VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN (Kỳ 4) pot

VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
(Kỳ 4)
V. Điều trị
A. Nguyên tắc điều trị
1. Kháng sinh cần đợc cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc
chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ớc: thờng dùng quy ớc là
Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg
cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ
hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.
2. Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình
bày kỹ ở phần sau).
3. Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan để chọn kháng sinh
và liều thích hợp.
4. Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK.
5. Điều trị VNTMNK do nấm thờng phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa.
6. Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thờng khó khăn nhng cũng rất cần
thiết trong những hoàn cảnh nhất định.
7. Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết
sức cần đợc chú ý đến.
B. Điều trị cụ thể
1. Điều trị nội khoa:
a. Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (Bảng 16-3).
b. Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas
aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác.
- Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc
Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem
- Phối hợp với Aminoglycoside.
Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.
Lo
ại vi
khuẩn

Chế độ Th
ời
gian
Lu ý
Liên c
ầu
viridant, bovis
1.
Penicillin G 4
triệu đv tiêm TM m
ỗi 6
gi
ờ, kết hợp với
Gentamycin 1 mg/kg m
ỗi
12 giờ TM, hoặc
Penicillin G 4 tri
ệu
đv tiêm TM m
ỗi 6 giờ kết
h
ợp Gentamycin 1 mg/kg
TM m
ỗi 12 giờ (chỉ cho 2
tuần đầu), hoặc
Penicillin G 4 tri
ệu
đv tiêm TM m
ỗi 6 giờ,
hoặc

Ceftriaxone 2 g tiêm
TM ho
ặc TB 1 lần trong
ngày, hoặc
Vancomycine 1
0
mg/kg tiêm TM m
ỗi 12
2
tuần


4
tuần


4
tuần

4
tuần

4
Ch
ế độ chuẩn,
cho b
ệnh nhân < 65
tu
ổi, không có suy thận,
không có biến chứng.

Cho b
ệnh nhân
có biến chứng hoặc li
ên
cầu kháng
Penicillin
mức độ vừa.

Cho b
ệnh nhân >
65 tuổi, có suy thận.

Cho b
ệnh nhân
bị dị ứng với Penicillin.

Cho b
ệnh nhân
b
ị dị ứng với nhóm
Lactamine.
giờ. tuần

Enterococ-
cus và các c
ầu
khu
ẩn kháng
Penicillin
2.

Ampicillin 2g
tiêm TM m
ỗi 4 giờ kết hợp
v
ới Gentamycin 1 mg/kg
TM mỗi 8 giờ, hoặc
Vanco
mycine 15
mg/kg, tiêm TM m
ỗi 12
gi
ờ kết hợp với
Gentamycin 1 mg/kg tiêm
TM mỗi 8 giờ
4-6
tuần

4-6
tuần
4 tuần th
ờng đủ
cho các tr
ờng hợp có
triệu chứng < 3 tháng.

Cho các tr
ờng
h
ợp dị ứng với
Penicillin.

Bảng 16-3. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).
Tụ
cầu vàng
(S.
aureus)
1.
Nafcillin 1,5 g,
tiêm TM mỗi 4 giờ, hoặc
Nh trên k
ết hợp với
Gentamycin 1 mg/kg tiêm
TM mỗi 8 giờ trong 3-
5 ngày,
4-
6 tuần
4-
6 tuần
Chế độ chuẩn.

Cho b
ệnh nhân
nhiễm tụ cầu nặng.
hoặc
Cefazolin 2 g tiêm TM
mỗi 8 giờ, hoặc

Vancomycin 15 mg/kg
tiêm TM mỗi 12 giờ

4-

6 tuần
4-
6 tuần


D
ị ứng với
Penicillin.

D
ị ứng với
Penicillin và
Cephalosporins; cho lo
ại tụ
cầu kháng với Methicillin.
Liên
c
ầu nhóm A,
Liên c
ầu
pneumon
-
iae
Penicillin G, 2 tri
ệu đv
tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc
Cefazolin, 1 g tiêm

TM mỗi 8 giờ.

2-
4 tuần
2-
4 tuần

Nhóm
HACEK
1.
Ampicillin 2 g,
tiêm TM m
ỗi 4 giờ kết hợp
4
tuần
Gentamycin có th
ể
ng
ừng nếu vi khuẩn nhạy
v
ới Gentamycin 1 mg/kg TM
mỗi 12 giờ, hoặc
Ceftriaxone 1-
2 g tiêm
TM hoặc tiêm b
ắp 1 lần
trong ngày.



4
tuần

cảm với Ampicillin.

Cho b
ệnh nhân bị dị
ứng với Penicillin.
c. Điều trị VNTM do nấm.
- Thờng dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine.
(a) Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều
0,5 mg/kg/ngày.
(b) Thuốc có độc tính nhiều đến thận.
(c) Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xơng, cần theo dõi công thức
máu khi điều trị thuốc này.
- Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van.
- Một số thuốc dạng uống nh Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng
phối hợp.