XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP (Kỳ 2) ppt

XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
(Kỳ 2)
II. ĐIỀU TRỊ TIẾP MỘT NMCT CẤP KHÔNG BIẾN CHỨNG
1. Điều trị kháng đông:
- Chỉ định Heparin tĩnh mạch:
* Kèm sau mọi tiêu sợi huyết (đã nêu trên).
* Nhưng dù không dùng tiêu sợi huyết, cũng dùng Heparin nếu có nguy
cơ cao bị biến chứng huyết khối - thuyên tắc:
. NMCT rộng, NMCT mặt trước.
. NMCT có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái.
. Tiền sử viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch.
- Quy trình sử dụng:
* Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì:
. Chừng nào còn rung nhĩ, loạn chức năng thất trái.
. 3 - 6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.
* Heparin chỉ tiêm dưới da 7.000 đv x 2/ngày và chỉ đến lúc ra viện: nếu
nguy cơ thuyên tắc không cao.
2. Chống kết vón tiểu cầu: Aspirin.
- Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu tiêu sợi huyết, khởi dùng nếu
chưa.
- Uống (sau bữa ăn chính) 160 mg/ngày (sau này, khi đã ra viện, chỉ 80 -
100 mg/ngày).
- Nếu không được Aspirin thì thay bằng Ticlopidin (bd Ticlic 250 mg)
nhưng nhớ theo dõi bạch cầu (có thể gây giảm bạch cầu).
3. Chẹn beta [(-) B]:
- Mục tiêu:
* Giảm “cầu” oxy, trị hội chứng tăng động (tần số tim và HA tăng …).
* Về lâu dài giảm tái phát NMCT, giảm đau thắt ngực sau NMCT.
- Chống chỉ định:
* Tần số tim < 50 - 55 nhịp/phút, thời gian khoảng PR > 0,24 giây, blôc
nhĩ - thất I và II.

* Suy tim rõ trên lâm sàng và X quang.
* Hoặc loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) EF < 35%.
* HA < 95 mmHg.
* Bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể hen).
- Thời điểm: uống ngay từ 4 - 6 giờ đầu không nên trễ quá ngày thứ 5 - 28.
- Liều lượng: ví dụ Metoprolol (100 mg x 2/ngày), Acebutolol (200 mg x
2/ngày) hoặc Atenolol (100 mg x 2/ngày), Propranolol (20 mg x 3/ngày).
4. Ức chế men chuyển (UCMC):
- Về nguyên lý UCMC:
* Cải thiện chức năng nội mạc mạch vành giúp tăng cung.
* Giãn động và tĩnh mạch và ngoại vi giúp giảm cầu.
* Có tiềm năng chống yếu tố tăng trưởng và tái định dạng cơ tim tiếp sau
hoại tử nên về lâu dài đề phòng lớn tim, suy tim, lại không gây RLLM.
- Chỉ định: Lợi ích càng lớn đối với nhóm nguy cơ cao: NMCT mặt trước,
NMCT tái phát, kèm suy tim …
- Không dùng nếu suy thận rõ (Creatinin huyết > 3,4 mg%, Protein niệu
nặng).
- Thời điểm: Khởi dùng rất sớm, ngay 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử
vong):
* Sau 4 - 6 tuần, ngừng UCMC nếu chức năng thất trái bình thường.
* Nhưng nếu không bình thường (pstm - EF < 40%) thì dùng mãi UCMC.
- Liều lượng thấp và chia nhỏ:
* 6,25 mg Captopril x 3/ngày, nâng lên từng bậc, sau 2 - 4 ngày tới 25 -
50 mg x 3/ngày.
* (Hoặc Enalapril 10 - 20 mg x 2/ngày, Ramipril 5 mg x 2/ngày .v.v…).
5. Điều chỉnh các tình trạng bệnh lý kèm theo một NMCT không biến
chứng:
- Lipid đồ nay được quy định làm ngay thời kỳ cấp cứu NMCT: Nếu có rối
loạn Lipid máu (RLLM) cần điều chỉnh ngay vì nó làm xấu tình trạng nội mạc
mạch vành, làm kém hẳn tác dụng nhiều thuốc điều trị NMCT cấp.

- Điều chỉnh HA nếu lệch khỏi mức thường lệ quá 25 - 30 mmHg (chưa gọi
là biến chứng):
* Tăng HA: UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn
cũng là thuốc hạ áp như (-) B, N, DHP hiện đại.
* Hạ HA (chưa tới mức trụy mạch và sốc do tim): chớ coi nhẹ nguyên
nhân thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân
uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả.
Vả lại bù dịch ít rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị NMCT làm sút
tính mềm dẻo (compliance) và tính co bóp nên cần một lượng dịch lưu thông
nhiều hơn lúc bình thường thì mới duy trì được cung lượng tim. Bù dịch ít có khi
vẫn hữu ích khi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đạt trị số bình thường, thậm chí
hơi tăng vì CVP đâu có phản ánh trực tiếp huyết động trong hệ thất trái, nơi đang
chịu tác động của NMCT, đang cần bù dịch đạt thể tích lưu thông thích hợp.
6. Luôn sẵn sàng ứng phó biến chứng:
Phải bám sát tình trạng bệnh nhân để kịp thời phát hiện và xử trí kịp thời
RLN (nhất là rung thất) và suy bơm, nếu xảy ra.
Tỷ lệ tử vong NMCT vốn cao nhất trong 2 giờ đầu kể từ lúc khởi phát các
triệu chứng, tới khoảng ½ tử vong NMCT xảy ra ở “đỉnh điểm 2 giờ đầu”. Lại còn
“đỉnh 24 giờ đầu”, “48 giờ đầu”. Đều là những đỉnh điểm tử vong do rung thất.
Những đỉnh điểm tử vong do suy tim là “đỉnh hết tuần đầu hoặc 10 ngày
đầu”.
7. Phục hồi chức năng (PHCN) sớm:
Chỉ được coi như hoàn thành việc cấp cứu hồi sức và chuyển trọng tâm
sang PHCN sớm đối với nhóm bệnh nhân NMCT không biến chứng (“bệnh nhân
nguy cơ thấp”) và chỉ là cuối ngày thứ 4.
Nhưng, lại không nên cho bệnh nhân ra viện quá sớm vì tới ngày thứ 7 - 10
vẫn có 10 - 20% NMCT bị biến chứng tăng đông máu tạo thêm một NMCT mới
tối cấp.

(22 Bài giảng hệ Nội khoa tim mạch. GS.BS. Nguyễn Huy Dung)