THẬN TRONG MỘT SỐ BỆNH NỘI KHOA (Kỳ 1) pdf

THẬN TRONG MỘT SỐ BỆNH NỘI KHOA
(Kỳ 1)

I. THẬN TRONG SUY TIM SUNG HUYẾT
Thận đóng vai trò quan trọng trong suy tim sung huyết vì phải đáp ứng sự
thăng bằng nội môi mới. Có nhiều biểu hiện lâm sàng và thể dịch ở những bệnh
nhân này vì khả năng thích nghi của thận với các yếu tố trước thận không đầy đủ.
Một số trường hợp có urê máu cao vì sự đào thải các sản phẩm hóa giáng protein
bị giảm.
Suy tim sung huyết là hậu quả của sự mất cân bằng giữa cung lượng tim
và luồng máu tĩnh mạch về tim. Bình thường có sự thăng bằng giữa áp lực tuần
hoàn trung bình, áp lực nhĩ phải và luồng máu tĩnh mạch. Khi áp lực tuần hoàn
trung bình sẽ tăng luồng máu tĩnh mạch về tim và ngược lại khi giảm áp lực tuần
hoàn trung bình sẽ giảm sự tống máu của tâm nhĩ gây nên tăng áp lực nhĩ phải. Từ
đó dẫn đến tăng thể tích tuần hoàn động mạch hiệu quả gây ứ trệ nước và natri.
Huyết động học ảnh hưởng tới thận do tim mạch có thể tác động bởi:
- Mất cân bằng tại tim: bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh vách tim.
- Mất cân bằng ngoài tim: hẹp eo động mạch chủ, tăng huyết áp, cầu nối
ngắn động - tĩnh mạch.
- Bất thường về chuyển hóa: cường giáp, thiếu máu, thiếu vitamin B
1
.
- Tăng thể tích máu do: ứ nước và muối, truyền dịch quá liều.
Trong những trường hợp trên sẽ gây tăng áp lực tĩnh mạch và giảm cung
lượng tim một phần hoặc toàn bộ, rồi dẫn đến giảm thể tích động mạch hữu dụng.
a. Triệu chứng lâm sàng:
- Phù vừa hoặc nhiều.
- Đái ít, đái dầm.
b. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Nước tiểu: protein (+), hồng cầu (++), trụ trong, trụ hồng cầu, tỷ trọng
tăng, áp lực thẩm thấu tăng.

- Urê máu tăng, creatinin máu tăng.
- Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm.
c. Triệu chứng giải phẫu bệnh:
- Đại thể: hai thận to. Trên bề mặt thận có giãn tĩnh mạch, màu đỏ hồng -
sao Verheyen. Vỏ dễ bóc vì có phù.
- Vi thể: mao mạch cầu thận giãn, sung huyết, có nhiều hồng cầu. Khoang
Bowman có hồng cầu, lòng ống thận chứa albumin, trụ trong, hồng cầu, tế bào ống
thận. Tổ chức kẽ phù. Lưới mao mạch quanh ống thận sung huyết.
d. Xét nghiệm chức năng thận:
- Luồng máu tưới thận giảm một nửa hoặc 1/3. Lượng máu tới thận chỉ còn
7,8% lượng máu tuần hoàn toàn bộ và chỉ còn 600-200 ml/phút.
- Mức lọc cầu thận cũng giảm nhưng tỷ lệ ít hơn luồng máu tưới thận. Phù
sẽ xảy ra khi MLCT dưới 70 ml/phút. Khi lưu lượng máu tới thận giảm nhiều
trong khi MLCT giảm ít hơn thì có sự mất cân bằng và phân số lọc sẽ tăng đến 40-
50% trong khi ở người bình thường chỉ 14%.
Cơ chế của tình trạng trên vì:
- Có thiếu máu cục bộ thận do giảm thể tích máu động mạch hữu dụng bởi
giảm cung lượng tim và có sự di chuyển nước trong lòng mạch ra tổ chức kẽ và
gây nên tăng áp lực tĩnh mạch. Điều này dẫn đến thiếu oxy rồi gây tổn thương
màng đáy cầu thận và tế bào ống thận, co động mạch đến và động mạch đi của cầu
thận, tăng sức cản ngoại biên toàn thân và ở thận. Các yếu tố thần kinh và thể dịch
cũng bị ảnh hưởng.
- Tăng tái hấp thu ống thận với natri và nước. Lúc này mỗi ngày chỉ còn
thải được 1-2 mmol natri.
- Mất cân bằng cầu-ống thận. Sự phân bố thể tích tuần hoàn hữu hiệu bị
thay đổi. Nước lọc qua cầu thận trước sự cung cấp máu theo đơn vị thời gian bị
giảm hơn bình thường. Trong trường hợp này huyết tương qua mao mạch cầu thận
mất nhiều nước và các tinh thể hơn bình thường (40-50% so với 20%) và gây nên
tăng nồng độ protein và tăng áp lực thẩm thấu.
Huyết tương này khi rời cầu thận bởi động mạch đi tới lưới mao mạch

quanh ống thận có tăng protein gây nên sự di chuyển nước và muối từ lòng ống
thận tới lòng mạch máu.
Trên thực tế có 2 typ suy tim sung huyết:
- Typ phù giảm nhanh với chế độ ăn nhạt, thuốc lợi tiểu, thuốc trợ tim.
- Typ phù kháng với phương pháp điều trị trên. Ở đây có ảnh hưởng của
cường aldosteron thứ phát nên phải dùng lợi tiểu loại kháng aldosteron:
Spironolacton (Varospiron, Aldacton).
Tóm lại trong suy tim sung huyết, chức năng thận bị ảnh hưởng nhiều
theo nhiều cơ chế phối hợp và phức tạp.