Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp.DOC
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (273.02 KB, 31 trang )
Website: Email : Tel : 0918.775.368
MỤC LỤC
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế....................................................................2
1. Khái niệm......................................................................................................2
2. Phân loại bảo hiểm y tế..................................................................................2
3. Bản chất của bảo hiểm y tế............................................................................3
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế...........................................................................4
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội......................................4
II. Những nội dung cơ bản của BHYT.................................................................5
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế..............................................................................6
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm).................................7
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế ...............................................9
4. Thẻ bảo hiểm y tế........................................................................................11
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng.....................................................................13
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.............................16
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế......................................................................................18
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế...................20
III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp......................................22
1. Thành tựu ...................................................................................................22
2. Hạn chế.......................................................................................................23
3. Giải pháp.....................................................................................................24
1
Website: Email : Tel : 0918.775.368
Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc.
Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật ln
có thể xảy ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các chi
phí khám và chữa bệnh này khơng được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy
cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt
đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất
mát về thu nhập do người bệnh khơng có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến
cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến
các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng
đến sự ổn định xã hội.
Để khắc phục những khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất
ngờ về sức khỏe xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích
luỹ, bán tài sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người than, đi vay… Tuy nhiên, những biện
pháp đó khơng thể áp dụng trong trường hợp rủi ro kéo dài về thời gian và lặp đi lăp
lại. Khi đó, người ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Vì thế, cuối thế kỷ XIX, Bảo hiểm Y
tế (BHYT) ra đời nhằm giúp đỡ mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức
khoẻ. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã
hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ", giúp cho người bệnh vượt qua
cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia
đình, từ đó ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an tồn xã hội.
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế
1. Khái niệm
Là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh xã hội, Bảo hiểm y tế
(BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và là
một trong 9 nội dung của BHXH được quy định tại Công ước 102 ngày 28.6.1952
của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu cho các loại trợ cấp
BHXH.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với
khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ.
Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 do
Quốc hội ban hành: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh
vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện
và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.
Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn " Từ điển Bách khoa Việt Nam
I xuất bản năm 1995" - Nhà xuất bản từ điển Bách khoa - trang 151 như sau: "Bảo
hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp
của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa
bệnh cho nhân dân".
2. Phân loại bảo hiểm y tế
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế tự nguyện.
2
Website: Email : Tel : 0918.775.368
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng
nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung
tâm...), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền cơng). Tiêu chí để định mức phí BHYT
thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu
nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp
lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So
với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đơng đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe
khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho
hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối
tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)
BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo
hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng
đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.
Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm
đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơn
nơng thơn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng học
sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị
120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm).
3. Bản chất của bảo hiểm y tế
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay, chúng
ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong
những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ thống an
sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO)
Thực chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức
bảo hiểm sức khỏe của con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy
nhiên, Việt Nam triển khai bảo hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo
hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm
xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội và phi lợi nhuận.
* BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một
tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe,
khơi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT.
Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đồn kết cùng chia sẻ rủi ro rất
cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ
giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh niên với người già cả và giữa
người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn kết tương trợ lẫn
nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đồn kết
khơng điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với
3
Website: Email : Tel : 0918.775.368
nhau. Theo định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đồn kết tương trợ vừa mang một ý
nghĩa tự giác, vừa mang ý nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về
quan điểm chung. Người ta cịn cho rằng: Đồn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho
sự phát triển của mỗi chế độ xã hội lồi người và nó mang lại một gương mặt nhân
đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động đồn kết tương trợ sẽ
đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản chất nhân văn của
hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đồn kết tương trợ
khơng chỉ là quyền được nhận mà cịn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự cơng bằng và
bình đẳng của một chế độ xã hội được gắn bó với sự đồn kết được thể hiện ở chỗ: ai
muốn đạt được sự bền chặt về đồn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự cơng bằng.
Điều đó chỉ có thể được tạo ra thơng qua sự điều chỉnh trong thực tế, vì "sự cơng
bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, cịn lại đều là sự khơng cơng
bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần
phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối
quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình
của họ những khả năng để đề phịng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật;
chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa
bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những
ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các
nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước
mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm
đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối
tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất
chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT cịn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội
không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế
độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị
bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, khơng xác định trước, khơng phụ thuộc vào thời
gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các
dịch vụ y tế.
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội
5.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa
bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc
bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người
bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị
4
Website: Email : Tel : 0918.775.368
bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện.
Những khoản chi phí này khơng phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật đã dồn
con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do hoàn
cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều
người cũng khơng thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện
kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào
tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập
do người bệnh khơng có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và
sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến các thành viên,
những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự ổn định
xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc
từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB
"khổng lồ" nói trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm
phục hồi sức khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình.
5.2. Tăng cường cơng tác phịng bệnh
BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp
phần bảo vệ sức khoẻ người tham gia, giúp họ ln ln nắm vững tình hình sức
khỏe của mình, sớm phát hiện bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật.
5.3. Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động
cá nhân và năng suất lao động xã hội.
Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có
nhu cầu được đảm bảo an tồn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang
dần xuất hiện những rủi ro mới, những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều
và trở nên nghiêm trong. Trước tình hình như vậy, BHYT chính là một giải pháp hữu
hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong cuộc sống cho con người.
5.4. BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.
Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức
đóng bảo hiểm theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập
giữa họ. Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng
một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT).
Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia bảo hiểm.
Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ chi trả.
Thơng qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa những
người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người khơng may bị rủi ro trong cuộc sống,
giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa những
người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước... Như vậy, thu nhập của
người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự
góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm.
II. Những nội dung cơ bản của BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính
chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm hoạt
5
Website: Email : Tel : 0918.775.368
động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng, ngồi
mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT cịn góp phần thực hiện mục tiêu cơng
bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật
BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.
Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công
bằng và phát triển trong cơng tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp
luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính
sách BHYT.
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự
điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở
rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ
rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì
ngun tắc đồn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là q trình phân phối lại giữa
những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già... Vì vậy, đối
tượng tham gia bảo hiểm phải khơng ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát
triển và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ
khơng phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp,
giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình
có thu nhập cao, khơng con cái với gia đình đơng con) mới có ý nghĩa trong việc điều
tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại
trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do
vậy, hoạt động BHYT khơng có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng khơng vì
mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp chỉ được nâng lên theo địi hỏi quyền lợi
chung của q trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng góp BHYT chỉ được nâng lên
theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB và ứng dụng những
thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.
Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.
Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng
dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân
(thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy nhiên
hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn chế (chủ yếu là các cơ sở KCB của
nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự đảm
bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hịa với yếu tố
cơng bằng xã hội, u cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH.
Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.
Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "cơng
dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơ
bản của cơng dân, việc chăm sóc sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng
6
Website: Email : Tel : 0918.775.368
và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực hiện được các yếu tố nói trên là một việc
làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ.
Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn
đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo ngun tắc BHYT tồn dân.
Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết
vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung
ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các
đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, khơng
loại trừ đối tượng nào.
Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người
hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng
bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây
gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức
đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh tốn chi
phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi
ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ,
lấy số đơng bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc
rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối
tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên:
người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ
y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không
phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc.
Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song
giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng
được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những
điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT . Tuy nhiên,
đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và dù BHYT
khơng mang tính thương mại nhưng cũng khơng thể khơng tính đến u tố lợi ích của
các bên trong quan hệ BHYT.
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm)
Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đã
ngày càng mở rộng. Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê (người có
quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động
trong nông nghiệp..., BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành
phần kinh tế. Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế, đối tượng tham gia BHYT bao
gồm:
7
Website: Email : Tel : 0918.775.368
1) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,
hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về
lao động; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công
theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức
theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
2) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao
động, bệnh nghề nghiệp.
5) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước.
6) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hằng tháng.
7) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách
nhà nước hằng tháng.
8) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9) Người có cơng với cách mạng.
10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15) Thân nhân của người có cơng với cách mạng theo quy định của pháp luật về
ưu đãi người có cơng với cách mạng.
16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan
Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ
sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Cơng an nhân
dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu
Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc
quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc
Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
17) Trẻ em dưới 6 tuổi.
8
Website: Email : Tel : 0918.775.368
18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21) Học sinh, sinh viên.
22) Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm
nghiệp.
23) Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao
động có trách nhiệm ni dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24) Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25) Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ (điều 1, Nghị định
62/2009/NĐ-CP)
a) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP
ngày 30/05/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
b) Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết định số
170/2008/QĐ-TTg ngày 18/02/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và
trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.
c) Người lao động được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về
BHXH do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban
hành.
d) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn (sau đây gọi
chung là xã) theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người lao động và Sĩ quan, hạ sĩ quan
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền
cơng tháng của người lao động, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người
lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản
khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi theo quy định của pháp luật về bảo
hiểm xã hội thì người lao động và người sử dụng lao động khơng phải đóng bảo hiểm
y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục để hưởng chế
độ bảo hiểm y tế. Nếu người lao động có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động
không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế
theo hợp đồng lao động có mức tiền lương, tiền cơng cao nhất.
- Mức đóng hằng tháng của đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất
sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và
do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ
cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ
9
Website: Email : Tel : 0918.775.368
xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, tối
đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng
6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có cơng với cách
mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trực tiếp
tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu
Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia
đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có cơng với cách mạng theo
quy định của pháp luật về ưu đãi người có cơng với cách mạng, tối đa bằng 6% mức
lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được
cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng;
ngồi ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định
theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT.
Căn cứ vào Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 do Thủ tướng
Chính Phủ ban hành quy định:
a) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng hằng tháng của các đối tượng như
sau:
- Bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng đối với người lao động nói
chung; các sĩ quan, hạ sĩ quan trong lực lượng CAND.
- Bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hằng tháng đối
với người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và do tổ chức
bảo hiểm xã hội đóng.
- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp.
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh, sinh viên.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với các đối tượng khác (được quy định tại
các khoản 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 và 20 Điều 12 Luật bảo
hiểm y tế và các đối tượng quy định tại Điều 1 Nghị định 62/2009/NĐ-CP)
10
Website: Email : Tel : 0918.775.368
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng hằng tháng của đối tượng thuộc
hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp bằng 4,5%
mức lương tối thiểu.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng hằng tháng của đối tượng như
sau:
- Bằng 3% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là thân nhân của người lao
động mà người lao động có trách nhiệm ni dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
- Bằng 4,5% mức lương tối thiểu đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ
kinh doanh cá thể.
d) Ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng như sau:
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo
từ ngày 01 tháng 7 năm 2009.
- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận
nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ
cận nghèo từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;
- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm nơnglâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.
e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm nơnglâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm tồn bộ
người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là thân
nhân người lao động mà người lao động có trách nhiệm ni dưỡng hay sống cùng
một hộ gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên
như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng
của người thứ nhất.
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định (trong
điều 1 Nghị định 62)
- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm
đau về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng.
- Người hoạt động khơng chun trách ở xã do Ủy ban nhân dân xã và đối
tượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức đóng.
4. Thẻ bảo hiểm y tế
4.1. Thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ
để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
11
Website: Email : Tel : 0918.775.368
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo
hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị
sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của
Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế khơng liên tục thì thẻ
bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng
đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau
180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ
đủ 72 tháng tuổi.
e) Thẻ bảo hiểm y tế khơng có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xố;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
g) Tổ chức bảo hiểm y tế quy định mẫu thẻ bảo hiểm y tế, quản lý thẻ bảo hiểm
y tế thống nhất trong cả nước và chậm nhất đến ngày 01 tháng 01 năm 2014 phải tổ
chức thực hiện việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia bảo hiểm
y tế.
4.2. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
a) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này;
- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 13 của Luật này hoặc người đại diện
của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;
- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế.
b) Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm:
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh. Trường hợp trẻ em chưa
có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của
Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ;
- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
người tham gia bảo hiểm y tế.
4.3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
12
Website: Email : Tel : 0918.775.368
- Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ,
tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời
gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo
hiểm y tế.
- Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính
quy định mức phí cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.
4.4. Đổi thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
- Rách, nát hoặc hỏng;
- Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
- Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
b) Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
- Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
- Thẻ bảo hiểm y tế.
c) Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản
2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Trong thời gian chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
d) Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí.
Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế.
4.5. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
- Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;
- Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế khơng tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
b) Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa
bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm
giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng
5.1. Phạm vi hưởng
Ở nước ta, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi
phí sau đây:
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng:
Người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và người thuộc hộ gia đình cận nghèo trong trường hợp cấp
cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
13
Website: Email : Tel : 0918.775.368
Về danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc
phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được Bộ trưởng Bộ Y tế
phối hợp với cơ quan liên quan ban hành cụ thể.
5.2. Mức hưởng BHYT
5.2.1. Theo Nghị định, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh theo quy
định được quỹ BHYT thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được
hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và
sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an
nhân dân; người có cơng với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi.
b) 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tổng chi phí cho 1 lần khám,
chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần
khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa
bệnh tại tuyến xã.
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn.
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng
tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc
thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó
khăn; phần cịn lại do người bệnh tự thanh tốn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác; phần cịn lại
do người bệnh tự thanh tốn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được
hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
5.2.2. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định
có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn
chi phí trong phạm vi được hưởng như sau:
a) 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước
ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm
1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh
binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như
thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
b) 100% chi phí đối với đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ đang công tác trong lực
lượng Công an nhân nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần cịn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối
tượng chi trả.
14
Website: Email : Tel : 0918.775.368
c) 100% chi phí đối với những người có cơng với cách mạng (trừ các đối tượng
được hưởng theo quy định tại điểm a) nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối
thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
d) 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng
tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia
đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó
khăn, đặc biệt khó khăn nhưng khơng vượt q 40 tháng lương tối thiểu cho một lần
sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
e) 80% chi phí đối với các đối tượng khác nhưng không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
5.2.3. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến
chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì
được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được
hưởng như sau:
a) 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho
mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
b) 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
c) 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối
thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
5.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Các trường hợp sau không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả
- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đốn thai khơng nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai,
phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi
hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục
hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn
lao động, thảm họa.
15
Website: Email : Tel : 0918.775.368
- Điều trị trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Điều trị bệnh phong;
- Thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và
các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thơng qua các chương trình y
tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác.
Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng:
- Khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu và khơng có giấy
chuyển viện theo quy định, KCB tại các cơ sở không ký hợp đồng với BHXH.
- Khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật nhưng người bệnh khơng
xuất trình đúng, đủ hoặc xuất trình muộn các giấy tờ thủ tục cần thiết khi đi KCB
BHYT hoặc tự chọn các dịch vụ y tế.
- Khám chữa bệnh ở nước ngồi.
Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi đi khám chữa bệnh theo yêu cầu
riêng như trên phải tự chi trả phần chi phí điều trị cho cơ sở KCB và được cơ quan
BHXH thanh tốn một phần chi phí theo quy định tại thơng tư liên tịch số
21/2005/TTLT-BYT-BTC.
6. Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
6.1. Phương thức thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Việc thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện
theo các phương thức sau đây:
a) Thanh toán theo định suất là thanh tốn theo định mức chi phí khám bệnh,
chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa
chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh tốn theo chi phí khám bệnh, chữa
bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu theo quy định của Bộ Y tế. Phương thức thanh toán theo phí dịch
vụ và phương thức thanh tốn theo trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung để thanh
toán cho các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
và áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thực hiện phương thức thanh
toán theo định suất.
16
Website: Email : Tel : 0918.775.368
6.2. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường
hợp sau đây:
+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế
+ Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật BHYT.
+ Tại nước ngoài
+ Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
- Tổ chức bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở
viện phí theo quy định của Chính phủ.
6.3. Tạm ứng, thanh tốn, quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế
- Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước đã được quyết toán. Đối với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức
tạm ứng lần đầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế của một quý theo hợp đồng đã ký.
- Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo
hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:
+ Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có
trách nhiệm gửi báo cáo quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét
và thơng báo kết quả quyết tốn chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông
báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hồn thành việc thanh tốn với cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của
người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; trong thời hạn 60 ngày, kể
từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám
bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa
bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.
17
Website: Email : Tel : 0918.775.368
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế
7.1.Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ bảo hiểm y tế là một quỹ tài chính độc lập, có quy mơ phụ thuộc chủ yếu
vào số lượng thành viên đóng góp, mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Thơng thường với mục đích nhân đạo, khơng đặt mục đích kinh doanh lên hàng
đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ nguồn đóng góp của người tham gia bảo
hiểm,gọi là phí bảo hiểm. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế là người lao động và
người sử dụng lao động thì quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của 2
bên.Thơng thường người sử dụng lao động đóng 66% mức phí bảo hiểm, người lao
động đóng 34-50% mức bảo hiểm.
Phí bảo hiểm y tế phụ thuộc vào nhiều yếu tố như : xác suất bệnh, chi phí y tế,
độ tuổi tham gia bảo hiểm y tế…Ngồi ra có thể nhiều mức phí khác nhau trong nộp
phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế phụ thuộc vào các yếu tố sau: Tổng số lượt
người khám bệnh, số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình qn cho một
lân khám chữa bệnh,tần suất xuất hiện của các loại bệnh.
Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số
người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó
Cơng thức tính P = f + d
Trong đó : P : Phí BHYT /người/năm
f : Phí thuần
d : phụ phí
Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần (thông thường khoảng 20
-30 % ) so với BHYT.
Phí thuần được xác định như sau:
n
f
∑
fi =
i=
1
n
i
n
∑
i=
1
i
Trong đó :
f i : chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của tồn bộ người được BHYT trong
năm i
ni : số người được BHYT trong năm i
i : số năm thống kê tính tốn,thường từ 3 đến 5
Ngồi ra quỹ BHYT cịn được bổ sung bằng một số nguồn khác như : sự hỗ trợ
của ngân sách nhà nước (thơng thường có trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất khả
18
Website: Email : Tel : 0918.775.368
năng chi trả ),sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện,lãi do đầu tư phần quỹ
nhàn rỗi theo quy định của văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng
trưởng quỹ…
Tại Việt Nam, Luật BHYT quy định: Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế bao
gồm
- Tiền đóng bảo hiểm y tế của người tham gia
- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
- Các nguồn thu hợp pháp khác.
7.2. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
+ Thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: đây là khoản chi lớn nhất
và quan trọng nhất của quỹ BHYT.
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính
của cơ quan nhà nước
+ Chi đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT: khoản chi đầu tư để bảo toàn và tăng
trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an tồn, hiệu quả.
+ Chi dự phịng: Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ
dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý
trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
hai năm trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế
lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được sử dụng một phần kết
dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.
7.3. Quản lý quỹ BHYT
Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh bạch và
có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Tổng số thu bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung
ương (sau đây gọi là Bảo hiểm xã hội tỉnh) được phân bổ và quản lý như sau:
a) 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) để lại
Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý.
b) 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập
quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản lý bảo hiểm y tế
và được quy định như sau:
* Tổng mức chi phí quản lý bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo
hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt;
* Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là phần còn lại sau khi đã
trích trừ chi phí quản lý bảo hiểm y tế.
19
Website: Email : Tel : 0918.775.368
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế
8.1. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế
- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
- Lựa chọn cơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo
hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB.
- Được khám bệnh, chữa bệnh.
- Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế
độ bảo hiểm y tế.
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và
cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thơng tin về chế độ bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
8.2. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, khơng cho người khác mượn thẻ
bảo hiểm y tế.
- Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa
bệnh.
- Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
- Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
8.3. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích,
cung cấp thơng tin về chế độ bảo hiểm y tế.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
8.4. Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
- Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.
- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
- Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Cung cấp đầy đủ, chính xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm
thực hiện bảo hiểm y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia
bảo hiểm y tế khi có yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện
của người lao động.
- Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp
luật về bảo hiểm y tế.
8.5. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế
- Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế
và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thơng tin, tài liệu có liên
quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.
20
Website: Email : Tel : 0918.775.368
- Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu
hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật
này.
- Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án,
tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.
- Từ chối thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng
quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế.
- Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo
hiểm y tế hồn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.
- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách,
pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y
tế.
8.6. Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
- Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bảo đảm
nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
- Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
- Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh.
- Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và
hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu.
- Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế.
- Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm
quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế.
- Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; ứng dụng
công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia
về bảo hiểm y tế.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo
hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo
hiểm y tế.
- Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc
tế về bảo hiểm y tế.
8.7. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thơng tin có
liên quan đến người tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho
người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
21
Website: Email : Tel : 0918.775.368
- Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh tốn chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.
- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi
phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
8.8. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
-. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản,
thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh
tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu
của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
- Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác
giám định; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về
chế độ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
- Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp
vi phạm về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi,
tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.
- Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của
pháp luật.
- Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định
của pháp luật.
8.9. Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử
dụng lao động
- Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người sử dụng
lao động cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế của
người lao động.
- Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp
luật về bảo hiểm y tế làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao
động, người sử dụng lao động.
8.10. Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện
người sử dụng lao động
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đối với người
lao động, người sử dụng lao động.
- Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo
hiểm y tế.
- Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế.
III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp
1. Thành tựu
Sau hơn 17 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được những thành
tựu quan trọng.
Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách bhyt từng bước được hoàn thiện.
22
Website: Email : Tel : 0918.775.368
Chính phủ và các bộ, ngành có liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật
về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích
cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi
Nghị định và tăng dần số lượng, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có
cơng với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân
nhân của sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan công an nhân dân; cựu
chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người
lao động thuộc các doanh nghiệp ngồi nhà nước khơng phân biệt số lượng lao động
đều tham gia bhyt bắt buộc. Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6%
dân số năm 1993 lên 46% dân số năm 2008.
Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ
Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện. Điều
này vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền
lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng.
Tổ chức khám bệnh chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngày
càng phù hợp hơn.
Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu công lập
và tư nhân. Việc tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận
lợi cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh
ban đầu phù hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao
chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa bệnh thông thường tại tuyến y
tế cơ sở. đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hóa y tế và giải
quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước.
Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội hóa y tế đã được nhà
nước dùng ngân sách để mua và cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của
các đối tượng này đã được cải thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh
của những người tham gia BHYT từng bước được mở rộng.
Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm.
Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất khám chữa
bệnh, chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm cho người bệnh tăng dần hàng
năm. Tổng thu của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9415 tỷ đồng, tăng gần 3000 tỷ
đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu
của quỹ, trong khi đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người
tham gia BHYT.
2. Hạn chế
Bên cạnh những kết quả đạt được, q trình thực hiện chính sách BHYT cịn
tồn tại một số bất cập sau:
Đối tượng tham gia BHYT tuy đã được mở rộng nhưng số người tham gia chưa
nhiều, mức độ bao phủ BHYT trong dân số chưa cao (khoảng 46% dân số). Đối
tượng tham gia BHYT hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc. Chưa giải quyết được một
23
Website: Email : Tel : 0918.775.368
số vấn đề, nhất là trong việc bắt buộc tham gia đầy đủ các nhóm đối tượng hay các
chủ sử dụng lao động. Tỉ lệ dân số tham gia BHYT chưa chiếm đa số trong nhân dân;
một số đơn vị, tổ chức, đặc biệt là các doanh nghiệp chưa nghiêm túc thực hiện chính
BHYT cho người lao động. Mức đóng BHYT của các nhóm đối tượng chưa tương
xứng với mức độ gia tăng của chi phí khám bệnh, chữa bệnh cùng với tình trạng lạm
dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật cao, dẫn đến quỹ BHYT những năm gần đây đã bắt
đầu mất khả năng cân đối thu, chi.
Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng. Nổi cộm
hiện nay là những vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi của những người tham gia
BHYT; quy trình thủ tục trong khám chữa bệnh; chuyển tuyến, thanh toán chi
phí khám chữa bệnh BHYT…
Chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở
rộng phạm vi bao phủ và quyền lợi, nhất là với các nhóm được ngân sách nhà nước
hỗ trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an tồn của
quỹ BHYT.
Cơng tác tun truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế chưa lành mạnh, chưa
đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở khám chữa
bệnh còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là cơng bằng, hiệu quả cải thiện
chất lượng điều trị và thỏa mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT.
Một số đơn vị, địa phương và một bộ phận không nhỏ trong nhân dân chưa
nhận thức đầy đủ về vị trí và tầm quan trọng của BHYT trong hệ thống an sinh
xã hội; các chính sách của BHYT chưa bắt kịp với sự phát triển kinh tế xã hội. công
tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực hiện chính sách BHYT chưa thường
xuyên, hiệu quả chưa cao. Việc khám chữa bệnh BHYT còn nhiều bất cập, chưa
thể hiện tính ưu việt của BHYT năng lực tổ chức cán bộ BHYT còn yếu; hiệu quả
thực hiện chủ trương xã hội trong lĩnh vực y tế chưa cao.
Nguyên nhân chủ yếu của những hạn chế trên là do: Thiếu sự phối hợp chặt chẽ
giữa ngành y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong tổ chức
thực hiện, kiểm tra, giám sát. Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám
chữa bệnh chưa được chú trọng; chưa đẩy mạnh cơng tác tun truyền giải thích chế
độ khám, chữa bệnh BHYT tại nơi khám bệnh; tổ chức và cung cấp dịch vụ y tế tại
tuyến xã cịn chưa phù hợp; đồng bộ trong chính sách viện phí.
3. Giải pháp
Với tư cách là một bộ phận cấu thành quan trọng trong hệ thống pháp luật
ASXH, các quy định về BHYT đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện các mục
tiêu của ASXH. Bên cạnh đó, trong quá trình triển khai thực hiện, các quy định hiện
hành về BHYT cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Hậu quả là đã dẫn tới tình
trạng bội chi quỹ BHYT, hạn chế diện “phủ sóng” của các đối tượng tham gia BHYT
hoặc giảm hiệu quả áp dụng các quy định này khi xác định quyền và nghĩa vụ của
người thụ hưởng BHYT. Dựa trên cơ sở đánh giá một cách khái quát việc ban hành
và thực hiện các quy định về BHYT ở Việt Nam, xác định một số nhóm giải pháp cơ
24
Website: Email : Tel : 0918.775.368
bản nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT, nâng cao hiệu quả áp dụng của các quy
định này trong việc chăm sóc sức khoẻ tồn dân ở Việt Nam.
a. Nhóm giải pháp nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT
Đối tượng tham gia BHYT được chia thành hai nhóm đối tượng là: đối tượng
tham gia BHYT bắt buộc và đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Thực tiễn triển
khai các quy định về đối tượng tham gia BHYT cho thấy:
i) Các quy định này đã tạo cơ sở pháp lý mở rộng độ bao phủ của BHYT. Trong
những năm qua, đối tượng thụ hưởng BHYT đã liên tục gia tăng. Theo Báo cáo đánh
giá tình hình thực hiện BHYT của BHXH Việt Nam ngày 21/9/2006 : số đối tượng
tham gia BHYT đến cuối năm 2005 đạt 22.700 ngàn người, tăng 24% so với năm
2004; đến cuối tháng 6/2006, số người tham gia BHYT đã đạt 30.997 ngàn người.
ii) Hiện đang có sự mâu thuẫn giữa quy định tại Nghị định 63/2005/NĐ-CP và
Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 khi quy định về đối
tượng tham gia BHYT tự nguyện. Theo quy định tại Điều 25 Nghị định 63/2005/NĐCP: những người đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự
nguyện để hưởng mức dịch vụ y tế cao hơn người tham gia BHYT bắt buộc có thể
tham gia BHYT tự nguyện. Tuy nhiên, Thông tư liên tịch số 22/TTLT-BYT-BTC,
phần I lại quy định: BHYT tự nguyện không áp dụng với những người đã có thẻ
BHYT bắt buộc.
iii) Thực tế hiện nay, nhiều người dân muốn tham gia BHYT tự nguyện nhưng
không được tham gia do quy định tỷ lệ % bắt buộc người cùng tham gia trong cộng
đồng. Khi triển khai BHYT tự nguyện đối với học sinh, sinh viên một số trường học,
nhiều cơ quan BHXH do dự báo khả năng số học sinh tham gia không đủ tỷ lệ % nên
đã không tổ chức thu BHYT tự nguyện. Một số trường đã tổ chức thu BHYT nhưng
do không đạt được tỷ lệ học sinh theo quy định nên đã trả lại tiền cho người đóng
BHYT tự nguyện. Điều đó làm giảm tốc độ học sinh, sinh viên tham gia BHYT.
iv) Nhiều đối tượng có “tiềm năng” tham gia BHYT bắt buộc chưa được bổ
sung kịp thời. Điều đó đã hạn chế mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân vào năm 2010
theo Nghị quyết đã đề ra của Đảng cộng sản Việt Nam.
Để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, chúng ta cần phải nhanh chóng hồn
thiện những vấn đề sau khi quy định về đối tượng tham gia BHYT:
Thứ nhất, việc quy định một trong những điều kiện triển khai BHYT tự nguyện
là phải đạt tỷ lệ % cố định người tham gia BHYT cho mọi địa bàn như trong Thông
tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC là một điều không hợp lý vì mỗi vùng, miền
có thể có điều kiện phát triển kinh tế xã hội khác nhau, nhận thức của người dân
khơng giống nhau về BHYT nói chung, BHYT tự nguyện nói riêng, do đó sẽ khó đạt
được mục tiêu xã hội hố cơng tác BHYT.Nên chăng, có thể áp dụng tỷ lệ % khác
nhau đối với các khu vực khác nhau. Khu vực thành thị, thị xã nên áp dụng tỷ lệ %
cao hơn so với các khu vực miền núi, vùng sâu, vùng mà điều kiện kinh tế cịn khó
khăn. Hoặc có thể áp dụng các tỷ lệ % thấp hơn đối với các tr ờng học lần đầu tiên
tham gia BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên. Như vậy sẽ đảm bảo tốt hơn
25
