xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.15 MB, 87 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>---PHAN CẢNH ĐẠT</b>

<b>XÂY DỰNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘISOI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>XÂY DỰNG QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘISOI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY</b>

<b>NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH)MÃ SỚ: 8720104</b>

<b>ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌCNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC</b>

<b>TS S V XUÂN THÀNH</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:

- Ban Giám hiệu Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

- Phịng đào tạo Sau đại học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh- Quý thầy cơ bộ mơn Chấn thương chỉnh hình và Phục hồi chức năngĐại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Đã tận tình giảng dạy tơi, truyền đạt tất cả kiến thức của mình, cũng nhưhướng dẫn, tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành đềán này.

Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn thầy:

TS. BS. Vũ Xuân Thành, người thầy đã tận tình, chu đáo giúp đỡ tôitrong suốt q trình chỉnh sửa, đóng góp ý kiến và thực hiện đề án tốt nghiệp.

Xin chân thành cảm ơn đến:- Ban Giám đốc Bệnh viện 1A.

- Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện 1A.

- Cùng các bộ phận liên quan như phòng Tổ chức cán bộ, phòng Cơngnghệ thơng tin, khoa Phẫu thuật chỉnh hình, phịng mổ và bộ phận văn thư củaBệnh viện.

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ củathầy hướng dẫn và các đồng nghiệp, tham khảo từ các tài liệu liên quan đếnđề tài, khơng có sự đạo văn các tài liệu đó dưới bất kỳ hình thức nào, các kếtquả được trình bày trong đề án là trung thực và khách quan.

PHAN CẢNH ĐẠT

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ... i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ... ii

2.1.1. Kiến thức, khái niệm có liên quan đến đề án ... 5

. . . Tình hình nghiên cứu khoa học trong và ngoài nước về phẫu thuật nộisoi điều tr HCOCT ... 40

. . Nội dung cơ bản của đề án ... 43

. . . Nhiệm vụ cụ thể ... 43

2.2.2. Giải pháp để thực hiện đề án ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

2.3. Tổ chức thực hiện đề án ... 46

. . . Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật sử dụng ... 46

2.3.2. Nguồn lực để thực hiện ... 47

. . . Kế hoạch triển khai, lộ trình thực hiện đề án ... 47

2.3.4. Phân cơng thực hiện ... 50

PHỤ LỤC

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>BẢNG ĐỐI CHI U THUẬT NGỮ ANH – VIỆTVÀ VI T TẮT TI NG ANH</b>

Boston Carpal Tunnel SyndromeQuestionnaire

BCTQ Bảng câu hỏi Boston

Carpal Tunnel Syndrome HCOCT Hội chứng ống cổ tayIntensive care unit ICU Đơn v chăm sóc tích cực

Nocturnal acroparesthesia D cảm đầu chi về đêmTranverse carpal ligament TCL Dây chằng ngang cổ tayRetinaculum flexorum MGGG Mạc giữ gân gấp

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng . Kế hoạch thực hiện đề án ... 49

Bảng . Phân công công việc ... 50

Bảng . Tình hình về HCOCT tại Bệnh viện năm 0 9 đến 2022 ... 54

Bảng . Bảng câu hỏi BCTQ (phần 1) ... 60

Bảng .5 Bảng câu hỏi BCTQ (phần 2) ... 61

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Biểu đồ . Tình hình điều tr HCOCT tại Bệnh viện năm 0 9-2022 ... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình . Thiết đồ ngang qua phần gần của ống cổ tay ... 5

Hình . Thiết đồ cắt ngang qua phần xa của ống cổ tay ... 6

Hình . Các xương cổ tay nhìn từ ph a trước ... 7

Hình . Các xương cổ tay nhìn từ phía sau ... 7

Hình .5 Cấu trúc ống cổ tay nhìn từ mặt gan tay ... 8

Hình . Mạc giữ gân gấp ... 9

Hình . Mạch máu ni dưỡng MGGG ... 10

Hình . Thiết đồ ngang qua ống cổ tay ... 10

Hình .9 Các biến thể đường đi thần kinh giữa trong OCT ... 12

Hình . 0 Mạch máu nuôi thần kinh giữa ... 13

Hình . Phân bố cảm giác thần kinh giữa ở bàn tay ... 14

Hình . Liên quan của mạch máu ở vùng OCT ... 15

Hình . Một số đường Kaplan’s ... 16

Hình . Nghiệm pháp Tinel’s ... 21

Hình . 5 Nghiệm pháp Phalen’s ... 21

Hình . Nghiệm pháp Durkan ... 22

Hình . Đánh giá sức cơ dạng ngón cái ngắn ... 23

Hình . Teo cơ ô mô cái ... 23

Hình . 9 Đường mổ mở kinh điển HCOCT ... 27

Hình . 0 Giới hạn trên – dưới của OCT trên da và trên phim Xquang ... 28

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hình . Một số bài tập trượt gân gấp ... 34

Hình . Bài tập phục hồi về tầm vận động cổ tay ... 35

Hình . 9 Bài tập trượt thần kinh giữa qua OCT ... 35

Hình . 0 Một số bài tập về chức năng cổ bàn tay ... 36

Hình 2.31: Hình ảnh một nhánh bất thường của thần kinh giữa qua camera . 39Hình 2.32: Các cấu trúc giải phẫu liên quan có thể b tổn thương khi phẫuthuật nội soi HCOCT ... 39

Hình . V tr của dụng cụ so với MGGG ... 42

Hình . Quan sát và tiến hành cắt MGGG từ ph a trên ... 42

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>1. CHƯƠNG 1: M ĐẦU1.1. T n đề n</b>

Xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều tr hội chứng ống cổ tay

- Tên người thực hiện BS. Phan Cảnh Đạt.

- Tên người hướng dẫn TS. BS. Vũ Xuân Thành.

- Tên đ a điểm thực hiện: Bệnh viện 1A (Bệnh viện Chỉnh hình và Phụchồi chức năng TP. HCM).

Hội chứng ống cổ tay Carpal Tunnel Syndrome là tình trạng bệnh lých n p dây thần kinh ngoại biên thường gặp. Hội chứng này xảy ra khi thầnkinh giữa b ch n p trong ống cổ tay, dẫn đến đau, tê, giảm hoặc mất cảmgiác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh giữa, tạo cảm giác khóch u, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của người bệnh, nặng hơn có thể gâyteo cơ mơ cái, giảm vận động bàn tay, nhất là các hành động quan trọng nhưđối ngón cái.

Tỉ lệ mắc hội chứng ống cổ tay HCOCT) vào khoảng 1%-4% trong dânsố chung,<sup>1,2</sup> có thể lên đến 73% trong một số ngành đặc thù.<sup>3</sup> Tỉ lệ này ngàycàng tăng lên do nhu cầu công việc cần sử dụng nhiều cổ tay, các động tác tỉmỉ, lặp đi lặp lại kết hợp sự hiểu biết của bệnh nhân và thầy thuốc được nângcao, cùng với các phương pháp ch n đoán như điện sinh lý thần kinh, siêu âmgiúp cho việc ch n đoán bệnh sớm hơn.

Hầu hết mắc HCOCT là vơ căn, số cịn lại có thể do nội sinh hoặc ngoạisinh, nhìn chung các nguyên nhân này làm gia tăng áp lực trong OCT, gâych n p thần kinh giữa.

Hiện nay, việc điều tr HCOCT có nhiều phương pháp. Điều tr nội khoađược chỉ đ nh trong giai đoạn sớm của bệnh, chủ yếu làm giảm triệu chứng và

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

tỉ lệ tái phát khá cao. Điều tr ngoại khoa cắt mạc giữ gân gấp cổ tay(MGGG , giải phóng ch n p thần kinh giữa là phương pháp điều tr triệt đểnhất. Phương pháp mổ chủ yếu là mổ mở truyền thống, mổ mở t xâm lấn đãđược áp dụng.

Trên thế giới với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soiHCOCT cũng đã được nghiên cứu và cho nhiều kết quả khả quan. Qua cácnghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mởnhư sẹo mổ nhỏ hơn trên cổ tay dẫn đến t nh th m mỹ cao hơn, t đau, thờigian hồi phục nhanh hơn, quan sát được cấu trúc giải phẫu rõ ràng khi cắt vớiđường mổ nhỏ, có khả năng triển khai ở các cơ sở y tế có s n máy nội soi vànguồn nhân lực đủ kiến thức và kinh nghiệm tay nghề.

Việt Nam hiện tại phương pháp phẫu thuật nội soi điều tr HCOCTnày cũng đã được áp dụng tại một số bệnh viện trên cả nước.

Bệnh viện 1A là bệnh viện trực thuộc Bộ Lao động Thương Binh và Xãhội, là một thành phần trong mạng lưới Chấn thương chỉnh hình và Phục hồichức năng của cả nước, với nhiệm vụ được giao là khám, điều tr và phẫuthuật các bệnh lý chấn thương chỉnh hình, chấn thương cột sống, chỉnh vẹocột sống; khám và điều tr bệnh nghề nghiệp; tập vật lý tr liệu, phục hồi chứcnăng; phẫu thuật tạo hình th m mỹ, d tật b m sinh; sản xuất lắp ráp chân, taygiả, dụng cụ chỉnh hình và phương tiện trợ giúp cho thương binh và ngườikhuyết tật. Bệnh viện đã triển khai điều tr HCOCT với phương pháp mổ mởtừ lâu nhưng hiện tại chưa có quy trình phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT vàchưa thực hiện kỹ thuật này. Căn cứ dựa trên 3 tài liệu gồm:

1) Phác đồ điều tr chuyên ngành chấn thương chỉnh hình của Bệnh việnChỉnh hình và Phục hồi chức năng TP. HCM ban hành lần 01, ngày hiệu lực21/12/2018)

2) Quy trình phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chỉnh hình và

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Phục hồi chức năng TP. HCM năm 0 9.

3) Quy trình phẫu thuật chấn thương chỉnh hình của Bộ Y tế năm 0Vì lý do đó, chúng tơi thực hiện đề án ―Xây dựng quy trình phẫu thuậtnội soi điều tr hội chứng ống cổ tay‖ để có thể góp phần bổ sung và hồnthiện vào quy trình phẫu thuật hiện tại của Bệnh viện.

Khảo sát tình hình tại Bệnh viện 1A trong 2 tháng, bao gồm: cơ sở pháplý, cơ sở vật chất, nhân lực đáp ứng yêu cầu đủ thực hiện kỹ thuật, trang thiếtb y tế cần để thực hiện phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT; số lượng bệnhnhân ch n đoán HCOCT tại Bệnh viện trong 4 năm qua.

<b>- Nhi m vụ 1a: Hồi cứu các nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả, an</b>

toàn của phẫu thuật nội soi điều tr HCOCT trên y văn.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

quy trình kỹ thuật, điều kiện để một quy trình kỹ thuật mới, phương pháp mớicó thể được áp dụng tại Bệnh viện.

<b>- Nhi m vụ 2a: Khảo sát về danh mục kỹ thuật, phác đồ điều tr , quy</b>

trình kỹ thuật hiện tại đang dùng tại khoa Phẫu thuật chỉnh hình Bệnh viện.

<b>- Nhi m vụ 2b: Khảo sát tính cấp thiết của đề án tại Bệnh viện: giấy</b>

phép hoạt động của bệnh viện, quy mô cơ sở hạ tầng của Bệnh viện như sốgiường bệnh, số khoa phòng...; nhân lực của Bệnh viện và khoa Phẫu thuậtchỉnh hình (gồm BS có chứng chỉ hành nghề chấn thương chỉnh hình kèmphạm vi hoạt động phẫu thuật nội soi khớp), gây mê hồi sức và ICU, số lượngphòng mổ, trang thiết b y tế có liên quan đến phẫu thuật, số lượng bệnh nhânHCOCT đã điều tr tại Bệnh viện trong năm.

<b>- Nhi m vụ 3: Xây dựng quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều tr</b>

HCOCT có thể áp dụng tại Bệnh viện.

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<b>2. CHƯƠNG 2: NỘI DUNG2.1. Cơ sở xây d ng đề án</b>

Ống cổ tay canalis carpi là một cấu trúc hình ống xương xơ được tạonên bởi mạc giữ gân gấp cổ tay retinaculum flexorum , tên gọi khác là dâychằng ngang cổ tay tranverse carpal ligament cùng với các xương cổ tay.Bên trong, mạc này bám vào xương đậu và móc xương móc, bên ngồi bámvào củ xương thuyền và củ xương thang; từ đó giữ các gân gấp khơng bật rangồi khi cổ tay gấp.<small>4,5</small>

- Chiều dài của OCT trong mặt phẳng cắt dọc khoảng từ 0- 5mm.Thể t ch của OCT thay đổi tùy thuộc vào k ch thước của bàn tay, trung bìnhkhoảng 5ml, nữ thường nhỏ hơn nam.<small>6,7</small>

<i>“Nguồn: Schmidt HM,2007”<small>6</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Khối xương cổ tay có xương cổ tay xếp làm hai hàng trên và dưới.T nh từ ngoài vào trong, hàng trên có xương xương thuyền, xương nguyệt,xương tháp, xương đậu. Hàng dưới cũng có xương xương thang, xươngthê, xương cả, xương móc. Khi gấp bàn tay, bốn xương hàng trên đi liền vớixương cẳng tay, còn bốn xương hàng dưới theo xương đốt bàn tay gấp vàobốn xương hàng trên

ph a ngoài mặt trước xương thuyền nhô lên một củ củ xương thuyền,mặt trước xương thang cũng có một củ củ xương thang.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

ph a trong xương đậu úp lên xương tháp được v như một ụ củaxương này. dưới mặt trước xương móc cũng nổi lên một mấu được gọi làmóc xương móc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Có mạc giữ gân gấp bám vào các củ và mấu này, từ đó biến rãnh cổ taythành ống để cho các gân cơ gấp và thần kinh giữa đi qua.

<i>“Nguồn: Frank H. Netter, 2013”<small>15</small></i>

Các chấn thương vùng cổ tay thường gặp như gãy xương thuyền có thểk m theo trật xương nguyệt, gãy đầu dưới xương quay khơng nắn chỉnh tốt cóthể gây nên hiện tượng ch n p trong ống cổ tay.

Mạc giữ gân gấp là một cấu trúc mô liên kết xơ sợi tạo nên thành trướccủa ống cổ tay, nối từ bờ ngoài củ xương thuyền và củ xương thang đến bờtrong là xương đậu và móc xương móc, giới hạn dưới tương ứng với nềnxương đốt bàn III và giới hạn trên tương ứng với đậu dưới xương cẳng tay.<small>16</small>Nhiều tác giả chấp nhận hai thuật ngữ MGGG cổ tay flexor retinaculumđồng ngh a và dây chằng ngang cổ tay tranverse carpal ligament .<small>17</small>

Cấu trúcnày bảo vệ 9 gân gấp của vùng cẳng tay trước và thần kinh giữa.<small>18</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

<i>“Nguồn: Yugueros P, Berger R, 2007”<small>7</small></i>

Như vậy, MGGG có cấu trúc mơ sợi nằm ngang ở ph a trước cổ tay.Chức năng ch nh để bảo vệ các cấu trúc đi trong OCT, tuy nhiên sau khi cắtMGGG thì chức năng gấp duỗi của gân chỉ b ảnh hưởng trong tư thế gấp cổtay với mức độ nhỏ vì phần lớn tư thế trong sinh hoạt là trung gian hay duỗi.<sup>16</sup>Ph a trước là cân nông và da.

K ch thước của MGGG tùy thuộc vào từng cá nhân và chủng tộc. Chiềungang trung bình từ bờ quay đến bờ trụ của MGGG là mm. Chiều dài trungbình theo chiều trên dưới là mm. Độ dày phần gần và phần xa trung bình0. mm với chỗ dày nhất lên đến . mm.<small>6</small>

MGGG được nuôi dưỡng bởi các mạch máu nhỏ bắt nguồn từ độngmạch trụ và động mạch quay. Tuy nhiên các mạch máu này rất nhỏ nên t khigây chảy máu khi cắt.<small>6</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Thần kinh giữa

Là một dây thần kinh hỗn hợp vừa vận động vừa cảm giác.

Xuất phát bằng r r ngồi từ bó ngồi và r trong từ bó trong .Thần kinh giữa áp sát ph a trước ngoài động mạch nách và tiếp tục đi k m vớiđộng mạch cánh tay trong ống cánh tay. Sau đó thần kinh tiếp tục chạy trongrãnh nh đầu trong, chạy giữa lớp giữa và lớp sâu cơ cẳng tay trước ở ch nhgiữa cẳng tay. Cuối cùng thần kinh giữa chui dưới mạc giữ gân gấp trong ốngcổ tay và tận cùng ở bàn tay.<small>5</small>

Trước khi đi qua OCT, thần kinh giữa có cho một nhánh cảm giác chiphối ở vùng ơ mô cái, tuy nhánh này không nằm trong OCT nhưng có thể bảnh hưởng khi điều tr phẫu thuật HCOCT.<small>6,7,19</small>

Thần kinh giữa, k ch thước bề ngang trung bình mm, đi vào ống cổtay ở ph a sau MGGG. Trong OCT, k ch thước bề ngang của thần kinh thayđổi tăng dần từ gần đến xa<small>6</small> ở giữa OCT là khoảng . mm và ở cuối OCTtrung bình . mm. Độ dày của thần kinh giữa cũng thay đổi giảm dần từ. mm ở phần gần xuống đến .9mm ở phần xa, khi đi đến bàn tay thì thầnkinh giữa có xu hướng trở nên dẹt hơn.<small>6,20</small>

Thần kinh giữa sau khi đi qua OCT, nằm sâu hơn cân gan tay và phânchia các nhánh tận ở bàn tay nhánh cảm giác cho ba ngón tay rưỡi bên ngồiqua các thần kinh gan ngón chung và riêng; nhánh vận động cho 5 cơ cơdạng ngón cái ngắn, cơ gấp ngón cái ngắn đầu nơng , cơ đối ngón cái và cáccơ giun , ; và nhánh nối thần kinh trụ.<small>4</small> Nên khi tổn thương thần kinh giữatrong OCT có thể gây ra khó dạng, đối ngón cái k m theo hoặc không teo cơmô cái.

V tr và đường đi của thần kinh giữa bên trong OCT cũng có nhiềubiến thể. Thần kinh giữa ph a sau MGGG đi thẳng đến gan tay ở khoảng 2/3trường hợp. Trong số đó thần kinh giữa chạy về bên quay trong OCT chiếm

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

. trường hợp, ph a dưới ngay ch nh giữa của MGGG chiếm .trường hợp và chạy nghiêng về bên trụ trong . . Trong trường hợp cịnlại thần kinh giữa có uốn cong trong OCT, cong về bên quay chiếm . vàbên trụ . .<small>6,21</small>

<i>Rf: M , Nm: Th n inh gi“Nguồn: Schmidt HM,2007”<small>6</small></i>

+ đoạn đi trong OCT, cách thần kinh giữa phân nhánh cho ô mô cáicũng khá đa dạng. Lanz<small>22</small>

đã nghiên cứu và phân ra thành loại. Loại đầu tiênbao gồm các biến thể của nhánh cho ô mô cái. Poisel<small>23</small> cũng đã chia loại nàythành phân loại nhỏ hơn gồm nhánh vận động cho cơ mô cái tách từ thầnkinh giữa ở ngoài MGGG chiếm , ở dưới MGGG chiếm và xuyênqua MGGG chiếm 23%. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây của nhiều tácgiả tìm ra rằng sự hiện diện của biến thể nhánh vận động cho ô mơ cái ở ngồiMGGG cao hơn nhiều với tỉ lệ 0%-90%.<small>24-26</small> Điều này có thể do khác nhauvề phương pháp cắt. Việc hiểu về nhánh vận động cơ ô mô cái xuyên quaMGGG của thần kinh giữa quan trọng bởi vì có khả năng nhánh này của thần

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

kinh giữa b ch n p ở đoạn trong MGGG<small>27,28</small>

và tránh làm tổn thương cấutrúc trong phẫu thuật.

Nhìn chung phần lớn các nhánh của thần kinh giữa được phân nhánh ởph a mặt quay hoặc mặt trước của thần kinh. Do đó, khi phẫu thuật, tiếp cậnthần kinh giữa bằng đường rạch về ph a bên trụ s giảm thiểu được rủi ro làmtổn thương thần kinh ở các biến thể giải phẫu thường gặp.<small>6</small>

Thần kinh giữa được nuôi dưỡng bởi mạch máu từ các nhánh của độngmạch quay, động mạch trụ và động mạch giữa, bao gồm cả cung gan tay nôngtrên đường đi cùa thần kinh ở OCT.<small>6,29,30</small>

<i>“Nguồn: Micheal J. Blunt, 1959”<small>29</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Khi phẫu thuật nội soi có thể gây tổn thương bó mạch trụ nếuđể lưỡi dao hướng về ph a trụ nhiều.

- Cung gan tay nông được tạo thành do sự tiếp nối của động mạch trụ

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

và nhánh gan tay nông của động mạch quay. Cung này cho các nhánh độngmạch gan ngón chung và động mạch gan ngón riêng cho ba ngón rưỡi bêntrong.<sup>4</sup> Cung động mạch này nằm dưới lớp cân nông bàn tay, phần ngang cáchbờ dưới MGGG -1.5cm.<small>16</small> Nên khi phẫu thuật nội soi có thể gây ảnh hưởngcung động mạch này nếu đưa dao vào quá sâu.

- Cung gan tay sâu được tạo nên bởi sự tiếp nối của động mạch quay vànhánh gan tay sâu của động mạch trụ. Cung này nằm sâu, sau lá mạc sâu gantay nên t b ảnh hưởng khi phẫu thuật nội soi.

- Túi hoạt d ch có túi hoạt d ch quay và túi hoạt d ch trụ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

mốc đường rạch và các cấu trúc giải phẫu bên dưới khi phẫu thuật. Có nhiềucách v đường thẳng này, tuy nhiên đường Kaplan’s C được v từ gốc bờ trụngón cái khi dạng tối đa đến mỏm móc xương móc thường được dùng nhất.<sup>31</sup>

Đường Kaplan’s từ gốc ngón cái bờ trụ v song song với nếp gấp gần bàntay, Kaplan’s B<sup>32</sup> đến cách 2cm về phía ngón tay so với xương đậu, Kaplan’sC<sup>33</sup> đến mỏm móc xương móc, Kaplan’s D<small>34</small>

: cùng một đường thẳng v từ bờtrụ ngón cái, đến bờ trên xương đậu)

<i>“Nguồn: Vell JC, 2006”<small>31</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

dân số Việt Nam, tác giả Ma Ngọc Thành đã dùng đ nh ngh a đườngKaplan’s C này để khảo sát liên quan với các cấu trúc giải phẫu khác và cókết quả là khoảng cách từ bờ dưới MGGG đến đường Kaplan’s là 0.0 ± .0mm, trong khi đó khoảng cách từ bờ dưới MGGG đến cung động mạch gantay nông là 12.7 mm (20 tiêu bản)<sup>16</sup>. Do đó nên xác đ nh đường Kaplan’s nàytrước phẫu thuật để tránh làm tổn thương cung động mạch gan tay nông.

<i><b>2.1.1.7. ệ hội chứng ng c tay</b></i>

<i><b>2.1.1.7.a. q ế s l ệ HCOCT</b></i>

Nguyên nhân ch nh của HCOCT là sự ch n p thần kinh giữa trong lịngOCT, thơng qua hiện tượng tăng áp lực trong lịng của OCT. Thể tích OCT cógiới hạn nhất đ nh, nên bất kì nguyên nhân nào gây nên sự tăng áp lực tronglòng ống s dẫn đến việc thần kinh giữa b ch n p, dẫn đến sự biến dạng cơhọc của bao myelin hoặc gây thiếu máu thần kinh giữa. V dụ như bất thườngvề cấu trúc và hoặc v tr trong lịng ống, biểu hiện bằng tình trạng phù, viêm,xuất huyết hoặc t ch tụ các chất bệnh lý như cacium uric Tình trạng tăng áplực này cịn có thể nặng hơn trong trường hợp OCT nhỏ b m sinh hoặc nhiềusự phát triển bất thường.<small>35</small>

Trong sinh lý bệnh ch n p dây thần kinh mạn được thể hiện ở ban đầutổn thương hàng rào mạch máu thần kinh và thiếu máu tế bào nội mạc thầnkinh, hệ quả là lớp vỏ xung quanh dây thần kinh b dày lên. Theo sau đó hiệntượng tăng t nh thấm thành mao mạch và thoát d ch vào lòng ống OCT. Việctăng áp lực do phù liên tục và tăng áp lực mô k này s dẫn đến thay đổi hệthống vi tuần hoàn trong dây thần kinh, dẫn đến thiếu máu cục bộ và cuốicùng là thối hóa sợi trục thần kinh. Kết quả cuối cùng của quá trình ch n pk o dài này là các cấu trúc bên trong và bên ngoài thần kinh b phá hủy, thaybằng mô xơ sẹo dày đặc v nh vi n.<small>36</small>

Về mặt sinh lý bệnh HCOCT có thể chia thành giai đoạn<small>16,35</small>:

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

- Giai đoạn sự thiếu máu cục bộ dây thần kinh s gây đau và d cảmtừng đợt ở da bàn tay do thần kinh giữa chi phối. Các triệu chứng này nhiềuhơn vào buổi tối hoặc khi thực hiện các động tác như cầm nắm, lái xe, giữ đồvật lâu.

- Giai đoạn có sự phù nề bên trong bó thần kinh k m theo rối loạn vimạch máu ở bao ngoài và bên trong thần kinh, tương ứng với lâm sàng cácdấu hiệu tê bì, d cảm xuất hiện thường xuyên hơn. Điện cơ thường cho thấybất thường dẫn truyền cảm giác ở giai đoạn này

- Giai đoạn Chức năng vận động và cảm giác tổn thương v nh vi n,xuất hiện teo cơ ở mô cái. Giai đoạn này điện cơ cho thấy sự thối hóa baomyelin và sợi trục sau một thời gian dài phù nề bên trong bó thần kinh.

Như vậy, từ cơ chế sinh lý bệnh, việc chấn đoán và điều tr bệnh sớm ởgiai đoạn đầu s có kết quả và tiên lượng tốt hơn. Việc điều tr ở giai đoạnmuộn khi thần kinh giữa đã b thối hóa bao myelin và sợi trục địi hỏi mộtthời gian lâu hơn mà sự hồi phục này cũng khơng hồn tồn.<small>16,37</small>

<i><b>2.1.1.8. Ngun nhân HCOCT</b></i>

Từ cơ chế sinh bệnh học của HCOCT, các nguyên nhân gây giảm thểt ch lòng ống hay tăng k ch thước cấu trúc trong lòng ống làm tăng áp lực bêntrong lòng OCT s dẫn đến ch n p thần kinh giữa, s có thể dẫn đếnHCOCT. Phần lớn các trường hợp HCOCT là vô căn.<sup>35</sup> Có thể phân loạinguyên nhân HCOCT thành vô căn, ngoại sinh và nội sinh.

- Vơ căn có thể do hiện tượng dày lên của bao hoạt d ch, tăng áp lựckhoảng gian bào trong OCT, OCT nhỏ b m sinh.<small>35</small> Để ch n đốn HCOCT vơcăn cần dựa vào các tiêu ch sau<small>36,38</small>

(1) Triệu chứng và dấu hiệu điển hình của hội chứng ống cổ tay

(2) Khơng có tiền căn liên quan không tiền căn chấn thương vùng cổtay, đái tháo đường, bệnh lý khớp do tinh thể crystalline arthropathy như

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

gout, bệnh lý chuyển hóa, bất thường nội tiết, viêm khớp và bệnh liên quanđến mi n d ch hệ thống .

(3) Bất thường trên điện cơ trước mổ(4) Hình ảnh Xquang cổ tay bình thường

(5) Khơng có ngun nhân bất thường cấu trúc nào khác gây nên ch np thần kinh giữa ngoài sự tăng sản, phù và tăng sản sợi của túi hoạt d ch cơgấp

- Ngoại sinh xơ cứng OCT b m sinh hay mắc phải ; nhi m trùng; biếndạng khớp, chấn thương vùng cổ tay như gãy đầu dưới xương quay, gãyxương vùng cổ tay, trật quanh nguyệt ; các loại u vùng cổ tay như u tế bàokhổng lồ xương, u mỡ, u máu, nang hoạt d ch.<small>35</small>

- Nội sinh chạy thận nhân tạo đ nh kỳ (có thể khiến cho thần kinhngoại biên d b chấn thương nhỏ và thiếu máu cục bộ), mang thai, bệnh lýchuyển hóa đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp , b o phì, gout, sử dụng thuốck o dài.<small>35</small>

<i><b>2.1.1.9.a. ệ ứ ă HCOCT</b></i>

- Ch n đoán HCOCT chủ yếu dựa vào lâm sàng. Triệu chứng cơ năngthường gặp nhất là ―d cảm về đêm‖ nocturnal acroparesthesia , là một cảmgiác đau, tê bì, châm ch ch đầu chi về đêm có thể khiến bệnh nhân mất ngủ ởvùng da thuộc chi phối của thần kinh giữa ngón I, ngón II, ngón III vàngón IV có thể lan lên cả cổ tay . Người bệnh có thể giảm triệu chứng d cảmnày bằng cách thay đổi tư thế chi trên như lắc tay, mát xa tay hoặc thả tayxuống. Có một số t bệnh nhân cũng giảm triệu chứng khi ngâm tay vào nướclạnh.<small>38</small> Triệu chứng này có thể di n ra ngay cả vào ban ngày, xuất hiện khi tayở một số v tr hay hoạt động nhất đ nh như khâu chỉ, lái xe, cầm giữ điệnthoại hoặc sách để đọc.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

- Khi tiến triển nặng hơn, người bệnh thường giảm độ kh o l o của tayvì thường xuyên làm rơi những đồ vật đang cầm. Điều này có thể do giảm độnhạy của ngón tay hoặc giảm khả năng đối ngón của ngón cái với các ngóncịn lại.

- giai đoạn muộn, tổn thương thần kinh giữa được thể hiện bằng sựrối loạn vận động thông qua các triệu chứng như yếu cơ dạng ngón cái ngắn,các động tác đối ngón cái, cầm nắm khó khăn hơn và cuối cùng là biểu hiệnteo cơ ô mô cái khi đã có tổn thương sợi trục dây thần kinh.

- HCOCT thường xảy ra ở nữ, có thể do liên quan đến thay đổi cânbằng hormone estrogenic progestogen; tuy vậy vẫn có thể gặp HCOCT ở nammọi độ tuổi. Trong một số tường hợp, cần đánh giá tiền căn liên quan đếnchấn thương vùng cổ tay hoặc trên đường đi của thần kinh giữa<small>38</small>

- Bên cạnh đó cũng cần chú ý những tình huống gây khởi phát triệuchứng như khi sử dụng máy cầm tay có độ rung, tập luyện thể thao. Ngưnghoặc thay đổi những điều này có thể giúp cải thiện triệu chứng của bệnh nhânHCOCT<sup>38</sup>.

Thăm khám HCOCT dựa vào các nghiệm pháp k ch th ch và đánh giá sựsuy giảm vận động cảm giác của vùng dây thần kinh giữa chi phối. Một sốnghiệm pháp quan trọng trong ch n đoán HCOCT là Tinel, Phalen và Durkan- Nghiệm pháp Tinel người khám tiến hành g dọc theo đường đi củathần kinh giữa từ đoạn cổ tay theo chiều từ gần đến xa. Nghiệm pháp dươngt nh khi triệu chứng d cảm xuất hiện trong vùng chi phối của thần kinhgiữa.<small>38</small> Tuy nhiên nghiệm pháp chỉ dương t nh trong 5 % đến trườnghợp có điện cơ dương t nh, và 0 dương t nh giả theo Durkan.<small>39</small>

Do đóKurschner và các cộng sự cho rằng khơng nên chỉ đơn độc dựa vào Test Tinelđể ch n đoán HCOCT.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i>“Nguồn: Ceruso M,2007”<small>38</small></i>

- Nghiệm pháp Phalen tiến hành giữ cổ tay gập tối đa đến 90 độ trong0 giây. Nghiệm pháp dương t nh khi có triệu chứng tê bì, d cảm ở ngón I, II,III trong vòng 0s. Nghiệm pháp này dựa trên việc p lên thần kinh giữa ởgiữa cấu trúc là đoạn gần MGGG và các cơ duỗi lân cận. Nghiệm pháp nàycó độ nhạy 66% - 88%, mặc dù có thể tỉ lệ dương t nh giả 0 . Kết hợpnghiệm pháp Phalen và Tinel trên lâm sàng có thể ch n đốn được 90 bệnhnhân có HCOCT.<small>38,40,41</small>

<i>“Nguồn: Anne R Wright, 2019”<small>42</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

- Nghiệm pháp Durkan là nghiệm pháp được xem là chuyên biệt choHCOCT. Nghiệm pháp được tiến hành bằng cách đánh giá khởi phát của triệuchứng ở vùng chi phối cảm giác của thần kinh giữa bằng cách ấn trực tiếpbằng ngón các lên OCT làm tăng áp lực trong lòng ống trong vòng 0 giây.Nghiệm pháp này có tỉ lệ dương t nh ở trường hợp HCOCT theoDurkan<sup>39</sup> hoặc có khi lên đến 00 trong nghiên cứu của William.<small>43</small>

<i>“Nguồn: Dur n, 1991”<small>39</small></i>

- Ngồi ra có một số nghiệm pháp t được sử dụng như nghiệm phápphân biệt điểm Weber sử dụng kim tù để đánh giá cảm giác da từ trênxuống dưới theo vùng chi phối của thần kinh giữa, ghi lại số liệu khoảng cáchmà bệnh không phân biệt điểm , nghiệm pháp Vonfrey pressure tiến hànhdùng sợi monofilament đánh giá cảm giác với cường độ k ch th ch khácnhau), nghiệm pháp đánh giá sức cơ ô mô cái cơ dạng ngón cái ngắn bảobệnh nhân dạng ngón cái đến khi vng góc với bàn tay, chống lại lực củangười khám so sánh với tay đối diện , cơ đối ngón cái bệnh nhân tự đưa ngóntay cái đối với ngón V và cố gắng chống lại lực mở vòng đối này của ngườikhám).

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<i>“Nguồn: Ceruso M,2007”<small>38</small></i>

- Triệu chứng teo cơ ô mô cái tùy thuộc vào mức độ tổn thương củathần kinh giữa. giai đoạn tổn thương thần kinh mất bao myelin thì yếu cơnhưng chưa teo cơ, đến giai đoạn tổn thương sợi trục thì biểu hiện bằng sự teocơ ô mô cái.

<i>“Nguồn: Ceruso M,2007”<small>38</small></i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Bằng chứng ch n p sợi vận động Tăng thời gian dẫn truyền thần kinhvận động đoạn xa . ms, giảm dấu hiệu phân bố thần kinh cho cơ dạng ngóncái ngắn.

- Ch n đốn hình ảnh đóng vai trị nhỏ trong ch n đoán HCOCT. Chủyếu tầm soát những nguyên nhân khác có thể gây ra HCOCT.

<i><b>2.1.1.11. HCOCT</b></i>

- Ch n đoán xác đ nh bệnh nhân có các tiêu chu n

1. Có t nhất một trong các triệu chứng cơ năng bao gồm đau cổ tay, dcảm bàn tay, tê bì bàn tay, giảm hoặc mất cảm giác vùng thần kinh giữa chiphối, yếu cổ bàn tay, có thể xảy ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày.

2. Có t nhất một triệu chứng thực thể như nghiệm pháp Phalen, Tinel,Durkan dương t nh

3. Có t nhất một trong hai chỉ số độ tr vận động và cảm giác thần kinhgiữa với thần kinh trụ cao hơn chỉ số bình thường của hai thần kinh này trênđiện cơ.

- Ch n đoán phân biệt

1. Các bệnh lý cột sống cổ như các bệnh lý thoát v đ a đệm, bệnh lýthối hóa gây ch n p thần kinh. Các bệnh lý cột sống cổ vẫn có thể tồn tạisong song với HCOCT.

2. Bệnh lý của dây thần kinh như viêm dây thần kinh trong bệnh lý đáitháo đường, bệnh lý tuyến giáp.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

3. Khối u thần kinh sử dụng siêu âm, cộng hưởng từ để ch n đoán

<i><b>2.1.1.12. ề HCOCT2.1.1.12.a. ề ộ</b></i>

Chủ yếu áp dụng trong giai đoạn đầu của bệnh, các triệu chứng lâm sàngHCOCT chưa ảnh hưởng bệnh nhân nhiều, giai đoạn I, II của điện sinh lýthần kinh và tổn thương trên siêu âm ở giai đoạn nhẹ.

Các phương pháp được áp dụng

- Hạn chế các động tác ngửa cổ tay hoặc gấp cổ tay quá mức- Xem x t dùng nẹp cổ tay.

- Glucocortioids và các thuốc chống viêm khác

1. Đường uống dùng thuốc chống viêm không steroid, hoặc dùngcorticoid đường uống, tác dụng trong giai đoạn sớm của HCOCT

2. Tiêm vào trong OCT glucocorticoids có tác dụng làm kháng viêm,làm giảm triệu chứng nhanh và r rệt.

Điều tr ngoại khoa ở bệnh nhân b HCOCT mục tiêu là cắt MGGG, giảiphóng sự ch n p thần kinh giữa là phương pháp điều tr HCOCT triệt đểnhất.

- Chỉ đ nh bệnh nhân có t nhất một trong các tiêu chu n sau<sup>16</sup>:

1. Bệnh nhân có chất lượng cuộc sống suy giảm dựa trên thang điểm đoBoston từ mức độ trung bình trở lên k m test Phalen 0s .

2. Triệu chứng thực thể ở bệnh nhân gồm rối loạn cảm giác, lâm sàngmức độ trung bình trở lên độ II , teo cơ mô cái.

3. Điều tr nội khoa không cải thiện triệu chứng cơ năng, thực thể, điểmBoston trong vòng tháng.

4. Bất thường điện sinh lý thần kinh từ độ trở lên.

- Lựa chọn kỹ thuật mổ nguyên lý là cắt hết chiều dài MGGG, giải

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

phóng ch n p thần kinh giữa trong OCT.

1. Khi bệnh nhân có chỉ đ nh phẫu thuật, việc lựa chọn phương phápphẫu thuật tùy thuộc vào mức độ, nguyên nhân, điều kiện trang thiết b phòngmổ và kỹ năng cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên

2. Phẫu thuật mổ mở thường được chỉ đ nh cho các đối tượng cần đượcmở rộng ra giải quyết nguyên nhân gây HCOCT như do khối u, cắt lọc mànghoạt d ch viêm, gout nặng, trật khớp, gãy xương, hoặc trong trường hợp phẫuthuật viên quen với kỹ thuật này hơn.<small>44</small>

3. Phẫu thuật t xâm lấn, nội soi được chỉ đ nh trong các trường hợp cònlại, phẫu thuật viên có kinh nghiệm về loại phẫu thuật này cũng như trangthiết b y tế đầy đủ.<small>45-47</small>

- Phương pháp này được thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứngteo cơ mơ cái bên bắt đầu từ năm 9 bởi Marie và Fox và đến năm 9 0được Learmonth báo cáo một cách cụ thể.<small>48,49</small>

Đến năm 9 , Phalen đã bắtđầu nghiên phẫu thuật HCOCT ở 9 bệnh nhân với 5 phẫu thuật. Từ đóđến nay đã có nhiều đường cắt khác nhau được triển khai hình chữ S, zic-zac,đường mổ ngang, đường mổ theo chiều dọc.<small>44</small> Phổ biến nhất là đường mổ dọcmặt trước cổ tay.

- Tuy nhiên, điểm chung của các phương pháp được nhiều tác giả chorằng sẹo xấu, xơ d nh da – thần kinh neuro-dermo-desis , tổn thương nhánhbì thần kinh giữa hoặc nhánh thần kinh giữa, còn đau-d cảm và thời gian hồiphục sau mổ lâu.<small>50,51</small>

- Chống chỉ đ nh gần như không có chống chỉ đ nh tuyệt đối vì phẫuthuật này thường cho kết quả tốt. Tuy nhiên nếu bệnh nhân cần thời gian hồiphục ngắn và th m mỹ hơn có thể xem x t những kỹ thuật mới phát triển gầnđây như phẫu thuật t xâm lấn hoặc phẫu thuật nội soi.<small>44</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

- Kỹ thuật Rạch da dọc mặt trước cổ tay, thường theo nếp lằn dọc gantay, rạch cân nông cổ tay theo chiều dọc, sau đó bộc lộ MGGG, rạch dọcMGGG theo chiều vết mổ từ trên xuống dưới. Có thể cắt lọc bao hoạt d chviêm, u, gỡ d nh, kiểm tra, khâu da 1 lớp.

<i>“Nguồn: Cristiani G,2007”<small>44</small></i>

</div>