nàykhơng tuyến tính.

Tóm lại, tình trạng nhịn ăn trước mổ kéo dài hơn so với quy định có thểgây ra những bất lợi cho trẻ. Do đó, thời gian nhịn ăn uống cần phải đượcbám sát theo các hướng dẫn lâm sàng để tránh việc trẻ phải nhịn ăn uống kéodài, hay cần phải cân đối giữa lợi ích của việc nhịn ăn trước phẫu thuật đểphịng ngừa hít sặc với những tác hại mà nó đem lại khi trẻ phải nhịn kéo dài.

<b>1.2. Rút ngắn thời gian nhịn ăn uống ở trẻ em trước phẫu thuật1.2.1. Thời gian làm trống dạ dày ở trẻ em</b>

Những nghiên cứu về hít sặc và những biến chứng liên quan đến hít sặcở trẻ em cho thấy tần suất xảy ra hít sặc rất thấp. Năm 2013, Walker và cs³⁰ đãthực hiện nghiên cứu hồi cứu để đánh giá tỷ lệ viêm phổi hít ở trẻ em, thựchiện trên 118.371 ca phẫu thuật, thủ thuật ở Anh trong vòng 12 tháng. Kết quảcho thấy, tỷ lệ chung của hít sặc là khoảng 2/10.000 ca, ở cả phẫu thuật cấpcứu và phẫu thuật chương trình. Trong đó, các yếu tố nguy cơ bao gồm đườngthở khó, bệnh lý dạ dày – ruột, trào ngược dạ dày thực quản, béo phì, bệnh lýthực quản, nhiễm trùng, suy thận, dùng opioid trước mổ, lo lắng, tăng áp lực ổbụng và gây mê nông. Trong nghiên cứu này, hít sặc xảy ra với tỷ lệ thấp khiso sánh với số liệu trong một số nghiên cứu khác, khơng có trường hợp nào tửvong xảy ra trong nghiên cứu. Năm 2020, tác giả Pfaff và cs³¹ báo cáo tỷ lệviêm phổi hít là 0,006% (135 ca trong 2.440.810 ca gây mê). Trong số đó, 110

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

ca (82%) cần chăm sóc tăng cường, 51 ca (38%) người bệnh bị tổn hại và 2 ca(1,5%) tử vong. Người bệnh phẫu thuật cấp cứu hoặc phân loại sức khỏe theoASA ≥ 3 có nguy cơ hít sặc cao hơn. Ngun nhân hít sặc có liên quan đếntình trạng bệnh lý dạ dày ruột kèm theo (19%), xảy ra sau ho hoặc co thắtthanh quản (14%), không tuân thủ nhịn ăn (11%), do máu hoặc chất tiếtđường thở sau hoặc trong phẫu thuật (6%). Như vậy, vấn đề đặt ra là với quyđịnh về thời gian nhịn ăn hiện tại, tỷ lệ xảy ra hít sặc là rất thấp, trong khi thờigian nhịn ăn thực tế lại kéo dài hơn quy định có thể gây hại cho người bệnh.Đây là một vấn đề được nhiều tác giả quan tâm và tìm cách giải quyết.

Nhiều nghiên cứu nhằm tìm bằng chứng an tồn của việc giảm thờigian nhịn ăn ở trẻ em được thực hiện trên nhiều loại thức ăn – uống khácnhau. Tác giả Schmitz (2011)¹⁹ nghiên cứu trên 16 trẻ tình nguyện, độ tuổi từ6 – 14 tuổi được nhịn ăn uống từ nửa đêm. Tiến hành chụp cộng hưởng đểđánh giá thể tích dịch dạ dày tại thời điểm trước và ngay sau khi trẻ đượcuống 7 ml/kg nước trong là nước sirô quả mâm xơi pha lỗng (nồng độcarbohydrate 8%, có mức năng lượng 135 kJ/kg), và sau đó chụp lại mỗi 30phút cho đến thời điểm 120 phút. Thể tích dịch dạ dày theo cân nặng (GFVw– Gastric Fluid Volume to body weight) được tính tốn. Kết quả cho thấy,GFVw của trẻ sau khi nhịn là 0,6 ml/kg. Sau khi uống 1 giờ, 94% trẻ cóGFVw giảm xuống dưới 50% mức cao nhất, trong đó 88% có GFVw < 2ml/kg và 44% có GFVw < 1 ml/kg. Sau 2 giờ, GFVw ở mức tương đương sovới trước khi uống dịch. Thời gian bán thải dịch dạ dày trung bình là dưới 30phút. Kết quả của nghiên cứu khẳng định việc nhịn nước đến 2 giờ là an toàn,tuy nhiên ở thời điểm 1 giờ cần phải lưu ý khi kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ cóGFVw > 2ml/kg là 12% và GFVw > 1ml/kg là 66%.

Trong một nghiên cứu khác của Schmitz³² trên 18 trẻ em tình nguyệnkhỏe mạnh ở lứa tuổi học sinh (6 – 14 tuổi) nhằm so sánh 2 phác đồ nhịn ăn

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

giả định là 4 giờ hoặc 6 giờ với bữa ăn nhẹ kèm theo uống nước trong trướcgây mê 2 giờ. Trẻ được chia làm 2 nhóm: nhóm nhịn ăn 4 giờ (F4) và nhịn ăn6 giờ (F6). Nhóm F4 được ăn sáng với bữa ăn nhẹ, sau đó 2 giờ được uốngnước trong. Nhóm F6 được ăn sáng với bữa ăn nhẹ, sau đó 4 giờ được uốngnước trong. GFVw được đo bằng cách chụp cộng hưởng từ dạ dày tại nhiềuthời điểm: ngay sau khi ăn sáng, 30 phút trước khi uống nước trong, ngay saukhi uống nước trong và mỗi 30 phút sau đó cho đến 2 giờ sau khi uống nướctrong. Kết quả cho thấy, ở thời điểm giả định được gây mê (2 giờ sau uốngnước trong, hay là 4 giờ hoặc 6 giờ sau ăn sáng nhẹ tương ứng với mỗinhóm), GFVw ở 2 nhóm có giá trị tương đương với nhau. Tuy nhiên, GFVwsau khi uống nước trong ở mức cao hơn ở nhóm F4 so với F6 và chỉ quay vềmức tương đương nhau sau 2 giờ. Nhược điểm của nghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ,trẻ tham gia nghiên cứu là trẻ khoẻ mạnh, khơng chịu bất kỳ kích thích đauhay khó chịu nào, các phép đo đạc thực hiện ở môi trường thân thiện. Kết quảnày ủng hộ cho việc rút ngắn thời gian từ bữa ăn sáng nhẹ xuống ngắn hơn sovới khuyến cáo hiện tại của ASA.

Sümpelmann (2017)³³ nghiên cứu trên 30 trẻ khỏe mạnh ở lứa tuổi mẫugiáo (33 – 66 tháng tuổi) được khảo sát thể tích dịch dạ dày tồn lưu bằng siêuâm dạ dày tại giường sau bữa ăn sáng nhẹ. Sau khi trẻ ăn sáng nhẹ, tiến hànhsiêu âm dạ dày ở tư thế nằm nghiêng phải ở 2 thời điểm, ngay sau khi ăn sángvà trước khi ăn trưa, để đánh giá thể tích dịch dạ dày theo cơng thức. Mơ hìnhhồi quy tuyến tính được xây dựng để đánh giá tương quan giữa thể tích dịchdạ dày, diện tích mặt cắt ngang hang vị dạ dày và thời gian nhịn ăn. Thời gianlàm trống dạ dày sau đó được tính tốn dựa trên cơng thức được tìm ra củamơ hình hồi quy tuyến tính, với dạ dày trống được xác định khi diện tích hangvị dạ dày là 1 cm² và thể tích dịch dạ dày là 0 ml. Nghiên cứu cho kết quả thờigian làm trống dạ dày là 236 phút khi lấy mục tiêu là diện tích hang vị 1 cm²

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

và 232 phút với mục tiêu là thể tích dịch dạ dày 0 ml. Tác giả kết luận rằng,thời gian làm trống dạ dày sau bữa ăn sáng bình thường ở trẻ mầm non làdưới 4 giờ. Kết quả này ủng hộ việc quy định thời gian nhịn ăn chu phẫu tựdo hơn đối với bữa ăn nhẹ hoặc ăn sáng bình thường ở trẻ em. Hạn chế củanghiên cứu là thời gian làm trống dạ dày được tính gián tiếp bởi mơ hình hồiquy tuyến tính, bữa ăn sáng của trẻ không được định chuẩn về loại và sốlượng đồ ăn, dịch giữa các bé, có thể làm sai lệch kết quả.

Du và cs³⁴ thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng để sosánh thời gian làm trống dạ dày đối với ba loại dịch khác nhau. Có 48 trẻ khoẻmạnh được tuyển chọn vào nghiên cứu, độ tuổi từ 8-14 tuổi, được chia làm 3nhóm (16 trẻ mỗi nhóm). Nhóm 1 được uống nước ép táo, nhóm 2 uống sữabị 2% và nhóm 3 uống dung dịch Ensure Clear (có chứa carbohydrate vàprotein) với cùng thể tích là 296 ml. Thực hiện siêu âm để đo diện tích hangvị ở tư thế nằm nghiêng phải trước khi uống dịch để xác định mức nền và 5phút sau khi uống dịch, sau đó mỗi 30 phút cho đến khi diện tích hang vị trởvề mức nền. Kết quả cho thấy rằng, thời gian trở về mức nền của nước ép táolà 177 phút, của Ensure Clear là 199 phút và của sữa là 202 phút. Đáng lưu ý,đối với nước ép táo trong nghiên cứu của tác giả, vốn được coi là nước trongchứa carbohydrate, thời gian để tình trạng dạ dày trở về mức nền dao động từ90-180 phút, tức là có một số trẻ cần đến hơn mức quy định 2 giờ để dạ dàyđược làm trống. Đối với hai loại dịch còn lại, nếu phân loại là không phảinước trong, thời gian về mức nền là dưới 4 giờ, thấp hơn so với mức quyđịnh.

Như vậy, có nhiều tác giả thực sự quan tâm đến việc xác định thời giannhịn ăn uống cần thiết trước mổ ở trẻ em, và thông qua một số nghiên cứu chokết quả ban đầu gợi ý về việc giảm thời gian nhịn ăn uống đối với các loạithức ăn đặc – sữa và nước trong ở trẻ em. Tuy nhiên, những kết quả trái

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

ngược nhau vẫn còn tồn tại. Trong lĩnh vực nghiên cứu về sự làm trống dạdày, siêu âm dạ dày đã được nhiều tác giả sử dụng như một phương pháp đểđánh giá tình trạng dịch dạ dày tồn dư tại các thời điểm, cũng như góp phầnquyết định thời gian nhịn ăn của trẻ và phương pháp gây mê.

<b>1.2.2. Khảo sát tình trạng dịch dạ dày bằng siêu âm1.2.2.1. Vai trò của siêu âm dạ dày tại giường</b>

Siêu âm tại giường (Point-of-care ultrasonography) đã và đang được ápdụng rộng rãi hơn trong gây mê hồi sức để đánh giá tình trạng bụng, tim, phổinhằm định hướng chẩn đoán và quyết định lâm sàng. Siêu âm dạ dày tạigiường giúp định tính và định lượng thành phần dịch dạ dày và giúp hỗ trợquyết định lâm sàng chu phẫu. Thông qua việc đánh giá hình ảnh và thànhphần dịch dạ dày để xác định dạ dày trống, chứa dịch hay chứa thức ăn đặcgiúp có thêm thơng tin để đánh giá tình trạng dạ dày đầy của người bệnh mộtcách đáng tin cậy hơn so với việc chỉ dựa vào khai thác bệnh sử về thời gianăn uống gần nhất.^35,36

Siêu âm dạ dày tại giường chưa được khuyến cáo trong thực hành tiêuchuẩn và được chỉ định trong những trường hợp:

- Tình trạng dạ dày đầy chưa chắc chắn khi hỏi bệnh: như trong trườnghợp người bệnh có tình trạng rối loạn tri giác hoặc rối loạn nhận thứccấp tính hoặc mạn tính, bất đồng ngơn ngữ hoặc khơng thể khai thácbệnh sử được như ở trẻ em.

- Tình trạng chậm làm trống dạ dày: như trong trường hợp có bệnh hệthống như đái tháo đường, bệnh thận mạn, hay trong những tình trạngđau cấp tính. Ngồi ra ở người bệnh có thai, béo phì, sử dụng thuốccó tác dụng chậm làm trống dạ dày (như opioids) có thể có lợi khithực hiện siêu âm dạ dày để định hướng kế hoạch gây mê.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>1.2.2.2. Cách thực hiện siêu âm dạ dày tại giường</b>

 Lựa chọn thiết bị: máy siêu âm có thể đo đạc được kích thước trênhình ảnh tĩnh. Ở người lớn và trẻ lớn thường dùng đầu dò cong, tần sốthấp (1-5 MHz) với chế độ siêu âm bụng tiêu chuẩn được lựa chọn. Ởtrẻ nhỏ hoặc người lớn gầy (cân nặng < 40 kg) có thể khảo sát dạ dàyvới đầu dò thẳng, tần số cao (5-12 MHz) cho hình ảnh tốt hơn.

 Tư thế người bệnh: tư thế nằm ngửa và tư thế nằm nghiêng phải là haitư thế được sử dụng nhiều nhất trong thực hành cũng như nghiên cứu,với mục tiêu là xác định mặt phẳng cắt ngang (CSA) hang vị củangười bệnh. Ở tư thế nằm ngửa, lượng dịch nhiều có thể nhìn thấy ởhang vị, lượng dịch ít có thể nằm ở đáy vị và khơng thể nhìn thấy trênsiêu âm. Do đó, tư thế nằm nghiêng phải sẽ giúp dẫn lưu dịch dạ dàyxuống hang vị và đánh giá ở tư thế này được xem là tư thế lý tưởngnhất. Một số đối tượng như người bệnh nguy kịch, chấn thương hoặccó thai khơng thể nằm nghiêng được, đánh giá ở tư thế nửa – nghiêngcũng có thể là lựa chọn thay thế.

A. Nằm ngửa B. Nằm nghiêng phải

<b>Hình 1.1: Tư thế người bệnh và vị trí đầu dị để siêu âm dạ dày</b>

<i>Nguồn: Người bệnh trong nghiên cứu (Số hồ sơ: 23000894)</i>

 Hình ảnh hang vị trên siêu âm: hình ảnh hang vị được tìm thấy ở mặtcắt dọc giữa với đầu dò đặt ở vùng thượng vị, ngay dưới mũi ức, có

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

thể cần di chuyển đầu dị về phía hạ sườn trái để tìm hình ảnh tốt nhấtvới các mốc giải phẫu trên siêu âm: thân đốt sống, mặt cắt dọc độngmạch chủ bụng, đầu tụy, thùy trái gan và mặt phẳng cắt ngang củahang vị (hình 1.2).

<i>Liver: gan; Antrum: hang vị; Pancrea: tụy; SMA: động mạch mạchtreo tràng trên; Aorta: động mạch chủ bụng; Vertebrae: thân đốt sống</i>

<b>Hình 1.2: Mặt phẳng cắt ngang hang vị và các mốc giải phẫu</b>

- Dạ dày chứa nước trong: dịch tiết dạ dày và nước trong như nước,nước trái cây, nước trà,…tạo hình ảnh giảm âm, echo trống. Hang vịchứa dịch dãn ra với thành mỏng hơn. Khi mới uống nước hoặcnước có chứa carbonate thì có hình ảnh bóng khi trong đó, hay gọilà hình ảnh ―bầu trời đêm‖ (Hình 1.3-A và 1.3-B).

- Dạ dày chứa thức ăn đặc: ngay sau khi ăn, dạ dày chứa khí lẫn thứcăn gây cản trở hình ảnh siêu âm, các cấu trúc phía sau khơng thểnhìn thấy và tạo ra hình ảnh kính mờ. (Hình 1.3-C). Sau khi ăn một

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

thời gian, khí được hấp thu và tạo hình ảnh tăng âm không đồngnhất và hang vị dãn (hình 1.3- D).

 Tác giả Perlas^37,38 sử dụng hình ảnh hang vị và cho ra phương phápđánh giá bán định lượng để phân loại mức độ nguy cơ của dạ dày đầy,gồm 3 mức độ được mô tả như sau:

- Độ 0: khơng có dịch dạ dày ở hai tư thế nằm ngửa và nghiêng phải.Ý nghĩa là dạ dày trống và nguy cơ thấp.

- Độ 1: dịch chỉ xuất hiện ở tư thế nằm nghiêng phải. Ý nghĩa là dạdày chứa ít dịch, nguy cơ thấp

- Độ 2: dịch xuất hiện ở cả 2 tư thế nằm ngửa và nghiêng phải. Ýnghĩa là dạ dày chứa nhiều dịch, nguy cơ cao.

<i>L-Liver: gan; A - Antrum: hang vị, SMA: động mạch mạc treo tràngtrên, Aorta: động mạch chủ dưới</i>

<b>Hình 1.3: Hình ảnh định tính khi siêu âm hang vị</b>

<i>“Nguồn: Perlas”</i>³⁶

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

 Đánh giá tình trạng dạ dày đầy theo phương pháp định lượng: có thểsử dụng các con số diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị hoặc tínhthể tích dịch dạ dày theo cơng thức để đánh giá định lượng dịch dạdày. Có nhiều cơng thức được đưa ra để tính tốn thể tích dịch dạ dàytừ diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị.

- Bước 1: tính diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị ở tư thế nằmnghiêng phải (CSA): được tính theo cơng thức tính diện tích hình elip(đơn vị cm²): 𝐶𝑆𝐴 = 𝐶𝐶 × 𝐴𝑃 × ^𝜋

Với đường kính đầu – mơng (CC craniocaudal) và đường kính trước sau (AP – anterioposterior) của hang vị (Hình 1.4- A) hoặc bằng cáchđo tự động bằng cách vẽ đường tự do quanh bờ ngồi hang vị (Hình 4-B), đơn vị cm. Các đường kính được đo ở 2 bên lớp thanh mạc (baogồm cả thành hang vị) và ở thời điểm giữa 2 lần co bóp của hang vị.

<b>-Hình 1.4: Tính diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị trên siêu âm</b>

<i>“Nguồn: Van de Putte”³⁹</i>

- Bước 2: tính thể tích dịch dạ dày theo các công thức đã được nghiêncứu với mức độ tương quan cao giữa diện tích mặt phẳng cắt nganghang vị và thể tích dịch dạ dày, khác nhau tùy theo đối tượng là ngườilớn hay trẻ em. Hiện nay, hai công thức được sử dụng nhiều để tínhtốn là:

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

+ Thể tích dịch dạ dày (GFV) ở người lớn được tính theo cơng thức củaPerlas³⁷ với mức độ tương quan r = 0,86, công thức như sau:

<b>1.2.3. Các mức cắt đánh giá tình trạng dạ dày</b>

Có nhiều vấn đề được bàn luận trong việc sử dụng mức cắt nào của thểtích dịch dạ dày để phân loại dạ dày nguy cơ thấp hay nguy cơ cao gây ra hítsặc. Để hít sặc xảy ra, cần có một thể tích dịch dạ dày đủ nhiều trong dạ dàytrào ngược lên và chức năng bảo vệ của cơ vòng thực quản dưới cũng nhưphản xạ của đường thở trên làm đóng nắp thanh mơn bị ức chế, thường xảy ratrong khi trẻ được gây mê. Hít sặc có thể dẫn đến viêm phổi hít và do đó, sựhiện diện của dịch dạ dày là yếu tố có thể thay đổi để phòng ngừa hít sặctrong thực hành lâm sàng. Để đánh giá tình trạng dạ dày của người bệnh tạimột thời điểm là trống, nguy cơ hay dạ dày đầy, thể tích dịch dạ dày theo cânnặng được so sánh với một vài mức cắt khác nhau. Những mức cắt GFVwtrên 0,4 – 0,8 – 1 – 1,25 – 1,5 ml/kg đã được một số tác giả sử dụng để phânloại tình trạng dạ dày ở một thời điểm.<b>^{36,38,39,41-43}</b> Thể tích nền của dạ dày saukhi nhịn ăn qua đêm dao động ở mức từ 0,4 – 0,6 ml/kg khi sử dụng phương

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

pháp hút qua ống thông dạ dày sau khởi mê, với giới hạn trên của mức bìnhthường đã được báo cáo vào khoảng 1,0 – 1,2 ml/kg. Những con số khác đượcrút ra từ kết quả của những nghiên cứu ở động vật, ví dụ như nghiên cứu củaRoberts và Shirlet báo cáo rằng lượng dịch axít 0,4 ml/kg được bơm vào khíquản của khỉ có thể làm tăng nguy cơ viêm phổi, thể tích này tương đương 25ml ở người lớn. Tương tự như vậy, Engelhardt và Webster tìm ra rằng lượngdịch tiết của dạ dày với thể tích 0,8 ml/kg có thể gây ra viêm phổi, tươngđương với 50 ml ở người lớn.⁴⁴ Cook-Sather⁴⁵ nghiên cứu mức độ chính xáccủa việc sử dụng phương pháp hút dịch dạ dày mù với bơm tiêm và ống thơngmiệng dạ dày, sau đó người bệnh được hít lượng dịch còn lại qua nội soi dạdày. Nghiên cứu thực hiện trên 17 trẻ từ 6 – 11 tuổi, được nhịn ít nhất 8 giờvới thức ăn đặc và 2 giờ với nước trong. Kết quả cho thấy, thể tích dịch dạdày sau khi nhịn ăn ở trẻ có trung vị là 0,27 ml/kg, và bách phân vị 95^th là1,25 ml/kg. Do đó, mức cắt >1,25 ml/kg được tác giả xem là dạ dày nguy cơ.Trong nhiều nghiên cứu khác để đánh giá thể tích dịch dạ dày bình thường ởngười khoẻ mạnh đã thực hiện, thể tích dịch dạ dày khoảng 1,5 ml/kg, tươngđương khoảng 100 – 110 ml ở người lớn là bình thường và thường được quansát thấy ở trong tình trạng nhịn ăn kéo dài. Mức cắt này tương đương với báchphân vị 95^th – 97^th ở dân số khoẻ mạnh. Mặc dù có thể hợp lý khi giả địnhrằng khi thể tích dịch dạ dày cao hơn mức cơ bản ở người nhịn ăn khoẻ mạnhthì nguy cơ hít sặc cao hơn, việc xác định con số này là không đơn giản. Mộtnghiên cứu trực tiếp để xác định mức cắt dịch dạ dày tồn dư và hít sặc khơngbao giờ được thực hiện vì các lí do liên quan đến y đức cũng như thực hànhlâm sàng.

Phương pháp phân loại dựa theo đặc điểm định tính của tình trạng dạdày được Perlas³⁶ đề xuất với ba mức độ. Độ 0 khi không thấy dịch dạ dày ởtư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng phải, tương đương với chẩn đoán dạ dày

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

trống. Độ 1 khi quan sát thấy có dịch dạ dày ở tư thế nằm nghiêng phải,không thấy ở tư thế nằm ngửa. Độ 2 khi quan sát thấy có dịch dạ dày ở cả tưthế nghiêng phải và tư thế nằm ngửa, hoặc có hình ảnh gợi ý thức ăn đặctrong dạ dày, tương ứng với tình trạng dạ dày đầy.

Như vậy, việc lựa chọn mức cắt nào có lẽ chỉ nên dùng như một yếu tốnguy cơ. Cần phối hợp với những yếu tố nguy cơ khác của người bệnh trongviệc ra quyết định lựa chọn kế hoạch gây mê đối với mỗi tình huống cụ thể.Việc phối hợp phương pháp định tính với định lượng trong một quy trìnhđánh giá dạ dày đầy có thể đem lại nhiều lợi ích. Hiện nay trên lâm sàng, cácbác sĩ gây mê có thể tiếp cận theo sơ đồ 1.1 để phân loại tình trạng dạ dày củangười bệnh.³⁶

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Sơ đồ 1.1: Sơ đồ đánh giá nguy cơ dạ dày đầy trên lâm sàng</b>

<i>“Nguồn: Perlas”³⁶</i>

<b>1.2.4. Những cố gắng làm giảm thời gian nhịn ăn uống thực tế</b>

Buller (2016)⁴⁶ thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá việc can thiệpnhằm giảm thời gian nhịn ăn trước phẫu thuật ở trẻ em. Kết quả cho thấy, ởgiai đoạn trước khi can thiệp, có 62% trẻ nhịn nước trên 4 giờ trước phẫuthuật, thời gian nhịn nước trong, trung bình ± độ lệch chuẩn, là 6,3 ± 3,8 giờvà 30% trẻ nhịn thức ăn đặc trên 12 giờ, với thời gian nhịn ăn có là 10,0 ± 3,6giờ. Sự can thiệp sau đó bao gồm việc cảnh báo tới bác sĩ gây mê kết quả trênvà đề xuất các chiến lược nhằm giảm thời gian nhịn ăn kéo dài khơng cần

Đánh giáđịnh tính

Dạ dày trốngĐộ 0

Dịch trong Thức ăn đặc

Nguy cơthấp

Tính thể tích Nguy cơcao

Độ 1 hoặcthể tích≤ 1.5 ml/kg

Độ 2 hoặcthể tích> 1.5 ml/kg

Nguy cơthấp

Nguy cơcao

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

thiết, cũng như chỉ định điều dưỡng của khoa theo dõi sát thời gian nhịn ăncủa trẻ và liên hệ với bác sĩ gây mê nếu như trẻ đã nhịn ăn hoặc có thể đã nhịnăn hơn 4 giờ trước khi khởi mê với nước trong. Sau 1 năm, tác giả thực hiệnlại khảo sát và thấy rằng thời gian nhịn ăn của trẻ vẫn bị kéo dài. Có 62% trẻnhịn nước trong hơn 4 giờ, trung bình là 6,0 ± 3,5 giờ. Đối với nhịn ăn thứcăn đặc, thời gian nhịn ăn trung bình là 10,1± 3,9 giờ, và có 31% trẻ nhịn ănhơn 12 giờ. Điều này cho thấy việc can thiệp của tác giả không đem lại hiệuquả. Người bệnh được phẫu thuật vào buổi sáng có xu hướng nhịn ăn kéo dàihơn vì khoảng cách xa hơn từ giữa bữa tối đến cuộc mổ. Trẻ đi ngủ sau đóthường phải nhịn đói 12 tiếng đối với thức ăn đặc và nếu không được uốngnước vào sáng sớm hôm sau, trẻ sẽ nhịn nước trong thời gian tương tự. Chỉ cómột nửa số người bệnh được uống nước trong giữa thời điểm sau khi trẻ ngủdậy và thời điểm khởi mê, điều này làm mất cơ hội để giảm thời gian nhịn ănuống thực tế của trẻ. Ở trẻ em trong danh sách phẫu thuật buổi chiều có cơ hộiđược ăn điểm tâm và uống nước trong suốt buổi sáng, cho phép giảm đượcthời gian nhịn ăn uống. Do đó, trung bình thời gian nhịn nước trong giảmđược hơn 2 giờ so với nhóm phẫu thuật buổi sáng. Mặc dù vậy, trung bìnhthời gian nhịn đối với nước trong vẫn là hơn 5 giờ, nhiều hơn mức cần đạt là2 giờ. Nguyên nhân được tác giả đưa ra là do sự giao tiếp kém hoặc do giảithích khơng đầy đủ cho cha mẹ. Tác giả nghĩ rằng khi thực hiện ở bệnh việntư nhân, việc giải thích về nhịn ăn sẽ đầy đủ hơn so với bệnh viện cơng, tuynhiên việc giải thích vẫn thay đổi theo cá nhân hơn là đồng bộ theo hướng dẫncủa bệnh viện.

Newton⁸ thực hiện một dự án can thiệp trong vòng 2 năm, nhằm tăng tỷlệ trẻ đến phòng mổ có thời gian nhịn nước trong dưới 4 giờ từ 19% lên 75%.Những biện pháp can thiệp tập trung giảm sự lo lắng về thời gian bắt đầuphẫu thuật, cung cấp thơng tin chính xác cho cha mẹ, huấn luyện đội ngũ

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

nhân viên và cho phép trẻ uống nước vào thời điểm nhập viện cho đến 1 giờtrước khi phẫu thuật. Sau khi kết thúc dự án, có 4828 trẻ được đưa vào dự án,trong đó có 72% người bệnh được nhịn dưới 4 giờ, thời gian nhịn nước trungbình giảm tử 6,3 giờ xuống cịn 3,1 giờ. Tỷ lệ hít sặc và hỗn mổ khơng tănghơn so với trước dự án. Đây là kết quả của nhiều biện pháp can thiệp, tuynhiên vai trò của việc cập nhật phác đồ cho phép uống nước đến 1 giờ trướcphẫu thuật được đánh giá là nguyên nhân chính cho sự cải thiện này.

Andersson và cs⁴⁷ thực hiện một nghiên cứu đánh giá tác động của việcthực hiện chế độ nhịn ăn tự do hơn ở trẻ em lên thời gian nhịn ăn thực tế và tỷlệ trẻ nhịn ăn kéo dài. Nghiên cứu mô tả sự thay đổi sau khi áp dụng phác đồnhịn ăn mới, trong đó thời gian nhịn nước trong thay đổi từ 2 giờ trước mổ trởthành uống nước trong tự do cho đến khi trẻ được gọi xuống phòng mổ. Kếtquả cho thấy, tỷ lệ trẻ nhịn nước trên 4 giờ giảm từ 56,1% xuống 18,8%, tỷ lệtrẻ nhịn trên 6 giờ giảm từ 34,8% xuống 6,2% và tỷ lệ trẻ nhịn trên 12 giờgiảm từ 15,2% xuống cịn 3,1%. Khơng có trẻ nào xảy ra viêm phổi hít, tuynhiên nghiên cứu khơng đủ độ mạnh để xác định sự khác biệt về tỷ lệ viêmphổi hít.

Isserman¹³ báo cáo kết quả của dự án cải thiện chất lượng được thựchiện trong vòng 2 năm, thực hiện từng bước can thiệp để đạt mục tiêu tăng tỷlệ người bệnh nhịn nước trong ≤ 4 giờ từ 20% lên 60%. Giai đoạn 1, nhómnghiên cứu sử dụng phương pháp cải thiện cách hướng dẫn cho người bệnh vàgia đình về việc khuyến khích trẻ uống nước trong cho đến 2 giờ trước khinhập viện. Kết quả cho thấy, tỷ lệ trẻ nhịn nước trong ≤ 4 giờ giảm tăng từ20% lên 28%. Giai đoạn tiếp theo, nhóm nghiên cứu thực hiện hai can thiệpthứ hai và thứ ba, đầu tiên là thay đổi thời gian uống nước ở nhà, trẻ đượckhuyến khích uống nước đến 30 phút trước khi nhập viện (cộng với thời gianlàm thủ tục nhập viện được quan sát là khoảng 30 phút), đồng thời khi trẻ đến

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

bệnh viện nếu thời gian đợi đến lúc khởi mê là ≥ 1 giờ, trẻ được cho uốngthêm một lượng nước trong, thể tích là 120ml ở trẻ dưới 9 tuổi và 240 ml ở trẻ≥ 9 tuổi. Sau khi thực hiện thêm hai can thiệp này, tỷ lệ trẻ nhịn nước trong ≤4 giờ tăng lên 63%. Nghiên cứu được thực hiện trên hơn 16.000 trẻ với tỷ lệtrẻ bị kéo dài thời gian chờ mổ và hỗn mổ khơng tăng hơn so với trước khican thiệp, tuy nhiên tỷ lệ ói hoặc trào ngược có tăng nhẹ từ 0,1% lên 0,3%.Khi đánh giá các trường hợp ói hoặc trào ngược này, 91% trẻ có thời giannhịn nước trong trên 2 giờ và chỉ có 3 trẻ có thời gian nhịn nước trong trongkhoảng từ 1 – 2 giờ. Nghiên cứu trên cũng củng cố thêm bằng chứng về sự antoàn của việc cho phép uống nước trong đến 1 giờ trước gây mê.

Như vậy, có thể thấy rằng việc áp dụng phác đồ cho phép giảm thờigian nhịn uống nước trong đến 1 giờ trước gây mê thực sự làm giảm đượcthời gian nhịn nước trong thực tế ở trẻ em cần gây mê. Tuy vậy, những nghiêncứu đã thực hiện hầu như không đánh giá trực tiếp tỷ lệ hít sặc hoặc viêmphổi hít. Ngồi ra sự tăng nhẹ số trường hợp ói hoặc trào ngược khi khởi mêcũng cần được quan tâm.

<b>1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới</b>

Schmidt và cs (2015)¹⁵ thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhómchứng trên 131 trẻ ở độ tuổi 1 – 16 tuổi, có chỉ định phẫu thuật chương trìnhdưới gây mê tồn diện và đặt nội khí quản. Trẻ được uống nước trong với thểtích 5ml/kg, tối đa là 150 ml sau đó được chia làm 2 nhóm, nhóm A gây mêsau 60 phút, nhóm B được gây mê sau 120 phút tính từ thời điểm uống nướctrong. Thể tích dịch dạ dày tồn lưu được thu thập bằng cách sử dụng phươngpháp hút dịch dạ dày qua ống thông dạ dày được đặt sau khi khởi mê, hút ở tưthế nằm ngửa – nghiêng trái và nghiêng phải. Thể tích dịch dạ dày và pH dịchdạ dày tồn lưu được ghi nhận. Kết quả cho thấy, thể tích dịch dạ dày tồn lưu ở

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

nhóm A có trung vị (khoảng tứ phân vị) là 0,4 (1,3 – 1,6) ml/kg so với 0,5 (0,2– 0,8) ml/kg ở nhóm B, khơng có sự khác biệt thống kê giữa hai nhóm về thểtích dịch dạ dày cũng như pH dịch dạ dày. Tác giả kết luận rằng, việc nhịnnước 1 giờ không làm thay đổi pH hay thể tích dịch dạ dày tồn lưu có ý nghĩakhi so với nhịn nước 2 giờ. Tuy nhiên, thời gian nhịn nước thực tế ở nhóm Atừ lúc uống nước lần cuối cho đến khi đặt nội khí quản lớn hơn 1 giờ, vớitrung vị (khoảng tứ phân vị) là 76 (73 – 79) phút.

Nghiên cứu của Beck và cs (2020)¹⁷ là một nghiên cứu đoàn hệ trên 24trẻ ở độ tuổi 4 – 17 tuổi, có chỉ định gây mê tồn diện để phẫu thuật hoặc thủthuật theo chương trình. Người bệnh được nhịn qua đêm trước khi được uốngnước trong: nước lọc hoặc nước trái cây (cam/ táo) khơng bã với thể tích tùytheo nhu cầu của trẻ. Tác giả sử dụng siêu âm để đo diện tích mặt cắt hang vịdạ dày liên tiếp để xác định thời gian làm trống dạ dày ở trẻ. Siêu âm dạ dàytại giường được thực hiện vào các thời điểm ngay trước khi uống dịch và phútthứ 5 – 15 – 30 – 45 – 60 sau khi uống dịch. Lượng dịch uống có trung vị(khoảng tứ phân vị) là 4,7 (1,8 – 11,8) ml/kg. Kết quả cho thấy, sau thời giannhịn ăn uống qua đêm, diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị, trung vị(khoảng tứ phân vị), của trẻ là 3,3 (2,4 – 5,3) cm², tăng lên 12,3 (9,7 – 21,1)cm² tại thời điểm 5 phút sau khi uống dịch và sau đó giảm dần theo thời gianđến mức 3,3 (1,9 – 4,7) cm² tại thời điểm 60 phút sau khi uống dịch, tươngđương với mức nền. Có 20 trẻ có thể tích dịch tồn dư dạ dày trở về mức nềnsau 30 phút đến 60 phút, có 4 trẻ khơng có thể tích dịch tồn dư dạ dày trở vềmức nền sau 60 phút, cả 4 trẻ này đều có thể tích dịch đã uống > 5ml/kg. Phântích mối tương quan cho thấy diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị có tươngquan nghịch với thời gian nhịn, với r = - 0,55, phân tích hồi quy tuyến tínhcho kết quả thời gian làm trống dạ dày trung bình là 52 phút đối với nước lọcvà 49 phút đối với nước trái cây. Tác giả cũng ủng hộ việc quy định lại thời

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

gian cho phép uống nước trong từ 2 giờ xuống còn 1 giờ trước phẫu thuật vàgợi ý về việc nên giới hạn thể tích dịch uống vào trong khoảng thời gian từ 1giờ đến 2 giờ trước mổ, ví dụ như mức thể tích ≤ 5 ml/kg. Nhược điểm củanghiên cứu là cỡ mẫu nhỏ, thực hiện ở độ tuổi trẻ lớn và không đưa vàonghiên cứu trẻ dưới 3 tuổi. Trẻ được nằm liên tục để siêu âm dạ dày, khôngphải ở tư thế đứng như sinh lý và điều này cũng có thể ảnh hưởng đến sự làmtrống dạ dày. Ngồi ra, mơ hình hồi quy tuyến tính giữa diện tích mặt phẳngcắt ngang hang vị và thời gian chỉ dựa theo mô hình động học đơn giản củalàm trống dạ dày và chỉ là ước tính sơ bộ về thời gian làm trống dạ dày.

Năm 2020, một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng củaHuang và cs¹⁶ thực hiện trên 344 trẻ ở lứa tuổi từ 1-3 tuổi, có bệnh tim bẩmsinh tím, có chỉ định phẫu thuật tim. Người bệnh được chia làm hai nhóm,một nhóm uống dung dịch glucose 10% vào thời điểm 2 giờ trước phẫu thuật(gồm 174 trẻ), nhóm cịn lại uống vào thời điểm 1 giờ trước phẫu thuật (gồm170 trẻ) với cùng thể tích. Đây là nghiên cứu không kém hơn (non-inferiority), phân tích kết quả theo quy trình (per protocol). Mục tiêu nghiêncứu là so sánh thể tích dịch dạ dày, pH dịch dạ dày, đường huyết trước phẫuthuật, những biến cố xảy ra trước và trong phẫu thuật (khát, khóc, giảm oxymáu, suy tim, nơn ói, hít sặc) giữa hai nhóm. Trong đó, thể tích dịch dạ dàyđược thu thập bằng cách hút ống thông dạ dày với bơm tiêm 20 ml, sau khi trẻđã gây mê, ở các tư thế nằm ngửa - nghiêng trái - nghiêng phải cho đến khikhông hút được thêm dịch. Kết quả cho thấy, ở nhóm được nhịn dịch 1 giờ cóthể tích dịch dạ dày thấp hơn so với nhóm nhịn dịch 2 giờ, với trung bình ± độlệch chuẩn lần lượt là 0,3 ± 0,3 ml/kg và 0,4 ± 0,3 ml/kg, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê. Tỷ lệ trẻ khóc, khát nước và giảm oxy máu thấp hơn ở nhómnhịn 1 giờ so với nhóm 2 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đường huyếtngay sau gây mê ở nhóm nhịn nước 1 giờ cao hơn nhóm 2 giờ, sự khác biệt có

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

ý nghĩa thống kê, tuy nhiên khơng có trẻ nào ở hai nhóm có tình trạng hạđường huyết. Chỉ số pH dạ dày, tỷ lệ thể tích dịch dạ dày > 0,4 ml/kg, tỷ lệnơn ói, viêm phổi hít và suy tim khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Tác giảkết luận rằng, việc nhịn nước 1 giờ trước phẫu thuật khơng kém hơn về thểtích dịch dạ dày tồn lưu và những biến cố có hại ở trẻ em có bệnh tim bẩmsinh tím.

Taye và cs¹⁸ tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đểso sánh thời gian làm trống dạ dày, sử dụng siêu âm, giữa hai nhóm ngườibệnh được uống 3 ml/kg dextrose 5% và 5 ml/kg dextrose 5% đến 1 giờ trướcgây mê. Có 44 trẻ em ở độ tuổi 6 – 14 tuổi, có chỉ định phẫu thuật chươngtrình và có nhịn ăn 6 giờ với thức ăn đặc - 2 giờ với nước trong được tuyểnchọn vào nghiên cứu. Trẻ được chia làm 2 nhóm: Nhóm 3 được uống dextrose5% với thể tích 3 ml/kg và nhóm 5 được uống 5 ml/kg. Tất cả trẻ được siêuâm dạ dày trước khi uống dịch để xác định mức nền, ngay sau uống dịch vàđo liên tiếp mỗi 5 phút sau đó cho đến khi thể tích dịch dạ dày trở về mứcnền. Kết quả cho thấy, mức nền thể tích dịch dạ dày theo cân nặng, trung vị(khoảng tứ phân vị), là 1,3 (1,1 – 1,5) ml/kg ở nhóm 3 và 1,4 (1,1 – 1,5) ml/kgở nhóm 5; diện tích mặt phẳng cắt ngang hang vị ở mức nền, trung vị (khoảngtứ phân vị), là 1,4 (0,6 – 2,1) ở nhóm 3 và 1,3 (0.9 – 1,7) ở nhóm 5. Thời gianthể tích dịch dạ dày đo được trở về mức nền ở cả 2 nhóm đều dưới 60 phút,với trung vị (khoảng tứ phân vị) của nhóm 3 là 35 (28,8 – 40,0) phút và ởnhóm 5 là 40 (28,8 – 45) phút. Tác giả cho rằng, kết quả của nghiên cứu ủnghộ việc cho phép giảm thời gian nhịn nước trong xuống dưới 1 giờ cho trẻ emvà thể tích 5 ml/kg uống 1 giờ trước phẫu thuật là an toàn. Nhược điểm củanghiên cứu này là chỉ tuyển chọn trẻ trên 6 tuổi và cỡ mẫu còn nhỏ. Ngồi ra,tác giả tính tốn thể tích dịch dạ dày từ chỉ số diện tích mặt phẳng cắt ngang

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

hang vị nhưng dựa theo công thức ước đoán được rút ra từ một nghiên cứuthực hiện trên người lớn của Perlas.³⁷

Gần đây một số quốc gia, tổ chức đã có đồng thuận về việc giảm thờigian nhịn nước trong ở trẻ em xuống còn 1 giờ. Năm 2018, Tuyên bố đồngthuận chung của Hội gây mê nhi khoa Vương quốc Anh và Ireland, Hội gâymê Nhi khoa châu Âu và Hiệp hội gây mê hồi sức nhi của những nước nóitiếng Pháp khuyến cáo về việc quy định thời gian nhịn ăn của trẻ em từ 0 – 16tuổi như sau: 6 giờ đối với thức ăn đặc, 4 giờ với sữa công thức và 1 giờ đốivới nước trong. Chống chỉ định được quyết định bởi bác sĩ gây mê và/hoặcđội ngũ phẫu thuật, bao gồm: trào ngược dạ dày – thực quản (đang điều trịhoặc đang theo dõi), suy thận, bại não nặng, bệnh lý tiêu hóa, hẹp thực quản,co thắt tâm vị, đái tháo đường với liệt dạ dày, chống chỉ định của loại phẫuthuật. Trong đó, lượng nước được khuyến cáo là ≤ 3ml/kg. Khuyến cáo trêntrích dẫn kết quả ủng hộ từ những nghiên cứu cho rằng thời gian làm trống dạdày đối với nước trong là dưới 30 phút đến 1 giờ, hay thể tích và pH dịch dạdày ở thời điểm 1 giờ và 2 giờ là khơng có sự khác biệt.⁴⁸ Năm 2019, Hội gâymê Châu Âu cũng Tuyên bố đồng thuận về việc giảm thời gian nhịn nướctrong xuống còn 1 giờ đối với trẻ em. Về thể tích dịch, khuyến cáo ≤ 3ml/kgkhơng được đề xuất vì có thể thay đổi tùy theo từng cơ sở y tế.⁴⁹ Cũng trongnăm 2019, Hội gây mê nhi khoa Canada và Hội gây mê nhi khoa NewZealand và Úc cũng lần lượt xác nhận việc khuyến cáo giảm thời gian nhịnnước trong xuống còn 1 giờ ở trẻ em.^9,10

Trong năm 2022, Hội gây mê và chăm sóc tích cực châu Âu đã xuấtbản Hướng dẫn về việc nhịn ăn trước phẫu thuật ở trẻ em.<small>11</small> Trong đó khẳngđịnh cần tránh việc nhịn ăn kéo dài ở tất cả trẻ em, ngay khi có thể. Trẻ emkhỏe mạnh được khuyến cáo uống nước trong đến 1 giờ trước khi khởi mê đốivới những phẫu thuật chương trình (mức độ khuyến cáo 1C). Hướng dẫn cũng

</div>