nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 1 −2009

NHIM TRÙNG HUYT - CHOÁNG NHIM TRÙNG

I. I CNG
− Nhim trùng huyt và choáng nhim trùng là tình trng nng.
− Phn ng ca c th i vi s xâm nhp ca vi khun rt a dng.
Nhng nh ngha thng dùng
 Du khun huyt (Bacteremia): s hin din ca vi khun trong máu.
 Hi chng phn ng viêm toàn thân (HCPUVTT): Biu hin ít nht 2 trong 4
tiêu chun:
− Nhit  > 38°C hoc < 36°C.
− Nhp th > 20 l!n/phút.
− Nhp tim > 90 l!n/phút
− S l"ng bch c!u > 12,000/µl hoc < 4,000/µl (mm
3
).
 Nhim trùng huyt (Septicemia): là tình trng bnh lý toàn thân (HCPUVTT)
vi biu hin nhim trùng, nhim c gây ra b i s xâm nhp ca VK vào trong
dòng máu hoc c t ca VK qua #ng máu. Bin chng th#ng gp và nguy
him là choáng nhim trùng.
 Choáng nhim trùng (SNT): tình trng nhim trùng huyt kèm vi t$t huyt
áp (hoc tình trng gim ti máu các c quan: thiu niu, toan chuyn hóa, ri
lon tri giác ), ri lon chc n%ng các c quan.
 Sc kháng tr (Refractory septic shock): SNT kéo dài hn 1gi# (ã iu tr
tích cc) hoc không áp ng vi dch truyn và thuc vn mch.
 Hi chng ri lon chc n%ng a c quan (Multiple-organ dysfunction
syndrome -MODS): ri lon chc n%ng nhiu hn mt c quan, òi h&i phi can
thip tích cc  'n nh ni môi.

 NTH & SNT do nhiu loi VK gây nên. NTH & SNT không nht thit phicó
s xâm nhp ca VK vào trong máu. S lan t&a c t ti ch' hoc toàn thân
ca VK c(ng có kh n%ng gây ra tình trng trên.
II. CHN OÁN
Khai thác bnh s −
−−
− ánh giá yu t nguy c
 Yu t dch t
 Triu chng kh i phát: Giúp xác nh ' nhim trùng và nh hng tác nhân
gây bnh.
 ánh giá yu t nguy c:
− S sinh, thiu tháng.
− Tin c%n chích ng)a.
− Suy dinh d*ng.
− Già, Suy kit nng hoc mp phì.
− Hu phu.
− Nhim trùng BV hay cng +ng.
− Suy gim min dch, ang dùng kháng viêm Corticoide, nghin r"u
− Bnh mãn tính: tiu #ng, bnh lý v tim mch, ri lon chc n%ng
gan, thn
Lâm sàng
 Biu hin LS rt a dng, khác nhau trên t)ng m,i BN.
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 2 −2009

 Biu hinca HCPUVTT c(ng rt thay 'i:
− Thân nhit: có th t%ng hoc gim thân nhit. H thân nhit hoc không
st th#ng gp tr- s sinh, ng#i già, tiu #ng, c ch MD, t%ng Ure
huyt, nghin r"u

− T%ng thông khí: th#ng là du hiu sm.
− RL tri giác: th#ng biu hin sm, n'i bt tr- em, ng#i già hoc
BN có bnh lý TK s.n có.
− T$t HA: HA tâm thu < 90mmHg hoc h hn 40mmHg so vi huyt áp
c bn ca BN mà không có nguyên nhân nào khác gây t$t HA.
 Du hiu sinh t+n: M, HA, T, NT, tri giác, nc tiu.
 Tình trng da niêm.
 / nhim trùng.
Cn LS
 Huyt + (Bch c!u có th dohle−ht c hoc nang tng bào), phân tích
nc tiu.
 Chc n%ng gan, thn, Ion +, d tr0 kim hoc khí máu M, #ng huyt.
 ECG, Xquang tim ph'i, SA b$ng, SA tim (tìm ' nhim trùng, áp xe sâu).
Cy máu, m, mu bnh phm nghi ng# là ' nhim trùng (m, phân, pht
h1ng ) trc khi dùng KS. Nu ã dùng KS trc ó → ngng KS ít nht 24
gi# trc khi cy.
Chn oán
Chn oán có th:
− NTH: có 2 trong 4 tiêu chun ca HCPUVTT.
− SNT: NTH + t$t HA mà không có nguyên nhân nào khác.
Chn oán xác nh: có các du hiu LS & CLS nêu trên + cy máu (+).
III. IU TR
1. Nguyên tc iu tr
 iu tr ' nhim trùng, loi b& ' nhim trùng.
 iu tr sc.
 iu ch2nh th%ng b3ng kim toan, nc − in gii, bo m tu!n hoàn − hô
hp.
 iu tr bin chng.
 iu tr h' tr", nâng *.
2. iu tr nhim trùng (xin xem thêm hng dn iu  !ng sinh).

 Kháng sinh: Liu l"ng KS th#ng dùng
KS "c dùng càng sm càng tt ngay sau khi cy máu (nc tiu hoc các
dch mô nghi ng# nhim khum). Nên dùng KS #ng TM nu cho phép. S
la ch1n kháng sinh ban !u th#ng da vào:
− Tác nhân gây bnh có kh n%ng v trí nhim trùng nguyên phát (nu
có).
− Kt qu soi ti, nhum Gr mu bnh phm.
− Tu'i, các yu t nguy c và bnh lý s4n có.
3. Có " nhim trùng #c nghi ng
Ô nhim trùng nguyên phát VK gây bnh Kháng sinh ban !u
Nhim trùng tiu
Vi khun Gr (−).
Cefotaxim/ceftriaxon + Genta/Amikacine
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 3 −2009

ôi khi:
Pseudomonas.
S.aureus.
Hoc Pefloxacine/Ciprofloxacine.
Peflox/Ceftazidime + Genta/Amikacine.
Oxacilline hoc Vacomycin + Genta/Amikacine.

Nhim trùng tiêu hóa
Vi khun Gr (−).
Vi khun k khí.
Cefotaxim/ceftriaxon + Genta/Amikacine
± Metronidazol.
Nhim trùng da, áp xe hoc

viêm ph'i.
Vi khun Gr (+).
t$ c!u.
Cephalo I/β lactamase ± genta/Amikacine.
Levofloxacin.
Oxacilline hoc Vacomycin + Genta/Amikacine.

4. Không tìm th$y " nhim trùng
Cefotaxime/Ceftriaxone/Pefloxacine/Ciprofloxacine + Genta/Amikacine ±
Metronidazol (Nu nghi ng# nhim trùng k khí).
Khi có kt qu phân lp vi khun và kháng sinh +:
C$y máu (+): tip t$c iu tr vi KS ang dùng hoc thay 'i KS ph$ thuc
vào áp ng LS và Kt qu KS +, trong ó ánh giá áp ng LS là quan tr1ng
nht.
• áp ng LS tt: tip t$c dùng KS ang dùng (th#i gian: 10 → 14 ngày).
• LS không ci thin: dùng kháng sinh theo KS +.
C$y máu (-):
• áp ng LS tt: tip t$c dùng KS ang dùng (th#i gian: 10 → 14 ngày).
• LS không ci thin: dùng kháng sinh tùy theo ' nhim trùng "c nghi ng#.
Nu:
− Nhim trùng Gr (−): Quinolone:
Levofloxacin/Pefloxacine/Ciprofloxacine.
− Pseudomonas: Ceftazidime.
− Nu nghi t$ c!u: Oxacilline hoc Vancomycine.
− K khí: Metronidazol/Pefloxacine/Ampicilline − Sulbactam.
Phu thut: dn lu ' m hoc phu thut loi b& ' nhim trùng.
5. iu tr sc m$c tiêu là m bo ti máu & cung cp oxy n các c quan.
− Th O2 qua canulla: 5 − 7Lít/phút, h' tr" hô hp tích cc khi c!n thit.
− t BN n3m ph4ng, kê cao chân.
− t CVP (phi t CVP khi không có chng ch2 nh)  ánh giá th tích

dch lu thông trong lòng mch (bình th#ng: CVP: 6 → 15cm H
2
O).
− Các loidch truyn th#ng dùng: NS, LR.
− Phi bo m  dch trong lòng mch trc khi dùng vn mch (da vào
CVP).
− t sond tiu → theo dõi l"ng nc tiu m,i gi# (là thông s tt nht 
theo ánh giá tình trng sc − duy trì l"ng nc tiu: 0.5 → 1mL/Kg/gi#).
Rút sond tiu khi tình trng sc 'n nh.
− S0 d$ng thuc vn mch khi iu tr sc b3ng dch truyn tht bi và CVP
≥ 5cmH
2
O.
− Trong tr#ng h"p có xut huyt hoc thiu máu phi bo m Hct ≥ 30%
(ng#i ln tu'i), 20 → 25% (ng#i tr-)
− Theo dõi M, HA, NT, TG m,i 15 − 30 phút trong giai on sc. Duy trì
huyt áp trung bình > 60mmHg (hoc HA tâm thu > 90mmHg) Hoc duy trì
l"ng nc tiu 0.5 → 1mL/kg/gi#.
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 4 −2009




− B+i hoàn dch: tt c BN sc NT u phi "c b+i hoàn dch, kh i !u
nên truyn 1 − 2 Lít/1 − 2 gi# (ng#i ln), tr- em: 20ml/Kg/gi#, nu M =
0, HA = 0 thì truyn nhanh hoc bm TM 15 − 20ml/Kg trong 15 phút, sau
ó truyn 20mL/Kg/gi#, nu 'n nh → truyn 10mL/Kg/gi# và gim d!n
tc  truyn. Da vào thông s LS: M, HA, , l"ng nc tiu  quyt

nh tc  và th tích dch c!n truyn. 
6. S d%ng vn m&ch: Cách tính liu truyn vn mch
− óng vai trò quan tr1ng trong vic theo dõi và iu tr sc.
− Dopamine: liu 2.5µg/Kg/phút → 20µg /Kg/phút (trong sc NT nên dùng
liu 5ug/Kg/phút ngay t) !u).
− Noradrenaline: liu 0.1µg/Kg/phút → 0.3µg/Kg/phút (hoc 2 →
20µg/phút).
Nu sau khi b+i hoàn dch (CVP >5cmH
2
O) mà vn không nâng "c HA
(HA tâm thu 70 − 90mmHg → dùng dopamine liu b5t !u t) 5µg/Kg/phút
t%ng d!n m,i 30 phút cho n khi có hiu qu (HA, nc tiu…). Khi dùng
dopamine liu cao (>20µg/Kg/phút) mà vn không nâng "c HA → kt
h"p vi Noradrenaline (b5t !u 0.1µg/Kg/phút t%ng liu d!n n khi có áp
ng). Khi kt h"p Noradrenaline vi Dopamine nên duy trì Dopamine liu
2.5µg/Kg/phút → 5µg/Kg/phút). Nu HA tâm thu < 70mmHg nên dùng
Noradrenalin (hoc Noradrenalin kt h"p vi Dopamin) ngay t) !u.
7. iu tr bin ch'ng
Toan hóa máu: Khi pH < 7.2 hoc Bicarbonat (d tr0 kim) < 16mEq/L →
Natribicarbonate 8,4% liu 1ml/Kg (TMC) (chú ý phi bo m "c thông
khí).
Phù ph"i quá t(i, H)i ch'ng suy hô h$p c$p: h' tr* hô hp (phác + iu
tr suy hô hp & ARDS)
H)i ch'ng suy ch'c n*ng a c quan: là bin chng nng → iu ch2nh
tích cc chc n%ng các c quan b t'n thng.
 iu tr SNT tích cc là bin pháp ng%n ng)a xy ra các bin chng ca
SNT.
8. iu tr các yu t nguy c & bnh lý s+n có
9. iu tr h" tr# và nâng ,
− Bo m cân b3ng l"ng nc xut − nhp, in gii.

− Dinh d*ng,cung cp n%ng l"ng qua #ng TM hoc #ng ming.
− Chú ý vn  ch%m sóc − v sinh BN.






Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 5 −2009





Liu l"ng mt s KS th#ng dùng trong BV

Liu L#ng Thuc & ng th(i tr-
iu ch.nh liu
l#ng thuc theo )
thanh l/c Creatinin
(ml/phút)*
Tên thuc
Ngi Ln Tr0 Em

>50 10-50

<10ml

Amikacine (TMC) 15mg/kg/ngày chia 2
l!n
15mg/kg/ngày /2 l!n R 12 12 –18 >24
Gentamycin (TMC) 3–5mg/kg/ngày chia
2 l!n
3–5mg/kg/ngày/2 l!n R 8 – 12

12 >24
Ampicillin (TMC) 1–2g x 4–6 l!n/ngày 100–300mg/kg/ngày/4
l!n
R,
H
6 6 –12 12 – 16
Amoxicillin/Clavulinic

1g x 3 l!n/ngày 150mg/kg/ngày/3–4 l!n

R,
H
6 – 8 12 24
Oxacillin (TMC) 1–2g x 4–6 l!n/ngày 100–200mg/kg/ngày/4
l!n
R,
H
− − −
Cefotaxime (TMC) 1–2g x 2–6 l!n/ngày
100–200mg/kg/ngày/3−
4 l!n
R,
H

6 –8 8 – 12 24
Ceftriaxone (TMC) 1–2g x 1–2 l!n/ngày

75–100mg/kg/ngày/1−2
l!n
R,
H
− −
24
Ceftazidime (TMC) 1–2g x 2–3 l!n/ngày

100−150mg/kg/ngày/2–
3 l!n
R 8 – 12

24 – 48

48 – 72
Ciprofloxacine (TTM) 200–400mg x 2
l!n/ngày
20mg/kg/67y/2 l!n R
−
12 – 24

24
Pefloxacine (TTM) 200–400mg x 2
l!n/ngày
20mg/kg/67y/2 l!n H
Metronidazol (TTM) 250–500mg x 2–3
l!n/ngày

30mg/kg/ngày/3 l!n R,
H
− −
50%
Timentin (TTM) 3.2g x 3 l!n/ngày R,
H
4 − 6 6 − 8
12
Levofloxacin (TTM) 0,5g X 1− 2 l!n/67y R
8 − 12 24
48
Ampicillin/Sulbactam 1.5g x 3 l!n 67y 150mg/kg/67y R,
H
6 − 8 12
24
Piperacillin/Sulbactam 4.5g x 3 l!n/67y R,
H
6 8
12
Tienam (TTM) 1g x 3 l!n 67y 100mg/kg/67y/4 l!n R
50%
25%
Vancomycin (TTM) 1g x 2 l!n/67y 30 −
40mg/kg/67y/3−4 l!n
R
6 − 12 24 − 48
48 − 96

(*): Khong cách th#i gian tính theo gi# hoc tính theo %