nghiên cứu bệnh chứng - dịch tễ học

NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
Ths. Trương Bá Nhẫn
Bộ môn Dịch tễ học
Khoa YTCC – Trường ĐHYD Cần Thơ
ĐẠI CƯƠNG
•
Nghiên cứu bệnh – chứng là một trong hai loại
nghiên cứu DTH phân tích quan sát
•
Đối tượng chọn lựa ngay từ đầu là: những người
có / không có mắc bệnh quan tâm nghiên cứu.
NC này có 2 nhóm:

Nhóm bệnh gồm những người có mắc căn bệnh

Nhóm chứng gồm những người không mắc
bệnh đang được nghiên cứu.
→Tỉ số chênh về tiếp xúc và không tiếp với yếu tố
nguy cơ nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh
được so sánh giữa hai nhóm.
ĐẠI CƯƠNG

Tiền sử tiếp xúc của 2 nhóm sẽ được xác
định bằng cách: hỏi trực tiếp, khảo sát các
hồ sơ bệnh lý, hoặc các loại hồ sơ khác.

NC bệnh - chứng giúp đánh giá sự kết
hợp giữa bệnh tật và tiếp xúc.

Thích hợp với các bệnh có thời kỳ tiềm ẩn
kéo dài /bệnh hiếm.

ĐẠI CƯƠNG

Chọn ca bệnh: ca bệnh hiện mắc / mới
mắc.

Kiểm định giả thuyết về mối liên hệ giữa
các yếu tố tiếp xúc và bệnh tật

Giúp đánh giá sự tương tác giữa các yếu
tố tiếp xúc đưa đến sự xuất hiện bệnh.
ĐẠI CƯƠNG
•
Ưu điểm:

Nhanh, ít tốn kém.

Rất thích hợp NC các bệnh:

có thời kỳ tiềm ẩn dài (latent period).

các bệnh hiếm.

Cùng lúc khảo sát tác động của nhiều yếu
tố căn nguyên của bệnh.

Bước đầu tìm được bệnh căn và biện
pháp phòng chống ở những bệnh mà sự
hiểu biết về bệnh còn hạn chế.
ĐẠI CƯƠNG
•

Hạn chế:

Không hiệu quả trong đánh giá các tiếp
xúc hiếm, trừ trường hợp phần trăm nguy
cơ quy trách cao.

Không thể tính trực tiếp tỷ lệ bệnh mới ở
nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc.

Mối quan hệ thời gian giữa tiếp xúc và
bệnh tật: khó xác định

Có nhiều sai số hệ thống, đặc biệt là sai
số chọn lựa và sai số nhớ lại.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Nhóm bệnh và nhóm chứng phải tương
đồng:
⇒ chọn lựa đối tượng nghiên cứu &
⇒ nguồn thông tin về sự tiếp xúc

CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Lựa chọn nhóm bệnh:

Xem xét: tiêu chuẩn chẩn đoán, nguồn
cung cấp số ca bệnh, bệnh mới hay bệnh
toàn bộ.


Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:
rõ ràng, chính xác sao cho những người
được chọn vào nhóm bệnh hoàn toàn
thuần nhất, chính xác dù biểu hiện của
nhiều bệnh có thể rất giống nhau.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN

Thí dụ: K cổ tử cung & thân tử cung có ra
huyết âm đạo

K thân tử cung: tình trạng kinh tế xã hội cao,
có ít bạn tình.

K cổ tử cung: tình trạng kinh tế xã hội thấp, có
nhiều bạn tình.

Nếu các tiêu chuẩn chẩn đoán không tách
biệt, các đối tượng nhận vào nhóm bệnh
sẽ không thuần nhất → trở ngại đến việc
truy tìm nguyên nhân.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Thí dụ: NC bệnh-chứng để kiểm định mối quan
hệ giữa thói quen vệ sinh và tiêu chảy cấp ở trẻ
em < 5 tuổi.

Tiêu chuẩn nhận vào: tiêu chảy cấp


Số lần đi tiêu: + 3 lần hay hơn 3 lần /ngày
+ Tăng bất thường so với trước đây

Tính chất phân: + lỏng (không thành khuôn) hay
+ toàn nước

Thời gian kéo dài: < 2 tuần

Tiêu chuẩn loại trừ: Có suy dinh dưởng kèm
theo.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Nguồn cung cấp cho nhóm bệnh:

Những người bị bệnh được điều trị tại cơ sở y
tế: NC bệnh chứng dựa vào bệnh viện.

được dùng nhiều vì dễ thực hiện và ít tốn kém

Những người bị bệnh lấy từ trong quần thể,
cộng đồng: NC bệnh chứng dựa vào quần thể
(tất cả những người bị bệnh hay một ngẫu nhiên
từ quần thể)

kiểm soát những sai số hệ thống do chọn lựa

kinh phí và giá thành cao
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC

HIỆN
•
Chọn ca bệnh mới / ca bệnh toàn bộ:

Chọn ca bệnh toàn bộ:

dễ đạt cỡ mẫu (nhất là bệnh hiếm).

lý giải kết quả có thể gặp rắc rối vì khó xác định quan
hệ thời gian

Chọn ca bệnh mới: chỉ chọn ca bệnh ngay khi vừa chẩn
đoán xong

Đòi hỏi thời gian dài mới đạt cỡ mẫu

Quan hệ thời gian xác định rõ

Khi xác định một yếu tố nghi ngờ là nguyên nhân
của bệnh, thì phải xác định chắc chắn rằng sự
tiếp xúc đã xảy ra trước khi phát bệnh
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Lựa chọn nhóm bệnh theo hướng đại diện
hay không?

Mẫu ngẫu nhiên thì kết quả thu được từ nghiên
cứu của mẫu sẽ dể cho việc tổng quát hóa
(ngoại suy) kết quả nghiên cứu.


Bất kỳ nghiên cứu nào, điều cần lưu ý trước tiên
là tính giá trị NC chứ không phải việc tổng quát
hoá kết quả NC.

Nếu nhóm bệnh được lấy từ một quần thể không
hoàn toàn đại diện, nhưng nếu nhóm này cung
cấp thông tin đầy đủ và tin cậy thì tốt hơn là mẫu
đại diện nhưng thông tin không đủ & thiếu tin
cậy
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN
•
Chọn nhóm chứng:

Là nhóm người không mắc bệnh nghiên cứu
dùng để so sánh sự khác biệt về tần suất và
mức độ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ so với nhóm
bệnh.

Chọn nhóm chứng sao cho sát hợp để có thể so
sánh được với nhóm bệnh vì không có nhóm
chứng nào là tốt nhất cho mọi tình huống.

Khi chọn một nhóm chứng cần xem xét những
đặc tính và nguồn của nhóm bệnh
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Chọn nhóm chứng:


Cách thức chọn lựa nhóm bệnh và nhóm chứng
phải giống nhau.

Bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ hay một hạn chế nào
được áp dụng trên nhóm bệnh cũng phải được
áp dụng trên nhóm chứng.

Có 3 nguồn nguồn cung cấp cho nhóm chứng:

Nhóm chứng tại bệnh viện

Nhóm chứng từ một quần thể tổng quát

Nhóm có liên quan hệ đặc biệt với nhóm bệnh:
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Nhóm chứng bệnh viện:

Ưu điểm của nhóm chứng từ bệnh viện:

Dễ xác định, có sẵn, đủ số lượng nên giá thành
thấp.

Thông tin do họ cung cấp sẽ chính xác hơn nên
giảm được sai số do nhớ lại (recall bias).

Chọn cùng bệnh viện có nghĩa là giữa nhóm
bệnh và nhóm chứng có cùng lý lẽ để chọn lựa
cơ sở điều trị.


Nhóm chứng bệnh viện thường hợp tác nghiên
cứu tốt hơn vì vậy sẽ làm giảm được sai số do
không đáp ứng (non – response bias).
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Nhược điểm của nhóm chứng ờ bệnh viện là:

Đối tượng thường khác với những người khoẻ
về nhiều mặt.

Có thể không đại diện chính xác cho sự phân bố
của tiếp xúc ở quần thể mà từ đó nhóm bệnh
được lấy ra.

Nhóm chứng bệnh viện, thì tỷ lệ hút thuốc, uống
thuốc ngừa thai, nghiện rượu cao hơn so với
nhóm chứng ở cộng đồng.

Dùng nhóm chứng bệnh viện để nghiên cứu về
các yếu tố nguy cơ kể trên (hút thuốc, uống
thuốc ngừa thai, nghiện rượu) có thể dẫn đến
ước lượng sai hậu quả của tiếp xúc và bệnh tật.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Những bệnh/ nhóm bệnh nào không nên
được chọn làm nhóm chứng?


Những bệnh có liên quan dương hay âm
với yếu tố nguy cơ đang nghiên cứu
không được chọn làm nhóm chứng.

Ví dụ: Nghiên cứu bệnh K phổi, thì nhóm
chứng không được chọn từ những người
ở khoa tai mũi họng.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC
HIỆN
•
Nhóm chứng từ một quần thể tổng quát:
•
Khi nhóm bệnh chọn một quần thể nào thì nhóm
chứng nên là mẫu ngẫu nhiên được chọn từ
quần thể đó là lý tưởng nhất.
•
Nếu nhóm bệnh chọn ở bệnh viện thì khó tìm
được một quần thể hay cộng đồng nào tương
thích với nhóm bệnh vì vậy phải chọn nhóm
chứng từ bệnh viện.
•
Tuy nhiên, nếu đã chọn nhóm chứng từ bệnh
viện nhưng không đảm bảo ý nghiã khoa học thì
lúc đó nên chọn thêm nhóm chứng từ một quần
thể tổng quát.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN
•
Khó khăn khi chọn nhóm chứng từ quần thể:

Tốn kém và mất thời gian.


Danh sách hộ khẩu, thẻ cử tri… không có sẵn.

Khó gặp được người chứng.

Chất lượng thông tin kém hơn vì nhóm chứng
thường ít nhớ, hoặc nhớ không chính xác thông
tin so với nhóm bệnh và nhóm chứng trong bệnh
viện.

Không tích cực tham gia vào nghiên cứu .

Tình trạng tiếp xúc của người đồng ý và không
đồng ý tham gia NC có thể khác nhau vì vậy tính
giá trị của NC có thể bị ảnh hưởng.
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN
•
Nhóm chứng lấy từ những người thân thuộc:
bạn bè, họ hàng, vợ chồng, láng giềng
•
Ưu điểm:
•
hợp tác nhiều hơn nhóm chứng chọn từ quần
thể
•
có nhiều điểm tương đồng với nhóm bệnh như:
tình trạng kinh tế xã hội, yếu tố môi trường…
kiểm soát được yếu tố gây nhiễu, nhưng cũng
gây ra các bất lợi khi nghiên cứu những yếu tố
nguy cơ như hút thuốc lá, sử dụng thực phẩm….

CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN
•
Số nhóm chứng:

Lý tưởng nhất là có một nhóm chứng có đủ các
yếu tố cho phép so sánh với nhóm bệnh.

Nhưng điều này thường không đạt được, nên
đôi khi:

phải chọn nhiều nhóm chứng trong một nghiên cứu

thực hiện nhiều nghiên cứu để đánh giá mối tương
quan giữa bệnh tật và tiếp xúc
•
Khi có nhiều nhóm chứng, mà kết quả so sánh
giữa nhóm bệnh và các nhóm chứng

cùng hướng thì điều này chứng tỏ có sự tương quan
chặt chẻ giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật.

trái ngược nhau thì có thể có sự hiện diện của sai số
hệ thống
CÁC VẤN ĐỀ CẦN THIẾT KẾ & THỰC HIỆN
•
Tương quan giữa các ca bệnh và ca chứng
•
không có tỷ số ca chứng / ca bệnh lý tưởng cho
mọi trường hợp
•

Khi số ca trong nhóm bệnh có sẵn và nhóm
chứng lớn, giá thành thu thập thông tin trên cả
hai nhóm tương đương nhau thì tỷ số ca
chứng /ca bệnh lá 1/1 là hợp lý.
•
Khi cỡ mẫu của nhóm bệnh ít, hay giá thành thu
thập thông tin khác nhau ở nhóm bệnh hoặc
nhóm chứng, thì tỷ số ca chứng /ca bệnh có thể
thay đổi nhưng không nên vượt quá tỷ số 4/1
hay 1/4.
Thu thập thông tin về bệnh
•
Có nhiều nguồn để lấy thông tin về tình
trạng bệnh tật như:

giấy khai tử,

sổ y bạ,

sổ quản lý bệnh,

hồ sơ nhập và xuất viện,

sổ lưu của các phòng khám,

hồ sơ lưu của khoa giải phẫu bệnh lý …
Thu thập thông tin về tình trạng tiếp xúc

Phỏng vấn trực tiếp,


Bộ câu hỏi tự điền gởi qua bưu điện,

Phỏng vấn người chăm sóc sức khoẻ như
bà mẹ đối với trẻ em, vợ đối với chồng….

Ngoài ra thông tin có thể lấy trên các hồ
sơ: sức khoẻ, lý lịch nghề nghiệp.

Qui cách thu thập thông tin phải giống
nhau trên nhóm bệnh và chứng.