Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnh
phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Theo tổ chức nghiên
cứu ung thư quốc tế ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 người
mắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất). Ở
Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày,
gan, vú nữ. Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100000 dân [9], [12], [17], [58],
[68].
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều
trị chính, các phương pháp điều trị khác có vai trị bổ trợ. Những khối u trực
tràng ở đoạn thấp ngay ngõ ra của ống tiêu hoá và liên quan với cơ quan niệu
và sinh dục xung quanh nên phẫu thuật có nhiều phức tạp. Chọn lựa phẫu
thuật là điều cân nhắc và thận trọng để làm sao bảo đảm lấy hết tổ chức ung
thư và hạn chế tái phát là mục tiêu hàng đầu của người thầy thuốc [17], [34].
Năm 1908, W. Ernest Miles là người mô tả và thực hiện phẫu thuật cắt
cụt trực tràng. Trong phẫu thuật này, trực tràng được cắt bỏ qua hai đường
bụng và tầng sinh môn: đoạn đại tràng sigma, trực tràng, hậu môn, các cơ thắt
và cơ nâng hậu môn được cắt và đưa ra qua đường tầng sinh môn, kết hợp với
nạo hạch rộng. Phẫu thuật này đã hạn chế được tái phát, di căn và tăng thêm
thời gian sống cho bệnh nhân [12], [34], [59], [68].
Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991. Trải
qua gần hai thập kỷ đến nay phẫu thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi trên
toàn thế giới trong điều trị ung thư đại trực tràng. Phẫu thuật nội soi cắt cụt
trực tràng đường bụng tầng sinh mơn đã từng bước khẳng định tính ưu việt
của nó: thì nội soi ổ bụng tránh được đường mở bụng dài, phẫu thuật nội soi
có thuận lợi khi tiến hành cắt tồn bộ mạc treo trực tràng vì nó giúp phẫu


2

thuật viên quan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo
tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau
mổ của bệnh nhân ung thư trực tràng. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục
nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, mang lại giá trị thẩm mỹ hơn
mổ mở truyền thống. Về phương diện ung thư học của phương pháp này vẫn
còn nhiều tranh cãi và vẫn đang được tiến hành nghiên cứu. Kết quả của một
số nghiên cứu đã cho thấy: phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét
hạch ngang bằng với mổ mở, thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương
[3], [11], [31], [37], [59], [60], [61], [64].
Ở Việt Nam, từ năm 2003 bệnh viện Việt Đức đã áp dụng phẫu thuật
Miles qua nội soi bụng trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đã được áp
dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Đã có khá nhiều nghiên
cứu về vấn đề này nhưng các nghiên cứu chủ yếu đề cập đến tính khả thi và
kết quả sớm của phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng trong điều trị
ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles qua nội soi bụng
trong điều trị ung thư trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu trực tràng và ống hậu mơn
1.1.1. Trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngồi

Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc qua khung chậu nữ.

1. Chỗ nối ràng sigma và trực tràng; 2. Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn;
3. Đường giới hạn trực tràng cao và thấp..
Trực tràng dài khoảng 10 -12 cm, tiếp theo đại tràng sigma ở ngang mức
đốt sống S3. Đi xuống uốn cong theo chiều lõm của xương cùng, tới đỉnh xương
cụt thì quặt ra sau và xuống dưới gấp khúc thành một góc 900 [24].
1.1.1.2. Hình thể trong
Niêm mạc trực tràng thường có 3 nếp ngang:
- Nếp trên: ở gần nguyên ủy của trực tràng.


4

- Nếp giữa: ở ngay trên bóng trực tràng, các thớ cơ vòng ở đây dày hơn
ở các chỗ khác.
- Nếp dưới: khoảng 2,5 cm ở dưới nếp giữa [24].
1.1.1.3. Phúc mạc trực tràng
Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trên của trực tràng, ở mặt trước xuống thấp hơn ở
hai bên.
Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam hay tử
cung âm đạo ở nữ, tạo nên túi cùng trực tràng - bàng quang ở nam hay túi
cùng trực tràng - tử cung ở nữ. Điểm lật phúc mạc ở nam cao hơn, khoảng 7,5
cm trên hậu môn, và khoảng 5,5 cm ở nữ.
Ở trực tràng, phúc mạc dính rất lỏng lẻo với lớp cơ bởi một mô mỡ
nhão, cho phép độ co giãn rất lớn [24].
1.1.1.4. Liên quan của trực tràng
- Mặt sau: Liên quan với xương cùng cụt và các thành phần trước
xương cùng, đặc biệt có đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
- Mặt trước: Ở nam liên quan đến bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh,
niệu đạo, tuyến tiền liệt. Ở nữ liên quan với thành sau âm đạo, trực tràng và
thành sau âm đạo dính vào nhau thành vách trực tràng âm đạo, dễ bị rách khi

tiến hành các phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng.
- Ở hai bên: liên quan trực tiếp với đám rối thần kinh giao cảm chậu,
các cơ cụt và nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa [24].
1.1.1.5. Mạc treo trực tràng
Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó
phát triển 3/4 chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp này
dày khoảng 2 cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng.
Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay còn gọi


5

là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu hông phủ
trước xương cùng, giữa hai lá này là một khoang xơ sợi không chứa mạch
máu - đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực tràng bám vào hai
bên của thành chậu còn gọi là hai cánh của trực tràng [49], [50], [52], [86].

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh; 5. động
mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng; 8. các nhánh
thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.
1.1.2. Ống hậu mơn
1.1.2.1. Hình thể ngồi
Ống hậu mơn dài khoảng 3,8 cm, thành trước ngắn hơn thành sau, lòng
ống khi rỗng có hình một khe dẹt trước sau hoặc một khe chẽ ba [24].
1.1.2.2. Hình thể trong
- Phần trên: có các cột hậu môn, van hậu môn và các xoang hậu môn.
- Phần giữa: là vùng chuyển tiếp, giới hạn trên là đường lược; giới hạn

dưới là đường trắng.
- Phần dưới: được phủ bởi da, có các tuyến mồ hơi và tuyến bã [24].


6

1.1.2.3. Liên quan của ống hậu môn
- Ở sau: là dây chằng hậu môn cụt, đi từ hậu môn đến đỉnh xương cụt.
- Ở trước: là trung tâm gân đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và
hành dương vật ở nam, và với phần dưới âm đạo ở nữ.
- Ở hai bên: là các hố ngồi trực tràng [24].
1.1.3. Các động mạch và tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn
1.1.3.1. Động mạch trực tràng
- Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho trực tràng, chia làm 2 ngành đi xuống 2 bên
của trực tràng. Động mạch trực tràng trên nối tiếp với các động mạch trực
tràng giữa và dưới trong thành ống hậu môn.
- Động mạch trực tràng giữa: Tách ra từ động mạch chậu trong, đi từ
thành chậu đến trực tràng, cấp máu cho các lớp áo cơ của phần dưới trực
tràng. Các động mạch trực tràng giữa nối tiếp với nhau, song nối tiếp nghèo
nàn với các động mạch trực tràng trên và dưới.
- Động mạch trực tràng dưới: Tách ra từ động mạch thẹn trong, chạy
qua tổ chức mỡ của hố ngồi trực tràng, phân nhánh cho khối mỡ đó, cho các
cơ thắt trong và cơ thắt ngồi hậu mơn, cho niêm mạc ống hậu môn ở dưới
các van hậu môn và cho da quanh hậu môn.
- Động mạch cùng giữa: Tách ra từ sau chỗ chia đôi của động mạch
chủ bụng, đi xuống cho các xương cùng, cụt, cũng tham gia cấp máu cho
thành sau của chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng và của ống hậu môn, nối tiếp
với các động mạch trực tràng trên và giữa [24].

7

Hình 1.3: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn
1. Động mạch mạc treo tràng dưới; 2. Động mạch cùng giữa; 3. Động
mạch trực tràng trên; 4. Động mạch chậu trong; 5. Động mạch trực tràng
giữa; 6. Động mạch trực tràng dưới.
1.1.3.2. Tĩnh mạch trực tràng
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng. Các đám rối này đều đổ về 3 tĩnh
mạch trực tràng và đi theo các động mạch.
- Tĩnh mạch trực tràng trên: Là nguyên ủy của các tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới hợp với tĩnh mạch lách thành thân
tỳ mạc treo tràng rồi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên thành tĩnh mạch
cửa đổ vào gan.


8

- Tĩnh mạch trực tràng giữa, tĩnh mạch trực tràng dưới: Đổ vào tĩnh
mạch chậu trong rồi đổ về tĩnh mạch chủ dưới [24].
1.1.4. Hệ thống bạch huyết của trực tràng và ống hậu mơn
Hệ thống bạch huyết có tầm rất quan trọng trong phẫu thuật ung thư
trực tràng, được chia thành ba nhóm: trên, giữa, dưới.
- Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dưới
niêm mạc về hạch trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực
tràng trên (ung thư trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được
gọi là rốn trực tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch
Moyniham là nguyên ủy của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch

trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết nhóm giữa đổ
về nhóm trên.
- Nhóm dưới
+ Vùng chậu hơng nhận hạch bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhơ.
+ Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [24].
1.1.5. Thần kinh của trực tràng
1.1.5.1. Thần kinh giao cảm
Thần kinh giao cảm còn gọi là thần kinh hạ vị chi phối cho trực tràng,
bàng quang, cơ quan sinh dục. Trong phẫu thuật cần bảo tồn được thần kinh
này để giảm thiểu về di chứng tiết niệu và sinh dục.
Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2, L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi
xuống dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần
động mạch mạc treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và
tĩnh mạch chủ đi xuống dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước
xương cùng. Đám rối thần kinh trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai


9

thân thần kinh hạ vị dưới. Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía
trong niệu quản cách niệu quản 1 - 2 cm, đi sau mạc Told rồi đi sau hai lá
trước xương cùng, kéo dài tới phía sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia
các nhánh đi vào thành trực tràng [6], [24], [86].
1.1.5.2. Thần kinh phó giao cảm
Bắt nguồn từ các nhánh cùng S2, S3, S4 chi phối sự cương ở cả nam và
nữ [24].
1.1.5.3. Thần kinh sống
Là thần kinh tách ra từ cùng S3, S4, chui qua khuyết ngồi lớn ra vùng
mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết ngồi bé chi phối vận động cơ thắt

hậu môn và cảm giác da xung quanh hậu môn [24].
1.1.6. Cấu tạo mô học của trực tràng và ống hậu môn
1.1.6.1. Bao thớ thanh mạc
Phúc mạc chỉ phủ ở mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) ở
phần trên trực tràng. Phần dưới trực tràng nằm trong ô trực tràng, bao quanh
bởi một bao thớ trực tràng do tổ chức liên kết ở chậu hông bé tạo nên [24].
1.1.6.2. Lớp cơ
Trực tràng có hai lớp cơ, lớp cơ dọc ở nơng và lớp cơ vòng ở sâu [24].
* Lớp cơ dọc
Tỏa ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên trực tràng. Lớp cơ dọc
tận hết bằng ba loại thớ, thớ ngồi cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết
chặt vào các thớ của cơ nâng hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc
xun qua cơ thắt vân hậu môn để tận hết ở da vùng hậu môn. Lớp cơ dọc còn
được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng niệu đạo ở nam hay cơ
trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu đạo tách ra từ chỗ gập của trực
tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt vân niệu đạo ở nam, đi
tới mặt sau âm đạo ở nữ [24].


10

* Lớp cơ vòng
- Cơ thắt trong: tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng sigma càng xuống
dưới càng dày và khi đến hậu mơn thì tạo thành cơ thắt trong. Cơ này dày
khoảng 3 - 6 mm, cao 4 - 5 cm, nằm phía trong cơ thắt ngồi.
- Cơ thắt ngồi (cơ thắt vân): là một ống thớ vịng xung quanh ống hậu
mơn ở 2/3 dưới có hai lớp thớ. Lớp nơng có hai bó phải và trái đan chéo nhau
ở trước và sau hậu môn, thắt chặt ống hậu mơn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vịng
quanh ống hậu môn [24].
1.1.6.3. Lớp dưới niêm mạc

Là lớp tổ chức liên kết chứa nhiều mạch máu thần kinh, đặc biệt có
đám rối tĩnh mạch trực tràng [4].
1.1.6.4. Lớp niêm mạc
- Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:
tế bào trụ mâm khía, tế bào đài tiết nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội tiết
ruột có khá nhiều ở vùng cột. Ở phía trên, tuyến chế nhày Liberkuhn càng ít
dần và hồn tồn biến mất ở vùng cột. Biểu mơ trụ đơn của bóng trực tràng, ở
vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vng tầng rồi
biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa.
- Lớp đệm: Lớp đệm là mơ liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm
riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào
các tĩnh mạch trực tràng.
- Lớp cơ niêm [24].
1.2. Sinh lý hậu mơn trực tràng
Cơ chế tháo phân được kiểm sốt bởi hai yếu tố: cơ chế phản xạ và cơ
chế kiểm soát tự chủ.


11

1.2.1. Cơ chế phản xạ
- Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm
giác buồn đại tiện, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào ống hậu mơn, bó mu
trực tràng của cơ nâng hậu mơn giãn ra, phân thốt ra ngồi.
- Thần kinh chỉ huy tháo phân ở đốt sống cùng (S2, S3, S4) gồm cảm
giác, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể.
1.2.2. Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt cùng S2, S3, S4, chi phối bởi thần kinh trung
ương. Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến tình trạng rối loạn tháo phân.
Ung thư giai đoạn muộn phá hủy thần kinh gây đại tiện khó khăn, táo bón,

són phân, đại tiện khơng tự chủ [25].
1.3. Dịch tễ học ung thư trực tràng
1.3.1. Tần suất
Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, ở
nước ta ung thư trực tràng và ống hậu môn đứng hàng thứ 5 ở cả hai giới sau
ung thư phổi, dạ dày, gan, vú nữ. Tỷ lệ mắc là 7,5/100.000 dân [17].
1.3.2. Giới
Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam / nữ là: 3/2 [12].
1.3.3. Tuổi
Ít gặp ở người trẻ, gặp nhiều ở tuổi 45 và tăng dần theo lứa tuổi [12].
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng
Cơ chế bệnh sinh của ung thư trực tràng cịn chưa rõ. Tuy nhiên người
ta thấy có mối liên quan giữa ung thư trực tràng với một số yếu tố nguy cơ:
1.3.4.1. Chế độ ăn
- Nhiều mỡ động vật, đạm, đường tinh chế. Ít chất xơ, rau xanh.
- Ăn những thực phẩm có các chất gây ung thư: thuốc trừ sâu, diệt cỏ,
chất tăng trọng, phẩm nhuộm, dầu thơm, bia rượu và các chất lên men [12].


12

1.3.4.2. Yếu tố di truyền
Bệnh đa polyp đại-trực tràng gia đình là bệnh di truyền, có tỷ lệ ung thư
hóa rất cao [12], [17], [34].
1.3.4.3. Các thương tổn tiền ung thư
- Polyp trực tràng: nguy cơ ung thư hóa tăng lên theo số lượng, kích
thước, mức độ loạn sản và thể mơ bệnh học của nó. Các polyp dạng nhung
mao có nguy cơ cao nhất.
- Viêm loét trực tràng chảy máu sau nhiều năm tiến triển.
- Bệnh Crohn [12], [17], [34].

1.4. Giải phẫu bệnh học của ung thư trực tràng và phân chia giai đoạn
ung thư trực tràng
1.4.1. Giải phẫu bệnh học
1.4.1.1. Đại thể
- Thể loét sùi: Là thể thường gặp nhất, u sùi vào lòng trực tràng, phần
trung tâm hoại tử rụng đi và tạo thành ổ loét ở giữa u [12].
- Thể u sùi: Thể này ít gặp, khối u sùi vào trong lòng trực tràng, nhiều
múi, chân rộng, nền cứng, thường bị loét ở giữa u [12].
- Thể loét thâm nhiễm cứng: Rất ít gặp, loét to, bờ gồ lên, thành đứng
thẳng, đáy gồ ghề, dễ chảy máu, phát triển chiếm toàn bộ chu vi gây hẹp lòng
trực tràng [12].
1.4.1.2. Vi thể
Chia làm hai loại là ung thư biểu mô và ung thư tổ chức liên kết.
- Ung thư biểu mô
Là loại hay gặp nhất, chiếm 97%. Tùy theo mức độ biệt hóa tế bào và
cấu trúc của tổ chức u mà người ta chia ra các loại sau:


13

* Theo phân loại của WHO năm 2000, gồm có
 Ung thư biểu mô tuyến.
 Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy.
 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
 Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
 Ung thư biểu mô tế bào vảy.
 Ung thư biểu mô tuyến vảy.
 Ung thư biểu mô thể tủy.
 Ung thư biểu mô không biệt hóa.
* Phân loại độ biệt hóa của Broders

 Độ 1: > 75% tế bào biệt hóa.
 Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hóa.
 Độ 3: 25 -50% tế bào biệt hóa.
 Độ 4: < 25% tế bào biệt hóa.
- Ung thư khơng thuộc biểu mơ
Loại này ít gặp, khoảng 3% gồm: GIST, Lipoma, Leiomyoma,
Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tính...[12], [80].
1.4.1.3. Sự phát triển của ung thư
* Tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào
các lớp của thành trực tràng sau đó là các tổ chức tế bào xung quanh và các
tạng lân cận.
- Phía trước: Tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới. Tử cung,
thành sau âm đạo ở nữ.
- Phía sau: Xâm lấn vào xương cùng cụt, gây khó khăn khi phẫu tích
trực tràng.
- Hai bên: Tổ chức mỡ xung quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.


14

* Chiều sâu: Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn
so với tổn thương đại thể.
* Di căn hạch: Sự xâm lấn hạch thường xảy ra từ từ, từ gần đến xa, từ
dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động
mạch mạc treo tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng. Có thể gặp di căn
nhảy cóc.
* Di căn tĩnh mạch: Tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh mạch trực
tràng trên để tới tĩnh mạch cửa, theo tĩnh mạc trực tràng giữa tĩnh mạch chủ
dưới. Do vậy, ung thư trực tràng thường có di căn gan và phổi.
* Di căn xa: Di căn gan, phổi, phúc mạc thường gặp hơn là di căn

xương, não [12].
1.4.2. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng [12], [34], [80]
1.4.2.1. Phân chia theo Dukes
Là phân loại cổ điển nhất được áp dụng phổ biến trong những năm của
thập niên 30, sau đó được bổ sung thêm giai đoạn D để chỉ những ung thư có
di căn xa.
 Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng.
 Dukes B: Ung thư vượt quá thành trực tràng nhưng chưa có di
căn hạch vùng.
 Duckes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng.
 Duckes D: Ung thư đã có di căn xa.
1.4.2.2. Phân chia theo Astler – Coller (1954)
 Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.
 Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa qua quá lớp cơ,
chưa di căn hạch.
 Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch.
 Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.


15

 Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
 Giai đoạn D: di căn xa.

Hình 1.4. Đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng theo Astler-Coller.
1.4.2.3. Phân chia theo TMN
TMN được Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T u nguyên phát (Primary Tumour), N - hạch vùng (Regional Lymph Nodes), M
- di căn xa (Distant Metastasis). Phân loại TMN được cải tiến bởi AJCC 2002 và UICC - 1997. Ngày nay, phân loại này được áp dụng phổ biến nhất.
* T: U nguyên phát
 Tx : U nguyên phát khơng đánh giá được.

 T0: Khơng có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét
nghiệm.
 Tis: Ung thư cịn khu trú tại biểu mơ.
 T1: Ung thư xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc.
 T2: Ung thư xâm lấn tới lớp cơ.
 T3: Ung thư xâm lấn hết lớp cơ đến dưới thanh mạc hoặc tới
thanh mạc hay mô mỡ quanh trực tràng, nhưng chưa xâm nhập
vào các tạng lân cận.
 T4: Ung thư xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay thủng.


16

* N : Hạch
 Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
 N0: Chưa di căn hạch vùng.
 N1: Di căn 1- 3 hạch vùng.
 N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên.
* M : Di căn xa
 Mx: Không đánh giá được di căn xa.
 M0: Khơng có di căn xa.
 M1: Có di căn xa.
* Phân chia giai đoạn theo TMN của UICC( 1997) và AJCC (2002)
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TMN
Giai đoạn

T

N

M

0

is

0

0

1

0

0

2

0

0

IIA

3

0

0

IIB

4

0

0

IIIA

1-2

1

0

IIIB

3-4

1

0

IIIC

T Bất kỳ

2

0

I

IV
T Bất kỳ
N Bất kỳ
1.5. Chẩn đoán ung thư trực tràng [12], [17], [23], [27], [34]
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Cơ năng
- Đại tiện phân máu, phân nhày máu.
- Đau tức âm ỉ, mót rặn.
- Đại tiện phân lỏng, xen kẽ táo bón.

1


17

- Thay đổi khn phân: khn phân nhỏ dẹt, hình lịng máng.
- Đau hạ vị, tầng sinh mơn.
1.5.1.2. Tồn thân
- Gầy sút: Có thể có tình trạng gầy sút nhanh, mệt mỏi kéo dài.
- Thiếu máu: Do chảy máu kéo dài.
- Suy kiệt.
1.5.1.3. Thực thể
* Thăm trực tràng: Là một động tác thăm khám đơn giản, có thể thực
hiện ở mọi cơ sở y tế, có tác dụng phát hiện khối u một cách trực tiếp và
nhanh nhất đặc biệt là u trực tràng thấp. Có thể phát hiện được hầu hết các
khối u cách rìa hậu mơn dưới 10 cm. Trong UTTT, thăm trực tràng có thể

thấy một ổ loét thành cao, đáy cứng, không đều hoặc một khối u sùi mủn trên
nền cứng hoặc một đoạn lòng trực tràng hẹp, cứng, có máu theo găng. Thăm
trực tràng giúp thầy thuốc xác định các tính chất sau của khối u.
- Khoảng cách từ u đến rìa hậu mơn, xác định u chiếm bao nhiêu phần
chu vi trực tràng.
- Tính chất di động của khối u, từ đó suy ra mức độ xâm lấn ra xung
quanh của khối u.
Tuy nhiên thăm trực tràng có thể nhầm với các thương tổn khác: polip,
lao, Crohn, u khác.
* Khám bụng và toàn thân: Phát hiện di căn gan, phổi, hạch bẹn, hạch
thượng đòn.
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Soi trực tràng
Soi trực tràng thấy được hình ảnh đại thể của tổn thương, ít bị nhầm lẫn
kể cả các tổn thương nhỏ. Điển hình là u sùi, loét ở giữa, màu đỏ xẫm, gờ ổ


18

loét sần sùi, dễ chảy máu. Xác định được vị trí, kích thước u, khoảng cách từ
u đến rìa hậu mơn. Có thể soi trực tràng bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm.
1.5.2.2. Sinh thiết qua soi trực tràng
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và kiểm soát các bệnh lý ác tính
của đại trực tràng, nếu sinh thiết âm tính thì phải soi và làm lại sinh thiết.
1.5.2.3. Chụp khung đại tràng cản quang
Trên phim chụp cản quang đại trực tràng, ung thư trực tràng thể hiện là
một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp khơng đều. Chụp khung
đại tràng cịn có thể phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.
1.5.2.4. Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA, CA 19 - 9
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA, CA 19-9 trong ung thư trực tràng

đều thấp, chúng ít khi tăng ở BN ung thư đại tràng kém biệt hoá. CEA, CA
19-9 cũng tăng trong một số trường hợp khác như: bệnh lý gan mật tuỵ, hút
thuốc lá…Do vậy việc định lượng các kháng ngun này khơng phải để chẩn
đốn bệnh mà chủ yếu để đánh giá mức độ triệt căn của cuộc phẫu thuật, phát
hiện ung thư tái phát, di căn sau mổ.
1.5.2.5. Các thăm dò khác
- Siêu âm qua soi trực tràng: hiện nay là phương pháp được chọn lựa
để đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá di căn hạch
vùng.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT scanner):
giúp cho việc đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và đánh giá
di căn.
- Siêu âm bụng: siêu âm được chỉ định để phát hiện di căn gan, di căn
hạch, dịch ổ bụng.


19

- PET (Positron Emission Tomography): ít khi được chỉ định trước
phẫu thuật. Thường chỉ định sau phẫu thuật, để có thể phân biệt ung thư tái
phát hay sẹo xơ tại vùng miệng nối.
- X quang phổi: tìm di căn phổi.
- Soi bàng quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): khi nghi ngờ ung
thư thâm nhiễm hệ tiết niệu.
- Soi đại tràng ống mềm: phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.
1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
1.6.1. Sơ lược lịch sử [20], [25], [33], [37], [68], [83]
Lịch sử của điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng đã trải qua hơn 200
năm với các mốc lịch sử sau:
- Năm 1783 Dubois thực hiện làm hậu môn nhân tạo đại tràng sigma

cho ung thư trực tràng.
- Năm 1826 Lisfranc thực hiện phẫu thuật đầu tiên cắt u theo đường
tầng sinh môn.
- Năm 1873 Verneuil đưa ra kỹ thuật mở đường sau cắt bỏ xương cụt
để mổ cắt cụt trực tràng.
- Năm 1878 Volkmann cắt cụt trực tràng qua đường hậu môn.
- Năm 1908 Miles thực hiện ca phẫu thuật triệt căn đầu tiên phối hợp
đường bụng và tầng sinh môn.
- Năm 1920 Lockhart – Mummery cải tiến kỹ thuật Miles nhằm hạ tỷ lệ
tử vong do sốc, chia cuộc mổ làm hai thì.
- Năm 1921 Hartmann cơng bố kỹ thuật cắt bỏ u bằng đường mở bụng
đơn thuần, cắt u, nạo vét hạch mạc treo, đóng kín mỏm trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo hố chậu trái.
- Năm 1932 Babcock đề xuất kỹ thuật mổ kéo tụt bảo tồn cơ thắt.


20

- Năm 1939 Dixon công bố kỹ thuật mổ cắt đoạn trực tràng qua đường
bụng trước, nối đại tràng – trực tràng còn lại. Phẫu thuật trở thành phương
pháp cơ bản để bảo tồn cơ thắt hậu môn.
- Năm 1950 Toupet đưa ra kỹ thuật đưa ra kỹ thuật mổ đường bụng –
hậu môn, lồng đầu đại tràng đã cắt vào lịng đoạn trực tràng cịn lại qua lỗ
hậu mơn.
- Năm 1971 Bancon cải tiến kỹ thuật Babcock thêm thì nong hậu mơn,
cắt vịng niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ trịn
rồi cắt ruột.
- Năm 1972 Park công bố kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng ống hậu môn qua đường mổ bụng - hậu môn.
- Năm 1987 Mallafosse bổ xung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đại
tràng hậu môn kiểu tận bên để tạo bóng hình chữ J.

1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng
Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm hai nhóm chính [12]
 Các phẫu thuật triệt căn: gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và
bảo tồn cơ thắt.
 Phẫu thuật cắt u không triệt căn: làm hậu môn nhân tạo, cắt u
tạm thời.
1.6.2.1. Phẫu thuật triệt căn
* Định nghĩa phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)
- Triệt căn R0: cắt hết u về mặt đại thể và khơng cịn tế bào ung thư ở
diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R1: cắt hết u về mặt đại thể nhưng còn tế bào ung thư
ở diện cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bào
ung thư.
* Các nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng
- Cắt rộng trực tràng có u, vượt qua bờ dưới ≥ 2 cm.