ĐIỀU TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY BẰNG PHẪU THUẬT ĐƯỜNG mổ NHỎ với DAO cắt sụn CHÊM

Y học thực hành (8
66
)
-

số

4/2013







41

ĐIềU TRị HộI CHứNG ốNG Cổ TAY BằNG PHẫU THUậT ĐƯờNG Mổ NHỏ
VớI DAO CắT SụN CHÊM

Điểu Thị Kim Phụng
ĐặT VấN Đề
Hội chứng ống cổ tay la bệnh lý thờng gặp ở bàn
tay chiếm tỷ lệ khoảng 2%-5% trong cộng đồng
[8]
, do
thần kinh giữa bị đè ép. Điều trị đòi hỏi phải phẫu thuật
giải ép thần kinh giữa. Có nhiều kỹ thuật mổ đã đợc
báo cáo với nhiều đờng mổ khác nhau, cho kết quả
tốt. Tuy nhiên, vẫn còn một vài hạn chế. Trên cơ sở đó,
phẫu thuật đờng mổ nhỏ là một bớc cải tiến quan

trọng nhằm giảm bớt những hạn chế sau phẫu thuật.
và đây cũng là cơ sở để thực hiện kỹ thuật mổ trong
báo cáo này.
Lịch sử điều trị hội chứng ống cổ tay đợc biết đến
từ 1913 với Marie và Fox
[10]
sau khi mổ tử thi trên
bệnh nhân có teo cơ mô cái hai bên. Tác giả đã
khuyến cáo nên cắt cân ngang cổ tay để giải ép thần
kinh giữa. Tuy nhiên Learmont
[9]
mới là ngời đầu
tiên mô tả phẫu thuật hội chứng ống cổ tay. Phalen
1966 báo cáo 654 trờng hợp phẫu thuật trên 439
bệnh nhân. Sau đó nhiều đờng mổ đã đợc báo cáo
bởi nhiều tác giả
[1,2]
(hình 1+2). Các đờng mổ bao
gồm: đờng chữ S, đờng từ lòng bàn tay kéo dài
xuống cổ tay theo nhiều hình thái nh: đờng zíc zác,
đờng ngang, đờng dọc

Hình 1: Các đờng rạch da

Hình 2: Các đờng rạch da
Do sự phát triển của ngành phẫu thuật bàn tay, các
tác giả sau này đã cố gắng thâu hẹp đờng rạch da
nhằm hạn chế tổn thơng phần mềm, cải thiện đợc
khả năng kẹp và bấm của ngón tay. Nathan 1993
]

trình
bày kỹ thuật mổ với đờng mổ nhỏ 2cm với kính phóng
đại x 2.5 (hình 3). Nathan dùng dao số 15 rạch ngợc
lỡi. Nh vậy kỹ thuật thiếu an toàn vì không có sự che
chắn cho thần kinh giữa.


Hình 3: Lỡi dao số 15 đặt ngợc. Bàn tay thuận nắm cán, ngón
tay của bàn không thuận đẩy về phía trớc và lên trên để cắt dây
chằng.
DI Giusepse 1995
[7]
áp dụng đờng mổ nhỏ khoảng 2cm (hình 3) với
dụng cụ kéo da có ống nội soi ánh sáng (hình 4). Kỹ thuật đòi hỏi phải
bóc tách dới da bằng kéo (hình 5) và phải trang bị ống soi mềm có
ánh sáng.

Hình 4: Đờng mổ nhỏ 2cm


Hình 5: Dụng cụ kéo da với ống soi mềm có ánh sáng


Y học thực hành (8
66
)
-

số
4

/201
3






42

Hình 6: Bóc tách dới da bằng kéo

Chow 1989
[5]
áp dụng phơng pháp nội soi để điều
trị, phơng pháp đòi hỏi dụng cụ đắt tiền cũng nh chi
phí cuộc mổ cao. Để thực hiện kỹ thuật đòi hỏi phải có
2 đờng vào (hình 7). Các báo cáo gần đây cho thấy
có một số biến chứng về kỹ thuật nh: dãn thần kinh
(neuropraxia), cắt đứt thần kinh giữa, làm tổn thơng
nhánh thần kinh trụ
[3,4]
.

Hình 7: Phẫu thuật nội soi đòi hỏi phải có 2 đờng vào

M. Corradi
[6]
đã báo cáo phơng pháp dùng 2
đờng rạch da và cắt mạc giữ gân gấp bằng kéo và

hớng dẫn lòng máng nhằm hạn chế bớt sự tổn thơng
phần mềm (hình 8). Kỹ thuật này tuy đơn giản nhng
phải thực hiện 2 đờng rạch da.

Hình 10: cắt mạc giữ gân gấp qua 2 đờng mổ bằng kéo và hớng
dẫn lòng máng

WILHELMI
[16]
báo cáo phơng pháp dùng đờng
mổ nhỏ với dao cắt Indiana đợc thiết kế bởi
W.Strickland. Phơng pháp này là sự kết hợp các
thuận lợi giữa phơng pháp cổ điển và phơng pháp
nội soi. Đây là cơ sở để giới thiệu kỹ thuật trong báo
cáo này. WILHELMI sử dụng dao có cải tiến ở lỡi cắt.
Tuy nhiên đòi hỏi nhiều phơng tiện dụng cụ (hình
9+10). Những dụng cụ này do tác giả tự thiết kế và
hiện cha thể trang bị tại Việt Nam.

Hình 9: Các dụng cụ trong kỹ thuật Indiana. A:Dao số 15.
B,C,D,E:Dụng cụ tách dây chằng. F:Máng bảo vệ thần kinh giữa.
G: Dao cắt với lỡi hình chữ u


Hình 10: Dao Indiana nguyên thủy với lỡi hình cánh cung

Kỹ thuật trong báo cáo này cũng đợc thực hiện với
đờng mổ nhỏ (1-1,5cm). Dụng cụ đơn giản chỉ cần
dao cắt sụn chêm và cây hớng dẫn lòng máng.
Kỹ THUậT

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay để trên bàn mổ ở t thế
ngửa, cổ tay duỗi nhẹ.
- Rạch da khoảng 1cm, cách nếp gấp cổ tay 1,5cm
và nếp gấp mô cái 0,5cm (trên đờng thẳng nối từ kẻ
ngón 3-4 đến điểm giữa nếp gấp cổ tay) (hình 11).

Hình 11: Đờng rạch da

- Dùng Kelly bốc tách mô mỡ dới da cho đến cân
gan tay.
- Dùng Farabeuf bản mỏng vén lớp mở dới da để
thấy rõ cân gan tay và mở cân gan tay khỏang 1cm
bằng lỡi dao số 11, bộc lộ mạc giữ gân gấp.
- Dùng dao số 11 mở mạc giữ gân gấp bộc lộ thần
kinh giữa một khoảng đủ để đa sonde lòng máng vào
nhằm mục đích che chắn thần kinh giữa.
- Cắt mạc giữ gân gấp bằng lỡi dao cắt sụn chêm
0,5mm dới hớng dẫn của sonde lòng máng.
Y học thực hành (8
66
)
-

số

4/2013

43


Hình 12: thần kinh giữa sau khi giải ép.


Hình 13: Đờng mổ sau khi đã giải ép thần kinh giữa.

- Khâu da bằng chỉ nylon 4.0, băng vết thơng với
băng dán vô trùng.

Hình 14: Băng vết thơng sau mổ.

- Săn sóc vết thơng mỗi ngày và cắt chỉ sau 10
ngày.

Hình 15: bộ dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật.


Hình 16: kỹ thuật cắt mạc giữ gân gấp.

Hình 17: lỡi dao meniscotome (dao cắt sụn chêm)

TƯ LIệU THựC HIệN
Bớc đầu thực hiện 44 trờng hợp trên 25 bệnh
nhân trong thời gian từ tháng 5/2010 4/2011 với thời
gian theo dõi từ 1 tháng 12 tháng, mức độ đau từ

trung bình đến nặng cho kết quả tốt, bệnh nhân rất hài
lòng. Đa số trở lại công việc bình thờng sau 2 tuần.
KếT LUậN
Hội chứng ống cổ tay đợc điều trị phẫu thuật
đờng mổ nhỏ 1-1,5cm bằng dao cắt sụn chêm lỡi
0,5mm cho tổn thơng phần mềm bằng hoặc ít hơn so
với phẫu thuật nội soi. Nh vậy khả năng phục hồi sau
mổ mau hơn, cho phép bệnh nhân trở lại với nghề
nghiệp cũ, sinh hoạt cũ sớm hơn (14 ngày so với bình
thờng là 28 ngày)
[4]
. Phẫu thuật ít chảy máu, không
cần băng ép sau mổ, hạn chế cắt những mô không
cần thiết. Đây là phơng pháp đơn giản về kỹ thuật và
dụng cụ nhng cũng không kém phần an tòan trong và
sau phẫu thuật.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Agee JM, McCarroll HR, Tortosa RD et al. (1992)
Endoscopic release of the carpal tunnel: a randomized
ospectivemulticenter study. J. Hand Surg. 17A: 987
2. Bertolotti P (1993) Sindromi da intrappolamento
dellarto superiore. Fondazione Savonese per gli studi
sulla mano, 81121.
3. Brown MG, Keyser B, Rothenberg ES (1992)
Endoscopic carpal tunnel release. J. Hand Surg.17A:
1009
4. Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG III et al.
(1993) Carpal tunnel release: a prospective, randomized
assessment of open and endoscopic methods. J. Bone
Joint Surg. 75A:1265.

5. Chow JCY (1989) Endoscopic released of the
carpal ligament: a new technique for carpal tunnel
syndrome. Arthroscopy 5:19.
6. Corradi M, Alternative Techniques and Variants:
Double Approach Proximal and Distal Mini-Incisions.
Carpal Tunnel Syndrome 2002. 147-150.
7. Giuseppe P.Di (1995) The Mini-Invasive Technique
for Carpal Tunnel Release: Open Approach with
Converse Fiberoptic. Light Retractor. Carpal Tunnel
Syndrome 2002. 135-140
8. Harris HA (1947) Compression of median nerve in
carpal tunnel (letter to the editor). Lancet 1:387.
9. Learmoth JR: The principle of decompression in the
treatment of certain deseases of peripheral nerves. Surg.
Clin.North Am. 13: 905, 933.
10. Marie P, Foix C (1913) Atrophie isolee de
leminence thenar dorigine nevritique, role du legamente
anulaire anterieur du carpe dans la pathogenie de la
lesion Revue. Neurol 21:647.