xác định khe gian đốt sống trong gây tê tủy sống bằng siêu âm trên người bệnh thừa cân béo phì

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.92 MB, 80 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS. PHAN TÔN NGỌC VŨ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi.Các số liệu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa được cơng bốtrong bất kì cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hằng Nguyệt

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤCLỜI CAM ĐOAN</b>

1.1. Giải phẫu học cột sống trong gây tê trục thần kinh trung ương ... 3

1.2. Gây tê tủy sống trên người bệnh thừa cân, béo phì ... 7

1.3. Siêu âm xác định khe gian đốt sống trong gây tê tủy sống ... 10

1.4. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới ... 15

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 22</b>

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 22

2.2. Đối tượng nghiên cứu ... 22

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 23

2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 23

2.5. Xác định các biến số ... 23

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ... 25

2.7. Quy trình nghiên cứu ... 25

2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ... 28

2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ... 29

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 30</b>

3.1. Đặc điểm dân số ... 31

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

3.2. Sự tương đồng giữa khe gian sống xác định trên mốc giải phẫu và siêu âm

... 32

3.3. Khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm ... 36

3.4. Đặc điểm liên quan đến kết cục của gây tê tủy sống ... 38

<b>CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 40</b>

4.1. Đặc điểm dân số ... 40

4.2. Sự tương đồng giữa khe gian sống xác định trên mốc giải phẫu và siêu âm... 42

4.3. Khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm ... 48

4.4. Đặc điểm liên quan đến kết cục của gây tê tủy sống ... 53

4.5. Hạn chế của nghiên cứu ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

ASA American Society of Anesthesiologists

CT scan Computerized Tomography Scan

IDI & WPRO International Diabetes Institute and WesternPacific Regional Office

SpO<small>2 </small> Oxygen saturation measured by pulseoximetry

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT</b>

Chụp cắt lớp vi tính

IDI & WPRO International DiabetesInstitute and WesternPacific Regional Office

Hiệp hội Đái tháo đườngcác nước Châu Á

Chụp cộng hưởng từ

SpO<small>2 </small> Oxygen saturationmeasured by pulseoximetry

Độ bão hòa oxy theomạch nảy

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số ... 31Bảng 3.2. Khe gian đốt sống xác định bằng siêu âm ... 32Bảng 3.3. Đặc điểm người bệnh ở nhóm tương đồng và khơng tương đồng . 34

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Biểu đồ 3.1. Khe gian đốt sống xác định bằng siêu âm ... 33

Biểu đồ 3.2. Cân nặng ở nhóm tương đồng/ khơng tương đồng ... 35

Biểu đồ 3.3. Chiều cao ở nhóm tương đồng/ khơng tương đồng ... 35

Biểu đồ 3.4. BMI ở nhóm tương đồng/ không tương đồng ... 36

Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa cân nặng và khoảng cách da – màng cứng trênsiêu âm ... 37

Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa BMI và khoảng cách da – màng cứng trên siêuâm ... 37

Biểu đồ 3.7. Số trường hợp thành công/ không thành công sau lần đi kim đầutiên ... 38

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.1. Giải phẫu cột sống ... 3

Hình 1.2. Các đốt sống thắt lưng ... 4

Hình 1.3. Các dây chằng đốt sống: Vùng thắt lưng ... 5

Hình 1.4. Cửa sổ mỏm ngang đường cạnh dọc giữa ... 11

Hình 1.5. Cửa sổ mỏm khớp đường cạnh dọc giữa ... 12

Hình 1.6. Cửa sổ chéo đường cạnh dọc giữa ... 13

Hình 1.7. Cửa sổ ngang qua mỏm gai ... 14

Hình 1.8. Cửa sổ ngang qua gian mỏm gai ... 15

Hình 2.1. Hình ảnh đặt đầu dị đánh dấu vị trí đi kim ... 27

Hình 2.2. Đo khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm ... 28

Hình 3.1. Lưu đồ nghiên cứu ... 30

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Xác định khe gian đốt sống để gây tê tủy sống trong thực hành lâm sàngthường dựa trên mốc giải phẫu được xác định qua da, là giao điểm của đườngthẳng nối giữa vị trí cao nhất của hai mào chậu hay còn gọi là đường Tuffiervới cột sống thắt lưng, tương ứng với khe gian đốt sống L4 – L5 hoặc đốt sốngL4.<small>1</small> Thực tế vị trí này khơng đáng tin cậy, khi so sánh với MRI, chỉ gần 30%xác định đúng khe gian đốt sống dựa trên mốc giải phẫu, gần 70% xác định caohơn từ một đến bốn khe gian đốt sống. Bên cạnh đó, chóp tủy thường kết thúcở khe gian đốt sống L1 – L2, tuy nhiên theo nghiên cứu của Broadbent<small>2</small> có đến19% chóp tủy tận cùng dưới mức này. Do đó, đi kim theo vị trí xác định quamốc giải phẫu có nguy cơ đi kim cao làm tổn thương chóp tủy gây ra hậu quảnghiêm trọng.<small>3,4</small> Hơn nữa, vị trí đi kim cũng ảnh hưởng đến mức tê trên lâmsàng, xác định vị trí đi kim cao có thể gây ra tê tủy sống cao.<small>1</small>

Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh như MRI, CT scan, X quang, siêuâm góp phần hỗ trợ trong việc xác định chính xác khe gian đốt sống trong thựchành lâm sàng. Trong đó, siêu âm là phương tiện đơn giản, nhanh chóng, khơngxâm lấn và có thể thực hiện tại giường. Đặc biệt, siêu âm ngày càng được sửdụng phổ biến trong khoa Gây mê hồi sức để hỗ trợ cho chẩn đoán và các thủthuật dưới hướng dẫn siêu âm. Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí gây tê tủysống hơn so với xác định bằng mốc giải phẫu qua da.<small>2,5</small> Cụ thể, tỷ lệ chính xáckhi xác định khe gian đốt sống bằng siêu âm và sờ qua da so với X quang cộtsống tương ứng là 71% và 30%.<small>5</small> Năm 2010, Locks<small>6</small> ghi nhận tỷ lệ này là 51%trên sản phụ. Trên người bệnh béo phì, việc xác định mốc xương cũng nhưđường giữa cột sống trở nên khó khăn. Đồng thời, sự tăng khoảng cách da –khoang dưới nhện trên người bệnh béo phì có thể làm kim tê tủy sống trở nênngắn tương đối so với người bệnh.<small>7</small> Trong nghiên cứu của Malik<small>8</small> năm 2020,

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

nhóm người bệnh béo phì (BMI từ 30 – 45 kg/m<small>2</small>) có tỷ lệ xác định khe gianđốt sống chính xác so với đường Tuffier thấp hơn 34% so với nhóm người bệnhkhơng béo phì. Hơn nữa, tất cả các trường hợp xác định khơng chính xác đềubị xác định cao hơn so với vị trí thực tế của khe gian đốt sống đó. Do đó, việcxác định khe gian đốt sống theo đường Tuffier trên nhóm dân số này là khơngđáng tin cậy.

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh<small>9</small> năm 2019, tỷ lệtương đồng giữa xác định mốc qua da và siêu âm là 59% trên người bệnh có độtuổi từ 18 – 60 tuổi và khơng có bất thường về cột sống. Năm 2020, HoàngQuốc Thắng<small>10</small> ghi nhận tỷ lệ tương đồng giữa xác định vị trí gây tê tuỷ sốngbằng siêu âm và đường Tuffier là 60,53%. Trên sản phụ, Bùi Văn Nam<small>11</small> cũngcho kết quả về tỷ lệ tương đồng khi xác định khe gian đốt sống bằng siêu âmvà dùng mốc giải phẫu là 47%. Tuy nhiên, trên dân số thừa cân béo phì tại ViệtNam, chưa có nghiên cứu so sánh sự tương đồng trong việc xác định khe gianđốt sống bằng siêu âm và sử dụng mốc giải phẫu. Việc tiếp tục khảo sát giá trịcủa siêu âm trong thực hành gây tê tủy sống trên người bệnh thừa cân béo phìlà cần thiết. Do đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Xác định khe gian đốt sốngtrong gây tê tủy sống bằng siêu âm trên người bệnh thừa cân, béo phì” để trảlời câu hỏi “Siêu âm có giá trị như thế nào trong xác định khe gian đốt sốngtrong gây tê tủy sống trên người bệnh thừa cân, béo phì?”

<b>MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU</b>

1. Đánh giá tỷ lệ tương đồng giữa khe gian đốt sống xác định bằng siêuâm và xác định qua da bằng mốc giải phẫu trên người bệnh thừa cân,béo phì.

2. Xác định khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm ở người bệnhthừa cân, béo phì.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Cột sống gồm 33 đến 35 đốt sống xếp từ trên xuống dưới gồm: 7 đốtsống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống tiếp theo dính lạitạo thành xương cùng, và 4 đến 6 đốt sống cuối cùng rất nhỏ và cằn cỗi dính lạivới nhau tạo thành xương cụt.<small>12</small>

<i>Nguồn: “Frank H.Netter, 2014”<small>13</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

1.1.2. Cấu tạo chung của đốt sống

Một đốt sống điển hình gồm có 2 phần: phần trước là thân đốt sống, vàphần sau bao gồm cung đốt sống, mỏm gai, mảnh đốt sống và cuống đốt sống.Mỏm gai đi từ giữa mặt sau của cung đốt sống đi ra sau và hướng xuống dưới,độ dốc của mỏm gai thay đổi giữa các đoạn đốt sống, trong đó đoạn ngực cógóc dốc hơn về phía chân, ngược lại góc ngang hơn ở đoạn lưng. Phần trước vàphần sau đốt sống hợp lại thành lỗ đốt sống. Các đốt sống và lỗ đốt sống xếptừ trên xuống dưới lần lượt tạo thành cột sống và ống sống.<small>12,14</small>

<i>Nguồn: “Frank H.Netter, 2014”<small>13</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

1.1.3. Hệ thống dây chằng

Các dây chằng giữ vững cột sống và bảo vệ cột sống ổn định trong lúcvận động. Ở mặt trước và mặt sau của thân đốt sống lần lượt có dây chằng dọctrước và dây chằng dọc sau chạy dọc từ nền xương chẩm đến xương cùng cụt.Phần sau cột sống có dây chằng trên gai, dây chằng liên gai, và dây chằng vànggiúp giữ vững cột sống. Dây chằng trên gai liên kết các đỉnh của mỏm gai, dâychằng liên gai dày hơn, liên kết phần thân của hai mỏm gai liền kề. Trên thựctế, có hai dây chằng vàng từ 2 bên kết hợp với nhau tại đường giữa. Dây chằngvàng nằm ở mặt sau bên của ống sống, mặt trước của dây chằng liên gai. Dâychằng vàng có độ dày tăng dần từ trên xuống dưới, do đó cảm giác đi kim khitê ngồi màng cứng khi qua dây chằng vàng rõ hơn ở đoạn thắt lưng so vớiđoạn ngực.<small>14</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Tủy sống chia làm 4 phần: Phần cổ, phần ngực, phần thắt lưng, và nón tủy. Dâytận cùng khơng phải là thần kinh mà là do màng tủy mềm tạo thành.<small>12</small> Rễ bụngvà rễ lưng xuất phát từ tủy sống đi ra ngoại biên qua lỗ liên hợp, hợp thành dâythần kinh tủy sống từ C1 đến S5, lần lượt chi phối cảm giác và vận động. Cácrễ thần kinh vùng thắt lưng – cùng tạo thành chùm đi ngựa, có thể chuyểnđộng dễ dàng.<small>15</small>

Các màng tủy: Bao quanh tủy sống là ống sống và ba lớp màng từ ngoàivào trong theo thứ tự: màng cứng, màng nhện, và màng mềm. Bao quanh màngcứng là khoang ngoài màng cứng, chứa các rễ thần kinh, mô mỡ, hệ bạch huyếtvà mạch máu bao gồm đám rối tĩnh mạch. Màng cứng là lớp màng dày, chứacác sợi collagen chạy song song trục cột sống. Màng nhện mỏng, khơng cómạch máu, đây là hàng rào ngăn cản đến 90% thuốc di chuyển vào và ra khỏidịch não tủy.<small>1</small> Dịch não tủy nằm ở khoang dưới nhện, là khoang giữa màngnhện và màng mềm. Thể tích dịch não tủy khoảng 150 ml ở người trưởng thành,trong đó chỉ khoảng 25 ml đến 35ml được chứa ở khoang tủy sống.<small>15,16</small>

1.1.5. Mạch máu tủy sống

Động mạch cấp máu nuôi cho tủy sống và các rễ thần kinh xuất phát từmột động mạch tủy sống trước và hai động mạch tủy sống sau. Động mạch tủysống trước bắt nguồn từ động mạch đốt sống, cung cấp máu cho hai phần batrước tủy sống. Động mạch tủy sống sau xuất phát từ động mạch tiểu não dưới,cung cấp máu cho một phần ba sau tủy sống. Động mạch tủy sống trước và tủysống sau còn nhận máu từ các động mạch liên sườn và động mạch thắt lưng.Bên cạnh đó, cịn có động mạch rễ cung cấp máu ni tủy sống, một nhánh điểnhình là động mạch Adamkiewics thường xuất phát từ bên trái động mạch chủ.Khi tổn thương động mạch này có thể dẫn đến hội chứng tủy sống trước.<small>15</small> Tĩnhmạch theo động mạch, đổ vào mạng tĩnh mạch màng mềm của tủy.<small>12</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

1.2. <b>Gây tê tủy sống trên người bệnh thừa cân, béo phì</b>

Trong thực hành lâm sàng, gây tê tủy sống được thực hiện ở tư thế ngồihoặc nằm nghiêng, hiếm hơn là tư thế nằm ngửa, vị trí đi kim tại đường giữa.Với tư thế nằm nghiêng, người bệnh được kê tư thế để lưng quay về phía ngườibác sĩ gây mê, song song với cạnh bàn phẫu thuật, co hai đầu gối vào bụng vàgập đầu vào thân mình sao cho khe gian đốt sống được giãn tối đa. Với tư thếđó, cột sống thắt lưng có thể giãn làm cho khe gian mỏm gai rộng hơn, tạothuận lợi cho quá trình đi kim.<small>15</small>

Vị trí đi kim được xác định thơng qua việc sờ mốc giải phẫu qua da, làgiao điểm giữa đường nối qua đỉnh hai mào chậu (hay còn gọi là đường Tuffier)với đường thẳng nối giữa các mỏm gai cột sống, theo kinh điển, vị trí này tươngứng với đốt sống thắt lưng L4 hay khe gian đốt sống L4 – L5.<small>1,17</small> Gây tê tủysống không được thực hiện ở vị trí trên khe gian đốt sống thắt lưng L3 – L4 đểtránh nguy cơ tổn thương chóp tủy do kim đâm.<small>17</small>

Người béo phì Châu Á có đặc điểm phân bố mỡ khác so với người béophì châu Âu. Với cùng một chỉ số BMI, người châu Á có phân bố mỡ ở vùngtrung tâm nhiều hơn, độ dày nếp gấp da thân mình cao hơn (nếp gấp da đo ởdưới xương bả vai, trên xương chậu, và ở bụng), và có tỷ lệ vịng eo/ vịng hơngcao hơn so với người châu Âu. Hơn nữa, do sự tích tụ mỡ trong ổ bụng nhiềunên tỷ lệ mắc các bệnh lý liên quan đến béo phì cũng như tỷ lệ tử vong cao hơnở người châu Á so với người châu Âu với cùng một chỉ số BMI. Do đó, bảngphân loại béo phì ở người châu Á có sự khác biệt so với phân loại chung củabảng phân loại béo phì theo Tổ chức Y tế Thế giới. Cụ thể, chỉ số khối cơ thểBMI được phân loại theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường các nước châuÁ (IDI & WPRO) dành riêng cho người châu Á là: BMI từ 23 đến 24,9 kg/m<small>2</small>

được xếp là thừa cân, BMI từ 25 đến 29,9 kg/m<small>2</small> được xếp vào béo phì độ I, vàBMI từ 30 kg/m<small>2</small> trở lên là béo phì độ II.<small>18</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Có nhiều yếu tố từ người bệnh làm cho việc xác định chính xác mốc giảiphẫu trở nên khó khăn. Rõ ràng, mốc giải phẫu sờ qua da trở nên sâu hơn cùngvới sự tăng lên của BMI người bệnh.<small>19</small> Ở người bệnh thừa cân, béo phì, sự tíchtụ mỡ dưới da làm cho việc sờ mốc giải phẫu trở nên thách thức trong thựchành lâm sàng. BMI và chu vi vòng bụng ảnh hưởng đến việc sờ nắn các mốcxương qua da, từ đó việc xác định chính xác đường thẳng nối giữa đỉnh 2 màochậu gặp nhiều sai sót hơn, cao hơn so với đường Tuffier thực tế khi chụp Xquang.<small>20</small> Từ đó, việc xác định chính xác khe gian đốt sống bằng mốc giải phẫutrên người bệnh thừa cân béo phì cần phải xem xét lại về tính chính xác trongthực hành lâm sàng. Bên cạnh đó, chỉ số BMI cao liên quan đến việc gây tê tuỷsống khó khăn, cũng như khó xác định vị trí để đi kim khi gây tê trục thần kinhtrung ương.<small>21</small>Vì những khó khăn gặp phải, việc gây tê tuỷ sống trên người béophì có thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài hơn, tăng số lần đi kim, tỷ lệ thấtbại cao hơn, và tỷ lệ chạm mạch cao hơn trong thực hành lâm sàng.<small>22,23</small>

Năm 2000, Broadbent<small>2</small> đã thực hiện nghiên cứu trên 100 người bệnh cầnchụp MRI cột sống thắt lưng với độ tuổi trung bình là 52 tuổi, BMI trung bìnhlà 26 kg/m<small>2</small>. Nghiên cứu cho thấy chỉ 29% trường hợp được xác định đúng khegian đốt sống, chỉ 1% xác định thấp hơn, còn lại xác định cao hơn từ một (51%),hai (15%), ba (2%), thậm chí là bốn khe gian đốt sống (1%). Duniec<small>24</small> cũng báocáo trong một nghiên cứu được thực hiện trên 122 người bệnh rằng mức đốtsống được xác định bới bác sĩ gây mê chỉ tương đồng trong 64% trường hợp sovới xác định bằng siêu âm. Hơn nữa, theo lý thuyết, chóp tủy thường kết thúcở khe gian đốt sống L1 – L2 ở người trưởng thành và ở đốt sống L3 đối với trẻem.<small>1</small> Tuy nhiên, Broadbent<small>2</small> đưa ra kết luận rằng có 19% chóp tủy kết thúc ởdưới đốt sống L1. Kim<small>25</small> đã ghi nhận trên 690 người bệnh khơng có bất thườngvề cột sống và tủy sống, chóp tủy có vị trí từ khoảng 1/3 trên của đốt sống T12tới 1/3 dưới của đốt sống L3. Do đó, nếu xác định đường Tuffier bằng mốc giải

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

phẫu trên lâm sàng vẫn có nguy cơ đâm kim trực tiếp vào chóp tủy, để lại dichứng nặng nề cho người bệnh.

Sau khi gây tê tại chỗ, kim gây tê tủy sống sẽ lần lượt đi qua các cấu trúcgiải phẫu<small>26</small>:

- Da và mô dưới da- Dây chằng trên gai- Dây chằng liên gai- Dây chằng vàng

- Khoang ngoài màng cứng- Màng cứng

- Màng nhện- Khoang tủy sống

Gây tê tuỷ sống là một phương pháp vô cảm được sử dụng phổ biến vớitỷ lệ xảy ra biến chứng thấp (tỉ lệ 1/20000 – 1/30000), tuy nhiên khi xảy ra biếnchứng thì có thể để lại di chứng nghiêm trọng cho người bệnh.<small>27</small> Biến chứngkhi gây tê tuỷ sống liên quan đến tổn thương do kim bao gồm<small>15</small>:

- Đau lưng

- Đau đầu sau thủng màng cứng

- Tổn thương thần kinh: Tụ máu và áp xe ngoài màng cứng phải đượcloại trừ. Tủy sống hay rễ thần kinh ngoại vi có thể bị tổn thương do đi kim. Đểtránh tổn thương tủy sống, vị trí đi kim phải được thực hiện dưới mức kết thúccủa chóp tủy. Từ đó cho thấy, việc xác định chính xác khe gian đốt sống trongthực hành gây mê hồi sức là vô cùng quan trọng. Bệnh thần kinh ngoại biên sauphẫu thuật có thể là hậu quả của tổn thương vật lý trực tiếp lên rễ thần kinh.Mặc dù hầu hết tổn thương này có thể tự hồi phục, tuy nhiên một số trường hợpđể lại di chứng vĩnh viễn. Tổn thương trực tiếp tủy sống có thể gây liệt, có thểchỉ ảnh hưởng đến các dây thần kinh cùng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

- Tụ máu: Tỷ lệ tụ máu sau tê tủy sống là khoảng 1:220000 ca. Hầu hếtngười bệnh bị biến chứng này có bệnh lý hoặc sử dụng thuốc ảnh hưởng đếnđông máu.

1.3. <b>Siêu âm xác định khe gian đốt sống trong gây tê tủy sống</b>

1.3.1. Nguyên lý cơ bản siêu âm xác định khe gian đốt sống

Siêu âm tại giường ngày càng được sử dụng phổ biến để hướng dẫn cácthủ thuật tại giường điển hình như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Nhiềunghiên cứu cũng đã chỉ ra được ưu điểm của siêu âm hỗ trợ trong thủ thuật trêntrục thần kinh trung ương.<small>28–30</small> Đầu dò máy siêu âm phát ra sóng âm. Sóng âmsẽ gặp các mặt phân cách trên đường đi và tạo ra các phản xạ và tán xạ âm quayvề đầu dò, đầu dò sẽ thu nhận các tín hiệu phản xạ này. Đầu dị sẽ biến tín hiệm phản hồi về thành tín hiệu điện thông qua hiệu ứng áp điện, các thông tin sẽđược xử lý và hiển thị trên màn hình.<small>31</small>

Kê tư thế để các khe gian đốt sống giãn làm cải thiện cửa sổ khảo sát trênsiêu âm xác định khe gian đốt sống. Siêu âm cột sống đặc biệt khó khăn vì cáccấu trúc cần khảo sát được bảo vệ bởi cấu trúc xương phức tạp, tạo ra một cửasổ rất hẹp cho chùm siêu âm. Ngoài ra, các cấu trúc thần kinh trung ương nằmsâu hơn so với khi siêu âm để tìm các cấu trúc thần kinh ngoại vi hoặc tĩnhmạch trung tâm. Do đó, trong siêu âm xác định khe gian đốt sống ở ngườitrưởng thành sử dụng đầu dò cong, tần số thấp (2 – 5 MHz) để có thể xuyênthấu cấu trúc sâu tốt hơn, tuy nhiên, với đầu dị này sẽ thu lại hình ảnh có độphân giải thấp hơn.<small>32</small>

Những cấu trúc là xương: mỏm gai, mỏm ngang, mảnh, thân đốt sốngcho hình ảnh tăng âm (màu trắng sáng) với bóng lưng hồi âm kém phía sau.Dây chằng và các màng (ví dụ: màng cứng) là cấu trúc tăng âm nhưng kém hơnso với xương. Mỡ, cơ, dịch cho hình ảnh hồi âm kém (màu tối).<small>33</small>

1.3.2. Hình ảnh trong siêu âm xác định khe gian đốt sống

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Năm cửa sổ trong siêu âm xác định khe gian đốt sống bao gồm<small>33</small>:- Cửa sổ mỏm ngang đường cạnh dọc giữa

- Cửa sổ mỏm khớp đường cạnh dọc giữa- Cửa sổ chéo đường cạnh dọc giữa

- Cửa sổ ngang qua mỏm gai- Cửa sổ ngang qua gian mỏm gai

Hai cửa sổ quan trọng nhất trong trong thực hành là cửa sổ chéo cạnhđường dọc giữa và cửa sổ ngang gian mỏm gai vì hai cửa sổ này cho thấy đượccấu trúc của trục thần kinh trung ương, bao gồm: dây chằng vàng, màng cứngphía sau, ống sống, màng cứng phía trước, và dây chằng dọc sau.

1.3.2.1. Cửa sổ mỏm ngang đường cạnh dọc giữa<small>33</small>

<b>Hình 1.4. Cửa sổ mỏm ngang đường cạnh dọc giữa</b>

TP: mỏm ngang, Pm: Cơ chậu, ESM: Cơ dựng sống

<i>Nguồn: “Chin K, 2016”<small>32</small></i>

Phía đầu

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Đầu dò siêu âm được đặt dọc theo cột sống, cách đường giữa 3 – 4 cm,ở trên bờ trên xương cùng, hình ảnh của mỏm ngang là những đường ngắn tăngsáng và bóng lưng như hình những ngón tay. Cơ chậu được nhìn thấy ở sâuhơn, cịn cơ dựng sống nằm nơng ở bề mặt (phía sau) so với mỏm ngang.1.3.2.2. Cửa sổ mỏm khớp đường cạnh dọc giữa<small>33</small>

Duy trì đầu dị dọc, trượt chậm từ ngồi vào trong, và quan sát cho đếnkhi bóng âm của mỏm ngang tạo thành hình ảnh bướu lạc đà, được tạo nên bởicác cấu trúc tăng âm của mỏm khóp trên và mỏm khớp dưới chồng lên nhau.Cửa sổ mỏm khớp phân biệt với cửa sổ mỏm ngang bởi vì có bóng lưng nơnghơn.

<b>Hình 1.5. Cửa sổ mỏm khớp đường cạnh dọc giữa</b>

<i>Nguồn: “Chin KJ, 2015”<small>34</small></i>

Mỏm khớp

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

1.3.2.3. Cửa sổ chéo đường cạnh dọc giữa<small>33</small>

Bắt đầu từ cửa sổ mỏm khớp đường cạnh dọc giữa, nghiêng đầu dị vềhướng đường giữa cho đến khi hình ảnh bướu lạc đà thay đổi thành hình răngcưa của các bóng lưng, “răng” và khoảng giữa các “răng” lần lượt tương ứngvới mảnh và khe gian mảnh. Cửa sổ chéo đường cạnh dọc giữa cho chúng tamột cửa sổ siêu âm của ống sống. Từ sau ra trước, sóng siêu âm có thể đi quacác cấu trúc: dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng, màng cứng sau, khoangdưới nhện, màng cứng trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng vàng, khoangngoài màng cứng và màng cứng phía sau gộp chung là phức hợp sau, có hìnhảnh là một cấu trúc thẳng tăng âm. Màng cứng phía trước, dây chằng dọc sauvà bờ sau của thân đốt sống và đĩa đệm cho hình ảnh sâu hơn, có cấu trúc thẳngtăng hơn gọi là phức hợp trước.

<b>Hình 1.6. Cửa sổ chéo đường cạnh dọc giữa</b>

<i>Nguồn: “Chin KJ, 2015”<small>34</small></i>

Phức hợp sau

Phức hợptrước

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Cửa sổ này cũng xác định được khe gian đốt sống. Xương cùng là cấutrúc đường lồi tăng âm liên tục khi trượt đầu dị về phía chân. Tiếp tục trượtđầu dị về phía đầu sẽ thấy khe giữa xương cùng và hình răng cưa hay là mảnhcung của đốt sống L5, đây chính là khe gian đốt sống L5 – S1. Tiếp tục trượtđầu dị về phía đầu và đếm lên để xác định khe gian đốt sống khác.

1.3.2.4. Cửa sổ ngang qua mỏm gai<small>33</small>

Đầu dò siêu âm được đặt theo hướng ngang, với điểm giữa đầu dò ởđường giữa. Nếu chùm tia siêu âm đặt trên mỏm gai thì đỉnh mỏm gai có hìnhảnh nơng như một cái “mũ” tăng âm trùm lên một bóng âm dày và cao. Cơdựng sống có thể quan sát được phía bên mỏm gai, với mảnh của thân đốt sốngtạo nên bóng âm dày ở mức bờ trước của cơ dựng sống.

<b>Hình 1.7. Cửa sổ ngang qua mỏm gai</b>

<i>Nguồn: “Chin KJ, 2015”<small>34</small></i>

Mỏm gai

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Từ cửa sổ mỏm gai đường ngang, trượt đầu dò về phía chân hoặc về phíađầu cho đến khi chùm tia tiến vào cửa sổ liên mỏm gai. Hơi nghiêng đầu dị vềphía đầu để phù hợp với góc nghiêng của mỏm gai. Hình ảnh của dây chằngliên gai là một dải giảm âm ở đường giữa. Cấu trúc thẳng âm phía sau là phứchợp sau gồm có dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng và màng cứng. Cấutrúc thẳng âm nằm phía trước gồm màng cứng phía trước, dây chằng dọc sauvà bờ sau của thân đốt sống và đĩa đệm được gọi là phức hợp sau. Khoang dướinhện giảm âm được giới hạn bởi hai đường tăng âm song song phía trước vàphía sau tương ứng với phức hợp trước và sau. Ở mặt cắt này, khoảng cách da– màng cứng là khoảng cách được đo từ bề mặt da đến phức hợp sau.

<b>Hình 1.8. Cửa sổ ngang qua gian mỏm gai</b>

<i>Nguồn: “Chin KJ, 2015”<small>34</small></i>

1.4. <b>Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới</b>

1.4.1. Tình hình nghiên cứu tại Việt NamĐường giữa

Phức hợp sau

Mỏm khớp

Mỏm ngang

Phức hợptrước

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Nghiên cứu của Mã Thanh Tùng<small>35</small> thực hiện năm 2010 trên 38 sản phụcần gây tê tủy sống để mổ lấy thai với độ tuổi trung bình 30,26 ± 5,46 và BMItrung bình là 26,73 ± 2,73 kg/m<small>2</small> cho thấy sự khác biệt giữa khoảng cách da đếndây chằng vàng đo trên siêu âm (4,12 ± 0,45 cm) và chiều dài thực tế từ da đếnkhoang dưới nhện khi đi kim (4,51 ± 0,48 cm) là không có ý nghĩa thống kê.

Năm 2011, một nghiên cứu khác của Mã Thanh Tùng<small>36</small> được tiến hànhtrên 30 sản phụ được gây tê ngoài màng cứng để giảm đau sản khoa để so sánhkhoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng xác định trên siêu âm với độdài thực tế đo được trên kim Tuohy. Trong nghiên cứu này, độ tuổi trung bìnhcủa sản phụ là 26,6 ± 3,83 tuổi với BMI trung bình là 20,48 ± 1,42 kg/m<small>2</small>.Khoảng cách từ da đến khoang ngoài màng cứng đo được trên siêu âm và chiềudài thực tế trên kim Tuohy lần lượt là 3,76 ± 0,39 cm và 3,85 ± 0,42 cm, sựkhác biệt khơng có ý nghĩa thống kê giữa 2 khoảng cách này với p>0,05. Hơnnữa, tác giả cũng ghi nhận tỉ lệ thành công sau lần đi kim đầu tiên tại khe gianđốt sống L3 – L4 là 90% và khơng ghi có ca nào gặp tai biến thủng màng cứngtrong quá trình thực hiện.

Năm 2018, Nguyễn Thị Vân Anh<small>9</small> đã thực hiện nghiên cứu trên 100người bệnh cần gây tê tủy sống để phẫu thuật trĩ có tuổi trung bình là 38,65 ±10,27 tuổi, chỉ số BMI trung bình là 22,27 ± 2,71 kg/m<small>2</small>. Người bệnh có thaihay có bất thường về cột sống không được chọn vào nghiên cứu. Kết quả chothấy tỷ lệ tương đồng giữa vị trí khe gian đốt sống xác định bằng mốc giải phẫuvà siêu âm là 59%. Trong nghiên cứu cũng ghi nhận số lần đi kim ở khe gianđốt sống xác định bằng siêu âm có trung vị là 1 lần, nhiều nhất là 4 lần. Bêncạnh đó, nghiên cứu cũng ghi nhận khoảng cách từ da đến màng cứng trên siêuâm tại vị trí L3 – L4 là 3,83 (3,50 – 4,09) cm.

Năm 2020, Hoàng Quốc Thắng<small>10</small> thực hiện nghiên cứu trên 38 ngườibệnh trên 18 tuổi để khảo sát về sự xác định chính xác vị trí gây tê tuỷ sống so

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

với đường Tuffier, tác giả cho thấy tỷ lệ mỏm gai L4 và khe gian đốt sống L4– L5 đi qua đường nối giữa đỉnh 2 mào chậu là 52,63%. Ngoài ra, cũng trongnghiên cứu này cho kết quả về tỷ lệ tương đồng giữa xác định vị trí gây tê tủysống xác đinh bằng mốc giải phẫu và siêu âm là 60,53%. Khoảng cách da –màng cứng tại khe gian đốt sống L4 – L5 là 4,24 ± 0,69 cm. 100% các trườnghợp gây tê tủy sống thành cơng, trong đó 76,32% trường hợp thành cơng tronglần đi kim đầu tiên.

Năm 2020, Hồng Thị Việt Trinh<small>37</small> cũng tiến hành nghiên cứu trên đốitượng tương tự với tác giả Hoàng Quốc Thắng, tuy nhiên với cỡ mẫu lớn hơngồm 100 người bệnh, ghi nhận tỷ lệ tương đồng là 60% khi xác định khe gianđốt sống bằng siêu âm và mốc giải phẫu, trong 40% khơng tương đồng có 34%xác định cao hơn khe gian đốt sống thực tế, chỉ 6% xác định thấp hơn 1 khegian đốt sống. Trong nghiên cứu này, 60% người bệnh có BMI ở mức bìnhthường. Đồng thời, trong nghiên cứu cũng cho kết quả khoảng cách da – màngcứng xác định trên siêu âm là 4 ± 0,5 cm.

Bùi Văn Nam<small>11</small> đã tiến hành nghiên cứu trên 102 sản phụ với độ tuổitrung bình là 35 ± 5 tuổi, BMI trung vị là 27 kg/m<small>2</small>. Tỷ lệ tương đồng trongnghiên cứu này là 47%, trong các trường hợp không tương đồng, tỷ lệ trườnghợp cao hơn 2 khe gian đốt sống và 1 khe gian đốt sống lần lượt là 11,3% và88,7%, khơng có trường hợp nào thấp hơn. Trong nghiên cứu này, khoảng cáchda – màng cứng đo được trên siêu âm là 4,32 ± 0,45 cm.

Các nghiên cứu cũng tìm được mối liên hệ giữa khoảng cách da – màngcứng với các biến số nền. Các nghiên cứu trên đối tượng không phải sản khoanhư nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh<small>9</small>, Hoàng Thị Việt Trinh<small>37</small> hay HoàngQuốc Thắng<small>10</small>, cũng như nghiên cứu trên sản phụ của Bùi Văn Nam<small>11 </small>đều ghinhận mối tương quan thuận giữa khoảng cách da màng cứng và cân nặng, BMIngười bệnh. Ngồi tìm thấy sự tương quan với cân nặng và BMI, Hồng Thị

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Việt Trinh<small>37</small> cịn cho thấy khoảng cách da – màng cứng còn tương quan thuậnvới chiều cao ( r = 0,5) và tương quan nghịch với tuổi (r = -0,2).

1.4.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1971, nghiên cứu đầu tiên về siêu âm được thực hiện bởi Bogin<small>38</small>

để kiểm tra giải phẫu của cột sống. Năm 1980, Corr và cộng sự<small>39</small> là nhóm bácsĩ Gây mê hồi sức đầu tiên sử dụng siêu âm để xác định các cấu trúc giải phẫutrong gây tê ngoài màng cứng. Cho đến sau năm 2000, có nhiều nghiên cứu vềsiêu âm được thực hiện và chứng minh được giá trị của siêu âm trong việc xácđịnh khe gian đốt sống, khoảng cách da màng cứng, giảm số lần đi kim và tăngmức độ hài lòng của người bệnh.<small>5,40–43</small>

Một nghiên cứu của Halpern<small>44</small> được thực hiện năm 2009 trên hai bác sĩgây mê chưa từng có kinh nghiệm trong siêu âm xác định khe gian đốt sống.Tỷ lệ thành cơng trong việc xác định chính xác mốc giải phẫu là 68% so vớiCT scan cốt sống, tuy nhiên, chỉ sau khi thực hành siêu âm xác định khe gianđốt sống 23 và 36 trường hợp thì tỷ lệ chính xác lên tới 90%. Hơn nữa, hiệnnay sử dụng siêu âm tại giường ngày càng phổ biến tại các khoa Gây mê hồisức để hỗ trợ quá trình thực hiện thủ thuật như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm,gây tê thần kinh ngoại vi.<small>45,46</small> Do đó, áp dụng siêu âm xác định khe gian đốtsống hoàn tồn khả thi nhằm tăng mức độ chính xác trong q trình thực hiệnvơ cảm.

Về tính chính xác của siêu âm, năm 2002, nghiên cứu của Furness<small>5</small> trên50 người bệnh cần chụp X quang cốt sống, cho thấy tỷ lệ chính xác khi xácđịnh khe gian đốt sống bằng siêu âm và qua sờ qua da so với X quang cột sốngtương ứng là 71% và 30%. Broadbent<small>2</small> cũng cho kết quả tương tự khi so sánhvới MRI, có 29% trường hợp xác định đúng khe gian đốt sống khi dựa vào mốcgiải phẫu. Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Watson<small>47</small> năm 2003, có76% tương đồng giữa siêu âm và MRI, trong số các trường hợp không tương

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

đồng, có 75% người bệnh có hẹp khe gian đốt sống ngang hoặc dưới mức khegian đốt sống L3 – L4. Các nghiên cứu cũng cho thấy, sự sai lệch khi xác địnhkhe gian đốt sống bằng siêu âm đều ít hơn so với xác định bằng mốc giải phẫu,biên độ sai lệch không quá 1 khe gian đốt sống.<small>5,47</small>

Sự tương đồng giữa xác định mốc bằng giải phẫu qua da và siêu âm cũngđược báo cáo trong nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu trên 51 thai phụ đủ tháng, có14% trường hợp tương đồng giữa khe gian đốt xác định bằng mốc giải phẫu làđường thẳng đi qua đỉnh 2 mào chậu và bằng siêu âm. Cao hơn 1 khe gian đốtsống và nhiều hơn 1 khe gian đốt sống khi xác định bằng mốc giải phẫu lầnlượt là 23% và 25%.<small>48</small> Whitty<small>49</small> cũng cho thấy tỷ lệ tương đồng giữa xác địnhmốc giải phẫu bằng siêu âm và qua da ở 121 trường hợp đạt 55%, 39% trườnghợp xác định qua da cao hơn 1 khe gian đốt sống. Một nghiên cứu được thựchiện bởi Duniec<small>24</small> trên 122 người bệnh cần gây tê tủy sống cho phẫu thuật chidưới, tỷ lệ tương đồng ghi nhận được là 64%, cao hơn 1 khe, cao hơn 2 khe,thấp hơn 1 khe, và thấp hơn 2 khe khi so sánh xác định bằng mốc giải phẫu quada với siêu âm chiếm tỷ lệ lần lượt là 18%, 0,8%, 16,4%, và 0,8%. Trên 79người bệnh gãy cổ xương đùi trên 65 tuổi và khơng có bất thường về cột sống,Kim<small>50</small> ghi nhận tỷ lệ tương đồng khi xác định khe gian đốt sống bằng đườngTuffier và siêu âm là 59%, các trường hợp không tương đồng hầu như xác địnhkhe gian đốt sống bằng mốc giải phẫu cao hơn so với siêu âm. Việc xác địnhkhơng chính xác khe gian đốt sống, mà thường là xác định cao hơn khe gianđốt sống dự kiến có thể làm tăng nguy cơ tổn thương tủy sống trong quá trìnhthực hiện thủ thuật vơ cảm cho người bệnh.

Trên người bệnh béo phì, thách thức gặp phải trong thực hiện gây tê vùnglà xác định mốc giải phẫu, kê tư thế người bệnh đúng, và sử dụng các dụng cụphù hợp với người bệnh.<small>51</small> Năm 2020, Malik<small>8</small> tiến hành nghiên cứu trên 300người bệnh, tỷ lệ xác định chính xác đường Tuffier và khe gian đốt sống L4 –

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

L5 xác định trên siêu âm thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm sản phụ béo phì(thấp hơn 36,4%, p = 0,0005) và nhóm người bệnh béo phì (thấp hơn 24%, p =0,0005) so với nhóm chứng. Khi so sánh khe gian đốt sống xác định qua mốcgiải phẫu và X quang cột sống, ở người bệnh béo phì có khe gian đốt sống đượcxác định bằng giải phẫu cao hơn so với mức thực tế của khe gian đốt sống đó.<small>20</small>

Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu cũng đã được thực hiện nhằm khảo sátkhoảng cách da – màng cứng, cũng như sự tương quan giữa khoảng cách da –màng cứng giữa siêu âm và thực tế trên kim. Một nghiên cứu thực hiện năm2009 trên 50 người bệnh cần gây tê tuỷ sống để phẫu thuật thay khớp háng, kếtquả cho thấy sự khác biệt trung bình giữa khoảng cách trên siêu âm và thực tếlà 2,1 mm, với tương quan tốt giữa 2 khoảng cách này (r = 0,86).<small>52</small> Mahmoudi<small>53</small>

đã cho thấy khoảng cách da – màng cứng đo ở khe gian đốt sống L4 – L5 sâuhơn so với ở khe gian đốt sống L3 – L4, với giá trị lần lượt là 7,4 ± 1,9 cm và6,7 ± 1,6 cm. Năm 2016, Perlas<small>42</small> tiến hành một phân tích gộp, tác giả tổng hợp13 nghiên cứu với tổng số 875 người bệnh, kết quả cho thấy hệ số tương quangiữa khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm và độ dài kim thực tế là từ 0,91.Siêu âm hỗ trợ trong gây tê trục thần kinh trung ương cũng đã chứngminh được hiệu quả trong quá trình thực hành lâm sàng. Cụ thể, Chin<small>29</small> tiếnhành nghiên cứu trên 120 người bệnh có xác định mốc giải phẫu khó, tỷ lệ đikim thành cơng lần đầu tiên trên nhóm có siêu âm hỗ trợ là 65%, gấp đơi so vớinhóm xác định mốc bằng giải phẫu là 32%, với p < 0,001; bên cạnh đó, siêuâm giúp làm giảm số lần đi kim. Một nghiên cứu khác tiến hành năm 2020 trên44 người bệnh có bất thường giải phẫu cột sống, số lần đi kim cũng giảm đángkể ở nhóm có siêu âm hỗ trợ.<small>54</small> Siêu âm cũng làm giảm số lần đi kim và gây têở mức đốt sống thấp hơn so có ý nghĩa thống kê trên đối tượng thai phụ.<small>43</small> Năm2019, Narkhede<small>55</small> đã tiến hành nghiên cứu trên 60 người bệnh trên 65 tuổi, kếtquả tương tự như những nghiên cứu trên, tỷ lệ đi kim thành công lần đầu tiên

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

của nhóm có siêu âm và khơng có siêu âm hỗ trợ lần lượt là 90% và 50%. Trênđối tượng người bệnh thay khớp cũng ghi nhận kết quả tương tự.<small>56</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

<b>CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU</b>

2.1. <b>Thiết kế nghiên cứu</b>

Nghiên cứu cắt ngang mơ tả, có phân tích2.2. <b>Đối tượng nghiên cứu</b>

2.2.1. Dân số nghiên cứu

Tất cả người bệnh thừa cân, béo phì theo tiêu chuẩn IDI & WPRO dànhriêng cho người châu Á được chỉ định gây tê tủy sống để phẫu thuật chươngtrình.

2.2.2. Dân số mục tiêu

Tất cả người bệnh thừa cân, béo phì được chỉ định gây tê tuỷ sống đểphẫu thuật chương trình vùng hậu mơn – trực tràng tại khoa Gây mê hồi sứcbệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 12 năm 2022 đếntháng 9 năm 2023.

2.2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu

<b>Tiêu chuẩn nhận vào:</b>

- Người bệnh từ đủ 18 – 60 tuổi.- Người bệnh thừa cân, béo phì.

- Người bệnh có tình trạng thể chất theo ASA là I, II và III.

- Người bệnh được chỉ định gây tê tuỷ sống để phẫu thuật chương trình.- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.

<b>Tiêu chuẩn loại trừ:</b>

- Người bệnh có bất thường cột sống: gù vẹo, tiền căn phẫu thuật cộtsống thắt lưng.

- Người bệnh không thể giữ tư thế nằm nghiêng khi thực hiện siêu âm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

2.3. <b>Thời gian và địa điểm nghiên cứu</b>

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Đại Học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh.

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12 năm 2022 đến tháng 9 năm 2023.2.4. <b>Cỡ mẫu của nghiên cứu</b>

- Theo nghiên cứu của Hosokawa<small>57</small>, tỷ lệ tương đồng giữa xác định khegian đốt sống L3 – L4 xác định bằng mốc giải phẫu và siêu âm là 69,8%. Chúngtơi sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho 1 nhóm đối tượng với mục tiêu là ướctính một tỷ lệ. Cỡ mẫu được tính theo cơng thức:

𝑛 ≥ $<sup>1,96</sup>𝑚 <sup>*</sup>

𝑝(1 − 𝑝)- Trong đó:

o n: cỡ mẫuo m: sai số biêno p: tỷ lệ ước tính

- Số lần đổi hướng kim

- Thành công sau lần đi kim đầu tiên

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

2.5.3. Biến số nền- Giới tính, tuổi

- Cân nặng, chiều cao- BMI

- Phân nhóm BMI

- Tình trạng thể chất theo ASA2.5.4. Định nghĩa biến số

- Tương đồng về vị trí khe gian đốt sống xác định bằng mốc giải phẫuqua da so với siêu âm: biến nhị giá (có tương đồng/ khơng tương đồng). Cótương đồng là trường hợp khe gian đốt sống xác định bằng mốc giải phẫu vàsiêu âm cùng là khe gian đốt sống L4 – L5.

- Khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm: biến định lượng (đơn vịcm), là khoảng cách từ da đến phức hợp sau trên siêu âm tại khe gian đốt sốngL4 – L5.

- Thành công sau lần đi kim đầu tiên: biến nhị giá (có / khơng). Thànhcơng sau lần đi kim đầu tiên là đi kim lần đầu tiên và khơng đổi hướng kim, vàcó dịch não tủy chảy ra.

- Số lần đi kim: biến định lượng (đơn vị: lần), là số lần đi kim qua da(không đổi hướng kim)

- Số lần đổi hướng kim: biến định lượng (đơn vị: lần), là số lần thay đổihướng kim để chọc dị khoang dưới nhện mà khơng rút kim ra khỏi da

- Tình trạng thể chất theo ASA: biến thứ tự. Người bệnh được đánh giátình trạng thể chất theo Hiệp hội bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ năm 2020<small>58</small>:

o ASA I: Người bệnh khoẻ mạnh bình thườngo ASA II: Người bệnh có bệnh hệ thống nhẹo ASA III: Người bệnh có bệnh hệ thống nặng

o ASA IV: Người bệnh có bệnh hệ thống nặng, thường xuyên đe doạ

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

2.6. <b>Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu</b>

- Các giá trị biến số nghiên cứu sẽ được ghi nhận vào một bảng thu thậpsố liệu soạn sẵn, mỗi người bệnh một phiếu theo phụ lục 1.

- Tất cả các số liệu sẽ được thu thập một lần.- Phương tiện gồm:

o Máy siêu âm GE LOGIQ C3 với đầu dò cong, tần số thấp 2 – 5MHz, gel sử dụng trong siêu âm.

o Bút đánh dấu phẫu thuật.2.7. <b>Quy trình nghiên cứu</b>

2.7.1. Chuẩn bị người bệnh

- Người bệnh thoả tiêu chí nhận vào sẽ được nghiên cứu viên giải thíchvà tư vấn tham gia nghiên cứu thơng qua lời nói và phiếu thông tin dành chongười tham gia nghiên cứu theo phụ lục 2.

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ ký đồng thuận tham gianghiên cứu theo phụ lục 2 trước khi vào phòng mổ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Bác sĩ Gây mê hồi sức bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ ChíMinh – người sẽ thực hiện gây tê tuỷ sống tiến hành xác định khe gian đốt sốngL4 – L5 qua mốc giải phẫu và đánh dấu lại bằng bút đánh dấu phẫu thuật.

- Tiến hành siêu âm:

+ Bác sĩ Gây mê hồi sức có kinh nghiệm siêu âm xác định khe gian đốtsống trên 30 trường hợp sẽ thực hiện quá trình siêu âm.

+ Thực hiện siêu âm bằng máy siêu âm LOGIQ C3, sử dụng đầu dò congtần số thấp 2 – 5 MHz, điều chỉnh độ sâu hiển thị trên màn hình siêu âm khoảng7 – 9 cm, sau đó thực hiện các bước sau:

• Cửa sổ mỏm ngang cạnh đường giữa: Đầu dò siêu âm được đặt dọctheo cột sống, cách đường giữa 3 – 4 centimet, ngay trên bờ trênxương cùng, tìm hình ảnh của mỏm ngang là những đường ngắn tăngsáng và bóng lưng như hình những ngón tay.

• Cửa sổ mỏm khớp đường cạnh dọc giữa: duy trì đầu dị dọc, trượtchậm từ ngoài vào trong, và quan sát cho đến khi bóng âm của mỏmngang tạo thành hình ảnh bướu lạc đà của mỏm khớp.

• Cửa sổ chéo đường cạnh dọc giữa: nghiêng đầu dò về hướng đườnggiữa cho đến khi hình ảnh bướu lạc đà thay đổi thành hình răng cưacủa mảnh.

• Trượt đầu dị về phía chân để tìm xương cùng là cấu trúc đường lồităng âm liên tục.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

• Trượt đầu dị về phía đầu, tìm khoảng mất liên tục đầu tiên của xươngcùng, đây khe gian đốt sống L5 – S1 và mỏm gai L5.

• Tiếp tục trượt đầu dị về phía đầu, xác định khe gian đốt sống L4 –L5. Đưa khe gian đốt sống vào trung tâm màn hình siêu âm.

• Cửa sổ ngang qua gian mỏm gai: Xoay đầu dò 90<small>o</small>. Đo khoảng cáchtừ da đến đến phức hợp sau ở khe gian đốt sống L4 – L5 để ước lượngkhoảng cách từ da đến màng cứng khi đi kim. Đánh dấu hai đườngthẳng đi qua đường trung trực của chiều dài và chiều rộng của đầu dòbằng bút đánh dấu phẫu thuật. Giao nhau giữa 2 đường này là vị trí đikim. Nghiêng đầu dị về phía đầu để thu được cửa sổ ngang qua gianmỏm gai tốt nhất. Góc đi kim là góc giữa da và đầu dị.

<i>Nguồn: “Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh”</i>

• Thực hiện tương tự đối với khe gian đốt sống L3 – L4.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

- Người bệnh được gây tê tủy sống theo quy trình của Bệnh viện Đại họcY Dược Thành phố Hồ Chí Minh tại vị trí khe gian đốt sống L3 – L4 hoặc L4– L5 xác định trên siêu âm. Tất cả thủ thuật gây tê tuỷ sống đều được thực hiệnbởi bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức theo đúng quy trình kỹ thuật của bệnhviện.

- Thu thập số liệu

<b>Hình 2.2. Đo khoảng cách da – màng cứng trên siêu âm</b>

<i>Nguồn: “Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh”</i>

2.8. <b>Phương pháp phân tích dữ liệu</b>

Các số liệu được phân tích và xử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiênbản 14.0 và phần mềm Microsoft Excel 365.

Các biến số định lượng được kiểm định có phân phối chuẩn hay khơngbằng phép kiểm Shapiro – Wilk. Những biến số có phân phối chuẩn sẽ đượctrình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn. Những biến số khơng có phân phốichuẩn sẽ biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị.

Phức hợp sauPhức hợp

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Các biến số định tính được trình bày dưới dạng số và phần trăm.

Thống kê mơ tả được sử dụng để tóm tắt đặc điểm nhân trắc và đặc điểmnền của người bệnh.

Xác định mối liên hệ giữa các biến số với sự tương đồng giữa hai phươngpháp xác định khe gian đốt sống bằng mô hình hồi quy logistic đơn biến và đabiến.

Xác định mối tương quan giữa khoảng cách da – màng cứng với các biếnsố nền bằng tương quan Spearman.

Mối tương quan giữa các biến số định tính được đánh giá bằng phép kiểmchi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher, Chi bình phương.

Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.2.9. <b>Đạo đức trong nghiên cứu</b>

Siêu âm là phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, an tồn, giúpcải thiện tỉ lệ thành cơng và hiệu quả gây tê trục thần kinh trung ương đã đượcứng dụng rộng rãi trên thế giới. Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá hiệuquả siêu âm trên người bệnh ở Việt Nam, giúp nâng cao chất lượng vô cảm chongười bệnh.

Người bệnh khi tham gia nghiên cứu sẽ được thơng tin, giải thích rõ ràngvề nghiên cứu và tự nguyện ký vào bản đồng thuận khi đồng ý tham gia nghiêncứu. Mọi thông tin liên quan đến người bệnh sẽ được bảo mật an toàn tuyệt đối.Nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng Y đức của Đại học Y DượcThành Phố Hồ Chí Minh số 3575/QĐ-ĐHYD ngày 19/10/2022.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU</b>

Từ tháng 1/2023 đến tháng 6/2023, chúng tôi đã tiến hành thu thập sốliệu từ 83 người bệnh được lên chương trình phẫu thuật hậu mơn trực tràng tạikhoa Gây mê hồi sức bệnh viện đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, trongđó có 1 trường hợp bị loại ra khỏi nghiên cứu vì khó sờ mốc giải phẫu.

Người bệnh thừa cân, béo phì phẫu thuậtchương trình với gây tê tủy sống (n = 83)Loại khỏi nghiên cứu (n = 1)

Chọn vào nghiên cứu người bệnhthỏa tiêu chí nhận vào ( n = 82)

Xác định khe L4 – L5 bằng mốc giải phẫu

Siêu âm xác định lại khe gian đốt sống

Đo khoảng cách da màng cứng tại khe L4 – L5 trên siêu âm

Gây tê tủy sống

- Tương đồng khe gian đốt sống trên siêu âm và giải phẫu?- Khoảng cách da màng cứng trên siêu âm

- Số lần đi kim

- Số lần đổi hướng kim

<b>Hình 3.1. Lưu đồ nghiên cứu</b>

</div>