triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.19 MB, 88 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHMAI VŨ GIA BẢO</b>

<b>TRIỂN KHAI LIỆU PHÁP TIÊM ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GÂNTẠI PHỊNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH</b>

<b>NGÀNH: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNHMÃ SỐ: 8720104</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN TRUNG HIẾU</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề án, khơng có sự đạo văn các tài liệu đódưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thựcvà khách quan.

Tác giả đề án

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>MỤC LỤC</b>

Lời cam đoan ... iii

Danh mục các chữ viết tắt ... vi

Danh mục hình và bảng của đề án ... vii

Chương 1. Giới thiệu đề án ... 8

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

3.2 Kiến nghị ... 53Tài liệu tham khảo ... 54Phụ lục 1. Danh sách bệnh viện và phịng khám có danh mục kỹ thuật tiêm

mô quanh gân ... PL1Phụ lục 2. Danh sách cơ sở đào tạo và cấp chứng chỉ kỹ thuật tiêm mô quanh

gân ... PL2Phụ lục 3. Thông báo chiêu sinh chứng chỉ tiêm khớp – tiêm mô quanh gân

... PL3Phụ lục 4. Thông tư Bộ Y tế hướng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phịng

khám bác sĩ gia đình ... PL4Phụ lục 5. Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm áp dụng cho các hạng bệnh

viện ... PL5Phụ lục 6. Đơn đề nghị phê duyệt danh mục kỹ thuật ... PL6Phụ lục 7. Bảng khảo sát nhu cầu thực hiện liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gântại phòng khám ... PL7Phụ lục 8. Bản thông tin dành cho người tham gia đề án và chấp thuận tham

gia đề án ... PL8Phụ lục 9. Quyết định về việc công nhận người hướng dẫn và tên đề tài đề án

thạc sĩ ... PL9Phụ lục 10. Chấp thuận của hội đồng đạo đức ... PL10

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

NSAIDs <sup>Non-steroidal antiinflamatory drugs (Thuốc chống viêm</sup>khơng steroid)

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG CỦA ĐỀ ÁN</b>

Hình 2.1. Kỹ thuật tiêm bao gân gấp ngón tay<small>19</small> ... 33Hình 2.2. Kỹ thuật tiêm hội chứng De Quervain<small>19</small> ... 34Hình 2.3. Kỹ thuật tiêm gân gót<small>19</small> ………...36

Bảng 2.1. Số lượng liệu pháp tiêm tại Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM– Cơ sở 1 ... 47Bảng 2.2. Một số thuốc dành cho liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân cómặt tại thị trường Việt Nam ... 48

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>CHƯƠNG 1. GIỚI THIỆU ĐỀ ÁN</b>

TRIỂN KHAI LIỆU PHÁP TIÊM ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GÂN TẠIPHỊNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH

<b>1.2 NGƯỜI THỰC HIỆN</b>

Người thực hiện: MAI VŨ GIA BẢO

Người hướng dẫn: TS. NGUYỄN TRUNG HIẾU

Đơn vị thực hiện: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Xuất phát từ thực tiễn mô hình phịng khám bác sĩ gia đình đang phát triểnnhanh chóng và nhu cầu người bệnh tìm đến phịng khám bác sĩ gia đình ngàycàng tăng cao. Theo đại biểu Lê Thu Hà<small>1</small> đến tháng 06 năm 2022 cả nước ta có340 phịng khám bác sĩ gia đình, 256 phịng khám cơng lập và 84 phịng khámtư nhân. Giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2017, phòng khám bác sĩ gia đình đãlập hồ sơ quản lý sức khỏe cho hơn 81.000 người; đến tháng 09 năm 2021 đãtăng lên đến 16.000.000 người.

Bệnh lý về gân và phần mềm quanh gân là một trong những vấn đề phổbiến mà các phòng khám tiếp nhận, khám và chữa bệnh (theo nghiên cứu củaRiley và cộng sự năm 2008<small>2</small>, Cardoso và cộng sự năm 2019<small>3</small>). Một khảo sátnhỏ được thực hiện từ tháng 03 năm 2022 đến tháng 03 năm 2023, 09 phịngkhám trong và ngồi bệnh viện (BV) đều có cơ số bệnh nhân (BN) có bệnh lýgân (xem danh sách phòng khám và số lượng bệnh nhân tại mục 2.4.1.1b). Cácphòng khám này hướng đến các phương pháp điều trị không mổ như: Tập vậnđộng, phục hồi chức năng, chườm nóng hoặc lạnh, dùng thuốc uống,….<small>4,5</small> Cácchỉ định điều trị khác như tiêm mô quanh gân hay phẫu thuật cần phải chuyển

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

lên tuyến trên, cụ thể là các bệnh viện có danh mục kỹ thuật liệu pháp tiêm vàcác bệnh viện có chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình (CTCH) để phẫu thuật.Một trong những phương pháp điều trị bệnh lý gân là liệu pháp tiêm vàomô quanh gân, từ lâu đã được nghiên cứu và thực nghiệm chứng minh là mộtlựa chọn khả thi, an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân đến phòng khám<small>6,7,8,9</small>. Liệupháp tiêm làm giảm sự khó chịu và cải thiện chức năng của nhóm bệnh nhânkhơng đáp ứng với các phương pháp khác.<small>5,10,11</small> Chẳng hạn một báo cáo tổngquan hệ thống của Rowland năm 2015 đưa ra tỷ lệ 70-90% giảm đau và tăngkhả năng vận động của vùng gân dạng dài duỗi ngắn ngón cái khi tiêm một liềuduy nhất.<small>12</small> Một bài tổng quan hệ thống khác năm 2009 ghi nhận tiêm cort điềutrị ngón tay lị xo đạt thành công 60 – 92% tùy nghiên cứu.<small>13</small> Số liệu trong 10năm (từ 2007 đến 2017) của Hassan và cộng sự<small>14</small> chỉ ra trong số bệnh nhânđược chẩn đoán hội chứng De Quervain, 53.5% bệnh nhân được chỉ định liệupháp tiêm, tỉ lệ thành công ở 71,9% bệnh nhân điều trị bằng một mũi tiêm duynhất, trong đó 19,7% được tiêm lặp lại và 8,4% được điều trị bằng phẫu thuật.

Các thông tin trên cho thấy, các phịng khám đặc biệt là phịng khám bácsĩ gia đình nếu có thực hiện liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân sẽ góp phầnnâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu theo hướng toàn diện và giảmtải cho bệnh viện tuyến trên. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay danh mục kỹthuật tiêm mô quanh gân chỉ được thực hiện tại 46 bệnh viện trên cả nước (xemPhụ lục 1. Danh sách bệnh viện và phòng khám có danh mục kỹ thuật tiêm mơquanh gân tính đến tháng 11 năm 2022); đồng thời chưa có dịch vụ tiêm tại cácphịng khám bác sĩ gia đình, do đó chúng tôi thực hiện đề án “Triển khai liệupháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ gia đình”.

<b>1.4 MỤC TIÊU CỦA ĐỀ ÁN1.4.1 Mục tiêu chung</b>

Triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phịng khám bác sĩ gia đình.

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

- Xác định tính cấp thiết của đề án triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lýgân ở phịng khám bác sĩ gia đình bằng việc: khảo sát tình hình bệnh lýgân và thuận lợi – khó khăn của BS ra chỉ định tiêm gân tại các bệnh việnđã có kỹ thuật tiêm gân; đồng thời lên kế hoạch khảo sát số lượng bệnhnhân có bệnh lý gân và nhu cầu điều trị của bệnh nhân có bệnh lý gân tạimột số phòng khám bác sĩ gia đình.

- Xác định tính an tồn và hiệu quả của liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gântại phòng khám bác sĩ gia đình.

- Đánh giá nguồn nhân lực, cơ sở vật chất tại phòng khám bác sĩ gia đìnhcho dịch vụ tiêm điều trị bệnh lý gân dựa vào quy định về nhân sự thựchiện thủ thuật, thiết kế phòng thủ thuật của Bộ Y tế và khảo sát tình hìnhthực tế về nhân lực và cơ sở vật chất của phịng khám bác sĩ gia đình.- Liệt kê các thủ tục, hồ sơ pháp lý để phịng khám bác sĩ gia đình được cấp

phép thực hiện liệu pháp tiêm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>1.6 PHẠM VI CỦA ĐỀ ÁN1.6.1 Đối tượng thực hiện</b>

- Bệnh nhân được chẩn đốn bệnh lý gân và có chỉ định điều trị bằng liệupháp tiêm tại phòng khám bác sĩ gia đình.

- Ban lãnh đạo phịng khám bác sĩ gia đình.

- Trưởng phịng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện có phịng khám bác sĩ giađình.

- Các bác sĩ tại phòng khám bác sĩ gia đình.

- Phịng khám Cơ xương khớp ở bệnh viện có danh mục liệu pháp tiêm điềutrị bệnh lý gân.

- Phòng khám bác sĩ gia đình có mong muốn đưa liệu pháp tiêm điều trịbệnh lý gân vào danh mục kỹ thuật là những phòng khám ngoại trú thuộctuyến y tế cơ sở.

Khoảng thời gian từ 03/2023 đến 07/2023.

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>CHƯƠNG 2. NỘI DUNG</b>

- Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 thông qua ngày23/11/2009<small>15</small>;

- Quyết định số 935/QĐ-BYT ngày 22/3/2013 của Bộ Y tế về việc phêduyệt Đề án xây dựng và phát triển mơ hình phịng khám bác sĩ gia đìnhgiai đoạn 2013-2020<small>16</small>;

- Thông tư số 43/2013/TT-BYT Quy định chi tiết phân tuyến chuyên mônkỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh<small>17</small>;

- Quyết định số 361/QĐ-BYT hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơxương khớp năm 2014 của Cục Quản lý khám, chữa bệnh – Bộ Y tế<small>18</small>;- Quyết định 654/QĐ-BYT hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa

bệnh Nội khoa, chuyên ngành Cơ Xương Khớp của Bộ Y tế<small>19</small>;

- Thông tư số 07/2015/TT-BYT về việc Quy định chi tiết điều kiện, thủ tụccho phép áp dụng kỹ thuật mới, phương pháp mới trong khám bệnh, chữabệnh do Bộ Y tế ban hành năm 2015<small>20</small>;

- Nghị định 109/2016/NĐ-CP về việc quy định cấp chứng chỉ hành nghềđối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khámbệnh, chữa bệnh<small>21</small>;

- Quyết định 1568/QĐ-BYT ngày 27/4/2016 của Bộ Y tế về việc phê duyệtKế hoạch nhân rộng và phát triển mơ hình phịng khám bác sĩ gia đình tạiViệt Nam, giai đoạn 2016-2020<small>22</small>;

- Cơng văn số 509/KCB-CĐT ngày 18/5/2016 của Cục Quản lý, khám chữabệnh về triển khai thực hiện Kế hoạch nhân rộng và phát triển mơ hìnhphịng khám bác sĩ gia đình tại Việt Nam, giai đoạn 2016-2020<small>23</small>;

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

- Thông tư số 21/2017/TT-BYT về sửa đổi, bổ sung danh mục kỹ thuậttrong khám bệnh, chữa bệnh<small>24</small>;

- Nghị định 155/2018/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số quy định liênquan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước củaBộ Y tế<small>25</small>;

- Thông tư 37/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế quy định mứctối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khơng thuộc phạm vi thanhtốn của Quỹ bảo hiểm y tế trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh củaNhà nước và hướng dẫn áp dụng giá, thanh tốn chi phí khám bệnh chữabệnh trong một số trường hợp<small>26</small>;

- Quyết định 140/QĐ-BYT thông qua ngày 15/01/2019 về việc ban hànhdanh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp tươngđương về quy trình kỹ thuật và chi phí thực hiện theo thông tư37/2018/TT-BYT<small>27</small>;

- Thông tư số 21/2019/TT-BYT ngày 21/08/2019 của Bộ Y tế quy địnhhướng dẫn thí điểm về hoạt động y học gia đình<small>28</small>;

- Thủ tục Phê duyệt bổ sung danh mục kỹ thuật của các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Y tế;

- Công văn số 8416/SYT-NVY ngày 24/11/2022 do Sở Y tế Thành phố HồChí Minh ban hành về việc Củng cố thực hiện hồ sơ đề nghị phê duyệtdanh mục kỹ thuật.<small>19</small>

Ở các quốc gia phát triển, hầu hết việc chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh mãntính đã được chuyển từ khu điều trị nội trú sang phịng khám vì lý do kinh tế.Với điều kiện phải xây dựng các phác đồ rõ ràng và tối ưu đối với các bệnh lý

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

phổ biến và cần chăm sóc lâu dài, như đái tháo đường, tăng huyết áp, hen suyễn,.... Y học gia đình ra đời vào những năm 1960. Bác sĩ chuyên ngành Y học giađình (cịn được gọi là Bác sĩ gia đình) có cơ hội làm việc tại các phịng khámngoại trú ở tuyến y tế cơ sở. Đồng thời, dựa trên việc kết hợp mơ hình sinh tâmlý xã hội (biopsychosocial model) trong q khứ và mơ hình chăm sóc lấy bệnhnhân làm trung tâm (patient–centered care) hiện nay cung cấp cho bác sĩ giađình góc nhìn đa tuyến (multichannel) so với góc nhìn đơn tuyến (của các bácsĩ chun khoa khác) khi chăm sóc cùng một bệnh nhân.<small>28</small>

- Người giúp được bệnh nhân và gia đình họ giải quyết 80% các vấn đề sứckhỏe thông thường cùng các bệnh lý cấp hay mạn chưa có biến chứngcũng như chưa cần chuyển khám chuyên khoa.<small>29</small> Các giải pháp đề ra luônchú ý đến nguồn tài ngun của gia đình hay nói khác đi làm sao cho bệnhnhân mua được thuốc trong khả năng kinh tế của gia đình, bệnh nhânkhơng phải đi xa, giảm chi phí và tăng hiệu quả điều trị do áp dụng cácbiện pháp tăng cường sức khoẻ song song với các liệu pháp dùng thuốc vàđược các cá thể thành viên trong gia đình hưởng ứng.

- Người được bệnh nhân đặt lòng tin để thổ lộ các vấn đề cá nhân cũng nhưcủa gia đình, giúp nhiều thơng tin trong chẩn đốn các bệnh có liên quanđến tiền sử gia đình.

- Người có kỹ năng phối hợp các chuyên gia trong chăm sóc các bệnh mạntính và chăm sóc cuối đời.

- Người được đào tạo giúp cộng đồng phát hiện sớm nguy cơ bệnh tật đểphịng ngừa, tầm sốt định kỳ các bệnh lý có nguy cơ cao theo nhóm tuổi,theo cộng đồng dân cư.

- Khám sức khỏe định kỳ.- ....

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Ở Vương quốc Anh, từ năm 1999 đến 2002, cứ mỗi một BS chăm sóc sứckhoẻ ban đầu thêm cho 10.000 dân (tăng khoảng 20%) sẽ phối hợp với giảm tỷsuất tử vong khoảng 5% đã hiệu chỉnh với các bệnh mạn tính và các đặc trưngvề dân số học và kinh tế xã hội khác nhau.<small>30</small>

Với những vai trị trên, bác sĩ y học gia đình có khả năng phát hiện và điềutrị bệnh nhân có bệnh lý gân khi họ đến phòng khám bác sĩ gia đình.

<b>b. Chức năng, nhiệm vụ phịng khám gia đình</b>

- Sơ cứu, khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh thường gặp;

- Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh, tật vàkhám bệnh, chữa bệnh tại phòng khám và tại nhà người bệnh;

- Tham gia hệ thống chuyển tuyến: Là cơ sở đầu tiên trong hệ thống chuyểntuyến khám bệnh, chữa bệnh, có trách nhiệm giới thiệu và chuyển ngườibệnh đến các cơ sở khám bệnh; chữa bệnh khác khi có yêu cầu về chuyênmôn; tiếp nhận người bệnh từ các cơ sở khám bệnh; chữa bệnh khácchuyển đến để tiếp tục chăm sóc và điều trị;

- Tham gia các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cuối đời.- Phịng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu.

- Tham gia giám sát, phát hiện sớm dịch bệnh trong cộng đồng dân cư;- Tham gia các chương trình tiêm chủng, các chương trình y tế quốc gia;- Hướng dẫn vệ sinh mơi trường, an tồn vệ sinh thực phẩm; phịng chống

dịch bệnh lây nhiễm và bệnh khơng lây nhiễm;

- Tham gia quản lý bệnh nghề nghiệp, chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em,người cao tuổi; khám sức khỏe định kỳ giúp phát hiện sớm bệnh tật; có hồsơ theo dõi sức khỏe tồn diện liên tục cho cá nhân và gia đình theo quyđịnh của Bộ Y tế.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

- Phục hồi chức năng và nâng cao sức khỏe

+ Tổ chức phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho các đối tượng cónhu cầu;

+ Thực hiện các kỹ thuật phục hồi chức năng, vật lý trị liệu tại phòngkhám;

+ Hướng dẫn luyện tập sức khỏe, phục hồi chức năng; và dưỡng sinh chocộng đồng để nâng cao sức khỏe.

- Nghiên cứu khoa học và đào tạo

+ Nghiên cứu khoa học về y học gia đình và các vấn đề liên quan;+ Tham gia công tác đào tạo chuyên ngành y học gia đình;

+ Tham gia các chương trình đào tạo liên tục của chun ngành y học giađình để khơng ngừng nâng cao trình độ chun mơn.

<b>c. Điều kiện hoạt động của phịng khám gia đình</b>

Căn cứ Nghị định 109/2016/NĐ-CP về việc quy định cấp chứng chỉ hànhnghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khámbệnh, chữa bệnh<small>21</small> và Nghị định 155/2018/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung mộtsố quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lýnhà nước của Bộ Y tế<small>25</small>, phòng khám gia đình phải đáp ứng những điều kiệnsau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

- Trường hợp thực hiện thủ thuật, bao gồm cả kỹ thuật cấy ghép răng(implant), châm cứu, xoa bóp day ấn huyệt thì phải có phòng hoặc khuvực riêng dành cho việc thực hiện thủ thuật. Phịng hoặc khu vực thực hiệnthủ thuật phải có đủ diện tích để thực hiện kỹ thuật chun mơn;

- Phịng khám chun khoa phải có phịng khám bệnh, chữa bệnh có diệntích ít nhất là 10 m<small>2</small> và nơi đón tiếp người bệnh (trừ Phịng khám tư vấnsức khỏe hoặc phòng tư vấn sức khỏe qua các phương tiện công nghệthông tin, viễn thông). Riêng đối với phòng khám chuyên khoa ngoại,phòng khám chuyên khoa thẩm mỹ phải có thêm buồng lưu người bệnhcó diện tích ít nhất là 12 m<small>2</small>; phòng khám phục hồi chức năng phải có thêmbuồng phục hồi chức năng có diện tích ít nhất là 10 m<small>2</small>.

- Ngoài quy định tại các điểm a và b khoản này, tùy theo phạm vi hoạt độngchun mơn đăng ký, phịng khám chun khoa phải đáp ứng thêm cácđiều kiện sau đây:

+ Trường hợp thực hiện thủ thuật, bao gồm cả kỹ thuật cấy ghép răng(implant) thì phịng thủ thuật phải có diện tích ít nhất là 10 m<small>2</small>;

- Phải bố trí khu vực tiệt trùng riêng biệt để xử lý dụng cụ y tế sử dụng lại.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

- Bảo đảm các điều kiện về an toàn bức xạ, xử lý chất thải y tế, phòng cháychữa cháy theo quy định của pháp luật; bảo đảm vô trùng đối với cácphòng thực hiện thủ thuật.

- Có đủ điện, nước và các điều kiện khác để phục vụ, chăm sóc người bệnh.Thiết bị y tế;

- Có đủ thiết bị, dụng cụ y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên mônmà cơ sở đăng ký;

- Có hộp thuốc chống sốc và đủ thuốc cấp cứu chuyên khoa;

- Phòng khám tư vấn sức khỏe hoặc phòng tư vấn sức khỏe qua các phươngtiện cơng nghệ thơng tin, viễn thơng khơng phải có thiết bị, dụng cụ y tếquy định tại điểm a và điểm b khoản này nhưng phải có đủ các phươngtiện công nghệ thông tin, viễn thông, thiết bị phù hợp với phạm vi hoạtđộng đăng ký.

Bên cạnh đó, hệ thống phịng khám y học gia đình phân bố rộng rãi và tiếpcận sát với người dân. Phòng khám y học gia đình cũng là đơn vị nhận bệnh vàxử trí đầu tiên vì tính gần gũi, tiện dụng và khả năng của bác sĩ gia đình.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Tại Việt Nam, theo Quyết định số 935/2013/QĐ-BYT ngày 22/3/2013 của Bộtrưởng Bộ Y tế phê duyệt Đề án bác sĩ gia đình giai đoạn 2013-2020, hoạt độngbác sĩ gia đình đã bước đầu được triển khai thí điểm tại một số Tỉnh/Thành phốnhư: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, TP Hồ ChíMinh, Cần Thơ, Khánh Hịa.<small>31</small>

Dựa theo các tiêu chuẩn trên, một phòng khám y học gia đình đáp ứngđược các điều kiện về cơ sở vật chất cho phép tiến hành các thủ thuật.

- Tendinosis nói lên tình trạng thối hóa gân mà khơng ghi nhận hiện tượngviêm trên mô bệnh học.

- Tendinitis là tình trạng viêm cấp tính của gân.<small>4,19,30</small>

Viêm gân và viêm bao gân thường gặp ở các gân thuộc khớp vai, đầu dàigân nhị đầu, gân gấp cổ tay quay và cổ tay trụ, gân gấp ngón tay (bệnh ngóntay bật, hay ngón tay cị súng, ngón tay lị xo), gân vùng khoeo chân, gân gótvà gân duỗi ngắn – dạng dài ngón cái (hai gân này nằm trong một bao gân) còngọi là hội chứng De Quervain.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Về tần suất, bệnh lý gân và phần mềm quanh gân là nguyên nhân phổ biếnthứ 3 trong các bệnh cơ xương khớp ở Mỹ.<small>2,3</small> Một thống kê năm 2006 ước đoáncác tổn thương gân do quá tải chiếm từ 30% – 50% các chấn thương đến khámchuyên khoa Y học thể thao.<small>32</small> Y văn trên thế giới từ năm 2007 đến 2022 đềuđưa ra tỉ lệ mắc ngón tay lò xo là 2-3% dân số.<small>33,34</small> Hassan và cộng sự tổng kếttừ năm 2007 đến 2017, có 33.420 ca được chẩn đoán De Quervain theo mãICD-10 M65.4: Radial styloid tenosynovitis (tiếng Việt: Viêm màng hoạt dịchbao gân mỏm trâm quay De Quervain).<small>14</small> Bệnh lý gân gót (cịn gọi là gânAchilles) là bệnh gân ở chi dưới phổ biến nhất trong dân số nói chung, với tỉ lệmắc tích lũy trong đời là 5,9% được báo cáo ở những người ít vận động. Ở cácvận động viên chuyên nghiệp, tỉ lệ này là 50%.<small>35</small>

Trong đề án này, bước đầu chúng tôi giới hạn triển khai điều trị cho hộichứng De Quervain, ngón tay lị xo và viêm gân gót, vì đây là 3 bệnh lý thườnggặp và kỹ thuật tiêm đơn giản. Việc triển khai đề án này sẽ là cơ sở để mở rộngvà áp dụng các bệnh lý gân khác.

Các yếu tố nguy cơ nội sinh: Giới tính (Nam>Nữ), tuổi cao, giảm sự linhhoạt của chân, giảm sức cơ tứ đầu đùi, bất thường giải phẫu, đái tháo đường,hút thuốc lá, béo phì, thối hóa liên quan đến tuổi.

Các yếu tố nguy cơ ngoại sinh: Tập luyện thể lực nặng, hoạt động thể chất,loại hình thể thao, lỗi kỹ thuật, dụng cụ khơng phù hợp, khơng có dụng cụ bảohộ.

Người chơi thể thao, các vận động viên chuyên nghiệp có nguy cơ viêmgân khi tập luyện hoặc thi đấu. Tổn thương gân sẽ tăng nặng hơn mỗi khi độngtác sai tư thế hoặc cường độ vận động tăng. Ngồi ra, một số cá nhân thườngcó nguy cơ cao mắc bệnh lý gân do đặc điểm công việc của họ, như phải làmviệc nặng thường xuyên hoặc giữ một tư thế trong thời gian dài.<small>10</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>c. Nguyên nhân của bệnh lý gân</b>

Nguyên nhân gây nên bệnh lý gân thường khơng rõ ràng. Vì nguồn cungcấp máu cho dây chằng bị giảm ở người trung niên và người cao tuổi nên tìnhtrạng này rất phổ biến ở hai lứa tuổi trên. Viêm gân có thể do các vi chấn thươnglặp đi lặp lại, hoặc chấn thương đột ngột gây ra đứt gân, căng gân, tập luyệnquá mức hoặc động tác không đúng.<small>36</small>

Các bệnh rối loạn hệ thống, thường gặp nhất là viêm khớp dạng thấp, xơcứng bì hệ thống, bệnh gút, viêm khớp phản ứng và đái tháo đường, hiếm hơnlà các bệnh thối hóa tinh bột, tăng cholesterol máu có thể làm tăng tần suấtviêm gân.<small>37</small>

Thường do có bất thường yếu tố nội sinh trước, sau đó do yếu tố ngoạisinh tác động. Ở người trẻ thường do bệnh hệ thống, chấn thương; người lớntuổi: Vi chấn thương trong bệnh cảnh thối hóa.<small>37</small>

Thơng thường, chẩn đốn có thể dựa trên các triệu chứng cơ năng và thămkhám bao gồm sờ hoặc làm các nghiệm pháp đặc hiệu để đánh giá dấu hiệuđau.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

- Triệu chứng sưng có thể nhìn thấy hoặc chỉ sờ thấy được;- Sờ dọc theo gân gây đau tại gân với các mức độ khác nhau.<small>5</small>

Cận lâm sàng khơng có nhiều vai trị trong chẩn đốn và tiên lượng, khơngdùng để đánh giá kết cục.<small>3</small> MRI hoặc siêu âm có thể được thực hiện để xác nhậnchẩn đoán, loại trừ các bệnh lý khác, đồng thời phát hiện các vết rách và viêmcủa gân.<small>4,38</small>

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Cơ xương khớp do Bộ Ytế ban hành năm 2014 kèm theo quyết định số 361/QĐ-BYT, một số trườnghợp cụ thể có thể chẩn đốn các bệnh lý gân thường gặp:

<b>Viêm gân vùng mỏm trâm quay cổ tay (Hội chứng De Quervain)</b>

- Đau vùng mỏm trâm quay, đau tăng khi vận động ngón cái, đau liên tụcnhất là về đêm. Đau có thể lan ra ngón cái và lan lên cẳng tay.

- Sưng nề vùng mỏm trâm quay.

- Sờ thấy bao gân dầy lên, có khi có nóng, đỏ, ấn vào đau hơn.

- Khó nắm tay. Khi vận động ngón cái có thể nghe thấy tiếng kêu cót két.- Test Finkelstein: gấp ngón cái và khép về phía ngón 5 vào trong lịng bàn

tay. Nắm các ngón tay trùm lên ngón cái. Uốn cổ tay về phía xương trụ.Nếu bệnh nhân thấy đau chói vùng gân dạng dài và gân duỗi ngắn ngóncái hoặc ở gốc ngón cái là dấu hiệu dương tính của nghiệm pháp.

- Cận lâm sàng: Có thể siêu âm vùng mỏm trâm quay: Hình ảnh gân dạngdài và duỗi ngắn dầy lên, bao gân dầy, có dịch quanh gân. Có thể thấyhình ảnh tăng sinh mạch trong gân hoặc bao gân trên Doppler năng lượng(PW).

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng tại chỗ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

- Đau ngón tay tại vị trí bao gân bị viêm và tại hạt xơ, khó cử động ngóntay.

- Ngón tay có thể bị kẹt ở tư thế gấp vào lòng bàn tay hoặc duỗi thẳng.- Khám ngón tay có thể có sưng.

- Có thể sờ thấy hạt xơ trên gân gấp ngón tay ở vị trí khớp đốt bàn ngón tay.Hạt xơ di động khi gấp duỗi ngón tay.

- Ngồi ra, sử dụng siêu âm với đầu dò tần số > 7,5-20MHz có thể thấy gân,bao gân dày lên và có dịch bao quanh. Có thể thấy hình ảnh hạt xơ baogân.

- Không cần thiết phải làm xét nghiệm máu đặc biệt cũng như không cầnchụp Xquang. Tuy nhiên cần phải làm xét nghiệm cơ bản trước khi chothuốc hay trước khi tiêm corticoid, đặc biệt là các xét nghiệm đường máu,chức năng gan thận.

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý gân. Phịng khám bác sĩ gia đìnhcó thể xây dựng phác đồ riêng phù hợp với tình hình thực tế dựa theo phác đồđiều trị trong Quyết định 361/QĐ-BYT do Bộ Y tế ban hành năm 2014, cụ thểnhư sau:

<b>Về nguyên tắc chung cần đảm bảo:</b>

- Kết hợp nhiều phương pháp điều trị: Không dùng thuốc, dùng thuốc, vậtlý trị liệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa.

- Dự phòng bệnh tái phát: Loại bỏ các yếu tố nguy cơ, chế độ ăn uống, sinhhoạt hợp lý, chú ý tư thế lao động đúng….

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

- Trường hợp sưng đau nhiều nên dùng băng nẹp cổ tay và ngón cái liên tụctrong 3 - 6 tuần ở tư thế cổ tay để nguyên, ngón cái dạng 45 độ so với trụcxương quay và gấp 10 độ.

- Chườm lạnh.

- Điều trị bằng sử dụng laser màu, siêu âm, xung điện kích thích thần kinhqua da (TENS – transcutaneous elactrical nerve stimulation) để giảm đau,chống viêm

<b>Điều trị ngoại khoa</b>

- Chỉ áp dụng khi tất cả các biện pháp trên không hiệu quả. Can thiệp phẫuthuật tạo ra nhiều không gian hơn cho gân hoạt động để gân khơng cọ xátvào đường hầm.

- Sau mổ, có thể tham gia phục hồi chức năng. Sau khi cắt chỉ, tập các bàitập chủ động để tăng dần biên độ và sức mạnh của các cơ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

<b>Phòng bệnh</b>

- Tránh các hoạt động bàn tay, cổ tay lặp đi lặp lại trong thời gian dài; cầnxen kẽ thời gian nghỉ ngơi hợp lý. Cũng cần tập luyện cho gân dẻo dai quanhững bài tập cho gân khớp vùng cổ tay.

- Khơng nên xoa bóp thuốc rượu, dầu nóng vì dễ làm tình trạng viêm nặngthêm.

- Khơng nên nắn bẻ khớp vì sẽ làm tổn thương thêm gân khớp.

- Ngồi ra, nên có chế độ ăn đầy đủ sinh tố, đặc biệt ở phụ nữ khi mang thaihay sau khi sinh. Ở người lớn tuổi, nên bổ sung thêm calci, dùng sữa vàcác sản phẩm của sữa (sữa chua, phomat).

<b>Các phương pháp không dùng thuốc</b>

+ Paracetamol/dextropropoxiphen 400mg/30mg x 2 viên /24h+ Paracetamol/tramadol x 3 viên/24h

- Thuốc chống viêm khơng steroid bơi tại chỗ hoặc đường tồn thân: chỉđịnh một trong các thuốc sau:

+ Diclofenac 50mg x 2 viên/24h+ Piroxicam 20mg x 1 viên/24h+ Meloxicam 7,5mg x 1 - 2 viên/24h+ Celecoxib 200 mg x 1 - 2 viên/24h

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

+ Etoricoxib 60 mg x 1 - 2 viên/24h

- Tiêm corticoid tại chỗ: Chỉ tiêm với điều kiện có bác sĩ chun khoa vàphải có phịng tiêm vơ trùng. Khi tiến hành tiêm corticoid tại chỗ phải đảmbảo vô trùng tuyệt đối.

<b>Điều trị ngoại khoa</b>

Phẫu thuật giải phóng chèn ép, cắt bỏ phần viêm xơ nếu điều trị nội khoathất bại.

- Tránh các yếu tố nguy cơ: Tránh các vi chấn thương. Phát hiện và điều trịđúng các bệnh lý như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, viêm cộtsống dính khớp, gút, thối hoá khớp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn. Chỉnhcác dị tật gây lệch trục của chi.

- Thận trọng khi sử dụng thuốc nhóm Quinolon và phát hiện sớm khi cótriệu chứng gợi ý.

<b>2.1.2.4 Liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gâna. Giới thiệu về liệu pháp tiêm</b>

Theo các nghiên cứu gần đây, bệnh về gân có thể được điều trị thành côngbằng cách tiêm thuốc vào mô quanh gân. Liệu pháp tiêm làm giảm sự khó chịuvà cải thiện chức năng của nhóm bệnh nhân khơng đáp ứng với các phươngpháp khác.<small>5,10,11</small>

Liệu pháp tiêm đối với bệnh lý gân bằng sản phẩm corticosteroid từ lâuđã được xem là liệu pháp đạt tỉ lệ thành công cao nhất và nhanh nhất trong cácphương pháp điều trị không phẫu thuật và cũng là lựa chọn hợp lý về kinh tế.<small>39</small>Tại Mỹ, một nghiên cứu của Wojahn và cộng sự kéo dài từ năm 2000 – 2007phân tích 366 trường hợp tiêm gân gấp ngón tay, hay ngón tay lị xo và theodõi ít nhất 05 năm, cho thấy 45% bệnh nhân được điều trị thành công bằng mộtliều corticosteroid duy nhất mà không tái phát hoặc cần thêm phương pháp điều

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

trị khác.<small>40</small> Tác giả Ahmed theo dõi 50 BN được chẩn đoán De Quervain và đượctiêm triamcinolone trộn với lidocain: kết quả 70% số BN hết triệu chứng đauvà hạn chế vận động cổ tay trong 2 tuần, 30% số BN cần tiêm nhắc lại sau 2tuần và tất cả BN đều hài lòng với liệu pháp tiêm sau 6 tuần mà không tái pháttriệu chứng.<small>41</small> Số liệu trong 10 năm (từ 2007 đến 2017) của Hassan và cộng sựchỉ ra rằng trong số BN được chẩn đoán hội chứng De Quervain, 53.5% BNđược chỉ định liệu pháp tiêm, tỉ lệ thành công ở 71,9% bệnh nhân điều trị bằngmột mũi tiêm duy nhất, trong đó 19,7% được tiêm lặp lại và 8,4% được điều trịbằng phẫu thuật. Tỉ lệ thành công chung của các lần tiêm tiếp theo là 66,3% ởlần tiêm thứ hai và 60,5% ở lần tiêm thứ ba.<small>14</small>

<b>b. Chỉ định và chống chỉ địnhChỉ định</b>

Trên thế giới có nhiều tài liệu đề cập đến liệu pháp tiêm điều trị bệnh lýgân như: Tendinopathy: From basic science to treatment năm 2008 của Riley;<small>2</small>Current trends in tendinopathy management năm 2019 của tác giả Cardoso vàcộng sự,<small>3</small> Tendinopathy: From Basic Science to Clinical Management xuất bảnnăm 2021 của Onishi.<small>38</small> Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định654/QĐ-BYT hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh Nội khoa,chuyên ngành Cơ Xương Khớp<small>19</small>, tất cả tài liệu đều đồng thuận chỉ định chunglà: Bệnh lý gân không đáp ứng hoặc đáp ứng một phần với điều trị nội khoa.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Cụ thể hơn, chỉ định liệu pháp tiêm có thể là những trường hợp sau:- Viêm kéo dài tại một vị trí;

- Tổn thương gân mạn: viêm gân/bao gân;- Viêm chỗ bám của gân vào xương;

- Viêm bao hoạt dịch không đáp ứng với NSAIDs;- Tổn thương thần kinh do chèn ép.<small>42</small>

Từ chỉ định và chống chỉ định của liệu pháp tiêm của bệnh lý gân, chúngtôi đề xuất thực hiện liệu pháp tiêm tại phịng khám bác gia đình, là địa điểmcó thể chọn bệnh nhân có chỉ định liệu pháp tiêm và loại ra những bệnh nhâncó chống chỉ định.

Theo hướng dẫn kỹ thuật Cơ xương khớp của Bộ Y tế Việt Nam<small>19</small> cập nhậtđến năm 2014 thì thuốc dùng trong liệu pháp tiêm là corticosteroid, haycorticoid. Ngồi ra, cịn có các chế phẩm từ hyaluronic acid, collagen và huyếttương giàu tiểu cầu (Platelet-rich plasma – PRP) dành cho bệnh lý gân, tuynhiên những loại thuốc này chưa phổ biến bằng corticosteroid<small>43</small> và chưa có phácđồ điều trị chính thức. Hyaluronic acid, các yếu tố tăng trưởng (growth factors),tế bào gốc (stem cells) và botulinum toxin có hiệu quả chưa rõ ràng.<small>44,45,46,47</small>Việc dùng huyết tương giàu tiểu cầu chưa có nhiều bằng chứng tin cậy ủnghộ.<small>48,49</small> Một số bằng chứng cho thấy huyết tương giàu tiểu cầu có thể có tácđộng bất lợi lên mô gân của động vật<small>50</small> cũng như con người<small>51</small>.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Cách lựa chọn thuốc và liều dùng theo các trường hợp cụ thể, các bác sĩđã được hướng dẫn và thực hành trong các khóa Tiêm mô quanh gân do các cơsở đào tạo huấn luyện (xem Phụ lục 3, phần giới thiệu chương trình học và quátrình lượng giá).

Trong đề án này, để thuận tiện trong việc tham khảo ý kiến của BS ra chỉđịnh tiêm gân, theo dõi độ an toàn – độ hiệu quả của kỹ thuật tiêm và lý do kinhtế của BN, chúng tôi giới hạn khảo sát liệu pháp tiêm bằng các sản phẩmcorticoid. Việc triển khai đề án này sẽ là cơ sở để tiến hành mở rộng quy mô vàáp dụng các sản phẩm tiêm khác.

Tiêm corticosteroid tác dụng kéo dài (ví dụ betamethasone 6 mg/ml,triamcinolone 40 mg/ml, methylprednisolone 20 đến 40 mg/ml) trong bao gâncó thể giúp cải thiện bệnh. Tiêm thuốc từ 0,3 ml đến 1 ml, tùy thuộc vào vị trí.Khơng nên tiêm vào gân (khi đưa kim vào gân và tiêm thuốc sẽ thấy nặng vàkhông bơm được thuốc); vì khi tiêm vào gân có thể gây yếu hoặc đứt gân. Bệnhnhân nên thả lỏng các khớp liền kề để giảm nguy cơ đứt gân.<small>52</small> Thông thường,các triệu chứng có thể nặng trong vịng 24 giờ sau khi tiêm. Có thể cần phảitiêm nhắc lại.<small>18,19</small>

Tùy vị trí bệnh gân mà các chế phẩm và liều dùng có thể thay đổi. Theohướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp do Bộ Y tế ban hànhkèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT, một số khuyến cáo về liều tiêm đượcđưa ra là:

- Viêm gân gấp ngón tay

+ Methyl prednisolon acetat (1 ml = 40 mg) là loại tác dụng kéo dài. Liềucho một lần tiêm trong bao gân từ 8 – 20 mg/lần (0,2 – 0,5 ml/lần) tuỳthuộc vị trí, mỗi đợt cách nhau 3 – 6 tháng, mỗi năm không quá ba đợt.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

+ Betamethasone (1 ml = 5 mg Betamethasone dipropionate + 2 mgBetamethasone sodium phosphate) là loại tác dụng kéo dài. Liều chomột lần tiêm cạnh khớp từ 0,8 – 2 mg/lần (0,2 - 0,5 ml/lần) tuỳ thuộc vịtrí, mỗi đợt cách nhau 03 – 06 tháng, mỗi năm không quá ba đợt.- Hội chứng De Quervain

+ Hydrocortison acetat là loại tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn.Liều cho một lần tiêm trong bao khớp là 0,3 ml. Tiêm không quá ba lầncho mỗi đợt điều trị.

+ Methyl prednisolon acetat là loại tác dụng kéo dài, liều dùng 0,3 ml/lần,mỗi đợt tiêm hai lần. Mỗi năm không quá ba đợt.

+ Betamethasone (tên đầy đủ: betamethasone dipropionate): Liều dùng0,3 ml/lần tiêm.

- Bệnh lý gân gót: tương tự 2 bệnh trên.

<b>Lịch tiêm an tồn cho gân được khuyến cáo:</b>

- Khoảng cách tiêm càng xa càng tốt.- Khoảng cách các mũi tiêm từ 4 – 6 tuần.

- Cùng một bao gân chỉ nên tiêm không quá 3 – 4 lần/năm.

- Nếu mũi tiêm khơng duy trì được hiệu quả trong 4 tháng hoặc sau 3 lầntiêm: tìm liệu pháp khác thay vì tiêm lặp lại.<small>42</small>

<b>d. Kỹ thuật</b>

Theo thơng tư 37/2018/TT-BYT<small>26</small>, có các danh mục kỹ thuật Cơ xươngkhớp từ số 571 đến số 582 phù hợp cho liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân, baogồm:

571. Tiêm điểm bám gân mỏm trâm quay (mỏm trâm trụ).

572. Tiêm điểm bám gân lồi cầu trong (lồi cầu ngoài) xương cánh tay.573. Tiêm điểm bám gân quanh khớp gối.

574. Tiêm hội chứng De Quervain.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

575. Tiêm hội chứng đường hầm cổ tay.576. Tiêm gân gấp ngón tay.

577. Tiêm gân nhị đầu khớp vai.

578. Tiêm gân trên gai (dưới gai, gân bao xoay khớp vai).579. Tiêm điểm bám gân mỏm cùng vai.

580. Tiêm điểm bám gân mỏm trâm quay (trâm trụ).581. Tiêm gân gót.

582. Tiêm cân gan chân.

Bộ Y tế ra Quy định về quy trình kỹ thuật, phương pháp và cách tiến hành<small>19</small>một số bệnh lý gân, bao gồm các kỹ thuật được đánh số thứ tự từ 59 – 69 và 81– 93 như sau:

59. Tiêm điểm bám gân mỏm trâm trụ;

60. Tiêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày;61. Tiêm hội chứng De Quervain;

62. Tiêm hội chứng đường hầm cổ tay;63. Tiêm mô quanh gân nhị đầu khớp vai;64. Tiêm mô quanh gân trên gai khớp vai;65. Tiêm điểm bám gân mỏm cùng vai;66. Tiêm điểm bám gân mỏm trâm quay;67. Tiêm mô quanh gân Achilles;

68. Tiêm mơ quanh gân gấp ngón tay;69. Tiêm cân gan chân;

81. Tiêm hội chứng De Quervain dưới hướng dẫn của siêu âm;82. Tiêm hội chứng đường hầm cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm;83. Tiêm mơ quanh gân gấp ngón tay dưới hướng dẫn của siêu âm;84. Tiêm mô quanh gân nhị đầu khớp vai dưới hướng dẫn của siêu âm;85. Tiêm mô quanh gân trên gai dưới hướng dẫn của siêu âm;

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

86. Tiêm điểm bám gân lồi cầu trong xương đùi;87. Tiêm điểm bám gân lồi cầu ngồi xương đùi;88. Tiêm khớp vai (đường phía trước);

89. Tiêm điểm bám gân gai sau cột sống thắt lưng;90. Tiêm điểm bám gân gai sau cột sống ngực;

91. Tiêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay;92. Tiêm điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay;93. Tiêm điểm lồi cầu củ trước xương chày;

Đề án bước đầu triển khai liệu pháp tiêm điều trị 3 bệnh lý: Ngón tay lịxo, De Quervain, bệnh lý gân gót khơng sử dụng siêu âm, do điều kiện của từngphịng khám bác sĩ gia đình có thể có hay chưa trang bị máy siêu âm. Kỹ thuậttiêm 3 vị trí gân này đã có phác đồ rõ ràng, được giới thiệu dưới đây:

<b>Quy trình tiêm gân gấp ngón tay</b>

- Thực hiện tại phịng thủ thuật xương khớp vơ khuẩn theo quy định.

- Tư thế người bệnh: Người bệnh ngồi, đặt bàn tay có gân tiêm lên mặt bàn,tư thế ngửa bàn tay, các ngón tay duỗi tối đa.

- Điều dưỡng:

+ Chuẩn bị thuốc tiêm.

+ Sát trùng vị trí tiêm, trải săng.

+ Quan sát BN trong q trình làm thủ thuật: Tổng trạng, những thay đổibất thường khác.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

+ Sau tiêm sát trùng, băng chỗ tiêm, dặn dò người bệnh sau làm thủ thuật:BN giữ sạch và khơng để ướt vị trí tiêm trong vịng 24h sau khi tiêm.Sau 24h mới bỏ băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm. Táikhám nếu chảy dịch, viêm tấy tại vị trí tiêm, sốt.…

<i>Hình 2.1. Kỹ thuật tiêm bao gân gấp ngón tay<sup>19</sup></i>

Hình 2.1A: Kỹ thuật tiêm bao gân gấp.

Hình 2.1B: Bảo BN gấp đốt ngón xa và giữa, nếu kim tiêm vào gân thìbơm tiêm sẽ di chuyển ra trước theo hướng mũi tên.

<b>Tiêm hội chứng De Quervain</b>

Tương tự kỹ thuật tiêm ngón tay lị xo, Bộ Y tế hướng dẫn cách tiến hành:Người bệnh ngồi, đặt bàn tay có khớp tiêm lên mặt bàn, tư thế nghiêng, hướng

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

mỏm trâm quay lên trên. Tiêm vào bao gân cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngóncái ngắn. Bảo người bệnh dạng ngón cái sẽ thấy gân nổi rõ, xác định vị trí tiêmđi song song với gân, có thể đi bên trong hoặc bên ngồi gân, hướng kim vềphía mỏm trâm quay, chếch mũi kim 30 – 40 độ. Tránh tiêm vào gân (Hình2.2).

<i>Hình 2.2. Kỹ thuật tiêm hội chứng De Quervain<sup>19</sup></i>

<b>Tiêm gân gót (gân Achilles): người bệnh ngồi, ngả bàn chân áp sát mắt</b>

cá ngoài xuống mặt giường, bộc lộ vùng cổ chân và gót chân. Đâm kim vào vịtrí bao gân Achilles (sát cạnh gân, không đâm trực tiếp vào gân), đi vng gócvới mặt da, sâu 8 – 10 mm, rút piston không ra máu, bơm 0,3 – 0,5 ml thuốc(Hình 2.3).

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Cũng theo hướng dẫn của Bộ Y tế<small>19</small>, cần theo dõi các tai biến trong và saukhi thực hiện liệu pháp tiêm.

Theo dõi: Mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêmtrong 24 giờ.

Một số tình huống mà phịng khám y học gia đình có thể gặp phải:

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: Do phản ứng viêm với tinh thể thuốc,thường khỏi sau một ngày, khơng phải can thiệp, có thể bổ sung thuốcchống viêm, giảm đau.

- Nhiễm trùng tại chỗ tiêm (viêm mủ): Biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ.Xử trí bằng điều trị kháng sinh.

- Cơn bùng phát sau tiêm (post-injection flare): Tần suất 2% - 5%, xảy ratrong 06 – 18 giờ sau tiêm và kết thúc sau vài giờ, phân biệt với nhiễmtrùng khớp. Xử trí bằng chườm lạnh và dùng thuốc giảm đau, NSAIDs.- Đứt gân: Một liều glucocorticoid tiêm vào một bao gân có thể làm yếu gân

đến 40% trong vòng 3 – 12 tuần<small>42</small>. Tránh tiêm vào gân bằng cách khi tiêmnếu đẩy piston thấy nặng thì rút mũi kim ra khoảng 1-2 mm. Hạn chế tiêmgân chịu lực, khơng tiêm nhiều lần vào cùng một vị trí.

- Biến chứng muộn: Teo da, mất sắc tố da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lầnvào một vị trí, hoặc tiêm quá nông. Cần lưu ý không để thuốc trào ra khỏivị trí tiêm. Nếu đã có tai biến, khơng cần xử trí gì thêm. Cần báo trước choBN để tránh hoang mang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i>Hình 2.3. Kỹ thuật tiêm gân gót<small>19</small></i>

- Biến chứng hiếm gặp: Tai biến do BN q sợ hãi, biểu hiện kích thích hệphó giao cảm, do tiêm thuốc vào mạch máu hoặc tiêm q nhanh: BNchống váng, vã mồ hơi, ho khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, rối loạncơ trịn…. Cách xử trí: Đặt người bệnh nằm đầu thấp, giơ cao chân, theodõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.Theo y văn, tổng hợp các bài báo cáo từ năm 1956 đến tháng 01/ 2010, tỷlệ xảy ra biến chứng là 0 – 81% tùy nghiên cứu (Brinks và cộng sự<small>53</small>). Chúngtơi đánh giá các tai biến kể trên có thể xử lý ngay tại phịng khám y học giađình. Điều quan trọng để hạn chế các tình huống xấu là tư vấn cho bệnh nhânđầy đủ, thực hiện đúng quy trình kỹ thuật và theo dõi bệnh nhân sau tiêm. Vìvậy phịng khám bác sĩ gia đình có khả năng thực hiện liệu pháp tiêm cho bệnhlý gân.

<b>2.1.2.5 Lợi ích khi triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phịngkhám bác sĩ gia đình</b>

Việc đưa liệu pháp tiêm triển khai tại các phòng khám bác sĩ gia đình đemlại nhiều thuận tiện và tăng hiệu quả về mặt điều trị chuyên môn, kinh tế, xãhội với tuyến cơ sở, tuyến trên, nhân viên y tế và BN.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>Tăng cường chăm sóc bệnh nhân và sự thuận tiện</b>

Giới thiệu liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phịng khám bác sĩ giađình cho phép bệnh nhân được chăm sóc tồn diện. BN hưởng lợi từ việc giảmthời gian di chuyển đến các cơ sở y tế, giảm thời gian chờ đợi. Đồng thời domạng lưới phịng khám bác sĩ gia đình nhân rộng và ở gần với người dân, BNcó thể được chăm sóc sớm hơn, giải quyết thắc mắc và xử trí những vấn đề liênquan đến việc điều trị bệnh lý gân. Từ đó giúp giảm tải nhu cầu giới thiệu đếnbác sĩ chuyên khoa hoặc thăm khám riêng lẻ tại các cơ sở chăm sóc sức khỏekhác nhau, tăng sự thuận tiện và cải thiện trải nghiệm của BN.

<b>Cải thiện kết quả điều trị</b>

Liệu pháp tiêm có thể giúp giảm đau và viêm nhanh hơn, cải thiện chấtlượng cuộc sống của BN và hạn chế các tác dụng toàn thân so với đườnguống.<small>39,54,55</small> Bằng cách cung cấp lựa chọn điều trị này, phịng khám có khả năngcải thiện kết quả điều trị, giảm nhu cầu điều trị can thiệp bổ sung và giúp BNnhanh chóng quay trở lại các hoạt động hàng ngày.

<b>Giảm tải cho bệnh viện tuyến trên</b>

Đến tháng 06 năm 2023, kỹ thuật tiêm mơ quanh gân để điều trị bệnh gânchỉ có các BV triển khai (xem tại Phụ lục 1: Danh sách BV và phịng khám códanh mục kỹ thuật tiêm mơ quanh gân). Các phịng khám ngồi bệnh viện cóngười bệnh liên quan đến gân khi muốn chỉ định liệu pháp tiêm phải chuyểnlên tuyến trên, tạo nên áp lực cho BV và không tối ưu nhân lực của cơ sở y tếđịa phương. Việc triển khai được liệu pháp tiêm cho bệnh lý gân ngay tại phòngkhám bác sĩ gia đình sẽ giúp giải quyết một phần vấn đề trên.

BN đến phòng khám bác sĩ gia đình có thể tiết kiệm được chi phí di chuyểnvà phí khám chữa bệnh tại các BV tuyến trên. Về phía phịng khám, việc giớithiệu liệu pháp tiêm có thể tạo thêm doanh thu cho phịng khám bác sĩ gia đình,

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

bằng cách mở rộng phạm vi dịch vụ được cung cấp, thu hút bệnh nhân mới vàtăng tỉ lệ giữ chân bệnh nhân, dẫn đến tăng số lượng bệnh nhân và dòng doanhthu.

Tạo sự khác biệt cho phòng khám bác sĩ gia đình bằng cách cung cấp mộtphương pháp khác điều trị cho bệnh lý gân có thể tạo ra lợi thế cạnh tranh trênthị trường chăm sóc sức khỏe. BN là đối tượng được hưởng lợi nhiều nhất từchất lượng điều trị, dịch vụ chăm sóc đến chi phí phải bỏ ra. Việc cung cấp dịchvụ liệu pháp tiêm này có thể thu hút những BN tìm kiếm sự chăm sóc tồn diệnvà tìm kiếm các phương pháp điều trị liên quan đến gân, có khả năng tăng thịphần của phịng khám.

Tóm lại, với nền tảng lấy bệnh nhân làm trung tâm, y học mong muốnnâng cao chất lượng cuộc sống cho những người mắc bệnh lý gân và thúc đẩysự phát triển của dịch vụ chăm sóc y tế. Tuy nhiên, hiện tại phịng khám bác sĩgia đình chưa có quy trình liệu pháp tiêm nhằm bệnh lý gân và chưa đưa vàodanh mục kỹ thuật chính thức được áp dụng cho phịng khám. Do đó đề nghịđược triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám bác sĩ giađình.

<b>2.2 NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA ĐỀ ÁN2.2.1 Nhiệm vụ cụ thể</b>

- Xác định tính cấp thiết của việc triển khai liệu pháp tiêm điều trị bệnh lýgân ở phòng khám bác sĩ gia đình.

- Xác định tính an tồn và hiệu quả của liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gântại phòng khám bác sĩ gia đình.

- Đánh giá nguồn nhân lực, cơ sở vật chất tại phòng khám bác sĩ gia đìnhcho dịch vụ tiêm điều trị bệnh lý gân.

- Liệt kê các thủ tục, xây dựng hồ sơ pháp lý để phịng khám bác sĩ gia đìnhđược cấp phép thực hiện liệu pháp tiêm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- Với việc tham khảo ý kiến của bác sĩ tại bệnh viện: Lập bảng khảo sát đốivới các BS tại phịng khám Cơ xương khớp ở bệnh viện có danh mục Liệupháp tiêm điều trị bệnh gân, không phân biệt BS có hay khơng có chứngchỉ tiêm mơ quanh gân. Khảo sát được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đứctrong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP.HCM (Phụ lục 10).+ Tiêu chuẩn chọn vào: Tất cả BS phòng khám Xương khớp Bệnh viện

Đại Học Y Dược – Cơ Sở 1.+ Cỡ mẫu: 27 BS.

+ Bảng khảo sát: xem Phụ lục 7. Bảng khảo sát nhu cầu thực hiện liệupháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khám.

+ Dữ liệu sau khi thu thập được kiểm tra mức độ hồn thành các câu trảlời.

+ Phân tích dữ liệu từ bảng khảo sát và kết luận Quy trình liệu pháp tiêmđiều trị bệnh lý gân có nhu cầu thực tiễn và phù hợp để phân bổ về cácphịng khám bác sĩ gia đình hay khơng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

+ Chấp thuận: đối tượng tham gia nghiên cứu đồng ý sau khi được nghiêncứu viên thông báo đầy đủ mục đích nghiên cứu, được xác nhận bằngvăn bản. Các số liệu và câu trả lời được đảm bảo tính bí mật và chỉ đượcsử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.

- Với việc thu thập ý kiến và mong muốn hiện tại của bệnh nhân: lập kếhoạch khảo sát bệnh nhân có chẩn đốn bệnh lý gân trên lâm sàng và cậnlâm sàng bởi các BS về các phương pháp điều trị họ đã biết, bệnh nhân cóđược tư vấn và biết về liệu pháp tiêm, bệnh nhân sẽ lựa chọn phương phápđiều trị nào với những thông tin đã được tư vấn đầy đủ. Kế hoạch thu thậpý kiến này sẽ được tiến hành tại phịng khám gia đình nơi có nhu cầu ápdụng đề án này và muốn bổ sung danh mục liệu pháp tiêm cho phịngkhám của mình.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

+ Lập kế hoạch đánh giá khả năng tiếp tục liệu pháp tiêm ở những lần saucủa các BS tại phịng khám.

<b>Triển khai thí điểm liệu pháp tiêm điều trị bệnh lý gân tại phòng khámbác sĩ gia đình</b>

Sau khi được Sở Y tế địa phương cấp phép bổ sung danh mục kỹ thuật,phòng khám bác sĩ gia đình cần triển khai thí điểm với một số ít BN trong mộtkhoảng thời gian, theo các tiêu chí:

+ Nhu cầu của BN cần thực hiện liệu pháp tiêm.

+ Tư vấn về hiệu quả, cách tiến hành, các tai biến có thể xảy ra.+ Thủ tục đăng ký tiêm tại phịng khám bác sĩ gia đình.

+ Lựa chọn chỉ định, thuốc tiêm, vị trí tiêm.

+ Quy trình theo dõi trước, trong và sau quá trình tiêm.

+ Lượng giá hiệu quả của liệu pháp tiêm qua lâm sàng sau một khoảngthời gian theo dõi bệnh.

+ Nhận biết và xử trí, rút kinh nghiệm các tình huống gặp phải trong quátrình tiêm mô quanh gân.

+ Xây dựng phác đồ liệu pháp tiêm đầy đủ, hiệu quả cho phòng khám vànhân rộng số lượng BN.

<b>Nguồn nhân lực:</b>

- 01 bác sĩ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ tiêm mô quanh gân.- 01 Điều dưỡng.

</div>