Suy thận cấp (Kỳ 6) ppt

Suy thận cấp
(Kỳ 6)
TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh học nội khoa HVQY)
* Xét nghiệm nước tiểu:
- Tế bào trong nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, vi khuẩn.
- Protein niệu luôn luôn có, số lượng thay đổi từ 0,1-1g/l, thông thường là
0,3-0,5g/l.
- Trụ niệu: trong hầu hết các trường hợp có hoại tử ống thận, thường thấy
trụ niệu màu nâu bẩn. Nếu có nhiều trụ hồng cầu và/hoặc protein niệu nhiều
trên 3g/24giờ thì gợi ý có tổn thương cầu thận. Nhiều bạch cầu, trụ bạch cầu
trong nước tiểu thì gợi ý do viêm thận kẽ. Nhiều bạch cầu ái toan thì gợi ý viêm
thận kẽ do dị ứng.
- Tinh thể niệu: tinh thể niệu có giá trị gợi ý các nguyên nhân như: tinh
thể urat thấy trong hội chứng ly giải khối u, canxi oxalat có thể do nhiễm độc
glycol.
+ Trong giai đoạn thiểu niệu hoặc vô niệu, bệnh nhân có thể tử vong do
các nguyên nhân sau:
- Tăng kali máu gây rung thất và ngừng tim (khi kali máu tăng tới
7-8mmol/l là có nguy cơ ngừng tim).
- Phù phổi cấp: thông thường do đưa vào cơ thể nhiều dịch trong thời gian
bệnh nhân bị vô niệu.

- Chết trong hội chứng urê máu cao: nguyên nhân này hiện nay ít gặp do
có thận nhân tạo.
- Chết do bệnh nguyên quá nặng như: chết do sốc, do các chấn thương
lớn, do bỏng nặng
5.3. Giai đoạn đái trở lại:
Giai đoạn này được tính từ khi bệnh nhân đái trở lại cho đến khi nồng
độ urê và
creatinin trong máu bắt đầu giảm. Giai đoạn này thông thường kéo dài 3-
5 ngày.

Khởi phát của giai đoạn đái trở lại tùy theo từng trường hợp, có thể
rất sớm vào ngày thứ 2-3 sau vô niệu nhưng cũng có thể rất muộn vào ngày
thứ 20 hoặc hơn, thông thường đái trở lại vào ngày thứ 9-15 sau khi vô niệu.
Thể tích nước tiểu tăng dần, đôi khi đái trở lại nhanh tới 1 - 2 lít nước tiểu trong
ngày đầu. Phần lớn các trường hợp phục hồi nước tiểu chậm, lượng nước tiểu
tăng mỗi ngày chỉ khoảng 100 ml, thậm chí vài ngày giữ ở mức 500 - 600 ml.
Đôi khi ở giai đoạn đái trở lại, lượng nước tiểu mỗi ngày tăng gấp đôi.
Đa niệu tiếp tục trong giai đoạn đầu không phụ thuộc vào tình trạng cân bằng
nước. Nước tiểu giai đoạn này có hồng cầu, nhiều bạch cầu, các tế bào biểu
mô, luôn luôn có protein niệu ở mức trung bình <1g/24giờ. Nồng độ urê niệu
rất thấp, các chất khác như creatinin và canxi cũng thấp. Khả năng tái hấp thu
của ống thận vẫn giảm nghiêm trọng, khả năng bài tiết PAH vẫn thấp. Các dấu
hiệu khác của tổn thương ống thận như đáp ứng với vasopressin kém; lượng
natri và kali niệu thay đổi giữa các bệnh nhân, đôi khi mất nhiều natri ở bệnh
nhân này nhưng lại không mất natri ở bệnh nhân khác; tỉ số natri/kali của nước
tiểu khác nhau lớn so với tỉ số natri/kali của máu. Nếu natri niệu thấp, kali niệu
cao thì gợi ý tổn thương ống thận nhẹ hơn.
Mặc dù bệnh nhân đái trở lại nhưng urê máu vẫn tăng trong vài ngày
tiếp theo. Do đái nhiều, bệnh nhân có thể có rối loạn nước-điện giải và trọng
lượng cơ thể có thể giảm vài kg/ngày. Protein máu tăng dần trong vòng vài ngày,
nồng độ natri và clo máu còn giảm kéo dài vài ngày, kali máu trở về bình
thường thậm chí giảm thấp hơn bình thường, giảm canxi vẫn tồn tại. Sulphat,
phosphat và các axít hữu cơ trong máu giảm dần về bình thường. Huyết áp nếu
có tăng thì trở về bình thường. Giai đoạn này bệnh nhân vẫn có thể bị tử
vong, thường do các biến chứng. Tỉ lệ tử vong trong giai đoạn này giảm nhiều từ
khi có thận nhân
tạo.
5.4. Giai đoạn hồi phục:
Giai đoạn hồi phục bắt đầu từ khi urê máu giảm và tiến triển dần về
bình thường. Cân bằng nội môi trở lại sau vài ngày hoặc vài tuần. Urê niệu vẫn

còn thấp một thời gian vài
tuần, nhưng hệ số thanh thải urê tăng dần về bình thường; chức năng thận
(mức lọc cầu thận và nhất là chức năng ống thận) bình phục chậm sau nhiều tháng
tiếp theo.
6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
6.1. Chẩn đoán xác định:
- Có nguyên nhân có thể gây suy thận cấp, tuy nhiên đôi khi không tìm
được nguyên nhân.
- Thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính.
- Urê, creatinin máu tăng nhanh dần, kali máu tăng dần, nhiễm toan (pH
máu giảm), dự trữ kiềm giảm (BE giảm).
- Phù do ứ nước.
- Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán quyết định.
6.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Trước thận: các nguyên nhân gây giảm dòng máu tới thận.
- Tại thận: thận nhiễm độc, bệnh cầu thận, kẽ thận, mạch thận.
- Sau thận: các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn niệu.