Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ NMC không mổ do chấn thương đánh giá kết quả điều trị bảo tồn máu tụ NMC (kết quả gần và kết quả xa)

Đặt vấn đề
Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) là biến chứng thường gặp trong
CTSN do chấn thương. Máu tô NMC là khối máu tụ nằm giữa mặt trong của
xương sọ và mặt ngoài màng cứng. Tỷ lệ máu tụ NMC là 2-4% bệnh nhân
nhập viện do chấn thương sọ não kín và từ 8 - 10% bệnh nhân chấn thương
sọ não nặng [20]. Máu tụ NMC thường có triệu chứng điển hình mà người
thầy thuốc lâm sàng có thể phát hiện được đó là khoảng tỉnh (60%). Khoảng
tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc mức độ chảy máu nhiều hay Ýt gây chèn Ðp
não. Sau nữa hậu quả là giãn đồng tử bên có máu tụ và liệt 1/2 người bên đối
diện. Khi có triệu chứng này thì đã muộn vì vậy cần phải chẩn đoán sớm mổ
lấy máu tụ. KÕt quả sau mổ tốt không để lại di chứng. Hiện nay máu tô NMC
có thể mổ ở bệnh viện tỉnh với máy chụp CLVT và phÉu thuật viên đã được
đào tạo. Tuy nhiên máu tô NMC không phải trường hợp nào cũng mổ. Hiện
nay do việc sử dụng máy chụp CLVT trong cấp cứu ngoại khoa rộng rãi ở
các cơ sở tuyến tỉnh, nên việc chỉ định phẫu thuật đúng và có những
trường hợp không phải mổ (điều trị bảo tồn).
Nguồn gốc máu tô NMC là từ những tổn thương mạch máu quan trọng,
thường là động mạch màng não giữa, hay gặp ở vùng thái dương (60%).
Ngoài ra còn nguyên nhân từ vết thương của xoang tĩnh mạch dọc trên, từ lớp
xương xốp (diploở).
Từ năm 1991 đến nay, chụp CLVT đã được đưa vào sử dụng tại các
trung tâm y tế ở Hà Nội, đó là một bước tiến trong chẩn đoán và chỉ định
điều trị máu tụ NMC, giúp phát hiện nhiều trường hợp máu tụ NMC không
phải mổ. Với sự gia tăng các tai nạn giao thông (TNGT) ngày càng nhiều và
điều kiện cấp cứu tại BV Việt Đức hiện nay cho phép chỉ định rộng rãi chụp
1
CLVT trên những BN có tổn thương sọ não nhẹ [2], [7] đã cho thấy có rất
nhiều BN có máu tụ trong sọ không có đầy đủ các triệu chứng lâm sàng,đặc
biệt là máu tụ NMC. Do đó một vấn đề cần đặt ra là: khi nào mổ, khi nào điều
trị bảo tồn. Nếu không mổ thì kÕt quả điều trị ra sao?
Do đó chúng tôi tiÕn hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh máu tụ
NMC không mổ do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn máu tụ NMC (kết quả gần và
kết quả xa).
2
Chương 1
tổng quan
1.1. Giải phẫu hộp sọ
1.1.1. Sọ não
Sọ là một cái hộp xương, trong đó có não. Do 8 xương cấu tạo nên: [8]
xương trán, xương sàng, xương bướm, xương chẩm, 02 xương đỉnh và 02
xương thái dương. Ngoài ra còn một số xương bé ở giữa các đường khớp là
xương wormien.
- Hình thể ngoài:
Nhìn sọ ở phía ngoài, có thể chia sọ làm 03 phần: vòm sọ, nền sọ, và
khu thái dương.
- Hình thể trong sọ: Khi cắt ngang hộp sọ: phía trước, đường cắt qua ụ
trán giữa, phía sau, qua ụ chẩm ngoài, chia sọ làm hai phần: vòm sọ và nền
sọ.
Về mặt giải phẫu lâm sàng có thể chia sọ não thành 5 vùng: vùng trán,
vùng đỉnh, vùng thái dương,vùng chẩm và vùng hố sau.
1.1.2. Cấu trúc của sọ
Về phương diện chức năng, sọ trông rất rắn chắc, nhưng thực sự lại đàn
hồi, có thể thay đổi một phần hình dáng, nếu bị va chạm.
Nền sọ không vững chắc bằng vòm sọ, các xương ở người lớn được
khớp liền và tạo thành một hộp bền vững.Trái lại nền sọ dễ bị rạn vỡ hơn vòm
sọ vì nền sọ có một cấu trúc không đều, được tạo nên chổ này là xương xốp,
chỗ kia bởi xương đặc, nơi này có xoang, nơi kia có đường khớp sọ, có lỗ
hay ống, vả lại có nhiều xương không khớp liền, có nhiều lỗ (lỗ rách trước, lỗ
rách sau), nên ở nền sọ, có chỗ yếu, chỗ vững. Ngoài ra sọ có thể chống đỡ

3
được các va chạm, vì sọ được bao phủ ở bên ngoài bởi cân sọ (cân Galéa) bên
trong bởi màng cứng, màng này được dính vào cốt mạc, trừ ở lỗ chẩm, màng
cũng dính nhiều ở nền sọ hơn là ở vòm sọ, dính nhất ở các nơi gồ ghề và các
lỗ mà mạch máu dây thần kinh đi qua. Các lều, các nếp liềm của màng cứng,
đi từ thành sọ này sang thành sọ kia, làm các bộ phận của sọ liên kết chặt chẽ
với nhau hơn và tăng thêm sức chịu đựng với các va chạm.
1.1.3. Màng cứng
Là màng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dính liền sát vào cốt mạc nhất
là ở các đường khớp và ở các lỗ khe để cho thần kinh và mạch máu đi qua.
Tuy vậy có một vùng màng cứng rất dễ bóc tách: đó là vùng Gérard Marchant
giới hạn:
- Từ trước ra sau: Từ bờ cánh nhỏ xương bướm, tới 2-3 cm cách ụ
chẩm trong.
Từ trên xuống dưới: Từ vài cm ở phía ngoài đường giữa, tới một
đường vạch ngang từ bờ sau cánh nhỏ, qua bờ trên xương đá tới đoạn ngang
của xoang tĩnh mạch bên.
Khi xương sọ vỡ, động mạch màng não giữa bị đứt do nằm sát mặt
trong xương nên chảy máu làm tách ở khu dễ bóc, máu đọng ở đó và đè lên
não gây máu tụ NMC.
Màng cứng tách ra 05 vách: lều tiểu não, liềm đại não, liềm tiểu não,
lều tuyến yên (hạ não) và lều hành khứu.
Lều tiểu não là một vùng vách căng giữa tiểu não ở dưới và bán cầu đại
não ở trên. Nhìn trên một thiết đồ đứng ngang, vách hơi chếch xuống dưới và
ra ngoài.
Liềm đại não là một vách màng cứng ở giữa hai bán cầu đại não. ở trên
dính theo dọc đường giữa của vòm sọ, từ ụ chẩm ở phía sau tới lỗ bịt và dính
vào mào gà ở phía trước, ở dưới dính vào lều tiểu não, ở ngay trên lưng thể trai.
4
Liềm tiểu não là một vách ở giữa hai bán cầu tiểu não, dÝnh ở trên vào

lều tiểu não và ở sau vào xương chẩm. Còn bờ trống hình liềm, lách giữa hai
bán cầu.
Lều não dưới hay lều tuyến yên là một mảnh bốn cạnh căng ngang giữa
bốn mỏm yên, dính ở trước vào rãnh thị giác, ở sau vào yên bướm, và ở hai
bên vào dây chằng liên mỏm yên (nối mỏm yên trước vào yên bướm, và ở hai
bên vào dây chằng liên mỏm yên) nối mỏm yên trước vào mỏm yên sau. ở
giữa lều có một lỗ để cuống tuyến yên đi qua.
LÒu hành khứu là một nếp màng cứng căng ở trên mảnh sàng và Ðp
hành khứu vào xương.
1.1.4. Xoang tĩnh mạch
Chủ yếu là xoang tĩnh mạch dọc trên.Còn gọi là xoang của màng não
cứng, vì các xoang tĩnh mạch sọ chỉ có thành nội mô, còn các thành khác là
do xương và màng não cứng tạo nên có xoang nằm ở giữa chỗ bám của hai
mảnh màng não cứng vào xương, có xoang tạo nên ở giữa các trẽ của màng
cứng. Các xoang tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính: xoang hang ở nền sọ, và
hợp lưu Hérophile ở vòm sọ.
5
Hình 1.1. Xoang tĩnh mạch
(Atlas giải phẫu người: Nguyễn Quang Quyền - 1999)
1.1.5. Hạt Pacchioni
Là các nụ phát sinh ở màng nhện và dính vào màng nhện. Thường tụm
thành đám, nhất là ở dọc hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên. Hạt Pacchioni
lại còn đẩy màng nhện và màng cứng, để lồi thành cục trong các xoang
tĩnh mạch.
1.1.6. Động mạch ở màng cứng.
Gồm có ba loại:
Động mạch màng não trước là nhánh của động mạch mắt.
Động mạch màng não giữa: là động mạch dÔ tổn thương và có thể gây
chảy máu rất nhanh với khối lượng nhiều kèm vỡ xương thái dương. Là một
nhánh của động mạch hàm trong chạy vào sọ qua lỗ tròn bé, rồi toả ra hai

ngành chính: ngành sau phân ra nhiều nhánh ở xương thái dương và ở phần
dưới xương đỉnh, ngành trước trèo lên tận trên, dọc theo đường khớp trán
đỉnh và tách ra một nhánh chạy ra sau ở giữa xương đỉnh. Các nhánh đào lõm
6
sâu vào xương sọ thành các rãnh trông như hình gân lá vì thế khi xương sọ bị vì
hay rạn xương, động mạch màng não giữa dễ bị rách hay đứt gây chảy máu, bóc
tách màng não ở vùng G. Marchant tạo thành máu tụ NMC.
Động mạch màng não sau: là nhánh của động mạch cột sống và động
mạch hầu lên.
1.1.7. Tĩnh mạch màng não
Chạy vào các xoang tĩnh mạch sọ hay đổ vào các tĩnh mạch màng não cứng.
1.1.8. Não
Gồm có đại não, tiểu não và thân não. các thuỳ và tiểu thuỳ não được
ngăn cách bởi các rãnh như sau:
- Rãnh Sylvius: phân chia thuỳ trán và thuỳ đỉnh với thuỳ thái dương ở
mặt ngoài bán cầu đại não.
- Rãnh Rolando: phân chia thuỳ trán với thuỳ đỉnh ở mặt ngoài bán cầu
đại não, trong rãnh này có động mạch Rolando đi qua.
1.1.9. Hệ thống não thất gồm có:
Hai não thất bên: nằm bên trong hai bán cầu đại não.
Não thất ba: ở vùng giữa thông với não thất bên bởi lỗ Monro.
Não thất bốn: Thông với khoang dưới nhện và tuỷ sống bởi lỗ
Magendie và Luschka. Não thất bốn thông với não thất ba qua cống Sylvius.
Trong hệ thống não thất có dịch não tuỷ được tiết ra chủ yếu ở đám rối
mạch mạc.
Tiểu não:
Gồm hai bán cầu tiểu não và thuỳ giun ở giữa. Phần dưới của hai bán
cầu tiểu não có thuỳ hạnh nhân. Khi tiểu não phù thì thuỳ hạnh nhân dễ tụt
vào lỗ chẩm đè Ðp vào hành tuỷ gây chết đột ngột.
7

Thân não:
Là tất cả các bộ phận nằm ở giữa hai bán cầu đại não có: hành tuỷ, cầu
varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùng dưới đồi).
Thân não là cơ sở của các hoạt động phản xạ có điều kiện, vùng não
trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hoà thân nhiệt. Vùng hành
tuỷ là trung tâm điều hoà hô hấp, hoạt động tim mạch. Khi bị chấn thương
vùng này dễ bị thương tổn, gây tử vong.
1.2. Nguồn gốc của máu tụ NMC
- Động mạch màng não giữa bị đứt (60% các cas) thường do một
đường vỡ xương đi ngang qua vùng thái dương. Động mạch này là một nhánh
của động mạch hàm trong chui từ nền sọ lên qua lỗ tròn bé, rồi chia rất nhiều
nhánh chạy khắp màng cứng của đại não (từng bên một) có thể bị thương tổn
bất kỳ nhánh nào. Động mạch này dính sát mặt trong xương sọ làm xương sọ
lõm thành nhiều rãnh. Vì vậy khi xương hộp sọ bị vì, rạn hoặc một nhánh
động mạch chỉ bong khái bề mặt NMC là có thể bị đứt gây chảy máu tạo
thành khối máu tụ.
- Xoang tĩnh mạch: Do tổn thương rách xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc
hạt Pachioni ở hai bên.
- Đường vỡ xương: Do lớp xương xốp của sọ vỡ chảy vào chủ yếu từ
các hồ máu trong xương xốp.
Khối máu tụ phát triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào mức độ tổn
thương. Khối máu tụ thường đóng thành bánh.
8
Hình 1.2. Các màng não và các tĩnh mạch tuỷ xương sọ
(Atlas giải phẫu người: Nguyễn Quang Quyền - 1999)
1.3. Phân loại máu tụ NMC
* Theo các thể lâm sàng
Có bốn loại máu tụ NMC
+ Máu tụ NMC tối cấp: Xảy ra rất nhanh và BN mê nhanh, thường do
nguyên nhân rách các xoang tĩnh mạch.

+ Máu tô NMC cấp tính: Xảy ra trong vài tiếng đồng hồ sau tai nạn bệnh
nhân có khoảng tỉnh, thường do nguyên nhân đứt động mạch màng não giữa.
+ Máu tụ NMC bán cấp: Xảy ra trong vài ngày sau tai nạn xuất hiện
theo sự rỉ máu của đường vỡ xương.
9
+ Máu tụ NMC mạn tính: từ ngày thứ 7 sau tai nạn.
* Theo vị trí máu tụ: Ýt gặp ở vùng chẩm và hố sau (4-7%). Hay gặp ở vùng
thái dương-đỉnh, thái dương-trán. Xác định vị trí máu tụ chủ yếu là chụp
CLVT.
1.4. Hội chứng tăng ALNS
Về cơ bản xương sọ là một cấu trúc cứng, vì trong đó chứa đựng những
chất không đè Ðp được như não, máu, dịch não tuỷ. Như vậy khi xuất hiện
một chất chứa đựng trong sọ làm tăng thể tích sẽ dẫn đến TALNS [theo định
luật Monro - Kellie] [19].
Riêng xương sọ ở trẻ em khi tăng ALNS đường khớp xương sọ có thể
giãn ra làm cho khả năng chịu đùng của trẻ cao hơn người lớn.
- Nguyên nhân của TALNS gồm:
+ U não
+ Máu tụ nội sọ
+ áp xe não
- Não có tổ chức não từ 300-400ml và dịch nội bào từ 900 -1200ml.
- Dịch ngoại bào từ 100- 150ml.
* Cơ chế bù trừ đối với một tăng thể tích nội sọ:
+ Sớm:
1. Giảm thể tích DNT, bằng cách DNT chạy xuống khoảng tuỷ
sống thắt lưng.
2. Giảm thể tích máu não.
+ Muộn:
3. Giảm dịch ngoại bào.
10

1.4.1. Dịch não tuỷ (DNT)
Dịch não tuỷ được tiết ra chủ yếu từ đám rối mạch mạc của não thất
bên, một phần nhỏ ở não thất IV. Từ não thất bên qua lổ Monro chảy vào não
thất III và thông xuống não thất IV bởi cống Syivius sau đó ra khỏi não thất
bằng lổ Magendie đi vào khoang dưới nhện và tuỷ sống. Dịch não tuỷ được tái
hấp thu vào các xoang tĩnh mạch, mà chủ yếu là xoang tĩnh mạch dọc trên bằng
thẩm thấu thụ động. Sự sản xuất và hấp thụ nước não tuỷ là cân bằng nhau.
Trumg bình ở người lớn một ngày số lượng dịch não tuỷ được tiết ra là
500ml. Tăng ALNS do nguyên nhân ứ nước trong não do 3 cơ chế là:
- Tăng tiết dịch não tuỷ
- Giảm hấp thu
- Hẹp hoặc tắc hệ thống lưu thông nước não tuỷ
Trong ba nguyên nhân trên dẫn tới việc tích tụ nước não tuỷ làm giãn
não thất. Sự giãn não thất thường tiến triển chậm do hiện tương tái hấp thu
DNT xuyên qua màng tế bào vách não thất. Trong các trường hợp tiến triển
nhanh, cơ chế bù trừ bị phá vỡ sẽ dẫn tới giãn não thất cấp tính.
1.4.2. Phù não
Phù não là sự quá mức dịch của tổ chức não có thể phát triển xung
quanh một tổn thương trong tổ chức não như u não, áp xe não hoặc liên quan
đến chấn thương, tổn thương thiếu náu não và tham gia vào hậu quả của sù
choán chỗ trong hộp sọ.
Các loại phù não gồm có:
- Cơ chế mạch máu.
11
Dịch vượt qua mức độ bình thường (giàu chất protein) xuyên qua
thành mạch máu bị tổn thương vào khoang ngoại bào, đặc biệt vào trong chất
trắng. Dịch này thấm qua tổ chức não bình thường vào não thất và dòng chảy
này có thể giúp khái sự tắc nghẽn.
- Nhiễm độc tế bào:
Dịch tích luỹ vào trong tế bào, neuron thần kinh, tế bào đệm… gây

nhiễm độc tế bào.
1.5. Vài nét lịch sử và quá trình nghiên cứu máu tụ NMC
Bệnh lý máu tụ NMC đã được biết từ lâu cũng nh bệnh lý chấn thương
sọ não. Hippocrates (460-377 trước công nguyên) đã có các công trình nghiên
cứu về chảy máu nội sọ do CTSN. Năm 1773 Petit lần đầu tiên chia CTSN kín
làm 3 thể cơ bản: chấn động não, đụng dập não và đè Ðp não.
Jacobson W.H.A (1886) là người đầu tiên mô tả hình ảnh lâm sàng về
máu tụ NMC và đưa ra khái niệm về khoảng tỉnh để nói lên tình trạng thay
đổi về tri giác sau chấn thương sọ não của BN.
Kronlein (1895) đã nêu lên về cơ chế hình thành khối máu tụ nội sọ gây
đè Ðp não là do tổn thương động mạch màng não giữa hoặc các nhánh
của nó.
- Năm 1945 trong sách giáo khoa về CTSN cấp ROWBOTHAM G.F.
tại bệnh viện đa khoa Newcastle (Anh) đã nêu những bệnh án về máu tụ
NMC, có sự bàn luận, chÈn đoán giải phẫu bệnh học, và chăn sóc hậu phẫu.
- Werthemimer. P và Descoter. J (1961) trình bày về máu tụ NMC và đã
nêu rõ về vị trí, tính chÊt, nguồn gốc của sự chảy máu, tiến triển khối máu tụ.
Năm 1963 Ford.L.E và Mc Laurin R.L đã nghiên cứu về cơ chế sinh
bệnh học của máu tụ NMC là một sự kiện cơ bản nhất về chỉ định điều trị
máu tụ NMC sau này (có rÊt nhiều bệnh nhân máu tụ NMC triệu chứng lâm
12
sàng rất Ýt, hoặc không đáng kể được điều trị bảo tồn từ khi có sử dụng máy
chụp (CLVT).
- James. O. Robinson(1965)phẫu thuật viên bệnh viện
StBartholomew’s London trình bày một trong những nguyên nhân gây tăng
ALNS: SCANNER sọ não trong chẩn đoán, theo dõi chấn thương sọ não cấp
và nêu lên những cas máu tụ NMC không phải mổ.
1.6. Các nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam, Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng (1941) đã tổng kết điều trị
205 trường hợp chấn thương sọ não kín ở bệnh viện Phủ Doãn (bệnh viện

Hữu Nghị Việt Đức hiện nay). Trong hội nghị ngoại khoa toàn quốc lần thứ
nhất Nguyễn Thường Xuân (bệnh viện Việt Đức) đã tổng kết về chấn thương
sọ não kín với 58 trường hợp máu tụ trong sọ điều trị bảo tồn của 450 bệnh án
trong 3 năm tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức.
Nói chung, các đề tài về máu tụ trong sọ do CTSN đã được Nguyễn
Thường Xuân (1963), Lê Xuân Trung (1972), Dương Chạm Uyên (1974) đã
mở một hướng nghiên cứu về các loại máu tụ trong CTSN mang những nét
đặc trưng của thực tế Việt Nam.
Dương Chạm Uyên (1991) trong đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và xử
trí sớm máu tụ NMC do CTSN kín” đã nêu một cách có hệ thống triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng (ở thời kỳ không có chụp CLVT) chẩn đoán máu tụ
NMC sớm và thái độ mổ xẻ của người thầy thuốc ngoại chung (từ 1965 -
1974 và 1975 - 1984).
Tháng 2-1991 máy chụp CLVT lần đầu tiên đặt ở Việt Nam (tại bệnh
viện Hữu Nghị Hà Nội, trước là BV Việt Xô) đã giúp cho việc chẩn đoán máu
tụ trong sọ do CTSN nói chung và máu tụ NMC nói riêng được chính xác và
kịp thời hơn nên đã mang lại kết quả tốt (tỷ lệ tử vong do máu tô NMC là
12,5%, trước là 37%) [8].
13
Dương Chạm Uyên và cộng sù [2] Nguyễn Đình Tuấn [7] Nguyễn
Quốc Dũng cũng đã có những công trình nên vai trò của chụp CLVT trong
chẩn đoán máu tụ trong sọ do CTNS kín.
1.7. Các công trình nghiên cứu về máu tụ NMC không mổ
- Mc Laurin R.L và Ford L.E (1963) có một công trình nghiên cứu trên
chó về cơ chế bệnh sinh của máu tụ NMC và rót ra những kết luận rất quan
trọng liên quan đến các công trình nghiên cứu về thái độ xử trí máu tụ NMC
sau này.
- Năm 1973 Hounsfield G.N nhà vật lý người Anh phát minh ra máy
chụp CLVT (cuối thập niên 70) từ đó làm cho việc chẩn đoán và điều trị máu
tụ NMC được nhanh chóng và có hiệu quả hơn, đặc biệt người ta phát hiện ra

một số BN có triệu chứng lâm sàng không đáng kÓ nhưng trên hình ảnh chụp
CLVT lại có máu tụ NMC.
- Năm 1983 Illingworth R. Shawdon H [16] đã phát hiện 3BN có máu
tụ NMC xuất hiện chậm được điều trị bảo tồn
- Năm 1985 Bullock R [11] đã phát hiện 12 trường hợp máu tụ NMC
được điều trị bảo tồn
- Năm 1989 Lee K. S and MC Whorter J.M [20]. Trong bài viết về
máu tụ NMC có nêu: Với việc chụp CLVT hàng loạt trong việc theo dõi
và điều trị CTSN, người ta thấy có một số BN có máu tụ NMC được điều
trị bảo tồn.
- Servadei F (1989) báo cáo nghiên cứu của 3 trung tâm phẫu thuật thần
kinh ở ý (Italia) có 158 BN CTSN nhập viện và chụp CLVT có máu tụ NMC
trong đó được điều trị bảo tồn là 42 BN (26,5%).
- Knucky N.W 1989 [17] nghiên cứu tiÕn cứu trên 22 BN máu tụ NMC
không có triệu chứng lâm sàng và phân tích về yếu tố tuổi, giới tính, GCS,
14
khối máu tụ đầu tiên không có hiện tượng tụt kẹt não, trong đó điều trị không
mổ 15 BN, mổ 7 BN mấy ngày sau.
- Lindsay K.W và Bone I 1997 [19] cho biết không phải tất cả BN máu
tụ NMC có thể gây ra tụt kẹt não. Trong một số trường hợp, máu tụ NMC nhỏ
và rõ ràng không cần thiết phải mổ. Nếu ALNS ≥ 30mm Hg, thì mới phải mổ
lấy máu tụ.
- Kuroiwa Toshihiko 1993 [17] báo cáo 01 trường hợp BN có máu tụ
NMC và dưới màng cứng (BN nam 17 tuổi) tiêu khối máu tụ đi rất nhanh
không cần mổ lấy máu tụ.
1.8. Đặc điểm lâm sàng của máu tụ NMC không mổ
Máu tô NMC không mổ là loại máu tụ được phát hiện bằng chụp
CLVT khi theo dõi cấp cứu CTSN kín. Các loại máu tụ này được điều trị bảo
tồn, chủ yếu theo dõi và điều trị nội khoa, thường có thể gặp ở tất cả lứa tuổi,
nam và nữ nhưng chủ yÕu là tuổi thanh thiếu niên (15-45 tuổi). Lâm sàng

máu tụ NMC không mổ thường không có triệu chứng về TK hoặc có rất Ýt.
Đánh giá theo bảng Glasgow Coma Scale (GCS) thường là từ 12 đến
15 điểm, rất Ýt BN có tri giác GCS xuống < 10 điểm [13]. BN thường là tỉnh
hoàn toàn, có đau đầu, có thể mất tri giác ban đầu.
1.9. Chẩn đoán hình ảnh
1.9.1. Chụp Xquang qui ước:
Là một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cần thiết, ở những cơ sở
chưa có chụp CLVT.
Chụp ở 4 tư thế:
1. Tư thế thẳng
15
2. Tư thế nghiêng trái
3. Tư thế nghiêng phải
4. Tư thế đặc biệt để tìm đường vỡ xương ở mai chẩm lan xuống lỗ
chẩm: tư thế sau (Worms - Bretton)
Chụp sọ cho phép xác định được đường vỡ xương là dấu hiệu định
hướng vì thường máu tô NMC xuất hiện ngay dưới đường vỡ xương
1.9.2. Hình ảnh chụp CLVT
Chụp CLVT cho biết được chính xác khối lượng, vị trí của khối máu tụ.
Đây là hình ảnh rất quan trọng nó có tính chất quyết định trong chẩn đoán và
thái độ xử trí máu tụ NMC không mổ.
1.9.2.1. Chẩn đoán bằng chụp CLVT sọ não đầu tiên (CLVT1)
Rất quan trọng, phải chụp tất cả BN có đường vỡ xương hộp sọ và chảy
máu tai. Thời gian từ lúc chấn thương đến chụp CLVT đầu tiên nên từ 1 giờ
đến 24 giê, trừ trường hợp BN đến chậm trên 24h.
1.9.2.2. Vị trí của khối máu tụ NMC điều trị bảo tồn
Có thể ở bất cứ vị trí nào trong sọ nhưng rất hiếm ở vùng hố sau.
1.9.2.3. Ước lượng máu tụ NMC điều trị bảo tồn
- Có một số tác giả ước lượng khối máu bằng cách đo khối lượng máu
tụ trên máy CLVT. Nhưng phương pháp này hiện nay Ýt được dùng đến vì

không có tính khách quan và không phải lúc nào cũng đo được. Một phương
pháp ước lượng máu tụ NMC tiện nhất mà chỉ cần có film CLVT sọ não đã
chụp (không dựa trên máy CLVT mà phương pháp đo độ dày và độ di lệch
đường giữa của khối máu tụ lớp dày nhất. Độ dày từ mỏng đến dày ( ≤
30mm) và phụ thuộc vị trí an toàn trong việc bảo tồn chiều rộng có thể từ 03 -
06 lớp cắt liên tục, (mỗi lớp cắt = 10 mm trên CLVT).
1.9.2.4. Bản chất của máu tụ
16
- Máu tụ NMC là một thấu kính lồi hai mặt nằm sát xương sọ
- Hình ảnh tăng tỷ trọng một cách đồng nhất
- Khối máu tụ có thể đè đẩy vào tổ chức xung quang
- Hình ảnh tăng tỷ trọng có thể lẫn với khí trong khối máu tụ.
1.9.2.5. Độ di lệch đường giữa
- Không có di lệch đường giữa trên phim CLVT hoặc dịch lệch đường
giữa rấi Ýt (≤ 5mm)
1.9.2.6. Ảnh hưởng của khối máu tụ trên hệ thống não thất trên lều
- Không có hoặc có rất Ýt áp lực đè vào sừng bên của não thất bên, não
thất 2 bên phải rõ ràng và cân đối.
1.9.2.7. Các tổn thương phối hợp trong não
- Có loại BN chỉ có máu tụ NMC đơn thuần
- Có những BN có máu tụ NMC phối hợp với các tổn thương khác
trong não nh: dập não, máu tụ DMC, phù não.
17
1.10. Thái độ xử trí và kết quả điÒu trị của máu tụ NMC điều trị bảo tồn
1.10.1. Theo dõi và quản lý BN máu tụ NMC điều trị bảo tồn
- Theo các tác giả như Knuckey N.W và cộng sự [17]; Cayli SR và
cộng sự [12]; Ceylan S và cộng sự; Benmoussa H và cộng sự [23]; Tuncer va
cộng sự; Bulollock R và cộng sự [11]; Cucciniello B và cộng sự [13] đều
thống nhất là : trước một BN có CTSN kín có máu tụ NMC đã chẩn đoán ban
đầu và nghĩ tới không cần thiết mổ lấy máu tụ, phải nhập viện trong mét trung

tâm phẫu thuật thần kinh hoặc khoa hồi sức tích cực và làm bệnh án theo dõi
sát. Chỉ định điều trị bảo tồn được xác định trên các triệu chứng lâm sàng.
Những thay đổi có thÓ giải thích về mặt tiên lượng lâm sàng phải chụp
CLVT sọ não kiểm tra hoặc nếu nguy kịch hơn là mổ lấy máu tụ ngay.
Các dấu hiệu cần phải theo dõi lâm sàng nh sau:
- Mức độ thay đổi của tri giác và dấu hiệu thần kinh xuất hiện kèm
theo: giãn đồng tử, liệt 1/2 người.
- Mức độ giảm của Hematocrit (Hct) máu(đặc biệt trên BN là trẻ em).
- Các dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật: chó ý về hô hấp (rối loạn hô hấp)
- Đau đầu, nôn.
* Điều trị bảo tồn máu tụ NMC chủ yếu là điều trị triệu chứng như
chống đau đầu, chống nôn, buồn nôn, chống co giật
1.10.2. Nghiên cứu hình ảnh chụp CLVT tiếp theo.
Theo các tác giả trên đều thèng nhất việc chụp CLVT tiếp theo trên BN
không có triệu chứng sau chấn thương là: 24 giê, 48 giê, 5-7 ngày tiếp theo.
Hình ảnh chụp CLVT để theo dõi diễn biến của bệnh. Mức độ thay đổi khối
lượng và tỷ trọng của máu tụ, mức độ di lệch của đường giữa và chèn Ðp vào
hệ thống não thất.
18
Chụp CLVT kiểm tra có thể thực hiện trong vòng 06 giê ở những BN
đã nhập viện sau khi bị tai nạn, có thể là chụp ngay sau khi chấn thương.
Trong những trường hợp trên khi chụp kiểm tra có thể thấy máu tụ NMC
tăng về hình thể và khối lượng [17].
Khối máu tụ NMC thường tiêu đi hoàn toàn trong vòng 04 đến 12 tuần
sau chấn thương. Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi từ mức tăng tỷ trọng trên hình
ảnh CLVT đầu tiên biểu hiện ở thời gian cấp tính và đồng tỷ trọng ở giai đoạn
bán cấp và cuối cùng là giảm tỷ trọng giống dung dịch não tuỷ trong giai đoạn
mạn tính trước khi tái hấp thu lại.
1.10.3. Kết quả điều trị
- Các tác giả ([17]; [12]; [23]; [13]) đều cho biết thời gian nằm viện của

BN máu tụ NMC điều trị bảo tồn trong vài ngày tuỳ theo điều kiện của từng
nước BN hồi phục hoàn toàn bình thường không để lại di chứng về thần kinh,
không có trường hợp nào tử vong.

Hình 1.3.
Họ và tên: Nguyễn thị L., Nữ 11 tuổi
Vào viện lúc 16 giờ ngày 14 tháng 12 năm 2008
Ra viện ngày 17 tháng 12 năm 2008
19
GCS lúc vào là 15điểm , ra viện GCS 15 điểm
Chụp CLVT lóc 19 giê
Chỉ định điều trị : Điều trị bảo tồn
Thời gian nằm viện : 4 ngày

Hình 1.4
Họ và tên: Bạch văn T., nam 50 tuổi
Vào viện lúc 20 giờ ngày 17 tháng 12 năm 2008
Ta viện ngày 21 tháng 12 năm 2008
GCS lúc vào viện: 13 điểm, Lóc ra là 15 điểm
Chụp CLVT lóc 21 giê sau tai nạn xe máy-xe máy 2 giê (có đội mũ
bảo hiểm)
Chụp CLVT lần II ngày 18 tháng 12 năm 2008
Chẩn đoán máu tụ NMC vùng thái dương - đỉnh trái và dập não trán
đỉnh trái
Chỉ định điều trị : Điều trị bảo tồn
Thời gian nằm viện: 5 ngày
20
Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là máu tụ NMC không chỉ định
mổ từ năm tháng 6-2008 đến tháng 5-2009 (trong 1 năm) tại khoa PTTK bệnh
viện Việt - Đức.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Tất cả các bệnh nhân thuộc các lứa tuổi và giới được chẩn đoán máu
tụ NMC do chấn thương.
- Được theo dõi tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt - Đức, ra
viện sau điều trị bảo tồn.
- Đều có phim chụp CLVT có máu tụ NMC.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân máu tụ NMC được chẩn đoán và theo dõi tại phòng khám
bệnh viện Việt - Đức, nhưng không điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh
Bệnh viện Việt Đức.
- Không có phim chụp CLVT sọ não
- Bệnh nhân máu tụ NMC được điều trị ngoại trú.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang, không đối chứng
hồi cứu và tiến cứu, trên cơ sở thống kê các số liệu, để đưa ra nhận xét về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chủ yếu là chụp CLVT) trong chẩn đoán các vị
trí, mức độ và thái độ xử trí.
21
2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu (từ tháng o6 năm 2008 đến tháng 12 năm 2008)
Tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt - Đức
Nghiên cứu tiến cứu (từ tháng 01 năm2008 đến tháng 5 năm 2009) gồm
những bệnh nhân được chẩn đoán là máu tụ NMC không mổ (có chụp
CLVT)và nhập viện, theo dõi điều trị tại khoa PTTK. Các thông tin được lấy
từ BN có bệnh án mẫu theo dõi tại khoa PTTK bệnh viện Việt - Đức.
* Để nghiên cứu chúng tôi tiến hành như sau:
- Sao chép hồ sơ lập bệnh án (Đối với hồi cứu)

- Khám cấp cứu và chẩn đoán về mặt lâm sàng tất cả bệnh nhân chấn
thương sọ não kín (đối với tiến cứu)
- Chụp X - Quang quy ước để tìm đường vỡ xương.
- Chụp CLVT những BN có dấu hiệu lâm sàng nghĩ đến máu tụ do
CTSN như đau đầu, nôn, kích động vật vã, chảy máu tai, liệt nhẹ một bên,
chậm chạp, hoặc chú ý BN mất tri giác ban đầu sau chấn thương, điển hình là
BN chụp X quang có đường vỡ xương và xếp loại máu tụ NMC:
+ Nguy cơ thấp (GCS = 13 -15 điểm)
+ Nguy cơ trung bình (GCS = 9 - 12 điểm)
+ Nguy cơ cao (GCS ≤ 8 điểm)
- Làm bệnh án cho bệnh nhân nhập viện.
- Lập bảng theo dõi tri giác chặt chẽ tại giường bệnh, các dấu hiệu sinh
tồn (HA, mạch, nhịp thở, nhiệt độ)
- Chụp kiểm tra phim CLVT trên những BN máu tụ NMC đang theo
dõi nhưng tri giác có chiều hướng xấu đi.
22
2.2.2. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu
2.2.2.1. VÒ chẩn đoán
Chúng tôi nghiên cứu:
* Lâm sàng:
- Tuổi
- Giới
- Lý do vào viện do các triệu chứng sau:
+ Đau đầu
+ Mất tri giác
+ Dấu hiệu vỡ nền sọ: chảy máu lỗ tự nhiên, chảy dịch não tủy
+ Phối hợp các triệu chứng trên: chú ý phát hiện rượu, bia (đo độ
cồn bằng máy, đo hơi thở bằng máy đo hơi thở ở phòng khám)
- Nguyên nhân chấn thương:
+ TNGT

+ TNSH
+ TNLĐ
- Tri giác khi vào viện:
+ GCS 14 điểm
+ GCS 15 điểm
- Triệu chứng chủ quan của người bệnh:
+ Đau đầu khu trú hay lan tỏa kéo dài
+ Nôn
+ Choáng váng
+ Phối hợp các triệu chứng trên
- Vị trí trực tiếp chấn thương: trán, thái dương, đỉnh chẩm, hố sau
23
- Có rách, bầm tím, máu tụ ở da đầu?
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi có chẩn đoán:
+ Cấp tính: dưới 48 giê
+ Bán cấp: từ 3 đến 13 ngày
+ Mạn tính: từ 14 ngày trở lên.
- Thời gian nằm viện:
+ Có mổ
+ Điều trị không mổ
* Cận lâm sàng
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp Xquang qui ước:
Có hay không chụp
Có đường vỡ xương
Không có đường vỡ xương
+ Chụp CLVT:
Máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần
Thương tổn dưới màng cứng
Dập não

Phối hợp các tổn thương trên
+ Độ dầy lớp máu tụ:
< 10 mm
11- 30 mm
> 30 mm
+ Mức độ di lệch đường giữa
0 - 5 mm
24
6 - 10 mm
> 10 mm
Không xác định
- Vị trí khối máu tụ: trán, thái dương, thái dương-đỉnh, đỉnh, chẩm, hố sau.
- Mổ:
+ Có mổ
+ Điều trị bảo tồn
+ Kết quả (theo GOS):
Tốt (không di chứng)
Khá (di chứng nhẹ)
Tử vong
- Nguyên nhân gây chấn thương sọ não, các triệu chứng lâm sàng đầu tiên
xuất hiện sau bị chấn thương, có chụp X quang quy ước (ở tuyến trước) chụp
CLVT (tuyến trung ương).
- Thời gian từ khi chấn thương đến chụp CLVT lần thứ nhất.
- Vị trí của máu tụ, độ dày của máu tụ, độ lệch đường giữa trên phim
CLVT, tình trạng của não thất (não thất hai bên có cân đối không? não thất có
bị đè đẩy, xóa bể đáy? Các tổn thương phối hợp khác trong não.
* Thăm khám lâm sàng:
1. Các hội chứng lâm sàng:
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn nôn, mờ mắt, phù gai thị
- Héi chứng rối loạn vận động, cảm giác

- Hội chứng hố sau
- Động kinh sau chấn thương:
25