SUY THẬN CẤP TÍNH (Kỳ 4) doc

SUY THẬN CẤP TÍNH
(Kỳ 4)
VI. XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung:
Nhanh chóng loại bỏ các nguyên nhân gây suy thận cấp có thể điều trị
được (nâng huyết áp trong sốc, loại bỏ chất độc bằng rửa dạ dày trong 6 giờ đầu
…).
Tập trung phương tiện chữa trị cho phù hợp với từng giai đoạn của bệnh,
lọc máu ngoài thận khi cần thiết.
Chú ý công tác điều dưỡng và chống nhiễm khuẩn.
2. Điều trị cụ thể: Tùy theo từng giai đoạn của bệnh:
a. Giai đoạn đầu:
Cần loại bỏ tác nhân gây suy thận cấp: bù dịch, bù máu, loại bỏ chất độc,
mổ lấy sỏi niệu quản …
b. Giai đoạn đái ít vô niệu:
Mục đích cơ bản của điều trị trong giai đoạn này là:
. Giữ cân bằng nội môi.
. Hạn chế tăng K
+
máu.
. Hạn chế tăng nitơ phi protein máu.
- Nước:
Ở bệnh nhân vô niệu đảm bảo cân bằng âm, nghĩa là vào ít hơn ra.
Thường chỉ cho 500 ml mỗi ngày kể cả ăn uống. Mùa hè, có thể cho nhiều hơn.
Muốn cho thêm cần tính toán cẩn thận. Chú ý trường hợp vô niệu do mất nước,
mất muối thì phải bù dịch.
Trong tính toán, cần lưu ý đến lượng nước mất do nôn, ỉa chảy. Phải tính
lượng nước sinh ra do chuyển hóa (vào khoảng 300 ml mỗi ngày). Lượng nước
mất qua mồ hôi, hơi thở khoảng 600 ml/24giờ. Sốt cao hoặc mùa hè có thể mất
nhiều hơn.
- Điện giải và toan máu:

. Điều trị tăng K
+
máu.
. Hạn chế đưa K
+
vào: rau quả nhiều K
+
, thuốc, dịch truyền có K
+
.
. Loại bỏ các ổ hoại tử, chống nhiễm khuẩn.
. Lợi tiểu: nhóm Furosemid, lợi tiểu quai nhằm đào thải nước và điện giải,
đặc biệt là K
+
.
Chỉ định khi không có nguyên nhân tắc nghẽn sau thận.
. Liều dùng: dò liều. Có thể cho 200-500 mg/24giờ hoặc hơn tùy vào mức
độ đáp ứng bài niệu. Liều khởi đầu thường là 40-80 mg. Liều cao 1000 mg/24giờ
có thể được chỉ định.
. Truyền Natri bicarbonat:
Khi có một lượng nước tiểu nhất định (ví dụ 300-500 ml/24giờ) thì việc
truyền dịch sẽ dễ dàng hơn. Có thể truyền Natri bicarbonat 1,4% hoặc 4,2% hoặc
tiêm tĩnh mạch Natri bicarbonat 8,4% nếu muốn hạn chế lượng nước đưa vào. Bù
Natri bicarbonat giúp cải thiện tình trạng toan máu, qua đó K
+
không đi từ trong tế
bào ra ngoài tế bào.
. Truyền Glucose ưu trương có pha insulin nhằm đưa bớt K
+
từ ngoài tế

bào vào trong tế bào.
. Cho Calci tiêm tĩnh mạch cũng hạn chế được ảnh hưởng của K
+
máu
cao.
. Có thể dùng Resin trao đổi ion (30 g/24giờ) để kéo kali máu ra qua niêm
mạc ruột. Các thuốc thường dùng: Resonium A, Kayexalat.
. Nếu K
+
máu ≥ 6,5 mmol/l thì cần chỉ định lọc máu ngoài thận.
+ Điều trị các rối loạn điện giải khác:
. Natri và clo: Natri máu hạ do ứ nước. Tốt nhất là hạn chế nước. Khi
natri máu hạ nhiều, bệnh nhân có buồn nôn, cần phải bù natri.
. Calci máu: ít khi có hạ calci máu. Nếu có xuất hiện Tetani do calci máu
thấp thì cho Calci gluconat hoặc Calci clorua.
+ Hạn chế tăng nitơ phi protein máu, chủ yếu hạn chế tăng urê máu:
. Chế độ ăn giảm đạm 0,4 g/kg/24giờ, đủ calo ít nhất 35 kcalo/kg trọng
lượng cơ thể, đủ vitamin.
. Bổ sung thêm viên Ketosteril: cứ mỗi viên 600 mg/5kg trọng lượng cơ
thể.
. Loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn.
* Chỉ định lọc máu: nên chỉ định lọc máu sớm. Có thể chạy thận nhân tạo
hoặc lọc màng bụng khi:
. Khi K
+
máu ≥ 6,5 mmol/l.
. Urê máu > 30 mmol/l.
. Cretinin máu > 600 µmol/l.
. Có biểu hiện toan máu.
c. Xử trí trong giai đoạn đái trở lại:

Ở giai đoạn này, tuy đái nhiều nhưng chức năng thận chưa hồi phục.
Những ngày đầu đái nhiều, urê và creatinin máu vẫn còn tăng. Đái nhiều có thể
gây mất nước, mất điện giải. Điều trị nhằm:
- Tiếp tục hạn chế protid trong thức ăn, chỉ tăng protid khi urê máu đã giảm
tới mức an toàn (< 10 mmol/l). Chỉ cho hoa quả khi không còn nguy cơ tăng Kali
máu.
- Truyền dịch hoặc uống để chống mất nước và mất điện giải. Trong những
trường hợp đái nhiều vừa phải, chỉ cần bù bằng uống Oresol (2-2,5 l/24giờ). Khi
nước tiểu > 3 lít, nên bù bằng đường truyền tĩnh mạch. Lượng truyền tuỳ theo
lượng nước tiểu. Tuy nhiên nếu sau 5-7 ngày vẫn đái nhiều nên hạn chế lượng
dịch truyền và theo dõi tình trạng bệnh nhân, lượng nước tiểu 24 giờ để có thái độ
bù dịch thích hợp vì thận đã có thể bắt đầu hồi phục chức năng cô đặc.
- Cần theo dõi sát điện giải máu, đặc biệt là Na+ và K+ máu.
d. Xử trí trong giai đoạn hồi phục sức khỏe:
- Sức khỏe bệnh nhân được hồi phục dần. Khi urê máu trở về bình thường
thì cần tăng protid trong khẩu phần ăn và đảm bảo đủ calo và vitamin.
- Cần chú ý đến công tác chăm sóc điều dưỡng ngay từ đầu để chống loét,
chống bội nhiễm do nằm lâu. Trung bình sau 4 tuần điều trị thì chức năng thận bắt
đầu hồi phục tốt và bệnh nhân có thể xuất viện.
- Theo dõi định kỳ hàng tháng cho đến khi chức năng thận hồi phục hoàn
toàn. Đối với các bệnh có thể trở thành mạn tính (bệnh cầu thận, bệnh kẽ thận do
thuốc hay do nhiễm trùng) cần khám định kỳ cho bệnh nhân lâu dài.
- Tiếp tục điều trị nguyên nhân nếu có: tắc nghẽn, các bệnh toàn thể
(Lupus, myelome …).

(Bệnh thận nội khoa. Nhà xuất bản y học 2004)