THÔNG LIÊN THẤT (Kỳ 2) I pdf

THÔNG LIÊN THẤT
(Kỳ 2)
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng: hay gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi là khó thở,
mất khả năng gắng sức. Các triệu chứng thờng liên quan đến mức độ của luồng
thông trái đ phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi.
B. Triệu chứng thực thể: Nghe tim là dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Th-
ờng nghe thấy có tiếng thổi toàn tâm thu, cờng độ mạnh ở cạnh ức trái, tơng đối
thấp và lan ra tất cả xung quanh. Tiếng thổi này có thể nhẹ hơn nhng có âm sắc
cao hơn trong các trờng hợp lỗ thông nhỏ ở phần cơ và có thể chỉ lan ra mỏm hay
sang trái nếu lỗ TLT ở mỏm tim. Nếu lỗ TLT quá lớn, có thể nghe thấy tiếng thổi
nhỏ và có rung tâm trơng lu lợng ở mỏm tim. Các trờng hợp TLT phối hợp với hở
van động mạch chủ thờng nghe thấy thổi tâm trơng ở ổ van động mạch chủ đi
kèm. Nếu nghe thấy tiếng thổi tâm thu tống máu ở bờ trái xơng ức lan lên trên cần
nghi ngờ có hẹp phần phễu của thất phải hoặc thất phải có hai buồng.
C. Chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng với hở van ba lá, tứ chứng Fallot
không tím (Fallot trắng), hẹp dới van động mạch phổi đơn thuần và bệnh cơ tim
phì đại.
IV. Các xét nghiệm chẩn đoán
A. Điện tâm đồ (ĐTĐ): thấy hình ảnh tăng gánh buồng tim trái với dày
thất trái, dày nhĩ trái. Trục trái hay gặp trong các trờng hợp TLT phần buồng nhận
hoặc ống nhĩ thất chung. Dày thất phải và trục phải gặp trong các trờng hợp tăng
gánh buồng tim phải với tăng áp động mạch phổi.
B. Chụp Xquang tim phổi
1. Hình tim không to và hệ mạch phổi bình thờng hay thấy ở các trờng hợp
TLT lỗ nhỏ không gây tăng áp động mạch phổi.
2. Tim to vừa phải với giãn cung dới trái. Đôi khi thấy dấu hiệu giãn cung
ĐMP. Tăng tới máu phổi hay gặp ở các bệnh nhân có luồng thông trái đ phải lớn.
3. Bóng tim không to nhng có dấu hiệu ứ huyết phổi nhiều thờng gặp trong
các trờng hợp TLT lỗ rộng có tăng sức cản mạch phổi cố định (hội chứng
Eisenmenger).

C. Siêu âm tim
1. Hình ảnh gián tiếp: Kích thớc buồng tim trái và thân ĐMP đều giãn.
2. Hình ảnh trực tiếp của lỗ TLT trên siêu âm 2D: mặt cắt trục dài cạnh
ức trái (TLT phần phễu); mặt cắt qua các gốc động mạch (TLT quanh màng,
phễu); mặt cắt dới ức, bốn buồng từ mỏm (TLT phần cơ, quanh màng và buồng
nhận).

Hình 28-2. TLT phần quanh màng: mặt cắt cạnh ức trục ngắn (hình trái) và
mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm (hình phải).
3. Đánh giá mức độ của dòng shunt: dòng shunt trái đ phải lớn khi giãn
buồng nhĩ trái, thất trái và ĐMP. Đo chênh áp qua lỗ TLT để đánh giá áp lực ĐMP
(nếu không có cản trở đờng ra thất phải) và mức độ bệnh. Nếu chênh áp còn lớn
chứng tỏ lỗ thông nhỏ và không có quá tải tim phải. Cần nhớ đo huyết áp động
mạch khi làm siêu âm Doppler tim.
4. Trong trờng hợp áp lực ĐMP tăng cố định: thành thất phải dày, dòng
chảy qua lỗ TLT yếu hoặc hai chiều, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng hay vợt áp
lực đại tuần hoàn.
5. Siêu âm Doppler tim còn cần phải loại trừ các tổn thơng phối hợp nh
thông liên nhĩ, còn ống động mạch, hở chủ, cản trở đờng ra thất phải và thất trái.
D. Thông tim
1. Chỉ định:
a. Các trờng hợp TLT với các dấu hiệu quá tải của thất trái (tim to, thổi tâm
trơng ở mỏm tim, suy tim ứ huyết) hoặc tăng áp ĐMP mà cần phải có các bằng
chứng khẳng định mức độ luồng shunt, áp lực ĐMP, và sức cản ĐMP để quyết
định hớng điều trị.
b. Các trờng hợp TLT với nghi ngờ có các tổn thơng khác phối hợp nh hở
chủ, hẹp đờng ra thất phải, hẹp dới van ĐMC cũng là các trờng hợp có thể chỉ
định thông tim.
c. Thông tim để đóng lỗ TLT bằng dụng cụ (Amplatzer, Coil, Buttoned
device ).

2. Chụp buồng tim:
a. Chụp buồng thất trái sẽ giúp xác định chính xác vị trí, kích thớc của lỗ
thông liên thất và đặc biệt giúp cho chẩn đoán thông liên thất có nhiều lỗ. T thế
chụp hay dùng nhất là nghiêng trái 45 - 70
0
, nghiêng đầu 25
0
. Tuy nhiên tùy loại lỗ
thông có thể thay đổi chút ít. TLT kiểu quanh màng: thấy rõ ở nghiêng trái 60-45
0
.
TLT phần cơ, ra phía trớc chụp ở nghiêng trái 45
0
. TLT kiểu dới các gốc động
mạch lớn chụp ở t thế nghiêng 90
0
và nghiêng phải.
b. Chụp ĐMC để xác định có hở chủ phối hợp hay không? Đặc biệt trong
các thể TLT kiểu dới các gốc động mạch, hội chứng Laubry - Pezzy.
c. Chụp buồng thất phải xác định xem có hẹp đờng ra thất phải không, có
hở van ba lá không và xem có phải chỗ đổ vào của dòng shunt trực tiếp vào thất
phải hay không.