nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

BI VIấT LM
NGHIấN CU TAC DUNG AN THN CUA
PROPOFOL TRONG GY Tấ TUY SễNG BNG
BUPIVACAIN KấT HP VI FENTANYL ấ PHU
THUT TIT NIU SINH DC
luận văn tốt nghiệp THAC SY
Hà Nội - 2012
1
Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội

BI VIấT LM
NGHIấN CU TAC DUNG AN THN CUA
PROPOFOL TRONG GY Tấ TUY SễNG BNG
BUPIVACAIN KấT HP VI FENTANYL ấ PHU
THUT TIT NIU SINH DC
Chuyên ngành: gây mê hồi sức
Mã số: 60.72.33
luận văn THAC SY Y HC
Ngời hớng dẫn khoa học:
GS. NGUYấN THU
Hà Nội 20 12
2
LI CM N
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn GS
Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức trờng Đại học Y Hà Nội và
chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Việt Đức. Ngời,

giản dị đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo, dìu dắt và tạo cho tôi
những điều kiện tốt nhất trong quá trình học tập, nghiên cứu
khoa học, cho tôi nhiều ý kiến quí báu để tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Quốc
Kính, chủ nhiệm khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Việt Đức
ngời thầy đã tạo điều kiện môi trờng tốt nhất cho tôi đợc học
tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Thầy giáo Bs CK II Đỗ Ngọc
Lâm nguyên chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức, Thầy đã
nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ tôi trong việc thực hiện thủ thuật,
đánh giá các tiêu chí lâm sàng, tạo điều kiện môi trờng học
tập, bổ xung cho tôi nhiều ý kiến quan trọng và thiết thực giúp
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp rất nhiều ý kiến quí báu, cụ
thể để luận văn hoàn chỉnh hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, khoa sau đại
học, các thầy các cô trong bộ môn Gây mê Hồi sức trờng Đại
học y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, tập thể
các bác sĩ, y tá khoa Gây mê Hồi sức- Bệnh viện Việt Đức,
Đảng ủy Ban giám đốc khoa gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa
3
Lai Châu đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn Minh Châu và Bảo An đã
giúp tôi có nghị lực để học tập và vợt qua khó khăn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, anh chị,
những ngời thân, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong những
ngày tháng qua.

Hà Nội, tháng 9 năm 2012.
Bùi Việt Lâm
4
Lời Cam Đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả đợc nêu trong luận
văn này là trung thực và cha đợc công bố trong bất kỳ một
luận văn nào khác.
Hà Nội, tháng 9 năm 2012.
Bùi Việt Lâm
5
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê vùng nói chung, GTTS nói riêng đã và đang mang lại nhiều lợi
ích cho BN. Bốn ưu điểm được biết đến nhiều trong gây tê tủy sống là kỹ
thuật đơn giản, vô cảm nhanh, giãn cơ và chất lượng giảm đau tốt. Hơn nữa
BN tỉnh nên dễ dàng trong việc kiểm soát hô hấp và huyết động. Với Bác sĩ
gây mê sự ổn định về hô hấp và huyết động, duy trì các phản xạ bảo đường
thở là một lợi thế quan trọng nhất của gây tê vùng. BN sớm được tiếp xúc với
gia đình và trở lại ăn uống như bình thường. Điều này chỉ ra rằng các BN
được quan tâm đến thời điểm trước, trong và sau mổ. Đặc biệt là sự hài lòng
của BN, GTTS làm rút ngắn thời gian hậu phẫu, giảm chi phí cho bệnh nhân.
Tuy nhiên gây tê vùng nói chung đối với BN cũng còn có một vài nhược
điểm là: đau tại vị trí tiêm gây tê, sợ kim tiêm chọc tĩnh mạch, gây lo lắng do
tác động của các yếu tố xung quanh và nhớ quá trình phẫu thuật [50,54,64].
Những yếu tố này sẽ giảm hoặc mất nếu BN được dùng an thần với vai trò
của an thần là gây ngủ, giảm đau, giảm lo lắng và gây quên. Gợi nhớ cuộc
phẫu thuật vừa trải qua sẽ làm cho BN có những sang chấn tinh thần kéo dài

trong đời sống của họ. Theo một số nghiên cứu mới đây, các yếu tố này đã
được giảm khi ta dùng thuốc an thần trong GTTS.
An thần được mô tả từ mức an thần nhẹ (giảm lo lắng) đến mức gây mê
toàn thân cần hỗ trợ về hô hấp và tuần hoàn, nhưng nếu an thần nhẹ trong
phẫu thuật dưới GTTS an thần còn giúp cho bệnh nhân thoải mái hơn trước
những kích thích, khó chịu từ phẫu thuật mang lại, giúp họ bình tĩnh và hợp
tác tốt trước, trong và sau GTTS, hơn nữa cũng giúp BN quên sau phẫu thuật
đặc biệt là những phẫu thuật kéo dài, những tư thế không thoải mái, ngăn
chặn những kích thích, tăng ngưỡng chịu đựng của BN.
7
An thần dùng mức độ thấp không gây nên một số nguy cơ, sự kích thích
đặc biệt là suy hô hấp, mất ổn định huyết động, người ta cũng chứng minh
được rằng an thần không liên quan đến một số cử động bất thường.
An thần trong gây tê vùng làm tăng sự hài lòng của BN, có thể nói an
thần như là một “phương tiện” giúp tăng sự chấp nhận của BN với kỹ thuật
gây tê vùng, an thần giúp cho BN thoải mái tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu
thuật viên và bác sĩ gây mê trong quá trình phẫu thuật.
An thần có thể làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau nhóm opioid được sử
dụng trong gây tê vùng góp phần làm giảm buồn nôn và nôn sau phẫu thuật.
Trên lâm sàng hiện đã và đang sử dụng một số thuốc để an thần với
những các cách sử dụng khác nhau như nhóm benzodiazepam: giảm hoặc mất
lo lắng, gây quên, làm dịu và gây ngủ, thời gian bán thải kéo dài từ 1 đến 3
ngày; thuốc dexmedetomidin: gây an thần và giảm đau nhưng gây nghiện khi
dùng kéo dài; nhóm opioid có tác dụng giảm đau, gây ngủ, giảm đau mạnh,
chế phẩm mới remyfentanil hiệu lực giảm đau mạnh, giảm tác dụng phụ.
Propofol là một thuốc có tác dụng an thần và đào thải nhanh, quá trình
duy trì phục hồi rất êm dịu và thoải mái, không gây những ảnh hưởng bất lợi
cho tuần hoàn và hô hấp ở liều thấp.
Với mong muốn cải thiện sự hài lòng, chấp nhận của BN trong mổ và
góp phần làm giảm những phiền nạn và tai biến trong GTTS, chúng tôi tiến

hành đề tài:
“Nghiên cứu tác dụng an thần của propofol trong gây tê tủy sống bằng
bupivacain kết hợp với fentanyl để phẫu thuật tiết niệu, sinh dục”
Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng an thần của propofol truyền tĩnh mạch liên tục
trong gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu
thuật tiết niệu, sinh dục.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
8
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG AN THẦN TRONG GÂY TÊ VÙNG
1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống
Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với
mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới,
sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của
thuốc tê.
Năm 1891, Heirich Quinck đã tiêu chuẩn hóa việc chọc dò tủy sống và
lấy dịch não tủy.
Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả
GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết
quả tốt. Cùng năm Theodore Tuflier (Pháp) và một số tác giả khác GTTS cho
400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng
kim đầu tù.
Năm 1901, Caglieri, Matas, Jait (Mỹ) cũng báo cáo thành công kỹ thuật
này trong sản khoa.
Năm 1907, Dean mô tả phương pháp GTTS liên tục và Barkes dùng
glucose pha thuốc tê stovacaine thành phương pháp GTTS tăng trọng.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật ngày càng
hoàn thiện.

Thập niên 1950 phương pháp GTTS ít được dùng vì sợ di chứng thần
kinh, và do phương pháp gây mê toàn thể phát triển mạnh.
Những năm 1970 phương pháp GTTS được dùng phổ biến trở lại nhờ
công trình của Dripps và Vadam chứng minh có nhiều ưu điểm và tiện lợi.
9
Năm 1973, Pert phát hiện ra các thụ thể của morphin trên não và sừng
sau tủy sống của chuột .
Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh
nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được
dùng rộng rãi trên thế giới.
Năm 1979, Wang giới thiệu phương pháp tiêm những chất morphin vào
tủy sống để gây sự giảm đau.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.
- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905.
- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930.
- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1944.
- Bupivacain (marcain, sensorcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng
năm 1963, do Wildman và Ekbom thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài,
giảm đau tốt, ít gây biến chứng.
Năm 1980, Yaksh là người đầu tiên thực hiện tiêm morphin liều nhỏ vào
tủy sống của động vật thực nghiệm. Wang và cộng sự áp dụng trên người để
giảm đau cho bệnh nhân ung thư vào giai đoạn cuối [79].
Năm 1980, Mircean và cộng sự đã GTTS bằng dolargan, tác giả nhận
thấy tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Sau
này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan để GTTS cho các cuộc mổ vùng đáy
chậu và chi dưới [49,62].
Năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành áp dụng
phương pháp GTTS bằng dolargan [18].
Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo GTTS bằng dolargan [31].

Ở Việt nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS
cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt [12].
10
Năm 1995, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain
0.5% trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt.
Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức phối hợp bupivacain với dolargan cho
kết quả tốt về giảm đau và tuần hoàn hô hấp ít bị ảnh hưởng.
Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain
0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [21].
Năm 1998, Dan - Menhanou và cộng sự đã áp dụng GTTS bằng
bupivacain với clonidin, fentanyl trong mổ lấy thai thấy rằng chất lượng giảm
đau trong và sau mổ tăng đáng kể.
CJ. Chong và cộng sự đã GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong
mổ đẻ kết quả giảm đau sau mổ là 24 giờ .
Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu GTTS bằng bupivacain đồng
tỷ trọng và tăng tỷ trọng trong phẫu thuật chi dưới cho kết quả tốt, loại tăng tỷ
trọng có tác dụng ức chế cảm giác và vận động nhanh, mạnh phù hợp với
phẫu thuật từ 60 - 120 phút [9].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain
liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong mổ cắt u xơ tiền liệt tuyến và mổ
bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian
xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn
thuần [1,13].
Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợp
bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS mổ cho người cao tuổi
vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang kết quả
tốt [6,17].
11
Năm 2006, Nguyễn Văn Minh và cộng sự báo cáo tại hội nghị gây mê
toàn quốc nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mỗ lấy

thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22 giờ. Hoàng Xuân Quân kết hợp
GTTS bupivacain với morphin trong phẫu thuật bụng dưới và chi dưới thời
gian giảm đau sau mổ kéo dài 23-39 giờ [22,26].
Năm 2007, Đỗ Văn Lợi nghiên cứu GTTS phối hợp bupivacain với
morphin và bupivacain với fentanyl để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ cho
kết quả tốt, thời gian giảm đau sau mổ kéo dài 20 - 25 giờ [20].
1.1.2. Sử dụng an thần trong lâm sàng
1.1.2.1. Sử dụng an thần trong gây tê vùng
An thần là giấc ngủ với duy trì phản xạ mi mắt và phản ứng có mục đích
với lời nói hoặc kích thích sinh lý nhẹ [64].
Trong môi trường phẫu thuật, BN luôn phải chịu những sang chấn tâm
lý, lo lắng, bồn chồn, sự thiếu ngủ làm tăng tỉ lệ tai biến và phiền nạn, giảm
hiệu quả điều trị, việc dùng an thần kết hợp trên những bệnh nhân được vô
cảm bằng GTTS với mục đích: gây ngủ (sedation), gây quên (amnesia) và
giảm lo lắng (axiolysis).
Năm 1987, N Mackenzie, I S Grant đã sử dụng propofol truyền tĩnh
mạch để đạt mức an thần như một thuốc hỗ trợ ở 40 BN phẫu thuật chi dưới
được GTTS, thấy BN tỉnh lại rất nhanh sau 4 phút dừng truyền và di chứng
sau mổ rất ít [64].
Năm 1991, Wilson E, David A, Mackenzie N, Grant IS so sánh propofol
và midazolam ở 40 BN mổ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình dưới GTTS
bằng dùng dung dịch tương ứng là 1% và 0,1%, duy trì mức độ an thần như
nhau đã kết luận: chất lượng an thần và dễ kiểm soát an thần tốt ở tất cả các
BN nghiên cứu, việc tỉnh ngay ( được đánh giá bằng gọi mở mắt và nhớ ngày
12
sinh) nhanh hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng propofol (p<0,0001), khả năng phục
hồi chức năng tâm thần cao nhanh hơn có ý nghĩa ở nhóm dùng propofol
(đánh giá bởi thời gian phản ứng, ngưỡng nhiệt hạch flicke) [41].
Trong năm 1991, Paul F. White, Jean B, Negus đã so sánh hiệu quả an
thần trong mổ và khi tỉnh dậy của propofol và midazolam ở BN gây tê tại chỗ

hoặc gây tê vùng rút ra kết luận: propofol truyền tĩnh mạch để an thần là một
giải pháp thay thế hữu hiệu trong các phẫu thuật ngoại trú dưới gây tê tại chỗ
hoặc gây tê vùng [70].
Năm 1994, Ian Smith, Terri G Monk, Paul F White, Yifeng Ding đã đo
nồng độ huyết tương và đánh giá hiệu quả lâm sàng của propofol ở 4 liều
khác nhau, trên 98 BN là thanh niên khỏe mạnh, phẫu thuật tiết niệu dưới gây
tê vùng bằng cách dùng liều bolus sau đó được duy trì trong suốt quá trình
gây tê vùng đã kết luận: ở liều lượng nhất định điểm an thần ổn định trong
suốt thời gian duy trì truyền tĩnh mạch, sự thay đổi có ý nghĩa về điểm an thần
và nồng độ propofol huyết tương giữa các BN, điểm lo lắng giảm ở cả 4
nhóm trong khi dùng liều duy trì, thay đổi huyết động và độ bão hòa oxy
hemoglobin tương tự nhau ở cả 4 nhóm nghiên cứu, khả năng tỉnh nhanh sau
khi dừng truyền propofol và tỉ lệ tác dụng phụ thấp, nhớ lại cuộc phẫu thuật
thường gặp ở nhóm BN dùng liều thấp Propofol (86%, 96%, 58% và 13%
tương ứng ở 4 nhóm dùng propofol) [54].
Năm 2000, Julia E Pollock, Joseph M Neal, Spencer S Liu, Durkhead
Nayak Polissar, thực hiện một nghiên cứu gồm 2 phần: không ngẫu nhiên và
sau đó là ngẫu nhiên, mù đôi, NC kiểm soát có giả dược, sử dụng theo dõi chỉ
số Bispectral để xác định mức độ an thần ở người tình nguyện không dùng
thuốc dưới GTTS đã rút ra kết luận: bản thân GTTS có tác dụng an thần[58].
13
Năm 2002, FS Servin, JC Raeder đã so sánh tác dụng an thần của
propofol với remifentanil ở 125 BN chia làm 2 nhóm, được phẫu thuật dưới
GTTS hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay, liều bolus ban đầu sau đó duy
trì truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền được điều chỉnh theo mức độ an thần và
tác dụng phụ, đau, khó chịu. Mức độ an thần và tác dụng phụ được ghi lại đầy
đủ cho đến khi BN rời khỏi đơn vị chăm sóc sau mổ, đã rút ra kết luận: dùng
propofol an thần ít gây ức chế hô hấp, ít gây nôn và quên sau mổ cao hơn có ý
nghĩa [50].
1.1.2.2 Sử dụng an thần trong một số thủ thuật khác.

Năm 2006, Tào Ngọc Sơn nghiên cứu an thần ở 3 nhóm BN trong thủ
thuật nội soi đại tràng trong đó 2 nhóm có dùng propofol: nhóm 1 không dùng
propofol, nhóm 2 an thần do BN tự điều khiển (PCS-Patient Controlled
Sedation), nhóm 3 do Bác sĩ Gây mê điều khiển, rút ra kết luận: PCS ưu
điểm hơn phương pháp không dùng an thần về mặt thuận lợi cho người nội
soi, sự hài lòng của BN và ít tăng nhip tim hơn. Khi so sánh giữa 2 nhóm
dùng an thần: PCS ưu điểm hơn khi không dùng an thần về thuận lợi cho
thủ thuật, hài lòng của BN, cần ít thuốc an thần hơn, ít chuyển sang mức an
thần sâu hơn, mức giảm huyết áp ít hơn, thời gian hồi tỉnh và xuất viện
ngắn hơn [28].
Năm 2011, Ngô Mạnh Dinh nghiên cứu so sánh hiệu quả an thần của
propofol kiểm soát nồng độ đích với midazolam ở BN sau mổ cần thở máy đã
đưa ra kết luận: propofol đạt đích an thần nhanh, duy trì an thần ổn định, thời
gian tỉnh ngắn khi ngừng an thần, số lần điều chỉnh liều để duy trì đích an
thần ít hơn midazolam [3].
14
1.1.3. Đánh giá mức độ an thần trên lâm sàng.
Có 3 mức an thần là an thần tỉnh (conscious sedation - BN có thể đáp
ứng có chủ đích với lời nói hoặc kích thích vỗ, chức năng tuần hoàn và hô hấp
ổn định), an thần sâu (deep sedation - BN đáp ứng có chủ đích với kích thích
mạnh, có thể phải hỗ trợ về hô hấp), và mức mê toàn thể (general anesthesia -
BN không thể đánh thức kể cả với kích thích đau mạnh, thường phải hỗ trợ về
hô hấp và tuần hoàn). Như vậy với mức độ an thần càng cao thì BN càng bớt
lo lắng, nhưng càng làm tăng biến chứng hô hấp và tuần hoàn cũng như tỉnh
chậm. Trong lâm sàng mức an thần này có thể chuyển sang mức kia tùy từng
đáp ứng của BN, liều thuốc và cách dùng thuốc.
Việc đánh giá mức độ an thần khi bệnh nhân sử dụng an thần là rất cần
thiết, đánh giá thường xuyên và theo phác đồ nhằm tránh hiện tượng an thần
quá liều (an thần sâu) hoặc chưa đủ liều an thần (an thần không đủ), nhằm
tránh các hậu quả do hai hiện tượng trên gây ra.

Có một số bảng đánh giá mức độ an thần trên lâm sàng[55,63].
Bảng 1.1. Bảng điểm an thần Wilson sửa đổi [55]
Dấu hiệu Điểm số
Định hướng, mắt nhắm, nhưng có thể đáp ứng,“bạn có thể
cho tôi biết tên của bạn? “Bạn có thể nói cho tôi biết bây giờ
bạn đang ở đâu?
1
Buồn ngủ, mắt nhắm chỉ đáp ứng khi ra lệnh: (tên), hãy mở
đôi mắt của ban.
2
Đáp ứng với kích thích nhẹ. 3
Không đáp ứng với kích thích nhẹ. 4
15
Bảng 1.2. Bảng điểm an thần OAA/S (Observers Assessment of
Alertness/Sedation: đánh giá của người quan sát về mức độ tỉnh/an thần) [55]
Đáp ứng
Diễn đạt
bằng lời nói
Thể hiện bằng
vẻ mặt
Mắt Điểm số
Đáp ứng nhanh
khi gọi tên
Bình thường Bình thường Mở mắt, nhìn
nhanh nhẹn
5 ( tỉnh)
Đáp ứng chậm
khi gọi tên
Hơi chậm Hơi thư giãn Sụp mi nhẹ
hoặc nhìn thờ ơ

4
Đáp ứng khi gọi
tên thật to
và/hoặc nhiều
lần gọi
Nói rời rạc
không ăn
khớp hoặc
nói rất chậm
Rất thư giãn
với trễ hàm.
Sụp mi rõ
(trên 1/2 mắt)
và nhìn thờ ơ
3
Đáp ứng chỉ sau
khi vỗ gọi
Chỉ nói vài
ba từ có thể
hiểu được.
- - 2
Không đáp ứng - - - 1 ( ngủ)

Bảng 1.3. Bảng điểm an thần Ramsay.
Mức độ Dấu hiệu Điểm số
An thần tỉnh
Lo âu và kích động 1
Hợp tác có định hướng và yên tĩnh 2
Đáp ứng chậm theo lệnh 3
An thần sâu

Ngủ, đáp ứng rõ ràng với các kích thích mạnh 4
Ngủ, đáp ứng yếu với các kích thích mạnh 5
Không đáp ứng với các kích thích 6
Bảng điểm an thần Ramsay có ưu điểm ngắn gọn, đánh giá tương đối
chính xác mức độ an thần của BN [63].
Ngoài ra còn một số bảng đểm khác như Richmond [73], Sedation
Agitation Scale (SAS), the Motor Activity Assessment Scale, Minnesota
Sedation Assessment Tool (MSAT)…
16
Một số phương pháp đánh giá độ an thần khác [55, 56, 63].
Các phương pháp đánh giá độ sâu của mê cũng như mức độ an thần, dựa
vào tình trạng các sóng điện não được số hóa như Bispectral Index (BIS) và
Patient State Index (PSI) hoặc entropy thông qua nguyên lý các hoạt động
điện của vỏ não được ghi lại và chịu ảnh hưởng bởi tưới máu não, chuyển hóa
não, tình trạng thiếu oxy, các thuốc an thần và tình trạng động kinh.
Nguyên tắc đánh giá hoạt động điện não dựa vào các yếu tố trên, BIS theo
dõi độ sâu của mê dựa vào sóng điện não đồ được mã hóa từ 1 đến 100
trong đó 1 là mê hoàn toàn và không có hoạt động điện não và 100 là tỉnh
hoàn toàn [72].
Trong nghiên cứu mối tương quan của BIS với thang điểm an thần
Ramsay, tác giả kết luận có mối tương quan rất chặt chẽ với p< 0,01 và liều
propofol càng cao thì BIS càng thấp. Cũng theo nghiên cứu của các tác giả
trên có kết quả tương tự giữa entropy, BIS và Ramsay [53,46,47].
1.1.4. Đánh giá mức độ lo lắng.
Việc đánh giá mức độ lo lắng sử dụng thước VAS (visual analog scale)
với 0 = không lo lắng tới 100 = rất lo lắng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có
sử dụng thước VAS dài 20cm điểm số tăng dần từ 0 ứng với mức không lo
lắng đến 10 ứng với rất lo lắng [54].
1.1.5. Đánh giá mức độ đau, mức độ hài lòng.
Thang điểm nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS) là một

thước có hai mặt dài 20cm, mặt quay về phía BN có các hình tượng biểu thị
mức độ đau để BN dễ dàng so sánh, mặt đối diện với thầy thuốc có chia thành
10 vạch. BN được yêu cầu định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức độ
17
đau của mình, khoảng cách từ chỗ BN chỉ đến điểm 0 chính là điểm đau VAS,
điểm số tăng dần từ 0 ứng với mức không đau đến 10 ứng với mức đau không
thể chịu được.
Hài lòng được đánh giá bởi một thang điểm từ 0 đến 10, sự hài lòng của
BN với việc dùng an thần đã được nghiên cứu và ngày càng trở lên phổ biến,
ngược lại không dùng an thần không có sự hài lòng của BN với gây tê vùng.
Sự hài lòng của bản thân là 1 cảm giác phức tạp của nhiều yếu tố.
Cách đánh giá mức độ hài lòng của BN cũng tương tự như vây. Tuy
nhiên để cho thuận lợi hơn và theo số đông tác giả, thang điểm VAS được
tính theo chiều ngược lại: 0 điểm tương ứng với mức không hài lòng cho đến
điểm cao nhất 10 điểm ứng với mức rất hài lòng.
Rất nhiều tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng thang điểm này để
đánh giá mức độ đau, mức độ hài lòng của BN [39,45,51,59,71].
1.1.6. Các thuốc an thần được sử dụng trên lâm sàng [57, 74, 75].
Lịch sử y học luôn gắn liền với sự cố gắng tìm ra các loại thuốc và các
phương pháp để sử dụng với mục đích an thần, giảm đau. Con người không
ngừng khám phá và tìm ra nhiều loại thuốc và các phương pháp sử dụng
khác nhau, từ thập kỷ 1970 bắt đầu phát triển, bốn thập kỷ gần đây đã
không ngừng gia tăng những hội nghị và nhiều bài báo về thuốc an thần và
giảm đau. Theo thống kê của Sharon và cộng sự: năm 1970 - 1980 có 27
bài báo về an thần, nhưng từ năm 1980-1990 có 183 và từ năm 1990-2000
có 1936 bài báo về an thần.
Hiện nay với BN khi phẫu thuật việc dùng an thần có thể áp dụng nhiều
thuốc với nhiều phương pháp khác nhau.
Các thuốc an thần nhóm benzodiazepam (diazepam, lorazepam,
midazolam ), các thuốc này có tác dụng an thần tùy theo liều sử dụng: giảm

và mất lo lắng, gây quên, tạo cảm giác thoải mái, làm dịu, gây ngủ, thời gian
18
bán thải của thuốc có thể kéo dài đến 1-3 ngày, dùng lâu dài có khả năng tích
lũy thuốc do có tính tan trong mỡ đặc biệt là những BN lớn tuổi.
Các thuốc tác động lên alpha 2 - adrenergic [68, 69]: Dexmedetomidin là
nhóm thuốc có tác dụng an thần, giảm đau, có thể dùng để an thần cho BN
trong mổ và sau mổ, BN tỉnh hợp tác, thuốc có tác dụng tốt và hiệu quả cao
khi dùng để an thần sau mổ cho những BN tim mạch đồng thời làm giảm nhu
cầu thuốc giảm đau, tuy nhiên thuốc có hạn chế gây nghiện khi dùng kéo dài.
Các thuốc giảm đau nhóm opioid ( morphin, fentanyl, sufentanil…)[73],
thuốc giảm đau gây nghiện, tác dụng trên thần kinh trung ương, có tác dụng giảm
đau và gây ngủ, giảm đau mạnh và thời gian bán thải ngắn đồng thời làm giảm
hiện tượng tích lũy thuốc và tác dụng phụ của thuốc.
Thuốc mê tĩnh mạch không phải là barbiturate - propofol[ 65]: là thuốc mê
tĩnh mạch với liều thấp dùng để an thần, tác dụng nhanh và tỉnh nhanh khi
dừng thuốc, chất lượng êm dịu, propofol ngày càng được chỉ định sử dụng
rộng rãi trong tiểu phẫu, can thiệp nội soi, chẩn đoán hình ảnh có can thiệp…
[38].
Các thuốc khác như ketamin: vừa có tác dụng giảm đau vừa có tác dụng
an thần gây ngủ, tác dụng của ketamin lên hệ thần kinh trung ương thông qua
receptor N-methyl D-Aspartat. Tác dụng làm nhạy cảm với kích thích đau.
1.1.7. Các phương pháp sử dụng thuốc an thần trên lâm sàng [28].
Hiện nay có nhiều kỹ thuật được sử dụng để an thần cho BN bằng
propofol như tiêm liều ngắt quãng hay truyền tĩnh mạch liên tục bằng bơm
tiêm điện, an thần do BN tự điều khiển (PCS: Patient - Controlled Sedation)
19
và an thần nhằm đạt nồng độ đích trong máu (TCI: Target Controlled
Infusion).
1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS
1.2.1. Cột sống

Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu
từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5
đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3-4 đốt sống cụt. Cột sống như một cái
ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy.
Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là T4-T5 và cao nhất là L3, chiều dài
cột sống của người trưởng thành từ 60-70 cm, độ cong của cột sống có ảnh
hưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy [27,52].
Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề
nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng
nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định
mốc và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua
hai mào chậu
Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10
sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt
sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần.
1.2.2. Các dây chằng và màng
Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng
của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững.
20
* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần [27]:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống.
- Dây chằng liên gai: là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt
sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây
chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng.
- Dây chằng vàng: dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành
phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,
người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được.
- Màng cứng: là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao
bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song

theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều
sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm
tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.
- Màng nhện: là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có
mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có
thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.
21
22
23
1.2.3. Các khoang [27]
- Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là
màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức
liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực
âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S5.
- Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và
màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có
chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy.
1.2.4. Tủy sống
- Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3
ở trẻ em.
- Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2.
Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện,
màng nuôi.
Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức
năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp
lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài.
- Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng
chuyển động dễ dàng.
- Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.
. Vùng mũi ức: T6

. Ngang rốn: T10
. Ngang nếp bẹn: T12
24
1.2.5. Dịch não tủy
- Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên
qua lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống Syrvius,
xuống tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka.
- Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu bởi các nhung mao của màng nhện.
- Thể tích dịch não tủy: 120-140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người
lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3-1/4 thể tích nằm trong
khoang tủy sống.
- Ở 37
o
C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 - 1,009; độ pH: 7,4 - 7,6. Dịch
não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương.
Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.
Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó phân phối
thuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán.
Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 - 26cm H
2
O, ở tư
thế nằm: 7 - 20cm H
2
O.
Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịch
não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì với phụ nữ có phần khung
chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn
ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân. Điều này cần chú ý khi
sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng.
1.2.6. Phân bố tiết đoạn

- Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng
nhất định của cơ thể.
- Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn
mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó.
Thông thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc
kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao.
25