ứng dụng kỹ thuật cắt lớp vi tính trong phân biệt lành và ác tính của tổn thương phổi dạng hang đơn độc

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.17 MB, 90 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT LỚP VI TÍNHTRONG PHÂN BIỆT LÀNH VÀ ÁC TÍNH

CỦA TỔN THƯƠNG PHỔI DẠNG HANG ĐƠN ĐỘC

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT LỚP VI TÍNHTRONG PHÂN BIỆT LÀNH VÀ ÁC TÍNH

CỦA TỔN THƯƠNG PHỔI DẠNG HANG ĐƠN ĐỘC

NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN(CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH)

MÃ SỐ: 8720111

ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:1. PGS.TS. LÊ VĂN PHƯỚC2. TS. PHẠM THÁI HƯNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề án này là cơng trình của riêng tôi, các kết quả đượctrình bày trong đề án này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở nơinào khác.

Tác giả

Nguyễn Thị Ngọc Lan

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

PHỤ LỤC

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Từ đầy đủ

CLVT Cắt lớp vi tínhGLOBOCAN Global CancerHU Hounsfield Unit

IASLC International Association for the Study of Lung CancerMPR Multiplanar reconstruction

PACS Picture Archiving and Communication SystemsROI Region of interest

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

UTPBMTBG Ung thư phổi biểu mô tế bào gaiUTPBMTBT Ung thư phổi biểu mô tế bào tuyếnUTPTBL Ung thư phổi tế bào lớn

UTPTBN Ung thư phổi tế bào nhỏWHO World Health Organization

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh

Cắt lớp vi tính Computed TomographyCựa khí quản Carina

Dấu đi màng phổi Pleural tail signDấu hiệu nụ trên cành Tree-in-bud signDấu màng phổi tách đôi Split pleural sign

Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh Picture Archiving and CommunicationSystems

Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Ung thưPhổi

International Association for the Studyof Lung Cancer

Kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt Multiplanar reconstructionMặt phẳng đứng dọc Sagital plane

Mặt phẳng đứng ngang Coronal planeMặt phẳng ngang Axial plane

Ung thư biểu mô tế bào gai Squamous cell carcinomaUng thư biểu mô tế bào tuyến Adenocarcinoma

Ung thư tế bào lớn Large cell carcinomaUng thư tế bào nhỏ Small cell carcinomaVùng quan tâm Region of interest

Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Giải phẫu dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi ... 7

Bảng 2.2. Công việc và thời gian thực hiện ... 37

Bảng 2.3. Phân công nhân sự ... 38

Bảng 2.4. Kết quả chẩn đoán xác định của tổn thương phổi dạng hang đơn độc ... 39

Bảng 2.5. Tương quan giới tính và đặc tính lành, ác của tổn thương ... 40

Bảng 2.6. Phân phối về nhóm tuổi của mẫu đề án ... 41

Bảng 2.7. Tương quan của tuổi với hai nhóm tổn thương ... 42

Bảng 2.8. Tương quan của tuổi với hai nhóm giới tính ... 42

Bảng 2.9. Kích thước lớn nhất của hai nhóm tổn thương ... 43

Bảng 2.10. Vị trí của tổn thương ... 44

Bảng 2.11. Tương quan giữa vị trí và đặc điểm lành tính, ác tính của hai nhóm ... 44

Bảng 2.12. Mối tương quan độ dày thành hang của hai nhóm tổn thương ... 45

Bảng 2.13. So sánh bờ ngồi tổn thương của hai nhóm ... 46

Bảng 2.14. So sánh bờ trong tổn thương giữa hai nhóm... 47

Bảng 2.15. So sánh hình ảnh mức khí – dịch giữa hai nhóm ... 48

Bảng 2.16. So sánh hình ảnh vơi hóa giữa hai nhóm ... 48

Bảng 2.17. So sánh hình ảnh kính mờ quanh tổn thương giữa hai nhóm ... 49

Bảng 2.18. So sánh hình ảnh đơng đặc quanh tổn thương giữa hai nhóm ... 49

Bảng 2.19. Tương quan của tràn dịch màng phổi giữa hai nhóm ... 50

Bảng 2.20. So sánh hình ảnh dấu hiệu nụ trên cành giữa hai nhóm ... 50

Bảng 2.21. So sánh hình ảnh dấu đi màng phổi giữa hai nhóm ... 50

Bảng 2.22. So sánh hình ảnh hạch trung thất giữa hai nhóm ... 51

Bảng 2.23. So sánh kết quả mô bệnh học của một số nghiên cứu ... 52

Bảng 2.24 So sánh kết quả giải phẫu bệnh của nhóm ác tính giữa các nghiên cứu .. 53

Bảng 2.25. Đặc điểm giới tính của các nghiên cứu. ... 54

Bảng 2.26 So sánh tỉ lệ giới tính nhóm ác tính giữa các nghiên cứu ... 54

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

Bảng 2.27. So sánh tuổi giữa các nghiên cứu ... 55

Bảng 2.28 So sánh độ tuổi thuộc nhóm ác tính giữa các nghiên cứu ... 55

Bảng 2.29. Kích thước hang của hai nhóm tổn thương ... 57

Bảng 2.30. Độ dày thành hang giữa hai nhóm tổn thương ... 58

Bảng 2.31 So sánh tỉ lệ phát hiện hạch trung thất ... 67

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 2.1. Thùy và phân thùy phổi. ... 5

Hình 2.2. Sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi ... 6

Hình 2.3. Hình ảnh tổn thương dạng hang ở thùy trên phổi phải trên CLVT ... 10

Hình 2.7 Tổn thương phổi dạng hang do Mycobacterium Tuberculosis. ... 13

Hình 2.4. Hình ảnh CLVT UTPBMTBG ở bệnh nhân 75 tuổi. ... 15

Hình 2.5. Hình ảnh tổn thương phổi dạng hang ở thùy dưới phổi phải ... 17

Hình 2.6. Hình ảnh ở cùng một bệnh nhân trên, ... 17

Hình 2.8 Hình ảnh áp-xe thùy trên phổi trái. ... 20

Hình 2.9. Hình ảnh u nấm phổi do Aspergillus ở thùy trên phổi phải. ... 22

Hình 2.10 Tổn thương phổi do Histoplasma ở thùy dưới phổi phải ... 23

Hình 2.11 Tổn thương hang do Blastomyces ở bệnh nhân nữ 37 tuổi ... 24

Hình 2.12 Tổn thương dạng hang ở thùy dưới phổi trái do nhồi máu phổi ... 25

Hình 2.13 Phân loại bờ ngồi của tổn thương. ... 29

Hình 2.14 Tổn thương dạng dang do lao phổi ở thùy dưới phổi phải,... 29

Hình 2.15 Hình ảnh UTPBMTBG thùy dưới phổi trái với bờ trong không đều. ... 30

Hình 2.16 Hình ảnh UTPBMTBG kích thước lớn với mức khí – dịch. ... 30

Hình 2.17 Tổn thương dạng hang thùy trên hai phổi với vơi hóa kèm theo ... 31

Hình 2.18 Hình ảnh tổn thương kính mờ trên CLVT. ... 31

Hình 2.19 Hình ảnh đơng đặc trên CLVT. ... 32

Hình 2.20 Hình ảnh tràn dịch màng phổi hai bên. ... 32

Hình 2.21. Mơ tả dấu hiệu nụ trên cành của một bệnh nhân xơ nang. ... 33

Hình 2.22 Hình vẽ phân loại đi màng phổi. ... 34

Hình 2.23 Hình ảnh đi màng phổi trên CLVT. ... 34

Hình 2.24 Đo kích thước hang của tổn thương. ... 56

Hình 2.25 Đo độ dày thành hang của tổn thương. ... 58

Hình 2.26 Tổn thương dạng hang thùy dưới phổi phải, ... 59

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Hình 2.27. Hình ảnh UTPBMTBT ở thùy trên phổi phải, ... 60Hình 2.28. Hình ảnh UTPBMTBT, ... 62Hình 2.29. Hình ảnh tổn thương phổi dạng hang được ghi nhận ở bệnh nhân ung thưtrực tràng đã phẫu trị 3 năm. ... 63Hình 2.30. Hình ảnh UTPTBN ở thùy trên phổi phải, ... 65

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1. Tỉ lệ phân nhóm lành tính và ác tính ... 39

Biểu đồ 2.2. Phân bố giới tính của đề án ... 40

Biểu đồ 2.3. Phân phối về độ tuổi của mẫu nghiên cứu ... 41

Biểu đồ 2.4. Phân phối về đặc điểm kích thước lớn nhất của tổn thương ... 42

Biểu đồ 2.5. Đường cong ROC thể hiện kích thước hang ... 43

Biểu đồ 2.6. Phân phối độ dày thành hang của mẫu nghiên cứu ... 45

Biểu đồ 2.7. Đường cong ROC thể hiện độ dày thành hang ... 46

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Chẩn đoán xác định nguyên nhân của tổn thương vẫn là một thách thức đối với bácsĩ lâm sàng cũng như bác sĩ chẩn đốn hình ảnh.

X-quang ngực và cắt lớp vi tính (CLVT) là hai kỹ thuật hình ảnh được áp dụngnhiều nhất trong chẩn đoán bệnh lý vùng ngực nói chung và tổn thương phổi dạnghang nói riêng. Trong đó, mặc dù hang phổi hồn tồn có thể thấy được trên X-quangngực, tuy nhiên việc xác định các đặc điểm hình thái của tổn thương cịn hạn chế.CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn X-quang ngực trong xác định các loại tổnthương của phổi, trong đó có tổn thương dạng hang. CLVT có thể cung cấp thơng tinchính xác về kích thước, hình dạng, vị trí, đặc điểm của thành hang cũng như một sốcác đặc điểm hình ảnh đi kèm mà X-quang ngực khơng thể đánh giá được.5,6

Trên thế giới, đặc điểm hình ảnh các bệnh lý tại phổi nói chung và tổn thương

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

cứu của tác giả Woodring,7 được thực hiện bằng kỹ thuật X-quang ngực và nghiêncứu của các tác giả Nin,5 Kadhim,8 Yang,9 Li4 sử dụng kỹ thuật CLVT. Các tác giảnày cho rằng, ngoại trừ vị trí, kích thước lớn nhất, độ dày thành hang thì cịn có nhiềuđặc điểm khác như hình ảnh đơng đặc hay kính mờ quanh tổn thương, hình ảnh vơihóa, dấu hiệu nụ trên cành, dấu đi màng phổi cũng góp phần phân biệt nguyên nhânlành và ác tính của tổn thương.

Hiện tại ở Việt Nam số lượng nghiên cứu về hình ảnh học của tổn thương phổidạng hang đơn độc trên CLVT cịn hạn chế. Vì vậy chúng tơi thực hiện đề án: Ứngdụng kỹ thuật cắt lớp vi tính trong phân biệt lành và ác tính của tổn thương phổi dạnghang đơn độc.

1.4. Mục tiêu của đề án1.4.1. Mục tiêu chung

Đánh giá khả năng chẩn đoán tổn thương phổi dạng hang đơn độc bằng kỹthuật CLVT.

• Mơ tả đặc điểm hình ảnh những tổn thương đi kèm như tổn thương kínhmờ, tổn thương đơng đặc, tràn dịch màng phổi, dấu hiệu nụ trên cành,dấu đi màng phổi, hạch trung thất.

• Đánh giá một số đặc điểm hình ảnh giúp phân biệt lành và ác tính củatổn thương phổi dạng hang đơn độc bằng CLVT.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

1.6. Phạm vi của đề án1.6.1. Đối tượng

Những bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương phổi dạng hang đơn độc tại Bệnhviện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 9/2020 đến tháng 9/2022.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Chương 2: NỘI DUNG

2.1. Cơ sở để xây dựng đề án

2.1.1. Đặc điểm giải phẫu học của phổi

2.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học của phân thùy phổi

Phổi là cơ quan chịu trách nhiệm trao đổi khí từ mơi trường bên ngồi, đưavào hệ thống đường dẫn khí và máu trong hệ thống động mạch phổi. Sự trao đổi khínày hình thành vịng tiểu tuần hồn trong cơ thể.

Hình thể ngồi của phổi:

Phổi phải có rãnh liên thùy bé và rãnh liên thùy lớn, chia phổi thành 3 thùy là:thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Phổi trái có rãnh liên thùy lớn chia phổi thành 2thùy là: thùy trên và thùy dưới. Sự phân chia thùy và phân thùy phổi được thể hiệntrong hình 2.1.

Hình thể trong của phổi:

Phổi được cấu tạo gồm các thành phần sau khi qua rốn phổi tỏa nhỏ dần vàotrong phổi, bao gồm phế quản, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, mạch máu phếquản, các mạch bạch huyết, sợi thần kinh của đám rối phổi và các mơ liên kết xungquanh.

Mỗi phế quản chính sau khi đi vào rốn phổi sẽ chia thành các phế quản thùy,sau đó là phế quản phân thùy, nhỏ hơn là phế quản hạ phân thùy. Phân chia tiếp tụcđến tận cùng là tiểu thùy phổi (đơn vị cơ sở của phổi) gồm tiểu phế quản hơ hấp,giúp dẫn khí vào đơn vị phế nang rồi vào túi phế nang và sau cùng là phế nang. Bềmặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi khí giữa máu và khơng khí.

Động mạch phổi tách ra thành 2 nhánh phải và trái đi vào rốn phổi, sau đó chiacác nhánh bên có tên gọi tương ứng theo thùy mà nó cấp máu.

Sự phân bố tĩnh mạch phổi khơng hồn tồn giống động mạch. Ngoài các tĩnhmạch đi trong các đơn vị phổi như động mạch, cịn có các tĩnh mạch đi ở chu vihoặc ranh giới giữa các đơn vị phổi.

Bạch huyết của phổi gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi vàđổ vào các hạch bạch huyết phổi thường nằm ở chỗ chia đôi của các phế quản. Các

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

hạch này lại đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi để cuối cùng đổ vào cáchạch khí phế quản trên và các hạch khí phế quản dưới nằm ở chỗ chia đơi của khíquản.

Nhìn từ trước

Phổi phải

Thùy trên

Phân thùy đỉnhPhân thùy sauPhân thùy trước

Phổi trái

Thùy trên

Phân thùy trướcPhân thùy lưỡi trênPhân thùy lưỡi dưới

Thùy dưới

Phân thùy trên

Phân thùy đáy bênPhân thùy đáy sau

Phổi phải Phổi tráiPhổi trái Phổi phải

Hình 2.1. Thùy và phân thùy phổi.

“Nguồn: Shields T.W, 1994”10

Phân thùy đỉnh sau

Phân thùy đáy trước

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

2.1.1.2. Sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi

Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Ung Thư Phổi (IASLC), sơ đồ dẫn lưu hạchbạch huyết ở phổi chia thành 14 nhóm, được thể hiện trong hình 2.2 và bảng 2.1.

Hình 2.2. Sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi

“Nguồn: Valerie W. Rusch và cộng sự, 2009”11

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Bảng 2.1. Giải phẫu dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi

Nhóm hạch Mốc giải phẫu

Nhóm 1: Hạch cổthấp, hạch thượngđòn và hõm ức

Giới hạn trên: bờ dưới sụn nhẫn.

Giới hạn dưới: xương đòn 2 bên và bờ trên cán xươngức.

Nhóm 1R (bên phải) và 1L (bên trái) được phân địnhbởi đường giữa khí quản

Nhóm 2: Hạch cạnhkhí quản cao

Giới hạn trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi, bờ trêncán xương ức.

Giới hạn dưới: Nhóm 2R: vị trí giao nhau giữa bờ dướitĩnh mạch cánh tay đầu với khí quản. Nhóm 2L: bờ trêncung động mạch chủ.

Giữa: Nhóm 2R và 2L được phân chia ở giữa bởiđường thẳng tiếp tuyến với khí quản tại bờ trái của nó.

Nhóm 3: Hạch trướcmạch máu và hạchsau khí quản

Nhóm 3a: Hạch trước mạch máuBên phải:

Giới hạn trên: đỉnh phổi

Giới hạn dưới: ngang mức cựa khí quảnGiới hạn trước: mặt sau xương ức

Giới hạn sau: bờ trước của tĩnh mạch chủ trênBên trái:

Giới hạn trên: đỉnh phổi

Giới hạn dưới: ngang mức cựa khí quảnGiới hạn trước: mặt sau xương ứcGiới hạn sau: động mạch cảnh tráiNhóm 3p: Hạch sau khí quản

Giới hạn trên: đỉnh phổiGiới hạn dưới: cựa khí quản

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Nhóm hạch Mốc giải phẫu

Nhóm 4: Hạch cạnhkhí quản thấp

Nhóm 4R: gồm hạch cạnh khí quản bên phải và hạch trướckhí quản, nằm ở bên phải bờ trái của khí quản.

Giới hạn trên: giao điểm của mép đuôi tĩnh mạch cánhtay đầu với khí quản

Giới hạn dưới: bờ dưới của tĩnh mạch azygos

Nhóm 4L: bao gồm các hạch nằm bên trái của bờ trái khíquản, phía trong dây chằng động mạch

Giới hạn trên: bờ trên của cung động mạch chủ

Giới hạn dưới: bờ trên của động mạch phổi chính trái.Nhóm 5: Hạch cửa

sổ phế chủ

Giới hạn trên: bờ dưới quai động mạch chủGiới hạn dưới: bờ trên động mạch phổi tráiGiữa: dây chằng động mạch

Nhóm 6: Hạch cạnhđộng mạch chủ

Nằm phía trước và bên của động mạch chủ lên và quaiđộng mạch chủ

Giới hạn trên: bờ trên quai động mạch chủGiới hạn dưới: bờ dưới quai động mạch chủNhóm 7: Hạch dưới

cựa khí quản

Giới hạn trên: cựa khí quản (carina)

Giới hạn dưới: bờ trên phế quản thùy dưới (bên trái),bờ dưới phế quản thùy giữa (bên phải)

Nhóm 8: Hạch cạnhthực quản

Gồm những hạch liên quan đến thành của thực quản haibên, ngoại trừ hạch dưới cựa khí quản.

Giới hạn trên: bờ trên phế quản thùy dưới phổi trái(bên trái), bờ dưới phế quản thủy giữa phổi phải (bên phải).

Giới hạn dưới: vịm hồnh

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Nhóm hạch Mốc giải phẫu

Nhóm 9: Hạch dâychằng phổi

Màng phổi sau vị trí lật ở quanh rốn phổi, phát triển xuốngphía dưới về phía vịm hồnh tạo nên dây chằng phổi. Hạchnhóm 9 gồm những hạch nằm trong dây chằng phổi.

Giới hạn trên: các tĩnh mạch phổi dướiGiới hạn dưới: vịm hồnh

Nhóm 10: Hạch rốnphổi

Gồm những hạch xung quanh các phế quản gốc và mạchmáu rốn phổi hai bên (bao gồm đoạn gần của các tĩnh mạchphổi và động mạch phổi).

Giới hạn trên: bờ dưới tĩnh mạch azygos (bên phải),bờ trên động mạch phổi (bên trái)

Giới hạn dưới: vùng gian thùy hai bên.Nhóm 11: Hạch liên

Những hạch nằm xen giữa các phế quản thùy ở vị trí táchra từ phế quản gốc.

Nhóm 12: Hạchthùy

Tiếp giáp với phế quản thùy.

Nhóm 13: Hạchphân thùy

Tiếp giáp với phế quản phân thùy.

Nhóm 14: Hạch hạphân thùy

Tiếp giáp với phế quản hạ phân thùy.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

2.1.2. Định nghĩa tổn thương hang phổi

Tổn thương hang là một khoảng chứa khí bên trong một vùng đơng đặc củaphổi hay một nốt, một khối (Hình 2.3).1

Hình 2.3. Hình ảnh tổn thương dạng hang ở thùy trên phổi phải trên CLVT

“Nguồn: David M. Hansell và cộng sự, 2008”1

Chẩn đoán xác định nguyên nhân của tổn thương này là một thách thức đốivới bác sĩ lâm sàng cũng như bác sĩ chẩn đốn hình ảnh. Việc chẩn đốn tổn thươngnày cần phối hợp nhiều công đoạn, dựa trên nhiều dữ kiện như triệu chứng lâm sàng,xét nghiệm, các đặc điểm hình ảnh học và thậm chí là kết quả phẫu thuật giúp gợiý phân biệt các nguyên nhân.

2.1.3. Phương tiện hình ảnh học chẩn đốn tổn thương dạng hang phổi

Ngày 08/11/1895, nhà giáo sư vật lý học người Đức Wilhem Conrad Rontgenđã phát hiện ra tia X. Tia X được ứng dụng rộng rãi trong y học nói chung và bệnh lýhơ hấp nói riêng. Mặc dù X-quang vẫn là kỹ thuật đầu tay trong chẩn đoán bệnh lýhơ hấp nhưng hiện nay ít được lựa chọn ưu tiên trong chẩn đoán các nguyên nhân củatổn thương dạng hang đơn độc vì hình ảnh kém nhạy hơn so với CLVT.5,6 Tỉ lệ pháthiện hang phổi trên X-quang ngực được ghi nhận khoảng 7% đến 11% trong cáctrường hợp ung thư phổi, trong khi đó CLVT có thể phát hiện lên đến 22%.6,12

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Vào năm 1972, Godfrey Hounsfield đã giới thiệu máy CLVT đầu tiên ở Anh vàcho thấy ứng dụng của máy trong lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh. Allan MacleodCormack cũng nghiên cứu phát minh hệ thống máy tương tự, độc lập với nghiên cứucủa Hounsfield. Sự ra đời của CLVT được xem là cuộc cách mạng trong chẩn đốnhình ảnh. Sau hơn 50 năm ra đời, kỹ thuật CLVT không ngừng được cải tiến và hoànthiện. Với sự phát triển của máy CLVT đa dãy đầu thu cho hình ảnh có độ phân giảicao hơn trong khoảng thời gian ngắn hơn, CLVT gần đây được xem là kỹ thuật khơngthể thay thế trong chẩn đốn các bệnh lý của lồng ngực nói chung và tổn thương phổidạng hang đơn độc nói riêng. Kỹ thuật này được sử dụng để chẩn đốn và theo dõiq trình bệnh. CLVT khơng chỉ cung cấp các đặc điểm hình ảnh về vị trí, kích thước,đường bờ, các tổn thương đi kèm mà trong trường hợp tổn thương dạng hang ác tính,kỹ thuật này cịn đánh giá được di căn xương, di căn màng phổi.

Siêu âm được đưa vào ứng dụng lâm sàng từ những năm 1960. Từ năm 1970,siêu âm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán và theo dõi bệnh. Ưu điểm của sóng siêuâm giúp kỹ thuật này khảo sát tốt các bệnh lý của màng phổi như tràn dịch màng phổi,u màng phổi hoặc các tổn thương phổi nằm sát màng phổi. Tuy nhiên, chùm sóng âmbị cản trở bởi khí trong nhu mơ phổi và tạo ảnh giả. Do đó, siêu âm rất hạn chế trongđánh giá bệnh của nhu mô phổi, nhất là những tổn thương nằm sâu, gần rốn phổi.

Vào năm 1946, nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân được Felix Block vàEdwward Puroel phát hiện. Năm 1980, máy cộng hưởng từ đầu tiên trên thế giới đượcđưa vào hoạt động để tạo ảnh cơ thể người. Nhờ vào độ tương phản giữa các mô trongcơ thể nên cộng hưởng từ ưu thế trong chẩn đoán bệnh lý các mô đặc, nhất là vùngđỉnh phổi, trung thất và đánh giá các di căn xa như di căn não. Tuy nhiên, cộng hưởngtừ kém hiệu quả trong việc khảo sát nhu mô phổi do ảnh giả được tạo ra từ chính từtính và chuyển động của nhu mơ phổi. Kỹ thuật này dường như khơng cung cấp thêmdữ kiện hình ảnh so với CLVT.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

2.1.4. Các nguyên nhân gây tổn thương phổi dạng hang đơn độc2.1.4.1. Lao phổi

Bệnh lao phổi là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại phổi, chủ yếu do

Mycobacterium tuberculosis. Bệnh lao đã tồn tại cùng loài người hơn sáu ngàn năm.

Bác sĩ Robert Koch đã tìm ra vi khuẩn lao vào ngày 24/03/1882 và vào năm 1944,Streptomycine là thuốc kháng lao đầu tiên được tìm ra. Nhưng sau 140 năm tìm ra vikhuẩn và 78 năm thuốc điều trị bệnh ra đời, lao vẫn là gánh nặng bệnh tật của cácquốc gia đang phát triển, trong đó có Việt Nam.

Bệnh lao là một trong mười nguyên nhân tử vong hàng đầu do nhiễm trùng đơntác nhân tại Việt Nam, bệnh có liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịchHIV/AIDS. Theo báo cáo của WHO, tại Việt Nam, năm 2020 tỉ lệ bệnh lao khoảng176/100000.

Lao phổi được chia thành hai thể: thể ẩn và thể hoạt động. Thể hoạt động baogồm hai nhóm: lao phổi nguyên phát và lao phổi hậu nguyên phát. Lao phổi nguyênphát xảy ra một thời gian ngắn sau khi nhiễm khuẩn. Khoảng 90% bệnh nhân bị laophổi nguyên phát thường tự giới hạn được tình trạng bệnh và chuyển sang thể ẩn. Laophổi hậu nguyên phát là hậu quả của sự tái hoạt động của bệnh, thường gặp ở nhữngđối tượng suy giảm miễn dịch.

Chẩn đoán lao phổi chủ yếu dựa vào lâm sàng kết hợp với hình ảnh học. Triệuchứng điển hình của lao phổi bao gồm ho đàm, ho ra máu, sụt cân, mệt mỏi, sốt vềchiều và đổ mồ hơi trộm về đêm. Hình ảnh của lao ngun phát đa số bình thường.Đơi khi có thể thấy tổn thương đơng đặc phổi, phì đại hạch trung thất và rốn phổi.Hầu hết lao phổi nguyên phát gây ảnh hưởng đến thùy giữa hoặc thùy dưới của phổi.Đôi khi xẹp phổi có thể xảy ra thứ phát do phì đại hạch bạch huyết chèn ép vào phếquản.

Hình ảnh tổn thương của lao phổi hậu nguyên phát khá đa dạng. Tổn thương nốtthường gặp, kích thước nhỏ từ 1 mm đến 10 mm, có thể rời rạc hay tập trung thànhđám. Đơi khi có tổn thương đơng đặc hoặc kính mờ một hoặc hai phổi. Khác với laonguyên phát, lao phổi hậu nguyên phát thường tạo tổn thương dạng hang. Tỉ lệ bắt

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

gặp hang lao khoảng 20 – 45% số ca được chụp X-quang.13 Hang có kích thước khácnhau, có thể có một hoặc nhiều hang, ở một hay hai bên phổi, đi kèm tổn thương đôngđặc, tổn thương dạng nốt hoặc kết hợp hai loại. Hang lao thường ở thùy trên hai phổiở người lớn có hệ miễn dịch bình thường, tuy nhiên, ở trẻ em hoặc bệnh nhân suygiảm miễn dịch, tổn thương có xu hướng xuất hiện ở thùy dưới kèm theo phì đại hạchbạch huyết và tràn dịch màng phổi. Hang thường được ghi nhận ở phân thùy đỉnhhoặc phân thùy sau của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới. Trước đây, sựphân bố tổn thương này được cho là do vùng đỉnh phổi có nồng độ oxy cao, số lượngmạch máu và dẫn lưu bạch huyết kém hơn so với thùy dưới. Tuy nhiên, cơ chế chínhxác vẫn chưa được hiểu rõ. Những hang có thành dày thường liên quan đến nồng độvi khuẩn lao trong đàm cao, ngược lại, những hang có thành mỏng hơn gợi ý đáp ứngđiều trị.14 Hình ảnh mức khí – dịch có thể gặp trong 10 – 20% trường hợp hang lao(Hình 2.7).15

Hình 2.4 Tổn thương phổi dạng hang do Mycobacterium Tuberculosis.

Hình A: Tổn thương dạng hang đơn độc thùy trên phổi phải với mức khí – dịch,thành hang mỏng và bắt thuốc tương phản sau tiêm.

Hình B: Tổn thương dạng nốt xung quanh tổn thương dạng hang.

“Nguồn: Anagha P. Parkar và cộng sự, 2016”16

2.1.4.2. Ung thư phổi

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phạm vi toàncầu. Theo GLOBOCAN 2020, tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng thứ hai chỉ

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

sau ung thư gan với tỉ lệ mắc mới chiếm 15,4% tổng số ung thư nhưng tỉ lệ tử vonglên đến 19,4%.17 Trong đó ung thư biểu mơ phổi là dạng mô học ưu thế nhất.

Tổ chức Y tế thế giới WHO định nghĩa ung thư biểu mô phổi là khối u xuấtphát từ biểu mô đường hô hấp (gồm phế quản, tiểu phế quản và phế nang). Ung thưbiểu mô phổi được chia thành 4 nhóm chính: ung thư phổi biểu mô tế bào tuyến(UTPBMTBT), ung thư phổi biểu mô tế bào gai (UTPBMTBG), ung thư phổi tếbào lớn (UTPTBL) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN). UTPBMTBG là loại môbệnh học thường gặp nhất trong những năm 1950. Tuy nhiên, cùng với sự gia tăngnhận thức của người dân về tác hại của thuốc lá và sự suy giảm tỉ lệ người bệnh hútthuốc trong thời gian gần đây, UTPBMTBT dần chiếm ưu thế, trong khi đó số lượngUTPBMTBG và UTPTBN đều đang giảm dần.18

Triệu chứng lâm sàng có thể là triệu chứng của khối u nguyên phát tại chỗhoặc triệu chứng của các cơ quan khác do tổn thương di căn. Có khoảng 5 – 15%bệnh nhân khơng có triệu chứng lúc phát hiện bệnh. Đôi khi tổn thương được pháthiện tình cờ khi đi khám sức khỏe hay xét nghiệm tiền phẫu. Khối u phát triển tạiphổi thường gây triệu chứng ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực hay sốt. Khi khối udi căn có thể gây tắc nghẽn phế quản, khó nuốt, hội chứng Horner.

Hình ảnh CLVT cho biết kích thước, hình dạng, vị trí tổn thương. Ngồi ra,kỹ thuật này còn giúp đánh giá sự xâm lấn vào trung thất, màng phổi, thành ngựchay cột sống, góp phần đánh giá giai đoạn và tiên lượng bệnh. Hình ảnh học củaung thư phổi rất đa dạng. Chúng có thể xuất hiện dưới dạng một nốt, khối, hang hayvùng đơng đặc. Các tổn thương này có xu hướng xâm lấn các cấu trúc lân cận nhưthành ngực, cơ hoành, trung thất và rốn phổi. Đơi khi hình ảnh có thể bị chồng lấpbởi các hình ảnh khác như viêm hay xẹp phổi. Tỉ lệ tổn thương dạng hang chiếm từ9 – 20% số ca ung thư phổi, tùy theo nghiên cứu.12,19,20 Trong đó UTPBMTBGthường tạo tổn thương dạng hang nhất, tiếp đến là UTPBMTBT và UTPTBL, hiếmkhi xảy ra ở UTPTBN.5,12

Hình ảnh CLVT của ung thư phổi tạo hang không đặc hiệu. Một số tác giả chorằng bờ ngoài đa cung và tua gai gợi ý tổn thương ác tính hơn là lành tính.4,21,22

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Thơng thường, rìa những khối u ác tính có tốc độ phát triển và xâm lấn ra mô xungquanh không đồng đều, tạo hình ảnh bờ ngồi đa cung. Đơi khi các tế bào ung thưxâm lấn vào vách liên tiểu thùy tạo hình ảnh dày và xơ hóa do tắc nghẽn mạch máu,mạch bạch huyết tạo thành hình ảnh bờ ngồi tua gai. Bờ trong tổn thương thườngkhơng đều, do sự hình thành các nốt thành hay mơ đặc bên trong hang. Hiện nay,chưa có tiêu chuẩn thống nhất về độ dày thành hang trong gợi ý nguyên nhân áctính của tổn thương. Một số tác giả cho rằng những tổn thương có thành hang dàythường gợi ý nguyên nhân ác tính (Hình 2.4). Cụ thể, tác giả Woodring7 ghi nhậnnhững tổn thương với độ dày thành hang dưới 4 mm có 92% lành tính; độ dày thànhtừ 5 đến 15 mm sẽ có 51% lành tính và 49% ác tính; cịn nếu thành dày hơn 15 mmsẽ có 95% tổn thương ác tính. Trong khi đó, tác giả Nin5 gợi ý những tổn thương cóđộ dày thành hang dưới 7 mm gợi ý tổn thương lành tính với độ nhạy 66,7%, độ đặchiệu 96,7%; những hang có độ dày thành trên 24 mm có khả năng thuộc nhóm áctính với độ nhạy 13,3%, độ đặc hiệu 100%. Ngoài ra, một số tổn thương đi kèm cóthể gợi ý ác tính như hạch trung thất, dấu đuôi màng phổi, tổn thương đông đặcxung quanh tổn thương, tràn dịch màng phổi.

(a): Mặt phẳng ngang. (b): Mặt phẳng đứng ngang.

Hình 2.5. Hình ảnh CLVT UTPBMTBG ở bệnh nhân 75 tuổi.

Tổn thương nằm ở thùy trên phổi trái, thành dày, không tổn thương đi kèm.

“Nguồn: Theo C.S.Nin và cộng sự, 2016”5

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

2.1.4.3. Ung thư di căn phổi

Các khối ung thư nguyên phát ngoài lồng ngực thường di căn đến gan, tiếpđến là phổi. Tỉ lệ ung thư di căn phổi khoảng 18/100000 người vào giai đoạn từ năm2010 đến 2015.23

Triệu chứng lâm sàng của ung thư di căn phổi rất đa dạng. Khoảng 75% đến90% bệnh nhân không có triệu chứng, chủ yếu được phát hiện tình cờ khi đi khámsức khỏe định kỳ hoặc thông qua cận lâm sàng theo dõi. Ở nhóm bệnh nhân có triệuchứng, lâm sàng điển hình thường là các triệu chứng giống ung thư phổi nguyênphát kèm theo hội chứng cận ung thư. Các triệu chứng bao gồm ho, ho ra máu, khịkhè, khó thở, đau ngực và sụt cân.

Hình ảnh điển hình của di căn là nhiều nốt phổi với kích thước đa dạng, dàymơ kẽ lan tỏa hai phổi. Tuy nhiên, trong trường hợp khơng điển hình, di căn cũngcó thể tạo hình ảnh tổn thương dạng hang. Mặc dù tỉ lệ hiếm, chỉ chiếm khoảng 4%các tổn thương di căn phổi.24 Về mô học, tất cả các khối u di căn đều có thể tạo tổnthương phổi dạng hang nhưng thường gặp ở những khối ung thư biểu mô tế bào gai,chiếm tỉ lệ 69%, tiếp đến là ung thư biểu mô tế bào tuyến, và ung thư mô liên kết.19Ở người lớn, những tổn thương di căn phổi dạng hang thường có nguồn gốc từ ungthư biểu mô tế bào gai ở vùng đầu – mặt – cổ, ung thư biểu mô tế bào tuyến từđường tiêu hóa, vú hoặc ung thư mơ liên kết.19 Ung thư phổi cũng di căn đến phổi.Đôi khi, chúng ta khơng tìm được vị trí của khối u ngun phát.

Hầu hết ung thư di căn phổi được phát hiện bằng X-quang ngực hoặc chụpCLVT trong quá trình theo dõi định kỳ khối u nguyên phát. Tỉ lệ phát hiện tổnthương di căn phổi dạng hang trên X-quang chiếm khoảng 4 – 5% trường hợp ungthư di căn phổi, trong khi đó tỉ lệ này có thể lên đến 8,3% khi sử dụng kỹ thuậtCLVT.25

Trên CLVT, các tổn thương dạng hang này thường có thành dày, bờ ngồikhơng đều, hiếm khi có bờ tua gai hay đa cung, đa số gặp ở thùy trên hai phổi.19

Tuy nhiên, thành mỏng, bờ trơn láng có thể gặp ở những tổn thương di căn từ ungthư biểu mô tuyến và ung thư mơ liên kết (Hình 2.5 và hình 2.6).

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Hình 2.6. Hình ảnh tổn thương phổi dạng hang ở thùy dưới phổi phảiở bệnh nhân ung thư thực quản đã phẫu trị 12 tháng.

“Nguồn: Theo Toshikatsu Tsuji và cộng sự, 2021”24

a. Cửa sổ trung thất b. Cửa sổ phổi

Hình 2.7. Hình ảnh ở cùng một bệnh nhân trên,được thực hiện CLVT 6 tháng sau.

Tổn thương dạng hang tăng kích thước nhẹ, thành dày và có dịch bên trong.Kết quả mơ bệnh học: ung thư biểu mơ tế bào gai có nguồn gốc từ thực quản.

“Nguồn: Theo Toshikatsu Tsuji và cộng sự, 2021”24

2.1.4.4. Áp-xe phổi

Áp-xe phổi là bệnh lý nhiễm khuẩn xảy ra tại phổi. Bệnh được đặc trưng bởi

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

tiếp. Trong những năm đầu của thế kỷ XX, tỉ lệ tử vong của bệnh rất cao, có thể lênđến 75%.26 Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của kháng sinh cùng với khả năngphát hiện và điều trị kịp thời, tỉ lệ này đã giảm còn khoảng 5 – 10% tùy vào nghiêncứu.27-28

Áp-xe phổi có hai loại là cấp tính và mạn tính. Thể cấp tính có biểu hiện lâmsàng rầm rộ, tiến triển nhanh và thường giới hạn trong thời gian sáu tuần. Thể cấptính thường đáp ứng với điều trị kháng sinh. Nếu bệnh nhân không đáp ứng điều trịkháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh không đủ liều, diễn tiến bệnh kéo dài hơn sáutuần thì áp-xe chuyển sang thể mạn tính.

Hầu hết áp-xe phổi là nguyên phát do người bệnh hít vào phổi các tác nhângây bệnh từ hầu họng hoặc theo sau tình trạng viêm phổi. Thường xảy ra ở nhữngbệnh nhân rối loại tri giác, tình trạng vệ sinh răng miệng kém, trào ngược dạ dàythực quản. Áp-xe phổi thứ phát ít gặp hơn. Ngun nhân có thể là tắc nghẽn phếquản do dị vật phế quản, u hay hạch chèn ép vào đường dẫn khí. Hoặc thứ phát saukhi một ổ nhiễm trùng ngồi phổi lan đến phổi thơng qua đường máu, hay từ tổnthương lân cận (áp xe gan, áp xe dưới hoành).29

Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là vi khuẩn kỵ khí. Tác nhân kỵ khí cộng

đồng thường gặp là các vi khuẩn kỵ khí ở khoang miệng, ví dụ Peptostreptococcus,Bacteroides và Fusobacterium. Mặt khác, áp-xe liên quan chăm sóc y tế hay gặp tácnhân như Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus và Klebsiellapneumonia.30 Nhóm nấm Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Histoplasmacapsulatum cũng gây áp xe, gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Các tác nhân hiếmgặp là kí sinh trùng như Paragonimus westermani, Entamoeba histolytica.

Lâm sàng bệnh khởi đầu là những triệu chứng của nhiễm khuẩn phế quản phổicấp tính như sốt, ho, mệt mỏi, sụt cân, khó thở và đau ngực. Sốt cao và đau ngực làhai triệu chứng thường gặp nhất. Sốt cao 39 – 40°C kèm ăn uống kém, sụt cân. Mộtsố ít người bệnh chỉ sốt nhẹ hay đau ngực ít, thậm chí khơng đau nhưng lại ho nhiềutrong trường hợp áp-xe do nguyên nhân hít sặc dị vật vào phế quản. Trong giai đoạnnày, nếu không được điều trị hiệu quả, tình trạng viêm diễn tiến dẫn đến áp-xe phổi.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Sang giai đoạn toàn phát, khi ổ mủ đã hình thành thì bệnh nhân sẽ khạc ra đàm lẫnmủ hoặc khạc ra toàn mủ, đôi khi kèm theo máu. Trong áp-xe do vi khuẩn kỵ khí,triệu chứng điển hình là đàm rất hơi. Tuy nhiên, nếu khơng có triệu chứng này cũngkhơng loại trừ được nguyên nhân do vi khuẩn kỵ khí. Nếu điều trị kháng sinh khơngđáp ứng thì bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính. Tổng trạng người bệnh thườngkém, thiếu máu, có thể có ngón tay dùi trống.

Hình ảnh học có vai trị quan trọng trong chẩn đốn và theo dõi áp-xe phổi. quang là phương tiện hình ảnh học đầu tay khi nghi ngờ áp-xe. Hình ảnh khá đa dạngvà thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh. Trong những trường hợp khó, CLVT khơngnhững giúp đánh giá các đặc điểm của tổn thương, các cấu trúc lân cận mà cịn giúpchẩn đốn phân biệt với các ngun nhân khác. Ví dụ X-quang đơi khi khó phân biệtđược áp-xe phổi và tràn mủ màng phổi, dấu hiệu màng phổi tách đơi trên CLVT sẽhữu ích trong việc phân định hai nguyên nhân này.31

X-Trong giai đoạn đầu của bệnh, áp-xe thường có dạng hình cầu, đa dạng về kíchthước, với hình ảnh vùng giảm đậm độ bên trong nhu mơ phổi đông đặc. Tổn thươngthường đơn độc, phần lớn nằm ở phổi phải.32,28 Nếu do cơ chế hít sặc vào phổi khibệnh nhân nằm ngửa thì áp-xe thường ở phân thùy sau của thùy trên hoặc phân thùyđỉnh của thùy dưới.

Nếu ổ áp-xe thơng với đường dẫn khí, mủ được dẫn lưu ra ngồi sẽ tạo hang, cóhình ảnh mức khí – dịch. Loại này chiếm tỉ lệ 70% số ca.28 Thành của áp-xe thườngdày, bắt thuốc sau tiêm thuốc tương phản. Bờ bên trong lúc đầu không đều, về sautrơn láng. Nếu áp-xe vỡ mủ vào màng phổi thì sẽ tạo hình ảnh tràn mủ màng phổi(Hình 2.8). Ngồi ra, trên CLVT có thể đánh giá thêm các đặc điểm đi kèm như phìđại hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, rị phế quản – màng phổi, tràn khí màngphổi.

Hiện nay, có nhiều phương pháp giúp lấy mẫu bệnh phẩm nhằm phân lập tácnhân gây bệnh như chọc hút ổ áp-xe xuyên thành ngực, nội soi phế quản hay lấy trựctiếp qua phẫu thuật. Trong đó kỹ thuật chọc hút ổ áp-xe xuyên thành ngực thường áp

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

dụng cho những ổ áp-xe ở vị trí sát thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm hay chụpCLVT.

Hình 2.8 Hình ảnh áp-xe thùy trên phổi trái.

Hình A: Tổn thương áp-xe với mức khí – dịch, nằm ở ngoại vi thùy trên phổi trái, cótràn dịch màng phổi kèm theo.

Hình B: CLVT theo dõi ghi nhận hình ảnh tràn mủ và tràn khí màng phổi trái, do xe vỡ vào khoang màng phổi.

áp-“Nguồn: Theo Arzu Canan và cộng sự, 2020”2

2.1.4.5. U nấm phổi do Aspergillus spp

Nấm phổi là tình trạng viêm phổi, gây ra bởi một hay nhiều loại nấm gây bệnh.Nhiễm nấm phổi ít xảy ra hơn so với vi khuẩn hay siêu vi tuy nhiên gây khó khăntrong chẩn đoán và điều trị. Nhiễm nấm được chia thành nhiễm nấm cơ hội và nhiễmnấm tại chỗ. Nấm cơ hội có ở khắp mọi nơi và thường gặp ở cơ địa suy giảm miễndịch bẩm sinh hay mắc phải như nhiễm HIV/AIDS, sử dụng corticosteroid kéo dàihoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch gặp ở người bệnh ung thư, ghép tạng, hoặc mắccác bệnh mạn tính như đái tháo đường, suy thận mạn… Trong đó nhiễm nấm do

Aspergillus spp và nhiễm trùng tồn thân do Candida spp là nhóm nhiễm nấm cơ hội

chiếm tỉ lệ cao nhất.

Năm 1729, nhà thực vật học người Ý Pier Antonio Micheli lần đầu xếp loại nấm

Aspergillus. Aspergillus là loại nấm có hình giống sợi, có mặt ở khắp nơi trong tự

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

nhiên. Chúng thường được phân lập trong đất, mảnh vụn cây cỏ, mơi trường trong

hay ngồi nhà. Trong đó, Aspergillus fumigatus chủ yếu gây bệnh nấm phổi.

Bệnh nấm phổi do Aspergillus spp được chia thành hai nhóm: nhóm khơng xâm

lấn gồm u nấm, bệnh nấm phế quản phổi dị ứng và nhóm xâm lấn gồm bệnh nấm

phổi hoại tử mãn tính và bệnh nấm phổi xâm lấn. Viêm phổi do Aspergillus xâm lấn

là một bệnh nặng, nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân suy giảm miễn dịchnặng. Bệnh nhân nặng khơng có bệnh ác tính cũng có thể phát triển bệnh nấm phổi

xâm lấn mà khơng có các yếu tố nguy cơ. Viêm phổi do Aspergillus hoại tử mạn tính

chủ yếu được thấy ở những đối tượng suy giảm miễn dịch nhẹ hoặc có bệnh phổi mạntính. Trong khi đó bệnh nấm phế quản phổi dị ứng thường gặp ở những người bệnhbị hen phế quản hoặc bệnh xơ nang. U nấm phổi là bệnh phổi không xâm lấn do nấm

Aspergillus. Trong đó, u nấm phổi là nhóm thường tạo hình ảnh tổn thương phổi dạng

hang đơn độc. U nấm phát triển trong một tổn thương hang có sẵn trước đó trong nhumơ phổi. Hang phổi này có thể do lao, sarcodoisis, u hay viêm phổi. Trong đó hanglao cũ là nguyên nhân thường gặp nhất.33

U nấm thường diễn tiến chậm và âm thầm trong nhiều tháng, có đơi khi là vàinăm. Hầu hết bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng. Khi bắt đầu có triệu chứng,bệnh nhân có thể ho ra máu dai dẳng, ra máu lượng ít, dính lẫn với đàm kèm theo sụtcân. Tuy nhiên, cũng có trường hợp người bệnh ho ra máu lượng nhiều, đe dọa tínhmạng.

Chẩn đốn u nấm phổi do Aspergilluss spp thường dựa trên lâm sàng và hình

ảnh học, kết hợp với huyết thanh hay bằng chứng mô bệnh học.

Quả cầu nấm bao gồm các sợi nấm đan vào nhau, chất nhầy, các tế bào viêm,fibrin và mảnh vụn mô. Tùy theo mật độ của cấu trúc vào các giai đoạn hình thànhkhác nhau mà khối cầu nấm có thể có bờ đều hay không đều, đồng nhất hay khôngđồng nhất. U nấm thường được ghi nhận ở thùy trên, sát màng phổi, đơi khi có thểgây dày màng phổi liền kề. Tổn thương hiếm khi có vơi hóa, chúng có thể giảm hoặckhơng thay đổi kích thước theo thời gian. Đồng thời hình ảnh mức dịch – khí cũngkhơng xuất hiện.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình ảnh X-quang ngực ở những bệnh nhân u nấm phổi thường phát hiện hangphổi, bên trong có quả cầu nấm hình cầu hay bầu dục, di động. Kèm theo đó là dấuhiệu liềm khí hay cịn gọi dấu Monod, là hình ảnh khí bao xung quanh quả cầu nấmbên trong hang phổi. Sự thay đổi vị trí của quả cầu nấm khi di chuyển bệnh nhân từtư thế đứng sang tư thế nằm ngửa là một dấu hiệu thú vị nhưng thường thay đổi. Hìnhảnh quả cầu nấm bên trong một cái hang trống thường được gọi là hình “lục lạc”. Nếuquả cầu nấm phát triển lấp đầy hang thì dấu hiệu liềm khí có thể khơng thấy trên X-quang.

CLVT cho thấy hình ảnh một khối mơ mềm hình cầu di động bên trong hang(Hình 2.9). Đơi khi có thể được các sợi tơ nấm nối giữa quả cầu nấm và bờ trong củahang trên những ca khơng thấy được dấu hiệu liềm khí. CLVT có thể ghi nhận nhữngổ tăng đậm độ bên trong quả cầu nấm, có thể là vơi hóa. Sau khi tiêm thuốc tươngphản, quả cầu nấm không ghi nhận bắt thuốc.

a. Mặt phẳng ngang b. Mặt phẳng đứng ngang

Hình 2.9. Hình ảnh u nấm phổi do Aspergillus ở thùy trên phổi phải.

U phát triển bên trong một ổ áp-xe trước đó.

“Nguồn: Theo Jud W.Gurney và cộng sự, 2006”34

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 2.10 Tổn thương phổi do Histoplasma ở thùy dưới phổi phảivới mức khí - dịch.

“Nguồn: Maram Albandak và cộng sự, 2023” 38

Bệnh nấm do Blastomyces

Bệnh nấm do Blastomyces là bệnh phổi do hít phải bào tử nấm Blastomyces

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

hiệu như mệt mỏi, sụt cân, sốt và ho. Hình ảnh học không đặc hiệu và rất thay đổibao gồm: đông đặc, tổn thương dạng nốt, khối, tổn thương mô kẽ và tạo hang. Bệnhcó thể biểu hiện ở một hay hai bên phổi, có thể đơn độc hoặc đa ổ. Tổn thương hang

đơn độc thường ít gặp hơn so với Mycobacterium tuberculosis và Histoplasmacapsulatum.39,40 Thành hang có thể mỏng hoặc dày, có thể ở ngoại vi hay trung tâmphổi, đơi khi khó phân biệt với tổn thương hang lao (Hình 2.11).

Hình 2.11 Tổn thương hang do Blastomyces ở bệnh nhân nữ 37 tuổi

“Nguồn: Wayne Fang và cộng sự, 2007”39

Nhồi máu phổi

Nhồi máu phổi thường hiếm xảy ra, do phổi được cấp máu bởi hai hệ thốngmạch máu là hệ thống mạch máu phổi và mạch máu phế quản. Hình ảnh điển hìnhtrên CLVT là vùng đơng đặc hình chêm ở ngoại vi phổi, hiếm tạo hang. Hang phổiđược hình thành là do sự hóa lỏng vơ trùng hoặc nhiễm trùng thứ phát tại vùng nhồimáu (Hình 2.12). Tỉ lệ tạo hang chiếm khoảng 4 – 5% trường hợp nhồi máu phổi trêncác mẫu tử thiết.41,42 Thời gian trung bình xuất hiện hang sau khi X-quang ghi nhậnhình ảnh đơng đặc phổi khoảng 14 ngày (từ 1 – 63 ngày).43 Tổn thương thường cógiới hạn rõ, hình trịn hoặc bầu dục, đôi khi đa thùy. Các tổn thương này thường tăngkích thước dần theo thời gian. Ban đầu, thành hang thường không đều. Sau vài tuầnđến vài tháng, thành hang trở nên mỏng và đều hơn.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Hình 2.12 Tổn thương dạng hang ở thùy dưới phổi trái do nhồi máu phổi

“Nguồn: Timothy I. Morgenthaler và cộng sự, 1995”41

2.1.5. Tình hình các nghiên cứu khoa học trong và ngoài nước

Tác giả N.S.Nin và cộng sự5 tiến hành nghiên cứu trong vòng 2 năm tại Brazilcho thấy có sự khác biệt giữa tổn thương hang lành tính và ác tính tại phổi. Tổnthương lành tính thường có độ dày thành hang mỏng, hình ảnh đơng đặc quanh hangvà có nốt trung tâm tiểu thùy. Trong khi đó, những hang có thành dày hơn 24 mm gợiý nguyên nhân ác tính.

Tác giả Mohammed Abd Kadhim và cộng sự8 nghiên cứu trên 50 bệnh nhân cótổn thương hang đơn độc tại phổi cho thấy dấu hiệu ác tính là độ dày thành hang, tràndịch màng phổi và tăng kích thước hang trong q trình theo dõi.

Tác giả Jawad và cộng sự22 thực hiện nghiên cứu tại Iraq cho rằng kích thướchang lớn, bờ ngồi kết hợp với bờ trong tổn thương không đều là những dấu hiệu áctính của tổn thương phổi dạng hang đơn độc.

Tác giả XinYing Xue và cộng sự44 tiến hành nghiên cứu trên 18 trường hợp tổnthương phổi dạng hang đơn độc có thành mỏng ghi nhận những hang này tuy có thànhmỏng nhưng có một số đặc điểm khác gợi ý tính chất ác tính như thành dày khơngđều, bờ ngồi tua gai hay khơng đều, có vách trong hang, dấu hội tụ mạch máu, dấuhiệu đuôi màng phổi và tổn thương kính mờ đi kèm.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hiện tại ở Việt Nam số lượng nghiên cứu về hình ảnh học của tổn thương phổidạng hang đơn độc cịn hạn chế.

2.1.6. Tình hình nghiên cứu tại nơi thực hiện đề án

Hiện tại ở Khoa Chẩn đốn hình ảnh Đại học Y Dược TPHCM số lượng nghiêncứu về hình ảnh học của tổn thương phổi dạng hang đơn độc còn hạn chế. Do đóchúng tơi tiến hành đề án “Ứng dụng kỹ thuật CLVT trong phân biệt lành và ác tínhcủa tổn thương phổi dạng hang đơn độc”.

2.2. Giải pháp thực hiện đề án2.2.1. Nhiệm vụ cụ thể

• Mơ tả đặc điểm hình ảnh CLVT của tổn thương phổi dạng hang đơnđộc gồm vị trí tổn thương, kích thước lớn nhất, bờ ngồi, bờ trong, độdày thành hang, vơi hóa trong hang, mức khí – dịch.

• Mơ tả đặc điểm hình ảnh những tổn thương đi kèm như tổn thương kínhmờ, tổn thương đông đặc, tràn dịch màng phổi, dấu hiệu nụ trên cành,dấu đi màng phổi, hạch trung thất.

• Đánh giá một số đặc điểm hình ảnh giúp phân biệt lành và ác tính củatổn thương phổi dạng hang đơn độc bằng CLVT.

2.2.2. Giải pháp thực hiện

2.2.2.1. Giải pháp 1: Chọn đối tượng phù hợp tham gia đề án.a. Mục tiêu: Lựa chọn đối tượng phù hợp để nghiên cứu.b. Cách thức tiến hành:

• Khởi đầu tìm kiếm đối tượng tham gia đề án bằng những từ khóa “hang”hoặc “tổn thương dạng hang” tại hệ thống lưu trữ kết quả những bệnhnhân được chụp CLVT ngực trên hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử.

• Hồi cứu hồ sơ loạt ca được lưu trữ tại Bệnh viện Đại học Y DượcTPHCM.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

• Lựa chọn và trích lục hồ sơ, dữ liệu hình ảnh của những đối tượng phùhợp với tiêu chí chọn mẫu trong thời gian tiến hành đề án, khơng phânbiệt giới tính, tuổi tác, dân tộc hay vùng miền.

Tiêu chí chọn mẫu:

Các đối tượng được chẩn đoán tổn thương phổi dạng hang đơn độc và đượcchụp CLVT ngực tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM trong thời gian từ tháng9/2020 đến tháng 9/2022.

Được chẩn đoán xác định với một trong các điều kiện sau:

• Có kết quả giải phẫu mơ bệnh học với bệnh phẩm được lấy từ tổn thươngthông qua nội soi phế quản, sinh thiết hay phẫu thuật.

• Phân lập được tác nhân vi khuẩn, nấm Aspergillus spp từ mẫu bệnh phẩm

được lấy từ đàm, dịch rửa phế quản hoặc từ sinh thiết, phẫu thuật.

Tiêu chí loại trừ:

• Hình ảnh không đạt chất lượng (mất dữ liệu hoặc nhiều xảo ảnh do bệnhnhân khơng hợp tác trong q trình chụp CLVT).

• Hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ thơng tin.

c. Điều kiện để thực hiện:

• Hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Hồsơ bệnh án đầy đủ dữ liệu.

• Hệ thống lưu trữ dữ liệu và truyền tải hình ảnh (PACS) của Bệnh viện.

2.2.2.2. Giải pháp 2: Khảo sát đặc điểm hình ảnh của các tổn thương phổi dạng hang

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

– 700 HU45; với 3 mặt phẳng: mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳngđứng ngang.

• Khảo sát trên cửa sổ phổi.

• Đánh giá kích thước hang trên các mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứngngang và mặt phẳng đứng dọc.

• Chọn mặt phẳng có kích thước lớn nhất. Tiến hành đo kích thước ba lần,tính trung bình cộng.

Độ dày thành hang:

• Khảo sát trên cửa sổ phổi.

• Đánh giá độ dày thành hang trên các mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứngngang và mặt phẳng đứng dọc.

• Chọn mặt phẳng có kích thước lớn nhất. Tiến hành đo kích thước ba lần,tính trung bình cộng.

Bờ ngồi của tổn thương: được chia thành 5 nhóm sau (Hình 2.13).

• Bờ đều: khi đường bờ mịn, đều và rõ trên CLVT.• Bờ đa cung: khi bờ có nhiều múi, nhiều cung.

• Bờ tua gai: khi có hình các gai nhọn dài, ngắn khác nhau, mật độ khácnhau xuất phát từ bờ ngoài của tổn thương dạng hang lan tỏa vào phầnnhu mô phổi lành xung quanh.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

• Bờ khơng đều: khi loại trừ các hình dạng bờ đều, bờ đa cung, bờ tua gai.• Bờ hỗn hợp: khi kết hợp các tính chất của các đường bờ trên.

Hình 2.13 Phân loại bờ ngồi của tổn thương.

“Nguồn: Shingo Iwano và cộng sự, 2005”46

Bờ trong của tổn thương: gồm hai giá trị đều và khơng đều.

• Bờ đều: khi đường bờ mịn, đều và rõ trên CLVT (Hình 2.14).

Hình 2.14 Tổn thương dạng dang do lao phổi ở thùy dưới phổi phải,với bờ trong tổn thương đều.

“Nguồn: B-G Li và cộng sự, 2012”4

Bờ đều Bờ đa cung Bờ tua gai

</div>