TÂM PHẾ MẠN (Kỳ 3) docx

TÂM PHẾ MẠN
(Kỳ 3)
II. Sinh lý bệnh
Động mạch phổi có lu lợng cao, áp lực dòng chảy thấp, sức cản mạch máu
thấp với chức năng cung cấp máu cho trao đổi khí và có 3 đặc điểm: (1) thành
mỏng với trơng lực cơ lúc nghỉ thấp, (2) ở ngời lớn, lúc nghỉ có sự điều chỉnh nhỏ
vận mạch phổi nhờ hệ thông thần kinh tự động, (3) có nhiều tiểu động mạch và
mao mạch phế nang không tham gia vận chuyển máu lúc nghỉ và có thể hoạt động
lại khi cần thiết để mở rộng mạng lới mao mạch phổi và nhờ vậy làm giảm sức cản
mạch máu phổi. Bình thờng, áp lực động mạch phổi trung bình khoảng 12 - 17
mmHg, khi áp lực động mạch phổi lúc nghỉ lớn hơn 20 mmHg thì cần phải nghĩ
tới có tăng áp động mạch phổi. Sức cản của hệ mạch máu phổi tăng và TAĐMP là
những cơ chế bệnh sinh chính trong tất cả các trờng hợp TPM.
A. Cơ chế tăng áp động mạch phổi
1. Suy hô hấp từng phần gây thiếu ôxy máu, thiếu ôxy tổ chức, làm co thắt
các tiểu động mạch phổi và từ đó dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Nguyên
nhân quan trọng nhất gây co các tiểu động mạch phổi là thiếu ôxy ở các phế nang.
Cơ chế co mạch do thiếu ôxy tổ chức còn cha đợc rõ. Ngời ta cho là có thể có một
vài hoạt chất trung gian đợc phóng thích từ các tế bào hiệu ứng và làm co mạch
hoặc hiện tợng co mạch là một đáp ứng trực tiếp của các cơ trơn mạch máu phổi
đối với tình trạng giảm ôxy tổ chức.
2. Mức độ co mạch do giảm ôxy tổ chức phụ thuộc chủ yếu vào PaO
2
phế
nang và khi PaO
2
phế nang < 55 mmHg thì áp lực động mạch phổi tăng rất nhanh.
Khi áp lực động mạch phổi lớn hơn 40 mmHg thì độ bão hoà ôxy động mạch có
thể thấp hơn 75%.
3. Suy hô hấp toàn bộ sẽ làm ứ trệ CO
2

và gây toan hô hấp. Toan máu làm
co thắt các tĩnh mạch phổi và phối hợp với co thắt tiểu động mạch phổi do thiếu
ôxy tổ chức sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi. Áp lực ĐMP tăng
4. Một số cơ chế khác làm tăng áp lực động mạch phổi nh tăng lu lợng tim
do tăng chuyển hoá, hoạt động gắng sức, nhiễm khuẩn phổi cấp tính ; Tăng độ
quánh của máu: đa hồng cầu thứ phát; Nhịp tim nhanh do thiếu ôxy hoặc do suy
tim
B. Cơ chế gây suy tim: Tăng áp lực động mạch phổi là trở lực chính làm
tăng công của tim phải. Tình trạng thiếu ôxy, tăng thể tích, tăng cung lợng tim
cũng góp phần làm tăng công của tim. Tăng công của tim kéo dài làm phì đại thất
phải, sau đó giãn thất phải và cuối cùng là suy tim phải.
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng
1. Biểu hiện lâm sàng của tâm phế mạn thờng bị che dấu bởi các triệu
chứng của bệnh phổi thực thể đã có sẵn. Cần phải xác định loại bệnh và mức độ
nặng của các bệnh phổi sau đó mới xem xét bệnh nhân có bị tâm phế mạn không.
2. Bệnh nhân có thể có những đợt phù chân, đau ngực không điển hình, khó
thở khi gắng sức, tím ở ngoại vi liên quan đến gắng sức.
a. Đau ngực có thể do lồng ngực bị căng phồng (đau cơ xơng) hoặc có thể
liên quan đến thiếu máu cơ tim thất phải.
b. Ho và cảm giác dễ bị mệt mỏi là các triệu chứng phổ biến.
c. Một số bệnh nhân có biểu hiện giảm thông khí ban đêm, khó thở khi ngủ
và có thể có thay đổi nhân cách cá nhân, tăng huyết áp nhẹ và đau đầu.
d. Thở ngắn là triệu chứng luôn có ở các bệnh nhân tâm phế mạn. Cần phải
xem xét mức độ hoạt động nào làm cho bệnh nhân khó thở vì bệnh nhân thờng
giảm hoạt động để tránh khó thở.
e. Đôi khi có đau tức ở vùng bụng do ứ máu ở gan.
B. Triệu chứng thực thể
1. Hai phổi căng phồng có tính chất mạn tính nên lồng ngực thờng biến
dạng “hình thùng” và gõ ở vùng ngực hai bên đều thấy rất vang. Tiếng tim thờng

hơi mờ do hiện tợng giãn phế nang của phổi.
2. Các dấu hiệu sớm nhất là các dấu hiệu có liên quan đến tăng áp lực động
mạch phổi kéo dài.
a. Dấu hiệu nhạy nhất của tăng áp động mạch phổi là thành phần phổi của
tiếng T
2
vang mạnh, có thể nghe đợc ở vị trí ổ van động mạch phổi và ở vùng thất
phải trên xơng ức.
b. Khi áp lực động mạch phổi tăng rất cao, có thể có tiếng thổi tâm trơng ở
ổ van động mạch phổi và tiếng thổi tâm thu ở ổ van ba lá do hở phổi và hở van ba
lá, đồng thời cũng có thể nghe thấy tiếng tống máu tâm thu và tiếng ngựa phi T
3

thất phải.
3. Khi đã có suy tim phải bệnh nhân thờng có tim to, tĩnh mạch cổ nổi, gan
to và phù ở ngoại biên. Dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi cả trong thì hít vào và thở ra là
dấu hiệu chỉ điểm chắc chắn có suy tim phải. Trong các trờng hợp suy tim phải
nặng, bệnh nhân có thể có phù toàn thân và tràn dịch cả màng phổi, màng tim, cổ
chớng…
4. Các đầu chi có thể ấm do giãn mạch ngoại biên vì tăng CO
2
máu; hoặc
cũng có thể tím do lu lợng máu thấp hoặc giảm ôxy máu.
5. Những bệnh nhân có TPM lâu có thể bị tím đen nh ngời đen, mắt lồi và
đỏ do tăng sinh của các mạch máu màng tiếp hợp trông nh mắt ếch và thờng có
ngón tay, ngón chân dùi trống.