ứng dụng chụp x quang số hóa cắt lớp tuyến vú trong chẩn đoán ung thư vú

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>TS. VÕ TẤN ĐỨC</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, khơng có sự đạo văn các tài liệu đódưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trungthực và khách quan.

<b>Tác giả đề án</b>

<b><small>Đinh Nhã Khoa</small></b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...i</b>

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ... ii</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>PHỤ LỤC ...</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTiếng Việt</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT</b>

ACR American College of Radiology ^{Hiệp hội Điện quang}Hoa Kỳ

BI-RADS ^{Breast imaging – Reporting and}data system

Hệ thống d liệu và báocáo kết quả hình ảnhtuyến vú

CC Craniocaudal projection Tư thế thẳng hay đ u –chân

DBT Digital Breast Tomosynthesis ^{X quang số hóa cắt lớp}tuyến vú

DCIS Ductal Carcinoma in Situ Ung thư biểu mô ốngtuyến vú tại chổFDA ^{The United States Food and}

Drug Administration

Cục Quản lý Dượcphẩm và Thực phẩmHoa Kỳ

FFDM Full-field digital mammography Xquang vú 2D số hóaGLOBOCAN The Global Cancer Observatory Tổ chức ung thư toàn

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 2.1 Giải phẫu tuyến vú ... 5

Hình 2.2 X quang vú tư thế MLO và tư thế CC ... 11

Hình 2.3 Đường đi núm vú (PNL) tương ứng trên hình chụp tư thế MLO vàCC ... 12

Hình 2.4 Tư thế chụp MLO vú (T) và giải phẫu vú tương ứng ... 16

Hình 2.5 Minh họa các loại mật độ mơ tuyến vú ... 17

Hình 2.6 Mật độ mơ tuyến vú loại c ... 18

Hình 2.7 Các hình dạng của khối ... 19

Hình 2.8 Các loại đường bờ ... 20

Hình 2.9 Các loại đậm độ ... 21

Hình 2.10 Nhóm vơi hóa lành tính điển hình ... 23

Hình 2.11 Vơi hóa nghi ngờ ác tính ... 24

Hình 2.12 Sự phân bố các nốt vơi hóa ... 25

Hình 2.13 Dạng xáo trộn cấu trúc vú ... 26

Hình 2.14 Bất đối xứng khu trú ... 27

Hình 2.15 Đặc điểm bờ viền khối trên FFDM và DBT ... 75

Hình 2.16 Đặc điểm bờ tua gai trên FFDM và DBT ... 76

Hình 2.17 Đặc điểm bất đối xứng đậm độ ... 79

Hình 2.18 Đặc điểm biến dạng cấu trúc ... 80

Hình 2.19 Dấu hiệu biến dạng cấu trúc trên FFDM và DBT ... 81

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>DANH MỤC SƠ ĐỒ</b>

Sơ đồ 2.1 Kế hoạch và tiến độ thực hiện ... 41

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 2.1 Phân công thực hiện hoạt động ... 41

Bảng 2.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ... 43

Bảng 2.3 Lý do vào viện của bệnh nhân ... 43

Bảng 2.4 T n suất mắc UTV theo bên vú tổn thương ... 44

Bảng 2.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đậm độ tuyến vú trên XQ ... 45

Bảng 2.6 Các đặc điểm hình ảnh trên DBT và FFDM... 46

Bảng 2.7 Các đặc điểm của tổn thương dạng khối trên DBT và FFDM ... 49

Bảng 2.8 Tỷ lệ tổn thương dạng khối trên DBT và FFDM ... 50

Bảng 2.9 Đặc điểm hình dạng khối trên DBT và FFDM ... 51

Bảng 2.10 Đặc điểm kích thước khối trên DBT và FFDM... 51

Bảng 2.11 Đặc điểm bờ viền khối trên DBT và FFDM ... 52

Bảng 2.12 Đặc điểm mật độ khối trên DBT và FFDM ... 53

Bảng 2.13 Đặc điểm BĐX khu trú trên DBT và FFDM theo kết quả GPB ... 54

Bảng 2.14 Đặc điểm biến dạng cấu trúc trên DBT và FFDM theo kết quả GPB... 54

Bảng 2.15 Đặc điểm vơi hóa nghi ngờ ác tính trên DBT và FFDM ... 56

Bảng 2.16 T n suất các nhóm hình thái vơi hóa nghi ngờ trên DBT và FFDM... 57

Bảng 2.17 T n suất phân bố vơi hóa nghi ngờ trên DBT và FFDM ... 58

Bảng 2.18 Đặc điểm hạch nách nghi ngờ trên DBT và FFDM theo kết quảGPB ... 59

Bảng 2.19 Phân loại BI-RADS trên FFDM ... 59

Bảng 2.20 Phân loại BI-RADS trên DBT ... 60

Bảng 2.21 Các giá trị của phương pháp FFDM, DBT ... 61

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 2.22 Giá trị của tổn thương dạng khối trên DBT trong chẩn đoán UTV... 62Bảng 2.23 Giá trị của đặc điểm biến dạng cấu trúc, BĐX đậm độ, vơi hóanghi ngờ, hạch nách nghi ngờ trên DBT trong chẩn đoán UTV... 64Bảng 2.24 Giá trị của tổn thương dạng khối trên FFDM trong chẩn đoán UTV... 65Bảng 2.25 Giá trị của đặc điểm biến dạng cấu trúc, BĐX đậm độ, vôi hóanghi ngờ, hạch nách nghi ngờ trên FFDM trong chẩn đoán UTV ... 66Bảng 2.26 So sánh sự phù hợp phân loại BI-RADS gi a 2 phương pháp chụpDBT và FFDM ... 67Bảng 2.27 Mức độ phù hợp trong đánh giá một số dấu hiệu hình ảnh trênDBT và FFDM ... 68Bảng 2.28 So sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của DBT gi a một số nghiên cứu... 86

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 2.1 T n suất mắc UTV theo vị trí u ở từng bên vú tổn thương ... 45Biểu đồ 2.2 Phân bố đậm độ nhu mô tuyến vú theo nhóm tuổi ... 46

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>CHƯƠNG 1. MỞ ĐẦU1.1 Tên đề án</b>

Ứng dụng chụp X quang số hóa cắt lớp tuyến vú trong chẩn đốn Ung thưvú.

Việc chẩn đoán UTV dựa vào triệu chứng lâm sàng, SA, XQ vú 2D sốhóa (Full-field digital mammography - FFDM) luôn được khuyến cáo trongt m soát UTV. Tuy nhiên, ở nh ng BN có mật độ mơ tuyến đặc hay đặckhông đồng đều (loại c-d), bản chất hai chiều của FFDM đã tạo ra hiệu ứngchồng lấp, dẫn đến giảm độ nhạy (các tổn thương có thể bị che lấp) và độ đặc

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

hiệu (các cấu trúc bình thường trong mơ vú chồng lên nhau và có thể bị nh mthành tổn thương).⁴

Chụp XQ số hóa cắt lớp tuyến vú (Digital Breast Tomosynthesis- DBT)ra đời là một ph n mở rộng của cơng nghệ hình ảnh được tích hợp vào hệthống FFDM, giúp khắc phục hạn chế trên bằng cách tạo ra hình ảnh g n như3D của vú và do đó, giảm ảnh hưởng của các cấu trúc chồng lấp.⁴ DBT sửdụng tia X liều thấp, trong đó, nguồn phát tia khơng đứng n tại một vị trímà di chuyển theo hình vịng cung, mỗi một góc di chuyển sẽ cho một hình

<i>cắt của tuyến vú; từ đó, ph n mềm máy tính sẽ “synthesized” – tổng hợp và</i>

tái tạo ra các lát cắt mỏng tới 1mm, hình thành nên hình ảnh 3D tuyến vú.⁵DBT có khả năng cải thiện cả độ nhạy và độ đặc hiệu của hình ảnh trong sànglọc UTV, dẫn đến nhiều ung thư được phát hiện hơn với ít tỉ lệ dương tính giảhơn.<small>6</small>

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nh ng nghiên cứu về giá trị của kỹthuật chụp DBT, tuy nhiên, chưa có nhiều cơng trình về giá trị của DBT khibổ sung vào FFDM làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh và mô tả tốt hơn các tổnthương vú. Ngoài ra, việc trang bị hệ thống chụp DBT chưa rộng rãi tại cáctuyến cơ sở, nên việc chẩn đoán UTV cho BN đặc biệt là nhóm phụ n có mơvú dày cịn hạn chế.

<i>Từ nh ng lý do trên, chúng tôi thực hiện đề án “Ứng dụng chụp X quang</i>

<i>số hóa cắt lớp tuyến vú trong chẩn đốn Ung thư vú” nhằm khảo sát các đặc</i>

điểm hình ảnh tuyến vú trên DBT so sánh với FFDM; từ đó, đưa ra được giátrị của kỹ thuật chụp DBT trong t m soát và chẩn đoán UTV.

<b>1.4 Mục tiêu của đề án1.4.1 Mục tiêu chung</b>

Khảo sát đặc điểm hình ảnh và giá trị của DBT trong chẩn đoán tổnthương vú khu trú.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

<b>1.6 Phạm vi của đề án1.6.1 Đối tƣợng:</b>

Nh ng BN n trưởng thành (trên 18 tuổi) đến khám với mục đích t msốt hoặc có triệu chứng lâm sàng hoặc đã phát hiện tổn thương bằng SA/XQtại cơ sở khám ch a bệnh khác và được chụp XQ số hóa cắt lớp tuyến vú từtháng 9/2021 đến 9/2022.

<b>1.6.2 Địa điểm: Bệnh viện Ung bướu TP.HCM.</b>

<b>1.6.3 Thời gian: Thời gian thực hiện đề án: 12 tháng (tháng 10/2022–tháng</b>

10/2023).

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>CHƯƠNG 2. NỘI DUNG2.1 Cơ sở để xây dựng đề án</b>

<b>2.1.1 Các kiến thức, khái niệm có liên quan đến đề án2.1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến vú</b>

<b>a. Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành:</b>

<b> Giải phẫu cấu trúc tuyến vú:</b>

Vú là hai cơ quan chứa các tuyến s a nằm ở thành trước ngực, hình nửakhối c u, trịn và lồi hơn ở phía dưới tạo thành rãnh dưới vú ngăn cách vú vớida ngực.

Ở trung tâm mặt trước có một lồi trịn gọi là nhú vú hay đ u vú, có nhiềulỗ nhỏ là lỗ tiết của các ống tiết s a. Xung quanh đ u vú có một lớp da sẫmhơn gọi là qu ng vú. Ở mặt qu ng vú nổi lên nh ng cục nhỏ do các tuyến bãcủa qu ng vú đẩy lồi lên.

Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi:

- Da: mềm mại, được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở qu ng vú.- Mô liên kết dưới da tạo thành các hố mỡ (hay bị áp-xe dưới da).

- Các tuyến s a là loại tuyến chùm tạo thành các tiểu thùy. Nhiều tiểu thùytạo thành các thùy. Mỗi thùy đổ ra đ u vú bởi một ống tiết s a. Trước khiđổ ra đ u vú, ống tiết s a phình ra thành xoang s a.

- Lớp mỡ sau vú rất dày ngay trên mạc nông của ngực (hay bị áp-xe vú ởđây).<small>7</small>

<b> Hạch vùng và các đường bạch mạch:</b>

Đường bạch mạch của tuyến vú đổ vào 3 nhóm hạch gồm: hạch nách, hạchvú trong, hạch trên đòn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Hạch nách gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo tĩnh mạch nách.Hạch nách nhận 75% bạch huyết từ tuyến vú, đây là nhóm hạch dễ bị di căntừ nh ng u ác tính của vú.

- Nhóm hạch vú trong: nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với cáckhoang liên sườn 1, 2, 3. Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong vàqu ng vú, các ung thư ở trung tâm và ở ph n trong của tuyến vú thường di cănhạch vú trong hơn các vị trí khác.

- Hạch trên đòn thu nhận chỉ một thân bạch mạch từ ph n vú trên, nêntổn thương hạch thứ phát vùng này hiếm gặp, thường gặp ở giai đoạn muộncủa bệnh.⁸

Sự hiểu biết về hệ thống bạch huyết và vị trí các nhóm hạch vùng tuyến vúsẽ giúp đánh giá được đúng và đ y đủ tổn thương di căn hạch.

<b>Hình 2.1 Giải phẫu tuyến vú</b>

“Nguồn: Netter „s Atlas of Human Anatomy”<small>9</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b> Mạch máu nuôi dƣỡng và thần kinh:</b>

- Động mạch là các nhánh tách ra từ động mạch ngực trong, động mạchdưới địn, động mạch ngực ngồi và động mạch nách.

- Tĩnh mạch tạo thành một mạng nơng nhìn rõ khi có thai hoặc nuôi conbú. Các tĩnh mạch sâu đổ về các tĩnh mạch ngực trong và ngực ngoài.

- Th n kinh do các nhánh trên đòn của đám rối cổ nông và các nhánhxiên của các dây gian sườn II, III, IV, V và VI.⁷

<b>b. Sinh lý hoạt động tuyến vú:</b>

Tuyến vú bắt đ u phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của hormoneestrogen và progesteron, hai hormone này kích thích phát triển tuyến vú vàlớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con.

Estrogen làm phát triển các tuyến s a của vú và mô đệm của vú, kết hợpvới progesteron giúp cho tuyến vú phát triển đ y đủ.

Progesteron làm phát triển các ống dẫn s a của vú và mô đệm của vú, kếthợp vơi estrogen giúp cho sự phát triển của tuyến vú đ y đủ.

Ngoài estrogen và progesteron, cịn có các hormone khác cũng có tácdụng phát triển tuyến vú như prolactin, yếu tố tăng trưởng giống insulin, yếutố tăng trưởng biểu bì, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạchmáu.

Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên – buồng trứng. Hoạt động củatuyến vú được điều hòa bởi trục hormone dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng.Các hormone ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú. Chínhvì vậy mà nhu mô tuyến vú n thay đổi tùy theo tuổi, chu kỳ kinh nguyệt, giaiđoạn mang thai, cho con bú và sau khi mãn kinh. Do vậy, sự hiểu biết đ y đủsinh lý của tuyến vú góp ph n quan trọng trong thực hiện các kỹ thuật chụp,siêu âm, cũng như phát hiện bệnh lý tuyến vú.<small>10</small>

<b>2.1.1.2 Bệnh Ung thƣ vú (UTV)</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

<b>a. Bệnh học ung thƣ vú</b>

UTV phát xuất từ các đơn vị ống tận cùng của tiểu thùy. Bướu phát triểnvà xâm nhập mô vú bình thường xung quanh. Bệnh thường cho di căn theođường máu và đường hạch bạch huyết. Hạch di căn trên lâm sàng thường làhạch nách cùng bên, hạch vú trong và hạch trên đòn.¹¹

Biểu hiện lâm sàng của UTV rất đa dạng, phụ thuộc vào kích thước, vịtrí u và giai đoạn bệnh. Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đ u tiên đến khiphát hiện được khối u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất 30 l n nhânđơi liên tiếp trong vịng 7 – 8 năm.<small>12,13</small>

Theo nghiên cứu của Green Rood vàcộng sự¹⁴ thì UTV khơng điều trị có thời gian sống thêm trung bình kể từ thờiđiểm chẩn đốn xác định là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm sau 3 năm là 40%, 5năm là 18 – 20% và chỉ có 4% sống thêm sau 10 năm.

Kích thước khối u là một trong các yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng,trong đó, kích thước khối u tỷ lệ nghịch với thời gian sống thêm và tỷ lệ thuậnvới số lượng hạch di căn.^15,16

<b>b. Các yếu tố nguy cơ của ung thƣ vú</b>

báo cáo rằng có <4% trongsố phụ n được chẩn đoán mắc UTV ở độ tuổi <35 tuổi. Ở các nước phươngĐông, Hiệp hội ung thư vú châu Á báo cáo rằng 13% phụ n được chẩn đoánmắc UTV ở độ tuổi 40, trong khi 5% là ở 35 tuổi.

Hiện nay, tỷ lệ mắc UTV ở phụ n châu Á đang gia tăng hơn so với HoaKỳ cũng như các chủng tộc khác trong nh ng năm g n đây. Sự phân bố theo

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

độ tuổi của bệnh UTV ở phụ n châu Á cao hơn ở nhóm phụ n trẻ, nhấnmạnh t m quan trọng của việc sàng lọc sớm UTV.¹⁸

<b> Chủng tộc:</b>

Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV gi a các chủng tộc. Ở Mỹ, phụn trên 45 tuổi, UTV gặp nhiều ở phụ n da trắng hơn người da đen.¹⁹

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức,<small>20</small>

tỷ lệ mắc UTV ở miền Bắc đứnghàng đ u trong các ung thư của n , trong khi ở miền Nam tỷ lệ mắc UTV lạixếp hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung.

<b> Tiền sử gia đình và gen di truyền:</b>

Tiền sử gia đình của bệnh UTV là quan trọng. Tùy theo mức độ phụ ncó tiền sử họ hàng mắc UTV ở thế hệ thứ nhất (như mẹ, con gái và chị emgái) thì rủi ro mắc bệnh cao hơn.²¹ Một nghiên cứu ở Anh²² đã chứng minhrằng nh ng phụ n có một người thân thế hệ thứ nhất mắc bệnh UTV có nguycơ mắc bệnh cao gấp 1,75 l n so với nh ng người khơng có người thân bị ảnhhưởng. Hơn n a, nguy cơ tăng gấp 2,5 l n hoặc cao hơn ở nh ng phụ n có từhai người thân thế hệ thứ nhất trở lên mắc UTV.

Trong nh ng thập niên g n đây, gen gây ung thư có tính chất di truyềnđược nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2 và p53.<small>23</small>

Nguy cơ UTV có thểtăng lên rất nhiều nếu một cá nhân thừa hưởng nh ng đột biến có hại ở genBRCA1 hoặc BRCA2. Một nghiên cứu của Chen²⁴ cho thấy tỷ lệ nguy cơUTV ở phụ n trên 70 tuổi mang đột biến BRCA1 hoặc BRCA2 l n lượt là57% và 49%.

<b> Yếu tố nội tiết:</b>

Nội tiết tố estrogen và progesteron rất c n thiết cho sự phát triển của mơtuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triển và tái phát của UTV. Các thờiđiểm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống người phụ n gắn liềnvới nguy cơ UTV: tuổi có kinh sớm trước 13 tuổi, mãn kinh muộn sau 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

tuổi, tuổi sinh con đ u lòng sau 35 tuổi và phụ n khơng có con nguy cơ UTVtăng gấp đơi so với nh ng phụ n có từ 1 đến 2 con.<small>25,26</small>

Đối với nhóm phụ n có sử dụng thuốc tránh thai: Nguy cơ UTV caohơn ở nh ng phụ n hiện đang hoặc g n đây có sử dụng các biện pháp tránhthai nội tiết so với nh ng phụ n chưa bao giờ sử dụng các biện pháp tránhthai nội tiết tố; và nguy cơ này tăng lên khi sử dụng trong thời gian dài hơn.²⁷

Liệu pháp thay thế hormone sau mãn kinh (HRT): Một số nghiên cứu đãchỉ ra rằng việc sử dụng HRT có thể làm tăng nguy cơ UTV. Việc sử dụngHRT trên 4 năm có thể làm tăng nguy cơ UTV ở phụ n châu Á. Sử dụngHRT trong thời gian dài hơn có liên quan đến nguy cơ UTV cao hơn.²⁸

<b>c. Mật độ nhu mô tuyến vú trên XQ và nguy cơ UTV:</b>

Một tác nhân tiềm ẩn liên quan đến nguy cơ UTV chưa được khám pháở Việt Nam là mật độ vú trên XQ tuyến vú (MBD-mammography breastdensity). MBD là một thông số XQ đại diện cho số lượng mô sợi tuyến trongvú. Nghiên cứu của McCormack ở Bắc Mỹ²⁹ chỉ ra rằng, so với phụ n cómật độ mơ vú dưới 5%, phụ n có mật độ mơ vú từ 75% trở lên có nguy cơphát triển UTV cao gấp 4,64 l n, ngoài ra khi so sánh nguy cơ UTV ở phụ ncó mơ vú đặc khơng đồng nhất với mơ vú rất đặc thì chỉ cao hơn 1,2 – 2,1l n. Trong một nghiên cứu bệnh chứng, mật độ vú tăng lên sau khi bắt đ u sửdụng estrogen và progesteron, cho thấy nguy cơ phát triển UTV tăng 3,4% khimật độ vú tăng 1%.³⁰ G n hơn với Đơng Nam Á, phụ n Singapore có mật độvú trên 75% có nguy cơ UTV cao gấp 5 l n so với nh ng phụ n có mật độ từ10% trở xuống.³¹

Tuy nghiên một nghiên cứu khác cho thấy khơng có mối liên hệ gi aUTV và mật độ vú.²¹ Bên cạnh đó, ở Việt Nam hiện nay chưa có d liệu đ yđủ về mật độ vú; do đó, sự liên quan gi a mật độ vú và nguy cơ UTV chưađược đánh giá đ y đủ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>2.1.1.3 Các phương pháp chẩn đoán UTVa. Chụp XQ tuyến vú:</b>

Chụp XQ số hóa là kỹ thuật ghi lại hình ảnh của tia X trong mã máy tínhthay vì trên phim XQ như dạng cổ điển. Hình ảnh XQ sau khi chụp có thểđược lưu tr và truy xuất dưới dạng điện tử giúp tăng chất lượng hình ảnhđồng thời giảm được liều hấp thụ bức xạ. Hiện nay, h u hết BN được chụpXQ tuyến vú số hóa tồn bộ trường tuyến vú (FFDM: Full-feild digitalmammography).³²

-Lấy hết mô vú, hai vú đối xứng.

-Cơ ngực lớn: hai bên rộng, đối xứng, ngang đến núm vú.

-Đường đi núm vú (PNL) (là đường vẽ từ núm vú đi tới và vnggóc với cơ ngực trên hình thế MLO) trong vòng 1cm so với PNL của CC.

-Thấy được núm vú nằm ra ngồi.

+ Ưu điểm: ¼ trên ngồi tuyến được thể hiện toàn bộ.+ Vùng mù: ph n cao của ¼ trên trong.

<b>- Tư thế th ng hay đầu – chân (Craniocaudal projection - CC):</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

-Núm vú ra ngồi và trên đường gi a của hình.

-PNL (là đường vẽ từ núm vú đi tới và vuông góc với bờ sau trênhình thế CC) trong vịng 1cm so với PNL của MLO.

+ Đây là tư thế bổ sung cho tư thế chếch

+ Vùng mù: cực trên của tuyến vú, đi vú, rìa ngồi vú.

<b>Hình 2.2 X quang vú tƣ thế MLO và tƣ thế CC</b>

<i>(Ảnh chụp của BN tại Bệnh viện Ung bướu – TP.HCM)</i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>Hình 2.3 Đường đi núm vú (PNL) tương ứng trên hình chụp tư thế MLOvà CC</b>

<i><b>- Trường hợp nghi ngờ, BN c n được chụp thêm các tư thế có ép khu trú</b></i>

Sự ra đời của DBT đã khắc phục được nhược điểm này. Năm2011, FDA đã phê duyệt việc sử dụng DBT để t m soát UTV,<small>34</small>

một kỹ thuậtđược phát triển với mục đích cải thiện độ đặc hiệu và độ nhạy của chụp XQtuyến vú.

Trong chụp DBT, bóng phát tia di chuyển một góc vịng cung, trongkhi vú được n n cố định và một loạt các ảnh được thu lại từ nhiều góc khácnhau. Lượng tia trong mỗi l n phát chỉ bằng một ph n nhỏ so với tổng liềutrong chụp XQ vú số hóa thơng thường. Góc vịng cung di chuyển của bóng

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

XQ thay đổi tùy từng hãng máy, tùy chế độ, dao động từ 15- 45^o. Giả sử nếubóng XQ di chuyển trong vịng cung 45<small>o</small>, và mỗi 3<small>o </small>lại có phát tia, thì sẽ có15 góc chụp. Các d liệu thu về được tái tạo lại toàn bộ tuyến vú thành cáclát cắt mỏng (1mm).<small>35</small>

Vị trí của vú trong DBT giống như khi chụp FFDM, vú được p trênbàn p ở các tư thế khác nhau (CC, MLO).

Tất cả các nhà sản xuất đều đưa ra thiết bị với thông số liều nhỏ hơn giớihạn cho ph p hiện tại của FDA là 300 millirad. Liều tia trong mỗi l n chụpXQ vú thông thường là 150-250 millirads. Các yếu tố khác như bộ lọc, độ dàytuyến vú, mật độ tuyến vú làm việc phân tích liều phức tạp hơn. Đối với mộtvú có độ dày khoảng 5 cm và 50% mơ tuyến, DBT chỉ đòi hỏi bức xạ lớn hơn8% so với FFDM (1,3 mGy và 1,2 mGy).<small>36</small>

Hơn n a, các nhà sản xuất phảigi cho liều tia của loạt ảnh DBT không cao hơn nhiều so với liều tia trongFFDM. Khi sử dụng góc qu t rộng thì số lượng ảnh chụp tăng lên, do đó c ngiảm thời gian phát tia cho mỗi ảnh chiếu, ph n nào ảnh hưởng tới chất lượngảnh.<small>37</small>

<i> Chỉ định chụp DBT:</i>

Sử dụng DBT kết hợp với FFDM được chứng minh làm tăng tỷ lệ pháthiện UTV (khoảng 54,3% và 3,5-5,4 trên 1000 ca sàng lọc) và giảm tỷ lệ theodõi (khoảng 7-10 BN trong 100 ca sàng lọc XQ 2D số hóa hay tăng độ đặchiệu 10-42%). Tuy nhiên, DBT vẫn chưa hoàn toàn thay thế cho FFDM.⁵DBT là một kĩ thuật khá mới và vẫn đang phát triển, hiện vẫn chưa thực sựphổ biến rộng rãi. Hiện nay, vẫn chưa có hướng dẫn thống nhất trong thựchành lâm sàng chẩn đốn DBT và khơng có chỉ định cụ thể cho phương phápnày. Tuy nhiên, ngồi mục đích sàng lọc, DBT có thể chỉ định trong cáctrường hợp<small>35</small>

:

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

- Các BN có hình ảnh nghi ngờ trên XQ vú hoặc các phương phápsàng lọc khác.

- Giai đoạn tại chỗ của tổn thương ung thư mới phát hiện.

- Đánh giá thêm các tổn thương nghi ngờ trên hình ảnh cộng hưởngtừ.

<i> Quy trình chụp DBT:</i>

Hiện nay chưa có quy định cụ thể nào về quy trình, tư thế chụp DBT. Câuhỏi đặt ra là DBT sẽ được thực hiện như một phương thức bổ sung sau FFDMhay có thể thay thế hồn tồn FFDM? Quy trình chẩn đốn hiện nay có thểbao gồm:

- Chụp DBT một tư thế MLO duy nhất cho mỗi bên vú.- Chụp DBT hai tư thế CC và MLO cho mỗi bên vú.

- Kết hợp FFDM một hoặc nhiều tư thế (CC và/ hoặc MLO) với DBTmột hoặc nhiều tư thế.<small>38</small>

Trên hình chụp DBT, h u hết các UTV đều thấy được trên cả 2 tư thếMLO và CC. Tuy nhiên, có một vài ca ung thư chỉ thấy được trên 1 tư thế ởFFDM cũng như DBT. Báo cáo của các nghiên cứu trước đây cho thấy cókhoảng 5-9% trường hợp ung thư chỉ thấy trên hướng CC, và 1-2% chỉnhìn thấy trên MLO.³⁸ Để đạt mục tiêu đánh giá đ y đủ các dấu hiệu bấtthường, các chun gia chẩn đốn hình ảnh tại Mỹ khuyến cáo sử dụng 2 tưthế MLO và CC trong chụp DBT.³⁹

<b> Giải phẫu XQ tuyến vú:</b>

Hình ảnh giải phẫu XQ tuyến vú trên FFDM và DBT tương tự nhau.Giải phẫu định khu trên XQ tuyến vú:

- Tư thế MLO: kẻ đường thẳng vng góc từ núm vú tới bờ trước cơngực lớn, chia vú làm 2 ph n trên và dưới.

- Tư thế CC: nửa trên là ngoài vú, nửa dưới là trong vú

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Hình ảnh trên XQ tuyến vú bình thường phụ thuộc vào các thành ph nchính: mơ mỡ là hình thấu quang, mơ đệm và mơ tuyến là hình tăng quang.Độ nhạy của XQ tuyến vú phụ thuộc nhiều vào mật độ vú.

Trên hình ảnh, lớp da mỏng, liên tục, dày khoảng 1mm, phân biệt rõ vớilớp mỡ dưới da. Qu ng vú thường dày 3-5mm, với hình trụ mờ ở gi a tươngứng núm vú. Vùng sau qu ng vú có hình tam giác, là vùng c n lưu ý đặc biệt,vì có thể có nh ng bất thường khu trú ở vùng này dễ bị bỏ sót.<small>40</small>

Bình thường,các ống dẫn s a khơng nhìn thấy được. Trong trường hợp giãn nở ống dẫn,chúng có thể nhìn thấy dưới dạng các đường mờ với nhiều độ dày khác nhau.

Lớp mỡ dưới da (mỡ trước tuyến vú) và lớp mỡ sau tuyến vú nằm ngaytrước cơ ngực lớn, có đậm độ sáng hơn, có các dây chằng Cooper xuyên quaphân thành các khoang nhỏ và hình mào Duret.

Mơ tuyến vú có dạng hình tam giác, đỉnh quay về phía núm vú. Tổ chứcbiểu mơ tuyến chỉ chiếm 4% do đó khơng đủ đậm độ để so sánh với tổ chứcliên kết xung quanh. Mô liên kết là thành ph n chủ yếu của nh ng cấu trúcmờ trên hình ảnh, nó biểu hiện kiến trúc của vú. Mô mỡ là điều kiện để thấyđược nh ng cấu trúc mờ. Sự dễ đọc của hình ảnh XQ phụ thuộc vào sự tănglên của tổ chức này. Sự thẩm thấu nước trong và ngồi tế bào thay đổi theotuổi và tình trạng hormone, mật độ cản quang của mô phụ thuộc vào yếu tốnày.⁴⁰

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>Hình 2.4 Tư thế chụp MLO vú (T) và giải phẫu vú tương ứng</b>

“Nguồn: Breast Imaging Atlas, 2018”⁴¹

<b>Phân loại mật độ nhu mô tuyến vú theo BI-RADS 2013:</b>

Trong ấn bản BI-RADS 2003, việc định danh thành ph n mô vú dựa trênmật độ tổng thể để phân chia thành ACR loại 1 (<25% mô sợi), loại 2 (25-50%), loại 3 (50-75%) và loại 4 (>75%).

Trong BI-RADS 2013, việc sử dụng tỷ lệ ph n trăm khơng được khuyếnkhích, bởi vì trong các trường hợp riêng lẻ, điều quan trọng hơn là phải tínhđến khả năng một khối có thể bị che khuất bởi mô sợi hơn là tỷ lệ ph n trămmật độ vú làm chỉ số cho nguy cơ UTV.

<small>DC CooperMỡ sau</small>

<small>Núm vú</small>

<small>Ống dẫnCơ ngực</small>

<small>Mô liên kết:mỡ hoặc môsợi tuyến vú</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Hình 2.5 Minh họa các loại mật độ mô tuyến vú</b>

“Nguồn: ACR BI-RADS Atlas 2013”<i><small>42</small></i>

Trong ấn bản BI-RADS 2013, việc phân bổ thành ph n vú được thay đổithành các loại a, b, c, d, theo sau là mơ tả (Hình 2.5):

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Loại a: Vú h u như có nhiều mỡ, tuyến vú là các dải mỏng. Chụp nhũảnh có độ nhạy cao trong trường hợp này.

- Loại b: Có vài vùng mơ sợi tuyến đặc rải rác.

- Loại c: Mô sợi dày đặc không đồng đều, có thể che khuất các khối nhỏ(Hình 2.6).

- Loại d: Vú quá dày làm giảm độ nhạy của chụp nhũ ảnh.

<b>Hình 2.6 Mật độ mơ tuyến vú loại c</b>

Hình bên trái là loại c – đặc không đồng nhất, mặc dù thể tích mơ sợi tuyến<50%, hình bên phải có >50% thể tích mơ sợi tuyến cũng phân loại c

“Nguồn: ACR BI-RADS Atlas 2013”<small>42</small>.

<b> Các đặc điểm tổn thương trên FFDM và DBT:</b>

được trong hai chiều khác nhau. Nếu một khối được nhìn thấy chỉ trong mộtmặt phẳng chiếu duy nhất, nó sẽ được gọi là “bất đối xứng” cho đến khi 3chiều của nó được xác định.

<small>- </small> Hình dạng: hình dạng của khối có thể là hình b u dục, hình trịn hoặc khơng<small><50% mơ sợi tuyến >50% mơ sợi tuyến</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

đều (Hình 2.7). Trong đó, khối có hình dạng khơng đều thường là biểuhiện của tổn thương ác tính, khối trịn hay b u dục cho ph p hướng đếntổn thương lành tính.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

chuyển tiếp đột ngột gi a tổn thương và mô xung quanh. Nếu bất cứ vị tríđoạn bờ nào khơng rõ nét hoặc có gai thì nên xếp vào loại tương ứng.

o Bờ bị che khuất: Do mơ bình thường kề cận chờm lên hoặc chồng lên.Thuật ng này thường được sử dụng khi bác sỹ hình ảnh tin rằng khối có bờrõ n t nhưng bờ bị khuất.

o Bờ đa cung nhỏ: Các vòng cung ngắn của bờ tạo thành các chỗ nhấp nhônhỏ (vài milimet).

o Bờ tua gai: Tổn thương loại này đặc trưng bởi các đường thẳng tỏa ratừ bờ của khối.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Image-o Ranh giới không rõ: Khối nhưng không thấy bờ hImage-oặc có sự khơng rõbất cứ đoạn bờ nào có thể có sự thâm nhiễm của tổn thương và hình thái nàt khả năng do mơ vú bình thường chồng lên.

- Đậm độ cản quang: UTV tạo thành một khối có thể có mật độ bằng hoặc caohơn mật độ của cùng một thể tích mơ xơ-tuyến. Hiếm có UTV có mật độ thấphơn. UTV khơng bao giờ chứa mỡ (thấu quang) cho dù mỡ có thể nằm gi a docác tế bào ung thư bao quanh.

Image-<b> Vôi hóa và phân bố vơi hóa</b>

Vơi hóa liên quan đến u ác tính (cũng như nhiều loại vơi hóa lành tính)thường rất nhỏ và c n sử dụng kính phóng đại để nhìn thấy rõ hơn. Phân loại

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

theo các nhóm vơi hóa với mức độ ác tính tăng d n:

<i><b> Nhóm vơi hóa lành tính (Hình 2.10):</b></i>

- Vơi hóa ngồi da: nốt vơi trịn hoặc đa giác ở da thường có trung tâmsáng. Vơi hóa da đa ph n nhìn thấy ở dọc nếp dưới vú, cạnh xương ức, náchvà qu ng vú.

- Vơi hóa mạch máu: nh ng đường vơi hóa song song hoặc nh ng đoạnthẳng vơi hóa liên quan rõ ràng với các cấu trúc ống.

- Vơi hóa lớn, thô: dạng “bắp rang”, “san hơ”. Nh ng vơi hóa nàythường to (>2-3mm), kinh điển do u xơ tuyến thối triển tạo thành.

- Vơi hóa dạng gậy lớn: liên quan tới giãn ống dẫn và có thể tạo thành cáchình que đặc, thẳng, nh n, hoặc đứt đoạn, đường kính >1mm. Chúng phân bố theocác ống, tỏa tia hướng tới núm vú, đôi khi phân nhánh và thường ở hai bên vú.

- Vơi hóa trịn đều, trung tâm sáng: Các vơi hóa này có thể được coi làlành tính khi phân tán.

- Vơi hóa dạng vỏ trứng hoặc đường viền: hoại tử mỡ và vơi hóa thànhnang là ngun nhân phổ biến.

- Vơi hóa dạng đáy ch n (lắng đọng s a calci)

- Vơi hóa loạn dưỡng: gặp sau chấn thương cũ hoặc sau xạ trị, có thếkhơng đều, thường có trung tâm sáng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>Hình 2.10 Nhóm vơi hóa lành tính điển hình</b>

“Nguồn: ACR BI-RADS Mammography, 2013”<small>44</small>

<i><b> Nhóm vơi hóa nghi ngờ (Hình 2.11):</b></i>

- Vơi hóa nhỏ như bụi (vơi hóa vơ định hình) (BI-RADS 4B): Nh ng vơihóa này lờ mờ hoặc nhỏ đến mức mà việc phân loại hình thái cụ thể hơnkhơng thể xác định được. Nếu chúng phân bố thành chùm, vùng, đoạn hoặcthành đường thẳng có thể cho ph p sinh thiết.

- Vơi hóa lớn, khơng đồng nhất, thô (BI-RADS 4B): Vơi hóa loại nàykhơng đồng đều, dễ thấy, thường nằm trong khoảng từ 0,5mm đến 1mm và cóxu hướng hợp nhất lại nhưng khơng đạt tới kích thước của vơi hóa loạn dưỡngcó hình dạng méo mó. Chúng có thể liên quan với bệnh ác tính nhưng cũng cóthể xuất hiện ở các vùng xơ hóa, u xơ – tuyến hoặc chấn thương thể hiện cácvơi hóa loạn dưỡng tiến triển.

- Vôi đa dạng mịn (BI-RADS 4C): Thường dễ thấy hơn dạng vơ định

<small>Vơi hóa ngồi da Vơi dạng đáy ch n</small>

<small>Vơi hóa loạn dưỡng </small> ^{Vơi hóa dạng bắp rang}

<small>Vơi hóa mạch máu</small>

<small>Vơi hóa dạng gậy lớn</small>

<small>Vơi hóa dạng viền</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

hình và được xem là có hình dạng rời rạc, khơng có dạng phân nhánh thẳngvà thẳng, thường <0.5mm.

- Vơi dạng đường mảnh có hay khơng phân nhánh (BI-RADS 4C): Vơihóa mỏng, có thể khơng liên tục, đơi khi có thể nhìn thấy các dạng phânnhánh, thường <0.5mm.

<b>Hình 2.11 Vơi hóa nghi ngờ ác tính</b>

“Nguồn: ACR BI-RADS Mammography, 2013”<small>44</small>

<b> Sự phân bố các nốt vôi hóa:</b>

Đặc điểm phân bố vơi hóa gồm 5 loại (Hình 2.12):- Vơi hóa lan tỏa: ngẫu nhiên tồn bộ tuyến vú.- Vơi hóa theo thùy: Tập trung theo các tiểu thùy.

- Vơi hóa theo vùng: ≥ 5 vơi hóa, vùng có kích thước >2cm, khơng phânbố theo các tiểu thùy, đường thẳng.

- Vơi hóa theo cụm: ≥ 5 vơi hóa, cụm có kích thước <2cm, khơng theocác tiểu thùy, đường thẳng.

- Vơi hóa theo đường thẳng: gợi ý vơi hóa theo ống dẫn s a.

<small>Vơi vơ định hình (lành tính) Vơi vơ định hình (DCIS) Vơi đa dạng mịn</small>

<small>Vơi thơ không đồng dạng</small> _{Vôi dạng đường mảnh} ^{Vôi dạng đường mảnh có}_{phân nhánh}

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Trong đó, vơi hóa lan tỏa là các vơi hóa lành tính, vơi hóa thùy hoặc vơihóa theo đường thẳng hướng đến vơi hóa ác tính.

<b>Hình 2.12 Sự phân bố các nốt vơi hóa</b>

“Nguồn: Breast Imaging Atlas, 2018” ⁴¹

<b> Dạng xáo trộn cấu trúc vú (tổn thương hình sao) (Hình 2.13):</b>

Biến đổi cấu trúc là cấu trúc bình thường bị biến dạng mà khơng nhìnthấy khối xác định. Tuyến vú bị co kéo, biến dạng m o mó nhưng không quansát thấy khối khu trú. Tuyến vú bị kéo thẳng góc hoặc co kéo tuyến vú hội tụvề một điểm hình tua gai, thường quan sát rõ ở bờ tuyến vú.

Hình ảnh biến dạng tuyến vú gặp trong hai trường hợp là UTV và sẹomổ cũ, c n khai thác thông tin lâm sàng và khám vú để chẩn đoán phân biệt.

- Lành tính: Tình trạng gãy, đứt cấu trúc vú không kèm u, có thể thấytrong tổn thương lành và ác tính. Sẹo sau mổ, sẹo tỏa tia (tăng sinh biểumô thâm nhiễm), thấu quang trung tâm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Ác tính: đa ổ, xâm nhiễm mơ xung quanh, cản quang trung tâm.

<b>Hình 2.13 Dạng xáo trộn cấu trúc vú</b>

“Nguồn: Breast Imaging Atlas, 2018”<small>41</small>

<b> Bất đối xứng (BĐX) đậm độ: thấy trên một thế (CC hoặc MLO), khu trú,</b>

tồn thể, tiến triển.

có mỡ xen vào nhưng vì khơng có bờ hoàn toàn và rõ ràng nên c nđánh giá thêm. BĐX khu trú quan sát thấy trên hai thế chụp khác nhaulà dấu hiệu bất thường, nếu chỉ thấy trên một thế là chồng tuyến vú.BĐX mới xuất hiện hoặc rộng hơn so với hình chụp trước là các trườnghợp nghi ngờ ác tính.

tương ứng của vú bên đối diện. Mơ vú khơng cân xứng tồn bộ thườnglà một biến thể bình thường nhưng có thể có ý nghĩa khi nó tương ứngvới một bất thường sờ thấy trên lâm sàng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>Hình 2.14 Bất đối xứng khu trú</b>

“Nguồn: Breast Imaging Atlas, 2018”<small>41</small>

<b>- Cấu trúc ống hông đối xứng, ống gi n đơn độc: nếu không kết hợp</b>

với lâm sàng hoặc XQ vú nghi ngờ thì thường ít quan trọng.

<b>- Hạch bạch huyết trong vú: các hạch trong vú điển hình có hình thận</b>

và khuyết sáng do mỡ ở rốn hạch, kích thước thường 1cm hoặc nhỏ hơn. Cóthể có nhiều hạch hoặc thay thế mỡ nổi trội có thể tạo ra một hạch trơng nhưvài khối trịn. Vị trí thường gặp là ph n trên ngoài vú.

- Hạch hố nách: Các hạch nách to >2cm nếu không thấy trung tâm sángcủa mỡ hoặc mới xuất hiện, c n phải đánh giá thêm.

- Co k o da bất thường.- Co k o núm vú.

- Dày lên bất thường của các vách xơ.

</div>