so sánh giá trị giữa cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá lại giai đoạn t của ung thư biểu mô trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGƠ QUANG HƯNG</b>

<b>SO SÁNH GIÁ TRỊ GIỮA CẮT LỚP VI TÍNHVÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ LẠIGIAI ĐOẠN T CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG</b>

<b>SAU ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ</b>

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>NGƠ QUANG HƯNG</b>

<b>SO SÁNH GIÁ TRỊ GIỮA CẮT LỚP VI TÍNHVÀ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ LẠIGIAI ĐOẠN T CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TRỰC TRÀNG</b>

<b>SAU ĐIỀU TRỊ TÂN HỖ TRỢ</b>

CHUN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH (X-QUANG)MÃ SỐ: CK 62 72 05 01

<b>LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II</b>

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

<b>TS. VÕ TẤN ĐỨC</b>

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được cơng bốtrong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

Ngơ Quang Hưng

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.3 Giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng... 14

1.4 Điều trị tân hỗ trợ cho ung thư trực tràng ... 16

1.5 Giai đoạn TNM của ung thư biểu mô trực tràng theo American JointCommittee on Cancer 8<small>th</small> ... 17

1.6 Các nghiên cứu về đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau điều trị tânhỗ trợ ... 23

<b>CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 26</b>

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 26

2.3 Đối tượng nghiên cứu... 26

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 27

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ... 28

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 34

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

2.7 Quy trình nghiên cứu... 37

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ... 37

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu ... 38

<b>CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ... 39</b>

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 39

3.2 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn T và N so với giải phẫubệnh ... 44

3.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn T và N so với giảiphẫu bệnh ... 49

3.4 So sánh giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá giaiđoạn T và N ... 53

<b>CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 56</b>

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ... 56

4.2 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn T và N so với kết quảgiải phẫu bệnh ... 59

4.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn T và N so với kết quảgiải phẫu bệnh ... 65

4.4 So sánh giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá giaiđoạn T và N ... 71

4.5 Hạn chế của nghiên cứu ... 73

<b>KẾT LUẬN ... 75</b>

<b>KIẾN NGHỊ ... 76</b>

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢO ...</b>

<b>PHỤ LỤC ...</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT</b>

AJCC American Joint Committee on CancerCRM Circumferential Resection MarginCLVT Cắt lớp vi tính

CHT Cộng hưởng từĐHYD Đại học Y Dược

ĐĐH Độ đặc hiệuĐCX Độ chính xác

GTTĐ (+) Giá trị tiên đoán dươngGTTĐ (-) Giá trị tiên đoán âm

EMVI Extramural vascular invasion

ESMO European Society for Medical OncologyGPB Giải phẫu bệnh

HU Houndsfield UnitHXTHT Hóa xạ tân hỗ trợMRF Mesorectal Fascia

NCCN National Comprehensive Cancer NetworkPACS Picture Archiving and Communication

SystemSHS Số hồ sơ

STO Sigmoid take-off

TME Total mesorectal excisionUTTT Ung thư trực tràng

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT</b>

American Joint Committee onCancer

Ủy ban hợp tác Hoa Kỳ về bệnhung thư

Circumferential Resection

Considered metastatic Được xem là di cănEuropean Society for Medical

Hội liên hiệp Âu Châu về ung thưhọc trong y khoa

Extramural vascular invasion Xâm lấn mạch máu ngoài thành

Houndsfield Unit Đơn vị Houndsfield

Inferior mesenteric Thuộc mạc treo tràng dưới

Inguinal ligament Dây chằng bẹn

Mesorectal Fascia Cân mạc treo trực tràngNational Comprehensive Cancer

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu mơn. ... 3

Hình 1.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu mơn. ... 5

Hình 1.3 Các chặng hạch liên quan đến ung thư trực tràng và hậu môn. ... 6

Hình 1.4 Hình cắt lớp vi tính thành đại tràng khi co thắt. ... 7

Hình 1.5 Hình cộng hưởng từ thành trực tràng bình thường trên xung T2W... 8

Hình 1.6 Hình cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ vị trí xuất phát đại tràng chậuhơng. ... 9

Hình 1.7 Hình cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ chỗ nối hậu mơn – trực tràng.... 11

Hình 1.8 Mạc treo và cân mạc treo trực tràng trên cắt lớp vi tính so với cộnghưởng từ ... 12

Hình 1.9 Nếp phúc mạc trên cộng hưởng từ ở mặt phẳng ngang và đứng dọc... 13

Hình 1.10 Ung thư biểu mơ tuyến tiết nhầy trên cộng hưởng từ và cắt lớp vitính. ... 14

Hình 1.11 Biến đổi xơ hóa, phản ứng tạo sợi và biến đổi nhầy trên cộnghưởng từ . ... 16

Hình 1.12 Các giai đoạn T của ung thư trực tràng. ... 18

Hình 2.1 Các giai đoạn yT trên hình cộng hưởng từ ... 30

Hình 2.2 Các giai đoạn yT trên hình cắt lớp vi tính... 31

Hình 2.3 Các giai đoạn yN trên hình cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ... 32

Hình 2.4 Xâm lấn cân mạc treo trực tràng trên cắt lớp vi tính và cộng hưởngtừ. ... 33

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ</b>

Sơ đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu ... 28

Biểu đồ 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi. ... 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới. ... 40

Biểu đồ 3.3 Kết quả giải phẫu bệnh giai đoạn N. ... 43

Biểu đồ 3.4 Kết quả xâm lấn diện cắt chu vi trên giải phẫu bệnh. ... 44

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 1.1 Giai đoạn T trong ung thư trực tràng.<small>32</small> ... 18

Bảng 1.2 Giai đoạn N trong ung thư trực tràng. ... 19

Bảng 1.3 Thuật ngữ miêu tả hạch vùng và ngoài hạch vùng của ung thư trựctràng ... 20

Bảng 2.1 Thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính bụng chậu ... 35

Bảng 3.1 Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu. ... 39

Bảng 3.2 Vị trí khối u đo trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ ... 41

Bảng 3.3 Khoảng cách u từ rìa hậu mơn. ... 42

Bảng 3.4 Phương pháp phẫu thuật. ... 42

Bảng 3.5 Kết quả giải phẫu bệnh giai đoạn T. ... 43

Bảng 3.6 Đối chiếu kết quả cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh của ung thư trựctràng ... 45

Bảng 3.7 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT0. ... 46

Bảng 3.8 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT1/T2. ... 46

Bảng 3.9 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT3. ... 47

Bảng 3.10 Giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn yT4... 47

Bảng 3.11 Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đốn hạch di căn. ... 48

Bảng 3.12 Giá trị của cắt lớp vi tính đánh giá xâm lấn cân mạc treo trực tràng... 48

Bảng 3.13 Đối chiếu kết quả cộng hưởng từ với giải phẫu bệnh của ung thưtrực tràng ... 49

Bảng 3.14 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT0. ... 50

Bảng 3.15 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT1/T2. ... 51

Bảng 3.16 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT3. ... 51

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Bảng 3.17 Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn yT4. ... 52Bảng 3.18 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán hạch di căn. ... 52Bảng 3.19 Giá trị của cộng hưởng từ đánh giá xâm lấn cân mạc treo trựctràng. ... 53Bảng 3.20 Giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn T.54Bảng 3.21 Giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đánh giá giai đoạn N.

... 55Bảng 3.22 Giá trị của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đánh giá xâm lấn cânmạc treo trực tràng. ... 55

Bảng 4.1 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn T trên cắt lớp vi tính ... 59Bảng 4.2 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT0 trên cắt lớp vi tính .. 61Bảng 4.3 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yN trên cắt lớp vi tính ... 63Bảng 4.4 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn T trên cộng hưởng từ ... 65Bảng 4.5 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT0 trên cộng hưởng từ . 66Bảng 4.6 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT3 trên cộng hưởng từ . 68Bảng 4.7 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yT4 trên cộng hưởng từ . 68Bảng 4.8 So sánh giá trị chẩn đoán đúng giai đoạn yN trên cộng hưởng từ .. 70

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>MỞ ĐẦU</b>

Theo số liệu của Globocan năm 2020, ung thư trực tràng (UTTT) là loạiung thư phổ biến đứng hàng thứ ba trên thế giới và đa số bệnh nhân thườngphát hiện bệnh ở giai đoạn tiến xa.¹ Hướng dẫn lâm sàng của Mạng lưới quốcgia về ung thư học toàn diện (NCCN) 2018 cho ung thư trực tràng khuyến cáosử dụng hóa xạ trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật (HXTHT) đối với bệnh nhânthuộc giai đoạn T3-4 N0 hoặc N1-2 hoặc không thể cắt trọn tại chỗ qua nội soi.Tùy vào giai đoạn bệnh được đánh giá lại sau HXTHT sẽ ảnh hưởng đến tháiđộ điều trị tiếp theo. Đối với những trường hợp u đáp ứng hoàn toàn về mặt lâmsàng sau HXTHT, “theo dõi và chờ” đang là một chiến lược điều trị mới.<small>2</small> Chínhvì vậy, đánh giá lại giai đoạn T của UTTT sau HXTHT bằng các khảo sát hìnhảnh đóng vai trị quan trọng để lựa chọn chiến lược điều trị. Cộng hưởng từ(CHT) là phương thức khảo sát hình ảnh chính xác nhất cho UTTT do khả năngcung cấp độ phân giải mô mềm vượt trội, đa mặt phẳng và đánh giá được chứcnăng.<small>3</small> Theo hướng dẫn của Hội liên hiệp Âu Châu về ung thư học trong y khoa(ESMO) 2017, giá trị của CHT vượt trội so với cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT)trong việc đánh giá giai đoạn T của UTTT trước điều trị.⁴

Ngồi ra, bên cạnh giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân cũng như đối vớinhững cơ sở y tế có máy CLVT nhưng chưa được trang bị máy CHT thì câuhỏi đặt ra là liệu CLVT có giá trị ra sao trong đánh giá lại giai đoạn sauHXTHT? Trong tầm hiểu biết của chúng tơi, hiện có ít nghiên cứu so sánh giữaCLVT và CHT để đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT. Mục đích chínhcủa CLVT là đánh giá giai đoạn di căn xa của những trường hợp UTTT, vì vậy,khảo sát vùng chậu của CLVT luôn được chỉ định thực hiện. Giá trị của CLVTvà CHT để đánh giá lại giai đoạn T của UTTT sau HXTHT vẫn còn tranh cãi.

Hiện nay, để đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT, nhà lâm sàngthường chỉ định cả CLVT lẫn CHT, đơi lúc gặp khó khăn do CHT chưa phổ

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

biến nhất là những cơ sở y tế vùng sâu, vùng xa. Nhằm so sánh giá trị của CLVTvà CHT để đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT, chúng tôi tiến hành đề

<b>tài “So sánh giá trị giữa cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong đánh giá lại</b>

<b>giai đoạn T của ung thư biểu mô trực tràng sau điều trị tân hỗ trợ” với các</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu học trực tràng</b>

<b>1.1.1 Đại thể:</b>

Trực tràng là phần tiếp theo đại tràng chậu hông, nằm gần đường giữacủa khung chậu, có chiều dài khoảng 15 cm. Chỗ nối đại tràng chậu hông vàtrực tràng không hằng định theo y văn giữa nhà giải phẫu học, phẫu thuật viên,nhà nội soi trực tràng. Ủy ban hợp tác Hoa Kỳ về bệnh ung thư (AJCC) địnhnghĩa cấu trúc này là vị trí chuyển tiếp của niêm mạc nhăn nheo của đại tràngvới niêm mạc trơn láng của trực tràng nhưng các tác giả khác lại định nghĩadựa trên hình thái của đại tràng, tại mức góc trước trong nội soi trực tràng haykhoảng cách từ rìa hậu mơn.

<i>Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn.</i>

<i>“Nguồn Atlas Giải Phẫu Người (Frank H. Netter) 2007.”<small>5</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Trực tràng kéo dài xuống dưới đến khối cơ thắt hậu môn, được định nghĩalà bờ trên cơ mu trực tràng khi thăm hậu môn, được chia làm ba phần: thấp,giữa, cao. Phúc mạc bao phủ phía trước và hai bên trực tràng cao, phủ một phầnphía trước trực tràng giữa; riêng trực tràng thấp thì hồn tồn nằm ngồi phúcmạc và được bao quanh bởi mô mỡ quanh trực tràng, hạch mạc treo trực tràngvà mạch máu, tất cả đều được bao bọc bởi cân mạc treo trực tràng. Cấu trúcnày thuôn nhỏ lại ở phía dưới và hịa lẫn vào cơ thắt hậu môn.

Khối cơ thắt hậu môn được cấu tạo bởi cơ trơn và cơ vân, bao gồm cơthắt trong và phức hợp cơ thắt ngoài. Cơ thắt trong đơn giản là phần liên tụclớp cơ vòng trực tràng, trong khi phức hợp cơ thắt ngoài được cấu thành bởinhiều thành phần, bao gồm phần thấp khối cơ nâng hậu mơn, cơ mu trực tràngvà nhóm cơ thắt ngồi hậu môn phần sâu, phần dưới niêm và dưới da.<small>6</small>

Ống hậu môn kéo dài khoảng 3-5 cm từ bờ trên cơ mu trực tràng đến rìahậu mơn, cách đường lược khoảng 1-2 cm.<small>7</small>

<b>1.1.2 Nguồn cấp máu cho trực tràng</b>

Hệ động mạch cấp máu cho trực tràng bao gồm động mạch trực tràngtrên, giữa, dưới. Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạctreo tràng dưới và là nhánh cấp máu chính của trực tràng. Phần xa trực tràngnhận thêm máu từ động mạch trực tràng giữa, một nhánh không hằng định củađộng mạch chậu trong. Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạchthẹn, một nhánh của động mạch chậu trong, có nhiệm vụ cấp máu chính chophần xa ống hậu môn.<small>8</small>

Tĩnh mạch dẫn lưu cho 2/3 trên trực tràng là tĩnh mạch trực tràng trên,đổ về hệ cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 1/3 dưới trực tràng được dẫnlưu qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới, đổ về hệ chủ qua các tĩnh mạch chậutrong. Điều này cũng lý giải tỷ lệ di căn phổi cao hơn của nhóm UTTT thấp sovới nhóm UTTT cao.<small>9</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<i>Hình 1.2 Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn.“Nguồn Atlas Giải Phẫu Người (Frank H. Netter) 2007.”<small>5</small></i>

<b>1.1.3 Các con đường dẫn lưu bạch huyết của trực tràng</b>

Đường dẫn lưu bạch huyết của trực tràng và hậu môn bao gồm:

- Trực tràng cao: từ nhóm hạch trực tràng cao đến nhóm hạch mạctreo tràng dưới.

- Trực tràng thấp: từ nhóm hạch trực tràng thấp, trực tràng giữa đếnnhóm hạch chậu trong.

- Ống hậu mơn: từ nhóm hạch trong mạc treo trực tràng (hay trựctràng dưới) đến nhóm hạch bẹn đùi.

Do đặc trưng về các con đường dẫn lưu này, ung thư trực tràng caothường di căn hạch mạc treo, trong khi trực tràng thấp thường cho di căn hạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

chậu trong. Đối với ung thư hậu môn thường di căn hạch bẹn và cả hạch chậutrong khi mô ung thư gần với chỗ nối trực tràng hậu mơn.<small>6</small>

<i>Hình 1.3 Các chặng hạch liên quan đến ung thư trực tràng và hậu môn.Hạch vùng của ung thư ống hậu môn màu xanh lá, của trực tràng màu cam.</i>

<i>Hạch di căn xa của cả hậu môn và trực tràng màu xám.“Nguồn Matalon 2015.”<small>6</small></i>

<b>1.2 Các mốc giải phẫu quan trọng để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràngtrên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ</b>

Khi tiêm thuốc tương phản, lớp niêm mạc bắt thuốc mạnh nhất thành mộtlớp riêng biệt do sự giàu mạch máu, trong khi lớp dưới niêm nghèo mạch máu

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

bắt thuốc kém hơn và đôi khi cho hình ảnh lớp riêng biệt trên CLVT trừ khiphù nề, xuất huyết hoặc bị thay thế bởi lớp mỡ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<i>Hình 1.5 Hình CHT thành trực tràng bình thường trên xung T2W.(a): hai lớp; (b) ba lớp.</i>

<i>“Nguồn Bogveradze 2023.”<small>8</small></i>

<b>1.2.2 Ranh giới trên của trực tràng</b>

Từ trước tới nay, nhiều định nghĩa và mốc giải phẫu đã được sử dụng đểxác định ranh giới trên của trực tràng, như chỗ nhô ra của xương cùng, đốt sốngcùng 3, chỗ quặt ngược phúc mạc ra trước, khoảng cách đo từ rìa hậu mơn haychỗ nối trực tràng hậu môn. Việc xác định chính xác ranh giới trên mang ýnghĩa lâm sàng quan trọng khi đánh giá giai đoạn UTTT để phân biệt khối uxuất phát từ đại tràng chậu hông hay trực tràng. Bệnh nhân ung thư đại tràngchậu hông thường được ưu tiên điều trị bằng phẫu thuật trước, trong khi UTTTcần được cân nhắc lựa chọn giữa phẫu thuật trên nhóm nguy cơ thấp vớiHXTHT trên nhóm nguy cơ trung bình – cao.<small>4,12</small>

Gần đây, hội nghị Delphi 2019 đã đưa ra sự đồng thuận giữa các chuyêngia về việc ưu tiên sử dụng mốc giải phẫu vị trí xuất phát đại tràng chậu hơng(sigmoid take-off) (STO) để phân biệt ranh giới của trực tràng và đại tràng chậuhơng trên hình ảnh học.<small>13</small> STO là chỗ nối giữa mạc treo trực tràng và mạc treođại tràng chậu hông, có thể thấy được trên mặt phẳng đứng dọc tại điểm mà

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

trực tràng chuyển hướng đi ngang (ra xa xương cùng) và trên mặt phẳng ngangtại điểm mà trực tràng cao chuyển hướng ra trước vào phía bụng.

<i>Hình 1.6 Hình CLVT và CHT vị trí xuất phát đại tràng chậu hông.Đại tràng chậu hông chuyển hướng trên mặt phẳng đứng dọc so với mặtphẳng ngang (S: đại tràng chậu hông; R: trực tràng; mũi tên đỏ: điểm bắtđầu đại tràng chậu hông; đường màu vàng: trực tràng thấp; đường màu tím:</i>

<i>trực tràng giữa; đường màu đỏ: trực tràng cao).“Nguồn D’Souza 2020 và Santiago 2020.”<small>14,15</small></i>

Việc nhận diện STO trên hình ảnh có thể khó khăn và cần được huấnluyện do biến thể giải phẫu đại trực tràng, mức độ dãn của lịng ruột (do u haykhí), hiệu ứng khối từ các tạng lân cận, yếu sàn chậu, tiền căn phẫu thuật vùng

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

chậu, hay mặt cắt ngang trên CHT không hằng định.<small>16,17</small> Tuy vậy, STO đượcxem là một mốc giải phẫu định tính khá tin cậy và Hà Lan là một trong nhữngnước đầu tiên đưa STO vào hướng dẫn điều trị về ung thư đại trực tràng vàonăm 2019. Các nghiên cứu từ Hà Lan cho thấy định nghĩa mới này có tác độngđến chiến lược điều trị (ví dụ lựa chọn giữa phẫu thuật hay HXTHT) cho cáckhối u gần chỗ nối trực tràng – chậu hông so với những cách tiếp cận trước đâykhi chưa có định nghĩa quy chuẩn lên đến 19%.<small>16</small>

<b>1.2.3 Ranh giới dưới của trực tràng</b>

Định nghĩa chính xác ranh giới dưới của trực tràng cịn nhiều tranh cãi,cấu trúc giải phẫu thường được dùng là vị trí chuyển tiếp giữa biểu mơ trụ đơntrực tràng và biểu mơ lát tầng của hậu mơn, cịn gọi là đường lược. Tuy nhiên,đường lược lại không thấy được trên hình ảnh học; do đó, trên thực hành lâmsàng, chỗ nối trực tràng – hậu mơn và rìa hậu mơn thường được sử dụng.

Chỗ nối trực tràng – hậu môn thường được dùng bởi các phẫu thuật viênđể phân biệt trực tràng với ống hậu mơn, điển hình nằm cách 1-2 cm so vớiđường lược. Mốc giải phẫu này có thể thấy được trên hình CLVT và CHT,ngang mức đường nối bờ dưới xương mu và xương cụt cuối cùng trên hìnhđứng dọc hoặc ngang mức đường nối giới hạn trên của cơ mu trực tràng trênhình đứng ngang.<small>18</small>

Một số nhà hình ảnh học thường dùng rìa hậu mơn trên CHT thay vì chỗnối trực tràng – hậu mơn làm mốc giải phẫu. Dưới góc nhìn lâm sàng, việc xácđịnh chính xác vị trí hay chiều cao khối u giúp ích đáng kể trong nhận định diệncắt giữa bờ dưới khối u với ống hậu môn có đủ hay khơng khi phẫu thuật cắttrước thấp và làm miệng nối, tốt nhất là kết hợp thông tin của thăm hậu môn,nội soi và CHT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<i>Hình 1.7 Hình CLVT và CHT chỗ nối hậu mơn – trực tràng.</i>

<i>(R: trực tràng; A: ống hậu môn; đầu mũi tên và mũi tên đỏ: chỗ nối HM-TT;mũi tên trắng: mặt phẳng mỡ giữa cơ thắt ngoài và cơ thắt trong).</i>

<i>“Nguồn Matalon 2015 và Santiago 2020.”<small>6,15</small></i>

<b>1.2.4 Mạc treo và cân mạc treo trực tràng</b>

Trực tràng được bao quanh bởi mỡ mạc treo và cân mạc treo trực tràng(MRF) và được cố định vào xương cùng bởi mạc trước xương cùng (mạcWaldeyer). MRF là một cấu trúc sợi mỏng chứa đựng mặt phẳng cắt khi phẫuthuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). Thuật ngữ MRF đôi khi dùnglẫn lộn với diện cắt chu vi (CRM). MRF là một cấu trúc giải phẫu, trong khiCRM là thuật ngữ kỹ thuật nói đến bờ diện cắt khi phẫu thuật viên thực hiện

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

trong cuộc mổ và cũng là thuật ngữ của nhà giải phẫu bệnh khi mô tả khoảngcách gần nhất giữa mô u và mặt phẳng ngồi cùng của bệnh phẩm<small>19</small>.

<i>Hình 1.8 Mạc treo và cân mạc treo trực tràng trên CLVT so với CHT(đầu mũi tên, đường chấm: cân mạc treo trực tràng).</i>

<i>“Nguồn Barbosa 2019 và Bogverade 2023.”<small>8,20</small></i>

Trên CLVT và CHT, MRF được xem là xâm lấn khi khối u xâm lấn trựctiếp hoặc ranh giới giữa u và MRF nhỏ hơn hay bằng 1 mm. Trong một hướngdẫn đồng thuận giữa các chuyên gia gần đây, tiêu chuẩn này áp dụng cho cảxâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI), bất kỳ hạch, nốt di căn nào xâm lấnhay trong vòng 1 mm so với MRF.<small>21</small> Mỡ mạc treo trực tràng thường mỏng hơnở phía trước hơn hai bên và phía sau; do đó, thành trước trực tràng liên quangần với tiền liệt tuyến, túi tinh ở nam giới và cổ tử cung, âm đạo ở nữ giới. Mạctreo trực tràng thn nhỏ lại ở tận cùng, vì vậy các khối u ở trực tràng thấp có

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

nguy cơ cao xâm lấn MRF. Trường hợp nghi ngờ MRF bị xâm lấn, bệnh nhânđược lựa chọn HXTHT để giảm kích thước u, tăng khả năng sạch tế bào u ởdiện cắt và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ.

<b>1.2.5 Phúc mạc và nếp phúc mạc</b>

Nếp phúc mạc một lớp mỏng của phúc mạc tạng, chia cách phần trựctràng ngoài phúc mạc và phần trong phúc mạc. Trên CHT, nếp phúc mạc cóhình chữ V hoặc cạnh chim hải âu trên mặt phẳng ngang. Trên mặt phẳng đứngdọc, cấu trúc này ngang đỉnh túi tinh ở nam và ngang cùng đồ sau (túi cùngDouglas) ở nữ.<small>22</small>

<i>Hình 1.9 Nếp phúc mạc trên CHT trên mặt phẳng ngang và đứng dọc(Đầu mũi tên: nếp phúc mạc, dễ xác định hơn khi có dịch túi cùng).</i>

<i>“Nguồn Santiago 2020.”<small>15</small></i>

MRF bao quanh toàn bộ chu vi trực tràng từ nếp phúc mạc trở xuống. Từtrên mức này, MRF chỉ bao phủ phần lưng và hai bên trực tràng, thành trướcđược bao phủ bởi phúc mạc. MRF và phúc mạc là hai cấu trúc giải phẫu riêngbiệt; việc phân định rõ chúng khi bị xâm lấn có ý nghĩa quan trọng trong đánhgiá giai đoạn. Trong trường hợp MRF bị xâm lấn, giai đoạn là T3 MRF+; cònđối với trường hợp xâm lấn lá phúc mạc ở bất kỳ vị trí kể cả nếp phúc mạc, giaiđoạn là T4a. Khi MRF và cả phúc mạc cùng bị xâm lấn, giai đoạn là T4a MRF+.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

<b>1.3 Giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng1.3.1 Phân loại mô bệnh học</b>

Hơn 90% ung thư biểu mô đại trực tràng là ung thư biểu mơ tuyến cónguồn gốc từ các tế bào biểu mô của niêm mạc đại trực tràng. Các loại ung thưđại trực tràng hiếm gặp khác bao gồm thần kinh nội tiết, tế bào gai, gai tuyến,tế bào hình thoi và ung thư biểu mơ khơng biệt hóa. Một số biến thể của ungthư trực tràng khác bao gồm tuyến tiết nhầy và dạng tế bào nhẫn.<small>23</small>

Ung thư dạng tiết nhầy được được xác định khi u có hơn 50% là các bểnhầy ngoại bào. Nhóm này chiếm 5-20% ung thư đại trực tràng. Với đặc điểmvới nhiều chất nhầy ngoại bào các khối u này có tín hiệu cao trên hình T2Wtrên so với tín hiệu trung gian hơn của các khối u dạng khơng tiết nhầy. Trênhình CLVT, u tiết nhầy bắt thuốc tương phản khơng đồng nhất, có những vùngđậm độ thấp bên trong u.

Ung thư dạng tế bào nhẫn là một dạng khác của ưng thư tiết nhầy, chiếm1% ung thư đại trực tràng, thường gặp ở người trẻ, khi phát hiện thường ở giaiđoạn trễ, tiên lượng xấu. Tổn thương dạng này thường biểu hiện dày thành đồngtâm kèm thâm nhiễm dưới niêm mạc gây hẹp lịng trực tràng.²⁴

<i>Hình 1.10 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy trên CHT và CLVT.</i>

<i>(mũi tên trắng: u tiết nhầy; mũi tên đen: u dạng tế bào nhẫn; đầu mũi tên: dicăn hạch mạc treo và hạch chậu bên).</i>

<i>“Nguồn Wnorowski 2019.”<small>25</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Sự phân biệt giữa các loại khối u không tiết nhầy và u tiết nhầy là quantrọng bởi vì ung thư biểu mơ tuyến nhầy có tiên lượng xấu hơn và thường chothấy đáp ứng kém hơn với điều trị tân hỗ trợ. Mặt khác, sau điều trị tân hỗ trợ,u tiết nhầy khơng thay đổi tín hiệu so với ban đầu, nên rất khó đánh giá mức độđáp ứng của u.

<b>1.3.2 Biến đổi mô bệnh học sau điều trị tân hỗ trợ</b>

Bên cạnh việc đánh giá kích thước u, việc phân tích sự biến đổi hình tháicủa u có ý nghĩa quan trọng để đánh giá sự đáp ứng đối với điều trị. Có 2 dạngbiến đổi chính: xơ hóa và tiết nhầy.

Xơ hóa thể hiện trên đại thể là những đường mảnh không đều, đối lậpvới mô u thường cho hình ảnh cấu trúc dạng nốt. Trên CHT với xung T2W, xơhóa thường có tín hiệu ngang với lớp cơ thành trực tràng bình thường. Trênhình CHT có tiêm thuốc tương phản, xơ hóa thường bắt thuốc kém hoặc khơngbắt thuốc trên thì sớm, tăng lên trong các thì muộn.<small>3</small>

Phản ứng tạo sợi là một dạng của xơ hóa, có hình dạng các đường tua gaihướng vào mỡ mạc treo trực tràng, tín hiệu thấp trên hình T2W. Dạng biến đổinày cần phân biệt với mô u cịn lại, có dạng nốt và tín hiệu trung gian hơn haytương tự với tín hiệu u trên hình trước điều trị.<small>3</small>

Ngược lại với xơ hóa, biến đổi tiết nhầy trong khối u sau HXTHT do ubị hoại tử và biến đổi nhầy, được xem là đáp ứng của u với điều trị với u dạngkhông tiết nhầy. Biến đổi nhầy gồm các ổ dịch nhầy, khơng có tế bào u. Biểuhiện trên hình ảnh là những ổ tín hiệu cao trên hình T2W. Đối với những u tiếtnhầy lại là một thử thách khi tín hiệu trước và sau điều trị đều có các ổ nhầy vàđều tăng tín hiệu trên hình T2W.<small>3</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i>Hình 1.11 Biến đổi xơ hóa (mũi tên hình trái), phản ứng tạo sợi (mũi trênhình giữa) và biến đổi nhầy (mũi tên hình phải) trên CHT.</i>

<i>“Nguồn Lambregts 2019.”<small>26</small></i>

<b>1.4 Điều trị tân hỗ trợ cho ung thư trực tràng</b>

Mặc dù ngoại khoa đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTTT, phẫuthuật cắt u đơn thuần chỉ dành cho những bệnh nhân ở giai đoạn khu trú. Đốivới những trường hợp bệnh tiến triển hơn, điều trị tân hỗ trợ đóng vai trị thenchốt nhằm giảm giai đoạn của khối u, giúp cho phẫu thuật triệt để và giảm táiphát tại chỗ. Hướng dẫn điều trị hiện nay của NCCN đề nghị HXTHT cho bệnhnhân giai đoạn II hay III, bao gồm khối u T3-T4N0, u với T bất kỳ N1-2, vàtrường hợp u không thể cắt trọn hoặc tổng trạng không cho phép phẫu thuật.<small>27</small>

Nhiều nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên giữa HXTHT trước phẫu thuậtso sánh với xạ trị đơn thuần trước phẫu thuật hay hóa xạ trị sau mổ ở nhómbệnh nhân trên cho kết quả khả quan trong việc giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ vàtăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn trên giải phẫu bệnh.<small>28-30</small> NCCN khuyến cáo thuốchóa trị đầu tay bao gồm fluorouracil truyền tĩnh mạch hoặc capecitabine uống,kết hợp xạ trị với liều tia 45-50 Gy trong 25-28 phân liều. Việc sử dụng thuốchóa trị trúng đích trước phẫu thuật đã có những nghiên cứu cho thấy tăng tỷ lệđáp ứng; tuy nhiên phác đồ này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi.<small>27</small>

Mặc dù thời điểm thích hợp để phẫu thuật sau HXTHT chưa xác định rõràng, NCCN khuyến nghị khoảng thời gian từ 5-12 tuần.<small>27</small> Đối với trường hợpbệnh giai đoạn II hoặc III, bệnh nhân sau mổ thường được hóa trị bổ sung bằng

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

phác đồ kết hợp leucovorin (folinic acid), fluorouracil và oxaliplatin (phác đồFOLFOX) hoặc capecitabine kèm oxaliplatin (phác đồ CAPEOX) trong thờigian 4-6 tháng.

Gần đây, cách tiếp cận “theo dõi và chờ” sau HXTHT đang nổi lên nhưlà một lựa chọn cho một số ít người bệnh. Trong chiến lược này, người bệnhcó đáp ứng hồn tồn với HXTHT được theo dõi sát thay vì phẫu thuật ngay,từ đó giảm được tỷ lệ thương tật sau mổ. Việc giám sát và ghi nhận bao gồmđánh giá kỹ lâm sàng, nội soi và CHT mỗi 3 tháng. Mặc dù cần những nghiêncứu với thời gian dài và cỡ mẫu lớn hơn, những số liệu hiện tại cho thấy khơngcó sự khác biệt về tái phát u hay tỷ lệ sống còn chung của người bệnh khi sosánh giữa “theo dõi và chờ” và phẫu thuật.<small>31</small>

Tiền tố TNM

“c” được sử dụng để chỉ giai đoạn lâm sàng, được xác định trước khi điềutrị. Khi được xác định dựa trên hình ảnh, tiền tố “i” (hình ảnh) hoặc “mr” (MRI)đôi khi được sử dụng làm lựa chọn thay thế.

“y” được sử dụng để chỉ khối u sau khi điều trị tân hỗ trợ (hóa trị và/ hoặcxạ trị) và có thể được sử dụng cho cả giai đoạn lâm sàng (ycTNM) cũng nhưgiai đoạn bệnh lý (ypTNM).

“p” chỉ giai đoạn TNM cuối cùng được xác định ở mô bệnh học sau phẫuthuật.

<b>1.5.1 Giai đoạn T</b>

Đối với những u còn giới hạn trong thành trực tràng giai đoạn T1 và T2,siêu âm qua nội soi là lựa chọn hàng đầu với độ nhạy 94% và đặc hiệu là 86%.Giai đoạn T3 theo NCCN và giai đoạn T3c, T3d theo ESMO trở đi cầnđiều trị tân hỗ trợ trước phẫu thuật.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<i>Bảng 1.1 Giai đoạn T trong ung thư trực tràng.<small>32</small></i>

Tis Ung thư dạng vi thể: trong biểu mô hoặc xâm lấn cơ niêmT1 U xâm lấn lớp dưới niêm

T2 U xâm lấn lớp cơ

T3 U xâm lấn qua lớp cơ vào mô mỡ quanh trực tràng

T3a: < 1mm T3b: 1-5 mm T3c: > 5-15 mm T3d: > 15mmT4a U xâm lấn phúc mạc hay nếp phúc mạc

T4b U xâm lấn hoặc dính vào cơ quan, cấu trúc lân cận

Một vấn đề được ghi nhận là các giai đoạn ung thư trực tràng là T3 chiếmchủ yếu; tuy nhiên, tỉ lệ tái phát tại chỗ và sống còn theo các nghiên cứu vớigiai đoạn này rất khác nhau. Do đó, ESMO đã chia nhỏ các nhóm trong giaiđoạn T3 thành T3a, b, c, d với mốc đo xâm lấn xuyên thành là 5 mm. Mức độxâm lấn xuyên thành ra mô mỡ mạc treo càng nhiều tiên lượng càng xấu mứcđộ chứng cứ IV, khuyến cáo A với tỷ lệ biểu quyết đồng thuận 82%.

<i>Hình 1.12 Các giai đoạn T của ung thư trực tràng.“Nguồn Horvat 2019.”<small>33</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Khi đánh giá giai đoạn ung thư xâm lấn tại chỗ, nhà hình ảnh học cần mơtả rõ sự xâm lấn vào các tạng và cấu trúc trong vùng chậu nằm ngoài mạc treotrực tràng. Phân loại TNM của AJCC/UICC không chỉ rõ các tạng và cấu trúcbị xâm lấn khi phân giai đoạn T4b, gây ra các tranh cãi trong các nghiên cứuhình ảnh học gần đây khi áp dụng phân loại TNM trong UTTT. Theo tác giảLambregts và cộng sự,<small>34</small> T4b được xác định khi u xâm lấn các tạng và cấu trúcngồi mạc treo trực tràng trên CHT thích hợp với diện cắt tiêu chuẩn, bao gồm:- Các tạng vùng chậu (tử cung, buồng trứng, âm đạo, tiền liệt tuyến,

túi tinh, bàng quang),

- Xương, cơ vân (cơ thắt ngoài, cơ mu trực tràng, cơ nâng, cơ bịt,cơ hình lê, cơ cụt),

- Niệu quản, niệu đạo, thần kinh tọa hay các dây thần kinh cùng,- Các dây chằng cụt,

- Bất kỳ mạch máu ngoài mạc treo trực tràng,

- Bất kỳ quai ruột non hoặc đại tràng trong vùng chậu (ngồi vị tríu ngun phát),

- Bất kỳ mơ mỡ ngồi mạc treo trực tràng (lỗ bịt, cạnh xương chậu,khoang quanh trực tràng).

<b>1.5.2 Giai đoạn N</b>

<i>Bảng 1.2 Giai đoạn N trong ung thư trực tràng.</i>

N0 Khơng có hạch di cănN1 Có 1-3 hạch di cănN2 ≥ 4 hạch di căn

Những khối u nằm dưới nếp phúc mạc có thêm đường dẫn lưu bạch huyếttheo bó mạch trực tràng giữa đến nhóm hạch chậu bên ngoài mạc treo trực

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

tràng, bao gồm: hạch chậu trong, lỗ bịt, chậu ngoài. Hạch chậu trong và lỗ bịtđược xem là hạch vùng, thường liên quan chủ yếu đến nguy cơ tái phát tại chỗ.Hạch dọc bó mạch chậu ngồi, chậu chung ít gặp hơn, chủ yếu liên quan đếnnguy cơ di căn xa nên được xếp vào giai đoạn di căn (M). Hạch bẹn cũng đượcxem là hạch di căn, trừ trường hợp ung thư ống hậu môn hay u trực tràng thấplan vào ống hậu môn.<small>8</small>

<i>Bảng 1.3 Thuật ngữ miêu tả hạch vùng và ngoài hạch vùng của UTTT.</i>

Hạch vùng (xếpgiai đoạn N)

Mạc treo trựctràng (bao gồm

trực tràng cao)

Quanh trực tràng (trước xươngcùng, mạc treo tràng dưới, trực

tràng cao)Chậu trong Chậu bên

Hạch ngoài mạctreo trực tràngLỗ bịt

Ngoài hạch vùng(xếp giai đoạn M)

Chậu ngoàiChậu chung*

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

bao gồm hình dạng, đường bờ và bất thường tín hiệu, đặc biệt khi có tín hiệutương tự khối u trực tràng, giúp tăng độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dươngtrong phát hiện hạch di căn.^36,37 Tuy nhiên, các dấu hiệu âm tính trên CHTkhơng thể loại trừ di căn, bởi lẽ di căn vi thể vẫn có thể hiện diện. Khi đánh giátrên hình ảnh, vị trí hạch thì cần được nêu rõ vì có thể thay đổi trường xạ và kếhoạch phẫu thuật.

Các tiêu chuẩn hạch ác tính trong các hướng dẫn gần đây dựa trên sự kếthợp giữa hình thái và kích thước. CLVT dùng trong đánh giá hạch di căn dựachủ yếu vào kích thước hạch, với giá trị cắt ngang là 6 mm trục ngắn áp dụngcho hạch trong mạc treo trực tràng và hạch vách chậu. Đối với CHT, hạch nghingờ di căn N+ khi trục ngắn ≥ 9 mm, 5-8 mm kèm 2 hình thái nghi ngờ, hoặc< 5 mm kèm 3 hình thái nghi ngờ. Hạch nhầy (trong u dạng nhầy) luôn đượcxem là N+.²¹ Theo NCCN chỉ cần có hạch di căn bất kể giai đoạn T cần đượcđiều trị tân hỗ trợ.

Đối với khối u nguyên phát, HXTHT giúp giảm kích thước và số lượnghạch di căn. Khoảng 60% bệnh nhân giảm được giai đoạn N sau HXTHT vàtính chất của hạch là một chỉ điểm quan trọng cho tiên lượng bệnh. Mặc dù kíchthước hạch giảm sau HXTHT cho thấy có đáp ứng điều trị trong hạch, khả năngphát hiện mơ u cịn lại của cả CLVT và CHT cịn giới hạn nếu chỉ dựa vào tiêuchuẩn kích thước. Các đặc điểm về hình thái hạch trên CHT như tín hiệu thấpcó bờ gai trên T2W hướng đến biến đổi xơ, tín hiệu cao trên T2W hướng đếnbiến đổi nhầy cũng giúp gợi ý đáp ứng điều trị. Vai trò xung khuếch tán đánhgiá đáp ứng hạch sau HXTHT cịn chưa rõ, tuy nhiên có giá trị tiên đốn âmcao khi khơng thấy tín hiệu hạch trên hình khuếch tán.

Sau điều trị tân hỗ trợ thì hình thái hạch khơng có độ tin cậy cao trongchẩn đốn hạch ác tính mà kích thước hạch với đường kính trục ngắn lớn hơn5 mm được coi là ác tính theo ESGAR 2016.<small>21</small> Tiêu chuẩn về hạch chậu bên

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

cũng tương tự. Quyết định có nên nạo hạch chậu sau tân hỗ trợ hay khơng dựavào kích thước hạch, với những hạch có đường kính nhỏ hơn 5 mm có nạo haykhơng vẫn cịn tranh cãi. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ápdụng tiêu chuẩn đường kính trục ngắn của hạch chậu bên lớn hơn 5 mm sau tânhỗ trợ.<small>38,39</small>

<b>1.5.3 Diện cắt theo chu vi</b>

Diện cắt theo chu vi (CRM) được định nghĩa là mặt phẳng cắt tiêu chuẩnkhi phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật cắt toàn phần mạc treo trực tràng (TME).Mặt cắt này phản ánh chu vi của mạc treo trực tràng và kéo dài liên tục xuốngdưới đến khoang gian cơ thắt đối với những khối u lan xuống ống hậu môn,được nhận diện trên cộng hưởng từ bởi cân mạc treo trực tràng (MRF) ở xungT2W độ phân giải cao. CRM được xem là bị xâm lấn khi khoảng cách với u <1 mm.^39,40 Mặc dù CHT được xem là phương tiện hình ảnh rất chính xác vàđáng tin cậy trong việc đánh giá diện cắt không tế bào u trong các nghiên cứucủa Brown và Beets-Tan và cộng sự, độ nhạy và đặc hiệu của CHT đánh giáxâm lấn CRM với ngưỡng cắt ngang 1 mm trong một phân tích gộp chỉ lần lượtlà 76% và 88%.^41,42 Dấu hiệu xâm lấn CRM trên CHT liên quan đến tỷ lệ táiphát tại chỗ (20% so với 7,1%), tỷ lệ sống còn kém (42,2% so với 62,2%) vàtỷ lệ sống cịn khơng bệnh (47,3% so với 67,2%).<small>43</small> Hướng dẫn điều trị củaNCCN và ESMO đều khuyến cáo sử dụng HXTHT đối với u xâm lấn CRM.

Tuy nhiên, hình ảnh sau HXTHT với biến đổi xơ của khối u ban đầu gâykhó khăn cho đánh giá tương quan với CRM. Theo tác giả Pomerri và cộngsự<small>44</small>, giá trị tiên đoán dương của CLVT và CHT lần lượt là 71% và 85%. Mặtphẳng mỡ xuất hiện trở lại giữa giường khối u và MRF sau tân hỗ trợ thì nguycơ cịn xâm lấn MRF là rất nhỏ. Khi vẫn cịn tín hiệu trung gian lan tỏa của uvới MRF, nguy cơ khối u xâm lấn ở mô bệnh học khoảng 90%. Tình huống khónhất là những trường hợp MRF thâm nhiễm với mơ tín hiệu thấp lan tỏa. Trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

những trường hợp này, nguy cơ dương tính với MRF ở mơ bệnh học là khoảng50%.

Sau điều trị tân hỗ trợ, nếu vẫn còn nghi ngờ cao xâm lấn MRF sau khiđã phân tích hình ảnh một cách tồn diện thì có thể điều trị với cắt mở rộngngoài mạc treo. Xạ trị khu trú tăng cường tại vị trí nghi ngờ cịn u hoặc hóa trịhỗ trợ cũng là những lựa chọn trong điều trị.

<b>1.6 Các nghiên cứu về đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng sau điều trịtân hỗ trợ</b>

<b>1.6.1 Nghiên cứu trong nước</b>

Theo sự tìm hiểu của chúng tơi, đã có nhiều tác giả trong nước nghiêncứu giá trị của các phương tiện hình ảnh trong đánh giá ban đầu trước điều trịcủa UTTT.

Nghiên cứu giá trị của CLVT có bơm nước lòng đại tràng trong đánh giágiai đoạn ung thư đại trực tràng trước điều trị, tác giả Nguyễn Hoàng Ẩn <small>45</small> năm2021 cho kết quả khả quan với độ nhạy (ĐN), độ đặc hiệu (ĐĐH), độ chính xác(ĐCX) các giai đoạn T2 đến T4 từ 81,9 – 94,1%. Tác giả Nguyễn Thế Tài <small>46</small>

năm 2022 nghiên cứu giá trị CLVT đánh giá giai đoạn T trước điều trị trên 102trường hợp UTTT cho kết quả khả quan với ĐN, ĐĐH trên T1/2, T3, T4a, T4btừ 63,2% - 98%. Trong một nghiên cứu trên 106 bệnh nhân UTTT giữa và dưới,tác giả Phạm Công Khánh⁴⁷ dùng CHT đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật choĐCX cao trên tất cả giai đoạn T (97,2%), giai đoạn N (87,4%), xâm lấn MRF(98,1%).

Đối với trường hợp đánh giá lại giai đoạn UTTT sau HXTHT, các nghiêncứu về giá trị của CLVT và CHT còn hạn chế.

Nghiên cứu của tác giả Lã Ngọc Lợi³⁸ năm 2021 cho thấy độ chính xáccủa CHT đánh giá giai đoạn T khi kết hợp các chuỗi xung hình thái và chức

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

năng là 67%, giai đoạn N có độ chính xác 83,3%. Khi chẩn đốn sự xâm lấnCRM, CHT cho độ nhạy 100%, giá trị tiên đốn âm 96,7%.

Trong tầm hiểu biết của chúng tơi, chưa có nghiên cứu nào so sánh giữaCLVT và CHT về vấn đề này được thực hiện trong nước.

<b>1.6.2 Nghiên cứu ngoài nước</b>

Hiện nay, số lượng nghiên cứu trên thế giới nhằm so sánh giá trị của cácphương tiện hình ảnh đánh giá lại giai đoạn của ung thư trực tràng sau HXTHTcịn khiêm tốn, đa số cho thấy khơng có sự vượt trội toàn diện giữa CLVT hayCHT trong việc phân giai đoạn T và N.

Tác giả Wenjuan Liu và cộng sự<small>48</small> so sánh độ chính xác của CLVT đadãy và CHT trên 62 bệnh nhân sau HXTHT cho kết quả lần lượt là 51,6% và41,9% đối với giai đoạn T, 56,5% và 53,2% đối với giai đoạn N.

Một nghiên cứu tiền cứu trên 90 bệnh nhân sau HXTHT của tác giảPomerri và cộng sự<small>44</small> so sánh giá trị của kỹ thuật CLVT, CHT và siêu âm nộisoi trực tràng cho kết quả độ chính xác lần lượt là 34%, 37% và 27%. Độ đặchiệu và giá trị tiên đoán dương đối với giai đoạn yT cho kết quả tốt khi gộpnhóm yT ≤ 3 và yT4. Đánh giá xâm lấn CRM có độ chính xác là 71% đối vớiCLVT (độ đặc hiệu 74%, giá trị tiên đoán âm 93%) và 85% đối với CHT (độđặc hiệu 88%, giá trị tiên đốn âm 95%). Độ chính xác cho giai đoạn hạch lầnlượt là 62%, 68%, 65% (với giá trị tiên đoán âm 88%, 78%, 76%) đối vớiCLVT, CHT và siêu âm nội soi trực tràng.

Nghiên cứu tiền cứu của tác giả Maretto và cộng sự<small>49</small> so sánh các kỹthuật siêu âm nội soi trực tràng, CLVT và CHT cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu,giá trị tiên đoán dương và độ chính xác trong phân giai đoạn T (yT0 so với yT≥ 1) trên 61 bệnh nhân UTTT sau HXTHT lần lượt là 100%, 0%, 74%, 74%đối với CLVT; và 100%, 0%, 77%, 77% đối với CHT. Kết quả đánh giá giai

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

đoạn hạch (N- so với N+) cho giá trị tiên đoán âm lần lượt là 91% và 81% choCLVT và CHT.

Trong một nghiên cứu hồi cứu năm 2013 của tác giả Ji Hoon Park vàcộng sự⁵⁰ tiến hành trên 57 bệnh nhân sau HXTHT nhằm so sánh độ chính xáccủa CLVT và CHT đánh giá lại giai đoạn T, N và xâm lấn CRM cho kết quảgiới hạn, mặc dù CHT có vẻ chính xác hơn so với CLVT.

Các nghiên cứu trên cịn một số hạn chế về phương tiện chẩn đốn nhưkhơng dùng chuỗi xung khuếch tán, thời điểm nghiên cứu đã tương đối xa thờiđiểm hiện tại hay không đánh giá đầy đủ các giai đoạn T, N, xâm lấn MRF.Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá giai đoạn T, N, xâm lấn MRF với cácphương tiện chẩn đoán cập nhật theo hướng dẫn của các hiệp hội lớn về ungthư học như NCCN, AJCC, ESMO…

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu</b>

Mô tả cắt ngang.

<b>2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện ĐHYD TPHCM.

Thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu: từ 12/2022 đến 05/2023.Quỹ thời gian nghiên cứu: từ 10/2022 đến 10/2023.

<b>2.3 Đối tượng nghiên cứu2.3.1 Dân số mục tiêu</b>

Các bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauđiều trị tân hỗ trợ, có phẫu thuật triệt căn và kết quả giải phẫu bệnh.

<b>2.3.2 Dân số nghiên cứu</b>

Các bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauđiều trị tân hỗ trợ với liệu trình dài. Sau khi đánh giá lại giai đoạn có phẫu thuậtvà kết quả giải phẫu bệnh tại bệnh viện ĐHYD TPHCM.

<b>2.3.3 Dân số chọn mẫu</b>

Các bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauđiều trị tân hỗ trợ với liệu trình dài, có phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh tạibệnh viện ĐHYD TPHCM trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng11/2022.

<b>2.3.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu</b>

Bệnh nhân sẽ được chọn vào nghiên cứu khi thỏa mãn từng điều kiện sau

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Bệnh nhân ung thư trực tràng được chụp CLVT và CHT trước và sauHXTHT. Thời điểm chụp CLVT và CHT sau hồn tất liệu trình 6-8 tuần. Khoảngcách giữa chụp CLVT và CHT cách nhau không quá 5 ngày.

- Giai đoạn bệnh được đánh giá lại trước phẫu thuật triệt căn và có kếtquả giải phẫu bệnh mô tả đầy đủ các yếu tố xâm lấn xuyên thành của khối u(giai đoạn T), hạch di căn (giai đoạn N), diện cắt theo chu vi (CRM).

<b>2.3.5 Tiêu chuẩn loại trừ</b>

Bệnh nhân có biến chứng phải can thiệp vùng chậu trong q trình hóaxạ trị (can thiệp nội mạch hay phẫu thuật), có phẫu thuật các tạng vùng chậutrước đó.

<b>2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu</b>

Vì số thống kê là ước lượng một độ đặc hiệu với độ chính xác tuyệt đốinên cỡ mẫu được tính theo cơng thức sau:

𝑛 ≥ ^𝑍^1−𝛼/2

<small>2</small> (1 − p)p𝑑<small>2</small>(1 − 𝑝𝑟𝑒𝑣)

Trong đó Z là hàm phân vị của phân phối bình thường, α là sai lầm loại1, p là độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đốn có đáp ứng hồn toàn, d là sai sốcho phép của ước lượng, prev là tỷ lệ u có đáp ứng hồn tồn sau điều trị tânhỗ trợ.

Đối với khoảng tin cậy 95% (α = 0,05): Z<small>2</small>

<small>1-α </small>= Z²<small>1-0,05/2 </small>= 1,96² = 3,84.Sai số biên cho phép của ước lượng d = 0,14.

Độ đặc hiệu của CHT trong dự đốn cịn hay khơng cịn mô u theo nghiêncứu của tác giả Lã Ngọc Lợi 2021<small>51</small>, có giá trị 0.93 (95% CI, 0.80–0.98) nênchúng tơi chọn p = 0,93 và tỷ lệ u có đáp ứng hoàn toàn trong nghiên cứu là0,21. Suy ra cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu là 62 trường hợp tương ứng với tỉlệ 0,21.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<i>Sơ đồ 2.1 Lược đồ nghiên cứu</i>

<small>đó phẫu thuật triệt căn.</small>

</div>