Nghiên cứu thực trang, các yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán, điều trị và đề xuất biện pháp dự phòng xơ hoá cơ Delta ở Việt Nam

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
-  -





BÁO CÁO TỔNG KẾT KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT
ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC





NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ, PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG XƠ
HÓA CƠ DELTA Ở VIỆT NAM



Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS Nguyễn Thanh Liêm
Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi trung ương

7462
23/7/2009



HÀ NỘI : 2 - 2009

ii
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
-  -





BÁO CÁO TỔNG KẾT KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT
ĐỀ TÀI CẤP NHÀ NƯỚC





NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ
NGUY CƠ, PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU
TRỊ VÀ ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG XƠ
HÓA CƠ DELTA Ở VIỆT NAM

Chủ nhiệm đề tài : PGS. TS Nguyễn Thanh Liêm
Cơ quan chủ trì đề tài : Bệnh viện Nhi trung ương








Hà nội 2-2009



iii
DANH SÁCH CÁN BỘ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

TT Họ và tên Cơ quan Chức danh
1 PGS- TS
Nguyễn Thanh Liêm
BV Nhi Trung Ương

Chủ nhiệm đề tài
2 PGS- TS
Phạm Nhật An
Trường Đại học y Hà
Nội
Chủ nhiệm đề tài
nhánh 1
3 TS Khu Thị Khánh
Dung
BV Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài
nhánh 2
4 Ths Trần Thanh Tú BV Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài
nhánh 3
5 PGS - TS
Nguyễn Ngọc Hưng
BV Nhi Trung Ương Chủ nhiệm đề tài
nhánh 4
6 PGS- TS
Trần trọng Hải
Bệnh viện
Nhi Trung Ương
Chủ nhiệm đề tài
nhánh 5
7 TS Đặng Tự Bệnh viện
Nhi Trung Ương
Thư ký đề tài
8 THs Lê T Thanh Xuân Trường ĐHYHN Thư ký đề tài
nhánh 1

9 Th S Vũ Thị Vựng Trường ĐHYHN Thư ký đề tài

nhánh 1
10 ThS Hoàng Hải Đức BV Nhi Trung Ương Thư ký đề tài
nhánh 4
11 Bs Trịnh Quang Dũng BV Nhi Trung Ương Thư ký đề tài
nhánh 5
12 PGS TS Nguyễn trần
Hiển
Viện VSDTTW Nghiên cứu viên
13 Bs Nguyễn Văn lộc BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên
14 Bs Nguyễn Quang Ứng BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên
15 Ths Nguyễn Hữu Chút BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên
16 TS Nguyễn Thị Yến Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên
17 Cn Trần lê Giang Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên
18 PGS TS Phạm trí Dũng Trường ĐHCC Nghiên cứu viên
19 Ths Nguyễn T Hoài Thu Trường ĐHCC Nghiên cứu viên
20 TS Hoàng Văn Tân Viện VSDTTW Nghiên cứu viên
21 Ths Dương T Hồng Viện VSDTTW Nghiên cứu viên
22 Ths Ng T Quỳnh Mai Trường ĐHYHN Nghiên cứu viên
23 Ths Lê Kiến Ngãi BV Nhi Trung Ương Nghiên cứu viên


iv
DANH SÁCH ĐỀ TÀI NHÁNH
1. Đề tài nhánh 1:
NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG, CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN XƠ HÓA CƠ
DELTA Ở VIỆT NAM
2. Đề tài nhánh 2:
NGHIÊN CỨU YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊM BẮP VÀ XƠ HÓA CƠ DELTA
Chuyên đề 1: Nghiên cứu mối liên quan giữa xơ hóa cơ Delta với tiêm trực
tiếp vào cơ Delta.( Nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng )

Chuyên đề 3: Nghiên cứu tỷ lệ mắc xơ hóa cơ Delta và mối liên quan với
tiêm trực tiếp vào cơ Delta.( Nghiên cứu thuần tập)

3. Đề tài nhánh 3:

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
CHẨN ĐOÁN XƠ HÓA CƠ DELTA Ở TRẺ EM
4. Đề tài nhánh 4:
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT XƠ HÓA CƠ DELTA TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG
ƯƠNG VÀ BỆNH VIỆN HUYỆN QUẢNG XƯƠNG
5. Đề tài nhánh 5:
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG XƠ HÓA CƠ DELTA.
Chuyên đề 1:
Đánh giá phục hồi chức năng sau phẫu thuật xơ hóa cơ Delta.
Chuyên đề 2:
Đánh giá phục hồi phẫu chức năng không phẫu thuật xơ hóa cơ Delta






v
Tóm tắt

1. Mục đích :
- Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ và sự phân bố xơ hoá cơ
Delta trong cộng đồng theo từng khu vực địa dư.
- Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để đề xuất phương pháp chẩn
đoán xơ hoá cơ Delta.

- Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật và tập
phục h
ồi chức năng.
- Đề xuất giải pháp dự phòng
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả, nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thuần tập,
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng.
Đối tượng:
- Nghiên cứu tìm hiểu tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng dân cư ≤ 60 tuổi
trên tổng số 28696 đối tượng từ 1 đến 60 tuổi.
- Tìm hiểu yếu tố nguy cơ
trên 2170 trẻ
+ 879 trẻ trong nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng
+ 504 trẻ trong nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh viện
+ 787 trẻ trong nghiên cứu thuần tập
- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 162 vai có cơ Delta bị xơ hoá
- Áp dụng điều trị phẫu thuật cho 763 vai có cơ Delta bị xơ hoá bằng phẫu
thuật
- Áp dụng PHCN cho 72 bệnh nhân mắc xơ hóa cơ Delta không phẫu
thuật t
ại cộng đồng.
3. Kết quả nghiên cứu: Tỷ lệ hiện mắc xơ hóa cơ Delta là 0,65%, phân
bố của xơ hóa cơ Delta không đồng đều chủ yếu tập trung ở nhóm trẻ ≤ 20 tuổi,
tập trung chủ yếu ở một số tỉnh phía Bắc. Tiêm bắp cơ Delta cho trẻ < 6 tuổi có
nguy cơ mắc xơ hóa cao gấp 2 lần, nguy cơ tăng lên 4 lần nếu tiêm cho trẻ trong
thờ
i kỳ sơ sinh. Tất cả các thuốc tiêm bắp đều có nguy cơ gây xơ hóa đặc biệt là

vi
kháng sinh có nguy cơ gây xơ hóa cơ Delta cao gấp 27 lần. Tiêm kết hợp > 4

loại thuốc tiêm, ≥ 8 lần tiêm trong một ngày làm tăng nguy cơ xơ hóa cao gấp 2
lần. Xơ hóa cơ Delta gây co rút cơ làm cánh tay không khép sát thân mình, góc
cánh tay thân >15°, góc khép ngang thân giảm <110°, lảm giảm vận động xoay
ngoài. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán nhanh có độ nhậy cao. Cộng hưởng từ
là phương tiện chẩn đoán chính xác có độ đặc hiệu cao. Phẫu thuật là biện pháp
điều trị t
ốt cho các trường hợp xơ hóa giai đoạn nặng, cho kết quả phục hồi tốt
chức năng vận động. Kết hợp phẫu thuật và PHCN ngay sau phẫu thuật cho kết
quả tốt hơn điều trị phẫu thuật đơn thuần. Phục hồi chức năng cho những trường
hợp xơ hóa mức độ nhẹ cho kết quả phục hồi tốt. Có th
ể điều trị PHCN cho trẻ
tại Bệnh viện hoặc tại cộng đồng.
4. Kết luận: Tỷ lệ hiện mắc xơ hóa cơ Delta là 0,65%, phân bố không
đều, tiêm bắp cơ Delta làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Tiêm kháng sinh vào cơ
Delta là nguy cơ chủ yếu gây xơ hóa cơ Delta. Siêu âm là phương pháp chẩn
đoán sàng lọc xơ hóa cơ Delta có độ nhậy cao. Cộng hưởng từ là phương pháp
chẩn đoán chính xác. Ph
ẫu thuật là phương pháp điều trị có kết quả tốt xơ hóa
cơ Delta ở mức độ nặng. PHCN là phương pháp điều trị cần thiết sau phẫu thuật,
là phương pháp điều trị tốt xơ hóa giai đoạn nhẹ và có thể thực hiện tại cộng
đồng.

vii

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu khớp vai
1.2. Giải phẫu và đặc điểm mô bệnh học
1.3. Đánh giá tầm động khớp vai
1.4. Tình hình nghiên cứu xơ hóa cơ Delta

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Xác định tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ
2.1.1. Nghiên cứu dịch tễ học để tìm t
ỷ lệ hiện mắc, các yếu tố
nguy cơ và phân bố theo địa dư
2.1.2. Nghiên cứu xác định yếu tố nguy cơ
2.1.2.1. Nghiên cứu bệnh chứng
2.1.2.2. Nghiên cứu thuần tập
2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
2.3. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng áp dụng qui trình điều trị

và đánh giá kết quả của điều trị
2.4. Đạo đức nghiên cứu và phương pháp phân tích số liệu

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Xác định tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ
3.1.1. Tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ
3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến xơ hóa cơ Delta
3.1.3. Nguy cơ xơ hóa cơ Delta do tiêm trực tiếp vào cơ Delta
3.1.3.1. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng tại cộng đồng
3.1.3.2. Kết quả nghiên cứu bệnh chứng tại bệnh vi
ện
3.1.3.3. Kết quả nghiên cứu thuần tập
3.1.4 Một số yếu tố tác động đến nguy cơ tiêm bắp
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng
3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
3.2.3.Một số thăm dò khác
Trang
1


4
5
7
9

16
17

17

19
19
21
23

25
39



41
45
48
48
57
63
71

75
78
83

viii
3.3. Kết quả nghiên cứu điều trị
3.3.1 Điều trị phẫu thuật
3.3.1.1. Điều trị phẫu thuật kết hợp PHCN
3.3.1.2. Điều trị phẫu thuật
3.3.2. Điều trị không phẫu thuật PHCN
3.3.2.1. Điều trị tại bệnh viện
3.3.2.2. Điều trị tại cộng đồng

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Tỷ lệ hiện mắc
4.2. Sự phân bố xơ hóa cơ Delta và một số yếu tố liên quan
4.3. Các yếu tố nguy cơ
4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.5. Điều trị xơ hóa cơ Delta
4.5.1. Điều trị phẫu thuật
4.5.2. Những thay đổi về chức năng khớp vai sau phẫu thuật
4.5.3. Hiệu quả điều trị PHCN không phẫu thuật

KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆ
U THAM KHẢO
PHỤ LỤC

88

88
94

100
106

118
118
122
114
132
139

145
146

156
158






















ix

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

BV Bệnh viện
BVNTW Bệnh viện Nhi Trung ương
BVQX Bệnh viện Quảng Xương
CBYT Cán bộ y tế
CK Men Creatinine kinaze
CNSHHN Chức năng sinh hoạt hàng ngày
CNVĐ:
Chức năng vận động
CSYT Cơ sở y tế
DASH Giảm chức năng vận động tay và vai.
ĐTĐ Điện tâm đồ
DVPHCN:
Dịch vụ phục hồi chức năng
DVYT
Dịch vụ y tế
ĐHYHN Đại học Y Hà Nội
HGĐ Hộ gia đình
KTV
Kỹ thuật viên
MRI Cộng hưởng từ
NC Nghiên cứu
NVPHCNCĐ
Nhân viên phục hồi chức năng cộng đồng
NVYT
Nhân viên y tế
PTCS
Phổ thông cơ sở
PTTH Phổ thông trung học
TP

Thành phố
TE Trẻ em
VX Vacxin
VNNB Viêm não Nhật Bản
VSDTTW Viện vệ sinh dịch tễ trung ương
XHC Xơ hóa cơ Delta
YT Y tế


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Cơ Delta là một cơ lớn che phủ hết mặt trước vai tham gia vào hầu
hết các động tác của khớp vai, gồm có 3 bó: bó trước, bó giữa và bó sau (
Hình 1). Cơ Delta bám vào mép dưới gai vai, bờ ngoài mỏm cùng vai và
một phần ba trước ngoài của xương đòn. Các thớ chạy thẳng xuống dưới
( bó giữa ) hoặc chếch từ sau ra trước ( bó sau ) hoặc từ trước ra sau ( bó
trước ) tụm lại để bám vào lồi củ xương cánh tay (ấn Delta) [13].


Hình 1. Cấu trúc giải phẫu cơ Delta [75]
Tình trạng xơ hoá cơ Delta xảy ra khi các sợi cơ bị thay thế bởi các
sợi xơ (hình 2). Xơ hoá cơ Delta có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải
[18,19,40]. Khi cơ Delta bị xơ hoá, nhiều động tác của khớp vai bị ảnh
hưởng đặc biệt là động tác khép cánh tay vào thân mình. Nếu tình trạng
xơ hoá kéo dài có thể gây biến dạng xương bả vai, cột sống và lồng ngực
[29,44,67 ].

2

Hình 2. Dải xơ được bộc lộ trong phẫu thuật
Trước năm 1960, chưa có báo cáo nào về xơ hoá cơ Delta được
trình bày trong y văn tiếng Anh. Năm 1965, Sato báo cáo 3 trường hợp
xơ hoá cơ Delta đầu tiên [58]. Từ đó đến nay nhiều trường hợp khác đã
được báo cáo từ Ấn Độ, Nhật Bản, Đài Loan, Trung Quốc [15 - 27; 29 -
31].
Tại Việt Nam, năm 1999 Nguyễn Ngọc Hưng đã có báo cáo đầu
tiên về xơ
hoá cơ Delta [5].
Từ năm 2005, trong đợt kiểm tra sức khoẻ hàng loạt cho trẻ em
huyện Nghi Xuân, Hà Tĩnh, hàng trăm trẻ em bị xơ hoá cơ Delta đã được
phát hiện. Cho đến nay hơn mười ngàn trẻ em bị xơ hoá cơ Delta, trên
nhiều tỉnh thành trong cả nước đã gây nên mối quan tâm lo lắng cho toàn
xã hội. Đã có một số ý kiến cho rằng xơ hoá cơ Delta có thể liên quan
đến tiêm vaxcin. Vì vậy nếu không xác định được yế
u tố nguy cơ của xơ

3
hoá cơ Delta và phương pháp điều trị có hiệu quả sẽ ảnh hưởng lớn đến
chương trình tiêm chủng mở rộng và tương lai của trên 10 ngàn trẻ em bị
bệnh sẽ bị ảnh hưởng nặng nề.
Xuất phát từ tình hình trên chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu
này nhằm các mục tiêu sau :
1. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, các yếu tố nguy cơ và sự phân bố xơ
hoá cơ Delta trong c
ộng đồng theo từng khu vực địa dư.
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xơ hoá
cơ Delta.
3. Xây dựng quy trình và đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật
và tập phục hồi chức năng.

4. Đề xuất giải pháp dự phòng.















4



CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu khớp vai [ 13 ]

Khớp vai là khớp lớn nhất của chi trên có hình ổ chảo, là một khớp
có chứa hoạt dịch vận động linh hoạt và có tầm vận động rộng do chỏm
xương cánh tay hình khối cầu và khớp với ổ chảo xương vai mà bề mặt
không che phủ toàn bộ ổ chảo.
- Diện khớp vai có các mặt khớp
+ Chỏm xương cách tay có hình 1/3 khối cầu hướng lên trên và

quay vào trong.
+ Ổ chảo xương bả vai lõm lòng chảo hình bầu dục có diện tích
tiếp xúc với chỏm xương cánh tay chỉ bằng 1/3 diện tích chỏm xương
cánh tay.
+ Viền ổ chảo là một vòng sụn bám quanh ổ chảo làm cho lòng ổ
chảo sâu thêm để tăng diện tiếp khớp với chỏm xương cánh tay. Dưới sụn
viền có một khuyết ở bờ trước ổ chảo là một khe hở thông với túi cùng
hoạt dịch.
- Phương tiện nối khớp
+ Bao khớp vai
Bao khớp vai là một bao xơ mỏng và rộng, ở trên bám quanh ổ
chảo xương vai vùng cổ giải phẫu, ở dưới bám vào đầu trên xương cánh
tay vùng cổ phẫu thuật cách sụn khớp khoảng 1cm.
Bao và màng hoạt dịch lót mặt trong bao xơ có đặc điểm bọc
quanh đầu dài cơ nhị đầu nên gân này nằm trong bao khớp nhưng lại nằm

5
ngoài bao hoạt dịch. Túi thanh mạc các cơ dưới vai, cơ nhị đầu cánh tay
và cơ Delta thông với nhau. Qua khe hở ở dưới viền thông với túi cùng
hoạt dịch ở mặt sau cơ dưới vai.
+ Các dây chằng khớp vai
Dây chằng quạ - cánh tay gồm hai chẽ, ở trên bám vào mỏm quạ
xương vai, ở dưới một chẽ bám vào lồi củ lớn một chẽ bám vào lồi củ bé
thuộc đầu trên xương cánh tay. Giữa hai chẽ có
đầu dài gân cơ nhị đầu đi
qua.
1.2. Giải phẫu và đặc điểm mô bệnh học cơ Delta
1.2.1.Giải phẫu cơ Delta
Cơ Delta gồm ba bó : Bó trước, bó giữa và bó sau.
+ Nguyên ủy : - Bó trước: 1/3 ngoài và phía trước trong xương đòn

- Bó giữa : mỏm cùng vai
- Bó sau : gai sau xương bả vai
Ba bó chạy từ trên xuống dưới từ trước ra sau, bám tận rãnh Delta
đầu trên xương cánh tay [13]. Các bó cơ gồm các sợi cơ dài chạy song
song với nhau. Riêng bó giữ
a cơ Delta có cấu trúc đặc biệt, nó là loại cơ
hình đa lông vũ. Trong bó giữa có từ 3 đến 4 vách xơ dọc chia 4 vách đi
xuống và 3 vách đi lên. Khi cơ Delta bị chấn thương do tiêm bó giữa có
nguy cơ bị chèn ép như một hội chứng khoang hơn bó trước và bó sau.
Điều này có thể lý giải vì sao bó giữa của cơ Delta hay bị tổn thương
hơn bó trước và bó sau [28] .

6


Hình 3 : Cấu trúc giải phẫu cơ Delta [28]

+ Động tác chi phối :
- Bó trước: Gấp và xoay trong cánh tay, tham gia một phần dạng cánh
tay

- Bó giữa : Dạng cánh tay trên mặt phẳng ngang thân
- Bó sau : Dạng và xoay ngoài tên mặt phẳng ngang vai, tham gia
dạng
cánh tay trên mặt phẳng ngang thân
1.2.2.Đặc điểm mô bệnh học
Cơ Delta là một mô cơ được cấu trúc bởi tế bào cơ vân. Cấu trúc tế
bào gồm nhiều nhân, các nhân tế bào không nằm ở vị
trí trung tâm như
các tế bào khác mà nằm ở ngoại vi tế bào. Đặc điểm của mô cơ là có thể

co giãn được đó là do trong bào tương tế bào cơ có tơ cơ có khả năng co

7
rút, năng lượng được dùng khi co cơ là hóa năng chuyển thành cơ năng
ngay trong tế bào cơ [12].

Hình 4a.Tiêu bản cắt dọc Hình 4b. Tiêu bản cắt ngang
Hình 4: Cấu trúc tế bào cơ bình thường [76 ]
Các sợi cơ được liên kết với nhau tạo thành một bắp cơ bởi mô
liên kết (chủ yếu là những sợi liên kết và một ít nguyên bào sợi) nằm phía
ngoài màng đáy của mỗi sợi cơ, vừa bọc sợi cơ vân vừa gắn chúng thành
những bó nhỏ, nhiều bó nhỏ họp thành bó lớn, nhiều bó lớn s
ẽ tập hợp
thành một bắp cơ. Khi mô liên kết tăng sinh mạnh có nhiều tế bào xơ và
các bó sợi collagen lan tỏa chia cắt mô cơ làm thoái hóa mô cơ, cấu trúc
xơ sẽ thay thế [12].



8


Hình 5a: Lát cắt ngang Hình 5b: Lát cắt dọc
Hình 5. Hình ảnh mô xơ ( GPB bệnh nhân PT xơ hóa cơ Delta)
1.3. Đánh giá vận động khớp vai
1.3.1.Tầm vận động của khớp vai
Khớp vai là khớp lớn nhất chi trên có hình ổ chảo, là một khớp có
chứa hoạt dịch vận động linh hoạt và có tầm vận động rộng do chỏm
xương cánh tay hình khối cầu và khớp với ổ chảo xương vai mà bề mặt
không che phủ toàn bộ ổ chảo. Khớp vai vận động theo ba trục không

gian.[32]
• Trục ngang có các vận động Dạng – Khép.
• Trục trước sau : có các vận động Gấp - Duỗi.
• Trục thẳng đứng : Có các vận động Xoay trong - Xoay ngoài.
Các vận động của khớp vai còn bao gồm sự phối hợp vận động của
các trục mà điển hình là vận động xoay của khớp vai. Động tác dạng của

9
khớp vai về mặt lý thuyết có thể đạt 90 độ do có khớp mỏm quạ và khớp
cùng vai đòn án ngữ. Tuy nhiên trong thực tế tay vẫn đưa cao hơn được
do có sự di chuyển phối hợp của xương vai, xương đòn các xương sườn
và cột sống. Khi đưa tay lên quá đầu thì cực dưới xương bả vai cùng đưa
ra ngoài và cột sống đoạn dưới ngực và thắt lưng đẩy ưỡn ra tr
ước.
Tầm vận động của khớp vai được đo theo phương pháp Zero do
Viện hàn lâm các nhà Phẫu thuật chỉnh hình của Hoa Kỳ đề xuất và đã
được thông qua tại hội nghị tổ chức tại Vancouver- Canada năm 1964.
Đánh giá chức năng khớp vai ở trẻ em năm 2007 của tác giả C. Hasler
[32].
• Gập khớp vai : 0 đến 170 độ
• Duỗi khớp vai : 0 đến 40 độ
• Dạng khớ
p vai : 0 đến 170 độ
• Khép khớp vai : 0 đến 45 độ
• Xoay trong : 0-80 độ
• Xoay ngoài : từ 0-90 độ
• Dạng khớp vai trong mặt phẳng ngang vai: 40 độ
• Khép khớp vai trong mặt phẳng ngang vai: 0 đến 135 độ
Dụng cụ đo: Thước đo góc (GONIOMETER) làm bằng chất dẻo trong
suốt, bao gồm một mặt tròn chia 0- 180 – 360 độ và 2 cành, một cành cố

định và một cành di động theo vận động của chi.
Phương pháp đo tầm vận động khớp vai ( Phụ lục )

10
1.3.2. Cơ lực
Lượng giá cơ lực của các nhóm cơ quanh khớp vai dựa trên phương
pháp thử cơ bằng tay. Phương pháp này nhằm đánh giá lực cơ của các
nhóm cơ chi phối vận động chủ động tại khớp vai.
1.3.3.Chức năng sinh hoạt hàng ngày
Những hạn chế vận động trong sinh hoạt hàng ngày như gội đầu,
chải tóc, giặt quần áo, gãi vùng dưới nách có tham khảo tiêu chuẩn của
DASH (Disability of the arm and the shoulder).
1.3.4. Hậu quả xơ hoá cơ Delta
+ Ảnh hưởng tới chức năng vận động của khớp vai và cánh tay.
+ Biến dạng lồng ngực, cột sống, xương bả vai.
+ Ảnh hưởng tới chức năng thẩm mỹ, chất lượng cuộc sống.
1.4. Tình hình nghiên cứu xơ hóa cơ Delta
1.4.1. Nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân
Phần lớn các nghiên cứu nhận thấy rằng xơ hóa cơ Delta liên quan
tới tiêm trự
c tiếp vào cơ Delta [ 7,9,11,15,17,18,20,25,26,27,37]. Nhiều
loại thuốc có liên quan đến xơ cơ Delta, bao gồm kháng sinh, thuốc ức
chế miễn dịch, vitamin và thuốc giảm đau… .
Tuy nhiên tại sao chỉ có một số trẻ em và người trưởng thành phát
triển xơ cơ Delta thì vẫn còn là điều chưa được biết. Phần lớn anh chị em
của trẻ xơ hóa cơ Delta không có xơ hóa cơ Delta thậm chí trong cùng
một điều kiện tiêm t
ương tự như nhau.
Cho đến nay vẫn chưa thật sự thống nhất về cơ chế bệnh sinh. Một
số giả thiết tồn tại về cơ chế gây xơ cơ Delta được đề cập cho đến nay

bao gồm:

11
1.4.1.1.Tiêm kháng sinh
Nhiều giả thiết cho rằng xơ hóa cơ Delta là do tiêm trực tiếp vào
cơ Delta. Theo Borderson, sau khi tiêm bắp xơ hóa cơ Delta có thể xảy
ra theo các cơ chế sau :
- Các sợi cơ bị đứt hoặc bị nhiễm độc do thuốc
- Cơ bị thiếu máu do khối lượng thuốc gây tăng áp lực, chèn ép
làm giảm tưới máu, trong cơ Delta bó giữa có cấu tạo giải phẫu hết sức
đặc biệt. Bốn vách xơ ch
ạy dọc từ mỏm cùng vai xuống đã chia bó cơ
thành bốn khoang riêng biệt có thể vì vậy khi tiêm kháng sinh thuốc khó
được lan tỏa tạo nên một áp lực cao.
- Chấn thương cơ do tiêm nhắc đi nhắc lại nhiều lần và nhiễm độc
thuốc được coi là nhát bóp cò đầu tiên khởi động cho một quá trình xơ
hóa [18]. Năm 1965 Sato, báo cáo 3 ca lâm sàng xơ hóa cơ Delta tại Nhật
Bản [58], tiếp sau đó những năm của thập kỷ 70 ph
ần lớn những nghiên
cứu xơ hóa cơ Delta dừng lại ở mức thông báo những ca lâm sàng [
19,26,30]. Năm 1977, Oh I và cộng sự có thông báo trên tạp chí nghiên
cứu phẫu thuật chỉnh hình, 6 ca lâm sàng xơ hóa cơ Delta ở người lớn
nhận thấy xơ hóa cơ Delta ở người lớn thường gắn liền với tiêm thuốc
giảm đau vào vùng cơ Delta [51].
1.1.4.2.Nghiên cứu trên thực nghiệm
Nghiên cứu của Stainess năm 1978 thấy cơ
bị họai tử nặng nề sau
khi tiêm Lidocaine, Diazepam và Digoxin vào bắp nhưng không thấy
họai tử cơ sau khi tiêm nước muối sinh lý. Tác giả cũng nhận thấy có mối
liên quan giữa mức độ hoại tử cơ và nồng độ thuốc. Hoại tử cơ xuất hiện

khi pha loãng Diazepam với nước cất với tỷ lệ từ 1:2 đến 1:8 nhưng
không thấy có hoại tử cơ khi pha với tỷ l
ệ 1: 20[61]. Năm 1983, Ogawa
đã gây xơ hóa cơ thành công ở súc vật bằng tiêm bắp. Tác giả đã tiến

12
hành tiêm Chloraphenicol vào bắp 10 lần /ngày ở thỏ và sau một năm đã
thấy cơ bị xơ hóa. Tác giả kết luận tiêm Chloraphenicol gây thương tổn
không hồi phục là nguyên nhân chính gây xơ hóa cơ [52]. Năm 1984,
Swendens khi tiêm thuốc an thần Clopenthiol vào cơ lưng to cũng thấy
cơ bị tổn thương hoại tử sau 3 ngày. Mức độ hoại tử có liên quan đến
khối lượng và nồng độ thuốc khi tiêm nhưng không thấy liên quan đến
tốc
độ tiêm [62] . Năm 1993, Liu khi tiêm bắp cho súc vật đã thấy hiện
tượng cơ bị thoái hóa, thâm nhập tế bào viêm, tăng sinh nguyên bào sợi
và sợi collagen [41]. Năm 1996, Mikaelian khi tiến hành tiêm kháng sinh
vào bắp cho cừu cũng thấy cơ bị thoái hóa. Tác giả cũng nhận thấy nếu
chỉ bị thoái hóa đơn thuần thì có thể hồi phục hòan toàn trong 21 ngày
ngược lại nếu cơ bị hoại tử lan rộng thì mô hoại tử sẽ được bao bọc l
ại và
tạo thành sẹo [47].
Báo cáo của Shanmugasundaram cho thấy tỷ lệ biến chứng của
tiêm bắp từ 0,4-19,3% bao gồm dò dịch, chảy máu, họai tử và hình thành
các khối u ác tính [60]. Lee đã báo cáo một trường hợp ung thư mô tạo
xương ngoài xương sau tiêm Penixilin vào bắp sau 8 năm [39] .
Năm 1985, hiệp hội co rút cơ của Nhật Bản đã có báo cáo đưa ra
chẩn đoán và điều trị xơ hoá cơ, theo nghiên cứu này thì xơ hoá cơ là do
tiêm trong cơ nhiều lần, từ đó nghiên cứu tìm hiểu về các triệu chứng lâm
sàng, chẩn đoán, tiền sử vận động, điều trị phẫu thuật xơ hoá cơ tứ đầu
đùi, cơ Delta [74]. Năm 1988, Chen SS và cộng sự nghiên cứu trên 115

trường hợp xơ hoá cơ Delta phần lớn trong số này đều có tiền sử tiêm
nhắc đi nhắc lại nhiều lần trong cơ, các tác giả
cũng có đề cập tới những
biểu hiện lâm sàng sự giảm của tầm vận động khớp vai có cơ bị co rút
[22].

13
Năm 2006, tại Việt nam Nguyễn Thanh liêm và cộng sự đã tiến
hành nghiên cứu tại huyện Nghi Xuân, tỉnh Hà Tĩnh, nơi đầu tiên phát
hiện xơ hoá cơ Delta với tỷ lệ cao nhất tại thời điểm năm 2006, nhận thấy
tỷ lệ xơ hoá cơ Delta tại điểm nghiên cứu khá cao 14,9 %. Tuy nhiên đây
là nghiên cứu nhằm tìm hiểu tỷ lệ hiện mắc và yếu tố nguy cơ kèm theo
do vậy điểm nghiên cứu là được chỉ định chứ không phải do bốc thăm
ngẫu nhiên, vì vậy tỷ lệ mắc không đại diện cho cộng đồng. Nghiên cứu
này cũng cho thấy xơ hoá cơ Delta có liên quan chặt chẽ với tiêm kháng
sinh trong cơ Delta với tỷ xuất chênh là 3,9 (p < 0,001) [9].
1.1.4.3.Nghiên cứu bệnh chứng
Năm 1989, Chung của Trung Quốc nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc và
yếu tố nguy cơ xơ c
ứng cơ ở Quảng Đông, Trung Quốc nghiên cứu được
tiến hành từ tháng 1 đến tháng 4 năm 1988. Tất cả trẻ em 6 đến 19 tuổi
được khám sàng lọc ở các trường học sau đó được khám lại chẩn đoán
xác định tại bệnh viện. Trong tổng số 83 trường hợp được xác định là
bệnh, trẻ trai mắc bệnh ( 1,73% ) nhiều hơn trẻ gái (1,05% ). Tỷ lệ này
được tìm thấy ở tr
ẻ sau 6 tuổi và cao nhất lứa tuổi từ 13-15 tuổi, nghiên
cứu của Chung cũng nhận thấy sự phân bố xơ hoá cơ không đồng đều ở
tất cả các vùng miền, theo nghiên cứu này tỷ lệ mắc xơ xơ hoá tập trung
chủ yếu tại các tỉnh Wen-Fon và Yuan –Wen là những vùng ven biển của
Đài Loan. Để tìm hiểu yếu tố nguy cơ 65 đối tượng được chọn cùng tuổi,

giới, cùng nơ
i cư trú ở nhóm chứng. Kết quả nghiên cứu của Chung DC
nhận thấy có sự kết hợp giữa việc thường xuyên tiêm trong cơ và xơ hoá
cơ Delta. Nghiên cứu theo dõi 65 trường hợp đã được phẫu thuật thấy tỷ
lệ sẹo lồi sau phẫu thuật là 89,2% [24]. Năm 1991, Ko.YC và cộng sự khi
nghiên cứu tìm hiểu yếu tố nguy cơ của xơ hoá cơ (GFC) nhận thấy
62(100%) trẻ trong nhóm bệnh đượ
c tiêm bắp trong khi đó chỉ có 57 trẻ
trong nhóm chứng có tiêm bắp khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống

14
kê với (p = 0,029). Vị trí tiêm cũng khác nhau ở nhóm chứng tỷ lệ trẻ
tiêm mông cao hơn trong nhóm bệnh, tỷ lệ trẻ trong nhóm bệnh có kèm
theo nhiễm virus viêm gan cao hơn nhóm chứng với tỷ xuất chênh là 3
(95% CI: 1,1- 7,8 )[44].
1.1.4.4.Những nghiên cứu khác
Năm 1992, Mullaji A và cộng sự báo cáo 3 trường hợp co cứng cơ
tự phát [48]. Năm 1993, Liu M. và cộng sự nghiên cứu bệnh học xơ hoá
cơ nguyên nhân do tiêm và thấy có sự giảm hoạt động của men
phosphochesterase và cơ quan cảm th
ụ insulin [41]. Năm 1996,
Mikaelian I và cộng sự nghiên cứu thực nghiệm chứng minh tổn thương
cơ sau khi tiêm bắp kháng sinh trên cừu, có sự tương ứng giữa lâm sàng,
đại thể, vi thể [47].
1.1.4.5. Tiêm vacxin

Siegrist C, năm 2005 đã sinh thiết cơ Delta ở những bệnh nhân có
xuất hiện đau và giảm vận động kéo dài sau tiêm vacxin cho thấy tổn
thương là hình ảnh viêm cơ đại thực bào mãn tính, không có dấu hiệu của
xơ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy chất phụ gia trong vacxin là

muối Aluniminium có thể tồn tại nhiều năm tại vùng tiêm gây nên một
phản ứng viêm mãn tính với các đại thực bào bao quanh các sợi cơ [59].
Năm 2006, Nguy
ễn Thanh Liêm và cộng sự trong một nghiên cứu
điều tra tại cộng đồng cũng nhận thấy không có sự liên quan có ý nghĩa
thống kê giữa xơ hóa cơ Delta và tiêm phòng vacxin, tuy nhiên trong
nghiên cứu này cũng nhận thấy có 5% trẻ xơ hóa cơ Delta không khai
thác được có tiền sử tiêm kháng sinh nhưng có tiền sử tiêm vacxin [9].


15
1.1.4.6. Yếu tố gia đình
Chưa được chứng minh cụ thể bằng di truyền học, tuy nhiên trong
một số nghiên cứu như nghiên cứu của Chatterjee tại Ấn Độ thấy xơ hoá
cơ Detlta xẩy ra trên tộc người Muslim 17 /17 [20], hay trong nghiên cứu
của Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự ở huyện Nghi Xuân tỉnh Hà Tĩnh
cho thấy có nhiều gia đình có 2, 3 hoặc 4 người cùng bị xơ hoá cơ Delta
vậy liệu có yếu tố
gia đình nào liên quan dến xơ hoá cơ Delta hay không
cho đến nay vẫn còn là một vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu [9].
1.4.2. Nghiên cứu về lâm sàng
Xơ hóa cơ Delta đã được các tác giả mô tả trước những năm 60 bởi
Cellarrius (1948) Lerch (1949). Năm 1965, Sato đã công bố 3 trường hợp
đầu tiên về xơ hóa cơ Delta tại Nhật Bản [58]. Năm 1977, Manske dựa
vào dấu hiệu co rút giang vai để chẩn đóan xơ hóa cơ Delta [43]. Những
năm tiếp theo hầu như các báo cáo về xơ hóa cơ Delta ta trên thế giới
dừng lại ở báo cáo những ca bệnh. Năm 1983, Chatterjee và cộng sự
nhấn mạnh đến dấu hiệu co rút giang vai, và bả vai cánh chim là dấu hiệu
chỉ điểm chẩn đóan xơ hoá cơ Delta [20]. Năm 1984, Minami và
Yamazaki nhấn mạnh dấu hiệu “co rút giang vai ” và dấu hiệu “ bả vai

cánh chim ” là dấu hiệu chỉ điểm chẩn đoán xơ
hóa cơ Delta [46]. Những
năm tiếp theo một số các tác giả cũng công bố những kết quả nghiên cứu
lâm sàng thường được nêu lên cùng với các nghiên cứu hiệu quả của điều
trị. Các nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt khá rõ về dấu hiệu cơ năng
xơ hóa cơ Delta trẻ em và xơ hóa cơ Delta của người lớn, ở trẻ em đau là
dấu hiệu hầu như không gặ
p trên lâm sàng tuy nhiên đây lại là dấu hiệu
nổi bật ở xơ hóa cơ Delta ở người lớn. Năm 2000, Chen nhận thấy ở
bệnh nhân xơ hóa cơ Delta 100% các trường hợp không thể khép được
vùng nách “ co rút giang vai ”, 100% trường hợp co cứng khép vai trên

16
mặt phẳng ngang vai, 95% có dấu hiệu cơ Delta nhỏ, chỉ có 50% có dấu
hiệu bả vai cánh chim[23]. Ogawa(1999) và Boderson(2005) cho rằng
tiêu chuẩn đoán dựa vào dấu hiệu “co rút giang vai”, “bả vai cánh chim”,
sờ thấy “ dải xơ ” và “ rãnh lõm” dọc cơ Delta là đủ để chẩn đoán xơ hóa
cơ Delta [54,18]. Năm 2006, Nguyễn Thanh liêm và cộng sự nhận thấy
dấu hiệu cánh tay không khép sát thân mình, bả vai cánh chim, sờ thấy
dải xơ gặp với tỷ lệ cao t
ừ 90% đến 100%. Hai khuỷu tay không chạm
nhau là dấu hiệu dễ dàng nhận thấy nhưng thường gặp ở giai đoạn nặng
và những bệnh nhân tổn thương cả hai bên [9].
1.4.3. Nghiên cứu về cận lâm sàng
Năm 1998, Chen CK. áp dụng kỹ thuật cộng hưởng từ (MRI) chẩn
đoán 26 vai có xơ hoá cơ Delta trên 17 trẻ xơ hoá cơ Delta cho thấy cộng
hưởng từ có độ nhậy và độ chính xác cao trong chẩn đoán, với hình
ảnh
tổn thương chủ yếu là xơ bó giữa kéo dài từ mỏm quạ đến lồi củ Delta, bả
vai cánh chim (làm tăng góc xoay của xương bả vai), mỏm cùng vai bị

kéo xuống [21] .
1999, Ogawa nghiên cứu những bất thường của xương và khớp vai
ở bệnh nhân xơ hóa cơ Delta nhận thấy xơ hóa cơ Delta dẫn đến biến đổi
X- Quang khớp vai mỏm cùng vai chúc xuống, khe khớp vai hẹp…[55].
Một nghiên cứu khác củ
a Ogawa năm 2001, sử dụng cộng hưởng từ và
siêu âm chẩn đóan xơ hóa cơ Delta đã cho thấy MRI là phương pháp
chẩn đoán xơ hoá cơ Delta tốt nhất [56].
Năm 2005, Huang CC tiến hành so sánh siêu âm và MRI trên 20
bệnh nhân xơ hoá cơ Delta cho thấy siêu âm có giá trị hỗ trợ chẩn đoán
rất cao, tuy nhiên những tổn thương trên siêu âm và chụp cộng hưởng từ
như thế nào có thể đánh giá được tình trạng bệnh nặng hay không vẫ
n
chưa được đề cập tới [33].