(Luận án tiến sĩ) Chẩn Đoán Và Kết Quả Điều Trị U Màng Não Hai Phần Ba Trong Cánh Xương Bướm

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.25 MB, 184 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

Bà GIÁO DĀC VÀ ĐÀO T¾O Bà Y TÀ

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<i>Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt nhất cho tơi trong q trình học tập, cơng tác cũng như thực hiện, hồn thành bản luận án này. </i>

<i>Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, tiến sỹ Kiều Đình Hùng – Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, người đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong chuyên môn cũng như cuộc sống. Thầy đã động viên, giúp đỡ những lúc tơi gặp khó khăn khi thực hiện luận án. </i>

<i>Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sĩ Đồng Văn Hệ, Bác sĩ chuyên khoa II Lý Ngọc Liên, Tiến sĩ Lê Hồng Nhân, Phó giáo sư, tiến sĩ Hà Kim Trung – những người thầy đã dành hết tâm huyết chỉ bảo, đặt những viên gạch vững chắc để tơi có thể bước đi trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh đầy khó khăn. Các thầy/cơ ln là tấm gương sáng để tôi học tập noi theo. </i>

<i>Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến: PGS.TS Vũ Văn Hòe, PGS. TS Phạm Hịa Bình, PGG.TS Vũ Đăng Lưu, PGS. TS Dương Đại Hà, TS Nguyễn Minh Anh, TS. Nguyễn Trọng Yên cùng các thầy trong hội đồng bảo vệ cơ sở, các thầy cô trong hội đồng chuyên đề và tiểu luận tổng quan, 2 thầy phản biện độc lập – các thầy đã có nhiều góp ý q báu để tơi hồn thành luận án này. </i>

<i>Tôi xin cảm ơn TS Nguyễn Duy Tuyển, TS Ngô Mạnh Hùng, ThS Vũ Quang Hiếu, cùng toàn bộ cán bộ, nhân viên Trung tâm phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, cũng như Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng tổ chức cán bộ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<i>giúp đỡ và đồng hành cùng tơi trong q trình làm việc và hồn thành bản luận án này. </i>

<i>Tôi xin cảm ơn các người anh, người bạn, người em, người thân thiết dù là đồng nghiệp hay trong cuộc sống luôn sẻ chia và động viên, cho tôi những lời khuyên, những động lực để làm việc. Đó là viên ngọc quý trong cuộc đời tôi. </i>

<i>Tôi cũng xin cảm ơn các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã hợp tác, giúp đỡ tôi thực hiện luận án này. </i>

<i>Tôi xin kính tặng cơng trình này tới Bố Nguyễn Đức Thực, Mẹ Đỗ Thị Thanh Vân, những người đã sinh thành, giáo dục và hi sinh rất nhiều để tôi có ngày hơm nay. Đặc biệt tơi mong mẹ tơi, cũng là bác sĩ, cựu sinh viên Đại Học Y Hà Nội niên khóa 1976-1982 thấy tự hào vì con trai mình. Xin tặng thành quả lao động này cho vợ tơi, cùng gia đình nội ngoại, đặc biệt là cậu con trai bé bỏng của tơi. </i>

<i>Nói bao nhiêu lời cũng không thể hết được, chỉ biết rằng tôi xin cảm ơn… Biết ơn, trân trọng cuộc sống, công việc, gia đình, thầy cơ, bạn bè, những người bạn tâm giao tới tận đáy lòng. </i>

<i>Hà Nội, ngày ... tháng ... năm 2021 </i>

<b>Nguyán Đāc Anh </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>LàI CAM ĐOAN </b>

<b> Tơi là Ngun Đāc Anh, Nghiên cứu sinh khóa 36 Tr°ång Đ¿i hác Y </b>

Hà Nái, chuyên ngành Ngo¿i thần kinh – sá não, xin cam oan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiÁp thực hiện d°ãi sự h°ãng dÁn c<b>ủa Thầy PGS.TS. KiÁu Đình Hùng. </b>

2. Cơng trình này khơng trùng lặp vãi bất kỳ nghiên cứu nào khác ã

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, ã °ÿc xỏc nhn v chp nhn ca cĂ sỗ

<b>nĂi nghiờn cứu. </b>

Tơi xin hồn tồn chßu trách nhiệm tr°ãc pháp luật về những cam kÁt này.

<i>Hà Nội, ngày ... tháng ... năm 2021 </i>

Ng°åi viÁt cam oan

<b>Nguyán Đāc Anh </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MĀC CHĀ VI¾T TÂT </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>MĀC LĀC </b>

1.1. Lßch sử ... 3

1.1.1. Nghiên cứu trên thÁ giãi ... 3

1.1.2. Nghiên cứu t¿i Việt Nam ... 4

1.2. Đặc iểm giải phÁu ... 5

1.2.1. Giải phÁu x°¡ng b°ãm ... 5

1.2.2. Cấu trúc màng não ... 6

1.2.3. Các thành phần liên quan u màng não vùng cánh x°¡ng b°ãm ... 7

1.2.4. Giải phÁu chức năng nền sá: ... 8

1.2.5. Phân lo¿i UMN x°¡ng cánh b°ãm theo vß trí giải phÁu ... 8

1.3. Đặc iểm giải phÁu bệnh ... 11

1.3.1. Hình ảnh ¿i thể ... 11

1.3.2. Hình ảnh vi thể ... 12

1.3.3. Vai trị của hố mơ miễn dßch trong ch¿n oán- phân lo¿i u ... 20

1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của u màng não ... 21

1.5. Triệu chứng lâm sàng của u màng não cánh x°¡ng b°ãm ... 21

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng vß trí 1/3 giữa cánh x°¡ng b°ãm... 21

1.5.2. Triệu chứng lâm sàng vß trí 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm ... 22

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

1.7. Các ph°¡ng pháp iều trß u màng não cánh x°¡ng b°ãm ... 34

1.7.1. Khái quát chung iều trß u màng não cánh b°ãm: ... 34

1.7.2. Theo dõi không mổ ... 35

1.7.3. Các ph°¡ng pháp iu trò ... 35

<b>CHÊĂNG 2: I TÊỵNG V PHÊĂNG PHÁP NGHIÊN CĀU... 43 </b>

2.1. Đối t°ÿng nghiên cứu ... 43

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

3.2.8. Các yÁu tố ảnh hỗng kt qu iu trò sau m ... 91

4.2.5. Đánh giá kÁt quả sau mổ và sau mổ 3 thỏng ... 129

4.2.6. Cỏc yu t nh hỗng tỏi phát sau mổ ... 131

4.2.7. Theo dõi sau iều trß ... 135

4.2.8. X¿ trß u màng não tái phát ... 136

<b>K¾T LUÀN ... 138 DANH MĀC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG Bà CĨ LIÊN QUAN Đ¾N LN ÁN </b>

<b>TÀI LIâU THAM KHÀOPHĀ LĀC </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.4. Bảng phân lo¿i Karnofsky tr°ãc mổ ... 64

Bảng 3.5. Xâm lấn và phá hủy x°¡ng trên ch¿n ốn hình ảnh ... 64

Bảng 3.6. Phân lo¿i vß trí khối u ... 65

Bảng 3.13. Liên quan vãi áng m¿ch ... 68

Bảng 3.14. Liên quan của vß trí u vãi áng m¿ch ... 68

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.23. KÁt quả lấy u theo Simpson vãi vß trí 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm ... 73

Bảng 3.24. Lng mỏu phi truyn ỗ bnh nhõn u mng não 2/3 trong cánh x°¡ng b°ãm. ... 74

Bảng 3.25. Lng mỏu phi truyn ỗ bnh nhõn u mng nóo 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm. ... 74

Bảng 3.26. KÁt quả giải phÁu bệnh ... 75

Bảng 3.27. Tai biÁn trong mổ... 76

Bảng 3.28. BiÁn chứng sau mổ ... 76

Bảng 3.29. Xử trí biÁn chứng sau mổ ... 77

Bảng 3.30. Điểm Karnofsky tr°ãc mổ, lúc ra viện, và sau mổ 3 tháng ... 77

Bảng 3.31. Phân lo¿i bệnh nhân ngay sau mổ. ... 79

Bảng 3.32. Tình tr¿ng lâm sàng sau mổ 3 tháng ... 79

Bảng 3.33. Phân lo¿i bệnh nhân sau mổ 3 tháng ... 79

Bảng 3.34. Liên quan giữa khả năng lấy u và á tuổi bệnh nhân ... 80

Bảng 3.35. Liên quan giữa khả năng lấy u vãi vß trí u ... 81

Bảng 3.36. Liên quan giữa khả năng lấy u và các nhóm thuác 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm ... 82

Bảng 3.37. Liên quan tính chất xâm lấn x°¡ng và mức á lấy u ... 83

Bảng 3.38. Liên quan giữa khả năng lấy u và tăng sinh m¿ch trong u ... 84

Bảng 3.39. Liên quan gia kh nng ly u v mỗ sylvien ... 85

Bảng 3.40. Liên quan giữa khả năng lấy u và mài cánh x°¡ng b°ãm ... 86

Bảng 3.41. Liên quan giữa kÁt quả giải phÁu bệnh và khả năng lấy u theo Simpson ... 87

Bảng 3.42. Liên quan kích th°ãc u và kÁt quả lấy u ... 88

Bảng 3.43. Liên quan nút m¿ch và kÁt quả lấy u màng não 2/3 trong cánh x°¡ng b°ãm ... 89

Bảng 3.44. Liên quan nút m¿ch và kÁt quả lấy u màng não 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm ... 90

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Bảng 3.45. Liên quan giữa các bảng yÁu tố tiên l°ÿng CRGS, SKALE, GSS và kÁt quả Karnofsky sau mổ. ... 91 Bảng 3.46. Liên quan giữa các bảng yÁu tố tiên l°ÿng CRGS, SKALE, GSS

và kÁt quả Karnofsky sau mổ 3 tháng ... 92 Bảng 3.47. Liên quan phÁu thuật lấy u theo Simpson và kÁt quả sau mổ ... 93 Bảng 3.48. Liên quan phÁu thuật lấy u theo Simpson và kÁt quả sau mổ 3 tháng 94 Bảng 3.49. Liên quan giữa lấy u theo Simpson và tình tr¿ng lâm sàng sau mổ ... 95 Bảng 3.50. Liên quan giữa phân lo¿i giải phÁu bệnh và kÁt quả sau mổ... 96 Bảng 3.51. Liên quan giữa phân lo¿i giải phÁu bệnh và kÁt quả sau mổ 3 tháng ... 97 Bảng 3.52. Liên quan giữa vß trí khối u và tình tr¿ng lâm sàng sau mổ ... 98 Bảng 3.53. Liên quan giữa phân nhóm u trên vß trí 1/3 trong cánh x°¡ng

b°ãm và tình tr¿ng lâm sàng sau mổ ... 99 Bảng 3.54. Liên quan giữa phân lo¿i giải phÁu bệnh và mức á cải thiện triệu

chứng sau mổ ... 100 Bảng 3.55. Điều trß sau mổ ... 101 Bảng 4.1. Tỉ lệ lấy u theo Simpson của Colin ... 113 Bảng 4.2. Nghiên cứu tỉ lệ tử vong, cải thiện lâm sàng và mức á lấy u của

các tác giả trên thÁ giãi. ... 116 Bảng 4.3. Bảng iểm SKALE ... 130 Bảng 4.4. Kt qu v cỏc yu t nh hỗng tỏi phát u trên bệnh nhân u màng

não cánh x°¡ng b°ãm trên thÁ giãi... 132

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Hình 1.1. X°¡ng b°ãm ... 6

Hình 1.2. Phân lo¿i UMN cánh x°¡ng b°ãm theo vß trí ... 9

Hình 1.3. Phân á u màng não cánh x°¡ng b°ãm xâm lấn áng m¿ch cảnh theo Hirsch ... 10

Hình 1.4. Hình ảnh ¿i thể u màng não vß trí 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm .... 12

Hình 1.5. U màng não thể biểu mơ ... 13

Hình 1.18. Vơi hóa vùng cánh x°¡ng b°ãm cho thấy nghi ngå u màng não ... 24

Hình 1.19. Hình ảnh u màng não cánh x°¡ng b°ãm trên phim cắt lãp vi tính tiêm thuốc ... 25

Hình 1.20. U màng não cỏnh xĂng bóm trờn cỏng hỗng t trờn T1 v T2 ... 27

Hình 1.21. Các dấu hiệu phản ánh tính chất ngồi trāc của UMN<small>4</small> ... 28

Hình 1.22. Hình ảnh khối u màng não cánh x°¡ng b°ãm trái làm hẹp áng m¿ch cảnh trong ... 29

Hình 1.23. Mát u màng não cánh x°¡ng b°ãm trên phim chāp m¿ch xóa nền ... 30

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Hình 2.1. S¡ ồ thiÁt kÁ nghiên cứu ... 44

Hình 2.2. Quy trình nghiên cứu ... 45

Hình 2.3. A- Dao ốt iện l°ỡng cực, B- Máy khoan, cắt, mài x°¡ng sá, C – kính vi phÁu thuật, D- Dao siêu âm ... 52

Hình 2.4. T° thÁ bệnh nhân vãi °ång mổ trán- thái d°¡ng ... 52

Hình 2.5. Đ°ång mổ trán-ổ mắt- zyoma ... 53

Hình 2.6. Tách và lấy khối u khỏi các thành phần liên quan ... 56

Hình 3.1. Tỷ lệ giãi tính bệnh nhân u màng não ... 61

Hình 3.2. Biểu ồ phân bố tuổi của bệnh nhân u màng não 2/3 trong cánh x°¡ng b°ãm ... 61

Hình 3.3. Biểu ồ phân lo¿i vß trí khối u... 65

Hình 3.4. Biểu ồ phân bố iểm CRGS ... 71

Hình 3.5. Biểu ồ phân bố iểm SKALE ... 71

Hình 3.6. Biểu ồ phân bố iểm GSS ... 71

Hình 3.9. Biểu ồ phân bố iểm Karnofsky tr°ãc mổ ... 78

Hình 3.10. Biểu ồ phân bố iểm Karnofsky sau mổ ... 78

Hình 3.11. Biểu ồ phân bố iểm Karnofsky sau mổ 3 tháng ... 78

Hình 3.12. Biểu ồ phân tán ¡n cho iểm SKALE và Karnofsky sau mổ ... 91

Hình 3.13. Biểu ồ phân tán ¡n dành cho iểm SKALE và Karnofsky sau mổ 3 tháng ... 92

Hình 4.1. Số ca bệnh theo lứa tuổi trên 1078 bệnh nhân u màng não °ÿc iều trß t¿i bệnh viện Zurich. ... 104

Hình 4.2. U màng não cánh x°¡ng b°ãm theo phân lo¿i của Aziz ... 118

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

U màng não là lo¿i u phát triển từ tÁ bào vi nhung mao của màng nhện, chiÁm khoảng 34 các khối u của hệ thống thần kinh trung °¡ng<small>1</small>. Theo nghiên cứu của hái ung th° Hoa Kỳ cứ 100.000 ng°åi thì có 6,29 ng°åi mắc u màng não. Hầu hÁt các u màng não lành tính, mát số có thể là ác tính tùy theo vß trí khối u<small>1</small>

Có nhiều cách phân lo¿i u màng não khác nhau, nh°ng cách phân lo¿i phổ biÁn là phân lo¿i theo vß trí khối u: c¿nh °ång giữa và liềm não: 18-25 ; vòm sá: 19-34%; cánh x°¡ng b°ãm và hố sá giữa: 17-25 ; tầng sá tr°ãc: 10%; hố sau: 9-15%<small>1</small>

Trong ó u màng não cánh x°¡ng b°ãm chiÁm tỷ lệ khá cao 14-20%<small>2</small>. Đó là khối u màng não có nguồn gốc phát triển từ bất kì phần nào của cánh x°¡ng b°ãm (cánh nhỏ, cánh lãn), nằm giữa ranh giãi của hố sá tr°ãc và hố sá giữa. Trong ó, 2/3 trong cánh x°¡ng b°ãm thuác cánh nhỏ, 1/3 ngoài là phần cánh lãn. Những khối u phỏt trin ỗ phớa trong cỏnh bóm thồng gõy chèn ép vào dây thß giác, khối u cũng có thể xâm lấn vào xoang hang, khe sylvian, bao bác lấy áng m¿ch cảnh trong, áng m¿ch não giữa, các dây thần kinh III, IV, V, VI<sup>2,3,4</sup>.

U màng não có<b> biểu hiện lâm sàng a d¿ng, phong phú, do khối u phát </b>

triển chậm, não có thåi gian thích nghi nên chỉ phát hiện °ÿc khi kích th°ãc

<b>u ã lãn, giai o¿n muán. Triệu chứng lâm sàng của u màng não 2/3 trong </b>

cánh x°¡ng b°ãm chủ yÁu là các dấu hiệu về mắt nh° lồi mắt mát bên, tiÁn triển chậm và khó iều trß. Bên c¿nh ó cịn là các dấu hiệu khi khối u chèn ép nh° au ầu, giảm thß lực, liệt dây thần kinh sá, áng kinh,..<small>2</small>. Để ch¿n oán u màng não hai phần ba trong cánh x°¡ng b°ãm, tiêu chu¿n vàng là dựa vào ch¿n ốn hình ảnh, vãi phim chāp cỏng hỗng t cú tiờm thuc v ct lóp vi

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

tính. Ngày nay, vãi những tiÁn bá rất lãn trong ch¿n ốn hình ảnh và can thiệp m¿ch thì việc chāp m¿ch, nút m¿ch tr°ãc mổ ngày càng °ÿc áp dāng ráng rãi nhằm nâng cao chất l°ÿng iều trß<small>2</small><b>. </b>

Vãi các khối u bé, khơng có triệu chứng, thì bệnh nhân có thể °ÿc theo dõi kiểm tra ßnh kì. Vãi các khối u lãn, thì phÁu thuật vÁn là ph°¡ng pháp iều trß chủ u, nh°ng việc lấy bỏ tồn bá khối u là khó khăn, cũng nh° tỉ lệ tử vong, di chứng sau mổ t°¡ng ối cao, không chỉ ç Việt Nam mà còn trên thÁ giãi. Tỷ lệ tử vong sau mổ theo các tác giả trên thÁ giãi cao nhất lên tãi 16 <small>5</small> (DeMonte 1994), khả năng lấy hÁt u màng não, nhất là u màng não 2/3 trong cánh x°¡ng b°ãm cũng không cao, thấp nhất là 12 (Sindou 2007)<small>6</small> – 24% (Schick 2006 và Ringel 2007)<sup>7,8. </sup>

æ Việt Nam cho tãi nay ch°a có tác giả nào i sâu vào nghiên cứu bnh lý u mng nóo ỗ vò trớ hai phn ba trong cánh x°¡ng b°ãm, cũng nh° ch°a °a ra °ÿc chiÁn l°ÿc iều trß hiệu quả cho bệnh nhân. Do ó, ề tài nghiên

<i><b>trong cánh xương bướm. </b></i>

<i>2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não 2/3 trong cánh xương bướm và các yếu tố tiên lượng. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Lßch sử phát triển của ch¿n ốn và iều trß u màng não phản chiÁu lßch sử phát triển của ngành phÁu thuật thần kinh. Tất cả những b°ãc át phá trong việc ch¿n oán iều trß bệnh lý sá não ln °ÿc áp dāng trong phÁu thuật u màng não.

Tr°ãc thÁ kỉ XX, các nhà khoa hác ã có những hiểu biÁt nhất ßnh về u màng não. Tuy nhiên, phải Án thÁ kỉ XVII thì mãi bắt ầu xuất hiện những tài liệu ề cập chính thức về u màng não. Bệnh hác UMN ã °ÿc Felix Paster mô tả lần ầu tiên vào năm 1614, sau ó Louise có cơng bố mát nghiên cứu về giải phÁu bệnh của mát lo¿i u d¿ng nấm có nguồn gốc từ màng cứng ồng thåi phá huỷ x°¡ng sá nên ng°åi ta gái lo¿i u ngày l UMN ỗ dng liờn kt.

Vo nm 1864, John Cleland, giỏo s gii phu bnh ỗ Glasgow, ó mơ tả về hai khối u não mà có nguồn gốc từ màng nhện và cấu trúc của chúng có nhiều iểm giống vãi h¿t Pachioni. Vào năm 1915, Cushing và Weed ã khẳng ßnh l¿i ý kiÁn của Cleland rằng u màng não bắt nguồn từ các tÁ bào màng nhện.

Cushing là ng°åi ề xuất gái là u màng biểu mô (meningothelioma), nhằm thể hiện mối liờn quan gia khi u v vò trớ khỗi phỏt nó. Cuối cùng, Cushing qut ßnh chán lấy tên là u màng não (meningioma).

Các tài liệu từ thÁ kỉ XVIII- XIX cho thấy khả năng thành công trong việc phÁu thuật là rất thấp- bệnh nhân th°ång chÁt sau vài phút.

Những năm ầu thÁ kỉ XX, phÁu thuật u não ¿t °ÿc những b°ãc tiÁn mãi nhå 3 thành tựu lãn: gây mê, kháng khu¿n, và phân vùng não của Ferrier, tuy nhiên kÁt quả thu °ÿc không khả quan. Chính trong giai o¿n này, u màng não cánh x°¡ng b°ãm lần u c mụ t bỗi Frotscher v Becker khi

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

khám nghiệm tử thi (1910). Harvey Cushing, năm 1938 ã viÁt cuốn sách về phân lo¿i u màng não, kinh nghiệm phÁu thuật, kÁt quả iều trß cho 313 bệnh nhân u màng não. Chính ơng và Eisenhardt (1938) là những phÁu thuật viên ầu tiên thành công trong việc phÁu thuật u màng não cánh x°¡ng b°ãm. Vãi việc sử dāng dao diện cầm máu trong phÁu thuật do W.Bovie ề x°ãng từ 1926, H.Cushing ã áp dāng vào trong mổ u não và giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 52,9 xuống 27,2 . Tuy nhiên tỉ lệ tử vong, di chứng của u màng não cánh x°¡ng b°ãm vÁn cao h¡n hẳn các vß trí khác.

ĐÁn nửa cuối thÁ kỉ XX, vãi sự ra åi của những kĩ thuật mổ mãi và ặc biệt ch¿n ốn hình ảnh phát triển ã giúp ch¿n ốn bản chất, vß trí u chính xác, cũng nh° lựa chán ph°¡ng pháp iều trß tối °u cho u màng não. Năm 1971, Hounsfield và Ambrose ã cho ra åi chiÁc máy chāp cắt lãp vi tính sá não ầu tiên, ã ánh dấu mát b°ãc ngoặt lãn trong việc ch¿n oán các tổn th°¡ng của não.

Dyke và Davidoff (1942), Simpson (1957), Northfield (1973) ã cho rằng x¿ trß có giá trß nhất ßnh trong iều trß u. Và hiện nay x¿ trß ngày càng °ÿc ứng dāng ráng rãi trong iều trß u màng não.

Trong những năm ầu thÁ kỉ XXI, thÁ kỉ của khoa hác, cáng nghệ tiên tiÁn ã giúp việc ch¿n oán và iều trß u màng não nói chung, ặc biệt là u màng não cánh x°¡ng b°ãm nói riêng ¿t °ÿc những tiÁn bá v°ÿt bậc. Bệnh nhân °ÿc ch¿n oán sãm, tỉ lệ tử vong giảm, chất l°ÿng sống sau mổ ngày mát tốt h¡n.<small>9,10</small>

Lê Xuân Trung và Nguyễn Nh° Bằng (1974) ã thống kê và phân lo¿i u não theo mơ bệnh hố trong 16 năm t¿i khoa PhÁu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, từ 1957 Án 1972 gồm 408 tr°ång hÿp, kÁt quả cho thấy tỷ lệ UMN là 17%.<sup>11</sup>

Lê Điển Nhi và cáng sự ç Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh ã phÁu thuật 114 ca u não từ năm 1993 Án 1996 thấy UMN chiÁm 23,68 .<small>12</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

D°¡ng Ch¿m Uyên, Hà Kim Trung (1994) và cáng sự Bệnh viện Việt Đức trong 2 năm (1991-1993) ã mổ 28 UMN trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ UMN là 21,5%.<sup>13</sup> Trần Công Hoan, Vũ Long (1999) nghiên cứu 270 bệnh nhân u não °ÿc phÁu thuật t¿i Bệnh viện Hữu Nghß Việt Đức nhận thấy UMN chiÁm 21,9 , tuổi hay gặp 30-50 khơng có sự khác nhau giữa nam và nữ, cú th ỗ bt c vò trớ no m ỗ ú tn ti mng nhn hay gp ỗ nn sỏ, c¿nh °ång giữa và liềm não<small>14</small>

Trần M¿nh Trí (2004) ã có nghiên cứu về chần ốn và iều trß u màng não cánh x°¡ng b°ãm.<small>15</small>

Nguyễn Tráng Yên (2008) ã báo cáo kÁt quả iều trß phÁu thuật UMN c¿nh °ång giữa t¿i Bệnh viện Trung ¯¡ng Quân Đái 108 từ tháng 1 năm 2001 Án tháng 7 năm 2007 cho thấy a số u có kích th°ãc trên 5cm chiÁm 86,2 . PhÁu thuật cho kÁt quả khá tốt vãi mức á lấy triệt ể u là 79,3 , kÁt quả tốt sau mổ ¿t 72,4 <small>16</small>

. Nguyễn Văn Tấn (2010) ã có báo cáo kÁt quả iều trß 32 bệnh nhân mổ u màng não rãnh khứu t¿i bệnh viện Chÿ RÁy kÁt quả phāc hồi tốt và vừa là 90,6 <small>17</small>. D°¡ng Đ¿i Hà năm (2010) ã có nghiên cứu ánh giá kÁt quả phÁu thuật u màng nóo v cỏc yu t nh hỗng trong 204 bnh nhân u màng não °ÿc phÁu thuật t¿i bệnh viện Việt Đức kÁt quả tốt là 67,2%<sup>18</sup>. Trần Huy Hoàn Bảo (2012), thực hiện nghiên cứu trên 64 bệnh nhân u màng não 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm °ÿc phÁu thuật t¿i bệnh viện Chÿ RÁy thì kÁt quả tốt 67,2 . 5 trồng hp t vong.<small>19</small>

Cú th thy, ỗ Việt Nam, số l°ÿng nghiên cứu về u màng não tĂng i nhiu, tuy nhiờn ỗ vò trớ t 2/3 trong cánh x°¡ng b°ãm thì các nghiên cứu cịn h¿n chÁ.

Nhìn từ phía tr°ãc x°¡ng b°ãm giống hình con b°ãm nằm giữa nền sá vãi các cánh dang ra (Hình 1). X°¡ng b°ãm gồm có: thân b°ãm, cánh lãn, cánh nhỏ và mỏm chân b°ãm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Thân b°ãm hình háp vuông, gồm 6 mặt. Mặt trên thân b°ãm từ tr°ãc ra sau có 3 phần, mßi phần liên quan vãi mát tầng sá. ỉ sau có rãnh giao thoa thß giác. Hai ầu rãnh có lß thß giác ể áng m¿ch mắt và thần kinh thß giác i qua. Sau rãnh là vùng mỏm yên. æ giữa là yên b°ãm, có hố yên ể tuyÁn yên nằm trong. Sau hố yên là l°ng yên. Phía sau mặt trên thân b°ãm tiÁp khãp vãi mỏm nền mặt dốc x°¡ng ch¿m.

Cánh lãn x°¡ng b°ãm gồm bốn bå và bốn mặt. Trong ó mặt hàm trên là mặt d°ãi cánh lãn, mặt ổ mắt góp phần t¿o nên thành ngồi ổ mắt. Cánh nhỏ x°¡ng b°ãm gồm có mỏm yên tr°ãc và khe ổ măt trên, ống thß giác ể thần kinh thß giác và áng m¿ch mắt i qua.

Do ặc iểm vß trí giải phÁu của x°¡ng b°ãm nên vãi u màng não 2/3 trong th°ång phát triển tãi mức khá lãn gây chèn ép dây II, III, IV, V, VI, VII lúc ó mãi có triệu chứng. Cũng vì vß trí giải phÁu của u nên khơng thể cắt hÁt phần màng cứng gốc bám của u và phần x°¡ng thâm nhiễm u theo nh° phân á (á I) của Simpson mà chỉ có thể ốt kỹ phần màng cứng, gốc bám của u (á II) ể h¿n chÁ u tái phát về sau<small>20</small>

Não °ÿc ngăn cách vãi thành x°¡ng của háp sá bằng màng não. Màng

<i>não gồm 3 lãp có nguồn gốc từ trung bì gồm màng cứng (cerebral dura </i>

<i>mater</i>) m<i>àng nhện (cerebral arachnoid layer) và màng mềm (cerebral pia </i>

<i>mater</i>).<sup>21</sup>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Màng nhện và màng mềm °ÿc ngăn cách nhau bỗi khoang dói nhn. Mng nhn bao bỏc quanh não nh°ng không i vào các khe hoặc rãnh trừ khe não dác giữa 2 bán cầu, nó cũng bác mặt trên tuyÁn yên. Trong khoang d°ãi nhện có cả áng m¿ch, tĩnh m¿ch, thần kinh.<small>22</small>

Dây thần kinh thß giác (dây II), dây lãn nhất trong các dây thần kinh sá. Từ sau nhãn cu dõy i qua lóp m ỗ phn sau mt, chui vo ng thò giỏc, ỗ trờn yờn hai dây phải trái bắt chéo nhau t¿o thành giao thoa thß giác.

Vì u xuất phát từ 1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm, khi phát triển lên vùng trên yên nên thì a số ¿y dây thß sang bên và giao thoa thß giác ra sau xuống d°ãi và làm căng, giãn, gập góc dây thß, giãn giao thoa rồi mãi bao bác dần dây thß, ó là ngun nhân gây ra bán manh và giảm thß lực 1 hoặc 2 mắt. Dây II và giao thoa thß giỏc c nuụi dng bỗi các nhánh ĐM xuyên nhỏ th°ång dính vãi màng nhện nên trong q trình bóc tách u khỏi dây II và giao thoa thß giác cần chú ý bảo tồn tối a các m¿ch xuyên.

Dây TK số III, IV, V, VI và xoang TM hang l nhng thnh phn nm ỗ vựng 1/3 trong cỏnh x°¡ng b°ãm, vì vậy khi phÁu tích khối u vùng này là rất khó khăn cho các phÁu thuật viên.

Vùng nền sá giữa có nhiều liên quan vãi ĐM vì khu vực này có: các ĐM cảnh trong, ĐM mắt, ĐM não tr°ãc, ĐM não giữa, ĐM thông tr°ãc, ĐM thông sau và các nhánh của chúng cùng vãi hầu hÁt các thành phần của a giác Willis.

Đáng m¿ch cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang dác theo mặt trong mỏm yên, khi vào vùng này nó ch¿y ra sau, lên trên và ra ngoài. Đáng m¿ch cảnh trong l M lón nht ỗ nn sỏ. Vỡ l M lãn, thành dầy nên phần lãn u ¿y ĐM ra ngồi gây chèn ép và làm chít hẹp ĐM cảnh trong, ch°a có tr°ång hÿp nào u xâm lấn và làm tổn th°¡ng ĐM.

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

ĐM não giữa (MCA) là nhánh lãn và phức t¿p nhất của các ĐM não. Đáng m¿ch não giữa có 4 o¿n, 4 o¿n °ÿc chia nh° sau: M1 (o¿n x°¡ng b°ãm), M2 (thùy ảo), M3 (nắp), M4 (o¿n vỏ). Đáng m¿ch não giữa rất ít khi dính vào u nh°ng l¿i là ĐM bß āng ch¿m nhiều nhất khi bóc tách vào rãnh Sylviene ể lấy u qua °ång trán- thái dĂng (Pterion). Khi mỗ mng cng vào rãnh Sylviene thì s¿ gặp các nhánh M4, nhánh xuyên, sau ó tãi các nhánh M3, M2 và sâu nht gn u nht l M1. Khi mỗ mng nhn phải chú ý h¿n chÁ vén ép các nhánh M3, M4 tránh gây thiÁu máu cāc bá từng vùng và gây phù não sau mổ.

<i>1.2.3.4. Liên quan với xoang hang và các tĩnh mạch nền sọ </i>

Các tĩnh mch vựng nn sỏ ớt bò nh hỗng trong v sau mổ vì th°ång bß tắc do màng cứng bß phản ứng dầy lên gây tắc hoặc do ốt cầm máu trong quá trình lấy u.

UMN vùng cánh x°¡ng b°ãm liên quan trực tiÁp Án chức năng của hai thùy não là thùy thái d°¡ng và thùy trán. Thùy thái d°¡ng là vùng vỏ não thính giác nguyên thủy (vùng 41 thuác s¡ ồ Brodman). Thùy trán là vùng vận áng nguyên thủy thuác vùng 4 s¡ ồ Brodmann và thuác hồi trán tr°ãc trung tâm, phā trách các vận ông của c¡ x°¡ng bên ối diện của thân vãi các xung áng ch¿y dác trên sÿi trāc của nú ỗ cu nóo v bú ty sng i vói các nhân thần kinh não tủy. Ngồi ra có vùng vận áng phā (vùng 6 thuác s¡ ồ Brodmann) nằm tr°ãc vùng vận ông nguyên thủy thuác hồi trán lên, còn vùng 8 phā trách về vận áng nhãn cầu v thay i ng t nm ỗ phn sau thuỏc hồi trán giữa<small>23</small>

Năm 1938, Havey Cushing và Eisenhardt<small>9</small> ã °a ra phân lo¿i UMN cánh x°¡ng b°ãm thành u d¿ng mảng và d¿ng cầu, trong ó UMN d¿ng cầu dựa trên giải phÁu của x°¡ng b°ãm l¿i chia thành 3 nhóm:

- 1/3 ngồi thc cánh lãn x°¡ng b°ãm.

- 1/3 giữa và 1/3 trong thuác cánh nhỏ x°¡ng b°ãm

Sự phân lo¿i này phù hÿp cho việc phÁu thuật dựa trên lâm sàng và hình ảnh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Năm 1980, Brotchi và Bonnal<small>24</small>ã chia UMN cánh x°¡ng b°ãm làm 5 nhóm.

Nhóm B: UMN thể phẳng xâm lấn cánh x°¡ng b°ãm.

Nhóm C: UMN hình cầu xâm lấn cánh x°¡ng b°ãm, bao gồm vß trí UMN nhóm A và B.

Nhóm D: UMN mào x°¡ng b°ãm (cánh nhỏ x°¡ng b°ãm)

Nhóm E: UMN vß trí pterion hoặc sylvian (cánh lãn x°¡ng b°ãm).

Năm 1990, Al- Mefty<small>25</small> °a ra bảng phân lo¿i UMN mỏm yên b°ãm (1/3 trong cánh x°¡ng b°ãm) thành 3 nhóm, và °ÿc nhiều tác giả trên thÁ giãi<small>26</small> cơng nhận và bổ sung vì có liên quan Án việc lựa chán ph°¡ng pháp phÁu thuật.

- Nhóm I: U xuất phát từ d°ãi mỏm yên tr°ãc bao bác áng mch cnh v dớnh vo thnh ỏng mch ỗ on khơng có màng nhện. Khi u phát triển tiÁp tāc dính vào n¡i phân nhánh áng m¿ch cảnh và dác theo áng m¿ch não giữa vì lý do này nên việc bóc tách u khỏi áng m¿ch cảnh là khơng thể °ÿc. - Nhóm II: UMN xuất phát từ phía trên hoặc ngồi mỏm n tr°ãc, phía trên o¿n áng m¿ch cảnh (o¿n không có màng nhện) i vào rãnh áng m¿ch cảnh, khi u phát triển có lãp màng nhện tách u khỏi rãnh áng m¿ch cảnh. Mặc dù u có chèn ép vào m¿ch máu nh°ng vÁn khơng dính vào thành áng m¿ch, vì vậy nên có thể tách u khỏi áng m¿ch d°ãi kính vi phÁu.

- Nhóm III: UMN xuất phát từ lß thß giác vào ống thß giác Án mỏm yên tr°ãc, u này th°ång nhỏ và có màng nhện giữa u và m¿ch máu, nh°ng khơng có màng nhện giữa u và thần kinh thß<small>25</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

ĐÁn những năm 2005, Basso ã phân nhóm u màng não mát phần ba trong cánh x°¡ng b°ãm thành u màng não mỏm yên và u màng não cánh x°¡ng b°ãm- xoang hang.<small>27</small>

Về hình thái u, Roser phân lo¿i u màng não hình cầu của mát phần ba ngồi, và giữa; u màng não mát phần ba giữa cánh x°¡ng b°ãm thâm nhiễm x°¡ng, d¿ng mảng có/ hoặc khơng xâm lấn xoang hang; cuối cùng là u chỉ xâm lấn x°¡ng. Honeybul thì phân lo¿i hai lo¿i u màng não cánh x°¡ng b°ãm là u d¿ng mảng và u xâm lấn x°¡ng.<small>28,29 </small>

Ngồi ra tác giả Hirsch cịn °a ra phân á ánh giá mối liên quan giữa u mng nóo xõm ln xoang hang ỗ nn sỏ, vãi á 0 là khối u có ch¿m vào áng m¿ch nh°ng khơng bao quanh áng m¿ch (hình A), á 1 là khối u bao quanh mát phần áng m¿ch cảnh trong (hình B), á 2 là khối u bác quanh hồn tồn áng m¿ch cảnh nh°ng khơng làm hẹp áng m¿ch (hình C), á 3 là khối u bao quanh áng m¿ch và gây hẹp áng m¿ch (hình D), và á 4 là khối u bao quanh và gây phá huỷ áng m¿ch cảnh.<small>30</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

Hình ảnh ¿i thể tuỳ thc vào vß trí và kích th°ãc u. Đa phần khối u có ranh giãi rõ, gắn chặt vào màng cứng. Vãi các tr°ång hÿp UMN ác tính th°ång khơng có °ång giãi h¿n giữa u và nhu mơ, cịn UMN lành tính, có thể chèn ép vào nhu mơ não nh°ng dễ dàng bóc tách. Các khối u hình cầu có thể nhẵn hay nhiều múi, nhiều thuỳ có bao và khuynh h°ãng phát triển cuán vào bên trong. Không giống UMN d¿ng cầu, UMN d¿ng mảng th°ång không lồi vào nhu mơ mà có khuynh h°ãng xâm lấn vào cấu trúc x°¡ng lân cận t¿o nên sự quá sản x°¡ng. Tuy nhiên, có thể gặp mát số UMN 1/3 trong cánh b°ãm gây ra sự bào mòn hoặc phá huỷ x°¡ng cánh b°ãm hoặc bå hốc mắt. Khối u lãn có thể xâm lấn vào màng cứng, xoang tĩnh m¿ch, bao bác ĐM cảnh trong, các dây thần kinh sá gây ra những biÁn ổi về màu sắc ặc tr°ng của x°¡ng sá. U màng não có thể bám hoặc bao bác các m¿ch não, nh°ng hiÁm khi xâm nhập vào các thành áng m¿ch. Chúng có thể xâm lấn ra da hoặc vào các khoang tự nhiên nh° ổ mắt.

Khi cắt ngang u th°ång có màu trắng nhÿt hoặc nâu ỏ, màu sắc tùy thc vào sự phân bố m¿ch máu ni u, có thể gặp hình ảnh vơi hố, ít khi gặp xuất huyÁt hoặc ho¿i tử trong u. U màng não á II và á III th°ång lãn h¡n u á I, và có thể ho¿i tử trong u.

Phân lo¿i 2016 về u màng não ít có sự thay ổi so vãi 2007, bổ sung thêm tiêu chu¿n ch¿n oán u màng não thể khơng iển hình (á II theo WHO). Năm 2016, xâm lấn nhu não và s lng phõn bo trờn 4 trỗ lờn c coi là tiêu chí ch¿n ốn u màng não thể không iển hình (á II theo WHO).<sup>31,32,33 </sup>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

- Đá I: Biệt hoá (lành tính, ít tái phát), cịn gái là các UMN lành tính, iển hình.

- Đá II: Có mát số tÁ bào không iển hình, lành tính nh°ng có thể

<i>chuyển d¿ng (dễ tái phát), cịn gái là các UMN khơng iển hình. </i>

- <i>Đá III: Thối sản hay giảm biệt hóa, cịn gái là UMN ác tính. </i>

Theo phân lo¿i này thì trên 90 UMN là lành tính, iển hình.

Hiện nay theo phân lo¿i của tổ ch°c nghiên cứu ung th° thÁ giãi và của WHO năm 2000 (sửa ổỉ bổ sung 2016) °ÿc áp dāng thuận tiện nhất và có ý nghĩa thực hành h¡n cả.<small>31,34,32</small>

<i>1.3.2.1. U màng não với mức độ tái phát chậm: WHO - Grade I </i>

Đây là nhóm c¡ bản và hay gặp nhất. Các tÁ bào khối u hình thành các tiểu thuỳ, thuỳ, mát số °ÿc phân chia bằng các vách ngăn collagen mỏng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Các khối u phần lãn ồng nhất, vãi nhõn hỡnh bu dc ỗ gia, cỏc th nhim sc ç rìa nhân. TÁ bào u có hình d¿ng, phân bào, tăng sản, t°¡ng tự tÁ bào bình th°ång. Trong má t số tr°ång hÿp, các tÁ bào khổng lồ vãi nhân quái ¡n ác ho¿ c nhiều nhân, nhu ng khơng có nghĩa là ác tính. Các UMN trong nhu mơ có thể nhầm vãi oligodendroglioma hoặc ependymoma. Ranh giãi của má t UMN vãi nhu mô của hệ thần kinh trung u o ng không rõ ràng bằng so vói cỏc u thn kinh m.<small>35</small>

Khụng thồng gp ỗ d¿ng ¡n thuần, lo¿i u màng não này bao gồm các tÁ bào hình trā, t¿o thành các bó song song, xen k¿ trong mát ma trận giàu collagen (là các bó sÿi keo và sÿi võng). Các tÁ bào khối u có thể phát triển thành các nang ráng, vãi l°ÿng collagen nái bào khác nhau.

UMN xo vãi hình ảnh tÁ bào xÁp song song có thể nhầm vãi neurilemmom, u sao bào sÿi ho¿ c u sao bào lông. Phân biệt bằng các hình cuá n và thể cát.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<b> U màng não thß chuyßn ti¿p (Transitional Meningioma) </b>

D¿ng u bao gồm cả u màng não d¿ng sÿi và d¿ng th°ÿng mơ. Có sự chuyển tiÁp của hai d¿ng này trong khối u. Khối u gồm hßn hÿp tÁ bào trung gian, chuyển tiÁp của tÁ bào x¡ non và hÿp bào ã mụ t ỗ trờn.

c trng ca u mng nóo thể cát là tÁ bào khối u chứa thể cát nhiều h¡n các tÁ bào u màng não khác. Chúng có thể tā tập t¿o thành các khối vơi hố khơng ều, ơi khi hình thành cả x°¡ng. Mát vài khi u hu nh c bao ph trỏn bỗi th cát, rất khó tìm thấy các tÁ bào thể biểu mơ.

UMN có thể cát iển hình vãi những ổ nhỏ các tÁ bào màng não giữa những vùng vôi hoỏ. U thu ồng g p nht ỗ ph n trung niờn.

U cu to ch yu bỗi nhiu xoang m¿ch lãn nhỏ, vãi những ổ nhỏ thể biểu mô ho¿ c thể xo rải rác. Các hệ thống m¿ch máu nhỏ chiÁm a số, có hyaline hố rõ rệt. Ch¿n oán phân biệt vãi dß d¿ng m¿ch và u máu thể nhú, phā thuác vào mức á m¿ch máu trong u và của các tÁ bào không phải biểu mô trong u. U màng não thể m¿ch máu không biểu hiện ác tính.<small>36</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b> U màng não thß vi nang (Microcystic Meningioma) </b>

Th ny c c trng bỗi các tÁ bào kéo dài, mỏng, bao gồm các vi nang chứa chất nhầy nh¿t, tăng b¿ch cầu ái toan. Các tÁ bào hình thái có thể a d¿ng (a hình), nh°ng lo¿i u này th°ång lành tính.<small>37</small>

<b> U màng não thß ch¿ ti¿t (Secretory Meningioma) </b>

Đặc tr°ng của thể u này là có sự biệt hố biểu mơ khu trú d°ãi d¿ng lumina nái bào, nhuám PAS d°¡ng tính, tiÁt b¿ch cầu ái toan. Các cấu trúc này °ÿc gái là pseudopsammoma (có thối hố hyaline), có phản ứng vãi CEA (carcinoembryonic antigen); các tÁ bào quanh u ều có CEA và cytokeratin d°¡ng tính. U màng não thể chÁ tiÁt có thể liên quan Án nồng á CEA trong máu. CEA giảm khi cắt bỏ khối u và tăng lên khi u tái phát.<small>38</small>

Thể u màng não này có sự thâm nhiễm viêm m¿n tính lan ráng, khin cỏc thnh phn ca mng nóo trỗ nờn khụng rõ ràng. Đây là mát trong những biÁn thể hiÁm nhất và sự tồn t¿i của nó cịn ang gây tranh cãi. Sự bất th°ång

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

trong xét nghiệm máu, tăng globulin máu và sắt chứng tỏ sự thiÁu máu, °ÿc ghi nhận trong mát số tr°ång hÿp.<small>39,40</small>

<b> U màng não thß dß sÁn (Metaplastic Meningioma) </b>

Thể u màng não khu trú hoặc lan ráng vãi các thành phần có nguồn gốc trung mơ bao gồm x°¡ng, sān, u mỡ, mơ thối hố nhầy, mơ lắng áng mỡ, có thể ¡n lẻ hoặc kÁt hÿp. Biểu hiện trên lâm sàng của thể u này không rõ ràng. Để ch¿n ốn u màng não thể dß sản, ơi khi cần ch¿n oán phân biệt vãi các thể u màng não có xâm lấn x°¡ng khác.

<i>1.3.2.2. U màng não với mức độ tái phát cao hơn: WHO – Grade II </i>

<b>Theo phân lo¿i mßi cÿa WHO 2016, đây là thò u thÔỏng gp chim khong 20-35% táng sá u màng não<small>32</small></b>

Ch¿n oán u màng não khơng iển hình theo các tiêu chu¿n: - Xâm lấn nhu mơ não hoặc

- Có nhiều nhân chia (4-19 nhân chia trên 10 vi tr°ång có á phóng ¿i lãn) ho¿ c

- 3 trong 5 tiêu chu¿n sau: ta ng m¿ t á tÁ bào, có các cấu trúc d¿ng tấm, tỷ lệ nhân trên bào tu o ng cao, h¿t nhân nổi rõ, xen k¿ có những vùng ho¿i tử.

U có tính chất giữa lành tính và ác tính, xâm nh¿ p t¿i chß và tái phát. U màng não thể khơng iển hình th°ång có chỉ số MIB- 1 tăng cao vừa phải, t°¡ng ứng vãi tiêu chu¿n mô hác của á II theo WHO.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Trong bảng phân lo¿i 2016 của WHO, ã bổ sung thêm xâm ln nóo v s lng phõn bo t 4 trỗ lên thành tiêu chu¿n ch¿n oán u màng não thể khơng iển hình.<small>32,33,41,42,43</small>

<b> U màng não thß t¿ bào sáng (Clear cell Meningioma) </b>

Đây là thể u màng não bao gồm các tÁ bào a giác vãi tÁ bào chất sáng, giàu glycogen và collagen quanh m¿ch máu và khoảng k¿. Đây là mát thể u màng não hiÁm gặp, nhuám PAS d°¡ng tính. Các ặc tr°ng của mát u màng não iển hình rất ít, các thể cn khơng rõ ràng, khơng có thể cát. Má t hßn hÿp gồm hình ảnh của UMN và tÁ bào sáng là chìa khố ể ch¿n ốn. Ch¿n ốn xác ßnh dựa vào Glycogen trong bào tu o ng. Thể này thồng gp hĂn ỗ ngồi tr (tr em v thanh niên). Thể u này hay tái phát và th°ång di căn theo °ång n°ãc não tuỷ, nên °ÿc xÁp á II theo WHO.<small>44,45</small>

Đây là thể UMN có vùng giống vãi u nguyờn sng (chordome) ỗ ngoi h TK. ú l các bè tÁ bào có bào tu o ng toan tính và có khơng bào tắm trong má t chất ệm d¿ng nhầy (myxoid) bắt màu vãi ph¿m xanh Alcian, nÁu trên tiêu bản

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

cắt l¿nh thì l¿c sắc vãi xanh toludin, các vùng này phối hÿp vãi những vùng có hình ảnh UMN iển hình. UMN th ny thuỏ c grade II bỗi chỳng thồng có tỉ lệ tái phát cao h¡n các thể á I sau phÁu thuật. Thể u này có thể i kèm vãi các bệnh lý huyÁt hác, tuy nhiên không phổ biÁn (nh° bệnh Casteld).<small>46,47</small>

<i>1.3.2.3. U màng não với mức độ tái phát rất cao: WHO – Grade III </i>

<b> U màng não thß t¿ bào hình gÁy (Rhabdoid Meningioma)– thò dng cÂ </b>

U cú nhiu t bo hỡnh gy toan tính m¿nh. Các tÁ bào ầy ủ vãi nhân ¡n ác, tÁ bào chất tăng b¿ch cầu °a acid. Các chất vùi hyalin quanh nhân chứa các cuá n sÿi trung gian có phản ứng vãi vimentin. Chất vùi này ¿y nhân của tÁ bào ra rìa. Khi thể này có trong các UMN kinh iển ho¿ c trên u tái phát thì rất dễ ch¿n ốn. U chỉ gồm hồn tồn là tÁ bào hình gậy rất hiÁm và rất khó ch¿n ốn ho¿ c phân biệt vãi các u sao bào. Hầu hÁt u màng não thể tÁ bào hình gậy có tính tăng sinh cao, mang ặc iểm mơ hác ác tính. Lo¿i u này °ÿc xÁp vào á III theo WHO.<small>48,49</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b> U màng não thß nhú (Papillary Meningioma) </b>

Đây là d¿ng u hiÁm g¿ p, có nhiều nhú. Các nhú có trāc m¿ch máu và có thể t¿o thành các vùng ho¿i tử ho¿ c phù nề xung quanh tÁ bào u. UMN thể nhú rất giống vãi ependymom thể nhú ho¿ c u nhú của màng m¿ch và ung th° biểu mơ. U có xu h°ãng gặp nhiều hĂn ỗ bnh nhõn tr tui (c tr nh). Khi u xâm lấn t chß, vào nhu mơ não, dễ tái phát, di căn xa (Án phổi), và tỉ lệ tử vong cao. U tu o ng u o ng vãi á III theo WHO<small>.31, 50,51,52,53</small>

<b> U màng não thß ác tính (Anaplastic Meningioma) </b>

Đây là thể u màng não biểu hiện các ặc iểm mơ hác ác tính v°ÿt xa thể u màng não khơng iển hình (á II). Chúng bao gồm cả tÁ bào hác ác tính giống nh° ung th° biểu mơ, u ác tính hoặc sarcoma bậc cao. Số lu ÿng nhân chia trên ho¿ c bằng 20 trên 10 vi tru ång x 40. Rất dễ nhầm vãi sarcoma, carcinome ho¿ c u sắc tố ác tính. Hố mơ miễn dßch cho thấy kháng ngun biểu mơ màng và phản ứng rất m¿nh vãi vimentin. Tuy nhiên trong các khối u này vÁn cịn có thể thấy u ÿc má t vài hình ảnh của u màng não. Má t số UMN có tính xâm nh¿ p m¿nh và có nhiều nhân chia nhu ng có hình ảnh vi thể dễ nhầm vãi UMN lành tính. Các khối u này có tỉ lệ tử vong cao, thåi gian sống trung bình là d°ãi 2 năm. Để ch¿n ốn u màng não ác tính, khơng chỉ dựa vào sự xâm lấn nhu mơ não, mà cịn dựa vào sự tiÁn triển ác tính giống u thần kinh ệm, ó là sự tăng sinh khơng iển hình, bất th°ång. Đơi khi có thể gặp các khối u vãi ặc iểm trung gian giữa u màng não khơng iển hình và u màng não ác tính.<sup>54</sup>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Hố mơ miễn dßch trong ch¿n ốn u màng não có tác dāng phā trÿ, chủ yÁu phāc vā nh° mát ph°¡ng tiện lo¿i trừ các khối u khác. Hầu hÁt các u màng não có miễn dßch ối vãi kháng ngun biểu mơ màng (EMA), ó là dấu hiệu hữu ích trong việc phân biệt u màng não vãi các u khác.Vimentin (sÿi trung gian) ln °ÿc tìm thấy trong tất cả các lo¿i u màng não.

Ngo¿i trừ u màng não thể x¡ chỉ có khả năng miễn dßch u vãi protein S-100, mßi lo¿i u màng não ều có miễn dßch khác nhau vãi protein này, dù khi nhuám màu không nổi bật.

H¡n mát nửa số u màng não có thā thể vãi progesterone, trong khi ó l¿i khơng có thā thể vãi estrogen. Bên c¿nh ó, ng°åi ta cho rằng sự có mặt của các thā thể hormone, ặc biệt progesterone, góp phần giải thích tỷ lệ mắc u màng não cao hĂn ỗ n.

U mng nóo th ch tit khi nhuám d°¡ng tính m¿nh vãi CEA.

Keratins là mát ặc tr°ng của u màng não, nh°ng không giống ung th° biểu mơ, khi nhm nó có thể chỉ t¿i mát iểm, hoặc loang lổ. Gần ây, Claudin-1, mát dấu ấn miễn dßch mãi, ã °ÿc chứng minh là có tác dāng trong việc ch¿n ốn phân biệt u màng não vãi mơ lành khác. Đá nh¿y của nó t°¡ng ối cao, nh°ng á ặc iệu l¿i thấp, iều ó gÿi ý cho các nhà giải phÁu hác sử dāng nó nhiều h¡n trong mát tập hÿp xét nghiệm miễn dßch. Dấu hiệu hố mơ miễn dßch khác cũng hay °ÿc dùng ó là ßnh l°ÿng thā thể Ki67.<small>55,56,57</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<b>1.4. Nguyên nhân bãnh sinh cÿa u màng não </b>

Đã có nhiều nghiên cứu ã ề cập Án nguyên nhân gây bệnh, các yÁu tố nguy c¡ của các UMN nói chung, tuy nhiên cho Án nay nguyên nhân gây bệnh cũng nh° c¡ chÁ sinh bệnh của các UMN vÁn ch°a rõ ràng. Các nghiên cứu ề cập Án mát số yÁu tố thuận lÿi sau:

<b>- </b>Chấn th°¡ng: mát số tr°ång hÿp u màng não °ÿc phát hiện trên những bệnh nhân có tiền sử chấn th°¡ng tr°ãc ó.

- Phóng x¿: Nhiều nghiên cứu cho thy nh hỗng ca phóng x¿ liên quan tãi UMN. Munk (1969) ã nhận thấy mối liên quan giữa việc iều trò x v s xut hin UMN ỗ cỏc BN ngồi Israel bò chc lỗ da u.

<b>- </b>Di truyn và át biÁn gen: U màng não là mát trong những biểu hiện bệnh lý của u NF2 (u x¡ thần kinh lo¿i 2). Mát vài bệnh lý hiÁm gặp khác cũng liên quan Án u màng não nh° Gorlin, hái chứng Werner hay Cowden.

- Vi rút: Mát số nghiên cứu phát hiện thấy sự có mặt của DNA (deoxyribonucleic acid) virus trong các bệnh nhân u màng não.<small>31,58</small>

<b>1.5. Triãu chāng lâm sàng cÿa u mng nóo cỏnh xÔÂng bÔòm </b>

- Triu chng thò giỏc: ng°åi bệnh có thể biểu hiện tình tr¿ng mất hoặc giảm thß lực, teo gai thß. Các triệu chứng này là hậu quả trực tiÁp của việc khối u phát triển chèn ép vào dây thần kinh thß giác, hoặc vãi các tr°ång hÿp khối u phát triển bao quanh lß, ống thß giác. Triệu chứng teo gai thß và tăng áp lực nái sá hiÁm gặp tuy nhiên rất hay gặp vãi những khối u khổng lồ. Hái chứng Foster- Kennedy vãi biểu hiện teo gai thß cùng bên, sāp mi bên ối diện hay gặp trong những tr°ång hÿp u khổng lồ vùng nền sá trán- thái d°¡ng.<small>59</small>

- Nhìn ơi: Triệu chứng khơng hiÁm gặp. Khối u phát triển vào trong xoang hang hoặc khe ổ mắt trên dÁn tãi tổn th°¡ng vận nhãn.

Sự phát triển của khối u vào trong ổ mắt gây ra nhìn ơi là do h¿n chÁ vận áng của nhãn cầu, ít khi là do liệt các dây thần kinh vận nhãn. Vãi khối

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

u phát triển vào trong xoang hang ôi khi dÁn tãi tổn th°¡ng dây thần kinh sinh ba (V).

- Lồi mắt: Mát số bệnh nhân có biểu hiện lồi mắt, hậu quả trực tiÁp của việc khối u phát triển vào trong ổ mắt, nh°ng ôi khi ó là hậu quả gián tiÁp của hiện t°ÿng quá sản x°¡ng sá thành bên và trần ổ mắt. Đôi khi lồi mắt là do hiện t°ÿng ứ trệ tuần hoàn tĩnh m¿ch.

- Mát số tr°ång hÿp khối u màng não phát triển và tăng sinh dÁn tãi những biÁn ổi về khuôn mặt. Vùng trán, và thái d°¡ng của bệnh nhân bß phồng lên bất th°ång

- Tăng nhãn áp

- Liệt nửa ng°åi- kèm theo thất ngôn (nÁu u ỗ bờn bỏn cu u th) hay gp trong những tr°ång hÿp khối u lãn.

- Rối lo¿n về ý thức, thay ổi tính cách, giảm trí nhã.

- Đáng kinh: áng kinh hay gặp, nhất là áng kinh thái d°¡ng. Những c¡n áng kinh tăng tr°¡ng lực cāc bá hay toàn thể th°ång xuất hiện.

- Rối lo¿n về tâm thần.<small>4,60</small>

<b>- </b>Rối lo¿n thß giác và au ầu là hai triệu chứng th°ång gặp nhất. Mát vài triệu chứng lâm sàng khác có thể xuất hiện tùy theo kích th°ãc khối u.

- Những khối u kích th°ãc lãn, phát triển sang xung quanh có thể chèn ép vào các tổ chức quanh hố yên, xoang hang, hoặc vùng thái d°¡ng.

Khối u phát triển vào trong xoang hang có thể gây nên các triệu chứng thần kinh vùng xoang hang nh°: liệt dây III, IV, V, VI. Bệnh nhân có thể biểu hiện lồi mắt, au ầu, au hoặc tê mặt và rối lo¿n chức năng hoặc vận áng của mắt (nhìn ơi, giảm thß lực, viễn thß,..). Mát số tr°ång hÿp gây tổn h¿i thß tr°ång.

NÁu chèn ép áng m¿ch cảnh trong xoang hang có thể dÁn tãi tình tr¿ng thiÁu máu. Mát số tr°ång hÿp có thể gặp những rối lo¿n chức năng tuyÁn yên (do u chèn ép).

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Mát vài tr°ång hÿp khối u lãn phát triển vào trong hố sá giữa, chèn ép vào thùy thái d°¡ng gây nên các c¡n áng kinh thái d°¡ng.

- Vãi tr°ång hÿp u gây hủy x°¡ng bệnh nhân có thể có biểu hiện của những c¡n au vùng mắt.

- Khi khám bệnh nhân, do các triệu chứng th°ång kín áo nên cần khám kĩ l°ỡng, ặc biệt là các dây thần kinh sá từ II Án VI, bao gồm cả ánh giá thß tr°ång. Vãi tr°ång hÿp u lãn chèn ép ra sau vào hố sau, bệnh nhân có thể biểu hiện hái chứng tiểu não. <small>26, 61</small>

<b>1.6. Cỏc phÔÂng phỏp chn oỏn hỡnh nh u mng nóo cỏnh xÔÂng bÔòm </b>

Hỡnh nh X quang quy °ãc của UMN nói chung và các UMN cánh x°¡ng b°ãm nói riêng có những ặc iểm là những dấu hiệu gián tiÁp của u não vãi các hình ảnh của biểu hiện tăng áp nái sá kéo dài và hiệu ứng chốn chß, bao gồm các triệu chứng nh° sau:

- Giãn ráng các rãnh m¿ch máu trên bản sá.

- Doãng ráng các °ång khãp sá. Có thể có các dấu ấn iểm chỉ do tăng áp nái sá kéo dài lâu ngày.

- Di lệch các cấu trúc óng vơi bình th°ång trong háp sá (tuyÁn tùng, ám rối màng m¿ch bên).

Tuy nhiên các hình ảnh này khơng ặc thù, gặp d°ãi 10 các tr°ång hÿp. - Cấu trúc x°¡ng cánh b°ãm, hố mắt, mỏm yên thay ổi.

Có ba ặc iểm trên các phim X quang th°ång quy cho phép nghĩ tãi UMN, ó là sự tăng sinh x°¡ng, các dấu hiệu m¿ch máu tăng, và sự óng vơi. Các dấu hiệu này khác nhau về tỷ lệ và sự ặc hiệu nh°ng khi xuất hiện (ặc biệt trong việc kÁt hÿp vãi nhau) cho phép ch¿n ốn chính xác.<small>4</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i><b>Hình 1.18. Vơi hóa vùng cánh xương bướm cho thấy nghi ngờ u màng não<small>4</small></b></i>

CLVT dễ tiÁp cận, thåi gian chāp nhanh giúp ch¿n oán sãm u mng nóo 2/3 trong cỏnh xĂng bóm ỗ cỏc trồng hp cp cu, hoc ỗ cỏc tuyn cĂ sỗ.

CLVT có vai trị nhất ßnh trong ch¿n ốn u màng não.<small>62</small>

Trên các phim CLVT khơng có cản quang, UMN lành tính iển hình có hình trịn hoặc hình trā, nằm ngồi trāc, có tiÁp nối vãi màng cứng lân cận. Khối u th°ång ồng hoặc tăng nhẹ tỷ tráng so vãi nhu mô não lân cận. Sự tăng tỷ tráng này th°ång thuần nhất và có ranh giãi rõ.

Cỏc cu trỳc xĂng lõn cn thồng bin i bỗi khối UMN. Khối u có thể gây phá hủy x°¡ng hoặc gây quá sản x°¡ng sá. CLVT dựng hình x°¡ng (tái t¿o ặc hiệu các hình ảnh ể thấy rõ chi tiÁt x°¡ng) t¿o ra sự ánh giá tối °u. Tuy nhiên các phim CLVT th°ång chỉ cho sự khảo sát trên bình diện

<i>ngang (axial). </i>

Tớnh cht ngoi trc ca khi u th hin ỗ việc giữa khối u và nhu mơ não có mát ranh giãi rõ nét. Khối u ồng tỷ tráng, nh°ng sau khi tiêm thuốc cản quang thì khối u khơng ồng nhất, biểu hiện của sự có mặt của canxi, mỡ, tổ chức ho¿i tử.

Sự quá sản x°¡ng sá trên CLVT cửa sổ x°¡ng, biểu hiện bằng sự dày lên của màng x°¡ng, tăng mật á x°¡ng. Nguyên nhân của quá sản do sự thâm nhiễm x°¡ng của khối u. Dấu hiệu này rất khó phát hiện °ÿc trên CHT. <small>62</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Bên c¿nh ó, khi UMN phát triển m¿nh, xâm lấn x°¡ng, nhu mơ não, thì khối u khơng gây nên q sản x°¡ng mà còn trực tiÁp gây ra việc hủy x°¡ng. Vãi khối UMN ác tính (á III), khối u có thể < di căn= dác theo màng não.

Sự óng vơi thành từng iểm nhỏ khá phổ biÁn, ít khi gặp các hiện t°ÿng óng vơi thành ám lãn. Khe sylvien th°ång bß xố. Sự canxi hóa hay gặp ç các khối u màng não iển hình, tuy nhiên khụng c hiu bỗi nú cú th xut hin ỗ các khối u ngoài trāc khác nh° u x°¡ng sān (chondromas). c bit ỗ vựng cỏnh xĂng bóm, cỏc khi phình m¿ch trên n, trong lịng có hut khối hoặc các khối u thần kinh (schwannomas) i ra từ thành xoang hang có thể bß nhầm lÁn vãi u màng não cánh x°¡ng b°ãm.

Đơi khi hình ảnh có khi ch l mỏt s thay i cu trỳc nóo ỗ vựng nghi ngồ khi u, trờn cĂ sỗ ú ta có chỉ ßnh b¡m thuốc cản quang hay khơng, hoặc phải phối hÿp vãi CHT.<small>62</small>

<i><b>Trên phim CLVT có tiêm cÁn quang: các UMN iển hình th°ång ngấm </b></i>

cản quang m¿nh, ồng nhất (90 ), ơi khi UMN có d¿ng nang hoặc bắt thuốc cản quang viền (10 ).

Theo Michael mức á phù nề quanh các khối UMN iển hình rất khác nhau và có liên quan Án cung cấp máu nuôi u từ m¿ch máu vỏ não. Nguyên

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

nhân của hiện t°ÿng phù não này ch°a rõ ràng, có thể liên quan Án viện h¿n chÁ ổ về của máu tĩnh m¿ch do khối u chèn ép.<small>60,63</small>

UMN trên phim chāp CLVT có mát tỷ lệ nhỏ có thể nhầm lÁn vãi các

<i>lo¿i u khác trong sá nh° u sá hầu (craniopharyngioma)& ặc biệt là các </i>

UMN ác tính có thể nhầm vãi ung th° di căn não. Ho¿i tử trong u có thể dÁn tãi chảy máu. Chính vì vậy, có các khối UMN có những vùng tăng tỷ tráng, giảm tỷ tráng, ngấm cản quang không ều.<small>27</small>

Chāp CLVT có tiêm thuốc cản quang ể chāp m¿ch não theo hình ảnh 3D (CTA) giúp các nhà phÁu thuật ho¿ch ßnh °ÿc chiÁn l°ÿc cho phÁu thuật nhằm bảo toàn °ÿc các m¿ch máu nằm c¿nh u và xác ßnh nguồn ni u ặc biệt vãi u màng não cánh x°¡ng b°ãm mà nguồn ni từ áng m¿ch não giữa.

Tóm l¿i, hầu hÁt các UMN nói chung và các UMN cánh x°¡ng b°ãm nói riêng ều có thể °ÿc phát hiện trên phim CLVT, ặc biệt là trên các phim cắt lãp có tiêm thuốc cản quang. Phim CLVT có thể xác ßnh chính xác °ÿc vß trí, kích th°ãc, nguồn gốc xuất phát của u. Hình ảnh UMN trên phim CLVT có những ặc iểm: khối u ngoài trāc, xuất phát từ màng cứng, th°ång ồng hoặc tăng tỷ tráng nhẹ so vãi nhu mô não. UMN th°ång ồng nhất, ngấm cản quang m¿nh, có ranh giãi rõ. Tổ chức quanh u ít phù nề nh°ng có tr°ång hÿp phù nề quanh u có thể ráng, è ép vào não (gây ra hiệu ứng choán chß) nh°ng khơng xâm lấn vào não. Có thể thấy dấu hiệu dày x°¡ng, canxi trong u. Trái l¿i mát số tr°ång hÿp có thể thấy dấu hiệu bào mịn, phá huỷ x°¡ng.

Hình ảnh 3D-CTA cho thấy nguồn ĐM nuôi u và khối u °ÿc bao bác nhiều hay ít m¿ch<small>26,64,65,66 </small>

Ch¿n oán UMN trên CLVT hay CHT ều da trờn cĂ sỗ:

- T trỏng (trờn CLVT) v c°ång á tín hiệu (trên CHT) của khối u. - Hình thái (hình d¿ng của u, vß trí u v nh hỗng ca nú i vói nhu mụ não lân cận).

</div>