triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dài làm mảnh ghép

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.29 MB, 107 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

  

<b>NGUYỄN SƠN HẢI</b>

<b>TRIỂN KHAI QUI TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG DÀI HẠNCỔ CHÂN SAU LẤY GÂN MÁC DÀI LÀM MẢNH GHÉP</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

  

<b>NGUYỄN SƠN HẢI</b>

<b>TRIỂN KHAI QUI TRÌNH ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG DÀI HẠNCỔ CHÂN SAU LẤY GÂN MÁC DÀI LÀM MẢNH GHÉP</b>

<b>NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)MÃ SỐ: 8720104</b>

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS. TS. CAO THỈ</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, khơng có sự đạo văn các tài liệu đódưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thựcvà khách quan.

<b>NGUYỄN SƠN HẢI</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.1. Kết luận ... 873.2. Kiến nghị ... 88

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH</b>

Bàn chân bẹt – bàn chân vòm Pes planus – Pes cavus

Bàn chân bẹt mềm dẻo Flexible flatfoot

Bàn chân sau – Bàn chân trước Hindfoot - Forefoot

Cột đầu bàn chân First ray

Cột thứ hai bàn chân Sencond ray

Cơ chế ròng rọc Windlass mechanism

Chỉ số lệch tâm áp lực Center of pressure excursion indexChỉ số thương tật cổ bàn chân FADI (Foot and ankle disability index)Dây chằng gót ghe (lị xo) Calcaneonavicular (spring) ligamentDây chằng gót ghe gan chân Plantar calcaneonavicular ligamentGập lòng – Gập lưng Plantarflexsion – Dorsiflexsion

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Hiệp hội chỉnh hình cổ bàn chânHoa Kỳ

AOFAS (American orthopaedic foot andankle society)

Lật trong – lật ngoài Inversion – eversion

Phức hợp dây chằng gót ghe (lị

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 2.1. Qui trình thăm khám trong nước đã thực hiện ... 33

Bảng 2.2. Nhiệm vụ cụ thể từng công việc ... 35

Bảng 2.3. Kế hoạch thực hiện bằng sơ đồ Gantt ... 41

Bảng 2.4. Bảng phân công thực hiện ... 41

Bảng 2.5.Bảng câu hỏi FADI ... 56

Bảng 2.6. Nguồn nhân lực đánh giá ... 67

Bảng 2.7. Các loại thước đo góc chỉnh hình ... 69

Bảng 2.8. Mực lấy dấu chân ... 69

Bảng 2.9. Các loại cân đo lực ... 70

Bảng 2.10. Các loại máy đo áp lực bàn chân ... 71

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 2.4. Cung dọc trong bàn chân ... 14

Hình 2.5. Cung dọc ngồi bàn chân ... 14

Hình 2.6. Cung ngang bàn chân ... 15

Hình 2.7. Dấu chân của bàn chân bình thường và bàn chân bẹt ... 16

Hình 2.8. Gân cơ mác dài lật ngồi và gập lịng bàn chân ... 17

Hình 2.9. Cung gan chân được hỗ trợ bởi gân mác dài ... 18

Hình 2.10. Cơ mác dài "khóa" khớp chêm-bàn I khi chịu trọng lượng cơ thể,làm vững cung ngang bàn chân ... 19

Hình 2.11. Chuyển động của cổ chân, ngón chân, bàn chân trước và sau... 22

Hình 2.12. Ảnh hưởng của cơ mác dài trong cơ chế ròng rọc với các cấu trúcbàn chân ... 25

Hình 2.13. Nghiệm pháp Lachman ... 48

Hình 2.14. Nghiệm pháp ngăn kéo trước ... 49

Hình 2.15. Nghiệm pháp ngăn kéo trước cổ chân... 50

Hình 2.16. Tư thế đo gập – duỗi cổ chân thụ động ... 51

Hình 2.17. Tư thế đo lật trong – lật ngồi bàn chân thụ động ... 52

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 2.18. Tư thế đo sấp – ngửa bàn chân... 53

Hình 2.19. Đo lực dạng bàn chân bằng cân đồng hồ ... 54

Hình 2.20. Dấu gan chân và góc Clarke ... 59

Hình 2.21. Bố trí phịng phân tích dáng đi ... 60

Hình 2.22. Thước đo góc chỉnh hình ... 68

Hình 2.23. Mực và khay lấy dấu bàn chân ... 69

Hình 2.24. Cân đồng hồ đo lực ... 70

Hình 2.25. Cân điện tử đo lực ... 70

Hình 2.26. Máy đo áp lực bàn chân ... 71

Hình 2.27. Máy quay bằng điện thoại di động và chân đế máy quay ... 76

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Biểu đồ 1.1. Số lượt khám bệnh qua các tháng trong năm 2023 ... 3Biểu đồ 1.2. Số lượng ca nội soi qua các năm ... 4

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Sơ đồ 2.1.Qui trình tiếp nhận bệnh nhân ... 46

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1: MỞ ĐẦU1.1. Tên đề án</b>

Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mácdài làm mảnh ghép.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

ghép. Nhiều tác giả cho rằng ít nhất trong năm đầu tiên sau khi lấy gân MD, đãxảy ra sự mất cân bằng trên mặt phẳng chuyển động ngang tại cổ chân và bànchân sau. Nhiều tác giả thậm chí cịn khuyến nghị rằng mảnh ghép gân MD chỉnên được sử dụng trong các ca phẫu thuật tái tạo cho các tổn thương đa dâychằng sau khi các lựa chọn mảnh ghép khác đã được lựa chọn hết.<small>4</small> Các nghiêncứu sau này đã theo dõi chức năng cổ chân sau lấy gân MD và cho ra nhiều kếtquả khả quan, mặc dù các kết luận chỉ được dựa trên các thông số như thangđiểm chức năng và sức mạnh gân mác. Ngay cả khi đó, vẫn cịn rất ít nghiêncứu về các khía cạnh thiết yếu khác về biến chứng tại vùng lấy gân như các chỉsố khách quan về tầm vận động cổ chân, lực và dáng đi.<small>5</small> Mặt khác, thời giantheo dõi của các tác giả đều cho kết quả về mặt ngắn hạn, giới hạn trong khoảngthời gian 2 năm.

Gân MD đóng một vai trị quan trọng trong cả sự vững chủ động và thụđộng của cổ chân và bàn chân sau.<small>6,7</small> Do đó, người ta cho rằng việc lấy gân MDcó thể ảnh hưởng đến sự cân bằng cơ thể bằng cách ảnh hưởng đến sự ổn địnhcủa tư thế tại cổ chân bị lấy gân.<sup>4</sup> Sự e ngại này đã ngăn cản việc sử dụng nónhư một lựa chọn đầu tiên cho nhiều phẫu thuật viên. Tuy nhiên, hoạt độngphối hợp của cơ mác ngắn (MN) cịn lại có khả năng khơi phục một phần sự ổnđịnh tư thế ở một mức độ nào đó.<small>1,3</small> Bằng chứng sinh học cho thấy chiếm ưuthế trong chuyển động của nhóm cơ mác và lật ngồi của phức hợp khớp cổchân. Vì vậy, có thể cho rằng việc lấy gân MD với cơ MN còn nguyên vẹn sẽthay thế được cơ MD hoặc chức năng phối hợp của nó sẽ khơi phục được chứcnăng cổ chân bị lấy gân về mức chấp nhận được. Trong những năm qua, tạikhoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện trung bìnhkhoảng 150 ca nội soi hàng năm. Với số lượng ca mổ nhiều, cần có một kếhoạch theo dõi và tập luyện phục hồi chức năng phù hợp với từng cá thể bệnhnhân. Tuy nhiên, hiện tại chưa có một kế hoạch theo dõi để đánh giá sự thay

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

đổi về mặt dài hạn sau khi lấy gân MD, cũng như khơng có một quy trình cụthể, chi tiết về nhiều khía cạnh đánh giá chức năng cổ chân.<small>5</small> Vì thế, đề án đượcđưa ra nhằm xây dựng một qui trình đánh giá chức năng cổ chân trên nhómbệnh nhân này ở nhiều khía cạnh chi tiết hơn, từ đó làm một cơ sở tham khảocho các phẫu thuật viên trong việc lựa chọn điều trị cho bệnh nhân trước vàtrong phẫu thuật và theo dõi, tập luyện phục hồi chức năng, cũng như sử dụngthêm các dụng cụ hỗ trợ cho bệnh nhân sau phẫu thuật.

<b>1.3.1. Thực trạng tổ chức tại Bệnh viện Chợ Rẫy</b>

Khoa Chấn thương Chỉnh hình (CTCH) bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm tiếpnhận rất nhiều lượt khám chữa bệnh, trung bình số lượng bệnh nhân khám trongmột năm khoảng 30.000 bệnh nhân, trong số đó số lượng bệnh nhân khám vềbệnh lý dây chằng rất thường gặp bao gồm cả bệnh nhân chấn thương mới vàbệnh nhân đã được phẫu thuật tái tạo dây chằng trước đó đi tái khám lại.

Biểu đồ 1.1. Số lượt khám bệnh qua các tháng trong năm 2023Nguồn: “Tư liệu tham khảo”

04/2023 05/2023 06/2023 07/2023 08/2023Số lượng bệnh nhân

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Theo thống kê, từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 khoa CTCH bệnh việnChợ Rẫy đã phẫu thuật cho hơn 500 ca nội soi tái tạo dây chằng, trong đó sốlượng bệnh nhân được sử dụng gân MD làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chiếmkhoảng 50%. Ngoài ra bệnh viện còn tiếp nhận một số lượng lớn bệnh nhân đãđược phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sử dụng gân mác dài tự thân tạicác cơ sở khác đến tái khám. Với số lượng ca mổ nhiều trong các năm qua, vàsố bệnh nhân đi tái khám lại nhiều, cần phải có một quy trình cụ thể, để đánhgiá lại chức năng cổ chân của nhóm bệnh nhân này.

Biểu đồ 1.2. Số lượng ca nội soi qua các năm“Nguồn: Tư liệu tham khảo”

<b>1.3.2. Điều trị bệnh lý đứt dây chằng chéo hiện nay tại khoa Chấn thươngChỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy</b>

Hiện nay, điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại khoaCTCH sử dụng 2 loại gân tự thân thường gặp nhất là gân mác dài và gân

<small>Số ca phẫu thuật</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Hamstring. Đối với các bệnh nhân được lấy gân mác dài làm mảnh ghép tựthân, gân được lấy tại cùng chi bị tổn thương qua đường mổ sau ngoài mắt cá#2cm, một số bệnh nhân được khâu phần còn lại của gân MD vào gân MN, mộtsố được để phần đầu gân còn lại tự do.

Hậu phẫu các bệnh nhân xuất viện sau khoảng 4-5 ngày và được hẹn táikhám sau thời gian 2 tuần, 6 tuần, 3 tháng và 1 năm sau mổ. Khi bệnh nhân táikhám, hầu hết các bệnh nhân chỉ được theo dõi về các triệu chứng đi lại khókhăn, các triệu chứng đau tại chỗ ở gối được phẫu thuật và vùng lấy gân, khámvết mổ, kiểm tra độ lỏng gối mà chưa có thăm khám chi tiết và có các số đokhách quan.

Về kiểm tra chức năng cổ chân tại chi được lấy gân thường bị bỏ sót, mộtphần do chưa được trang bị sẵn có dụng cụ cần thiết để phục vụ cho việc thămkhám như: thước đo góc chỉnh hình, các dụng cụ để lấy dấu bàn chân, các máymóc thiết bị phục vụ cho việc đo lực cổ chân, áp lực bàn chân, đánh giá tư thếdáng đi. Mặt khác đánh giá khớp cổ chân khá phức tạp và cần một quy trình cụthể để tránh bỏ sót, và cần không gian riêng để thiết đặt đầy đủ các công cụ cầnthiết phục vụ cho việc thăm khám.

Với một số thiết bị chưa có tại bệnh viện, việc đáp ứng được các thiết bịcịn gặp nhiều khó khăn về vấn đề giá thành cao, cần thêm nhân lực và đào tạosử dụng các thiết bị này. Khi hợp tác với các cơ sở y tế khác có các thiết bị này,việc đưa bệnh nhân đến đo đạc tại các cơ sở đó cịn gặp nhiều khó khăn, và cầnnhiều thủ tục theo đúng quy định.

<b>1.3.3. Thực trạng nguồn nhân lực</b>

Hiện nay khoa Chấn thương chỉnh hình gồm 54 bác sĩ, 46 điều dưỡng, 1thư ký y khoa có tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm, được đào tạo chuyên môn

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

sâu về chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình. Về phẫu thuật nội soi, khoa đãtổ chức cho các bác sĩ trau dồi thêm kiến thức trong nước và các khóa học tạinước ngồi, thường xun bổ sung, cập nhật kiến thức mới nhất, các bác sĩđược đào tạo bài bản, trình độ chun mơn cao trong cơng tác khám sàng lọc,chẩn đoán, điều trị các bệnh lý chấn thương dây chằng. Ngồi ra, khoa cịn phốihợp với khoa Phục Hồi Chức Năng trong việc giúp bệnh nhân tập phục hồi sauphẫu thuật.

Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân tái khám đơng, và số lượng bác sĩ cóhạn, và việc thăm khám lại khớp cổ chân cần 2 người trở lên, gây khó khăn choviệc thăm khám và chưa thực hiện được. Mặt khác việc khám khớp cổ chân cầnnhiều cơng đoạn phức tạp, địi hỏi các bác sĩ cần được lên kế hoạch tập huấn từtrước, để phát triển chuyên môn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và tiếtkiệm thời gian.

<b>1.3.4. Thực trạng cơ sở vật chất và trang thiết bị máy móc</b>

Hiện nay khoa Chấn Thương Chỉnh Hình có 3 phịng khám ngoại trú, mỗiphịng có diện tích khoảng 36 m<sup>2</sup>, với sức khám 5 bệnh nhân ở cùng một thờiđiểm, 3 giường bệnh để thăm khám bệnh nhân. Các phòng khám ngoại trú nàyđủ để đáp ứng được việc đo biên độ vận động cổ chân, đo lực dạng cổ chân, lấydấu bàn chân, đánh giá qua thang điểm AOFAS và FADI; tuy nhiên, để đặtmáy đo áp lực bàn chân, và phân tích dáng đi cần diện tích và khơng gian lớnhơn để phục vụ cho việc thăm khám bệnh nhân.

Ngoài các cơ sở vật chất phục vụ cho việc chẩn đoán, và điều trị cho bệnhnhân, khám khớp cổ chân cần một số dụng cụ đặc biệt khác, như: thước đo gócchỉnh hình, dụng cụ lấy dấu chân, cân đồng hồ, máy đo áp lực bàn chân, cameraquay phim, các cảm biến chuyển động… Các dụng cụ này hiện tại chưa có tại

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

khoa, để phục vụ cho việc thăm khám do đó cần được lên kế hoạch bổ sungthêm.

<b>1.3.5. Sự cần thiết</b>

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, các tổn thương dây chằng chéo đaphần được điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng bằng gân tự thân, về mặtkỹ thuật có nhiều phương pháp được sử dụng khác nhau, nhưng phần lớn loạigân được sử dụng hiện nay là gân chân ngỗng và gân mác dài. Đã có nhiềunghiên cứu cho thấy ưu nhược điểm của từng loại gân được sử dụng, dù vậyviệc lựa chọn mảnh ghép còn nhiều tranh cãi. Số lượng bệnh nhân được mổ tạikhoa CTCH bệnh viện Chợ Rẫy qua hàng năm nhiều, và số lượng bệnh nhânnày trở lại tái khám cũng như các bệnh nhân được phẫu thuật tại các cơ sở khácđến đây tái khám ngày càng tăng, vì vậy nhu cầu khám chữa bệnh lớn, và đâylà số lượng mẫu nhiều, có giá trị rất lớn. Tuy nhiên máy móc thiết bị chưa đápứng được đầy đủ cho việc thăm khám, cũng như chưa có quy trình cụ thể đểđánh giá đầy đủ khách quan về chức năng cổ chân, do đó, đề án được đưa ra:“Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mác dàilàm mảnh ghép”. Đề án sẽ cho ra một quy trình đánh giá chi tiết, cụ thể, và triểnkhai qui trình này trong khoa từ đó giúp cho việc theo dõi bệnh nhân, giúp chohọ biết được tình trạng sức khỏe cổ chân của mình, mặt khác số liệu thu đượcrất có giá trị về mặt nghiên cứu trong y khoa, từ đó đưa ra hướng điều trị tiếptục cho bệnh nhân đã được phẫu thuật nói chung, và các bệnh nhân sẽ đượcphẫu thuật trong tương lại nói riêng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>1.4. Mục tiêu đề án1.4.1. Mục tiêu chung</b>

Triển khai qui trình đánh giá chức năng dài hạn cổ chân sau lấy gân mácdài làm mảnh ghép tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy. Đồngthời làm cơ sở cho việc triển khai đánh giá chức năng cổ chân do các tổn thươngkhác cho khoa và bệnh viện đặc biệt khi bệnh viện đang có nhu cầu phát triểnđơn vị phẫu thuật bàn chân.

Mục tiêu 1: Xây dựng các cơ sở cần có cho quy trình thăm khám.

Mục tiêu 2: Dự trù và chuẩn bị các nguồn lực phục vụ cho việc triển khai.

<b>1.5. Nhiệm vụ của đề án</b>

Liên quan đến mục tiêu 1:

Nhiệm vụ 1: Xây dựng các bước tiếp nhận bệnh nhân.

Nhiệm vụ 2: Xây dựng và soạn thảo các phương pháp liên quan đánh giáchức năng cổ chân.

Nhiệm vụ 3: Xây dựng qui trình đánh giá chức năng cổ chân.Liên quan đến mục tiêu 2:

Nhiệm vụ 4: Chuẩn bị nguồn nhân lực đánh giá.

Nhiệm vụ 5: Dự trù trang thiết bị, cơ sở vật chất phục vụ cho việc đánhgiá chức năng cổ chân.

Nhiệm vụ 6: Chuẩn bị các thủ tục liên quan để triển khai qui trình.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Nhiệm vụ 7: Dự tốn kinh phí phục vụ cho việc triển khai qui trình, tổngkết, báo cáo.

<b>1.6. Phạm vi của đề án1.6.1. Đối tượng</b>

Các bệnh nhân được phẫu thuật sử dụng gân mác dài làm mảnh ghép táitạo dây chằng chéo trong khoảng thời gian 2017 – 2018.

Nhân viên y tế tham gia triển khai đề án: các bác sĩ điều trị, điều dưỡngtại khoa Chấn thương chỉnh hình.

Phịng/ban liên quan: Khoa điều trị lâm sàng, khoa khám bệnh, phịng tàichính kế tốn, phịng kế hoạch tổng hợp, phịng vật tư thiết bị.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>CHƯƠNG 2: NỘI DUNG2.1. Cơ sở xây dựng đề án</b>

Cơ mác dài hiện diện trong khoang ngoài cẳng chân nhưng phần gân củanó bám tận bắt ngang dưới bàn chân để bám vào xương bên trong bàn chân.Nguyên ủy của cơ MD bám ở mặt ngoài phần trên xương mác và mặt trướcchỏm mác và thỉnh thoảng kéo dài lên trên về phía vùng gần với lồi cầu ngồixương đùi (Hình 2.1).

Hình 2.1. Các cơ ở khoang ngồi cẳng chân. Hình A: Nhìn từ phía ngồi.Hình B: nhìn từ phía dưới của bàn chân phải với bàn chân gập lòng ở cổ chân

“Nguồn: Gray’s anatomy for students, 2019” <small>8</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Về phía xa thì cơ mác dài chạy xuống cẳng chân để tạo thành gân mác dài(Hình 2.2). Dọc theo đường đi của gân phải đi qua ba đường hầm và ba lần đổihướng trước khi đến bám tận tại vùng gan chân:

Đường hầm đầu tiên tạo bởi mạc giữ gân cơ mác trên, gân mác đi sau mắtcá ngồi trong một rãnh nơng và chui dưới đường hầm này sau đó ngoặt về phíatrước và xuống dưới để vào mặt ngoài bàn chân và xuyên qua mạc giữ gân cơmác dưới.

Đường hầm thứ hai ở sau rịng rọc mác của xương gót, tại đây gân đi chéoxuống và cong về phía trước sau rịng rọc mác của xương gót rồi hướng về mặtngồi bàn chân.

Đường hầm thứ ba tại rãnh sâu ở mặt dưới của xương hộp, tại đây gânngoặt dưới bàn chân để bắt qua bàn chân và bám vào mặt ngoài nền xương bànmột và đầu xa xương chêm trong.

Hình 2.2. Gân mác dài

“Nguồn: The Peroneal Tendons, 2020” <small>9</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Nhóm cơ mác nguyên ủy từ khoang ngoài cẳng chân và đi quanh mắt cángồi ra phía sau và xuống dưới. Cơ MN bám vào nền xương bàn V, trong khicơ MD vòng xuống qua xương hộp bắt chéo qua mặt lòng bàn chân và bám tậnvào cạnh ngồi mặt lịng của nền xương bàn I và xương chêm trong (Hình 2.3).Thần kinh mác chi phối cả cơ mác ngắn và dài. Trên người bình thường, phầnnối gân cơ nằm ở đầu gần của mạc giữ mác trên. Gân mác ngắn và gân mác dàiđi xuyên qua bao mác chung (~4cm đầu gần về mắt cá). Bao gân được giữ cốđịnh bởi bề mặt sau của đầu xa xương mác (sụn mắt cá rãnh). Rãnh này rất đadạng về độ sâu và độ rộng, vì vậy có liên quan đến trật và bán trật mạn tính củagân mác.

Hình 2.3. Gân cơ mác dài và ngắn đi trong khoang ngoài cẳng chân và bámtận vào nền xương bàn năm và xương chêm trong

“Nguồn: The Peroneal Tendons, 2020” <small>9</small>

Khi nhấc bàn chân khỏi mặt đất, có thể quan sát và sờ thấy được sự gồ lêncủa gân và cơ khi bàn chân ở tư thế lật ngoài. Hiện nay chưa rõ ràng về mức độmà cơ MD giúp cân bằng gan bàn chân khi tiếp đất ở tư thế đứng bình thường,nhưng trên điện cơ đồ ghi nhận khơng có hoặc có ít hoạt động thuộc cơ MDdưới các trạng thái này. Cơ MD và MN có tác động mạnh mẽ để cân bằng cungbàn chân trong suốt thì nhấc chân và thì chạm đầu ngón. Nếu chủ thể cố ý dồnsang bên nào thì cơ mác dài và mác ngắn bên đó co, nhưng sự tham gia của

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

chúng ảnh hưởng trong sự tác động qua lại giữa bàn chân và cẳng chân cịnchưa rõ ràng.<small>10</small>

Khám nhóm cơ MD và MN cùng bằng lật ngồi bàn chân có kháng lực,gân có thể nhận biết bằng sự gồ lên mặt ngồi mắt cá và ở bàn chân.<sup>10</sup> Gân mácdài và mác ngắn cùng hoạt động để giữ vững bàn chân khi phải chịu lực lậttrong mạnh và đã được cho là có liên quan đến cơ chế chấn thương dây chằngmắt cá ngồi. Điển hình là liên quan đến bong gân mắt cá, đây là 1 chấn thươngxương khớp thường gặp mà có thể được gây ra bởi cơ chế lật trong hoặc lậtngoài bàn chân. Cả cung cao và cung thấp đề liên quan đến nguy cơ tổn thươngdây chằng mắt cá ngồi. Các bệnh nhân có tình trạng rách mạn tính nhóm cơmác thường có biểu hiện lâm sàng của bàn chân bẹt, khó khăn trong việc lậtngồi bàn chân, sưng, đau vùng mắt cá ngoài, và giảm chức năng với giới hạngập lòng cột đầu bàn chân và gập lưng cổ chân.<sup>11</sup> Bên cạnh đó, các bệnh nhâncó bàn chân vòm cũng thường liên quan với rách mạn tính của nhóm cơ mác.<small>9</small>

Cơ mác ngắn nằm sâu hơn cơ mác dài ở cẳng chân, và có nguyên ủy từhai phần ba dưới của mặt ngồi xương mác. Nó đi qua sau mắt cá ngồi cùngvới gân mác dài và sau đó uốn cong đi qua mặt dưới ngồi xương gót để bámvào lồi củ tại bờ ngồi nền xương bàn ngón V. Cơ mác ngắn hỗ trợ trong chuyểnđộng lật ngoài bàn chân, và được vận động bởi thần kinh mác nông.

Vùng cổ bàn chân là một cấu trúc mà được cấu tạo bởi 28 xương, 33 khớp,và 112 dây chằng, chúng được điều kiểm bởi 13 nhóm cơ ngoại lai và 21 nhómcơ nội tại. Các xương bàn chân khơng nằm ở mặt phẳng ngang. Thay vào đó

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

chúng tạo thành các cung dọc và cung ngang so với mặt đất để hấp thu và phânphối lực từ trọng lượng cơ thể trong suốt thì đứng và đi chuyển trên các bề mặtphẳng.<sup>8</sup> Có ba cung chính ở bàn chân, chúng là cung dọc trong, dọc ngồi vàcung ngang. Chúng có vai trị trong việc đứng, đi và chạy của bàn chân.<sup>10</sup>

Cung dọc bàn chân được tạo thành bởi cực sau của xương gót và chỏmxương bàn. Cung cao nhất ở bên trong nơi hình thành phần cung dọc trong, vàthấp nhất ở bên ngoài là cung dọc ngồi.<small>8</small>

Hình 2.4. Cung dọc trong bàn chân

“Nguồn:Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” <small>12</small>

Cung dọc trong gồm xương gót, xương sên, xương ghe, 3 xương chêm và3 xương bàn trong (Hình 2.4). Đỉnh vịm là xương sên, chân vịm là mỏm trongcủa lồi củ xương gót và chỏm xương đốt bàn I, đó chính là nơi tựa của bàn chânxuống đất.

Hình 2.5. Cung dọc ngồi bàn chân

“Nguồn:Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” <small>12</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Cung dọc ngồi thì ít rõ ràng hơn so với cung trong. Chúng được cấu tạobởi xương gót, xương hộp và xương bàn ngón IV, V, những xương này đónggóp một phần nhỏ vào sự vững của cung (Hình 2.5). Các dây chằng thì có vaitrị quan trong hơn trong việc đảm bảo ổn định cung dọc ngoài, đặc biệt là phầnngoài của cân gan chân, và dây chằng gan chân dài và ngắn. Tuy nhiên gân mácdài đóng vai trị quan trọng nhất trong sự cân bằng của cung ngoài. Ngoài ragân gấp các ngón dài, cơ vng gan chân, những cơ ở lớp đầu ( nửa ngồi cơgấp các ngón chân ngắn và cơ dạng ngón út) và cơ mác ngắn và cơ mác ba cũngtham gia vào sự cân bằng của cung ngồi.<small>10</small>

Hình 2.6. Cung ngang bàn chân

“Nguồn:Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” <small>12</small>

Cung ngang: các xương tham gia vào bao gồm nền của 5 xương bàn ngónchân, xương chêm và xương hộp (Hình 2.6). Xương chêm giữa và ngồi thì cóhình chêm và vì thế tham gia vào giữ vững cung ngang. Những dây chằng gắnvào xương chêm và nền xương bàn ngón, cung cấp chính cho sự vững của cung,giống như gân mác dài, gân này hướng đến gần như cạnh trong và cạnh ngoàibàn chân.

Bàn chân thường được chia thành ba dạng cấu trúc: bàn chân bẹt (chiềucao cung thấp với xương gót bị lật ngồi và có thể kèm theo vẹo trong bàn chângiữa), bàn chân bình thường (chiều cao cung trung bình với đường phân giác

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

xương gót phía sau gần vng góc với mặt đất), và bàn chân vịm (bàn chânvới vịm chân cao và xương gót lật trong và có thể kèm với vẹo ngồi bàn chântrước).<small>13,14</small> Khi kiểm tra dấu của bàn chân ướt trên sàn được tạo ra ở tư thế đứng,người ta có thể thấy rằng gót chân, bờ ngồi bàn chân, mặt dưới chỏm xươngbàn ngón và các đốt xa sẽ tiếp xúc với mặt đất. Bờ trong của bàn chân, từ gótđến chỏm xương bàn chân I, được uốn cong trên mặt đất do vịm dọc ở giữaquan trọng (Hình 2.7). Áp lực do bờ ngoài của bàn chân tác động lên mặt đấtlà lớn nhất ở gót chân và chỏm xương bàn chân thứ năm và ít nhất ở giữa cáckhu vực này vì cung ngồi có độ cong thấp hơn. Cung ngang liên quan đến nềncủa năm xương bàn chân và xương hộp và các xương chêm. Trên thực tế, đâychỉ là một nửa vịm, với phần đáy của nó ở đường bờ ngồi của bàn chân vàđỉnh của nó ở bờ trong của bàn chân. Bàn chân được ví như một nửa mái vịm,vì vậy khi bờ trong của 2 chân được đặt lại sát với nhau, một mái vịm hồnchỉnh sẽ được hình thành. Do đó, trọng lượng cơ thể khi đứng được phân bổqua bàn chân qua gót chân phía sau và sáu điểm tiếp xúc với mặt đất phía trước:hai xương vừng dưới đầu của xương bàn chân thứ nhất và chỏm của bốn xươngbàn chân cịn lại.

Hình 2.7. Dấu chân của bàn chân bình thường và bàn chân bẹt“Nguồn: Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” <small>12</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Chức năng chính của cơ MD là lật ngoài phần sau bàn chân và tác độngthứ phát trong gập lòng bàn chân (Hình 2.8).<sup>15</sup> Thêm vào đó, cơ MD, chàytrước, chày sau đều bám vào bề mặt dưới của xương phía trong bàn chân vàcùng đóng vai trị như bàn đạp để nâng đỡ những cung bàn chân. Cơ MD hỗtrợ chính trong cung ngoài và cung ngang bàn chân.<small>8</small> Cơ MD phối hợp các cửđộng này để giữ cho chỏm xương bàn I giữ trên mặt đất.

Hình 2.8. Gân cơ mác dài lật ngồi và gập lịng bàn chân“Nguồn: The Peroneal Tendons, 2020” <small>9</small>

Khi quan sát cấu trúc cấu trúc của bàn chân, chức năng của gân mác dàivới các cung bàn chân đã được so sánh với thiết kế của các cây cầu, nó được vínhư dây cáp để treo nâng đỡ vịng bên dưới cấu trúc cây cầu. Do đó, gân mácdài giúp nâng đỡ treo từ phía trên ở vịm dọc ngồi và vịm ngang (Hình 2.9).

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Hình 2.9. Cung gan chân được hỗ trợ bởi gân mác dài“Nguồn: Snell’s Clinical Anatomy by Regions, 2019” <small>12</small>

Hình dạng của xương, sức mạnh dây chằng và trương lực cơ góp phần duytrì vòm bàn chân. Yếu tố nào trong số những yếu tố này là quan trọng nhất?Kiểm tra hoạt động của cơ đã chứng minh rằng cơ chày trước, cơ mác dài vàcác cơ của bàn chân khơng đóng vai trị quan trọng trong việc hỗ trợ tĩnh bìnhthường cho vịm bàn chân. Chúng hồn tồn khơng hoạt động. Tuy nhiên, trongquá trình đi bộ và chạy, tất cả các cơ này đều hoạt động. Khi đứng bất độngtrong thời gian dài, đặc biệt với người thừa cân, sẽ gây lực căng quá mức lênxương và dây chằng của bàn chân, dẫn đến làm sụp các cung chân hoặc bànchân bẹt. Những người đứng thẳng trong thời gian dài có thể duy trì cung châncủa họ nếu họ có được sự phát triển cơ đầy đủ.<sup>12</sup>

<i>2.1.2.3. Hỗ trợ trong tư thế</i>

Kobuto và cộng sự đã nghiên cứu sự ảnh hưởng của cơ chày sau và cơmác dài lên độ cứng của cung dọc trong bàn chân.<small>14</small> Họ đưa ra giả thuyết rằngkhả năng hấp thụ sốc của bàn chân và độ cứng của vòm sẽ bị ảnh hưởng bởilực truyền qua mỗi gân. Cơ chày sau được cho là có nhiều ảnh hưởng lên độcứng của vòm hơn cơ mác dài, do đó chỉ ra các gân mác khơng có chức năngduy trì cung dọc trong bàn chân. Tuy nhiên khi tải lực lên gân mác dài cho thấylàm cải thiện việc bán trật khớp bàn-chêm I trên mặt phẳng đứng dọc (giảm

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

trượt) và góc gian xương bàn chân (giảm dạng). Từ đó cho thấy rằng cơ mácdài tác động đến sự định hướng của cột đầu bàn chân khi phải chịu trọng lượngcơ thể.

Từ góc độ cấu trúc, cơ mác dài cung cấp sự đóng góp chủ động và thụđộng để cố định và khóa xương bàn I với xương chêm trong. Lực xoắn củaxương bàn I đã được đề cập bởi Johnson và Christensen để thắt chặt dây chằngbàn chân giữa, làm vững cột trong, và duy trì tính tồn vẹn của cung ngang(Hình 2.10).<sup>16</sup> Bohne đã chứng minh một sự gia tăng có ý nghĩa trong sự di lệchvào trong của vòm ngang bàn chân sau khi cắt cơ mác dài.<small>17</small> Về mặt khái niệm,cơ mác dài có thể giúp cột đầu bàn chân chống lại chuyển động quá mức bằngcách kéo nó về tư thế gập lòng bởi đường vận động của gân đi băng qua mắt cángồi.

Hình 2.10. Cơ mác dài "khóa" khớp chêm-bàn I khi chịu trọng lượng cơ thể,làm vững cung ngang bàn chân

“Nguồn: The Peroneal Tendons, 2020” <small>9</small>

Ở bàn chân bình thường, đỉnh áp lực gan chân thường cao nhất ở chỏmxương bàn một theo sau là cột thứ hai và các cột còn lại.<small>18</small> Còn ở bàn chân bẹt

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

linh hoạt do cột đầu bàn chân di động quá mức vì thế chỏm xương bàn mộtkhơng cịn khả năng duy trì ở vị trí chạm mặt đất và chia sẻ cho chịu lực ở bànchân trước. Thực tế, chỏm xương bàn hai đã chứng minh phải chịu áp lực lêngan chân cao hơn so với áp lực sinh ra khi cột đầu bàn chân quá di động. Trongmột nghiên cứu của Hillstrom trên 61 bàn chân không triệu chứng, áp lực đỉnhcủa chỏm xương bàn một giảm so với dưới chỏm xương bàn hai trên bàn chânbẹt so với bàn chân thẳng trục.<small>18</small> Tương phản với ảnh hưởng của sự di động quámức này, trung tâm của áp lực do khởi nguồn từ véc tơ phản lực từ mặt đất sẽgiảm ở bàn chân bẹt so với bàn chân bình thường, bằng chứng là chỉ số lệchtâm áp lực sẽ thấp hơn.<small>18-20</small>

Mặc dù điều này gợi ý rằng sự tăng chuyển động của cột đầu bàn chân cólẽ chịu trách nhiệm cho sự chuyển lực giữa chỏm xương bàn một và hai, khơngcó nhà nghiên cứu nào kiểm tra khả năng mối liên hệ giữa áp lực gan chân, cấutrúc bàn chân, sự di động cột đầu bàn chân, và chức năng gân mác dài. Trongcác nghiên cứu hạn chế đã được thực hiện trong lĩnh vực này, Olson tìm ra cơmác dài là cơ chính làm tăng áp lực của gan chân phần dưới chỏm xương bànmột. Trên bệnh nhân với ngón cái biến dạng quắp, loét dưới chỏm xương bànngón một có thể xảy ra vì tăng lực kéo quá mức của gân mác dài.<small>21</small>

Chuyển động quá mức của cột đầu bàn chân đã được đề cập ở rất nhiềubệnh lý của bàn chân trước. Nổi bật trong số này là biến dạng ngón cái vẹongồi và giới hạn chức năng ngón cái. Trong khi nhiều nguyên nhân gây nêncột đầu tăng chuyển động đã bị loại bỏ vì thiếu bằng chứng thuyết phục, vai tròcủa cơ mác dài và sự liên quan của nó với chức năng cột đầu bàn chân đã làchủ đề của rất nhiều nghiên cứu. Duchenne đề nghị rằng khơng có cơ mác dàikháng lại cơ chày trước, cột đầu sẽ dần nâng lên dẫn đến bàn chân bẹt. Nghiêncứu gần đây cũng tìm ra rằng sự co rút của gân mác dài đã làm cho cung bàn

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

chân hình thành bàn chân vịm và cung ngang bàn chân giảm ở độ rộng. Mặcdù những quan sát sớm này đối lập với sự hiểu biết hiện đại của sự tác độngcủa cơ mác lên cấu trúc bàn chân, Duchenne đã nhận thức đúng đắn về việc cầnthiết cho sự cân bằng của hoạt động cơ mác dài, chày trước và chày sau trongchức năng chân bình thường.<small>22</small>

Johnson và Christensen đã chỉ ra được sự quan trọng của gân mác dàitrong sự vững của bàn chân trước trong thí nghiệm của mình. Trong 1 nghiêncứu của 7 xác tươi đơng lạnh, họ đã kích thích lực tải tĩnh của trọng lượng cơthể. Sự tăng tải lực lên cơ mác ngắn làm cho xương bàn I lật ngồi và gập lịng,cột đầu bàn chân hạ thấp hơn, và trụ trong bị xoắn khi cung ngang bị nâng lên.Tăng lực tải căng ở cơ mác dài gây ra sự khác biệt có ý nghĩa ở chuyển độngcủa xương bàn I 8.1<sup>0</sup> ± 3.1<sup>0 </sup>ở mặt phẳng trán và 3.8<small>0</small> ± 0.5<sup>0</sup> ở mặt phẳng đứngdọc. Tương tự, chuyển động ở mặt phẳng trán của xương chêm trong cho thấysự tăng có ý nghĩa 7.4<small>0</small> ± 2.6<small>0</small>. Chuyển động của xương chêm trong ở mặt phẳngđứng dọc (3<small>0</small> ± 0.6<small>0</small>) và mặt phẳng ngang (2.1<small>0</small> ± 1.8<small>0</small>) cũng gia tăng bởi lực tảicủa cơ mác dài. Khơng có sự khác biệt đáng chú ý trong chiều cao của cunggan chân được quan sát. Thủ thuật làm cứng khớp Lapidus có thể được thựchiện để làm vững khớp bàn – chêm, bảo tồn chức năng cơ mác, và làm tăngchuyển động học của cột đầu bàn chân để giống với hoạt động chịu lực bìnhthường.<small>16</small>

Có nhiều ý kiến trong những thuật ngữ cho các chuyển động ở cổ bànchân. Gập lòng và gập lưng mô tả chuyển động trong mặt phẳng đứng dọc, vàxảy ra ở khớp cổ chân, khớp bàn ngón và khớp liên đốt. Lật trong là chuyểnđộng nghiêng của mặt lòng bàn chân về phía đường giữa cơ thể, và lật ngoài làchuyển động nghiêng ra xa đường giữa cơ thể. Những chuyển động này xảy ra

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

ở mặt phẳng trán và xảy ra chủ yếu ở khớp sên gót, và khớp Chopart. Khép làchuyển động bàn chân về phía đường giữa cơ thể ở mặt phẳng ngang, chuyểnđộng dạng là chuyển động ra xa đường giữa cơ thể, những chuyển động nàyxảy ra ở khớp Chopart đến giới hạn nhất định, khớp Lisfranc đầu tiên và khớpbàn ngón. Ngửa là chuyển động trên 3 hướng là sự phối hợp của cử động khép,đảo sấp, và gập lòng. Cử động sấp thì đối ngược lại, là phối hợp của dạng, lậtngồi, gập lưng (Hình 2.11).<small>10</small>

Những cử động chủ động xảy ra ở khớp cổ chân, khớp sên gót ghe và khớpdưới sên. Chuyển động ở khớp cổ chân chủ yếu bị hạn chế ở cử động gập lòngvà gập lưng, nhưng xoay nhẹ có thể xảy ra thêm vào ở gập lòng. Biên độ vậnđộng của khớp sên gót ghe và khớp dưới sên rất lớn, lật trong và lật ngồi cóthể xảy ra ở các khớp này.

Hình 2.11. Chuyển động của cổ chân, ngón chân, bàn chân trước và sau“Nguồn: Gait Analysis an Introduction, 2007” <small>23</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

Khi bàn chân trên mặt đất, trọng lượng cơ thể gây ra tư thế ngửa bàn chândo sự phân bổ trọng lượng khơng đồng đều về phía ngồi của bàn chân và làmphẳng các vòm dọc, khoảng một phần ba trọng lượng lên bàn chân trước đượcchịu bởi chỏm xương bàn một.<sup>24</sup> Khi chuyển từ tư thế nghỉ ngơi sang hoạt độngnhư khi bắt đầu đi bộ, bàn chân ở tư thế sấp do sự phân bổ trọng lượng khôngđều cho phần trong của bàn chân bằng tác động của các cơ, và chỏm xương bànmột bị lõm xuống, điều này làm nổi bật vòm dọc đến chiều cao tối đa của nó.<small>25</small>

Những thay đổi tương tự có thể được áp dụng đối với bàn chân đang chịu lựcbằng cách xoay ngoài chủ động, chuyển động này qua xương chày đến xươngsên và kéo theo sự ngửa thụ động bàn chân. Khi xoay trong bàn chân thì có tácdụng ngược lại. Khi bàn chân tiếp đất và bất động, các cơ di chuyển nó khi nóđược treo tự do có thể tác động lên chân, ví dụ: các cơ gập lưng có thể kéo chânvề phía trước tại khớp cổ chân.

Bàn chân có hai chức năng chính: hỗ trợ cơ thể khi đứng và tiến lên, vàđẩy nó về phía trước và hấp thụ chấn động khi đi bộ, chạy và nhảy.<small>23</small> Để thựchiện chức năng đầu tiên, nền bàn chân phải có khả năng truyền tải các lực phảichịu khi đứng và di chuyển, và đủ dẻo để thích hợp với việc đi bộ hoặc chạytrên các bề mặt không bằng phẳng và dốc. Để thực hiện chức năng thứ hai, chânphải có thể biến đổi thành một địn bẩy mạnh, có thể điều chỉnh để chống lạiqn tính và lực đẩy mạnh; một đoạn địn bẩy có thể đáp ứng tốt nhất với cáclực đó nếu nó được uốn cong.

Trong thì đứng, cơ mác dài phối hợp cùng với những cơ xung quanh giúpcân bằng trong tư thế đứng thẳng. Cơ MD giúp hạn chế lắc lư trong ngồi bằngcách ép chặt phía trong bàn chân lên mặt đất. Chức năng này của nó sẽ dễ nhậnbiết và đánh giá hơn khi đứng trên một chân, lúc này cơ mác dài sẽ làm việc đểgiúp cẳng chân giữ thăng bằng trên bàn chân, bảo vệ cơ thể khơng bị đổ về phía

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

cịn lại. Tuy nhiên chức năng chính của cơ MD là khi chân hoạt động mạnh nhưkhi chạy, nó cùng với cơ chày trước kiểm soát mặt trong bàn chân và xươngbàn một là rất quan trọng.<sup>26</sup>

Các cơ mác dùng 63% của tổng khối lượng cơng việc để lật ngồi bànchân sau và 4% để gập lòng cổ chân. Những cơ này cân bằng các lực từ gânchày sau, gân gấp cái dài, gân gấp các ngón dài trong suốt thì tựa đơn. Chúngsẽ co bất đồng tâm từ 12% của chu kỳ bước đi đến khi bàn chân phẳng ở giữathì tựa. Trong suốt giữa thì tựa, bàn chân với chức năng cơ mác dài bình thườngsẽ tham gia vào sự cân bằng cùng cân gan chân và mô cơ gấp ngón cái dài. Cơmác dài giúp qua cơ chế ròng rọc<small>25</small> bằng cách làm tăng lực gập lòng của khớpbàn ngón một.<small>16,27</small> Cường độ và hướng của lực tác động của cơ mác giải thíchvai trị của chúng trong việc lật ngồi bàn chân sau, gập lịng bàn chân giữa, vàgiữ cột đầu bàn chân chạm đất. Khi bắt đầu nhấc gót ở thì chuyển động, các cơmác co đồng tâm, làm tăng tính linh hoạt của khớp bàn ngón một và sự chuyểnlực từ bàn chân trước đến bàn chân sau. Trong quá trình đẩy bàn chân đến trước,tất cả các lực đàn hồi còn dư lại của mô mềm gan chân được sử dụng để kéodài các cấu trúc này để làm cho khớp bàn ngón một gập lưng 65<sup>0</sup>. Ở bàn chânbẹt trong suốt giữa thì tựa, cung chân thấp hơn với sự giảm đi về lợi thế cơ họccủa cơ mác dài làm mô mềm lịng bàn chân ở vị trí gần như kéo dãn tối đa.Trong quá trình đẩy bàn chân tới trước, cơ chế rịng rọc có ít khoảng cách khảdụng hơn, do đó giới hạn khớp bàn ngón một gập lưng ít hơn 45<sup>0</sup> (Hình 2.12).Chuyển động trượt và xoay của khớp bàn ngón một tác động qua lại như mộtphần của cơ chế ròng rọc mà được điều chỉnh bởi chức năng của cơ mác dài.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Hình 2.12. Ảnh hưởng của cơ mác dài trong cơ chế ròng rọc với các cấu trúcbàn chân

“Nguồn: The Peroneal Tendons, 2020” <small>9</small>

Hintermann và cộng sự<small>28</small> đã xác định sự di lệch và cánh tay mô men lựccủa cơ mác dài và ngắn trong cử động gập duỗi bàn chân ở một nghiên cứu trênxác. Gân cơ mác được tìm ra như một trong những cơ lật ngoài khỏe nhất củabàn chân trong khi bàn chân trong tư thế duỗi, nhưng độ khỏe này sẽ giảmxuống khi bàn chân ở tư thế gấp. Mất chức năng lật ngoài của cơ mác khi chângấp nhiều hơn sẽ làm giảm khả năng giữ vững khớp cổ chân, chỉ ra cơ chế điểnhình cho chấn thương cổ chân. Sự giữ vững khớp cổ chân thụ động của xươngmác đã được xác định trong một nghiên cứu trên xác bởi Ziai và cộng sự<small>7</small>, họđã tìm ra rằng cắt ngang cơ mác gây ra sự giảm ở lực xoắn 18% (0.9Nm) so vớibên cơ mác còn nguyên vẹn. Cắt ngang cơ mác ngắn được cho thấy không tạo

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

ra sự khác biệt và được cân nhắc là có vai trò phụ trong sự vững cổ chân thụđộng. Mất chức năng hoặc sức mạnh của cơ mác là một nguyên nhân của mấtvững mắt cá ngoài làm gia tăng nguy cơ bong gân.

Hunt và Smith và cộng sự<sup>29</sup> thăm khám chuyển động học bàn chân sau vàtrước, cử động khớp cổ chân, và điện cơ đồ (cơ chày trước, cơ mác, cơ dép, vàđầu trong và ngoài của cơ bụng chân) trên bàn chân bình thường và bàn chânbẹt trong khi bước đi. Bàn chân trước được khép ít ở thì nhấc ngón, và trongtổng biên độ chuyển động trên mặt phẳng ngang được giảm ở nhóm có bànchân bẹt. Đỉnh mơ men của lực gập lịng ở thì đẩy và mơ men lật trong ở thìchân phẳng cũng lớn hơn ở nhóm có bàn chân bẹt. Điện cơ trung bình ở thìđứng thì cao hơn ở cơ chày trước và thấp hơn ở nhóm cơ mác, cơ dép và cơbụng chân cho nhóm chân bẹt.

Denyer và cộng sự<small>30</small> nghiên cứu sự đóng góp của cấu trúc bàn chân sấphoặc ngửa vào sự thiếu hụt thần kinh cơ. Thời gian phản ứng giữa một bonggân lật trong (30<sup>0</sup> lật trong và 20<sup>0</sup> gập lòng nghiêng) được mô phỏng và đápứng điện cơ đồ đã được đo cho cơ mác dài, mông nhỡ, và chày trước. 30 ngườikhỏe mạnh được phân tầng thành một trong 3 nhóm dựa vào thử nghiệm đánhrơi có định hướng: sấp (>10 mm), trung tính (5-9 mm), và ngửa (≤4 mm). Cơmác dài có một thời gian phản ứng chậm hơn đáng kể đối với chân sấp (49,7ms ± 9,5 ms) và ngửa (47,2 ms ± 5,8 ms) so với chân trung tính (39,6 ms ± 5,1ms). Khơng có sự khác biệt về thời gian phản ứng đối với cơ mông và cơ chàytrước trên cấu trúc bàn chân.

Root và cộng sự <small>31</small> là một trong số những nhà nghiên cứu sớm nhất đưa ragiả thuyết rằng cơ mác dài đóng một vai trị ổn định trong động học bàn chân

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

trước trong khi đi. Các tác giả gợi ý rằng việc sấp bàn chân trong bàn chân bẹtcó thể làm giảm lợi thế cơ học của cơ mác dài trong dáng đi. Thay cho việcchứng minh vai trị ổn định của gân mác dài trong thí nghiệm, Murley và Menzvà cộng sự<sup>32</sup> đã chứng minh sự giảm hoạt hóa của cơ mác dài ở bàn chân bẹt sovới đối chứng với sự bù trừ sau đó của chày sau. Nhóm chân bẹt giảm biên độđiện cơ đồ đỉnh trung bình 12,8% trong giai đoạn tiếp xúc của dáng đi và 13,7%khi ở thì giữa so với nhóm có độ cong cung chân bình thường.

Trái ngược với lý thuyết ban đầu của Duchenne cho rằng mất chức năngcơ mác dài sẽ gây ra sự bù trừ ở cơ chày trước, Murley và Menz khơng tìm thấysự khác biệt đáng kể trong hoạt động điện cơ đồ của cơ chày trước giữa đốitượng cung chân phẳng và bình thường trong dáng đi. Tuy nhiên, họ đã quansát thấy sự gia tăng trung bình 26,5% trong biên độ điện cơ đồ đỉnh cơ chàysau. Cung bàn chân phẳng có thể sử dụng cơ chày sau như một sự bù đắp chokhả năng bị suy giảm của cơ mác dài. Những khác biệt về chức năng này giữacác loại chân có thể phản ánh sự thích nghi của cơ mác dài để tránh quá tảithêm cột đầu bàn chân. Ngoài ra, Murley và Menz đưa ra giả thuyết rằng cungbàn chân phẳng có thể khơng ổn định về bên ngồi hơn, do đó địi hỏi hoạt độngcủa gân mác dài ít hơn. Những phát hiện này trái ngược với nghiên cứu trướcđó của Grey và Basmajian và cộng sự<small>33</small>, những người đã phát hiện ra rằng gânmác dài hoạt động tích cực hơn trong các cá thể có bàn chân bẹt so với bànchân bình thường.

Việc dùng dụng cụ chỉnh hình bàn chân và mắt cá chân vào để sắp xếp lạivòm ở những người bị bệnh bàn chân bẹt đã làm tăng đáng kể hoạt động củagân mác dài từ 16% đến 21%. Phát hiện này, rằng chỉnh hình bàn chân làm tăngbiên độ gân mác dài, phù hợp với nghiên cứu trước đây. Nâng cao vòm cung

</div>