Bài giảng Hội chứng thận hư (Kỳ 3) pot

Bài giảng Hội chứng thận hư
(Kỳ 3)
TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)
1.5. Bệnh sinh:
Protein niệu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư. Khi
điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư do bệnh cầu thận
màng, người ta thấy 80% là albumin. Albumin trong huyết tương mang điện
tích âm, bình thường nó rất khó lọt qua
được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm của màng lọc cầu thận
ngăn cản. Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin,
điều này được giải thích là tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch
gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nền cầu thận, làm cầu thận để lọt dễ
dàng các phân tử mang điện tích âm như là albumin. Khi lượng protein (chủ
yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,5g thì thường kết
hợp với giảm albumin máu.
Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua
nước tiểu nhiều, tổng hợp protein của gan không bù đắp kịp. Điều này dẫn tới
hậu quả làm giảm áp lực keo của máu gây ra phù do nước di chuyển từ lòng
mao mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật Starling). Thể tích máu giảm do thoát
dịch ra tổ chức kẽ gây hoạt hoá hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin
vasopressin (AVP) và hệ thần kinh giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu
natri và nước của ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của
triệu chứng phù liên quan với mức độ giảm albumin của máu.
Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích
thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các
thể mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipit máu có thể
còn do giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin
cholesterol transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiểu. Các protein khác
mất qua nước tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tố
đông máu, đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hoá. Các protein này bao
gồm protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang

các nguyên tố vi lượng. Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng
thận hư mức độ nặng là do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm
nồng độ protein C, protein S trong huyết thanh; tăng fibrinogen máu và tăng
ngưng tập tiểu cầu.
Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả
năng miễn dịch và
dễ bị nhiễm khuẩn.
2. Lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và tiên lượng.
2.1. Lâm sàng:
+ Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc
điểm: phù toàn thận, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng,
tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim
hoặc nặng có thể có phù não. Đặc điểm của dịch phù thường trong không màu,
dịch thấm có nồng độ albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức
độ giảm nồng độ albumin trong máu. Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng
lên đến 10kg hoặc hơn.
+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiểu thường
dưới 500ml, có thể chỉ một vài trăm mililit.
+ Toàn thận: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.
+ Xét nghiệm nước tiểu:
- Protein niệu ≥3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ. Nếu điện di để
phân tích các thành phần protein trong nước tiểu thì thấy chủ yếu là albumin.
Trong thể thận hư do tổn
thương cầu thận tối thiểu và viêm cầu thận màng thấy 80% protein
niệu là albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein
chọn lọc.
- Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang
(soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thể tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ
thập sáng óng ánh). Bản chất của các thể lưỡng chiết quang là cholesterol este.
- Bạch cầu trong nước tiểu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn

đường niệu.
+ Xét nghiệm máu:
- Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống dưới
40g/l.
- Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/l, có thể xuống dưới
20g/l. Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) <1.
- Nồng độ anpha 2 globulin thường tăng >12%.
- Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm. Trong hội chứng thận
hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường tăng.
- Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipit, cholesterol,
triglycerit. Cholesterol thường >6,5mmol/l, có thể lên tới >15mmol/l.
- Nồng độ natri trong máu thường thấp, tuy nhiên tổng lượng natri trong
cơ thể có thể tăng nhưng do tình trạng giữ nước (phù) làm pha loãng nồng độ
natri trong máu. Nồng độ kali và canxi trong máu cũng thường thấp. Khi bệnh
nhân đáp ứng với điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nồng độ canxi máu thấp có thể
gây ra các cơn tetani.
- Tốc độ máu lắng thường tăng do mất cân bằng tỉ lệ giữa albumin và
globulin máu.
- Mức lọc cầu thận bình thường. Nếu giảm mức lọc cầu thận là có suy
thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục.