Thuyên tắc mạch não do các bệnh lý từ tim pps

Thuyên tắc mạch não do các
bệnh lý từ tim

Huyết khối trong lòng mạch não là một nguyên nhân gây tắc mạch.
Thuyên tắc mạch não do tim chiếm khoảng 15% các nguyên nhân gây đ
ột
quỵ. Đột quỵ có nguyên nhân từ bệnh tim mạch, chủ yếu do cục huyết khối h
ình
thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên trái.
Các rối loạn nhịp là những yếu tố quan trọng gây bệnh
Các nguyên nhân phổ biến nhất của đột quỵ thuyên tắc mạch n
ão do tim là
rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng nút xoang bệnh lý), bệnh động mạch v
ành
(nhồi máu cơ tim, b
ệnh tim thiếu máu cục bộ), bệnh thấp tim (hẹp van hai lá có
hoặc không có rung nhĩ kèm theo), bệnh cơ tim giãn, van tim nhân tạo, u nhày nh
ĩ
trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ hàng năm kho
ảng 5%. Tuy
nhiên nguy cơ này thay đổi tùy theo sự hiện diện của một số yếu tố nguy c
ơ khác
như lớn tuổi, tăng huyết áp, chức năng thất trái giảm, tiền sử đã bị thuyên t
ắc mạch
do tim và đái tháo đường. Nguyên nhân là do cục huyết khối h
ình thành trong tâm
nhĩ hay tiểu nhĩ trái rồi trôi theo dòng máu gây nghẽn mạch.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây sùi các lá van tim và n
ội tâm mạc.
Chính các mảnh sùi này trôi đi theo dòng máu sẽ gây thuyên t

ắc mạch. Những ổ
nhồi máu có thể nhỏ hoặc lớn, đặc biệt những mảnh s
ùi này có mang theo các vi
khuẩn, do vậy có thể gây áp-xe não, phình mạch hình nấm và chảy máu trong não.
Nhồi máu não do bệnh lý từ tim thường đột ngột
Nhồi máu não có thể kèm hoặc không kèm theo chảy máu. Xuất huyết n
ão
thứ phát sau nhồi máu não xảy ra điển hình từ 12 - 36 gi
ờ sau khi bị nghẽn mạch
và thường không có triệu chứng gì. Những nhồi máu do tắc nghẽn các đ
ộng mạch
nhỏ, cuối cùng đ
ều để lại các hố hoặc các hốc nhỏ (nhồi máu hốc) trong khi các
tắc nghẽn động mạch lớn lại có thể gây ra một vùng ho
ại tử rộng, để lại sau đó một
hố lớn đầy dịch trong não. Nhồi máu não bao giờ cũng có phù não
đi kèm theo.
Đột quỵ do thuyên tắc mạch não thư
ờng đột ngột, gây thiếu hụt thần kinh khu trú
tối đa ngay khi khởi phát.

Cần ngăn chặn sự hình thành huyết khối từ tim
- Điều trị bệnh nhân nhồi máu não do thuyên t
ắc mạch bao gồm xử trí đột
quỵ trong cả pha cấp tính và mạn tính, đồng thời ngăn chặn các nguy cơ ngh
ẽn
mạch sau đó. Hầu hết các bệnh tim đều gắn liền với nguy cơ gia tăng đột quỵ v
à
liệu pháp quan trọng nhất cho nghẽn mạch não là dự phòng. Do đó c
ần chỉ định

điều trị dự phòng cho bệnh nhân có bệnh tim dễ bị huyết khối.
- Liệu pháp chống đông. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho th
ấy việc sử dụng
thuốc chống đông (duy trì INR 2-3)
ở bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính ngăn ngừa
được thuyên tắc mạch não và là liệu pháp an toàn. Ch
ống đông bằng các thuốc
nhóm đối kháng vitamin K (warfarin, sintrom) làm giảm 65% nguy cơ thuyên t
ắc
mạch não và được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân này. Chống đông cũng l
àm
giảm nguy cơ bị nghẽn mạch trong nhồi máu cơ tim c
ấp. Các bệnh nhân bị rối loạn
chức năng thất trái nặng hay có phình thành tim sau nhồi máu cơ tim thì cũng n
ên
dùng thuốc chống đông.
- Bệnh van tim do thấp có nguy cơ bị tắc mạch toàn thân và cần đư
ợc sử
dụng thuốc chống đông. Nhóm bệnh này bao gồm hẹp khít van hai lá làm nh
ĩ trái
giãn to, suy tim ứ huyết, rung nhĩ và có nh
ững cục huyết khối nhỏ trong tâm nhĩ
trên siêu âm tim.
- Thuyên tắc mạch do huyết khối cũng là một biến chứng nghiêm tr
ọng
nh
ất sau thay van tim nhân tạo. Chống đông bằng các thuốc nhóm đối kháng
vitamin K đã tỏ ra có hiệu quả ngăn chặn được đột quỵ trong bệnh cảnh này.
- Thuốc đối kháng vitamin K có tác dụng hơn so v
ới aspirin trong ngăn

chặn đột quỵ thiếu máu cục bộ do rung nhĩ. Tuy nhiên, có nh
ững bệnh nhân rung
nhĩ có nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ thấp nên không c
ần tới thuốc chống đông
nhóm đối kháng vitamin K. Việc sử dụng bất kỳ một liệu pháp dự ph
òng nào
cũng phải dựa trên cơ sở những nguy cơ và lợi ích tương đối với từng người bệnh.

Xử trí cấp cứu về cơ bản giống như nhồi máu do vữa xơ huy
ết khối động
mạch. Nếu thích hợp thì bệnh nhân được chỉ định liệu pháp làm tan c
ục huyết
khối. Vì ngu
ồn gây nghẽn mạch nói chung cứ dai dẳng ít nhất trong một thời gian
dài nên những bệnh nhân này thực sự có nguy cơ b
ị tái nghẽn mạch sớm. Với phần
lớn các nguyên nhân, nguy cơ này vào khoảng 0,5 - 1% mỗi ngày trong m
ột hoặc
hai tuần đầu. Do đó việc sử dụng thuốc chống đông là cần thiết. Tuy nhi
ên, nói
chung nên tránh dùng heparin trong tuần đầu tiên sau khi bị nhồi máu diện rộng, v
ì
có nguy cơ bị xuất huyết não thứ phát trầm trọng trong vùng nhồi máu. Thời gi
an
dùng thuốc chống đông tùy theo tổn thương của tim và nguy cơ ti
ếp tục gây nghẽn
mạch về sau. Khi sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang thì giai đo
ạn nguy
cơ cao là vài tuần sau khi sốc điện. Nói chung, nếu không loại bỏ đư
ợc nguồn gây

nghẽn mạch thì phải sử dụng thuốc chống đông kéo dài.

PGS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN