ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ
CHẤN THƯƠNG GIAI ĐOẠN SỚM
BS. NGUYỄN XUÂN THẢO
PGS.TS. NGUYỄN HỮU CHỨC
KHOA MẮT- BV. CHỢ RẪY

TP. HCM, ngày 27 tháng 02 năm 2018
1


MỞ ĐẦU

• Tình trạng tổn thương cấp tính TKT sau chấn thương.
• Tổn thương trực tiếp hoặc gián tiếp → chèn ép: thiếu máu nuôi VM.
• Biểu hiện: - Thị lực : mất một phần hay hoàn toàn.

- Thị trường: thu hẹp hoặc mất.
- Rối loạn sắc giác.
• Manfredi SJ và cs (Mỹ) 379 bn PT gãy xương vùng mặt: 6,0% (‫)٭٭‬
• Bhattacharjee và cs(Ấn Độ): 35/129 ca BL TKT ( 27,0%)(‫)٭‬
• Việt Nam, khoảng 0,32% trong tất cả CT đầu mặt. (‫)٭٭٭‬

(‫ )٭‬Bhattacharjee H., Bhattacharjee K., Jain L., et al. (2008), "Indirect optic nerve injury in two-wheeler riders in northeast India", Indian J Ophthalmol,
(‫ )٭٭‬Manfredi SJ R. M., Sprinkle PM, Weinstein GW, Minardi LM, Swanson TJ, (1981), "Computerized tomographic scan findings in facial fractures
associated with blindness", Plast Reconstr Surg,
(‫ )٭٭٭‬Lê Minh Tuấn (2005), "Nghiên cứu hiệu quả corticoid liều cao trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương", Tạp chí y học tp.Hồ Chí Minh,

2


MỞ ĐẦU
Vấn đề điều trị vẫn còn tranh cãi:

• Corticosteroid liều cao.
• Phẫu thuật giải áp ống thị.
• Phối hợp điều trị ngoại – nội khoa.
• Hoặc chỉ theo dõi đơn thuần không can thiệp
BV Chợ Rẫy, BL TKT khá thường gặp, đến sớm và bắt đầu điều trị ≤ 7
ngày +chẩn đoán hình ảnh hiện đại + chuyên khoa khác hỗ trợ.
→ Đề tài “ Đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của
corticosteroid liều cao trong điều trị bệnh lý thần kinh thị chấn
thương giai đoạn sớm”

3


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng BLTKTCT.
2. Đánh giá mức độ ảnh hưởng của thời gian bắt đầu điều trị tới kết
quả phục hồi chức năng thị giác.
3. Đề xuất phác đồ điều trị nội khoa với BLTKTCT

4


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân tại khoa Mắt và khoa Ngoại Thần Kinh
(BVCR), từ 5/2016 đến 6/2017.
• Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tỉnh ( G: 15 đ)
- Nhập viện trước 7 ngày từ khi chấn thương.
- Chẩn đoán bệnh lý thần kinh thị chấn thương.
- Đồng ý tham gia.
• Thiết kế nghiên cứu
- Tiến cứu hàng loạt ca, không có nhóm chứng.

5


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Các bước tiến hành

• Quy trình theo dõi bệnh:

- Chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Đo Thị lực theo Snellen

- Phiếu theo dõi

- Khám đồng tử (RAPD)

-Tiến hành điều trị :

- Đáy mắt: Gai thị, Võng mạc

Methylprednisolone 1g x 3 ngày

- Thị trường,OCT,CT scan ,MRI.

Cải thiện, prednisone 1mg /kg /ngày
x11ngày. Không cải thiện →ngưng

- Theo dõi tác dụng phụ:

- Thuốc phối hợp bảo vệ niêm mạc dạ
dày ức chế bơm proton H+

+Thay đổi hành vi.

+Triệu chứng dạ dày
+ Đường huyết,Natri, Kali.

- Theo dõi: sau 2 tuần, 2 tháng.

6


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Giới tính

- Nam giới chiếm đa số, 90,9%.

- Phù hợp nghiên cứu trong nước và
ngoài nước (‫)٭‬
- Đặc điểm hoạt động xã hội, nghề
nghiệp của nam giới đã phần nào
phản ánh sự tuân thủ luật giao thông
rất cần được lưu tâm.

(‫ )٭‬Lê Minh Tuấn (2005), 93,6%
Tạ Thị Kim Vân : 92,1%
Entezari M. (2007), 100,0%

7


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nhóm tuổi

- Nhóm tuổi 18 đến 49, 97,7%
- Trung bình 30,9 ± 9,55
- Lực lượng lao động chính
- Phù hợp nghiên cứu trong và ngoài
nước.(‫)٭‬

(‫ )٭‬Lê Minh Tuấn (2005), 30 tuổi

Tạ Thị Kim Vân, 31 tuổi.
Lee V, Ford RL,( Candana) 31 tuổi
8

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Vị trí chấn thương
Vị trí chấn thương

Số bệnh

Tổn thương phối hợp
Tỷ lệ (%)

nhân

Tổn thương phối

Số bệnh

Tỷ lệ

hợp tại mắt

nhân

(%)

Trên ngoài hốc mắt

31

70,5

Mi mắt

18

40,9

Trên trong hốc mắt

3

6,8

Kết mạc

3

6,9

Dưới ngoài hốc

3

6,8

Xương hốc mắt

14

31,8

Xoang

2

4,5

mắt
Dưới trong hốc mắt

5

11,4

Gãy xương gò má

4

9,1

Vết thương phức

2

4,5

Liệt vận nhãn

1

2,3

Tụ máu hốc mắt

2

4,5

tạp

Tổn thương vị trí trên ngoài hốc mắt, 70,5%, tổn thương mi mắt, xương hốc mắt, 72,7%
( vị trí giải phẫu TKT, bảo vệ nhãn cầu)
9


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tổn thương thành hốc mắt
Tổn thương hốc mắt

Bệnh

Tỷ lệ (%)

Tổn thương phối hợp

Tổn thương phối

Bệnh

Tỷ lệ

hợp

nhân

(%)

Không tổn thương

3

Vỡ xương trán

13

29,6

Vỡ gò má

6

13,6

nhân
Không tồn thương

3

6,8

Vỡ thành trên HM

19

43,2

Vỡ thành ngoài HM

3

6,8

Vỡ thành dưới HM

5

11,4

Vỡ thành trong HM

1

2,3

Vỡ hàm Leforte

9

20,5

Vỡ ống thị giác

2

4,5

Dập, XH não

7

15,9

Trên 2 TT

11

25,0

Nhiều TT

6

13,6

44

100

Tổng

44

100

Tổng

6,8

10


TỔN THƯƠNG THÀNH HỐC MẮT TRÊN CTscan và MRI 3 Tesla

(A)

Ctscan

(B)

MRI

11


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chấn thương toàn thân phối hợp khác
Chấn thương toàn thân Bệnh
phối hợp

Tỷ lệ (%)

nhân

Chấn thương mặt ,mắt

13

29,5

Chấn thương sọ não

23

52,3

Chấn thương ngực

1

2,3

Chấn thương bụng

0

0

Chấn thương chân, tay

3

6,8

Đa thương

4

9,1

- Đa số vị trí: trên ngoài hốc mắt, vỡ
hàm mặt Leforte, vỡ gò má phù hợp
với vị trí giải phẫu TKT (‫→)٭‬yếu tố
nguy cơ cao nhập viện TL thấp và
ảnh hưởng đến kq điều trị

(‫)٭‬Takehara S, hồi cứu 354 ca, 2,25% bệnh lý TKT liên quan đến
vùng gò má, Leforte II, gãy xương sọ
Lee KF, 24 ca bệnh lý TKT có 19 ca(79,2%), 7 ca(29,2%) xuất
huyết não
Lê Minh Tuấn, chấn thương TMH (51,1%),RHM(40,4%), sọ não
(38,3%)
12


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Tác dụng phụ của corticosteroid liều cao

Dấu hiệu tại

Bệnh nhân

dạ dày

Tỷ lệ
(%)

Ợ hơi

4

9,1

XH TH

0

0

Nấc cụt

2

4,5

Thay đổi hành vi

Bệnh

Tỷ lệ

nhân

(%)

Mất ngủ

1

2,3

Nhức đầu

2

4,5

Nóng nảy

1

2,3

Đỏ mặt thường xuyên

2

4,5

(‫ )٭‬Fardet, 52,5% , Naber D, 10-12% thay đổi hành vi,
Messer, 1,8% tổn thương dạ dày

13

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- Có 2 ca tăng đường huyết, 4,5% (134mg/dl và 138 mg/dl)
Tăng đường huyết ổn định khi ngưng điều trị.
- 7 (15,9%) tăng Natri (>145 mmol/l)
- 9 (20,5%) hạ Kali (< 3,5 mmol/l)

Tác dụng phụ của thuốc tùy theo từng nghiên cứu có ghi nhận khác nhau.
Song đều thống nhất là có thể chấp nhận được trong quá trình điều trị.

‫٭‬Lê Minh Tuấn, có 2 ca tăng đường huyết, 5,1%
‫٭٭‬Chrous G.A, tác dụng phụ khi điều trị corticosteroid liều cao ngắn hạn đối với thanh niên khỏe mạnh là an toàn
Brown E.S, Chandler P.A , thay đổi hành vi, nhận thức khá phổ biến nhưng thường nhẹ và có khả năng hồi phục)

14


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thời gian từ khi CT đến khi bắt đầu điều trị
ST (-)

- Phát hiện sớm và bắt đầu điều trị
trước 24 giờ đa số,61,4%.

ST(+)ĐNT 1m

<= 24h

19

8

27(61,4%)

- 34/44 ca TL nv ST(-),77,3% (‫)٭‬

>24<=48h

8

0

8(18,2%)

- Khám LS kỹ, không bỏ sót, thực
hiện XN và CĐHA sớm.

>48<=72h

4

0

4(9,1%)

- Xác định tình trạng, mức độ, vị trí
tổn thương→ tiên lượng kq, đưa ra
phác đồ điều trị đúng.

> 72h

3

2

5(11,4%)

Tổng

34(77,3% 10(22,7%)

(‫ )٭‬Tham khảo Lê Minh Tuấn,76,6%
Tạ Thị Kim Vân, 52,6%

44(100%)

(‫ )٭‬Tham khảo Entezari,M ,31,2%
HY Chen, 56,7%

15


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hồi phục thị lực sau điều trị
Thị lực sau 2 tháng
Không HP ST (-)

Có hồi
phục

BN Tỷ lệ %
30 68.2

- Đánh giá kết quả
Trên 1/10: ≥ 2 dòng (bảng Snellen)

Dưới 1/10: ≥ 2 mức độ

ST(+)- ĐNT1m

1

2.3

- 14/44 ca cải thiện,31,8%.

ĐNT >1m - ĐNT 5m

6

13.6

ĐNT> 5m- 3/10

3

6.8

• 34/44 ca có TLnv: ST(-)77,3% →

4/34 cải thiện 11,8%

> 3/10 - 5/10

0

0

>5/10 - 7/10

4

9.1

• 10/44 ca TLnv: ST(+)- ĐNT 1m: cải
thiện 100%

Khả năng phục hồi thị lực thùy theo:
1. Mức độ trầm trọng của chấn thương ban đầu.
2. Thời gian bắt đầu điều trị.
3. Liều lượng cách dùng cũng như cách thức đánh giá cải
thiện thị lực

16


KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá sự Phục hồi TL theo mốc thời gian
Thời gian bắt

Số bệnh Số BN hồi

đầu điều trị

nhân

phục thị lực

<=24 giờ

27

12

>24-48 giờ

8

0

>48-72 giờ

4

0

>72 giờ

5

2

(‫ )٭‬Phan Thanh Dũng, n/c 47 ca,38,5%.
Lê Minh Tuấn, n/c 39/47 ca ,38,5%.
Tạ Thị Kim Vân, n/c 38 ca,36,8%.

• Tỷ lệ cải thiện trước 24 giờ
,44,4%
• Tỷ lệ cải thiện thị lực: 31,8 %
(‫)٭‬
• Đặc biệt: nhóm >72 giờ, có
2/5 ca PHTL có TL nv:
ĐNT:1m, sau điều trị đạt 1/10
• BN đến muộn, TL còn khá →
nên điều trị. Song, những
bệnh nhân có thị lực ST (-)
thì cần cân nhắc.

17


KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng
- Giới: nam 90,9%.
- Tuổi: 18 -49 tuổi: 97,7%.
- Mắt phải tổn thương: 70.5%.
- NN: TNGT 84,1%.
- TL nv: ST (-) 72,3% (34/44 mắt).
- Thời gian bắt đầu điều trị 2 giờ- 7 ngày, ≤24 giờ có
61,4%.

- Vị trí: vùng trên - ngoài hốc mắt là 70,5%. Đa số đi kèm
với các chấn thương khác tại đầu, mặt, cổ.
18


KẾT LUẬN
2. Tính hiệu quả và tác dụng phụ của Methylprednisolone liều cao
Tùy thuộc vào các yếu tố:
- Thời gian điều trị.
- Thị lực ban đầu sau chấn thương.
- Vị trí tổn thương.
→ Thời gian bắt đầu điều trị : trước 24 giờ 44,4% TL tăng
Khi mức độ tổn thương tương đối nhẹ, điều trị sau 72 giờ có hiệu quả
- Tác dụng phụ không trầm trọng, thường hết sau khi ngưng điều trị.
3. Phác đồ điều trị nội khoa
- Methylprednisolone 1 g/ngày, truyền tĩnh mạch X 3 ngày.
- Nếu không cải thiện: ngưng điều trị
- Nếu cải thiện, liều duy trì: Prednisone 1 mg/kg/ngày X 11 ngày
- Thuốc hỗ trợ bảo vệ niêm mạc dạ dày.
19


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nội khoa: Corticoid (lMethylprednisolone) liều cao TMC
• Phác đồ 1: Methylprednisolone 250mg mỗi 6 giờ x 12 liều.
• Phác đồ 2: Methylprednisolone: khởi đầu 30mg/kg, 2 giờ sau 15 mg/kg,
Sau đó mỗi 6 giờ cho15 mg/kg, trong 72 giờ.
• Phác đồ 3: Methylprednisolone tĩnh mạch.
+ Liều khởi đầu (càng sớm càng tốt) 2g.
+ Tiếp theo 1g mỗi 6 giờ trong 24 -48 giờ.

+ Sau đó 250 mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ tiếp theo.
+ Cuối cùng chuyển sang uống Prednisolone 1,5 mg/kg và giảm liều trong
15 ngày.
- Điều trị ngoại khoa: Xem xét mổ giải áp thị thần kinh khi chẩn đoán xác
định nguyên nhân gây chèn ép thị thần kinh là mảnh xương hay tụ máu
dưới bao thị thần kinh.
- Điều trị hỗ trợ
+ Thuốc kháng thụ thể H2: Ratinidine 150mg uống 1 viên x 2 lần.
+ Thuốc tăng cường nuôi dưỡng thần kinh: Tanakan, Duxil.
20


CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP !

21