XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 1) ppt

XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
(Kỳ 1)

I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI
Định nghĩa: là điều trị được tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT.
- Vấn đề này ở nước ta cho đến nay thường chỉ mới diễn ra ở thời điểm
nhập viện.
- Đáng lẽ ra phải xử trí ngay khi đang trên đường vận chuyển (trên xe hơi
hoặc trực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức mạch vành được gọi là “đơn vị
chăm sóc tích cực mạch vành lưu động”).
- Tốt hơn nữa là xử trí ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà.
1. Giảm đau:
Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) tiêm tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 5 - 10
phút nếu cần, không quá 10 mg. Chất giải độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô
hấp do Morphin: Naloxon hydrochlorid (biệt dược Narcan) TM 1 ống (0,4 mg),
lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút).
Riêng chống tác dụng bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp: truyền đủ dịch,
cũng không quên động tác đơn giản gác chân bệnh nhân lên cao.
2. Truyền sớm tiêu sợi huyết (TSH):
- Khi nào?
a- Ngoài bệnh viện:
* Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện.
* Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Khi
lập được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 30 phút, …) và điện học
(đoạn ST chênh lên > 1 mm ở trên 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: Không cần đợi
kết quả men học, phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng tiêu sợi
huyết tĩnh mạch mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều vào sự kịp thời ấy.
* Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này.
b- Ngay khi vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc trước tiên và cơ bản nhất
cũng chính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định tiêu sợi huyết, nếu trước
khi vào bệnh viện chưa sử dụng.

- Tác dụng của tiêu sợi huyết: làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được
xếp loại như nong mạch vành (PTCA) tiên phát: nhóm điều trị “tái tưới máu mạch
vành cấp”.
- Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông
máu). Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết.
* Đang bị chảy máu.
* Chấn thương nặng mới bị.
* Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày.
* Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày.
* Mổ < 10 ngày, phẫu thuật thần kinh < 2 tháng.
* Đột quỵ / cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng.
* Tiền sử có u, phình mạch máu hệ TKTW.
* Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu.
* Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách ĐMC.
* Loét tiêu hóa tiến triển, viêm ruột tiến triển.
* Bệnh phổi có hang mạn.
* Mang thai < 5 tháng. Sau sinh.
Riêng đối với 2 loại tiêu sợi huyết Streptokinase và APSAC thì cấm dùng
nếu còn < 6 tháng kể từ:
* Lần dùng trước, hoặc từ nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó.
- Cần nắm kỹ từng loại tiêu sợi huyết để khi có được trong tay loại nào
cũng có thể sử dụng (hiện ta chỉ mới dùng Streptokinase, Urokinase).
* Nói chung tiêu sợi huyết là những loại men làm hoạt hóa chất
Plasminogen khiến nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin.
Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (Fibrinogen)
và sợi huyết (Fibrin); do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII.
* Các tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên:
+ Streptokinase (SK) (bd Streptase) truyền TM 1.500.000 đv quá 60 phút
(có thể tiêm TM 350.000 đv, rồi truyền đủ lượng trên). Sau khởi dùng 4 giờ phải
truyền TM Heparin 1.000 đv/giờ x 48 - 72 giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứng

dạng phản vệ: dị ứng mẩn da và sốt (2% số bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnh
nhân); chữa bằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch.
+ Urokinase (UK) truyền TM 3.000.000 đv quá 60 phút. Đắt tiền hơn SK
nhiều, ít phản ứng dị ứng hơn so với SK.
* Các tiêu sợi huyết thế hệ 2:
+ APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase Activator
Complex) là phức hợp Streptokinase - Plasminogen (bd Eminase) 30 đv tiêm TM
quá 2 ph. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần.
+ ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase-type
Plasminogen Activator) là Pro-Urokinase.
* Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, hiện đại):
+ rtPA (recombinant Single Chain tissue-type Plasminogen Activator) là
Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới,
không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: tiêm TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt
½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg (không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyền
TM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg). Bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) cho nên tới
thời điểm đó cần Heparin để hạ tính tăng đông máu theo phản xạ của cơ thể.
Không đợi 90 phút truyền xong rtPA mà dùng Heparin ngay cùng lúc với rtPA.
Heparin tiêm TM 5.000 đv, rồi truyền TM 1.000 đv/giờ có điều chỉnh thêm bớt
dựa theo xét nghiệm máu TCK gấp 2 lần bình thường là được (quá 90 giây thì tăng
nguy cơ chảy máu), truyền như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (hoặc chích
dưới da 12.000 đv/mỗi 12 giờ, đủ 2 - 5 ngày). Tiếp theo là Warfarin (Coumarin) 6
tuần lễ và Aspirin 80 - 160 mg/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợp
Dipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25 - 75 mg/ngày).
Không gây dị ứng và tụt HA như với SK. Nhưng rtPA đắt tiền nhất, đắt hơn
SK 8 lần. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành
đích đáng cho 4 giờ đầu: (1) tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường,
(4) tần số tim > 100 lần/phút, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc
loạn chức năng thất trái.
+ rPA là reteplase: thua rtPA về tính đặc hiệu (chọn lựa MV), nhưng bán

hủy dài hơn nên chỉ cần chích (TM quá 2 phút) cách nhau 30 phút, mỗi lần 10 đv.
Dùng Heparin kèm, vẫn phải theo đúng một phác đồ như với rtPA.
3. Lidocain:
Không dùng với tính chất ngừa RLN cho đều loạt tất cả mọi NMCT, song
với bám sát nhịp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi) nếu phát hiện ngoại tâm
thu thất (NTTT) nguy hiểm (dày) - quá 12 NTTT/phút, hoặc đa ổ, hoặc chuỗi,
hoặc R/T tức R của NTTT rơi sát đỉnh T liền trước nó, hoặc nhịp nhanh thất thì
Lidocain 1 mg/kg cân nặng, rồi Amiodaron.
4. Thở oxy:
Đậm độ 60 - 100%, qua canule, 2 - 4 lít/phút (không quá 10 lít/phút vì sẽ
gây tăng sức cản ngoại vi - tăng hậu gánh - tăng “cầu”).
Nếu SaO
2
< 90% (hoặc PaO
2
< 60 mmHg) hay PaCO
2
> 45 - 50 mmHg thì
sớm đặt nội khí quản và thở máy.
5. Nitrat (N) tĩnh mạch:
- Mục tiêu: vừa phụ giúp giải những đau ngực dai dẳng, nếu còn, vừa là một
trị liệu cơ bản, theo sinh lý bệnh, rất lợi cho điều trị NMCT rộng xuyên thành hoặc
chớm suy tim, ngừa tái hồi đau ngực, tuy nhiên chẳng giảm được tỷ lệ tử vong.
- Theo dõi sát HA (không để sụt quá 10% so với mức nền trước đó), nếu
HA tụt: truyền đủ dịch, gác chân bệnh nhân cao lên. Chống chỉ định: HA < 90
mmHg, tình trạng mất nước chưa được bù dịch hoặc NMCT thất phải.
- Không để tần số tim tăng vượt 110 nhịp/phút, và cũng không để tần số tim
< 50 nhịp/phút. Tần số tim có thể (tuy hiếm gặp) hạ < 50 nhịp/phút: đáp ứng kiểu
cường phó giao cảm này ta có thể giải bằng Atropin 0,5 - 1 mg TM.
- Dùng Trinitrin (bd Lenitral …) 1 - 2 mg/giờ, hoặc khởi đầu chỉ 10

mcg/phút rồi nâng dần lên 16 - 30 mcg/phút dựa theo HA và tần số tim.