Thuyên tắc mạch não do các bệnh lý từ tim

Thuyên tắc mạch não do các
bệnh lý từ tim


Huyết khối trong lòng mạch não là một nguyên nhân gây tắc mạch.
Thuyên tắc mạch não do tim chiếm khoảng 15% các nguyên nhân gây
đột quỵ. Đột quỵ có nguyên nhân từ bệnh tim mạch, chủ yếu do cục huyết
khối hình thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên
trái.

Các rối loạn nhịp là những yếu tố quan trọng gây bệnh
Các nguyên nhân phổ biến nhất của đột quỵ thuyên tắc mạch não do tim là
rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng nút xoang bệnh lý), bệnh động mạch vành
(nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ), bệnh thấp tim (hẹp van hai lá có
hoặc không có rung nhĩ kèm theo), bệnh cơ tim giãn, van tim nhân tạo, u nhày nhĩ
trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn...
Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ bị đột quỵ hàng năm khoảng 5%. Tuy nhiên
nguy cơ này thay đổi tùy theo sự hiện diện của một số yếu tố nguy cơ khác như
lớn tuổi, tăng huyết áp, chức năng thất trái giảm, tiền sử đã bị thuyên tắc mạch do
tim và đái tháo đường. Nguyên nhân là do cục huyết khối hình thành trong tâm nhĩ
hay tiểu nhĩ trái rồi trôi theo dòng máu gây nghẽn mạch.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây sùi các lá van tim và nội tâm mạc.
Chính các mảnh sùi này trôi đi theo dòng máu sẽ gây thuyên tắc mạch. Những ổ
nhồi máu có thể nhỏ hoặc lớn, đặc biệt những mảnh sùi này có mang theo các vi
khuẩn, do vậy có thể gây áp-xe não, phình mạch hình nấm và chảy máu trong não.
Nhồi máu não do bệnh lý từ tim thường đột ngột
Nhồi máu não có thể kèm hoặc không kèm theo chảy máu. Xuất huyết não
thứ phát sau nhồi máu não xảy ra điển hình từ 12 - 36 giờ sau khi bị nghẽn mạch
và thường không có triệu chứng gì. Những nhồi máu do tắc nghẽn các động mạch
nhỏ, cuối cùng đều để lại các hố hoặc các hốc nhỏ (nhồi máu hốc) trong khi các
tắc nghẽn động mạch lớn lại có thể gây ra một vùng hoại tử rộng, để lại sau đó một

hố lớn đầy dịch trong não. Nhồi máu não bao giờ cũng có phù não đi kèm theo.
Đột quỵ do thuyên tắc mạch não thường đột ngột, gây thiếu hụt thần kinh khu trú
tối đa ngay khi khởi phát.
Cần ngăn chặn sự hình thành huyết khối từ tim
Điều trị bệnh nhân nhồi máu não do thuyên tắc mạch bao gồm xử trí đột
quỵ trong cả pha cấp tính và mạn tính, đồng thời ngăn chặn các nguy cơ nghẽn
mạch sau đó.
Hầu hết các bệnh tim đều gắn liền với nguy cơ gia tăng đột quỵ và liệu
pháp quan trọng nhất cho nghẽn mạch não là dự phòng. Do đó cần chỉ định điều trị
dự phòng cho bệnh nhân có bệnh tim dễ bị huyết khối.
Liệu pháp chống đông. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử dụng
thuốc chống đông (duy trì INR 2-3) ở bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính ngăn ngừa
được thuyên tắc mạch não và là liệu pháp an toàn. Chống đông bằng các thuốc
nhóm đối kháng vitamin K (warfarin, sintrom) làm giảm 65% nguy cơ thuyên tắc
mạch não và được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân này. Chống đông cũng làm
giảm nguy cơ bị nghẽn mạch trong nhồi máu cơ tim cấp. Các bệnh nhân bị rối loạn
chức năng thất trái nặng hay có phình thành tim sau nhồi máu cơ tim thì cũng nên
dùng thuốc chống đông.
Bệnh van tim do thấp có nguy cơ bị tắc mạch toàn thân và cần được sử
dụng thuốc chống đông. Nhóm bệnh này bao gồm hẹp khít van hai lá làm nhĩ trái
giãn to, suy tim ứ huyết, rung nhĩ và có những cục huyết khối nhỏ trong tâm nhĩ
trên siêu âm tim.
Thuyên tắc mạch do huyết khối cũng là một biến chứng nghiêm trọng nhất
sau thay van tim nhân tạo. Chống đông bằng các thuốc nhóm đối kháng vitamin K
đã tỏ ra có hiệu quả ngăn chặn được đột quỵ trong bệnh cảnh này.
Thuốc đối kháng vitamin K có tác dụng hơn so với aspirin trong ngăn chặn
đột quỵ thiếu máu cục bộ do rung nhĩ. Tuy nhiên, có những bệnh nhân rung nhĩ có
nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ thấp nên không cần tới thuốc chống đông nhóm
đối kháng vitamin K. Việc sử dụng bất kỳ một liệu pháp dự phòng nào cũng phải
dựa trên cơ sở những nguy cơ và lợi ích tương đối với từng người bệnh.

Xử trí cấp cứu về cơ bản giống như nhồi máu do vữa xơ huyết khối động
mạch. Nếu thích hợp thì bệnh nhân được chỉ định liệu pháp làm tan cục huyết
khối. Vì nguồn gây nghẽn mạch nói chung cứ dai dẳng ít nhất trong một thời gian
dài nên những bệnh nhân này thực sự có nguy cơ bị tái nghẽn mạch sớm. Với phần
lớn các nguyên nhân, nguy cơ này vào khoảng 0,5 - 1% mỗi ngày trong một hoặc
hai tuần đầu. Do đó việc sử dụng thuốc chống đông là cần thiết. Tuy nhiên, nói
chung nên tránh dùng heparin trong tuần đầu tiên sau khi bị nhồi máu diện rộng, vì
có nguy cơ bị xuất huyết não thứ phát trầm trọng trong vùng nhồi máu.
Thời gian dùng thuốc chống đông tùy theo tổn thương của tim và nguy cơ
tiếp tục gây nghẽn mạch về sau. Khi sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang
thì giai đoạn nguy cơ cao là vài tuần sau khi sốc điện. Nói chung, nếu không loại
bỏ được nguồn gây nghẽn mạch thì phải sử dụng thuốc chống đông kéo dài.